BATU SALURAN KEMIHAditiawarmanSMF/Bag. Penyaki DalamFK Unsoed/RS Margono SoekarjoPurwokerto

Tempat:

- ginjal - kandung kemih

Batu ginjalMengandung komponen kristal dan matriks organikLokasi: kaliks/ pelvis ureter/ kandung kemihSebagian besar (65-85%) batu kalsium oksalat, Kalsium fosfat bercampur kalsium oksalat Lain-lain: batu sistin, batu asam urat, batu struvit (magnesium amonium fosfat)

ANALISIS BATU DLM PERSENPEMBENTUK BATU India USA Japan UKCalcium Oxalate Murni86.13317.439.4Calcium Oxalate bercampur4.93450.820.2 PhosphateMagnesium Ammonium 2.71517.415.4 Phosphate (Struvite )Asam Urat1.28.04.48.0Cystine0.43.01.02.8

PatogenesisUsia, jenis kelamin, profesi, mentalitas, konstitusi nutrisi, musim, ras, keturunanKelainan morfologi, gangguan aliran air, ISK, kelainan metabolik, faktor genetikEksresi bahan pembentuk batu meningkat, eksresi inhibitor kristal menurunPerubahan fisiko-kimiawi supersaturasiKelainan kristaluria, agregasi kristal, pertumbuhan kristalBatu saluran kemih

lanjutPembentukan batu membutuhkan keadaan supersaturasiInhibitor pembentuk batu: - kalsium oksalat: sitrat dan glikoproteinPromoter/ reaktan: memacu pembentukan batu: asam urat, memacu kalsium oksalatAksi Inhibitor dan promoter belum dikenali sepenuhnya, diduga berperan pada pembentukan awal/nukleasi kristal, progresi kristal/agregatasi kristal

lanjutBatu terbentuk bila dijumpai 1/> faktor pembentuk kristal kalsium dan menimbulkan agregasi pembentukan batuProses perubahan kristal menjadi batu : agregasi kristal menjadi cukup besar sehingga tertinggal dan ditimbun di duktus kolektivus akhir, selanjutnya perlahan membesarPengendapan diperkirakan timbul pada bagian epitel yang mengalami lesi yang kemungkinan disebabkan oleh kristal itu sendiri.

Faktor risiko penyebab batu(khususnya batu kalsium)HiperkalsiuriaHipositraturiaHiperurikosuriaPenurunan jumlah air kemihJenis cairan yang diminumHiperoksaluriaGinjal spongiosa medulla

HiperkalsiuriaDapat hematuria disebabkan kerusakan jaringan lokal yg dipengaruhi oleh agregasi kristal kecilHiperkalsiuria idiopatik ada 3 bentuk:Hiperkalsiuria absortif - kenaikan absorbsi kalsium dari lumen usus (terbanyak)Hiperkalsiuria puasa - kelebihan kalsium berasal dari tulangHiperkalsiuria ginjal - kelainan rearbsorbsi kalsium ditubulus ginjalPenyebab; - genetik : kenaikan konsentrasi kalsitriol plasma - diet tinggi protein : kenaikan kadar kalsitriol

HipositraturiaSitrat: inhibitor Penurunan ekskresi sitrat : timbul batuPeningkatan rearbsorbsi sitrat akibat peningkatan asam di proksimal pada: asidosis metabolik kronik, diare kronik, asidosis tubulus ginjal, diversi ureter, masukan protein tinggiSitrat mengikat kalsium di tubulus kalsium bebas untuk mengikat oksalat bekurangSitrat juga dianggap mengikat aglomerasi kristalInhibitor lain: glikoprotein yg diproduksi epitel tubulus ansa henle asenden

HiperurikosuriaPeningkatan asam urat air kemih yang dapat memacu pembentukan batu kalsiumPresipitasi kalsium oksalat/ kalsium fosfat

Penurunan jumlah air kemihMasukan cairan sedikit peningkatan reaktan dan pengurangan aliran air kemih pembentukan batuBanyak minum kejadian batu kambuh rendah

Jenis cairan yang diminumSoft drink > 1 liter/minggu: pengasaman dengan asam fosfor risiko batu meningkat : eksresi kalsium dan asam urat meningkat serta mengurangi kadar sitrat air kemihRisiko meningkat: jus apel dan anggurRisiko menurun: the, kopi, anggur

HiperoksaluriaEkresi oksalat normal < 45 mg/hrPeningkatan kecil eksresi oksalat dapat memicu presipitasi kalsium oksalatAsal: metab. Glisin (40%), asam askorbat (40%), oksalat diet (10%)Absorbsi oksalat intestinal dan eksresi oksalat dalam air kemih meningkat bila kekurangan kalsium untuk mengikat oksalat dalam intestinalDapat terjadi pada 3 keadaan: 1. diet kalsium rendah: tidak dianjurkan pada batu kalsium 2. hiperkalsiuria: peningkatan absorbsi kalsium di intestinal 3. penyakit usus kecil/reseksi: ganggu absorbsi asam lemak dan garam empedu (kalsium berikatan dg as. Lemak)Hiperoksaluria primer: kerusakan akibat kekurangan enzim kelebihan produksi oksalat dari glikoksalat

Ginjal spongiosa medulla

Batu kalsium fosfat dan asidosis tubulus ginjal tipe 1Faktor risiko batu kalsium fosfat pada umumnya sama dengan batu kalsium oksalatKetidakmampuan menurunkan pH air kemih sampai normal

Faktor dietDapat berperan penting dalam mengawali pembentukan batuSuplementasi vitamin dapat meningkatkan absorbsi kalsium dan eksresi kalsiumMasukan kalsium tinggi dianggap tidak penting (hanya 6% yang diarbsorbsi dari kelebihan kalsium yang bebas dari oksalat intestinal)

Faktor diet yang berperan pentingFaktor diet: Vitamin C : Masukan natrium klorida: Masukan protein Masukan kalsium Masukan kalium Sukrosa Asam lemak Masukan air

Evaluasi pasienRiwayat batu ginjalGambaran batu ginjal - USG - X-foto BNO/ foto polos abdomen - Urogram/ BNO IVPInvestigasi biokimiawi - urinalisis - batu

pengobatanMengatasi gejala - kolik - ISKPengambilan batu - Spontan - ESWL/ pembedahan

lanjutPencegahan a - menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat) b - meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentuk batu @ sitrat: kalium sitrat 20 mEq, jeruk nipis atau lemon sesudah makan malam @ meningkatkan masukan cairan

lanjutc - Pengaturan dietMeningkatkan masukan cairan tu malam hariHindari soft drink > 1 L/mingguKurangi masukan protein (1g/kgBB/hari)Batasi masukan natrium (80-100 mq/hr)Masukan kalsium: membatasi masukan kalsium tidak dianjurkan. Penurunan kalsium bebas akan meningkatkan absorbsi oksalat oleh pencernaan keseimbangan kalsium negatif: hiperkalsiuria idiopatik

Pemberian obat

Hiperkalsiuria idiopatik - batasi masukan garam - diuretik thiazid - hindari hipokalemia - kalium sitrat/ kalium bikarbonatPemberian fosfat netral (ortofosfat): mengurangi eksresi kalsium, meningkatkan eksresi inhibitor kristalisasi (eg. Pirofosfat)Hiperurikosuria: alupurinolHipositraturia: kalium sitrat,jeruk nipis 2 buah/hr, jus lemon 4 ons/hr (2 liter air)Hiperoksaluria enterik: kurangi absorbsi oksalat intestinal: masukan cairan, kalium sitrat, kalsium karbonat, diet rendah lemak, diet rendah oksalat, fosfor elemental (fosfat netral)Batu kalsium fosfat: kalium sitrat

Terima kasih