1

Trauma,DissociationandPsychosis,InternationalConferenceKristiansand,May30- June12017

DidrikHeggdal– Psykologspesialist,BET-Terapeut,BET-Veileder

E-post:didrik.heggdal@vestreviken.no

BasalEksponeringsterapi(BET)

Entransdiagnostisktilnærmingtilalvorligepsykiskelidelser

Facebook: Basal exposure Therapy (BET)

Inklusjonskriterier BETü Vedvarendelavtfunksjonsnivåellerdramatisksvingendefunksjonsnivå(GAF-skårerunder35)

ü Schizofreni,Schizoaffektivlidelse,Bipolarlidelse,PTSD,Dissosiativlidelse(komorbidepersonlighetsforstyrrelser)

ü Hyppigforekommendesuicidalatferd

ü Etbehandlingsforløppregetavdramatikkog/ellerdypresignasjon

ü Enholdningibehandlingsapparatetomat”alterprøvdogingentingnytter”

ü Fallendeellervedvarendelavt/dramatisksvingendefunksjonsnivåtrosskostnadsintensivbehandling

ü Minimum2årsidenførsteoppholdidøgnavdeling1

2

Eksistensiellkatastrofeangst

Innstilthetpåunnvikelse

Fryktforaffektivaktivering

Udifferensiertefølelser

Eksistensiellensomhet

De-realisasjon

2

Den ”indre” marginaliseringsprosessen

Tiltak for å stabilisere dvs. ytre regulering

Tiltak for å utvikle evne tilselvregulering

Den”ytre”marginaliseringsprosessen

Avhengighet

Hjelpeløshet Autonomi

Behandlingsprosessen

1) Ensidig ytre regulering, ”den medisinske modell” à umyndiggjøring 2) Institusjoners steg for steg ideologi à de-motivering3) Moraliserende ansvarliggjøring à agitasjon /resignasjon4) Omsorgsovertakelse à uansvarliggjøring5) Positiv forsterkning av dysfunksjonell atferd à eskalering

FAKTORER/ MEKANISMER SOM FØRER TIL MARGINALISERING:

3

3

Patients:36women,2men- Meanage29.9years(SD=8.1)

4

Main diagnosis (ICD) N = 38 total N = 20 with comorbid disorders

F20/25 Schizophrenia 8 Alcoholdependence,poly-substancedruguse,socialphobias/anxiety,OCD,PTSD,majordepressiveepisode,recurrentdepressivedisorder,anorexia,bulimia,personalitydisorders(paranoid,emotionallyunstable,dependent,avoidant,unspecified,mixed),disturbanceofactivityandattention

Alldiagnosticgroups:Chronicsuicidality

Schizoaffective 6+ Other psychosis 1

F31/33 Bipolar 4Recurrent depressive 4

F40-49 Obsessive-compulsive 4

PTSD or Dissociative 4F60.3 Emotionally unstable PD 5

Other 2

• All had been treated with pharmacological interventions• All had previous outpatient and inpatient treatments• Mean 8.0 years (SD 5.9 years) since first inpatient treatment • Average time in BET:13 months

Symptomsandfunctioning

5

• GAF – Global Assessment of Functioning, general symptoms (S) and functioning (F)• AAQ – Acceptance and Action Questionnaire – experiential avoidance• DES – Dissociation Experience Scale –dissociation• GSI – Global Severity Index from the Symptom Checklist 53 – psychiatric symptoms

GAF S & F AAQ DES GSI

4

Medication:meandosesDDD

6

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

Antiepileptics Antipsychotics Anxiolytics Hypnotics Antidepressants

Defin

eddailydose(m

ean)

EnrolmentBET

DischargeBET

Regularmedication:numberofpatientswithnumberoftypes

7

5

Exposurelevelvs changesinsymptomsandfunctioning

8

Exposure scale:0 = No exposure1 = Some/ intermittent exposure2 = Systematic work with graded exposure3 = Flooding

Low exposure

High exposure

(97% rater agreement)

GAF DES GSI

Exposurelevelvs changesinmedication

9

6

Changeinavoidancevs changeinsymptomsandfunctioning

10

GAF DES GSI

Characteristicsatdischarge

• Thoselowondissociation(DES)andexperientialavoidance(AAQ)tendedtohavelesssymptomsandbetterfunctioning

11

GAF-S GAF-F GSI

DES r = -0.40; p = 0.031 r = -0.42; p = 0.025 r = 0.52; p = 0.004

AAQ r = -0.52; p = 0.003 r = -0.49; p = 0.006 r = 0.54; p = 0002

1

7

Endringeri§ 4tvangsvedtaketterimplementeringavKomplementærYtreRegulering(KYR)fra2008

Ø Datafortidsperiodene2006–2008,2009–2011og2012–2014;49pasientervs.52vedsammenligningsseksjonisammeHF

Ø Funnved”KYR-seksjonen”Ø Gjennomsnittligantalltvangsvedtakprpasientredusertmed99%(nedgangfra23,5til0,3prpasient)

Ø Antallpasientermedminstetttvangsvedtakredusertmed74%(nedgangfra60,5 %til15,4 %)

Ø Andelpasientermedminstseksvedtakredusertmed100%(nedgangfra40%til0 %)

Ø Nedgangenitvangsvedtakvartydeligstforkorttidsvirkendelegemidlerogmekanisketvangsmidler

Ø Vifantingensystematiskeendringeritvangsvedtakvedsammenligningsseksjonen

Average%ofthetreatmenttimeinvoluntarilyhospitalized

60,65%

26,31%

17,06%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

2006-2008 2009-2011 2012-2014

8

Medicationcosts(n=allpatientsattheward)

0

10000

20000

30000

40000

50000

2007 2008 2009 2010 2011

Totalcosts(Euro)medicationsfortheunitsatBlakstadhospital

Meanforotherhospitalunits

Ourunit

Give a man a fish

and you feed him for a day

Teach a man to fish

and you feed him for a lifetime

Hva skal vi hjelpe pasienten med?

Kinesisk ordtak

15

9

Nivåeravmentalorganisering:regressivtsamspillvs.tilretteleggingforutvikling

Borderline fungering

”Normal” fungering

Psykotisk fungering

Begynnende Polarisering

Nevrotisk fungering

Ustabil nyansert

Fragmentering

Stabil nyansert

Stabil Polarisering

Opplevelse av sammenheng, mestringstillit

Symbiose, moralisme, regulering

Sikker base, aksept for splitting, under-regulering

Belastninger og svekket

mestringstillit

PROGRESJON

REGRESJON

Nyansert

Stresseduksjon og tilpasset ytre regulering

Stress, mangel på struktur og

avgrensning 16

DMM: selv-beskyttende tilknytnings-strategier

Kompulsiv ivaretakendeunderkastende

Sosialt hemmet

Komfortabel

B3

Reservert

B1-2 B4-5

Reaktiv

A1-2

A3-4

A7-8

A5-6

C7-8

C5-6

C3-4

C1-2

Truende/Avvæpnende

Aggressiv/Påtatt helpeløshet

AC

Psykopati

A/C

Sann kognisjon Sann negativ affekt

Falsk positiv affekt Falsk kognisjon

Integrert forvrengt informasjon

Integrert sann informasjon

Forvrengt kognisjon Forvrengt affekt

Benektet negativ affekt

Benektet sann kognisjon

10

Empati– Respekt– Likverdighet- Autonomi

18

BET-holdningen• Vierallealeneiverden,adskiltfraandreogisolertiossselv• Liveteribunnoggrunnmeningsløstogalleforsøkpåå

skapemeningerderforfånyttes• Tankerogfølelsererikkefarligeogkanaldriblifarlige• Densombaserersittlivogsinframtidpåhåperetoffer• Livetersmertefullt,livetharalltidværtsmertefulltog

kommeralltidtilåværesmertefullt• Ethvertindividskaperselvsittlivgjennomsinevalgog

handlinger• Veientiletlivsomdetgåranålevegårgjennomoppgivelse

avkampenmotsmerten• Viskalikkelindre,menhjelpepersonentilåforholdesegtil

altsomer,slikdeter,herognå 19

11

Komplementær ytre regulering(KYR) som sikker base

Pasienten gis frihetà Utprøving av nye mestringsstrategier à Bekreftelse og fokus på løsninger• Ansvar for løsninger og valg

Pasienten ivaretasà Avvente situasjonenà Motivering for nye forsøk på mestring• Minimere sekundærgevinster

Pasientens fungering

Koordinert veksling UnderreguleringOverregulering

Selvregulering

Ytre regulering og kontroll

20

AvhengighetHjelpeløshet

Autonomi

TilnærmingentildissosiasjoniBET

• Innenfor”toleransevinduet”?

• INNvs.UTavdissosiasjon

• Arbeidmedpasientensoppmerksomhet

• Reetableringavkapasitetentilåværeikontaktogrelasjonienfellesvirkelighet

Basal Eksponeringsterapi 21

12

BET– ålaansvaretliggehospasientengjennom5faser

Utforskning av unnvikelse og unnvikelsesmønstre

Kunnskap om BET, forpliktelse ift utforskning og eksponering

Selveksponering og bemyndigelse

Eksponering for eksistensiell katastrofeangst

Avlæring av atferdsforstyrrelser, normalisering av samhandlingKomplementærYtreRegulering(KYR)somsikkerbase

Arbeidsallianse

Fokuspåunnvikelse

Eksponering

Løsningsfokusertkonsolidering

Ansvarforsuksess

22Basal Eksponeringsterapi

23

MANDAG TIRSDAG ONSDAG TORSDAG FREDAG

07.00-07.15 RapportNatt/Dag RapportNatt/Dag RapportNatt/Dag RapportNatt/Dag RapportNatt/Dag

08.00-08.20 FellesmøteGr.1og2- Fokusforrigeuke- Prosessevaluering- Fokusdenneuken

Gruppevisrapport Gruppevisrapport Gruppevisrapport Gruppevisrapport

08.20-08.45 SystemrefleksjonEtiskrefleksjon

SystemrefleksjonEtiskrefleksjon

Behandlingsmøte,åpent- screening,nyepasmm

Evalueringiht.ukefokusNyttukefokus:Indre/ytre

08.45-08.55 Praktisk:samtaler,beskjeder,coaching

Praktisk:samtaler,beskjeder,coaching

Praktisk:samtaler,beskjeder,coaching

Praktisk:samtaler,beskjeder,coaching

Praktisk:samtaler,beskjeder,coaching

08.55-09.00 A1-A2Koordinerer A1-A2Koordinerer A1-A2Koordinerer A1-A2Koordinerer A1-A2Koordinerer

09.00-09.30 Fokussamtaler Fokussamtaler Fokussamtaler Fokussamtaler Fokussamtaler

09.30-09.50 Morgenmøtepasienter Morgenmøtepasienter Morgenmøtepasienter Morgenmøtepasienter Morgenmøtepasienter

09.50-10.30 Fellesgåtur Fellesgåtur Fellesgåtur Fellesgåtur Fellesgåtur

10.30-11.30 Undervisn.Gr.til11.15 SamtalerPasAogB SamtalerPasCogD SamtalerPasEogF SamtalerPasAogB

11.30-12.00 LUNSJ LUNSJ LUNSJ LUNSJ UKESLUTT11.15-12.00

12.00-12.45 SamtalerPasA,BogC SamtalerPasEogF SamtalerPasAogB SamtalerPasCogD SamtalerPasEogF

12.45-13.30 SamtalerPasD,EogF SamtalerPasCogD SamtalerPasEogF SamtalerPasAogB SamtalerPasCogD

13.45-14.30 Gruppeveiledning Behandlingsmøtempas Gruppeveiledning Behandlingsmøtempas Gruppeveiledning

14.30-15.00 Team-koordinering Koordineringm/upas Team-koordinering Koordineringm/upas (Team-koordinering)

15.00-15.20 Gruppevisrapport Gruppevisrapport Gruppevisrapport Gruppevisrapport Fellesrapportgr1gr2

15.20-15.30 KoordineringA1-A2 KoordineringA1-A2 KoordineringA1-A2 KoordineringA1-A2 KoordineringA1-A2

16.00-16.15 Ettermiddagsmøte Ettermiddagsmøte Ettermiddagsmøte Ettermiddagsmøte Ettermiddagsmøte

16.15-16.45 Fokussamtaler Fokussamtaler Fokussamtaler Fokussamtaler Evt.Fokussamtaler

1700-20.00 Miljøterapisamtalervedbehov

Miljøterapisamtalervedbehov

Miljøterapisamtalervedbehov

Miljøterapisamtalervedbehov

Miljøterapisamtalervedbehov

21.15-21.30 RapportKveld/Natt RapportKveld/Natt RapportKveld/Natt RapportKveld/Natt RapportKveld/Natt

Gruppe veiledning Gruppe veiledning Gruppe veiledningGruppe veiledning Gruppe veiledning Gruppe veiledning

13

24

Litteratur – GjerdeH:BekrefteogAnsvarliggjøre–Enkvalitativstudieavterapeutenesopplevdeutfordringeriforvaltningenav

KomplementærYtreRegulering.HovedoppgaveUiO2013– GustafsonE:”Ombegrepethap”-enkommentar.Suicidologi2009,ÅRG.14,NR.3– HammerJogHeggdalD:VilBETbidratilmereffektivbehandling?Psykiskhelseogrus,nr.3,2011– Hammer,Fosse,Lyngstad,MøllerogHeggdal:Effektenavkomplementærytreregulering(KYR)påtvangstiltak.

TidsskriftforNorskPsykologforeningVol53,nummer7,2016,side518-529– Heggdal,Fosse,Hammer(2016):BasalExposureTherapy:ANewApproachforTreatment-ResistantPatientswith

SevereandCompositeMentalDisordershttp://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyt.2016.00198/full– HeggdalD:Basaleksponeringsterapi.Grunnleggenderetningslinjerogprinsipper,versjon2.0.SPS,2012– HeggdalD:Basaleksponeringsterapi.Etableringavarbeidsallianse–veiledermedeksempler.SSB,2009– HeggdalD:Basaleksponeringsterapi.Teoretiskforankringdel1–Kybernetikksomgrunnlagforforståelseog

intervensjon,versjon1.2.SPS,2010– Heggdal,D.:BasalEksponeringsterapi.ManualforFeedbackbasertKollegaveiledning,versjon1.0.SPS,2014– HeggdalD:Påveitiletlivdetgåranåleve-omBasaleksponeringsterapi(BET).TidsskriftforNorskPsykologforening,

Vol48,nummer4,2011,side344-349– HeggdalD,LillelienA,JohnsrudSS,PaulsenCD:Basaleksponeringsterapi-Enveiinntilsegselvoguttiletlivdetgår

anåleve.Dialognr.4,2013,side7-19http://seprep.no/wp-content/uploads/2012/03/Basal-eksponeringsterapi-Heggdal-et-al.pdf

– Heggdal,D.,Hammer,J.,Alsos,T.H.,Malin,I.ogFosse,R.(2014).”Jegskjønteatdetikkevardetatjeghaddevalgtåblisyk,menatjegkanvelgenå”-ErfaringermedåfåogtaansvarforbedringsprosessenogsittegetlivgjennomBasaleksponeringsterapi(BET).TidsskriftforPsykiskHelsearbeid(inpress).

– LindstadA:LikheterogforskjellermellomBarlowstransdiagnostisketilnærmingtilpsykiskelidelserogbasaleksponeringsterapi.HovedoppgaveiprofesjonsstudietipsykologiNTNU,oktober2014

– SolfjellIM&AlsosTH:Åvågeåforholdesegtillivetssmerte.EnkvalitativevalueringavBasalEksponeringsterapi(intervjuermedpasientersomharværtgjennomBETprogrammet)HovedoppgaveUiO2011

25

Facebook: Basal exposure Therapy (BET)