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REVISION DE REVISION DE RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

PARA EL TRATAMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE PERITONITIS EN D.P.DE PERITONITIS EN D.P.

PERITONEAL DIALYSIS INTERNATIONAL VIII/2000

PERITONITIS

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INCIDENCIA DEINCIDENCIA DEPERITONITISPERITONITIS

VARÍA DE CENTRO A CENTRO1 X CADA 24 PACIENTES/MES1 X CADA 60 PACIENTES/MES

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Influye:Educación, Nuevos conectores y nuevas tecnologíasVías de administración de tratamiento:Oral IV e IPResultado del Gram (Positivo o Negativo)

INCIDENCIA DEINCIDENCIA DEPERITONITISPERITONITIS

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CASO CLINICO DE UN CASO CLINICO DE UN PACIENTE CON IRC EN C.A.PDPACIENTE CON IRC EN C.A.PD

Paciente de 34 con IRC secundaria a Nefropatía Diabética Terminal

Consulta por líquido turbio de 4 horas de evolución,dolor abdominal tipo cólico, con deposiciones líquidas, sin fiebre y sin vómito

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CONDUCTA INICIAL CONDUCTA INICIAL SUGERIDA...SUGERIDA...

Toma de C.H , Coprológico, medición de FRR e inicio de tratamiento empírico?

Muestra de líquido peritoneal de cambio en Unidad Renal para Gram y Cultivo y espera de resultados?

Muestra de líquido peritoneal con 4 horas de permanencia para recuento de celulas, Gram y cultivo y de aucerdo al resultado inicio de tratamiento?

Toma de C.H., líquido para recuento celular, cultivo e inicio de tratamiento empírico en las primeras 48 horas?

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DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE PERITONITISPERITONITIS

SINTOMAS QUE REQUIEREN CULTIVO:

LIQ TURBIO Y/ODOLOR ABDOMINAL Y/O FIEBRE

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•RECUENTO DIFERENCIAL DE CELULAS•TINCION DE GRAM

•CULTIVO

EXAMENESEXAMENESA SOLICITARA SOLICITAR

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

TOMA DE MUESTRA TOMA DE MUESTRA DEL LIQUIDO DEL LIQUIDO PERITONEALPERITONEAL

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IMPORTANTISIMOIMPORTANTISIMO

Muestra con tiempo de permanencia

en cavidad mínimo cuatro horas

Idealmente primer líquido turbio

Poco tiempo de intervalo entre la

toma de muestra y la siembra

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Para el cultivo sembrar más de 50 ml para recuperar así mayor número de bacterias

De rutina hacer siembras en medios de cultivo con resina

IMPORTANTISIMOIMPORTANTISIMO

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¿CUANDO¿CUANDO REPETIRREPETIR

UNUN CULTIVO?CULTIVO?

Cuando el recuento celular aumenta o no disminuye en tres días

ANTES DE TRES DIAS NO HAY MAYOR EFECTIVIDAD

DIAGNOSTICA

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¿CUANDO HACER ¿CUANDO HACER HEMOCULTIVOS?HEMOCULTIVOS?

Paciente Séptico o con Abdomen Agudo.(Apendicitis, Colecistitis)

Utiles en sospechas de gérmenes Gram+ (Extracciones Dentales, IRA)

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¿RECUERDAN ¿RECUERDAN ELEL

CASO CLINICO?CASO CLINICO?

LEUCOCITOS 15.000PMN 70%TINCION DE GRAM:No se observan gérmenes¿QUE CONDUCTA SE DEBE

SEGUIR?

LIQUIDO LIQUIDO PERITONEAL PERITONEAL REPORTA:REPORTA:

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VAMOS A INTERPRETAR VAMOS A INTERPRETAR LOS RESULTADOSLOS RESULTADOS

RECUENTORECUENTO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Leucocitos > 100/mm3 con + del 50% PMN

Indicador de peritonitisIndicador de peritonitis

TRATAMIENTO INMEDIATO

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RECUENTO RECUENTO DIFERENCIALDIFERENCIAL

LEUCOCITOS NO INCREMENTADOS, SIN PREDOMINIO DE PMN Y SIN BACTERIAS EN TINCION DE GRAM

NO SE REQUIERE TRATAMIENTO

INMEDIATO

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LEUCOCITOS CON 10% DE EOSINOFILOS Y TINCION DE GRAM NEGATIVA

TRATAMIENTO INMEDIATO

INNECESARIO

RECUENTO RECUENTO DIFERENCIALDIFERENCIAL

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TINCION DE GRAMTINCION DE GRAM

POSITIVA DE UN 9% AL 40% DE LOS CASOS Y PREDICTIVA EN UN 85% DE LOS CASOS

UTIL PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO SIN ESPERA DE CULTIVO

RECOMIENDA USO DE CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION CON DOSIS DE 1 GR EN EL RECAMBIO DE MAYOR PERMANENCIA EN COMBINACION DON CEFTAZIDIME

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ANTIBIOTICO FRR < 100ML/DIA FRR > 100 Ml/DÍA

CEFAZOLINACEFALOTINA

1 GR /BOLSA al DIA ó 15 MG/KG/DIA

20 MG/KG/BOLSA /DIA

CEFTAZIDIME 1 GR /BOLSA/DIA 20 MG /KG/BOLSA/DIA

GENTAMICINA,TOBRAMICINA,NETILMICINA

0.6MG/KG en 1 BOLSA /DIA

NO SE RECOMIENDA

AMIKACINA 2MG/KG/BOLSA/DIA NO SE RECOMIENDA

TERAPIATERAPIA EMPIRICAEMPIRICA INICIALINICIAL

RECOMENDACIÓN ESPECIAL

VANCOMICINA =

EVITAR RUTINA EN SU USO

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CARACTERISTICACARACTERISTICAS ANTIBIOTICASS ANTIBIOTICAS

EFICACIA ANTIBACTERIAL (S. Aureus, S.Coagulasa Neg, Enterobacterias y Pseudomonas)

EXCELENTE VIDA MEDIACLINICAMENTE DEBE

DEMOSTRAR SU EFICACIACOMBINACION DE

ANTIBIOTICOS

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AMINOGLUCOSIDOAMINOGLUCOSIDO ¿SI o NO? ¿SI o NO?

–LA RECOMENDACIÓN ES EVITARLO PARA PRESERVAR LA FUNCION RENAL RESIDUAL COMO PREDICTOR DE SOBREVIDA PARA PACIENTES EN D.P.–ESTUDIOS DE INVESTIGACION HAN DEMOSTRADO QUE A > USO DE AMINOGLUCOSIDO > PERDIDA DE FUNCION RENAL

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RECOMENDACIÓN DELRECOMENDACIÓN DELTRATAMIENTO TRATAMIENTO

EMPIRICOEMPIRICOEN GRAM POSITIVOS No

descartar presencia de otro microorganismo

Presencia de MICELIOS o LEVADURAS

Presencia de GRAM POSITIVOS Y GRAM NEGATIVOS Requiere evaluación Quirúrgica

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RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIALTRATAMIENTO INICIAL

GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS

GRAM

CEFALOSPORINA DE 1a GENERACION+ CEFTAZIDIME1 GR/ NOCTURNO

CEFTAZIDIME 1 GR/ DIA ó CEFALOSPORINA1a GENERACION +CLINDAMICINA óAMINOGLUCOSIDO

NO AMINOGLUCOSIDO NO VANCOMICINA

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GRAM

MICELIOS NEGATIVO

ANTIMICOTICOS

ANFOTERICINA B

GERMENES MAS PROBABLES

I.O.S. S. AureusO Pseudomonas

PERITONITISRECURRENTES

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIALTRATAMIENTO INICIAL

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CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR

GERMENES GRAM+ (ENTEROCOCO)SUSPENDER CEFALOSPORINASINICIAR AMPICILINA 125 MG/Lt.,

POR RECAMBIO. (14 días)

RESISTENTE AMPICILINA

VANCOMICINA ó CLINDAMICINA

VANCOMICINA QUINUPRISTIN

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GRAM+ ESTAFILOCOCO AUREUS

SUSPENDER CEFTAZIDIME Y AMINOGLUCOSIDOS

Continuar CEFALOSPORINA 1a. Generación

Adicionar RIFAMPICINA 600 mg/día/V.OMeticilino resistente VANCOMICINA o

ClindamicinaDuración del Tratamiento 21 días

CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR

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GRAM+ S.COAGULASA NEGATIVO (EPIDERMIDIS)

Suspender Ceftazidime y Aminoglucósido

Administrar Cefalosporina 1a.Generación

Meticilino resistente Iniciar Vamcomicina/Clindamicina

Tratamiento 14 días

CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR

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TRATAMIENTO TRATAMIENTO GERMENES GRAM+GERMENES GRAM+

SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA, RECULTIVAR, BUSCAR INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA O DE TUNEL

SI HAY COLONIZACION DEL CATETER BUSCAR TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE ACUERDO A ANTIBIOGRAMA

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CULTIVO CULTIVO GERMENES GRAM GERMENES GRAM

NEGATIVONEGATIVO SENSIBLE A CEFTAZIDIME

ESCHERICHIA COLI

KLEBSIELLAPROTEUS

TRATAMIENTO14 DIAS

SIN CEFALOSPORINA

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MULTIPLES GRAM NEGATIVOS

PATOLOGIA ABDOMINAL

EXPLORACION QUIRURGICA

TRATAMIENTO:CEFAZOLINA + CEFTAZIDIME + METRONIDAZOL POR 21 DIAS

CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR

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GRAM NEGATIVOS + ANAEROBIOSINTERVENCION QUIRURGICA

INTESTINO PERFORADO

TRATAMIENTO:METRONIDAZOL 500 MG /8 Hrs

VO, IV ó IP.+

CEFTAZIDIME O AMINOGLUCOSIDO

CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR

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PSEUDOMONA

CEFTAZIDIME+

AMINOGLUCOSIDO(< 100 ml Vol. urinario)

óCIPROFLOXACINA

(500 mg/V.O 2v/día con >100 mlde Vol. Urinario)

CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR

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SE PUEDE TAMBIEN ADMINISTRAR COMO SEGUNDO ANTIBIOTICO:

PIPERACILINA 4gr IV C/12 hrs. óSULFAMETOXASOL /TRIMETROPIN 1 ó 2

Dosis dobles /día óAZTREONAM 1gr/Lt de carga inicial y

250 mg /Lt /bolsa como mantenimiento

PSEUDOMONAPSEUDOMONA

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PSEUDOMONAPSEUDOMONA

Retiro de Catéter Biofilm

USO DE DOS ANTIBIOTICOS DURANTE 21 DIAS

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STENOTROFOMONSTENOTROFOMONAA

No es frecuente ni tan severa

El tratamiento es de 3 a 4 semanas

Si no cede remover el catéter para preservar el transporte peritoneal

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HONGOSHONGOS

FLUCITOCINA 2GR V.O y 1gr V.O de mantenimiento

AGREGAR Fluconazol 200 mgrs V.O ó IP /día

TRATAMIENTO POR 4 A 6 SEMANAS

REMOCION DE CATETER AL VII DIA SI NO HAY MEJORIA

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CULTIVOCULTIVO NEGATIVONEGATIVO2424 -- 4848 HRSHRS

CONTINUE TERAPIA INICIAL SI HAY MEJORIA CLINICA

CONTINUE UNICAMENTE CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION POR 2 SEMANAS

SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA REPITA EL RECUENTO CELULAR, TINCION Y CULTIVE

AJUSTAR AL ANTIBIOGRAMA

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MANEJO DE MANEJO DE PERITONITIS EN APDPERITONITIS EN APD

GRAM+ > %Paso a CAPD por los

cortos tiempos de permanencia

Experiencia en pediatríaTratamiento continuo o

intermitente

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MANEJOMANEJO ENEN APDAPD

CEFAZOLINA Dosis Inicial 20 mg/kg/día en el 1er o 2do recambio

PIPERACILINA 4.000 mg IV 2v/díaTOBRAMICINA Carga 1.5mg/kg/díaMantenimiento 0.5 mg/kg/día en 1er ó

2do recambioVANCOMICINA Carga 35 mg/kg Mantenimiento 15 mg/kg IP /díaFLUCONAZOL 200 mgs IP c/24-48 horas

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Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar mejoría clínica en 72 horas

Si se hizo cambio de antibiótico, reevaluar a las próximas 72 horas siguientes

Mejoría clínica con Gram+ y con Cultivos Negativos seguir tratamiento hasta una semana después de aclarar el líquido (< 100 leucocitos /mm3 ó Cultivo Negativo)

DURACION DURACION DEL DEL

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

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SI EL CULTIVO ES NEGATIVO ADMINISTRAR TRATAMIENTO DE 10 A 14 DIAS

TRES SEMANAS PARA S.AUREUSMICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS

21 DIAS SI NO HAY COMPLICACION

DURACION DURACION DEL DEL

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

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PSEUDOMONAS: SIEMPRE 21 DIAS

HONGOS (Cándida): 4 A 6 SEMANAS

SI CONTINUAN SÍNTOMAS RECIBIENDO TRATAMIENTO Y REMUEVEN EL CATETER, EL TRATAMIENTO DEBE CONTINUARSE UNA SEMANA MÁS, DESPUÉS DE LA REMOCION

DURACION DURACION DEL DEL

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

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PERITONITIS PERITONITIS TUBERCULOSTUBERCULOS

AAPREVALENCIA: 3% en población

de alto riesgo

Ocurre como reactivación de un foco latente primario

SOSPECHAR EN PACIENTES QUE NO RESPONDEN A TRATAMIENTO CON CULTIVO ESTERIL (Negativo)

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Síntomas: Fiebre y dolor. El conteo de leucocitos no ayuda como medio de Dx

Para Dx temprano se recomienda laparoscopia con biopsia de peritoneo o de omentum

Se estudia el DNA de las mycobacterias

PERITONITIS PERITONITIS TUBERCULOSTUBERCULOS

AA

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MYCOBACTERIAS ASOCIADAS: M FORTUITUM M. KANSAII. M. GARDONAE

TRATAMIENTO: ISONIAZIDA 300 MG V.O /DIA RIFAMPICINA 600 MGS V.O /DIA PIRIDOXINA 100 MGS V.O /DIA 12 MESES

PERITONITIS PERITONITIS TUBERCULOSTUBERCULOS

AA

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ESTREPTOMICINA Y ETAMBUTOLNO

POR OTOTOXICIDAD

REMOCION DEL CATETER

PERITONITIS PERITONITIS TUBERCULOSTUBERCULOS

AA

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PROFILAXIS CON PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

AMOXICILINA DOSIS UNICA PARA EXTRACCION DENTAL

COLOCACION DE CATETER:- CEFALOSPORINA DE PRIMERA

GENERACION- VANCOMICINA UNICAMENTE SI EL

PACIENTE ES PORTADOR DE S.AUREUS

AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO PARA COLONOSCOPIA O DRENAJE ABDOMINAL

PARA ORIFICIO DE SALIDA: Mupirocina en el Orificio de Salida Rifampicina Oral(Zimmerman 1.991 Bernardini 1.996)

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SINTOMAS: Drenaje purulento, eritemaTOMAR CULTIVOTRATAMIENTO EMPIRICOGRAM+: Cefalexina,Trimetropin

NO USO DE VANCOMICINANO USO DE VANCOMICINA

INFECCION DE INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDAORIFICIO DE SALIDA

SI HAY GRAM NEGATIVOS:QUINOLONAS COMO LA CIPROFLOXACINA 500 MGRS 2 V/DIA

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LAS SALES DE CALCIO, EL HIERRO ORAL, PREPARACIONES DE Zn ,Mg, ANTIACIDOS Y LA LECHE REDUCEN LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA EN UN 75-91%

EN CASO DE PSEUDOMONA PUEDEAGREGARSE CEFTAZIDIME I.P

OJOOJO

INFECCION DE INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDAORIFICIO DE SALIDA

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PERITONITIS PERITONITIS RECURRENTRECURRENT

EE SI HAY REINFECCION CON EL MISMO

GERMEN LUEGO DE 4 SEMANAS DE TRATAMIENTO Y SE CULTIVA S.COAGULASA POSITIVO O NEGATIVO SE ADMINISTRA CEFALOSPORINA + RIFAMPICINA POR CUATRO SEMANAS

SI HAY PRESENCIA DE S. AUREUS O EPIDERMIDIS Y METILINORESISTENTES SE ADMINISTRA CLINDAMICINA O VANCOMICINA

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EN CRECIMIENTO DE ENTEROCO ADMINISTRAR AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO

SI EN 96 HORAS NO HAY MEJORIA RETIRO DE CATETER Y EXPLORACION QUIRURGICA PARA DESCARTAR ABCESO INTRABDOMINAL

SI HAY PRESENCIA DE GRAM NEGATIVO HAY QUE BUSCAR PROCESOS ABDOMINALES

SI HAY PSEUDOMONA REMOVER EL CATETER Y PASO A HEMODIALISIS

PERITONITIS PERITONITIS RECURRENTRECURRENT

EE

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REINSTALACION REINSTALACION DEL CATETERDEL CATETER

EMPIRICAMENTE TRES SEMANASDEFINICION INDIVIDUALIZADA