Bariatric Surgery: Bariatric Surgery: Cost-effectiveness and Budget Impact Cost-effectiveness and Budget Impact

Marco AnselminoMarco Anselmino, MD, FASMBS, MD, FASMBS

Bariatric Surgery UnitDepartment of Gastroenterology

Multidisciplinary Center for Diagnosis and Treatment of

Obesity and Alimentary Behaviour DisordersAzienda Ospedaliera - Universitaria Pisana

Pisa, Italy

Agenda

Obesità: la dimensione del fenomeno

Costo sociale dell’obesità

Costo-efficacia della chirurgia bariatrica

Presentazione studio italiano

Conclusioni

Popolazione Popolazione adulta Prev. % Popolazione obesa

Piemonte 4.432.571 3.736.355 8,9 332.536

Valle d'Aosta 127.065 105.738 9,8 10.362

Lombardia 9.742.676 8.050.078 9,0 724.507

Trentino Alto Adige 1.018.657 813.824 8,5 69.175

Veneto 4.885.548 4.022.601 9,4 378.124

Friuli V.G. 1.230.936 1.042.776 9,3 96.978

Liguria 1.615.064 1.391.549 9,7 134.980

Emilia Romagna 4.337.979 3.625.553 10,5 380.683

Toscana 3.707.818 3.131.602 9,7 303.765

Umbria 894.222 749.646 10,7 80.212

Marche 1.569.578 1.305.949 10,9 142.348

Lazio 5.626.710 4.626.251 8,1 374.726

Abruzzo 1334.675 1.109.754 11,4 126.512

Molise 320.795 269.232 13,2 35.539

Campania 5.812.962 4.595.397 11,2 514.684

Puglia 4.079.702 3.306.823 11,7 386.898

Basilicata 590.601 488.248 12,6 61.519

Calabria 2.008.709 1.638.889 10,1 165.528

Sicilia 5.037.799 4.052.473 10,9 441.720

Sardegna 1.671.001 1.406.725 9,8 137.859

ITALIA 60.045.068 49.469.463 9,9 4.898.657

Agenda

Obesità: la dimensione del fenomeno

Costo sociale dell’obesità

Costo-efficacia della chirurgia bariatrica

Presentazione studio italiano

Conclusioni

Cost of illnessOgni malattia comporta degli effetti negativi più o meno gravi sulle condizioni di vita del paziente, dei familiari e, indirettamente, sulla collettività. L’analisi di costo sociale è lo strumento che permette di misurare tali effetti negativi evidenziando sia le problematiche relative alla gestione a livello individuale della patologia sia il consumo di risorse economiche che si registra a livello collettivo.

Diretto

Indiretto

Intangibile

COSTOPatologia

Costo della malattia

Il Costo Sociale dell’Obesità

Revisione sistematica del costo sociale sull’obesità: risultati principali(costi in euro del 2009)

Autore Anno Costi Popolazione obiettivo

Età Costo procapite

Descrizione

Sander (Germania) 2001 Diretti e indiretti 60.295.600 >18 404€ Considerate 4 comorbidità

Schmid (Svizzera) 2001 Diretti e indiretti 6.000.000 >15 2221€ Considerate 29 comorbidità

Borg (Svezia) 2003 Diretti e indiretti 3.700.000 30-60 2216€ Approccio tramite modello statistico

Finkelstein (US) 2004 Diretti e indiretti 114.504.000 18-64 1140€ Riferito ai soli lavoratori

Ricci (US) 2002 Indiretti 134.149.000 18-65 251€ Considerata la perdita di produttività per assenza dal lavoro e sul lavoro

Cawley (US) 2004 Indiretti 114.504.000 18-64 111€ Considerata la perdita di produttività per assenza dal lavoro

Thorpe (US) 2001 Diretti 212.244.726 >18 1410€ Approccio tramite modello statistico

X

Principali risultati emersi dalla letteratura

Il confronto fra paesi è difficile per le diverse metodologie di stima, le diverse assunzioni e i diversi obiettivi degli autori. L’uso delle risorse e i costi sono suscettibili di variazioni da un contesto all’altro, sia all’interno di uno stesso paese che fra un paese e l’altro, o in caratteristiche del contesto locale quali prezzi o aspetti dell’organizzazione e della prestazione dei servizi. Questi fattori possono limitare la generalizzazione e la trasferibilità delle stime di costo e dell’uso di risorse.

Poiché le stime di costo e delle risorse sono legate al paese, alla popolazione di riferimento, al disegno dello studio, ai metodi di stima dei costi nonché ai sistemi e contesti sanitari, i costi finali non sono stati aggregati con tecniche di meta-analisi in quanto disomogenei.

In Italia…

Belisari et al. hanno stimato che i costi diretti e indiretti medi per 6 mesi in Italia nel 2001 erano pari a 917 euro. Applicando questo risultato ai dati sulla prevalenza dell’obesità si poteva ottenere una stima approssimativa del costo di malattia dell’obesità in Italia. Alla luce di questi dati, l’onere economico dell’obesità in Italia sarebbe di 10,6 miliardi di euro (a valori del 2009).

Dal III rapporto per l’obesità in Italia dell’Istituto Auxologico italiano (2009) emerge che il costo complessivo socio-sanitario dell’obeso sarebbe pari a 6,5 miliardi di euro e il costo complessivo socio-sanitario del grande obeso sarebbe pari a 1 miliardo di euro.

Esercizio: il costo sociale dell’obesità in Italia

Per avere un costo sociale di riferimento per la persona obesa si sono utilizzati i dati rilevati in letteratura in modo da ottenere un valore che tenesse conto delle diverse determinanti del costo sociale

Secondo l’esercizio svolto, il costo sociale annuo di una “generica” persona obesa risulterebbe pari a 1.700€

Esercizio: il costo sociale dell’obesità in Italia

ITALIA

Popolazione totale: 60.045.068 (al 31/12/2008)

Popolazione adulta (>18): 49.469.463 (nel 2008)

Popolazione obesa (9.9% nel 2007): 4.898.657

Costo sociale annuo stimato dell’obesità: 8,3 miliardi di euro pari a 1700€ x 4.898.657

Fonte dati sulla popolazione: ISTAT

Costo sociale per regione

Popolazione Popolazione adulta Prev. % Popolazione obesa Costo Sociale % su Tot

Piemonte 4.432.571 3.736.355 8,9 332.536 565.310.512 6,8

Valle d'Aosta 127.065 105.738 9,8 10.362 17.615.951 0,2

Lombardia 9.742.676 8.050.078 9,0 724.5071.231.661.93

4 14,8

Trentino Alto Adige 1.018.657 813.824 8,5 69.175 117.597.568 1,4

Veneto 4.885.548 4.022.601 9,4 378.124 642.811.640 7,7

Friuli V.G. 1.230.936 1.042.776 9,3 96.978 164.862.886 2,0

Liguria 1.615.064 1.391.549 9,7 134.980 229.466.430 2,8

Emilia Romagna 4.337.979 3.625.553 10,5 380.683 647.161.211 7,8

Toscana 3.707.818 3.131.602 9,7 303.765 516.401.170 6,2

Umbria 894.222 749.646 10,7 80.212 136.360.607 1,6

Marche 1.569.578 1.305.949 10,9 142.348 241.992.350 2,9

Lazio 5.626.710 4.626.251 8,1 374.726 637.034.763 7,7

Abruzzo 1334.675 1.109.754 11,4 126.512 215.070.325 2,6

Molise 320.795 269.232 13,2 35.539 60.415.661 0,7

Campania 5.812.962 4.595.397 11,2 514.684 874.963.589 10,5

Puglia 4.079.702 3.306.823 11,7 386.898 657.727.095 7,9

Basilicata 590.601 488.248 12,6 61.519 104.582.722 1,3

Calabria 2.008.709 1.638.889 10,1 165.528 281.397.241 3,4

Sicilia 5.037.799 4.052.473 10,9 441.720 750.923.247 9,0

Sardegna 1.671.001 1.406.725 9,8 137.859 234.360.385 2,8

ITALIA 60.045.068 49.469.463 9,9 4.898.657 8.327.717.284 100,0

Fonte: elaborazioni su dati ISTAT sulla popolazione

Esercizio: il costo sociale dell’obesità in Italia

Esercizio: il costo sociale dell’obesità in Italia

Il costo ipotizzato per obeso di 1.700€ sarebbe formato da:1.400€ costi sanitari300€ costi non sanitari

Il costo sanitario pubblico procapite in Italia è di 1.703€ (fonte ISTAT – HFA 2008)

Scorporando il costo sanitario dell’obesità dal costo sanitario pubblico ne risulterebbe un costo sanitario pubblico procapite pari a 1.589€

Una persona obesa comporterebbe un costo sanitario aggiuntivo pari all’88% del

costo sanitario medio procapite

Esercizio: il costo sociale dell’obesità in Italia

Il costo sociale di una persona obesa attualizzato ad oggi:

la vita attesa di una persona obesa di 40 anni è 35 anni (PEETERS, A., BARENDREGT, J.J., WILLEKENS, F., MACKENBACH, J.P., AL MAMUN, A. AND BONNEUX, L., 2003. Obesity in Adulthood and Its Consequences for Life Expectancy: A Life-Table Analysis. Annals of Internal Medicine, 138(1), pp. 24-33) in media un adulto obeso muore a 75 anni, di cui 57 vissuti da adulto obeso considerando un incremento annuo costante del costo sociale del 2%, il valore attuale (oggi) del costo sociale dell’obesità sarebbe di 98.600€ per persona, utilizzando un tasso di attualizzazione del 2%.

Secondo l’esercizio svolto, si stima che una persona di 18 anni obesa durante la sua

vita costi oggi alla società circa 100.000€ in più rispetto a una non obesa

Conclusioni dell’esercizio

Prevalenza dell’obesità in Italia: 9.9%

Costo sociale annuo per obeso: 1.700€

Costo sanitario annuo per obeso: 1.400€, pari all’88% del costo sanitario procapite in Italia

Costo sociale di una persona obesa nel corso della sua vita attualizzato ad oggi: circa 100.000€

Conclusioni dell’esercizio

Il costo sanitario procapite dell’obesità peserebbe sulla spesa sanitaria pro-capite per circa 114 Euro

Il costo sanitario dell’obesità: 6,8 miliardi di euro

pari all’6,7% della spesa sanitaria pubblica pari allo 0,43% del PIL 2008

Il costo sociale dell’obesità: 8,3 miliardi di euro

pari allo 0,53% del PIL 2008

Ns elaborazioni su dati ISTAT

Conclusioni dell’esercizio

Le stime e le ipotesi fatte portano probabilmente ad una sottostima del fenomeno obesità (non è stato esaminato il problema dell’obesità infantile)

Si ritiene auspicabile la quantificazione dei costi intangibili legati al fenomeno dell’obesità

Pur essendo necessaria un’indagine più approfondita per la determinazione del costo sociale dell’obesità in Italia già con quanto rilevato sinora da studi precedenti fatti in altri paesi si può affermare con certezza che l’obesità ha un rilevante impatto economico sulla società

Agenda

Obesità: la dimensione del fenomeno

Costo sociale dell’obesità

Costo-efficacia della chirurgia bariatrica

Presentazione studio italiano

Conclusioni

Rubino F, Nat. Rev. Endocrinol 2010

Sleeve Gastrectomy and Diabetes

Am J Cardiol 2007;99:222–226

“Bariatric surgery decreases CHD risk to rates lower than the age- and gender-adjusted estimates for the general population.”

FIVE-YEAR MORTALITY REDUCTION

89 Percent Reduction in Risk of Death Over Five Years

* Includes perioperative (30-day) mortality of 0.4%.

p-value 0.001

Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery Decreases Long-Term Mortality, Morbidity, and Health Care Use in Morbidly Obese Patients. Annals of Surgery 2004;240(3):416-424.

0.68%

6.17%

0.0%

1.0%

2.0%

3.0%

4.0%

5.0%

6.0%

7.0%

BARIATRIC* CONTROLS

MO

RT

AL

ITY

BARIATRIC CONTROLS

1,035 5,746

Autore, Anno Paese Costi

Nguyen et al., 2001

USACosti diretti sanitari e costi indiretti- Open gastric bypass: € 11,784- Laparoscopic gastric bypass: € 11,775

Craig et al., 2002

USA

Costi sanitari (incluso il trattamento delle comorbidità) Open gastric bypass- Maschi: € 21,967- Femmine: € 17,254

Paxton et al., 2005

USACosti diretti sanitari e costi indiretti- Open gastric bypass: € 16,020- Laparoscopic gastric bypass: € 13,839

L’impatto economico della chirurgia bariatrica

Segue…Valori espressi in euro, anno 2009

L ’impatto economico della chirurgia bariatrica

Autore, anno

Paese Costi

Ackroyd et al., 2006

Germania

Costi sanitari- Adjustable gastric banding: € 6,576- Laparoscopic gastric bypass: € 5,653

FranciaCosti sanitari- Adjustable gastric banding: € 9,044- Laparoscopic gastric bypass: € 8,080

UKCosti sanitari- Adjustable gastric banding: € 7,525- Laparoscopic gastric bypass: € 7,881

van Mastrigt et al., 2006

OlandaCosti diretti sanitari e costi indiretti- Vertical banded gastroplasty: € 16,229- Lap-Band®: € 13,908

Salem et al., 2008

USA

Costi sanitari (incluso il trattamento delle comorbidità)- Laparoscopic adjustable gastric banding: € 12,783- Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: € 21,746Valori espressi in euro, anno 2009

I costi della chirurgia bariatrica

I costi si riferiscono alla chirurgia, al trattamento delle complicanze, al follow up e al trattamento delle comorbidità.

I costi sanitari diretti sono stati analizzati considerando i costi operatori chirurgici e i costi dell’ospedalizzazione. I costi operatori comprendono il tempo operatorio, strumenti chirurgici, la cura post anestesia, etc. I costi ospedalieri includono le cure infermieristiche, i farmaci, la diagnostica, la terapia e altri servizi.

I costi indiretti includono i costi relativi alla perdità di produttività e alla cura informale.

Costo-efficacia della chirurgia bariatricaAutore, anno Outcomes Cost/QALY

Craig et al., 2002 -Life expectancy-Quality of life

Open gastric bypassPatients 35 years old/BMI 40: Men: € 24,071; Women: € 12,372Patients 35 years old/BMI 50: Men: € 9,005; Women: € 4,796Patients 55 years old/BMI 40: Men: € 32,029; Women: € 13,550Patients 55 years old/BMI 50: Men: € 11,193; Women: € 4,544

Jensen et al., 2005 Health-related quality of life

Patients 40 years old/BMI ≥ 40: Women: €5,584

Ackroyd et al., 2006

Health-relatedquality of life

Obesity patients with T2DMGermanyLaparoscopic gastric bypass: € -4,082; Adjustable gastric banding: € -3,792FranceLaparoscopic gastric bypass: € -4,768; Adjustable gastric banding: € -4,737 UKLaparoscopic gastric bypass: € 1,884; Adjustable gastric banding: € 2,395

Salem et al., 2008 Health-relatedquality of life

Laparoscopic adjustable gastric bandingPatients 35 years old/BMI 40: Men: € 14,631; Women: € 11,583Laparoscopic roux-en-y gastric bypassPatients 35 years old/BMI 40: Men: € 9,156; Women: € 7,005

Diabetes and Bariatric Surgery: Diabetes and Bariatric Surgery: Cost-effectiveness analysisCost-effectiveness analysis

Conclusions• Both AGB and GBP are both more effective than continuing

conventional therapy in obese patients with Type-2 diabetes• Over 5 years, the SSN spends less on an obese patient with type-2

diabetes if the patient is operated.• Saving are related to the savings on the cost of treating Type-2

diabetes assuming about 50% of operated patients return to euglycemia.

• Incremental cost-utility shows dominance of AGB and GBP over conventional medical treatment (Euros/QALY)

• Incremental cost-effectiveness measured in terms of gained years of life-free of T2DM also shows this dominance.

Principali risultati emersi dalla letteratura

Gli studi differiscono in termini di tipologia di chirurgia e comparatore analizzato, metodologia, prospettiva di analisi, popolazione target e paese.

Laparoscopic Gastric Bypass è costo efficace quando è comparato all’Open Gastric Bypass (i costi per Open Gastric Bypass variano da € 11,784 a € 16,020 e i costi per Laparoscopic Gastric Bypass variano da € 11,775 a € 13,839).

Open Gastric Bypass è un trattamento costo efficace se comparato con no Treatment (cost/QALY varia da € 4,544 a € 24,071) e alla dieta più esercizio fisico (cost/QALY € 5,584).

Adjustable Gastric Banding e Laparoscopic Gastric Bypass sono trattamenti costo efficaci se comparati al trattamento convenzionale in pazienti obesi con diabete di tipo II (cost/QALY varia da €-4,082 a €+1,884 per Gastric Bypass e varia da €-3,792 a €+2,395 per Adjustable Gastric Banding).

Laparoscopic Roux en Y Gastric Bypass e Laparoscopic Adjustable Gastric Banding sono costo efficaci se comparati con no Treatment (cost/QALY varia da € 11,583 a € 14,631 per Laparoscopic Adjustable Gastric Banding e varia da € 7,005 a € 9,156 per Laparoscopic Roux en Y Gastric Bypass).

Agenda

Obesità: la dimensione del fenomeno

Costo sociale dell’obesità

Costo-efficiacia della chirurgia bariatrica

Presentazione studio italiano

Conclusioni

ProgettoChirurgia bariatrica:

valutazione economica

Obiettivo: rilevare i costi diretti, indiretti e la qualità della vita del paziente

obeso sottoposto a trattamento chirurgico (by-pass gastrico, bendaggio gastrico

e sleeve gastrectomy)

Studio prospettico multicentrico: obiettivi

Costi diretti: costi del settore sanitario direttamente collegabili all’obesità. Includono le

spese a totalmente a carico del malato o dei familiari. Tra i costi diretti sanitari si

evidenziano: i farmaci, le visite mediche, esami di laboratorio, diagnostica strumentale,

ospedalizzazioni. Tra i costi diretti non sanitari si distinguono: l’assistenza domestica, il

trasporto, l’assistenza fornita dai familiari fuori dall’orario di lavoro.

Costi indiretti: si riferiscono alle risorse che non è stato possibile produrre a causa

della malattia, a carico totale o parziale del paziente e dei familiari, quali ad esempio le

giornate di lavoro perdute dal paziente e dai suoi familiari per il trattamento e l’assistenza

sanitaria, le giornate di lavoro perdute dai pazienti per disabilità momentanee, le giornate

di lavoro perdute in termini di minore produttività del paziente lavoratore.

Obiettivi del progetto

(i) Stimare il costo sociale dell’obesità.

(ii) Valutare gli interventi di chirurgia bariatrica in

termini di efficacia clinica e di costo efficacia.

(iii)Valutare il cost of illness dell’obesità in Italia, in

Toscana e in Lombardia.

(i) Identificare, analizzare e valorizzare il percorso

diagnostico-terapeutico del paziente obeso in 3 centri

di chirurgia bariatrica toscani e in 3 centri lombardi.

(ii) Rilevare i costi diretti, indiretti e la qualità della vita

del paziente sottoposto ad intervento chirurgico nelle

due Regioni.

(iii) Realizzare un confronto in termini di organizzazione,

costi e criticità tra i modelli organizzativi delle due

Regioni.

Obiettivi del progetto

ARRUOLAMENTO

•Adempimento dei criteri di inclusione: pazienti con

BMI ≥ 40 o BMI ≥ 35 con comorbidità eleggibili per la

chirurgia bariatrica

•Firma del consenso informato ( nel caso i pazienti

rifiutino di partecipare allo studio sarà chiesto loro di

compilare una scheda di motivazione)

FASE RICOVERO: INTERVENTO

FASE RICOVERO: POST- INTERVENTO

FOLLOW-UP CLINICO

Rilevazione informazioni

FASE PRE-RICOVEROStoria del peso del paziente e dei trattamenti

effettuati fino al momento del ricovero

FOLLOW-UP SOCIODEMOGRAFICO

L’arruolamento dei pazienti obesi ha compreso soggetti afferenti a 6

distinti Centri di eccellenza, 3 in Toscana (Pisa, Sovigliana Vinci (Fi),

Firenze) e 3 in Lombardia (Milano, Magenta, Sesto San Giovanni).

I pazienti con BMI ≥ 40 o BMI ≥ 35 con comorbidità eleggibili per la

chirurgia bariatrica sono stati arruolati consecutivamente alla data di visita

preoperatoria dopo aver firmato il modulo di consenso informato.

Ogni Centro ha arruolato consecutivamente i pazienti eleggibili ai tre tipi

di intervento durante il periodo di osservazione di 6-8 mesi.

Arruolamento dei pazienti

But…….. Analysis of data on run

Revisional Bariatric Surgery

Spesa sanitaria totale (pubblica+privata) in % del PIL

Fonte: OECD Health Data 2009

Spesa sanitaria totale (pubblica+privata) % del PIL

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Italia 8.1 8.2 8.3 8.3 8.7 8.9 9.0 8.7

Francia 9.6 9.7 10 10.9 11.0 11.2 11.1 11.0

Germania 10.3 10.4 10.6 10.8 10.6 10.7 10.6 10.4

UK 7.2 7.5 7.6 7.7 8.0 8.2 8.4 8.4

UE-15 8.1 8.4 8.6 9.0 9.2 9.3 9.2 9.3

USA 13.2 13.9 14.7 15.1 15.2 15.2 15.3 16

DRG

Lack of political and hospital administration agreementDRG (Crazy reimbursement)Costs (abnormal cost differences)Health System Crisis

Lack of longitudinal evaluation of cost-efficacy

370 partecipanti : 183 Chirurghi88 Endocrinologi-Diabetologi38 Anestesisti33 Dietisti28 Psicologi/Psichiatri

START-UP: 8%