BATES SAMPLE - media.axon.esmedia.axon.es/pdf/116027.pdf · Para esta nueva edición se ha incluido información actualizada acerca de la obesidad y el asesoramiento ... • Contenido

BATESexploración físicae historia clínica

12. a ediciónGuía de

Incluye

en líneacontenido adicional

Lynn S. Bickley

Incluye eBook

BATES Guía de exploración física e historia clínica

Bickley12.a edición


Lynn S. Bickley, MD, FACP

12.a edición

7816767884169

ISBN 978-84-16781-67-6

Desde hace más de cuatro décadas, Bates. Guía de exploración física e historia clínica se ha posicionado como uno de los referentes clásicos de la propedéutica clínica moderna. Su enfoque basado en el razonamiento clínico, en la toma compartida de decisiones y en la comprensión sólida de la evidencia clínica permite a estudiantes de medicina, enfermería y de otras ciencias de la salud adquirir y desarrollar habilidades y competencias clínicas sólidas en el interrogatorio y exploración física de pacientes adultos y pediátricos.

Su formato clásico a dos columnas de texto acompañadas de una gran cantidad de ilustraciones, facilita el seguimiento de la técnica propedéutica, la revisión de las principales anomalías y el estudio y comprensión de los conceptos más importantes. La estructura de la obra conserva su diseño pedagógico organizado en secciones diferentes: ejemplos de anomalías, técnicas de exploración, técnicas especiales de exploración, registro de los hallazgos y referencias.

Para esta nueva edición se ha incluido información actualizada acerca de la obesidad y el asesoramiento nutricional, la detección de factores de riesgo cardiovascular y sus directrices clínicas, las pautas para la detección del cáncer de mama, colon y de cuello uterino, los factores de riesgo para enfermedad vascular cerebral, infecciones de transmisión sexual (ITS), y herramientas de valoración geriátrica, entre otros temas. Asimismo, se han incluido nuevos contenidos como ciclo de vida con mayor énfasis en la promoción de la salud cardiovascular y el desarrollo del niño, temas en boga sobre la gestación como aumento de peso, consumo de drogas, violencia en pareja, así como información geriátrica y gerontológica útil como fragilidad, vacunas, exámenes de detección del cáncer, deterioro cognitivo, demencia y un nuevo algoritmo para la prevención de caídas.

Características principales

■ Nuevas perlas clínicas en las que se enfatizan puntos importantes para profundizar en la comprensión de cada técnica.

■ Gran cantidad de fotografías e ilustraciones nuevas y actualizadas que han sido numeradas para una mejor identificación y referencia.

■ Capítulo acerca de la evaluación de la evidencia clínica se ha renovado en su totalidad para clarificar los conceptos clave.

■ Capítulo acerca de exploración de la piel, el cabello y las uñas se ha revisado y complementado con fotografías dermatológicas nuevas y un marco de evaluación para lesiones comunes y anormales.

■ Capítulo de conducta y estado mental se ha actualizado para reflejar las nuevas directrices del DSM-5®

■ eBook incluido en la adquisición de la edición impresa para descarga y visualización en dispositivos móviles y de escritorio.

■ Recursos adicionales disponibles en thePoint:• Listas de verificación para evaluación de habilidades clínicas en español• Ruidos y sonidos para exploración cardiaca y respiratoria• Banco de preguntas en español• Presentaciones en PowerPoint con imágenes para profesores• Contenido listo para sistemas de gestión de aprendizaje (LMS)

■ Contenido exclusivo para la edición en español:• Ejercicios de Evaluación Clínica Objetiva Estructurada (ECOE)

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Exploración física

e historia clínica

B a t e s

Guía de

SAMPLE

Exploración

física

e historia clínica

B a t e s

1 2 . a E D I C I Ó N

Guía de

Lynn S. Bickley, MD, FACPClinical Professor of Internal MedicineSchool of MedicineUniversity of New MexicoAlbuquerque, New Mexico

Peter G. Szilagyi, MD, MPHProfessor of Pediatrics and Executive Vice-ChairDepartment of PediatricsUniversity of California at Los Angeles (UCLA)Los Angeles, California

E d i t o r i n v i t a d o

Richard M. Hoffman, MD, MPH, FACP

Professor of Internal Medicine and EpidemiologyDirector, Division of General Internal MedicineUniversity of Iowa Carver College of MedicineIowa City, IowaSAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España)Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: [email protected]

Revisión científicaCapítulos 4, 7, 9, 10, 13 y 16Mayra Elena Castañeda JiménezMédico familiar. UMF 7, IMSS. Tutor clínico de Propedéutica Médica y Fisiopatología de la carrera de Médico Cirujano, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, México

Capítulos 3, 6, 11, 14, 17 y 20Carlos Gutiérrez-Cirlos MadridMédico especialista en medicina interna, maestro y doctor en Ciencias. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México

Capítulos 1, 2, 5, 8, 12, 15, 18 y 19Nidia Isabel Ríos BrionesRadióloga. Profesor del Departamento de Radiología e Imagen. Profesor de las materias de Semiología Médica y Propedéutica Clínica. Jefe del Departamento de Introducción a la Clínica. Facultad de Medicina y Hospital Dr. José E. González, Universidad Autónoma de Nuevo León, México

Traducción Rodrigo Bravo León: Médico Cirujano por la Universidad Panamericana, MéxicoFélix García Roig: Médico Ginecoobstetra por la Universidad Nacional Autónoma de México, México Alma Rosa Higuera Murillo: Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, MéxicoArmando A. Robles Hmilowicz: Editor y traductor. Maestro en Análisis del Discurso por la Universidad de Buenos Aires, ArgentinaPedro Sánchez Rojas: Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México

Dirección editorial: Carlos MendozaEditora de desarrollo: Karen EstradaGerente de mercadotecnia: Juan Carlos GarcíaCuidado de la edición: Doctores de PalabrasAdaptación de portada: Saúl Martín del Campo NúñezImpresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplica-ción de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debe utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español © 2018 Wolters KluwerISBN de la edición en español: 978-84-16781-67-6Depósito legal: M-13095-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 12.a ed., editada por Lynn S. Bic-kley, Peter G. Szilagyi y Richard M. Hoffman, publicada por Wolters Kluwer.Copyright © 2017 Wolters KluwerTwo Commerce Square2001 Market StreetPhiladelphia, PA 19103ISBN de la edición original: 978-1-4698-9341-9

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Queremos dedicar este libro a todos nuestros

estudiantes y aprendices, que nos han enseñado

el verdadero valor de la ciencia

y el arte de la medicina.

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vii

Revisores académicos

J.D. Bartleson Jr., MDAssociate Professor of NeurologyMayo ClinicRochester, Minnesota

John D. Bartlett, MDAssistant Clinical Professor of OphthalmologyJules Stein Eye InstituteDavid Geffen School of MedicineLos Angeles, California

Amy E. Blatt, MDAssistant ProfessorDepartment of MedicineSchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Adam Brodsky, MDAssociate ProfessorMedical Director, Geriatric Psychiatry Services Department of Psychiatry and Behavioral SciencesSchool of MedicineUniversity of New Mexico Psychiatric Center &

Sandoval Regional Medical CenterAlbuquerque, New Mexico

Thomas M. Carroll, MD, PhDAssistant ProfessorDepartment of Medicine and Palliative CareSchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Adam J. Doyle, MDAssistant Professor Department of SurgerySchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Amit Garg, MD, FAADAssociate Professor and Founding ChairDepartment of DermatologyHofstra Northwell School of MedicineNorthwell HealthManhasset, New York

Catherine F. Gracey, MDAssociate ProfessorDepartment of MedicineSchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Carla Herman, MD, MPH ChiefDivision of Geriatrics and Palliative Medicine ProfessorDepartment of Internal MedicineSchool of MedicineUniversity of New MexicoAlbuquerque, New Mexico

Mark Landig, ODDivision of Cataract & Refractive SurgeryJules Stein Eye InstituteDavid Geffen School of MedicineLos Angeles, California

Helen R. Levey, DO, MPHPGY5 Resident in UrologySchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Patrick McCleskey, MD DermatologistKaiser Permanente Oakland Medical CenterOakland, California

Jeanne H.S. O’Brien, MDAssociate Professor Department of UrologySchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Alec B. O’Connor, MD, MPHDirector, Internal Medicine ResidencyAssociate ProfessorDepartment of Medicine School of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

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viii Revisores académicos

A. Andrew Rudmann, MDAssociate ProfessorDepartment of MedicineSchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Moira A. Szilagyi, MD, PhDProfessor of PediatricsUniversity of California at Los Angeles (UCLA)Los Angeles, California

Loralei Lacina Thornburg, MDAssociate ProfessorDepartment of Obstetrics and GynecologySchool of Medicine and DentistryUniversity of Rochester Medical CenterRochester, New York

Scott A. Vogelgesang, MDDirector, Division of ImmunologyClinical Professor Department of Internal Medicine–ImmunologyUniversity of Iowa Carver College of MedicineIowa City, Iowa

Brian P. Watkins, MD, MS, FACSPartnerGenesee Surgical AssociatesRochester, New York

Paula Zozzaro-Smith, DOFellow of Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology University of Rochester Medical CenterRochester, New York

ESTUDIANTES REVISORES

Ayala DanzigUniversity of Rochester School of Medicine and Dentistry

Benjamin EdmondsUniversity of Central Florida College of Medicine

Nicholas PN GoldsteinUniversity of Rochester School of Medicine and Dentistry

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Prefacio

La obra Bates. Guía de exploración física e historia clínica fue diseñada para estudiantes de medicina, asistencia médica y enfermería, entre otros, que están aprendiendo a entrevis-tar pacientes, realizar la exploración física y aplicar el razonamiento clínico y la toma de decisiones compartida a su valoración y plan de atención, con base en una sólida com-prensión de las evidencias clínicas. Esta 12.a edición cuenta con numerosas característi-cas nuevas para facilitar el aprendizaje. Al igual que en ediciones previas, los cambios tienen tres orígenes distintos: la retroalimentación y las evaluaciones de los estudiantes, profesores y facultades; nuestro compromiso de hacer un libro más fácil de leer y de volver más eficiente su uso; y el cuerpo de evidencia cada vez más abundante que fun-damenta las técnicas de exploración, entrevista y promoción de la salud.

A lo largo de esta 12.a edición, enfatizamos los problemas más frecuentes e importantes más que los casos raros o místicos, aunque en ocasiones mencionamos hallazgos infre-cuentes considerados clásicos o posiblemente letales. Alentamos a los alumnos a estudiar las sólidas bases de evidencia que fundamentan cada capítulo y a evaluar de forma crítica las guías clínicas y las referencias en la bibliografía médica.

Características especiales y temas destacados

En esta edición incluimos las perlas clínicas, impresas en azul, para destacar los puntos clave. También hacemos uso del color para destacar los recuadros de texto, de modo que tanto estudiantes como profesores puedan identificar con facilidad resúmenes importan-tes de alteraciones clínicas y consejos para realizar técnicas de exploración complicadas, como la inspección del fondo uterino o la medición de la presión venosa yugular. Buena parte de las figuras son nuevas o fueron actualizadas y, por primera vez, todas se encuen-tran numeradas y cuentan con epígrafe para facilitar su localización y citación tanto en la edición impresa como en la electrónica.

Estructura

El libro se divide en tres partes: Fundamentos para la valoración de la salud, Exploraciones regionales y Poblaciones especiales.

La unidad 1, Fundamentos para la valoración de la salud, incluye capítulos sobre la competencia clínica, la valoración de la evidencia clínica, y el interrogatorio y la historia clínica. Los capítulos siguen una secuencia lógica que comienza con una revisión general de los componentes de la evaluación del paciente, seguido por conceptos importantes sobre cómo valorar la evidencia clínica y la toma de decisiones clínicas, así como el arte de realizar la anamnesis.

n El capítulo 1, Fundamentos para la competencia clínica, presenta un panorama general sobre la realización de la anamnesis y la exploración física, y ahora incluye la valoración y el plan de atención, así como un ejemplo de expediente clínico. El capítulo describe

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x Prefacio

las diferencias entre datos subjetivos y objetivos, entre síntomas y signos, y ofrece un algoritmo para la exploración que optimiza la comodidad del paciente. También pre-senta las guías para realizar un expediente clínico claro, conciso y bien organizado.

n El capítulo 2, Valoración de las evidencias clínicas, fue reescrito en su totalidad para la 12.a edición por el Dr. Richard Hoffman, y aclara conceptos clave para garantizar que el estudiante comprenda el papel de la anamnesis y la exploración física como pruebas diagnósticas; las herramientas para la valoración de las pruebas diagnósticas como sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y cocientes de verosimi-litudes; tipos de estudios que presentan recomendaciones para la promoción de la salud; y un abordaje de la evaluación crítica de la bibliografía médica y los tipos de sesgos.

n El capítulo 3, Anamnesis y antecedentes médicos, describe las diferencias entre la anam-nesis completa y la dirigida, y entre los intercambios fluidos que ocurren en un interro-gatorio y su transformación al plasmarlos en un formulario estructurado en la historia clínica. Presenta las técnicas para realizar un interrogatorio competente y avanzado, la secuencia y el contexto de la entrevista (incluyendo dimensiones culturales), y con-ceptos básicos de ética y profesionalismo. Explica la transición de una entrevista abierta durante el abordaje del padecimiento actual (y antecedentes personales y sociales) al cuestionamiento directo en la valoración de los antecedentes médicos y familiares, hasta llegar a las preguntas cerradas de tipo “sí/no” cuando se realiza la revisión de aparatos y sistemas. El capítulo enfatiza la importancia de escuchar al paciente, proceso que a menudo es sacrificado dadas las presiones del consultorio y el hospital. Hace eco de los preceptos de Sir William Osler… para las relaciones terapéuticas, siempre “Escuche a su paciente. Él le está diciendo su diagnóstico” y “Un buen médico trata la enfermedad, pero un gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad”.

La unidad 2, Exploraciones regionales, abarca las exploraciones por región “de la cabeza a los pies”. Los 14 capítulos que conforman esta parte fueron exhaustivamente actualiza-dos y contienen revisiones de anatomía y fisiología, síntomas frecuentes encontrados durante la anamnesis, temas importantes de promoción y asesoramiento en materia de salud, descripciones detalladas e imágenes de las técnicas de exploración, una muestra de expediente clínico, tablas comparativas de anomalías, y concluye con referencias extensas de la bibliografía médica más reciente. A continuación se describen los capítulos que tuvieron la mayor transformación.

n El capítulo 4, Inicio de la exploración física: revisión general, signos vitales y dolor, presenta actualizaciones en cuanto a asesoramiento sobre obesidad y nutrición, y los nuevos estándares de medición de la presión arterial de la Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure VIII Report (JNC 8).

n El capítulo 5, Conducta y estado mental, fue actualizado de manera sustantiva con base en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5.a edición, del 2013.

n El capítulo 6, Piel, pelo y uñas, fue reescrito en su totalidad para la 12.a edición por el Dr. Patrick McCleskey y el Dr. Amit Garg para mejorar el marco para valorar lesiones y anomalías frecuentes y la calidad de su enseñanza por medio de fotografías, SAMPLE

P r e f a c i o xi

así como para alinear el capítulo con las recomendaciones para estudiantes de la American Academy of Dermatology.

n El capítulo 9, Sistema cardiovascular, cuenta con evidencia reciente y detallada sobre la detección de factores de riesgo, nuevas guías clínicas y discusiones sobre la comple-jidad de valorar la hipertensión.

n El capítulo 16, Sistema musculoesquelético, incluye un abordaje más sistemático de la exploración musculoesquelética y una clasificación actualizada de maniobras para valorar los hombros, con referencia a los cocientes de verosimilitudes de las distintas anomalías cuando la bibliografía médica lo hizo posible.

Otras características notables incluyen el debate sobre las nuevas guías de detección precoz para el cáncer de mama, próstata y colon, los frotis de Papanicolaou y los factores de riesgo de ictus, así como información actualizada sobre enfermedades de transmisión sexual.

La unidad 3, Poblaciones especiales, incluye capítulos que abordan las etapas especiales del ciclo de vida: de la lactancia a la adolescencia, el embarazo y el envejecimiento.

n El capítulo 18, Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia, brinda mayor énfasis a la promoción de la salud y el desarrollo del menor, así como a nume-rosas tablas y figuras que destacan los conceptos clave.

n El capítulo 19, Mujer embarazada, actualiza temas de promoción y asesoramiento en materia de salud como nutrición, aumento de peso, vacunas, abuso de sustancias y violencia de pareja.

n El capítulo 20, Adultos mayores, presenta información nueva sobre fragilidad, cuándo hacer estudios de detección precoz, vacunas y detección temprana del cáncer, así como el espectro del deterioro cognitivo y pruebas de demencia, y un nuevo algoritmo de prevención de caídas de los Centers for Disease Control and Prevention. Tanto este capítulo como el 17, Sistema nervioso, también exploran las complejidades de distin-guir entre delirio, demencia y depresión.

Material adicional de aprendizaje

Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínicaComo complemento de la 12.a edición de Bates, recomendamos Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.a edición. Esta guía de bolsillo es una versión abre-viada del libro de texto con un formato portable y práctico que permite consultar el libro de texto para un estudio más exhaustivo del tema en cuestión.

Guía visual para la exploración físicaLa Guía visual para la exploración física de Bates (www.batesguiavisual.com), vuelta a gra-bar en el 2013, es un complemento clave para dominar numerosas técnicas de explora-ción física. Esta serie de 18 vídeos presenta a médicos experimentados realizando cada una de las exploraciones regionales y muestra, de manera visual, las distintas técnicas de SAMPLE

xii Prefacio

inspección, palpación, percusión y auscultación en la exploración regional y en pobla-ciones especiales. Se recomienda estudiar los capítulos del libro y los videos de manera simultánea.

Para los estudiantes que se preparan para las pruebas clínicas, esta guía visual incluye 10 exámenes clínicos objetivos estructurados (ECOE) que les muestran cómo evaluar a pacientes con problemas clínicos frecuentes en el formato ECOE estándar, intercalados con preguntas para orientar temas de aprendizaje clave. Los ECOE comprenden:

1. Dolor torácico 2. Dolor abdominal 3. Dolor de garganta 4. Dolor de rodilla 5. Tos 6. Vómitos 7. Amenorrea 8. Caídas 9. Lumbalgia10. Dificultad para respirar

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xiii

Agradecimientos

La obra Bates. Guía de exploración física e historia clínica, ahora en su 12.a edición, presume una evolución de cuatro décadas. La Dra. Barbara Bates y el Dr. Robert Hoekelman, cole-gas de medicina interna y pediatría en la School of Medicine and Dentistry de la Univer-sity of Rochester, publicaron la primera edición en 1974 como un manual práctico para estudiantes de medicina y enfermería avanzada a fin de que lograran dominar la explora-ción física de adultos y niños. Con una redacción limpia e ilustraciones en blanco y negro, dedicaron 18 capítulos a las técnicas de exploración regional para pacientes adultos y pediátricos. Concibieron el formato clásico de las guías de Bates presente hasta la fecha: texto explicativo en negro en la columna principal, ejemplos de anomalías en rojo en la columna secundaria, y tablas comparativas de anomalías al final de cada capítulo. La Dra. Bickley se convirtió en editor en jefe y autora a partir de la 7.a edición, mientras que el Dr. Szilagyi se unió al proyecto a partir de la 8.a edición. Para esa época, la obra contenía secciones adicionales sobre anatomía y fisiología, y capítulos nuevos sobre cómo realizar la anamnesis, el abordaje de los síntomas, el examen del estado mental y el razonamiento clínico, desde la obtención de datos hasta la elaboración de un plan.

En el transcurso de las cuatro siguientes ediciones, los doctores Bickley y Szilagyi agregaron numerosos recursos para que esta Guía resultara más útil para los estudiantes. Introdujeron las secciones de anamnesis y promoción y asesoramiento sobre salud en cada capítulo, y cada vez se han ido adaptando más a la “revolución” de la medicina basada en evidencias con secciones actualizadas de promoción y asesoramiento sobre salud en cada edición, citando estudios y guías clínicas importantes; ejemplos de anomalías, tablas, notas al pie y referencias que reflejan los avances en la bibliografía médica; y ahora un nuevo capítulo sobre la valoración de las evidencias clínicas.

Para esta edición, con gran placer y estima, los autores dan la bienvenida al Dr. Richard Hoffman, profesor de Medicina Interna y Epidemiología y director de la Division of Gen-eral Internal Medicine de la University of Iowa Carver College of Medicine/Iowa City VA Medical Center, como editor invitado. El Dr. Hoffman es editor asociado de la American College of Physcians (ACP) Journal Club, y ha sido evaluador de pares para numerosas guías sobre detección temprana de enfermedades prostáticas, autor de dos revisiones Cochrane, y escribe y evalúa para UpToDate.

Cada edición de la Guía de Bates se fundamenta en un exhaustivo proceso de revisión, lo cual amerita numerosos agradecimientos. Primero, la editorial pregunta a estudiantes y docentes sobre los méritos de cada capítulo, ante lo cual se realizan resúmenes de sus respuestas para poder emitir recomendaciones útiles para las revisiones subsecuen-tes. Luego, los autores realizan críticas minuciosas a cada capítulo y buscan actualizaciones a partir del cuerpo docente de las facultades de medicina de todo el país, que se nombran en la sección de Revisores académicos. Por su invaluable análisis e intensa labor en la ela-boración de esta edición, dignos de elogio, los autores agradecen al Dr. Richard Hoffman por su lúcida presentación de los complejos conceptos que rigen la valoración de la evi-dencia clínica en el capítulo 2, y al Dr. Patrick McCleskey por reescribir el capítulo 6 y presentar un nuevo paradigma para evaluar las lesiones cutáneas con numerosas fotogra-

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xiv Agradecimientos

fías nuevas, apoyado por el Dr. Amit Garg. También reconocemos el trabajo de los docto-res John Bartlett y Mark Landig por su revisión de la exploración de cabeza y cuello del capítulo 7, al Dr. J.D. Bartleson por refinar los siempre desafiantes fundamentos de la exploración del sistema nervioso en el capítulo 17, y a los doctores Carla Herman y John Robertson por su útil revisión de los últimos desarrollos en la evaluación del adulto mayor en el capítulo 20. Asimismo, agradecemos el apoyo del Dr. Alec O’Connor para localizar a revisores docentes capacitados para muchos de los capítulos sobre exploración del adulto y sus importantes aportes a la revisión del capítulo 8. Numerosos revisores hicie-ron contribuciones valiosas a la valoración del niño y el adolescente en el capítulo 18, incluyendo a la Dra. Moira Szilagyi y a los estudiantes Nicholas Goldstein y Ayala Danzig.

Ordenar y producir una obra como la Guía de Bates requiere de un toque maestro. Los capítulos recién revisados requieren una evaluación posterior, se deben plantear y res-ponder preguntas de los autores, y se deben verificar y reverificar las fotografías e ilustra-ciones para confirmar su exactitud y estilo pedagógico. Los textos, recuadros, ejemplos de anomalías e imágenes deben ser cuidadosamente alineados. Cada página está dise-ñada para mantener el interés del lector, destacar los puntos clave y facilitar la labor de aprendizaje. Por su incansable labor y dedicación, debemos un agradecimiento especial a Greg Nicholl, Senior Product Development Editor de Wolters Kluwer, quien entrelazó los hilos que conforman esta obra para producir un texto coherente y ejemplar. Agrade-cemos también a Kelly Horvath, quien ayudó a Greg en la revisión renglón por renglón y con sus cuidadosas notas para preparar la composición de la obra, y a Chris Miller de Aptara por convertir estos complejos documentos de texto en pruebas de impresión corregidas y listas para su publicación. Al comienzo del proceso editorial, antes de la intervención de Greg Nicholl, Stephanie Roulias, mediante su dedicada labor, echó a andar varios de los procesos editoriales necesarios para lograr esta 12.a edición. Crystal Taylor ha sido una hábil gerente de adquisiciones para la Suite de Bates en términos de materiales didácticos, contratación y mercadotecnia. El equipo de edición atrae talentos invaluables que le dan a la Guía de Bates su reputación de excelencia y lo convierten en un texto de lujo para que los estudiantes aprendan las competencias necesarias para valorar y cuidar a sus pacientes.

SAMPLE

La 12.a edición de Bates. Guía de exploración física e historia clínica constituye una guía exhaustiva para aprender a

realizar una anamnesis y exploración física eficaces. Esta sección te presenta las características y los recursos

didácticos que te permitirán llevar a cabo con éxito valoraciones de salud, exploraciones regionales y

atención de poblaciones especiales.

Al comienzo de cada capítulo se observa una lista de recursos didácticos adicionales que complementan al libro de texto para reforzar tus conocimientos y

confianza sobre la realización de la anamnesis y la exploración. Bates. Guía visual para la exploración

física ofrece más de 8 horas de grabaciones y explicaciones técnicas sobre la exploración física de la cabeza a los pies y por sistemas. Si la utili-

zas en conjunto con este libro, contarás con una solución de aprendizaje integral que te prepa-

rará para tus pruebas y para atender a tus pacientes.

Sugerencias de uso: Bates. Guía de exploración física

e historia clínica

¡Novedades! Perlas clínicas

Asegúrate de prestar atención a las perlas clínicas, impresas en azul. Estos comentarios clínicos dan consejos

prácticos que fortalecerán tu comprensión de las técnicas de valoración.

PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD

178 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A

Detección precoz del cáncer de piel. Aunque en la USPSTF se encontraron evidencias insuficientes (grado I) para recomendar la detección sistemática del cáncer cutáneo por los médicos de atención primaria, se recomienda a los clínicos “mantenerse alerta ante lesiones cutáneas con características malignas” durante la exploración física sistemática y en referencia a los criterios de ABCDE.17,18 En la American Cancer Society (ACS) y la AAD se recomendaron exploraciones de todo el cuerpo en los pacientes mayores de 50 años o de alto riesgo, ya que el melanoma puede presentarse en cualquier localización.15,19 Son de riesgo alto los pacientes con antecedentes personales o familiares de nevos múltiples o displásicos, o de melanoma. Los individuos con exploración clínica de piel dentro de los 3 años previos al diagnóstico de melanoma presentaron tumores más delgados que quienes no fueron objeto de tal exploración.20 Tanto los nevos nuevos como los cambiantes deben explorarse de manera exhaustiva, ya que al menos la mitad de los melanomas surgen de forma nueva a partir de melanocitos aislados más que de un nevo previo. También debes considerar la “detección oportunista” como parte de la exploración física completa de los pacientes con exposición significativa al sol y aquellos mayores de 50 años sin exploración previa de la piel o que viven solos.

Desde la revisión de la USPSTF, un estudio alemán con más de 350 000 pacientes informó que la detección de atención primaria en todo el cuerpo, con envío a derma-tología ante lesiones preocupantes, disminuyó en más del 47% la mortalidad por melanoma.21 La supervivencia después de padecer este tipo de cáncer tiene una fuerte correlación con el grosor del tumor. En dos estudios adicionales se mostró que los pacien-tes objeto de exploraciones cutáneas tenían más probabilidad de presentar melanomas más delgados.20,22

La detección del melanoma requiere práctica y conocimientos de cómo los nevos benignos cambian con el transcurso del tiempo, a menudo pasando de planos a elevados o con adquisición de pigmento pardo adicional. Los estudios han demostrado que incluso un entrenamiento clínico limitado constituye una diferencia en la detección: los pacien-tes de los proveedores de atención primaria que dedicaron 1.5 h para concluir un tuto-rial en línea mejoraron su precisión de diagnóstico. Estudios similares muestran que estos entrenamientos para los proveedores de atención médica dan como resultado la detección de melanomas más delgados en sus pacientes que en los de quienes no rea-lizaron el tutorial.23-26

ABCDE de la detección del melanoma. Los clínicos deben aplicar el método ABCDE-EFG para la detección del melanoma en nevos (no se aplica a lesiones no melanocíticas, como la queratosis seborreica). La sensibilidad de esta herramienta para la detección de este cáncer es del 43-97% y su especificidad del 36-100%. La preci-sión del diagnóstico depende de cuántos criterios se utilicen para definir la anomalía.27 Si están presentes dos o más de estas características, debe considerarse una biopsia. La más sensible corresponde a su evolución (E) o cambio. Presta mucha atención a los nevos que cambiaron rápido, con base en evidencias objetivas.

Véanse las tablas 6-4 a 6-6, pp.197-203, que muestran nevos ásperos, rosados y pardos, y sus símiles.

Regla ABCDE

Se ha utilizado el método ABCDE durante muchos años para enseñar a los clínicos y los pacientes acerca de las características que hacen sospechar de un melanoma. Si están presentes dos o más de estas características, el riesgo de un melanoma aumenta y debe considerarse una biopsia. Algunos autores han sugerido agregar EFG para ayudar a detectar los melanomas nodulares agresivos.

(continúa )

Revisa la regla ABCDE-EFG y las foto-grafías en la tabla 6-6, pp. 200-203, donde se proporcionan identificado-res adicionales útiles y comparaciones de lesiones pardas benignas con el melanoma.

EJEMPLOS DE ANOMALÍAS

Bickley9781469893419-ch06_F_R1_R2_R3.indd 178 6/7/17 1:15 PM

C A P Í T U L O 11 | Abdomen 449

Visualiza o palpa las referencias óseas de la pared abdominal y la pelvis, como se mues-

tra en la figura 11-1: apófisis xifoides, cresta ilíaca, espina ilíaca anterosuperior, espina

púbica y sínfisis del pubis. Los músculos rectos del abdomen se hacen más prominentes

cuando el paciente eleva la cabeza y los hombros o levanta las piernas en la posición

de decúbito supino.

C A P Í T U L O

11AbdomenLa serie de Bates ofrece estos recursos adicionales para reforzar el aprendizaje

y facilitar la comprensión de este capítulo:

n Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.a edición

n Bates. Guía visual para la exploración física (vol. 13, Abdomen)

n Recursos en línea disponibles en thePoint para estudiantes y profesores: http://thepoint.lww.com/

espanol-Bickley_12e

Anatomía y fisiología

Músculo rectoabdominal

Ombligo

Ligamento inguinalEspina púbica

Apófisis xifoides

Reborde costal

Línea media, sobrela línea alba

Espina ilíacaanterosuperior

Sínfisis del pubis

Cresta ilíaca

F I G U R A 1 1 - 1 . Puntos de referencia del abdomen.

xv

SAMPLE

C A P Í T U L O 17 | Sistema nervioso 785

Tabla 17-7 Nistagmo

El nistagmo es una oscilación rítmica de los ojos, análoga al temblor de otras regiones corporales. Sus causas son múltiples, entre otras la alteración de la visión en las primeras etapas de la vida, los trastornos del laberinto y del sistema cerebeloso, y la toxicidad farmacológica. El nistagmo ocurre de forma habitual cuando una persona mira un objeto en movimiento rápido (p. ej., el paso de un tren). Estudia las tres características que se describen en esta tabla para identificar de forma correcta el tipo de nistagmo. Luego consulta el diagnóstico diferencial en los tratados de neurología.

Dirección de la mirada en la cual aparece el nistagmoEjemplo: nistagmo con la mirada lateral derecha

Nistagmo presente (mirada lateral derecha)

Aunque el nistagmo ocurre en todas las direcciones de la mirada, puede aparecer o acentuarse sólo con la desviación de los ojos (p. ej., a un lado o hacia arriba). Una persona normal puede presentar algunas batidas oculares, parecidas al nistagmo, en la posición lateral extrema de la mirada. Evita hacer la evaluación en estas posiciones extremas y observa el nistagmo sólo dentro del campo de visión binocular completa.

Nistagmo ausente (mirada lateral izquierda)

Dirección de las fases rápida y lentaEjemplo: nistagmo con batida a la izquierda, una sacudida rápida a la izquierda en cada ojo seguida de un regreso lento

El nistagmo suele mostrar un movimiento lento y otro rápido, pero se define por la fase rápida. Por ejemplo, si el paciente sacude con rapidez el ojo a la izquierda y luego retorna despacio a la derecha, se dice que el paciente sufre nistagmo con batida a la izquierda. A veces el nistagmo se compone sólo de oscilaciones gruesas, sin ningún componente rápido ni lento. Se habla entonces de nistagmo pendular.

(continúa)


Ejemplos de anomalías

Una vez más, Bates. Guía de exploración física e historia clíni-ca presenta un formato a dos columnas fácil de seguir, que incluye la explicación paso a paso de las técnicas de explo-

ración en la columna izquierda y las anomalías con diag-nósticos diferenciales a la derecha. Conforme aumenten

tus capacidades, estudia las variantes anómalas de los hallazgos frecuentes en las secciones de Ejemplos de

anomalías que se hallan en rojo, para profundizar tus conocimientos sobre alteraciones importantes.


Técnicas de exploración

Nervios craneales III, IV y VI: motor ocular común, troclear y abdu-

cens. Explora la motilidad extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada,

y busca si hay una pérdida de los movimientos conjugados en alguna de ellas que deter-

mine diplopia. Pregunta al paciente en qué dirección empeora la diplopia e inspecciona

de cerca el ojo por si ocurre una desviación asimétrica. Averigua si la diplopia es

monocular o binocular pidiendo al paciente que se tape uno de los ojos o llevando a cabo

la prueba de oclusión/desoclusión.Verifica la convergencia ocular.

Identifica un posible nistagmo, sacudidas involuntarias de los ojos con un componente

rápido y otro lento. Observa la dirección de la mirada en la que aparece el plano del

nistagmo (horizontal, vertical, rotatorio o mixto) y la dirección de los componentes

rápido y lento. El nistagmo se denomina según la dirección del componente rápido.

Pide al paciente que fije la visión en un objeto lejano y observa si el nistagmo aumenta

o disminuye.

Busca si hay ptosis (caída de los párpados superiores). Una diferencia leve en la amplitud

de las hendiduras palpebrales puede constituir una variación normal (un tercio de toda

la población).

Nervio craneal V: trigéminoMotor. Al palpar los músculos temporal y masetero, pide al paciente que apriete

los dientes (figs. 17-9 y 17-10). Observa la fuerza de contracción muscular. Indica al

paciente que mueva la mandíbula de un lado a otro.

Véase el capítulo 7, Cabeza y cuello, pp. 237-238, para conocer más deta-lles sobre las técnicas para determinar los movimientos extraoculares. Véase la tabla 7-11, “Mirada desconju-

gada”, p. 278. La diplopia monocular se observa en problemas localizados con gafas o lentes de contacto, cataratas, astigmatismo o ptosis. La diplopia binocular ocurre en la neuropatía de

los NC III, IV y VI (40% de los pacientes), en la enfermedad motora ocular común por miastenia grave, los trau-matismos, la oftalmopatía tiroidea y la

oftalmoplejía internuclear.86

Véase la tabla 17-7, “Nistagmo”, pp. 785-786. El nistagmo se observa en la enfermedad cerebelosa, sobre todo con ataxia de la marcha y disar-

tria (aumenta con la fijación retiniana), y en los trastornos vestibulares (dismi-nuye con la fijación retiniana); tam-bién en la oftalmoplejía internuclear. La ptosis indica parálisis del III nervio

craneal, síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis en la frente) o mias-tenia grave.

F I G U R A 1 7 - 9 . Palpación de los músculos temporales. F I G U R A 1 7 - 1 0 . Palpación de

los músculos maseteros.

La dificultad para cerrar la mandíbula o moverla en dirección contraria ocurre en la debilidad de los músculos

masetero y pterigoideo lateral, res-pectivamente. La desviación de la mandíbula durante la apertura apunta a debilidad en el lado hacia el que se da la desviación.

Busca debilidad unilateral en las lesio-nes pontinas del NC V, y debilidad bilateral en la enfermedad hemisfé-

rica cerebral.

Los patrones del SNC para ictus inclu-yen pérdida de la sensibilidad facial y corporal homolateral por lesión cor-tical o talámica contralateral; en las lesiones del tronco encefálico se pro-duce una pérdida de la sensibilidad facial homolateral y de la sensibili-dad corporal contralateral.


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Para apuntalar aún más tus habilidades clínicas, consulta las Tablas de anomalías al final de cada capí-tulo, que te permitirán comparar las distintas altera-ciones clínicas en un formato práctico de tabla.

xvi

SAMPLE



en una localización y después en otra. Revisa la descripción de las notas de percu-sión en la p. 323. Los pulmones saludables son resonantes.

Mientras el paciente mantiene ambos brazos cruzados frente al tórax, percute en localizaciones simétricas a cada lado desde su ápice hasta la base.

n Percute un lado del tórax y después el otro en cada nivel, a manera de escalera, como se muestra en la figura 8-19. Omite las zonas sobre la escápula, pues ahí el gro-sor del músculo y el hueso altera las notas de la percusión sobre los pul-mones. Identifica y localiza la ubicación y cualidad de cualquier nota de percu-sión anómala.

n Identifica el descenso del diafragma, o su excursión. Primero define el nivel de matidez diafragmática durante la respiración tranquila. Sosteniendo el dedo plexímetro por arriba y paralelo al nivel esperado de matidez, percute en pasos progresivos descen-dentes hasta que la matidez sustituya claramente a la resonancia. Confirma este nivel de cambio por percusión descendente de zonas adyacentes, tanto por fuera como por dentro (fig. 8-20).

La matidez sustituye a la resonancia cuando un líquido o tejido sólido reemplaza al aire que contiene el pul-món, y ocupa el espacio pleural bajo los dedos percutores. Son ejemplos la neumonía lobular, en la que los alvéo-los están llenos de líquido y eritrocitos; y la acumulación pleural del líquido seroso (derrame pleural), sangre (hemotórax), pus (empiema), tejido fibroso o tumor. La matidez hace a la neumonía y al derrame pleural 3 y 4 veces más probables, respectiva-mente.45

La hiperresonancia generalizada es fre-cuente sobre los pulmones hiperinflados de la EPOC o el asma. La hiperresonan-cia unilateral sugiere un gran neumo-tórax o una bula llena de aire.

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F I G U R A 8 - 1 9 . Percute y ausculta con un patrón “en escalera”.

Resonante

Nivel deldiafragma

Matidez

Localizacióny secuencia

de la percusión

F I G U R A 8 - 2 0 . Identifica la extensión de la excursión diafragmática.

Esta técnica tiende a sobreestimar los movimientos reales del diafragma.45

Matidez

F I G U R A 8 - 2 1 . La ausencia de descenso del diafragma puede indicar un derrame pleural.

Un nivel inusualmente alto sugiere un derrame pleural o una elevación del hemidiafragma, por atelectasia o parálisis del nervio frénico (fig. 8-21).




En las secciones de Técnicas de exploración aprenderás las técnicas cruciales y relevantes que deberás realizar todos los días. Adicionalmente, en la sección de Técnicas especiales podrás consultar cómo se aborda la exploración de alte-raciones menos frecuentes y bajo circunstancias especiales.


AnAtomíA, fisiologíA y técnicAs de explorAción

Pregunta si el paciente escucha el sonido: ¿en un lado o ambos? Por lo general, la vibración se percibe en la línea media o de manera equivalente en ambos oídos. Si no se escucha, intenta de nuevo con una presión más firme del diapasón sobre la cabeza. Restringe esta prueba a los pacientes con pérdida auditiva unilateral, ya que aquellos con voz normal pueden exteriorizar y los que presentan déficits de conducción o neurosensoriales bilaterales no.

n Comparación CA y CO (prueba de Rinne). Coloca la base de un diapasón en vibración ligera sobre la apófisis mastoides, detrás del oído a nivel del conducto auditivo externo (fig. 7-45). Cuando el paciente ya no pueda percibir el sonido, coloca con rapidez el diapasón cerca del conducto auditivo y pregunta si percibe una vibra-ción (fig. 7-46). Aquí, la “U” del diapasón debe ver hacia el frente, para maximizar la transmisión del sonido hacia el paciente. Por lo general, el sonido se escucha más tiempo a través del aire que del hueso (CA > CO).

En la pérdida de audición neurosenso-rial, el sonido se percibe en el oído sano.

F I G U R A 7 - 4 5 . Prueba de la conducción ósea.

F I G U R A 7 - 4 6 . Prueba de la conducción aérea.

En la pérdida auditiva de conducción, el sonido se escucha a través del hueso, durante tanto tiempo o más que a través del aire (CO = CA o CO > CA). En la pérdida de audición neurosensorial, los sonidos se perci-ben más tiempo a través del aire (CA > CO).

Nariz y senos paranasales

Anatomía y fisiología. Revisa los términos de descripción de la anatomía externa de la nariz (fig. 7-47).

Aproximadamente el 33% de la nariz es soste-nida por hueso y el 66% restante por cartí-lago. El aire ingresa en la cavidad nasal a través de la narina anterior a ambos lados y después pasa a una zona ampliada conocida como vestíbulo, y avanza a través de los pasa-jes nasales estrechos hacia la nasofaringe.

Ala nasal

Vestíbulo

Narina

Punta

Puente

Dorso

F I G U R A 7 - 4 7 . Anatomía externa de la nariz.



Fotografías e ilustraciones

El arte de la obra incluye fotogra-fías, ilustraciones y diagramas

detallados y a todo color, algunos de los cuales son nuevos o fue-

ron revisados a fin de ilustrar puntos clave del texto. Fortalece-

rán tu potencial de aprendizaje al ofrecer representaciones

precisas y realistas.

En esta ocasión, además, cada figura cuenta con un

identificador numérico y un epígrafe que facilita su localización y comprensión.



n Palpa sobre ambos pulmones en busca de frémitos simétricos (fig. 8-15). Los frémi-tos son las vibraciones palpables que se transmiten a través del árbol bronco-pulmonar a la pared del tórax cuando el paciente está hablando y suelen ser simétricas. El frémito es, en general, más notorio en la región interescapular que en los campos pulmonares bajos, y más fácil de detectar sobre el pulmón derecho que en el izquierdo. Desapa-rece bajo el diafragma.

Para detectar frémitos, usa la parte ósea de la palma de la mano (en la base de los dedos) o la región hipotenar, para hacer óptima la sensibilidad vibratoria de los huesos. Pide al paciente repetir las palabras “noventa y nueve” o “uno, uno, uno”. Inicialmente practica con una mano hasta que percibas las vibracio-nes transmitidas. Utiliza ambas manos para palpar y comparar zonas simétricas sobre los pulmones con el patrón que se muestra en la fotografía. Identifica y localiza cual-quier zona de aumento, disminución o ausencia de frémito. Si el frémito es débil, pide al paciente hablar con mayor volumen o con una voz más grave.

El frémito corresponde a una técnica de valoración algo imprecisa, pero dirige la atención del explorador a posibles asimetrías. Confirma cualquier disparidad al escuchar los ruidos respiratorios subyacentes, el sonido de la voz y los susurros; todos deben aumentar o disminuir juntos.

Percusión. La percusión es una de las técnicas más importantes de la exploración física. Pone a la pared del tórax y los tejidos subyacentes en movimiento, con produc-ción resultante de un ruido audible y vibraciones palpables. La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos de aire, líquido o consolidados. No obstante, el golpe de percusión penetra sólo 5-7 cm al interior del tórax y no ayudará a la detección de lesiones profundas.

Se puede practicar la técnica de la percusión en cualquier superficie. Conforme practicas, identifica los cambios en las notas debidos a la realización del procedimiento sobre dife-rentes tipos de materiales o partes del cuerpo. Los puntos clave de una buena técnica, descrita para una persona diestra, se detallan a continuación:

n Hiperextiende el dedo medio de tu mano izquierda, conocido como dedo plexímetro. Haz presión con la articula-ción interfalángica distal con firmeza sobre la superficie a percutir (fig. 8-16). Evita el contacto superficial con cualquier otra parte de la mano, porque esto obstacu-liza las vibraciones. Nota que el pulgar y los dedos segundo, cuarto y quinto no tocan la pared del tórax.

El frémito disminuye o desaparece cuando la voz es de tono más alto o con poco volumen, o cuando la trans-misión de las vibraciones desde la laringe hasta la superficie del tórax se ve obstaculizada por una pared torá-cica gruesa, bronquio obstruido, EPOC, derrames pleurales, fibrosis, aire (neumotórax) o tumor infiltrante.

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F I G U R A 8 - 1 5 . Localización de los frémitos.

La disminución asimétrica del frémito hace surgir la posibilidad de un derrame pleural unilateral, neumotó-rax o una neoplasia, que disminuyen la transmisión de ruidos de baja fre-cuencia; ocurre un aumento asimétrico del frémito en la neumonía unilateral, que incrementa la transmisión a tra-vés de un tejido consolidado.44

F I G U R A 8 - 1 6 . Presiona con firmeza con el dedo plexímetro en la pared torácica.



C A P Í T U L O 7 | Cabeza y cuello 249

AnAtomíA, fisiologíA y técnicAs de explorAción

La pared interna de cada cavidad nasal está formada por el tabique nasal, que al igual que la narina, es sostenido por hueso y cartílago (fig. 7-48), con una membrana mucosa bien provista de sangre. El vestíbulo, a diferencia del resto de la cavidad nasal, está revestido por piel con pelo, no por mucosa.

A ambos lados, la anatomía es más compleja (fig. 7-49). Los cornetes nasales, estructuras óseas curvas cubiertas por una membrana mucosa altamente vascular, protru-yen hacia la cavidad nasal. Debajo de cada cornete hay un surco o meato, que se denomina de acuerdo con el cornete suprayacente. El conducto nasolagrimal drena hacia el meato inferior; gran parte de los senos paranasales drenan hacia el meato medio y sus aberturas no suelen ser visibles.

La superficie adicional provista por los cornetes y su mucosa suprayacente ayuda a las principales funciones de las cavidades nasales: limpieza, humidificación y con-trol de la temperatura del aire inspirado.

Los senos paranasales son cavidades llenas de aire dentro de los huesos del cráneo. Como las cavidades nasales, hacia las cuales drenan, están revestidos por membrana mucosa. Sus localizaciones se esquematizan en la figura 7-50. Sólo los senos frontales y los maxilares son fácilmente accesibles a la exploración clínica (fig. 7-51).

Cavidad craneal

Seno esfenoidal

Porción ósea del tabique nasal

Paladar blandoPaladar duro

Porción cartilaginosadel tabique nasal

Seno frontal

F I G U R A 7 - 4 8 . Pared interna de la cavidad nasal izquierda (se retiró la mucosa).

Cavidad craneal

Abertura de la trompa faringo-timpánica

Paladar duro

Vestíbulo

Cornete inferior

Cornete medio

Cornete superior

Seno frontal

Nasofaringe

Paladar blando

F I G U R A 7 - 4 9 . Pared externa de la cavidad nasal.

Seno frontal

Órbita

Cornetemedio

Senomaxilar

Corneteinferior

Meatoinferior

Meatomedio

Senoetmoidal

F I G U R A 7 - 5 0 . Corte de la cavidad nasal: vista anterior.

Senofrontal

Senomaxilar

F I G U R A 7 - 5 1 . Senos frontales y maxilares.


xvii

SAMPLE

Referencias

Consulta las Referencias al final de cada capí-tulo para profundizar tus conocimientos sobre alteraciones clínicas importantes. El hábito de

buscar en la bibliografía clínica será útil para ti y tus pacientes a lo largo de tu carrera.


RegistRo de los hallazgos

Registro de los hallazgos

Recuerda que al principio puedes utilizar oraciones completas para describir los hallaz-gos, y que más adelante emplearás frases hechas. El siguiente texto contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Ten en cuenta los cinco componentes de la exploración y realiza el informe del sistema nervioso.

Registro de la exploración física: sistema nervioso

“Estado mental: alerta, relajado y colaborador. Pensamiento coherente. Orientado en per-sona, espacio y tiempo. Se aplaza el análisis cognitivo pormenorizado. Nervios craneales: I, no explorado; II a XII, intactos. Motor: buena masa y tono musculares. Fuerza 5/5 en todo el cuerpo. Cerebelo: movimientos alternantes rápidos (MAR), pruebas dedo-nariz (D→N), talón-rodilla (T→R) intactas. Marcha con base normal. Romberg: mantiene el equilibrio con los ojos cerrados. Ninguna desviación pronadora. Sensibilidad: dolor, tacto ligero, postura y vibración intactos. Reflejos: 2 y simétricos con reflejos plantares en flexión”.O“Estado mental: el paciente está alerta y trata de responder a las preguntas, pero tiene dificul-tades para encontrar las palabras. Nervios craneales: I, no explorado; II, agudeza visual intacta, campos visuales sin alteraciones; III, IV, VI, movimientos extraoculares intactos; V, motor, fuerza temporal y maseterina intacta, reflejos corneales presentes; VII, motor, des-censo llamativo de la hemicara derecha y aplanamiento del pliegue nasolabial derecho, movi-mientos faciales izquierdos intactos, sensitiva: no se exploró el gusto; VIII, audición bilateral intacta a la voz susurrada; IX, X, reflejo faríngeo intacto; XI, fuerza de los músculos esternoclei-domastoideo y trapecio 5/5; XII, lengua en la línea media. Motor: fuerza 3/5 en bíceps, tríceps, iliopsoas, glúteos, cuádriceps, músculos femorales posteriores y músculos flexores y extenso-res del tobillo del lado derecho, con buena masa muscular pero con aumento del tono y espas-ticidad; fuerza 5/5 en los grupos musculares correspondientes del lado izquierdo, con buena masa y tono musculares. Marcha: no se ha podido explorar. Cerebelo: no puede explorarse el lado derecho por la paresia de los miembros superior e inferior; MAR, D→N, T→R intactos en el lado izquierdo. Romberg: no puede explorarse por la paresia del miembro inferior derecho. Desviación pronadora derecha presente. Sensibilidad: disminución de la sensibilidad dolorosa (pinchazo) en la hemicara, los miembros superiores e inferiores derechos; sensibilidad intacta en el lado izquierdo. No se explora la estereognosia ni la discriminación entre dos puntos. Reflejos (pueden registrarse de dos maneras):”

DER ++++ ++++ ++++ ++++ ++++IZQ ++ ++ ++ ++ +

O

PlantarBicipital Tricipital Braquiorradial Rotuliano Calcáneo4+

4+

4+

4+

4+

2+2+2+

Indica un ictuso o accidente vascular cerebral hemisférico izquierdo en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, con hemiparesia derecha.



Registro de los hallazgos

Para crear un expediente clínico bien organizado, es necesario presentar de manera clara la infor-mación clínica relevante, así como tu razonamiento clínico y tu plan. A fin de adquirir esta habilidad y aprender el vocabulario descriptivo de los hallazgos clínicos, consulta la sección de Registro de los hallazgos en cada uno de los capítulos sobre explo-ración regional y de poblaciones especiales.


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SAMPLE

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Contenido

Revisores académicos vii

Prefacio ix

Agradecimientos xiii

Sugerencias de uso: Bates. Guía de exploración física e historia clínica xv

UNIDAD 1Fundamentos para la valoración de la salud 1

C A P Í T U L O1Fundamentos para la competencia clínica 3EVALUACIÓN DEL PACIENTE: COMPLETA O DIRIGIDA 5

Determinar el alcance de la evaluación 5Datos subjetivos frente a objetivos 6

ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO 7

Anamnesis completa del adulto: descripción adicional 8

EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA 14

Inicio de la exploración: acondicionamiento del entorno 14Exploración física: “de la cabeza a los pies” 21

RAZONAMIENTO, EVALUACIÓN Y PLAN CLÍNICO 24

Razonamiento y evaluación clínicos 25Uso de la toma de decisiones compartida para desarrollar un plan 29

CALIDAD DEL EXPEDIENTE CLÍNICO: EL CASO DE LA SRA. N. 29

Importancia de la lista de problemas 37

REGISTRO DE LOS HALLAZGOS 38

Referencias 42

C A P Í T U L O2Valoración de las evidencias clínicas 45ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA COMO PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 46

VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO 47

Validez 47Reproducibilidad 53

PROMOCIÓN DE LA SALUD 55

VALORACIÓN CRÍTICA 56

Comprender los sesgos 56Resultados 57Resultados generalizables 59Recomendaciones de guías 59

MÁS ADELANTE 60

Referencias 64

C A P Í T U L O 3Anamnesis y antecedentes médicos 65DIFERENTES TIPOS DE ANAMNESIS 67

FUNDAMENTOS DE UNA ENTREVISTA COMPETENTE 68

SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA 73

Preparación 74Secuencia de la entrevista 75Contexto cultural de la entrevista 82

ENTREVISTA AVANZADA 86

Pacientes que constituyen un reto 86Temas sensibles 93

ÉTICA Y PROFESIONALISMO 100

Referencias 106

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xx Contenido

UNIDAD 2 Exploraciones regionales 109

C A P Í T U L O 4Inicio de la exploración física: revisión general, signos vitales y dolor 111ANAMNESIS 112

PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 114

REVISIÓN GENERAL 120

Aspecto general 120

SIGNOS VITALES 123

Presión arterial 124Situaciones especiales 131Frecuencia y ritmo cardíacos 132Frecuencia y ritmo respiratorios 132Temperatura 133

DOLOR AGUDO Y CRÓNICO 134

Valoración del dolor agudo y crónico 134


Referencias 144

C A P Í T U L O 5Conducta y estado mental 147SÍNTOMAS Y CONDUCTA 148

Comprensión de los síntomas: ¿qué significan? 148Cribaje de la salud mental 150

ANAMNESIS 153


TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 158

Aspecto y conducta 158Discurso y lenguaje 160Estado de ánimo 161Pensamiento y percepciones 161Funciones cognitivas 164Funciones cognitivas más elevadas 165Técnicas especiales 167


Referencias 170

C A P Í T U L O 6Piel, pelo y uñas 173ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 173

Piel 173Pelo 174Uñas 175Glándulas sebáceas y sudoríparas 175

ANAMNESIS 175



Exploraciones cutáneas de todo el cuerpo e integradas 180Preparación para la exploración 181Exploración de la piel 182Técnicas especiales 187


Referencias 214

C A P Í T U L O 7Cabeza y cuello 215ANAMNESIS 215

Cabeza 216Ojos 217Oídos 219Nariz y senos paranasales 220Boca, garganta y cuello 221


ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 224

Cabeza 224Ojos 226Oídos 242Nariz y senos paranasales 248Boca y faringe 252Cuello 257Técnicas especiales 264


Referencias 300

C A P Í T U L O 8Tórax y pulmones 303ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 303

Localización de las estructuras en el tórax 304

SAMPLE

C o n t e n i d o xxi

ANAMNESIS 310



Revisión inicial de la respiración y el tórax 318Exploración de la cara posterior del tórax 319Exploración de la cara anterior del tórax 327Técnicas especiales 329


Referencias 341

C A P Í T U L O 9Sistema cardiovascular 343ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 343

Proyecciones superficiales del corazón y de los grandes vasos 343Cavidades, válvulas y circulación cardíacas 345Fases del ciclo cardíaco 345Desdoblamiento de los ruidos cardíacos 348Soplos cardíacos 349Relación de los hallazgos auscultatorios con la pared torácica 350Sistema de conducción 351El corazón como bomba 352Pulsos arteriales y presión sanguínea 353Presión venosa yugular y pulsaciones 354Cambios durante la vida 355

ANAMNESIS 355



Presión arterial y frecuencia cardíaca 373

Presión venosa yugular y pulsaciones 374

Pulso carotídeo 380

Corazón 382

Inspección 384Palpación 384

Percusión 389

Auscultación 389

Integración de la evaluación cardiovascular 397Técnicas especiales: maniobras para identificar los soplos sistólicos y la insuficiencia cardíaca 397


Referencias 413

C A P Í T U L O 10Mamas y axilas 419ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 419

Mama femenina 419Mama masculina 421Vasos linfáticos 421

ANAMNESIS 422



Mama femenina 434Mama masculina 440Axilas 440Técnicas especiales 441


Referencias 446

C A P Í T U L O 11Abdomen 449ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 449

ANAMNESIS 453

Patrones y mecanismos del dolor abdominal 453Tubo digestivo 455Vías urinarias 462



Abdomen 471Hígado 475Bazo 479Riñones 481Vejiga urinaria 483Aorta 483Técnicas especiales 484


Referencias 505

C A P Í T U L O 12Sistema vascular periférico 509ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 510

Arterias 510Venas 513

SAMPLE

xxii Contenido

Sistema linfático 515Intercambio de líquidos en el lecho capilar 516

ANAMNESIS 517



Miembros superiores 522Abdomen 524Miembros inferiores 524Técnicas especiales 529


Referencias 539

C A P Í T U L O 13Genitales y hernias masculinos 541ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 541

Vasos linfáticos 543Anatomía de la ingle 543

ANAMNESIS 544



Pene 551Escroto y su contenido 552Hernias 553Técnicas especiales 555


Referencias 562

C A P Í T U L O 14Genitales femeninos 565ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 565

ANAMNESIS 569



Exploración externa 586Exploración interna 587Hernias 594Técnicas especiales 594


Referencias 604

C A P Í T U L O 15Ano, recto y próstata 607ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 607

ANAMNESIS 609



Exploración en hombres 616Exploración en mujeres 619


Referencias 624

C A P Í T U L O 16Sistema musculoesquelético 625ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS 626

Tipos de articulaciones 628Articulaciones y bolsas sinoviales 629

ANAMNESIS 630


EXPLORACIÓN DE ARTICULACIONES ESPECÍFICAS: ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 642

Articulación temporomandibular 644Hombros 645Codos 656Muñecas y manos 657Columna vertebral 666Caderas 674Rodillas 682Tobillos y pies 690Técnicas especiales 694


Referencias 708

C A P Í T U L O 17Sistema nervioso 711DESAFÍOS DEL DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO 712

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 713

Sistema nervioso central 713

SAMPLE

C o n t e n i d o xxiii

Sistema nervioso periférico 714Vías motoras 717Vías sensitivas 719Reflejos medulares: respuesta de estiramiento muscular 720

ANAMNESIS 721



Nervios craneales 735Sistema motor 741Sistema sensitivo 752Reflejos de estiramiento muscular 758Reflejos cutáneos o de estimulación superficial 763Técnicas especiales 764


Referencias 794

UNIDAD3Poblaciones especiales 797

C A P Í T U L O 18Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 799PRINCIPIOS GENERALES DEL DESARROLLO INFANTIL 800

PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: CONCEPTOS CLAVE 801

Valoración del recién nacido 803

Valoración inmediata al nacimiento 804Valoración varias horas después del nacimiento 808

Valoración del lactante 809

Desarrollo 809Pautas generales 810



Reconocimiento general y signos vitales 813Piel 816Cabeza 820Ojos 823Oídos 825Nariz y senos paranasales 826

Boca y faringe 826Cuello 828Tórax y pulmones 829Corazón 832Mamas 838Abdomen 838Genitales masculinos 840Genitales femeninos 841Tacto rectal 842Sistema musculoesquelético 842Sistema nervioso 845

Valoración de los niños pequeños y en edad escolar 853

Desarrollo 853

ANAMNESIS 855

Valoración de los niños pequeños 855Valoración de los niños mayores 857


Niños de 1 a 4 años 860Niños de 5 a 10 años 861


Reconocimiento general y signos vitales 862Piel 865Cabeza 865Ojos 866Oídos 867Nariz y senos paranasales 871Boca y faringe 872Cuello 875Tórax y pulmones 876Corazón 877Abdomen 879Genitales masculinos 881Genitales femeninos 882Tacto rectal 885Sistema musculoesquelético 885Sistema nervioso 887

Valoración de los adolescentes 890

Desarrollo: 11-20 años 890

ANAMNESIS 891



Reconocimiento general y signos vitales 894Piel 895Cabeza, ojos, oídos, garganta y cuello 895Corazón 895Mamas 896Abdomen 898

SAMPLE

xxiv Contenido

Genitales masculinos 898Genitales femeninos 900Sistema musculoesquelético 901Sistema nervioso 906


Referencias 924

C A P Í T U L O 19Mujer embarazada 927ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 927

Cambios hormonales fisiológicos 927Cambios anatómicos 928

ANAMNESIS 932



Colocación 940Equipo para la exploración 941Inspección general 941Altura, peso y signos vitales 942Cabeza y cuello 942Tórax y pulmones 943Corazón 943Mamas 943Abdomen 944Genitales 945

Ano 947Recto y tabique rectovaginal 947Miembros 948Técnicas especiales 948


Referencias 953

C A P Í T U L O 20Adultos mayores 955ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 957

ANAMNESIS 965

Acercamiento al paciente 965

Aspectos de especial preocupación al evaluar

síntomas habituales 970

PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD:

EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 976


Cómo evaluar el estado funcional: el “sexto signo vital” 985Exploración física de la persona mayor 989


Referencias 1004

Índice alfabético de materias 1009

SAMPLE

xxv

Lista de tablas

C A P Í T U L O 1 Fundamentos para la competencia clínica 3Tabla 1-1: Ejemplo de una nota de evolución 41

C A P Í T U L O 2 Valoración de las evidencias clínicas 45Tabla 2-1: Calificaciones del U.S. Preventive Service Task Force: definiciones de los grados

y sus implicaciones para la práctica profesional 61

Tabla 2-2: Niveles de certeza del U.S. Preventive Services Task Force respecto del

beneficio 62

Tabla 2-3: American College of Chest Physicians: recomendaciones de graduación 63

C A P Í T U L O 3 Anamnesis y antecedentes médicos 65Tabla 3-1: Entrevista motivacional: un ejemplo clínico 104

Tabla 3-2: Plan de acción breve: una herramienta de respaldo al autotratamiento 105

C A P Í T U L O 4 Inicio de la exploración física: revisión general, signos vitales y dolor 111Tabla 4-1: Trastornos de salud relacionados con la obesidad 139

Tabla 4-2: Trastornos alimentarios e índice de masa corporal excesivamente bajo 140

Tabla 4-3: Cribaje de la nutrición 141

Tabla 4-4: Obesidad: etapas del modelo de cambio y valoración de la disposición 142

Tabla 4-5: Asesoramiento nutricional: fuentes de nutrimentos 143

Tabla 4-6: Pacientes con hipertensión: cambios de alimentación recomendados 143

C A P Í T U L O 5 Conducta y estado mental 147Tabla 5-1: Síntomas somáticos y trastornos relacionados 169

C A P Í T U L O 6 Piel, pelo y uñas 173Tabla 6-1: Descripción de las lesiones cutáneas primarias: planas, elevadas

y llenas de líquido 191

Tabla 6-2: Lesiones primarias adicionales: pústulas, furúnculos, nódulos, quistes,

ampollas y túneles 194

Tabla 6-3: Excursión fotográfica de dermatología: lesiones benignas 196

Tabla 6-4: Lesiones ásperas: queratosis actínicas, carcinoma de células escamosas

y sus símiles 197

Tabla 6-5: Lesiones rosadas: carcinoma basocelular y sus símiles 198

Tabla 6-6: Lesiones pardas: melanomas y sus símiles 200

Tabla 6-7: Acné vulgar: lesiones primarias y secundarias 204

Tabla 6-8: Lesiones vasculares y purpúricas de la piel 205

Tabla 6-9: Signos de daño solar 206

Tabla 6-10: Enfermedades sistémicas y hallazgos cutáneos relacionados 207

Tabla 6-11: Pérdida del cabello 209

Tabla 6-12: Hallazgos en las uñas o en sus alrededores 211

Tabla 6-13: Úlceras por presión 213

SAMPLE

xxvi Lista de tablas

C A P Í T U L O 7 Cabeza y cuello 215Tabla 7-1: Cefaleas primarias 267

Tabla 7-2: Cefaleas secundarias y neuralgias craneales 268

Tabla 7-3: Ojos rojos 270

Tabla 7-4: Mareo y vértigo 271

Tabla 7-5: Caras patognomónicas 272

Tabla 7-6: Defectos de los campos visuales 273

Tabla 7-7: Variaciones y anomalías de los párpados 274

Tabla 7-8: Protrusiones y edemas dentro y alrededor de los ojos 275

Tabla 7-9: Opacidades de la córnea y el cristalino 276

Tabla 7-10: Anomalías pupilares 277

Tabla 7-11: Mirada desconjugada 278

Tabla 7-12: Variaciones normales de la papila óptica 279

Tabla 7-13: Anomalías de la papila óptica 280

Tabla 7-14: Arterias retinianas y cruces arteriovenosos: normales

e hipertensivos 281

Tabla 7-15: Manchas y líneas rojas en el fondo de ojo 282

Tabla 7-16: Fondo de ojo: normal y en la retinopatía hipertensiva 283

Tabla 7-17: Fondo de ojo: retinopatía diabética 284

Tabla 7-18: Manchas de color claro en el fondo del ojo 285

Tabla 7-19: Protuberancias en el oído o cerca 286

Tabla 7-20: Anomalías del tímpano 287

Tabla 7-21: Patrones de pérdida auditiva 289

Tabla 7-22: Anomalías de los labios 290

Tabla 7-23: Hallazgos en la faringe, el paladar y la mucosa bucal 292

Tabla 7-24: Hallazgos en las encías y los dientes 295

Tabla 7-25: Hallazgos en o debajo de la lengua 297

Tabla 7-26: Crecimiento y función tiroideos 299

Tabla 7-27: Síntomas y signos de disfunción tiroidea 299

C A P Í T U L O 8 Tórax y pulmones 303Tabla 8-1: Dolor torácico 330

Tabla 8-2: Disnea 332

Tabla 8-3: Tos y hemoptisis 334

Tabla 8-4: Anomalías en la frecuencia y el ritmo respiratorios 335

Tabla 8-5: Deformidades del tórax 336

Tabla 8-6: Ruidos respiratorios y de la voz normales y alterados 337

Tabla 8-7: Ruidos pulmonares accesorios (adventicios): causas y cualidades 338

Tabla 8-8: Hallazgos físicos en trastornos torácicos seleccionados 339

C A P Í T U L O 9 Sistema cardiovascular 343Tabla 9-1: Algunas frecuencias y ritmos cardíacos 400

Tabla 9-2: Algunos ritmos irregulares 401

Tabla 9-3: Anomalías de las ondas del pulso y de la presión arteriales 402

Tabla 9-4: Variaciones y anomalías de los impulsos ventriculares 403

Tabla 9-5: Variaciones del primer ruido cardíaco: R1 404

Tabla 9-6: Variaciones del segundo ruido cardíaco: R2 405

Tabla 9-7: Ruidos cardíacos adicionales en sístole 406

Tabla 9-8: Ruidos cardíacos adicionales en diástole 407

Tabla 9-9: Soplos mesosistólicos 408

SAMPLE

L i s t a d e t a b l a s xxvii

Table 9-10: Soplos pansistólicos (holosistólicos) 410

Tabla 9-11: Soplos diastólicos 411

Tabla 9-12: Ruidos cardiovasculares con componente sistólico y diastólico 412

C A P Í T U L O 10 Mamas y axilas 419Tabla 10-1: Masas mamarias frecuentes 444

Tabla 10-2: Signos visibles del cáncer de mama 445

C A P Í T U L O 11 Abdomen 449Tabla 11-1: Dolor abdominal 488

Tabla 11-2: Disfagia 490

Tabla 11-3: Diarrea 491

Tabla 11-4: Estreñimiento 494

Tabla 11-5: Heces negras y sanguinolentas 495

Tabla 11-6: Polaquiuria, nicturia y poliuria 496

Tabla 11-7: Incontinencia urinaria 497

Tabla 11-8: Protuberancias localizadas en la pared abdominal 499

Tabla 11-9: Abdómenes protuberantes 500

Tabla 11-10: Ruidos abdominales 501

Tabla 11-11: Dolor a la palpación abdominal 502

Tabla 11-12: Aumento aparente y real del tamaño del hígado 504

C A P Í T U L O 12 Sistema vascular periférico 509Tabla 12-1: Tipos de edema periférico 533

Tabla 12-2: Trastornos vasculares periféricos dolorosos y otros cuadros similares 534

Tabla 12-3: Empleo del índice tobillo-brazo 536

Tabla 12-4: Insuficiencia crónica de arterias y venas 537

Tabla 12-5: Úlceras frecuentes en pies y tobillos 538

C A P Í T U L O 13 Genitales y hernias masculinos 541Tabla 13-1: Enfermedades de transmisión sexual de genitales masculinos 557

Tabla 13-2: Anomalías del pene y el escroto 558

Tabla 13-3: Anomalías de los testículos 559

Tabla 13-4: Anomalías del epidídimo y del cordón espermático 560

Tabla 13-5: Recorrido, presentación y diferenciación de las hernias inguinales 561

C A P Í T U L O 14 Genitales femeninos 565Tabla 14-1: Lesiones de la vulva 596

Tabla 14-2: Masas y tumefacción de la vulva, la vagina y la uretra 597

Tabla 14-3: Secreción vaginal 598

Tabla 14-4: Variaciones en la superficie del cuello uterino 599

Tabla 14-5: Formas del orificio del cuello uterino 600

Tabla 14-6: Anomalías del cuello uterino 600

Tabla 14-7: Posiciones del útero 601

Tabla 14-8: Anomalías del útero 602

Tabla 14-9: Masas anexiales 603

C A P Í T U L O 15 Ano, recto y próstata 607Tabla 15-1: Índice de síntomas de la hiperplasia prostática benigna de la American Urological

Association 620

Tabla 15-2: Anomalías del ano, la piel circundante y el recto 621

Tabla 15-3: Anomalías de la próstata 623

SAMPLE

xxviii Lista de tablas

C A P Í T U L O 16 Sistema musculoesquelético 625Tabla 16-1: Patrones de dolor en las articulaciones y su alrededor 696

Tabla 16-2: Dolor cervical 698

Tabla 16-3: Lumbalgia 699

Tabla 16-4: Dolor en los hombros 700

Tabla 16-5: Tumefacción o dolor en el codo 702

Tabla 16-6: Artritis en las manos 703

Tabla 16-7: Tumefacciones y deformidades de las manos 704

Tabla 16-8: Infecciones de las vainas tendinosas, el espacio palmar y los dedos 705

Tabla 16-9: Anomalías de los pies 706

Tabla 16-10: Anomalías de los dedos y las plantas de los pies 707

C A P Í T U L O 17 Sistema nervioso 711Tabla 17-1: Trastornos de los sistemas nerviosos central y periférico 774

Tabla 17-2: Tipos de ictus 776

Tabla 17-3: Síncope y trastornos similares 778

Tabla 17-4: Trastornos epilépticos 780

Tabla 17-5: Temblores y movimientos involuntarios 782

Tabla 17-6: Trastornos del habla 784

Tabla 17-7: Nistagmo 785

Tabla 17-8: Tipos de parálisis facial 787

Tabla 17-9: Trastornos del tono muscular 788

Tabla 17-10: Anomalías de la marcha y la postura 789

Tabla 17-11: Coma metabólico y estructural 790

Tabla 17-12: Escala de coma de Glasgow 791

Tabla 17-13: Pupilas del paciente comatoso 792

Tabla 17-14: Posturas anómalas del paciente comatoso 793

C A P Í T U L O 18 Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 799Tabla 18-1: Anomalías del ritmo cardíaco y de la presión arterial 910

Tabla 18-2: Erupciones y lesiones cutáneas habituales en los recién nacidos y lactantes 911

Tabla 18-3: Verrugas, lesiones parecidas a las verrugas y otras lesiones elevadas 912

Tabla 18-4: Lesiones cutáneas frecuentes durante la infancia 912

Tabla 18-5: Anomalías de la cabeza 913

Tabla 18-6: Facies diagnósticas en la lactancia y la infancia 914

Tabla 18-7: Anomalías de los ojos, los oídos y la boca 916

Tabla 18-8: Anomalías de los dientes, la faringe y el cuello 917

Tabla 18-9: Cianosis infantil 918

Tabla 18-10: Soplos cardíacos congénitos 919

Tabla 18-11: Signos físicos de abuso sexual en niñas 921

Tabla 18-12: Aparato genitourinario masculino 922

Tabla 18-13: Alteraciones musculoesqueléticas frecuentes en los niños pequeños 922

Tabla 18-14: Poder de la prevención: enfermedades evitables con las vacunas 923

C A P Í T U L O 20 Adultos mayores 955Tabla 20-1: Interrogatorio de adultos mayores: reforzamiento de la atención culturalmente

adecuada 1000

Tabla 20-2: Delirio y demencia 1001

Tabla 20-3: Detección de la demencia: el Mini-Cog 1002

Tabla 20-4: Detección de la demencia: Evaluación cognitiva de Montreal (MoCA) 1003

SAMPLE

C A P Í T U L O 20 | Adultos mayores 955

C A P Í T U L O

20Adultos mayores

La serie de Bates ofrece estos recursos adicionales para reforzar el aprendizaje y facilitar la comprensión de este capítulo:n Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.a ediciónn Bates. Guía visual para la exploración física (vol. 4; Evaluación de pies a cabeza: adultos mayores)n Recursos en línea disponibles en thePoint para estudiantes y profesores: http://thepoint.lww.com/

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Hoy en día, los adultos mayores superan los 43 millones en Estados Unidos y se espera que en el 2040 su número alcance los 80 millones, más del 20% de la pobla-ción.1,2 Los estadounidenses viven más tiempo que las generaciones anteriores: en la actualidad, la esperanza de vida al nacer es de 81 años para las mujeres y de 76 años para los hombres. Se prevé que la población mayor de 85 años aumente en más del doble, de 6 millones en 2013 a más de 14 millones en 2040.3 Por esta razón, el “impe-rativo demográfico” de las sociedades de todo el mundo consiste no sólo en incremen-tar al máximo la esperanza de vida, sino también la “salud” de la población de edad avanzada, para que estas personas lleven una actividad plena durante el mayor tiempo posible y disfruten de una vida rica y activa en sus hogares y comunidades (fig. 20-1).

Aunque las estadísticas agrupan por décadas el envejecimiento, éste difícilmente es cronológico, es decir, medido en años, sino que también incluye sabiduría y experiencias vitales, además del complejo espectro de salud y enfermedad. La población que enve-jece es muy heterogénea: en disposición, redes de apoyo, nivel de actividad física y biología. La fragilidad es uno de los mitos más frecuentes de la sociedad sobre la vejez; más del 95% de los estadounidenses de más de 65 años viven en la población general y sólo el 5% lo hacen en instituciones.4 Para los mayores de 85 años, sólo el 10% viven en instituciones.

El estado de salud y el estado funcional referidos por el paciente sustituyen la discapacidad como medida del envejecimiento saludable. En el 2009, el 76% de los adultos mayores calificaron su salud como buena a excelente, y ha habido una reducción en el porcentaje de personas mayores que refieren limitaciones funcionales, del 49% en 1990 al 41% en 2010, a pesar de que más del 56% refiere por lo menos una enfermedad crónica.5 No obstante, las tendencias recientes indican que la obesidad puede aumentar el nivel de discapacidad, sobre todo en adultos afroamericanos y latinoamericanos entre 60 y 69 años. Actual-mente, el 38% de los adultos de 65 años y más son obesos, en comparación con el 22% en el período de 1988-1994. Los estudios muestran que un envejecimiento satisfactorio no es exclusivamente clínico, sino que depende de variables como actitud positiva, salud mental, actividad física y redes de apoyo.6 Incluso la terminología sobre el envejecimiento cambia constantemente. En este capítulo se utiliza el término “persona mayor” y a veces “adulto mayor”. Puesto que se carece de datos suficientes para elegir una de las dos deno-minaciones, tómate tu tiempo para descubrir qué términos prefieren tus pacientes.

F I G U R A 2 0 - 1 . Enriqueciendo el “tiempo de vida”.

SAMPLE


ADULTOS MAYORES

Promover un envejecimiento saludable exige el empleo de objetivos interactivos en los cuidados de atención médica: “la interacción entre un paciente informado y activo con un equipo emprendedor y preparado da como resultado encuentros satisfactorios, de gran calidad y mejores resultados”, así como una serie bien diferenciada de actitudes y habilidades clínicas.7-9 Los expertos recomiendan la “atención del paciente orientada a objetivos” que está centrada en el paciente, definida como “respeto y empatía por las preferencias, las necesidades y los valores individuales del paciente, asegurán-dose de que éstos guían todas las decisiones clínicas”.10 En el caso de las personas mayores, esto significa centrarse en “los objetivos de salud individuales del paciente a través de una variedad de dimensiones (p. ej., síntomas; estado de funcionamiento físico, incluida la movilidad; y las funciones sociales y de rol) y determinar cómo se están cumpliendo estos objetivos”.11 Este abordaje individualiza la toma de decisiones y permite a los pacientes expresar sus preferencias acerca de qué “estados de salud son importantes para ellos y su prioridad relativa”. Por ejemplo, elegir un mejor control de los síntomas en lugar de una esperanza de vida más prolongada. La atención orientada a objetivos va más allá “de los procesos de atención preventivos y específicos de la enfermedad… e indicadores específicos de un trastorno”, como el control de la HbA1C o la presión arterial.

Los nuevos paradigmas también destacan la importancia de cambiar la evaluación a los síndromes geriátricos, que quedan fuera de los modelos tradicionales de enfermedad, pero están muy relacionados con las actividades de la vida diaria (AVD). Estos síndromes están presentes en casi el 50% de los adultos de edad avanzada.12 Tratar estas enfermedades (deterioro cognitivo, caídas, incontinencia, índice de masa corporal [IMC] bajo, mareos, alteración de la visión e hipoacusia) constituye una oportunidad y un desafío especiales: la atención centrada en un envejecimiento saludable o “exitoso”; la necesidad de entender y movilizar el apoyo familiar, social y de la comunidad; la importancia de las habilida-des dirigidas a la evaluación funcional, “el sexto signo vital”, y la oportunidad de fomentar una salud duradera y la seguridad en la persona mayor.

Abordaje geriátrico para la atención primaria

1. Aprende a identificar con rapidez a los pacientes mayores frágiles; ellos son los más vulnerables a los resultados adversos y los que se benefician más de un abordaje geriátrico holístico.

2. Busca síndromes geriátricos frecuentes, incluyendo caídas, delirio/deterioro cognitivo, dependencia funcional e incontinencia urinaria en cada paciente.

3. Aprende a utilizar herramientas de evaluación eficientes para pacientes geriátricos y síndromes geriátricos y enseña su forma de empleo al personal clínico siempre que sea posible.

4. Busca estar familiarizado con los recursos comunitarios, tales como programas de prevención de caídas, programas PACE y centros geriátricos.

5. Toma en cuenta los objetivos del paciente, su esperanza de vida y el estado funcional antes de considerar cualquier prueba o procedimiento.

6. Revisa las directrices y los objetivos de atención más recientes de forma periódica. 7. Conoce los criterios de Bears (véase p. 972 ), utilízalos para identificar los medicamentos

potencialmente riesgosos en las personas mayores e informa la revisión exhaustiva periódica de medicamentos.

8. Adopta un abordaje basado en la evidencia en cuanto a la detección del estado de salud, en especial en los ancianos frágiles.

(continúa)

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AnATOMíA Y fiSiOLOgíA

El envejecimiento primario refleja cambios en las reservas fisiológicas que dependen del tiempo y no de alguna enfermedad. Estos cambios son más propios de períodos de estrés, por ejemplo, casos de exposición a temperaturas fluctuantes, deshidrata-ción e incluso un shock. La menor vasoconstricción cutánea y producción de sudor alteran las respuestas al calor; la disminución de la sed puede retrasar la recuperación de la deshidratación; y el descenso fisiológico del gasto cardíaco máximo, del llenado ventricular izquierdo, así como de la frecuencia cardíaca máxima, propios del envejeci-miento, entorpecen la respuesta al shock.

Al mismo tiempo, la población senescente es muy heterogénea. Los investigadores han señalado enormes diferencias en el modo de envejecer de la gente y distinguen entre el envejecimiento “habitual”, con su conjunto de enfermedades y alteraciones, y el enveje-cimiento “óptimo”. Este último ocurre entre las personas que se libran por completo de las enfermedades debilitantes y mantienen una vida saludable hasta bien entrados los 80 o 90 años. Los estudios sobre centenarios muestran que los genes contribuyen con el 20-30% de la probabilidad de llegar a los 100 años. De manera importante, los hábitos saludables también contribuyen con un 20-30%.13,14 Estos datos aportan pruebas con-vincentes para fomentar modificaciones al estilo de vida, como una alimentación óptima, ejercicios de fortalecimiento y resistencia, y promover el funcionamiento óptimo de las personas mayores con objeto de retrasar el agotamiento de las reservas fisiológicas y el comienzo de la fragilidad.

Signos vitalesPresión arterial. La presión arterial sistólica tiende a aumentar desde la infancia

hasta la senectud en las sociedades occidentales (fig. 20-2). La aorta y las grandes arterias se tornan rígidas y ateroescleróticas. A medida que disminuye la distensión de la aorta, un volumen sistólico determinado produce un mayor aumento de la presión sistólica; con frecuencia, se aprecia hipertensión sistólica con aumento de la presión diferencial. La pre-sión arterial diastólica (PAD) deja de ascender aproximadamente hacia la sexta década de la vida. Por otro lado, algunas personas mayores presentan una tendencia a la hipotensión postural (ortostática), un descenso repentino de la presión arterial al intentar levantarse.

Anatomía y fisiología

Abordaje geriátrico para la atención primaria (continuación)

9. Observa minuciosamente a los pacientes mayores frágiles en busca de trastornos del estado de ánimo y considera utilizar herramientas de detección específicas para ancia-nos, como la Escala de depresión geriátrica de cinco ítems.

10. Brinda apoyo al cuidador siempre que sea posible.

Fuente: Carlson C, Merel SE, Yukawa M. Geriatric syndromes and geriatric assessment for the gene-ralist. Med Clin N Am. 2015:99:263; adaptado de American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappro-priate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60:616; y Hoyl MT, Alessi CA, Harker JO, et al. Development and testing of a five-item version of the geriatric depression scale. J Am Geriatr Soc. 1999;47:873.

Véase la tabla 17-3, “Síncope y trastor-nos similares”, pp. 778-779.


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F I G U R A 2 0 - 2 . La presión arterial sistólica aumenta con la edad.

Frecuencia y ritmo cardíacos. La frecuencia cardíaca en reposo de los adultos de edad avanzada no varía, pero las células marcapasos del nódulo sinusal se van dete-riorando, al igual que la frecuencia cardíaca máxima, lo que influye en la respuesta al estrés fisiológico.15 Las personas mayores son más propensas a las arritmias cardíacas, como extrasístoles auriculares o ventriculares. En general, las variaciones asintomáti-cas del ritmo son benignas. Sin embargo, ciertos cambios del ritmo pueden producir síncope, una pérdida pasajera del conocimiento.

Frecuencia respiratoria y temperatura. La frecuencia respiratoria y la tem-peratura no varían, pero los cambios en la regulación de esta última producen suscepti-bilidad a la hipotermia.

Piel, uñas y pelo. Con la edad, la piel se arruga, se torna laxa y pierde turgencia. La vascularidad de la dermis disminuye, por lo que la piel más clara palidece y parece más opaca. La piel del dorso de las manos y de los antebrazos tiene un aspecto fino, frágil, laxo y transparente. Puede haber manchas de color púrpura, denominadas púrpura actínica, que desaparecen con el tiempo. Estas manchas y parches provienen de sangre extravasada a través de capilares debilitados que se propaga dentro de la dermis (fig. 20-3).

Alopecia con un patrónmasculino

Queratosis actínica

Queratosis actínica

Leucoplasia

Queratosisseborreica

Eccemanumular

Eccemanumular

Úlceras por estasis

F I G U R A 2 0 - 3 . Cambios de la piel y el pelo en las personas mayores.

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Las uñas pierden lustre con la edad y pueden engrosarse y volverse amarillas, sobre todo en los dedos de los pies.

El pelo sufre una serie de cambios. Por ejemplo, el cabello pierde su pigmento, volvién-dose gris. La pérdida de pelo en el cuero cabelludo está determinada genéticamente. La línea de implantación del pelo masculino puede empezar a remitir por las sienes ya a partir de los 20 años; después, le sigue la caída del pelo del vértice craneal. La caída del pelo femenino sigue un patrón parecido, pero menos intenso. La cantidad de cabello del cuero cabelludo disminuye en ambos sexos siguiendo un patrón generali-zado y el diámetro de cada cabello se reduce. También hay pérdida normal de pelo en otras partes del cuerpo (tronco, zonas púbicas, axilas y miembros). Las mujeres mayores de 55 años pueden desarrollar un vello facial grueso en la barbilla y en el labio superior.

Muchos de estos cambios son más frecuente en los pacientes de piel clara y pueden no presentarse en aquellos con un tono más oscuro. Por ejemplo, los nativos americanos de sexo masculino presentan poco vello facial y corporal, en comparación con los de piel más clara, y requieren una evaluación según su propio patrón.

Cabeza y cuello

Ojos y agudeza visual. Los ojos, los oídos y la boca sufren los estragos del envejecimiento. La grasa y el panículo que rodea el ojo dentro de la órbita puede atro-fiarse, con lo que el globo ocular parece hundirse. La piel de los párpados se arruga y a veces forma pliegues colgantes. La grasa puede empujar la fascia palpebral hacia adelante, creando una protuberancia blanda, en particular en los párpados inferiores y en el tercio interno de los superiores. Debido a que los ojos producen menos secreciones lagrimales, algunos pacientes de edad avanzada se quejan de sequedad ocular. Las cór-neas también pierden parte de su brillo.

Las pupilas se hacen más pequeñas, lo que dificulta el examen del fondo de ojo. Además, se tornan algo irregulares, aunque deberían seguir respondiendo a la luz y a la acomoda-ción (véanse pp. 235-236).

La agudeza visual se mantiene relativamente constante entre los 20 y los 50 años. Disminuye de forma gradual hasta los 70 años y luego lo hace con mayor rapidez. Sin embargo, la mayoría de las personas mayores conservan una visión entre buena y adecuada (de 20/20 a 20/70, según las tablas optométricas normalizadas). De todas maneras, la visión de cerca empieza a nublarse o ser borrosa de manera apreciable en casi todos los casos. El cristalino va perdiendo su elasticidad desde la infancia y el ojo pierde de manera progresiva la capacidad para acomodar y enfocar los objetos cercanos. La presbicia consiguiente se hace evidente en la quinta década de la vida.

El envejecimiento aumenta el riesgo de cataratas, glaucoma y degeneración macular. El engro-samiento y la coloración amarilla de los cristalinos entorpece el paso de la luz a la retina, por lo que se requiere más luz para leer y realizar trabajos precisos. Las cataratas afectan al 10% de las personas a partir de los 60 años y el 30% a partir de los 80. Puesto que el cris-talino sigue creciendo con los años, puede empujar el iris hacia adelante, estrechando el ángulo entre el iris y la córnea, aumentando el riesgo de glaucoma de ángulo cerrado.

Audición. La agudeza auditiva suele disminuir con la edad. La hipoacusia pre-coz, que se inicia al comienzo de la vida adulta, se refiere sobre todo a los sonidos agudos fuera del intervalo del habla humana y tiene poca importancia funcional. De forma gradual, la hipoacusia se extiende a los sonidos de los intervalos medio y grave. Cuando una per-sona no puede captar los tonos más agudos de las palabras, pero escucha los tonos más

Véase el capítulo 7, Cabeza y cuello, pp. 215-302.


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graves, el sonido de las palabras se distorsiona y es difícil entenderlas, sobre todo en los ambientes ruidosos. La sordera asociada con el envejecimiento, conocida como presbia-cusia, es cada vez mayor, generalmente a partir de los 50 años.

Boca, dientes y ganglios linfáticos. Con el envejecimiento se presentan disminución de las secreciones salivales y del sentido del gusto; los medicamentos y dis-tintas enfermedades posiblemente contribuyan de manera notable a estos cambios. La reducción del sentido del olfato y la mayor sensibilidad a los sabores amargo y salado también influyen en el sentido del gusto. Los dientes se pueden desgastar, erosionar o perder por caries dentales o enfermedades periodontales. Si una persona carece de dientes, la parte inferior de la cara parece pequeña y hundida, con arrugas pronunciadas en “bolsa de tabaco” que se irradian desde la boca. El cierre exagerado de la boca puede macerar la piel de las comisuras, estado conocido como queilitis angular. Las crestas óseas maxilares, que en otra época rodeaban los alvéolos dentarios, experimentan una resorción gradual, sobre todo en la mandíbula.

Con el envejecimiento, los ganglios linfáticos cervicales se hacen menos palpables. Por el contrario, las glándulas submandibulares resultan más fáciles de palpar.

Tórax y pulmones. A medida que las personas envejecen, disminuye su capacidad para hacer ejercicio.16 La pared torácica se torna más rígida y dura, los músculos respiratorios se debilitan y los pulmones pierden parte de su retroceso elástico. La masa pulmonar y la superficie para el intercambio gaseoso se reducen y el volumen residual aumenta a medida que incrementan de tamaño los alvéolos. Un mayor volumen de cierre de las vías respiratorias pequeñas predispone a la atelectasia y el riesgo de neumonía. La fuerza del diafragma se reduce. La velocidad de la espiración con el máximo esfuerzo disminuye de manera gradual y la tos se torna menos eficaz. Se presenta una disminución de la pO2 arterial, pero la saturación de O2 se mantiene por arriba del 90%.

Las alteraciones óseas asociadas con el envejecimiento pueden acentuar la curva dorsal de la columna torácica. El colapso osteoporótico de las vértebras produce cifosis, la cual aumenta el diámetro anteroposterior del tórax. Sin embargo, el “tórax en tonel” resultante posee muy poco efecto en la función.

Sistema cardiovascular. Tienen lugar varios cambios en los vasos del cuello, el gasto cardíaco, los ruidos cardíacos y los soplos.

Vasos del cuello. El alargamiento y la tortuosidad de la aorta y de sus ramas determinan, a veces, acodamientos o flexiones de la arteria carótida en la parte baja del cuello, sobre todo en el lado derecho. La masa pulsátil resultante, que se aprecia sobre todo en mujeres hipertensas, puede confundirse con un aneurisma carotídeo, una dila-tación verdadera de la arteria. Una aorta tortuosa eleva, en ocasiones, la presión en las venas yugulares del lado izquierdo del cuello, alterando el drenaje intratorácico.

Los soplos sistólicos que se auscultan en las porciones central o superior de las arterias carótidas de los adultos de edad avanzada indican estenosis por una placa ateroescle-rótica. Los soplos cervicales observados en personas más jóvenes suelen ser benignos.

Véase el capítulo 7, Cabeza y cuello, pp. 215-302.

Revisa los efectos del envejecimiento en la presión arterial y la frecuencia cardíaca que se describen en la p. 355.

Véase la discusión sobre los soplos carotídeos en el capítulo 9, pp. 381-382.


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Gasto cardíaco. La contracción miocárdica es menos sensible a la estimulación de las catecolaminas β-adrenérgicas. Hay una caída modesta de la frecuencia cardíaca en reposo, pero una caída significativa de la frecuencia cardíaca máxima durante el ejercicio. Aunque la frecuencia cardíaca disminuye, el volumen sistólico aumenta, por lo que el gasto cardíaco se mantiene. La disfunción diastólica se debe a la reducción del llenado temprano y la mayor dependencia de la contracción auricular. Hay un aumento de la rigidez del miocardio, sobre todo en el ventrículo izquierdo, el cual también se hipertrofia.

El riesgo de insuficiencia cardíaca aumenta con la pérdida de la contracción auricular y el inicio de la fibrilación auricular secundaria a la reducción del llenado de los ventrículos.

Ruidos cardíacos adicionales: R3 y R4. Un tercer ruido cardíaco fisioló-gico, que se ausculta con frecuencia en niños y adultos jóvenes, puede persistir hasta los 40 años, sobre todo en las mujeres. Sin embargo, a partir de los 40 años, un R3

indica fundamentalmente insuficiencia cardíaca por sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, como sucede con la enfermedad coronaria o con las valvulopa-tías (p. ej., insuficiencia mitral). En cambio, rara vez se ausculta un cuarto ruido en adultos jóvenes que no sean deportistas bien entrenados. También se ausculta un R4 en personas mayores, por lo demás sanas, aunque suele indicar una menor dis-tensibilidad ventricular y una alteración del llenado ventricular.

Soplos cardíacos. Los adultos de mediana edad y de edad avanzada suelen mostrar un soplo aórtico sistólico. Este soplo se detecta aproximadamente en un tercio de las personas próximas a los 60 años y en más de la mitad de los que alcanzan los 85 años. El envejecimiento engrosa las bases de las valvas aórticas con tejido fibroso. La conse-cuencia es la calcificación causante de vibraciones audibles. La turbulencia creada por el flujo sanguíneo a través de una aorta dilatada puede acentuar más el soplo. En la mayoría de los casos, el proceso de fibrosis y calcificación, conocido como esclerosis aórtica, no impide el flujo sanguíneo. A veces, las valvas aórticas se calcifican y se tornan inmóviles, produciendo estenosis aórtica y obstrucción del flujo de salida. Un latido carotídeo intenso puede ayudar a distinguir entre la esclerosis aórtica y la estenosis aórtica con un latido demorado, aunque a veces esta diferencia clínica es difícil. Ambas comportan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares.

Se observan cambios parecidos en la válvula mitral, generalmente una década después de la esclerosis aórtica. La calcificación del anillo de la válvula mitral impide su cierre normal durante la sístole y determina el soplo sistólico de la insuficiencia mitral. Este soplo puede tornarse patológico cuando aumenta la sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo.

Sistema vascular periférico. Las arterias periféricas suelen alargarse, volverse tortuosas y palparse más duras y menos elásticas. Hay mayor rigidez arterial y disminución de la función endotelial.16 Los cambios atróficos en piel, uñas y pelo, explicados anteriormente, ocurren de manera independiente, pero pueden asociarse con la arteriopatía. Aunque los trastornos arteriales y venosos, sobre todo la ateroesclerosis, son más frecuentes en las personas mayores, éstos no son cambios normales del envejecimiento. La desaparición de los pulsos arteriales no es característica y obliga a un estudio cuidadoso. El dolor abdominal o la lumbalgia en las personas mayores debe llevar a la sospecha de un posible aneurisma de la aorta abdominal, en especial en los hombres fumadores mayores de 65 años. Rara vez, las

Véase la tabla 9-8, “Ruidos cardíacos adicionales en diástole”, p. 407.


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arterias temporales de las personas de más de 50 años, pero sobre todo después de los 70 años, pueden experimentar una arteritis de células gigantes o una arteritis temporal, causante de la pérdida visual en el 15% de los afectados, así como cefalea y claudicación maxilar.

Mamas y axilas. La mama normal de una mujer adulta puede ser blanda, pero también granulosa, nodular o con masas. Esta textura irregular representa una nodularidad fisiológica que se palpa en toda la mama o sólo en una parte de ésta. Con el envejecimiento, las mamas femeninas tienden a disminuir, hacerse más flácidas y péndulas a medida que se atrofia el tejido glandular y se va sustituyendo por grasa. Los conductos que rodean el pezón son más fáciles de palpar como cordones duros. El vello axilar disminuye. Los hombres pueden desarrollar ginecomastia o aumento de la congestión mamaria debido a obesidad y cambios hormonales.

Abdomen. En la madurez y la senectud, los músculos abdominales tienden a debilitarse, hay una disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa, y puede acumularse grasa en la parte baja del abdomen y cerca de las caderas, aun cuando el peso se mantenga estable. Estos cambios por lo general producen un abdomen blando y más prominente, que el paciente puede interpretar como la presencia de líquido o de una enfermedad. El cambio en la distribución de la grasa abdominal aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular.

El envejecimiento puede enmascarar las manifestaciones de las enfermedades abdominales agudas. El dolor es menos intenso y la fiebre menos acusada, y pueden dis-minuir o incluso desaparecer los signos de inflamación peritoneal, como la contrac-tura abdominal y el dolor a la descompresión.

Genitales masculinos y femeninos. A medida que los hombres envejecen, su apetito sexual se mantiene en principio intacto, pero la frecuencia del coito parece declinar después de los 75 años de edad. El descenso de las cifras de testosterona es el resultado de varios cambios fisiológicos.16 Las erecciones dependen más de la estimulación táctil y responden menos a las señales eróticas. El pene disminuye de tamaño y los testículos se quedan más bajos en el escroto. Las enfermedades prolongadas, más que el envejecimiento, provocan la reducción en el tamaño de los testículos. El vello púbico puede disminuir y volverse cano. La disfunción eréctil, o imposibilidad para lograr la erección, afecta a alrededor del 50% de los hombres de edad avanzada. Las causas vasculares son las más frecuentes, tanto la arteriopatía oclusiva ateroesclerótica como el derrame venoso de los cuerpos cavernosos. Las enfermedades crónicas, como la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia y el hábito tabáquico, así como los efectos secundarios de los medicamentos, contribuyen a la prevalencia de la disfunción eréctil.

En las mujeres, la función ovárica empieza a disminuir de manera habitual en la quinta década de la vida; los períodos menstruales cesan, por término medio entre los 45 y los 52 años. Conforme disminuye la estimulación estrogénica, muchas mujeres experi-mentan bochornos o sofocos, que a veces duran hasta 5 años. Los síntomas varían desde rubefacción, sudores y palpitaciones hasta escalofríos y ansiedad. Son frecuentes las alteraciones del sueño y los cambios en el estado de ánimo. Las mujeres pue-den referir sequedad vaginal, incontinencia imperiosa o dispareunia. Se producen varios cambios vulvovaginales: el vello púbico se vuelve más escaso y cano; los labios genitales y el clítoris disminuyen de tamaño; la vagina se estrecha y acorta, y la mucosa vaginal se adelgaza, palidece y deshidrata, perdiendo su lubricación. El útero y los

Véase el capítulo 11, Abdomen, pp. 449-507.


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ovarios disminuyen de tamaño. A los 10 años de la menopausia, los ovarios dejan de ser palpables. Los ligamentos suspensorios de los anexos, el útero y la vejiga se relajan. La sexualidad y el apetito sexual no suelen modificarse, en particular cuando las muje-res no están preocupadas por problemas de pareja, su pérdida, o por exceso de trabajo o por estrés.17

La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta con la edad y se relaciona con la dis-minución de la inervación y la contractilidad del músculo detrusor, así como la pérdida de la capacidad vesical, la tasa de flujo urinario y la capacidad para inhibir el vaciamiento. En los hombres hay una proliferación dependiente de andrógenos del tejido epitelial y del estroma prostáticos, denominada hiperplasia prostática benigna (HPB), que comienza en la tercera década, continúa hasta la séptima década y finalmente se estabiliza. Sólo la mitad de los hombres presentarán aumento clínicamente significativo del tamaño pros-tático y, de éstos, sólo la mitad referirá síntomas como dificultad para iniciar la micción, goteo posmiccional y vaciado incompleto. Estos síntomas suelen obedecer a causas dis-tintas a la hiperplasia prostática benigna, como puede ser una enfermedad concomitante, la medicación o las anomalías de las vías urinarias bajas.18

Sistema musculoesquelético (aparato locomotor). Los hombres y las mujeres pierden masa ósea cortical y trabecular a lo largo de la vida adulta: los hombres más despacio y las mujeres con más rapidez después de la menopausia, lo cual conduce a un aumento del riesgo de fracturas. Con el envejecimiento aumenta la resorción de calcio desde el hueso, más que el aporte de la dieta, a medida que se incrementa la concentración de paratohormona. La pérdida sutil de estatura comienza poco después de la madurez; se aprecia un acortamiento significativo al alcanzar la tercera edad. Gran parte de la pérdida de estatura tiene lugar en el tronco y refleja el adelgazamiento de los discos intervertebrales y el acortamiento o incluso el colapso de los cuerpos vertebrales por la osteoporosis, produciendo cifosis y un aumento del diámetro anteroposterior del tórax. La flexión adicional de las rodillas y de las caderas también puede contribuir a la disminución de la altura. Por este motivo, los miembros de una persona mayor suelen parecer largos, en relación con el tronco.

Con el envejecimiento, los músculos esqueléticos pierden el 30-50% de su masa en rela-ción con el peso corporal, tanto en hombres como en mujeres, y los ligamentos ya no conservan su fuerza tensora. La amplitud de movimiento se reduce, en parte por la artrosis. La sarcopenia es la pérdida de la fuerza y la masa corporal magra con la edad.19 Las causas de la pérdida de masa muscular son multifactoriales e incluyen cambios infla-matorios y endocrinos, así como un estilo de vida sedentario. Existe evidencia importante de que los ejercicios para fortalecer la musculatura pueden disminuir o invertir este pro-ceso en adultos de edad avanzada (fig. 20-4).

Sistema nervioso. El envejecimiento afecta todos los aspectos del sistema nervioso, desde la consciencia hasta la función motora y sensitiva, así como los reflejos. El volumen cerebral, el número de células corticales y las redes regionales intrínsecas disminuyen y se producen cambios microanatómicos y bioquímicos.20 Con todo, la mayoría de los adultos conservan la autoestima y se adaptan a su capacidad y situacio-nes cambiantes.

Estado mental. Aunque las personas mayores, por lo general, tienen un buen desempeño en las evaluaciones del estado mental, pueden mostrar ciertas alteraciones, sobre todo a edades avanzadas. Muchas personas mayores se quejan de su memoria. Los “olvidos benignos” constituyen la explicación habitual y pueden darse a cualquier edad.

F I G U R A 2 0 - 4 . El ejercicio mejora la fuerza y la masa ósea.

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Este término alude a la dificultad para recordar los nombres de las personas, de los obje-tos o de ciertos detalles de acontecimientos concretos.

La identificación de este fenómeno puede disipar la preocupación por la enfermedad de Alzheimer. Las personas mayores recuperan y procesan los datos con más lentitud y tardan más en aprender materias nuevas. Sus respuestas motoras pueden retrasarse y disminuir su capacidad para elaborar tareas complejas.

Con frecuencia, el médico tiene que intentar distinguir entre los cambios relaciona-dos con la edad y las manifestaciones de trastornos mentales que son prevalentes en la vejez, como la depresión y la demencia. El diagnóstico puede ser difícil, debido a que los trastornos del estado de ánimo y los cambios cognitivos pueden modificar la capacidad del paciente para reconocer o notificar los síntomas. Los pacientes de edad avanzada son más propensos al delirio, un estado pasajero de confusión que puede constituir la primera pista de una infección, problemas con la medicación o demencia. El médico debe reconocer enseguida estos trastornos para retrasar el deterioro funcional. Recuerda que los datos sensitivos y motores que son fisiológicos, como los cambios en la audición, la visión, los movimientos extraoculares y el tamaño, la forma y la reactividad pupila-res, son anómalos en las personas jóvenes.

Sistema motor. Los cambios en el sistema motor son frecuentes. Las personas mayores se mueven y reaccionan con menor velocidad y agilidad que los jóvenes y la masa de los músculos esqueléticos disminuye. Las manos de una persona envejecida suelen aparecer delgadas y huesudas como consecuencia de la atrofia de los músculos interóseos, que deja concavidades o surcos. Este cambio puede manifestarse en un inicio entre el pulgar y la mano (primero y segundo metacarpianos) y posteriormente afecta a los demás metacarpianos (véanse pp. 741-742). También puede aplanar las eminen-cias tenar e hipotenar de las palmas. Los músculos de los miembros superiores e inferiores también muestran signos de atrofia, lo que exagera el tamaño aparente de las articulaciones adyacentes. La fuerza muscular, pese a su disminución, se conserva bastante bien.

En ocasiones, una persona mayor presenta un temblor hereditario benigno en la cabeza, los maxilares, los labios o las manos, que se puede confundir con el parkinso-nismo. Sin embargo, a diferencia de los temblores parkinsonianos, los temblores benignos son algo más rápidos, desaparecen en reposo y no se observa rigidez muscular asociada.

Sentido postural y vibratorio: reflejos. El envejecimiento también puede afectar al sentido vibratorio, la estatestesia y los reflejos. Las personas mayores suelen perder parte o la totalidad del sentido vibratorio en los pies y en los tobillos (pero no en los dedos ni sobre las tibias). Con menor frecuencia, el sentido postural disminuye o desaparece. El reflejo faríngeo puede disminuir o desaparecer. A veces, se reducen o se suprimen los reflejos abdominales. Los reflejos calcáneos o aquíleos muestran un descenso o abolición simétricos, incluso si se refuerzan. En pocas ocasiones, se observa una conducta similar de los reflejos rotulianos. Las respuestas plantares son menos claras y más difíciles de interpretar, en parte por los cambios musculoesquelé-ticos presentes. Si estos cambios se acompañan de otras anomalías neurológicas o si la atrofia y los cambios reflejos son asimétricos, debe buscarse una explicación distinta del envejecimiento.

Las personas mayores experimentan la muerte de sus seres queridos y de los ami-gos, la jubilación, la disminución de los ingresos y, a menudo, un aislamiento social creciente, además de los cambios fisiológicos y el deterioro físico. La inclusión de

Véase en el capítulo 17, Sistema ner-vioso, la tabla 17-5, “Temblores y movimientos involuntarios”, pp. 782-783.


Revisa el capítulo 5, Conducta y estado mental, “Exploración del estado men-tal”, pp. 147-171, y la tabla 20-2, “Deli-rio y demencia”, p. 1001.

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