Bases de la Nutrition périopératoire

Dr D Jusserand

service de réanimation polyvalente

CH d’elbeuf

RésultatsRésultatsEnquête nutritionnelle (I)Enquête nutritionnelle (I)

11230 patients: 676 F; 554 H (71 ± 18 ans)

Etat nutritionnel n % non dénutri: A 716 58,2 dénutrition modérée: B 311 25,3 dénutrition sévère: C 153 12,4 non précisé 50 4,1 total 1230 100

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

Patients infectés (%)

A B C

Dénutrition et infections nosocomialesp<0,05

p<0,05

p<0,05

conclusion

40 % des patients hospitalisés sont dénutris

la prévalence des infections nosocomiales est doublée chez les patients sévèrement dénutris

dépistage clinique précoce de la dénutritionprise en charge précoce

dénutrition

• Infections• retard cicatrisation, escarres, fistules

• défaillances d ’organes• difficultés de sevrage, autonomie

• durée et coûts de séjour

Quand dépister la dénutrition ?

Systématiquement à l’entrée du patient

Avant une intervention chirurgicale lourde

Puis réévaluation régulière au cours du séjour +++

Évaluation du statut nutritionnel critères cliniques

Jugement clinique global

Ingesta alimentaire: enquête difficile

Perte de poids > 10 %

IMC < 18,5 kg/m2

Circonférence du bras < 26 cm

Évaluation du statut nutritionnelcritères biologiques

� Albumine < 30g/l

� Préalbumine < 110 mg/l• Protéines de transport sécrétées par le foie

• Demi-vie:– albumine 21jours

– préalbumine 2 jours

• Limites: Δ volume circulant, Ins hép, sd infl +++

Toujours coupler au dosage de la CRP

Buts de la nutrition

traiter ou prévenir la dénutrition en vue d ’éviter les complications

limiter le catabolisme azoté

diminuer la durée et la gravité de la réponse métabolique à l ’agression?

immunonutrition

Indications de la nutrition en chirurgie programmée

• Nutrition pré opératoire:– Patients sévèrement dénutris devant subir un acte

chirurgical lourd

• Nutrition post opératoire:– Patients sévèrement dénutris ayant subit un acte

chirurgical lourd

– Patient ne pouvant se nourrir normalement dans un délai d’une semaine (ration <60%)

– Dès la survenue d’une complication post opératoire grave

Conférence de consensus 1995

Composition d’une nutrition artificielle

MicronutrimentsÉlectrolytes

oligo élémentsvitamines

MacronutrimentsGlucidesLipides

Protides

PharmaconutrimentsGlutamineArginineAG -3

nucléotides

Quels objectifs nutritionnels caloriques ?

glucides: 2/3 lipides: 1/3

30 à 35 Kcal non protéiques/Kg/j

Contrôle de la glycémie

Traitement conventionnel

n =783

Traitement intensif

n = 765

p

Mortalité réa 63 (8%) 35(4.6%) 0.04

Mortalité hôp 85 (10.9%) 55(7.2%) 0.01

séjour en réa >14 j 123 (15.7%) 87(11.4%) 0.01

ventilation >14 j 93 (11.9%) 57 (7.5%) 0.003

Ins rénale 96 (12.3%) 69 (9%) 0.04

septicémies 61 (7.8%) 32 (4.2%) 0.003

Van Den Bergue G; N Engl J Med 2001, 345 (19), 1359-67Van Den Bergue G, CCM 2003, 31 (2), 359-66

glycémie entre 4.4 et 6.1 mmol/l

Quels objectifs nutritionnels protéiques ?

0.2 – 0.35 g N/kg/]

1.5 – 2.5 g prot/kg/j

Quels apports en eau et micronutriments ?

• Adaptés aux besoins: bilan entrée/sortie et à la fonction rénale

• Eau: 25 à 40 ml/kg/j,

• Electrolytes: Na, Ca, Cl, K, Mg, Ph +++ (dénutrition)

• Oligo-éléments: Co, Cr, Cu, Fe, F, I, Mn, Mo, Sé, Zn

• Vitamines: B, PP, C, Ac folique, A,D,E,K

Micronutriments (II)

• Pertes et besoins augmentés +++ en cas d ’agression

• Solutés de NE: • apport adapté si 2000 ml/j• Souvent pauvres en électrolytes (eau de vichy)• insuffisant pour sujet agressé• pas de sélénium

• Solutions de NP: avec ou sans électrolytes, !!! PAS d ’ OE, ni de vitamines

Immunonutriment: glutamine

• aa conditionnellement essentiel en cas d ’agression

• Rôles:

– amélioration de l ’immunité– maintient de la trophicité intestinale– Antioxydant

DIPEPTIVEN°

Immunonutriment: arginine

• aa conditionnellement essentiel en cas d’agression

• Rôles:• stimule les fonctions immunitaires

• favorise la cicatrisation

• métabolisme azoté

IMPACT°

Alpha- cétoglutarate d’ornitine

• Précurseur de la glutamine et de l’arginine• Adjuvant de la nutrition• Rôles:

• Métabolisme azoté

• Cicatrisation +++ : ESCARRES

CETORNAN° : 10g x 2/j

Immunonutriments

• AG 3:• Diminue la réponse inflammatoire• Huile de poisson: OMEGAVEN°• IMPACT°, CRUCIAL°

• Cu, Zn, Sé, Mn , vit ACE, carotène:• Action antioxydante: SOD, GP• CRUCIAL°

• Nucléotides:• Stimulent la prolifération cellulaire notamment intestinale

et des cellules immunitaires• IMPACT°

Nutrition périopératoire

• Interrompre l’alimentation orale le moins longtemps possible en périopératoire +++

• Dénutrition modérée: • alimentation orale hypercalorique et hyperprotidique

• + compléments oraux (fortimel 260kcal/20gP, clinutren 250kcal/8gP…..)

• Dénutrition sévère:• Nutrition entérale et/ou parentérale

Nutrition Entérale > parentérale

• plus physiologique

• préserve le rôle de barrière et la fonction immunitaire du tube digestif

complications infectieuses

• moindre coût +++ Limites: intolérance digestive, apports

réels< apports prescrits

NE: accès au tube digestif

• Sondes d ’alimentation entérales:– nasogastriques

• polyuréthane ou silicone, ch 8 à 12• Contrôle régulier de la position de la sonde

– nasoduodénales, nasojéjunales: pancréatite aiguë

• Gastrostomies: coma prolongé, néo ORL• jéjunostomies: pancréatite aiguë chirurgicale,

chir oesogastroduodénale

Quand débuter la nutrition entérale ?

• Précocement: – avant la 48ème heure– bénéfice sur la morbidité infectieuse, durée

de séjour:• chirurgie abdominale (péritonite, transpl hép)

• polytraumatisé (abdominaux),

• neurochirurgie, brûlés

– patient hémodynamiquement stable

Les mélanges de NE

formules de NE Répartition en % AET Kcal/ml

protéines lipides glucides

isocaloriques 15 35 50 1

hypercaloriques 15 35 50 1,3

hyperprotidiques 20 35 45 1,3

AET: apport énergétique total

Produits de nutrition entérale

Polymérique normocalorique

Polymérique

Hypercalorique/hyperprotidique

Semi-élémentaire

SONDALIS iso NUTRISON ENERGY

FRESUBIN HP PEPTAMEN HN

Première intention

Renutrition intensive

Restriction hydrique

Indications limitées

Kcal tot/l 1000 1500 1500 1340

Kcal G/L 850 1260 1200 1110

Prot/N (g/l) 38 / 6 60 / 9.4 75 / 12 58 / 9.2

Na/K (g/l) 0.6 / 1.2 1.34 / 2.01 1.2 / 2.34 1 / 1.7

osmolarité 250 Mosm/l 400 Mosm/l 300 Mosm/l 380 Mosm/l

volumes 500/1000/1500ml 500/1000 ml 500/1000 ml 500 ml

Immunonutrition entérale

• Oral IMPACT°:• Nutrition pré opératoire

• Chirurgie carcinologique lourde

• 3 sachets x 5 / jour

• Durée minimum de 7 à 10 jours préop

• IMPACT°:• Nutrition postopératoire précoce

• Chirurgie carcinologique lourde

• Durée: 7 jours seulement puis relais par un produit hypercalorique/hyperprotidique

NE: modalités d ’administration

• Position demi assise +++• Bolus ou discontinu (malade stable, ambulatoire)• En continu sur 24 heures à l ’aide d ’un régulateur de

débit ( patient agressé, insulinothérapie, affections digestives, gastroparésie, site jéjunal)

• Augmentation progressive sur 48 à 72 heures en cas d’intolérance digestive uniquement !!!

• lavage simple des mains, tubulures changées toutes les 24 heures

Nutrition parentérale

• indications:• Si la nutrition entérale est contre indiquée, impossible ou

insuffisante

• Exclusive ou en complément de la voie entérale ou orale

• périphérique ou centrale• voies d ’abord:

• Voie périphérique: grosse veine et petit cathlon

• Voie centrale: sous clavière > jugulaire interne > fémorale

• kt polyuréthane ou silicone, asepsie chirurgicale

• 1 voie exclusive

NP périphérique

• bon capital veineux

• osmolarité < 800 mosm/l (oliclinomel n4)

• apport calorique < 2000 Kcal / j

• durée < 10 jours

• nutrition de complément +++

Mélanges pour NPNP

périph

NP centrale

avec électrolytes

NP centrale

Sans électrolytes

NP

agressé

Oliclinomel N4-550E

Kabiven

1200

Kabiven

1600

Kabiven 2000

Structo

kabiven 1300

Structo kabiven

1700

Nutriflex G144/N8

Volume (ml) 2000 1540 2053 2566 1500 2000 1875

Calories tot 1215 1400 1900 2300 1600 2100 2215

Calories G/L 1040 1200 1600 2000 1300 1700 1795

azote 7,3 8,1 10,8 13,5 12 16 15

G/l (g) 160/40 150/60 200/80 250/100 187/56 250/75 270/75

Ratio G/L 62/38 53/47 53/47 53/47 58/42 58/42 60/40

électrolytes oui oui oui oui non non non

osmolarité 750 1060 1060 1060 1340 1340 1330

Micronutriments et NP

• Apports minimum recommandés • cernévit°: 1 fl / jour, HPV 2 à 4 ml/j

• décan°: 1 fl / jour, 2 fl / j si dénutrition sévère

• phocytan°: 1 amp / jour

• Mg Cl2: 1 amp / jour

• vitamine K : 20 mg par semaine

• pertes dig ++,brûlés, chir lourde, sepsis• zinc° : + 10 mg / j

• sélénium ° : + 100 mcg / j

Micronutriments et NP

• Apports spécifiques :• fer: venofer° 1 X / sem si anémie

• iléostomie: 9 g NaCl / l

• vit B1 B6 PP et phosphore chez éthylique

Pharmaconutriments spécifiques

• Glutamine:• Seulement en cas de NP exclusive• Indications: Post opératoire compliqué,

polytraumatisé, pancréatite aiguë grave

DIPEPTIVEN ° : 1.5 - 2 ml/Kg/j

• Omega 3:• Indications: SDRA, SIRS sévère

OMEGAVEN°: 1 – 2 ml/Kg/j

NP: modalités d’administration

• Discontinu: • patient stable ambulatoire

• Débit continu sur 24 h: • phase aiguë, ins card ou rénaux, insuline IV

• lavage chirurgical des mains

• tubulures changées toutes les 24 h

• 1 voie exclusive

Surveillance de la Nutrition

• Contrôle de l ’efficacité nutritionnelle:• Amélioration subjective, asthénie POIDS, albumine, préalbumine

• Contrôle de la tolérance clinique • Pouls, TA, hydratation, transit, ictère, T°

• selles

• bilan entrées/sorties (diurèse…)

• Contrôle de la tolérance biologique

Surveillance de la nutrition

2 x / semaine 1x/semaine Toutes les 2 à 3 semaines

Ionogramme sang et urine

PhosphorémieMagnésémie

Glycémie

poids PréalbumineCRP

NFShémostaseBilan hép.

triglycérides

Albuminémie

Bilan azotéBilan [entrée – sortie] pour les protéines

Entrée d’azote = protéines ingérées (g/24h ) / 6,25

Sortie d’azote= azote urinaire= urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028 + 4

1 g azote = 6,25 g protéine

Azote dans les selles (2g)Azote non uréique (2g)

Limite = ins rénale conversion de l’U (mmol) en N (g)

Conclusion

• Dépistage de la dénutrition +++

• Prise en charge nutritionnelle précoce

• Nutrition entérale voire orale si possible

• Réévaluation régulière et adaptation des apports aux besoins

• Respect des règles d’administration

références

• Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte: conférence de consensus 1994. Sfar/Anaes

• Nutrition de l’agressé: conférence de consensus 1997. Sfnep/Anaes

• Nutrition entérale en réanimation: recommandations conférence d’experts 2003. Srlf

• Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation. G Nitenberg, R Chiolero, X Lerverve. Ed Elsévier

• Traité de nutrition artificielle de l’adulte ( 2e édition). Springer 2001