MODEL BB.l-KWK

SURAT PERNYATAAN

BAKAL CALON WALI KOTA/WAKIL WALI KOTA MEDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : MUHAMMAD BOBBY AFIF NASUTION

b. NIK : 1271210107910002

c. ]enis kelamin : Laki-Iaki

d. Pekerjaan : Wiraswasta

e. Tempat&tanggallahir/umur : Medan,05)uli 1991 / 29 Tahun

f. Alamat tempat tinggal : Komp. TASBIIIBHR No. 123 Lk. II

Kelurahan Asam Kumbang

Kecamatan Medan Selayang

Kota Medan Provinsi Sumatera Utara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

A. UMUM

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang MahaEsa;

2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, Cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan

Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. Tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

4. Belum pernah menjabat sebagai Wali Kota selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam

jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf o Peraturan KPU tentang

Pencalonan dalam Pemilihan;

5. Belum pernah menjabat sebagai:

a. Gubernur bagi Galon Wakil Gubemur, Galon Bupati, Galon Wakil Bupati, Galon Wali

Kota atau Galon Wakil Wali Kota di daerah yang sama;

b. Bupati atau Wali Kota bagi Galon Wakil Bupati atau Galon Wakil Wali Kota di daerah

yang sama;

6. Tidak akan mengundurkan diri sebagai Galon Wali Kota Kota Medan sejak pendaftaran

sebagai calon;

B. KHUSUS

Beri

centang

[yf] padakolom

ini

Pernyataan

Terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara karena kealpaan.

Terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara karena alasan politik.

Mantan Terpidana yang diancam dengan pidana penjara kurang dari 5 (lima)

Mantan Terpidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih,telah melewati jangka waktu 5 (lima) tahun setelah Mantan Terpidana selesaimenjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum tetap.

Bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang.

Keterangan:

Khusus bakal calon berstatus sebagai terpidana atau mantan terpidana.

Bukan Mantan Terpidana Bandar narkoba atau bukan Mantan Terpidana kejahatanseksual terhadap anak.

Bersedia berhenti dari jabatan Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/WakilBupati/Wali Kota/Wakil Wali Kota*) untuk mencalonkan diri sebagai calonGubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Wali Kota/Wakil Wali Kota*) didaerah lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.Bersedia untuk cuti di luar tanggungan Negara selama masa kampanye bagiGubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Wali Kota atau Wakil Wali Kota*)yang mencalonkan diri di daerah yang sama

Telah berhenti sebagai Fenjabat Gubernur/PenjabatBupati/PenjabatWali Kota*)pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai NegeriSipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkansebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejakditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Kepolisian Negara RepublikIndonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagaiPasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejakditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagaiPasangan Calon.

Beri

centang

[yf] padakolom ini

Pernyataan

Bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha MilikDaerah*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Galon.

Bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIPKabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota*) sebelumpembentukan PPK dan PPS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Medan, 4 September 2020

Yang membuat Pernyataan,

Bakal Galon Walikota Medan

wm

TGL. 20

FEAyFW2195144

IBU RUPIAH

MUHAMMAD BOBBY AFIF NASUTION

Keterangan:

*) pilih salah satu.