Upload
lamria-maloni-siahaan
View
58
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
RA
Citation preview
Rheumatoid Arthritisdr.Yudi Andre Marpaung,M.Ked(PD),SpPD
Pendahuluan
Radang sendi paling sering Nyeri kronik, disabilitas, kematian Artikular : sendi kecil tangan-kaki, sendi penyangga berat badan, sendi appendicular Ekstaartikular Genetik dan lingkungan etiologi dan patogenesis
Faktor resiko Faktor genetik
50-60%Satu keluarga resiko 1,5 kali Kembar monozigot (12-15%) Kembar dua zigot (3,5%)Hipotesis : HLA-DR + share epitope
Faktor non genetik
Jenis kelaminRokokBakteriVirus
Jenis kelamin
: 2-3 :1 Estrogen, progesteronEstrogen apoptosis sel B, produksi sitokin sel TMekanisme pasti masih belum jelas hamil remisi spontan muncul kembali setelah melahirkan
Rokok
Anti-CCP Inhalasi asap rokok inflamasi + aktivasi sistem imun saluran napas cittrullin antibodi anti-CCP Host suseptibel share epitope /genetik hipereaktif
Bakteri
Pencetus PCR DNA bakteri pada sinovial tidak khasDNA bakteri TLR + respon imun membran sinovialProduk bakteri nonspesifik sinovitis
Virus
EBV aktivasi sel B RFRNA virus pada sinovium + EBV load Parvovirus B19 FLS
Produk bakteri atau virus pada sendi bukan bukti infeksi aktif
Patogenesis
Sangat komplek
Jalur molekular + selular inflamasi kerusakan sendi
Interaksi innate + adaptive immunity
PATOGENESISAg pd membran sinoval dipresentasikan o/ APC mengekspresikan HLA-DR1&4Dilekatkan pada CD4 + IL-1
Komplek Ag
Mengaktifkan IL-2
Pertumbuhan irreguler pd jaringan sinovial
Jaringan panus melarutkan kolagen, ligamen menginvasi & merusak rawan sendi tulang
Patologi
Autoimunitas dan autoantibodi terkait sel B
Rheumatoid Factor (RF)
IgM dan IgG RF 90% pasienSensitivitas 70%, spesifisitas 80%Terdeteksi 10 tahun sblm onset Faktor prognostik RF positif penyakit lbh agresif + erosi tulang lbh berat 1-4% individu sehat 25% > 60 tahunInfeksi kronik, keganasan, autoimun lain
Antibodi anti CCP
Sensitivitas 80-90% , spesifisitas 90% Faktor prognostikTerdeteksi awal penyakit
Tanda dan gejala
: 3 :1 Segala usia reproduksi akhir, dekade 6-8Faktor genetikOnset umumnya insidious (mgg-bln)Sendi kecil (PIP, MCP, MTP) sendi besarGejala sendi nyeri, bengkak, kaku
Manifestasi artikular
Seluruh sendiKhas simetrisMCP, PIP, dan MTP (awal) wrist, knee, elbows, ankle, hips, shoulder tempromandibular, cricoarytenoid, sternoclavicular joints (lanjut) Jarang DIP Cervikal C1-C2Radiografi erosi sendi (awal) Std lanjut deformitas : deviasi ulnar MCP joint, swan neck deformity, boutonniere deformity
Wrist joint penekanan n.medianus (CTS), deviasi radial wrist joint, volar subluksasi, ruptur tendon
Knee kista sinovial (masa berfluktuasi pada sendi) poplitea/baker cyst
Manifestasi ekstraartikular
Gejala sistemik lelah, BB , demam < 38 C RF positifVaskulitis RN pasien RF positif nodul subkutan, keras, tdk nyeri (kec trauma) ekstensor /daerah tekanan (forearms) atau atas sendi RN jarang visera (paru, jantung) atau sklera mata
RN sisterm konduksi jantung blok jantungEfusi perikardial asimptomatikEfusi pleura, RN, peny parenkim paruKeratokonjungtivitis sicca (dry eyes), xerostomia, bengkak kel parotis, lymphadenopathySkleritis sklera kebiru-biruan / perforasi bola mata (skleromalasia) Vaskulitis infark jari pyoderma gangrenosum
Peripheral nerve entrapment syndromes CTS, TTSMononeuritis multipleSubluksasi C1-C2 myelopathyRN SSP jarang asimptomatikFelty syndrome artritis, splenomegaly, neutropenia RF positif
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Anemia penyakit kronik Leukosit , normal, TrombositosisLED dan CRP RF dan anti CCP (+)Anti Ra 33
ANA 30% (+), anti ds DNA (-)Cairan sinovial inflamasi, leukosit 5.000-50.000 l, dominan neutrofil, kristal (-), glukosa normal, kultur (-)
Radiografi sendi erosi
RA tegak bila memenuhi 4 dari 7 kriteria, kriteria 1-4 berlangsung min 6 mgg
NoKriteriaDefinisi1
2.
3.
4.
5.
6.
7.Kaku pagi hari
Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih
Artritis pada per sendian tangan Artritis simetris
Nodul reumatoid
Faktor reumatoid serum positif
Perubahan gambaran radiologisKekakuan pagi hari pada persendian dan sekitarnya, sekurangnya 1 jam sebelum perbaikan Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya 3 sendi Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian seperti tertera di atasKeterlibatan sendi yang sama (seperti tertera pada kriteria 2) pada ke2 sisi (PIP, MCP, atau MTP bilateral dapat diterima walaupun tidak simetris)Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah jukstaartikulerTerdapatnya titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil (+) kurang dari 5% kontrolPerubahan gambaran radiologis yang khas pada RA pada pemeriksaan sinarX tangan posterior atau pergelangan tangan yang menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang
Tatalaksana
Edukasi tdk dpt sembuh minum obat seumur hidup
Kerja sama dokter umum,rheumatologist, physical/ occupational therapist Tujuan terapi remisi 4 Jenis obat NSAID, glucocorticoid, konvensional DMARD, biologikal DMARD
Kombinasi obat
Efektivitas obat gejala + tanda sinovitis + laboratorium (LED/CRP)
NSAID
gejalaEfek antiinflamasiKombinasi DMARDES gangguan gastrointestinal
PPI , Selective inhibitor of cyclooxygenase 2
Glukokortikoid
gejala + progresifitas Efek antiinflamasi Onset cepatKombinasi DMARDPrednison jarang > 10 mg/hariParadigma bridge therapyDosis perlahan dosis terendah efektif Profilaksis osteoporosisbiphosphonate
DMARD
progresifitas DMARD konvensional DMARD biologik
DMARD konvensional (sintetik)
Methotrexate, sulfazalazine, gold, antimalaria, leflunomide, azathioprine, penicillamine, dan minocycline
Efek maksimal 2-6 bln
Kombinasi glukokortikoid Stadium awal dan lanjut RA
Jenis DMARD aktivitas penyakit, komorbid, toksisitas, monitoring
Methotrexate
Paling disukai
progresifitas
Kombinasi methotrexate, hydrochloroquin, sulfasalazine lbh efektif
Kombinasi seluruh jenis DMARD biologik lbh efektif
Dosis 5-25 mg /minggu po
ES oral ulcers, nausea, hepatotoxicity, bone marrow supression, pneumonitis
Asam folat (1-4 mg po/hari)
Monitoring CBC dan liver blood test (albumin, SGOT/SGPT) / 4-8 mgg
Hydrochloroquine
Kombinasi DMARD lainDosis 200-400 mg/hariES toksik retinaMonitoring mata regular satu kali/6-12 bln
Sulfasalazine
EropaKombinasi DMARD lainDosis 1-3 gr/hariMonitor CBC (leukosit) 6 bulan pertama
Minocycline
Dosis 2x100 mg /hari awal pasien RF positifES hiperpigmentasi kulit
Leflunomide
Half life panjangDosis efektif 10-20 mg/hariES diare, teratogenik
Gold intramuskular
DMARD pertama kaliOnset of action lambatHarus IMES skin rash, bone marrow suppression, proteinuria
Biological DMARD
Anti TNF etanercept (2x25 mg/mgg sc) , infliximab (3-10 mg/kg stp 4-8 mgg iv), adalimumab (40 mg/mgg sc)
Anti IL-1 anakinra (100 mg/hr sc)
Blok sel T abatacept (10 mg/kg iv stp 4 mgg)
Blok sel B rituximab (2 infus selang 2 minggu iv)
Komplikasi
Penyakit kardiovaskular kematian utama Osteoporosis InfeksiLymphoma (B cell lymphoma)Deformitas sendi ireversibel
Morbiditas signifikan dan mortalitias prematur
Prognosis
Anti CCP/RF (+), HLA DR dng shared epitope prognosis kurang baik
Lamanya perjalanan penyakit sebelum DMARD diberikan prediktor outcome
DMARD agresif sejak awal
Terima kasih
*