Upload
sofia-riquelme
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Banco Interamericano de Desarrollo
WebinarCosteo de planes de beneficios de salud
Ricardo A. Bitrán, Ph.D.
1 de diciembre de 2011
El problema
2
3
¿Qué es un plan de beneficios de salud (PBS)?• Conjunto explícito de prestaciones de salud que un asegurador o entidad
financiadora ofrece a su población asegurada.
• Sus objetivos suelen ser mejorar:
▫ Salud de la población
▫ Acceso a la atención
▫ Calidad de la atención
▫ Protección financiera
• Mejorar estado de salud• Conferir mayor protección
financiera• Etc.
Co
nju
nto
de in
tervencio
nes
Conjunto limitado y generalmente explícito de intervenciones, financiables con recursos disponibles del asegurador
4
¿Qué es un plan de beneficios de salud (PBS)?• Algunos PBS
(como el POS colombiano) han sido definidos en torno a prestaciones.
• Enfoque alternativo es definirlo en torno a patologías y sus respectivos tratamientos (AUGE de Chile, PBS de Medicaid en Oregón).
Prestaciones médicas
Patologías
POS (en Colombia)
Med
icai
d (O
rego
n); A
UG
E (
Chi
le)
5
¿Por qué hay que costear un PBS?
• El dinero disponible para el asegurador (o institución financiadora) tiene que ser suficiente para financiar los costos del PBS. Es decir, tiene que cumplirse la condición de suficiencia financiera:
Σ (Aportes al asegurador) ≥ Costos del PBSGobierno
Empleadores IndividuosSeguro $
$
$
Costo del PBS
$
6
¿Por qué hay que costear un PBS?
•Los costos de las prestaciones del PBS deben ser conocidos también para poder establecer los copagos de los asegurados
7
¿Por qué el costeo de un PBS es una tarea generalmente compleja?•Por dos razones fundamentales:
1. La demanda futura de prestaciones suele ser difícil de estimar.
2. También suele difícil estimar los costos de las prestaciones.
Estimación de la demanda
8
Estimación de la demanda de atención de salud• Es necesario estimar la demanda.• Eso pasa por estimar la necesidad• Demanda no es lo mismo que necesidad ni lo mismo que utilización.
9
“NECESIDAD EXPRESADA”
“UTILIZACIÓN”
Personas con problema de
salud
Personas sin problema de
salud
Población
Perciben problema de
salud
No perciben problema de
salud
Demandan prestación
para problema de
salud
No demandan prestación
para problema de
salud
Obtienen prestación
para problema de salud
“NECESIDAD TOTAL”
“NECESIDAD PERCIBIDA”
“NECESIDAD NO PERCIBIDA”
No obtienen prestación
para problema de
salud
“NECESIDAD NO SATISFECHA”
Estimación de la demanda en el tiempo
• Incidencia• Mejoría o muerte• Prevalencia
10
PREVALENCIA
INCIDENCIA
MEJORÍA O MUERTE
Estimación de la demanda en el tiempo
• La demanda puede ser superior, inferior o igual a la incidencia.
11
2011 2012 2013
Incidencia
0%
Problema con demanda inicial elevada
Problema con aumento progresivo de demanda
2014 (largo plazo)
Problema con absorción progresiva de casos acumulados
Porcentaje de personas con síntoma o signo que demandan
atención
100%
Estimación de los costos
12
13
Estimación de los costos
•No confundir precio con costo
• Incluir todos los costos
•Costos públicos versus costos privados
•Costo total versus costo incremental
• Inflación
Ejemplos de costeo
14
15
Costeo del PBS Plan Nacer en Argentina
Costo total anual estimado,
correspondiente a la situación “Con SPS”
Costo anual estimado, correspondiente a la situación “Sin SPS”(lo que hoy gasta el
sector público en esas prestaciones)
Costo anual incremental
correspondiente a las brechas de cobertura
y calidad
Pob
laci
ón
Pre
stac
ione
s
Cos
tos
unita
rios
X
X
X
X
X
X
=
Brecha estimada según encuesta de prestadores
Costeo del PBS del SIS en Perú
16
Recursos humanos
Equipamiento básico
Equipamiento adicional
Infraestructura
Insumos
Servicios intermedios
Servicios generales y gastos administrativos
Factores Variable
Costos de Recursos humanos
Costos de Equipamiento básico
Costos de Equipamiento adicional
Costos de Infraestructura
Costos de Insumos
Costos de Servicios intermedios
Costos de Servicios generales y gastos administrativos
Tiempo
Costo total unitario estándar de
procedimiento médico
Costeo PGS AUGE en Chile
17
Población beneficiaria AUGE
BF
Población FONASA
NF
Necesidad médica (presencia de problemas GES)
QF
Demanda (necesidad expresada de prestaciones
médicas para problemas GES)
PF
Precios de las prestaciones médicas
asociadas a las prestaciones GES
PFxQF
Costo total esperado GES FONASA
Costo esperado GES por beneficiario FONASA
F
FF
B
xQP
Costo esperado GES por beneficiario
IF
IIFF
BB
xQ(PxQ(P
))
BI
Población ISAPRE
NI
Necesidad médica (presencia de problemas GES)
QI
Demanda (necesidad expresada de prestaciones
médicas para problemas GES)
PI
Precios de las prestaciones médicas
asociadas a las prestaciones GES
PIxQI
Costo total esperado GES ISAPRE
Costo esperado GES por beneficiario ISAPRE
I
II
B
xQP
Costeo PGS AUGE en Chile
• 7 tareas:
1. Estimar la población beneficiaria GES para el FONASA e ISAPRE (2010 al 2013)
2. Estimar la demanda por prestaciones de salud GES3. Revisión exhaustiva de las canastas4. Obtención precios para 8.500 prestaciones5. Multiplicar las prestaciones GES de cada GPP demandadas por
sus respectivos precios 6. Sumar el total del costo esperado de todos los PS para cada
seguro de salud7. Sumar los costos totales esperados GES de estos dos grandes
grupos para obtener el costo esperado por beneficiario promedio
18
Costeo PGS AUGE en Chile
19
FONASA
ISAPRE
Prestación
Arancelada (MAI)
No arancelada
Con estudio de terreno anterior
Sin terreno
Cálculo de factores de corrección
“ASEGURADOR”
“TIPO PRESTACIÓN”
“FUENTE DE DATOS”“METODO”
Vigente AUGE
Nuevo AUGE
Imputación de factores de corrección
Arancelada
No arancelada
Maestro de prestaciones
Determinación precios fuentes
privadas
Precios promedio
Determinación precios fuentes
públicas
“TIPO DE PROBLEMA”
IDEM
20
Costeo PGS AUGE en Chile
Problema AUGE 8
ISj1
ISj1
ISj1
Prestación1
Prestación2
Prestación3
Insuficiencia Renal Crónica Terminal Intervención
quirúrgica
Mastectomía parcial90%
80%
Quimioterapia
Radioterapia
10%
85%
Mastectomía radical
Ecografía mamaria
7%
Otras
Precio1
Precio2
Precio3
Precioz
Problema AUGE 56
TEC
Problema AUGE 1
Cáncer de Mama
56 446
8005Problema de
estimación de la demanda
Problema de estimación de
precios
Costeo PGS AUGE en Chile
•Cálculo y proyección del costo esperado por beneficiario por PS
•Promedio esperado por beneficiario FONASA e ISAPRE:
IF
jII
jFF
j POBPOB
xDEMPOBxDEMPOBPSCEBGES
21
Costeo PGS AUGE en Chile
• Cálculo y proyección del costo total esperado por beneficiario (todos los PS)
• Sumatoria del gasto por todos los problemas de salud• Cálculo del costo por beneficiario GES en base a la
división de ese gasto total entre la suma de población beneficiaria del GES, es decir población FONASA + población de ISAPRE.
22
IF
71
1
II71
1
FF
POBPOB
xDEMPOBxDEMPOBPSTodosCEBGES
Costeo PGS AUGE en ChileCosto esperado por beneficiario por PS
$ 0
$ 1.000
$ 2.000
$ 3.000
$ 4.000
$ 5.000
$ 6.000
$ 7.000
INS
UF
ICIE
NC
IA R
EN
AL
CR
ON
ICA
TE
RM
INA
L
HIP
ER
TE
NS
ION
AR
TE
RIA
L P
RIM
AR
IA O
ES
EN
CIA
L E
N P
ER
SO
NA
S …
DIA
BE
TE
S M
ELL
ITU
S T
IPO
II
VIH
/SID
A
DE
PR
ES
ION
EN
PE
RS
ON
AS
DE
15
AÑ
OS
Y M
AS
HE
PA
TIT
IS C
CA
NC
ER
DE
MA
MA
EN
PE
RS
ON
AS
DE
15
AÑ
OS
Y M
AS
UR
GE
NC
IAS
OD
ON
TO
LOG
ICA
S A
MB
ULA
TO
RIA
S
AT
EN
CIO
N D
E U
RG
EN
CIA
DE
L T
RA
UM
AT
ISM
O C
RA
NE
O …
PR
EV
EN
CIÓ
N S
EC
UN
DA
RIA
IN
SU
FIC
IEN
CIA
RE
NA
L C
RÓ
NIC
A …
GR
AN
QU
EM
AD
O
CA
NC
ER
EN
ME
NO
RE
S D
E 1
5 A
ÑO
S
ALI
VIO
DE
L D
OLO
R P
OR
CA
NC
ER
AV
AN
ZA
DO
Y C
UID
AD
OS
…
SA
LUD
OR
AL
INT
EG
RA
L D
E L
A E
MB
AR
AZ
AD
A
HE
MO
FIL
IA
AC
CID
EN
TE
CE
RE
BR
OV
AS
CU
LAR
IS
QU
EM
ICO
E
N P
ER
SO
NA
S D
E …
TR
AT
AM
IEN
TO
QU
IRU
RG
ICO
DE
CA
TA
RA
TA
S
ES
CLE
RO
SIS
MU
LTIP
LE R
R
CA
NC
ER
CE
RV
ICO
UT
ER
INO
RE
TIN
OP
TIA
DIA
BE
TIC
A
LEU
CE
MIA
EN
PE
RS
ON
AS
DE
15
AÑ
OS
Y M
AS
PO
LIT
RA
UM
AT
IZA
DO
GR
AV
E
CA
RD
IOP
AT
IAS
CO
NG
EN
ITA
S O
PE
RA
BLE
S
EN
ME
NO
RE
S D
E 1
5 A
ÑO
S
AR
TR
ITIS
RE
UM
AT
OID
EA
PR
EM
AT
UR
EZ
ES
QU
IZO
FR
EN
IA
SIN
DR
OM
E D
E D
IST
RE
SS
RE
SP
IRA
TO
RIO
EN
EL
RE
CIE
N N
AC
IDO
CO
LEC
IST
EC
TO
MIA
PR
EV
EN
TIV
A D
EL
CA
NC
ER
DE
VE
SIC
ULA
EN
…
LIN
FO
MA
EN
PE
RS
ON
AS
DE
15
AÑ
OS
Y M
AS
CA
NC
ER
DE
PR
OS
TA
TA
EN
PE
RS
ON
AS
DE
15
AÑ
OS
Y M
AS
TR
AS
TO
RN
O D
E G
EN
ER
AC
ION
DE
L IM
PU
LSO
Y C
ON
DU
CC
ION
EN
…
HIP
OA
CU
SIA
BIL
AT
ER
AL
EN
PE
RS
ON
AS
DE
65
AÑ
OS
Y M
AS
QU
E …
DIA
BE
TE
S M
ELL
ITU
S T
IPO
I
SA
LUD
OR
AL
INT
EG
RA
L D
EL
AD
ULT
O D
E 6
0 A
ÑO
S
SA
LUD
OR
AL
INT
EG
RA
L P
AR
A N
IÑO
S D
E 6
AÑ
OS
EN
DO
PR
OT
ES
IS T
OT
AL
DE
CA
DE
RA
EN
PE
RS
ON
AS
DE
65
AÑ
OS
Y …
HE
PA
TIT
IS B
HIP
OT
IRO
IDIS
MO
MA
YO
RE
S D
E 1
5 A
ÑO
S
TR
AT
AM
IEN
TO
QU
IRU
RG
ICO
TU
MO
RE
S P
RIM
AR
IOS
DE
L S
IST
EM
A …
HE
MO
RR
AG
IA S
UB
AR
AC
NO
IDE
A S
EC
UN
DA
RIA
A R
UP
TU
RA
DE
…
CA
NC
ER
DE
TE
ST
ICU
LO E
N P
ER
SO
NA
S D
E 1
5 A
ÑO
S Y
MA
S
CA
NC
ER
DE
CO
LON
EN
PE
RS
ON
AS
DE
15
AÑ
OS
Y M
ÁS
AS
MA
BR
ON
QU
IAL
EN
ME
NO
RE
S D
E 1
5 A
ÑO
S
CA
NC
ER
GA
ST
RIC
O
TR
AU
MA
OC
ULA
R G
RA
VE
INF
AR
TO
AG
UD
O D
EL
MIO
CA
RD
IO
EN
FE
RM
ED
AD
PU
LMO
NA
R O
BS
TR
UC
TIV
A C
RO
NIC
A D
E …
FIB
RO
SIS
QU
IST
ICA
TR
AT
AM
IEN
TO
QU
IRU
RG
ICO
HE
RN
IA N
UC
LEO
PU
LPO
SO
LU
MB
AR
TR
AT
AM
IEN
TO
QU
IRU
RG
ICO
DE
ES
CO
LIO
SIS
E
N M
EN
OR
ES
DE
25
…
TR
AT
AM
IEN
TO
QU
IRU
RG
ICO
DE
LA
HIP
ER
PLA
SIA
B
EN
IGN
A D
E L
A …
DE
SP
RE
ND
IMIE
NT
O D
E R
ET
INA
RE
GM
AT
OG
EN
O N
O T
RA
UM
AT
ICO
ES
TR
AB
ISM
O E
N M
EN
OR
ES
DE
9 A
ÑO
S
VIC
IOS
DE
RE
FR
AC
CIO
N P
ER
SO
NA
S D
E 6
5 A
ÑO
S Y
MA
S
SIN
DR
OM
E G
UIL
LAIN
BA
RR
E
OR
TE
SIS
AD
ULT
O M
AY
OR
AS
MA
BR
ON
QU
IAL
15 A
ÑO
S Y
MÁ
S
TR
AT
AM
IEN
TO
ME
DIC
O E
N P
ER
SO
NA
S D
E 5
5 A
ÑO
S Y
MA
S C
ON
…
AN
ALG
ES
IA D
EL
PA
RT
O
INF
EC
CIO
N R
ES
PIR
AT
OR
IA A
GU
DA
(IR
A)
BA
JA D
E M
AN
EJO
…
EN
FE
RM
ED
AD
DE
PA
RK
INS
ON
OS
TE
OS
AR
CO
MA
EN
PE
RS
ON
AS
DE
15
AÑ
OS
Y M
ÁS
AR
TR
ITIS
IDIO
PA
TIC
A J
UV
EN
IL
CO
NS
UM
O P
ER
JUD
ICIA
L Y
DE
PE
ND
EN
CIA
DE
ALC
OH
OL
Y D
RO
GA
S …
DIS
RR
AF
IAS
ES
PIN
ALE
S
FIS
UR
A L
AB
IOP
ALA
TIN
A
NE
UM
ON
IA A
DQ
UIR
IDA
EN
LA
CO
MU
NID
AD
DE
MA
NE
JO …
EP
ILE
PS
IA N
O R
EF
RA
CT
AR
IA 1
5 A
ÑO
S Y
MÁ
S
DIS
PLA
SIA
LU
XA
NT
E D
E C
AD
ER
AS
EP
ILE
PS
IA N
O R
EF
RA
CT
AR
IA E
N P
ER
SO
NA
S D
ES
DE
1 A
ÑO
Y …
PIE
BO
T
Co
sto
esp
erad
o p
or
pro
ble
ma
($)
56 PS vigentes
15 PS en evaluación
$ de junio de 2009
23
Costeo PGS AUGE en ChileConocimiento de la estructura de costos
Costo total GES por rubro de gasto (usando MAI corregido), año 3
Consultas de especialidad o de urgencia
Prestaciones aranceladas4%
Día cama14%
Pabellón10%
Banco de sangre0%
Anatomía patológica0%
Psiquiatría y psicología clínica
2%
Otras prestaciones aranceladas
16%
Consultas de APS14%
FarmacosPrestaciones no aranceladas
24%
Insumos no arancelados2%
Prótesis y órtesis no aranceladas
2%
Otras prestaciones no aranceladas
7%
Radiología1%
Medicina nuclear y radioterapia
0%
Laboratorio4%
24
Desafíos
25
26
Costear PBS debe propender a un ejercicio empírico• Idealmente, la información sobre demanda y
costos debe ser empírica, no teórica.
•Conseguir información empírica es costoso pero indispensable.
•La calidad de la información empírica debiera mejorar con el tiempo, a medida que aumenta información disponible y se mejora métodos de recolección.
27
Definición de canastas o protocolos de atención•Qué exactamente
es lo que se debe costear?▫La importancia de
los protocolos de atención.
▫No siempre están disponibles al costear un PBS y eso es un problema.
Protocolos de atención: ¿Qué prestaciones darle a qué personas en qué circunstancias?
Diferencia entre costo total del PBS y costo incremental• El caso del AUGE en Chile.• El caso del PBS del Plan Nacer de Argentina.
28
Gasto anual Con SPS Sin SPS Incremental
Total 6-9 182.186.503 83.264.883 98.921.621
Total 10-19 408.080.487 0 408.080.487
Total M 20-64 833.091.080 432.285.462 400.805.619
Total 1.093.273.881 437.115.623 907.807.727
Gasto anual estimado con y sin Programa de Seguros Provinciales (PSP), 2011
Diferencia entre precio y costo
• Corrección de precios públicos en el costeo del PBS AUGE en Chile.
• Precios subestimaban costo
• Costos omitidos en el precio:▫ Operación▫ Administración▫ Inversión
AF2005 AF2005
Ajuste por operación
AF2005
Ajuste por operación
Ajuste por administración
AF2005
Ajuste por operación
Ajuste por administración
Ajuste por inversión
δ1 δ1
δ2
δ1
δ2
δ3
29
Prestaciones excluidas por falta de dinero
Cómo lograr el equilibrio financiero? El caso de Oregón en EEUU
30
Condición Prestación DemandaCosto unitario Costo esperado
QP P x Q
QP P x Q
QP
P x QQP
P x QQP
QP P x Q
QP P x Q
QP P x Q
Cri
teri
o d
e p
rio
riza
ció
n
Lím
ite
pres
upue
star
io
P x Q
Cambios en el tiempo
• Se requiere recalcular periódicamente costo de un PBS (anualmente, cada dos años, cada 5 años, cada vez que hay cambios).
• Cambios puede ser debido a:▫ Cambios en demanda▫ Cambios en costos de insumos y prestaciones▫ Cambios en contenidos del PBS
31
PBS 2011
PBS 2014
PBS 2015
Costo 2011 Costo 2014 Costo 2015
32
La utilizad de hacer simulaciones (ejemplo del AUGE en Chile)
Sin ajustes en el AF2005 Con ajustes en el AF2005
Costo esperado GES por beneficiario, durante el período Julio 2005-Junio 2008 (Escenario: MAI original)
20.972
30.518
41.286
26.289
52.528
67.311
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
100.000
Año 1 Año 2 Año 3
Co
sto
($)
FONASA
ISAPRE
Costo esperado GES por beneficiario, durante el período Julio 2005-Junio 2008 (Escenario: MAI corregido por todos los factores)
25.565
38.413
52.518
26.289
52.528
67.311
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
100.000
Año 1 Año 2 Año 3
Co
sto
($)
FONASA
ISAPRE
Conclusiones
•Costear PBS antes de ofrecerlos es indispensable.
•Hacerlo requiere de conocimiento sobre recursos disponibles para el financiamiento.
•Asimismo, requiere de conocimiento sobre gastos esperados en el PBS, lo que a su vez impone necesidad de estimar demanda y costos.
•Estimar demanda y costos impone desafíos metodológicos.
33
Conclusiones
•Para superar esos desafíos, conviene recurrir a la experiencia de países que ya los han enfrentado y resuelto.
•Una vez costeado un PBS, es indispensable recabar periódicamente información sobre demanda y costos para recalcular con mayor precisión el costo del PBS.
34