1. Manifestasi klinis Leptospirosis

Gambaran klinis leptospirosis dibagi atas 3 fase yaitu : fase leptospiremia, fase imun dan

fase penyembuhan.

a. Fase Leptospiremia Demam mendadak tinggi sampai menggigil disertai sakit kepala,

nyeri otot, hiperaestesia pada kulit, mual muntah, diare, bradikardi relatif, ikterus,

injeksi silier mata. Fase ini berlangsung 4-9 hari dan berakhir dengan menghilangnya

gejala klinis untuk sementara.

b. Fase Imun Dengan terbentuknya IgM dalam sirkulasi darah, sehingga gambaran klinis

bervariasi dari demam tidak terlalu tinggi, gangguan fungsi ginjal dan hati, serta

gangguan hemostatis dengan manifestasi perdarahan spontan.

c. Fase Penyembuhan Fase ini terjadi pada minggu ke 2 - 4 dengan patogenesis yang

belum jelas. Gejala klinis pada penelitian ditemukan berupa demam dengan atau tanpa

muntah, nyeri otot, ikterik, sakit kepala, batuk, hepatomegali, perdarahan dan

menggigil serta splenomegali.

Menurut berat ringannya, leptospirosis dibagi menjadi ringan dan berat, tetapi untuk

pendekatan diagnosis klinis dan penanganannya, para ahli lebih senang membagi penyakit ini

menjadi leptospirosis anikterik (non ikterik) dan leptospirosis ikterik.

1) Leptospirosis anikterik Onset leptospirosis ini mendadak dan ditandai dengan demam

ringan atau tinggi yang umumnya bersifat remiten, nyeri kepala dan menggigil serta

mialgia. Nyeri kepala bisa berat, mirip yang terjadi pada infeksi dengue, disertai nyeri

retro-orbital dan photopobia. Nyeri otot terutama di daerah betis, punggung dan paha.

Nyeri ini diduga akibat kerusakan otot sehingga creatinin phosphokinase pada

sebagian besar kasus akan meningkat, dan pemeriksaan cretinin phosphokinase ini

dapat untuk membantu diagnosis klinis leptospirosis. Akibat nyeri betis yang

menyolok ini, pasien kadangkadang mengeluh sukar berjalan. Mual, muntah dan

anoreksia dilaporkan oleh sebagian besar pasien. Pemeriksaan fisik yang khas adalah

conjunctival suffusion dan nyeri tekan di daerah betis. Limpadenopati, splenomegali,

hepatomegali dan rash macupapular bisa ditemukan, meskipun jarang. Kelainan mata

berupa uveitis dan iridosiklis dapat dijumpai pada pasien leptospirosis anikterik

maupun ikterik. Gambaran klinik terpenting leptospirosis anikterik adalah meningitis

aseptik yang tidak spesifik sehingga sering terlewatkan diagnosisnya.

Dalam fase leptospiremia, bakteri leptospira bisa ditemukan di dalam cairan

serebrospinal, tetapi dalam minggu kedua bakteri ini menghilang setelah munculnya

antibodi ( fase imun ).

Pasien dengan Leptospirosis anikterik pada umumnya tidak berobat karena

keluhannya bisa sangat ringan. Pada sebagian pasien, penyakit ini dapat sembuh

sendiri ( self - limited ) dan biasanya gejala kliniknya akan menghilang dalam waktu

2-3 minggu. Karena gambaran kliniknya mirip penyakit-penyakit demam akut lain,

maka pada setiap kasus dengan keluhan demam, leptospirosis anikterik harus

dipikirkan sebagai salah satu diagnosis bandingnya, apalagi yang di daerah endemik.

Leptospirosis anikterik merupakan penyebab utama Fever of unknown origin di

beberapa negara Asia seperti Thailand dan Malaysia. Diagnosis banding leptospirosis

anikterik harus mencakup penyakit-penyakit infeksi virus seperti influenza, HIV

serocon version, infeksi dengue, infeksi hanta virus, hepatitis virus, infeksi

mononukleosis dan juga infeksi bakterial atau parasitik seperti demam tifoid,

bruselosis, riketsiosis dan malaria.

2) Leptospirosis ikterik Ikterus umumnya dianggap sebagai indikator utama leptospirosis

berat. Gagal ginjal akut, ikterus dan manifestasi perdarahan merupakan gambaran

klinik khas penyakit Weil. Pada leptospirosis ikterik, demam dapat persisten sehingga

fase imun menjadi tidak jelas atau nampak overlapping dengan fase leptospiremia.

Ada tidaknya fase imun juga dipengaruhi oleh jenis serovar dan jumlah bakteri

leptospira yang menginfeksi, status imunologik dan nutrisi penderita serta

kecepatanmemperoleh terapi yang tepat. Leptospirosis adalah penyebab tersering

gagal ginjal akut.

Tanto C. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius; 2014. h: 726-7

2. Demam Berdarah

1) Demam Dengue

Demam dengue adalah penyakit yang terutama terdapat pada anak dan remaja atau

orang dewasa dengan tanda-tanda klinis berupa demam, nyeri otot dan/atau nyeri

sendi yang disertai leukopenia, dengan/tanpa ruam, dan limfadenopati, demam

bifasik, sakit kepalayang hebat, nyeri pada pergerakan bola mata gangguan rasa

mengecap, trombositopeniaringan, dan petekie spontan.

Kriteria klinis DD, adalah :

a. Suhu badan yang tiba-tiba meninggi

b. Demam yang berlangsung hanya beberapa hari

c. Kurva demam yang menyerupai pelana kuda

d. Nyeri tekan terutama di otot-otot dan persendian

e. Adanya ruam-ruam pada kulit

f. Leukopenia

2) Demam berdarah dengue

Demam berdarah dengue atau Dengue Haemorrhagic Fever ialah penyakit yang

terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi,

yang biasanya memburuk setelah dua hari pertama.

Kriteria Klinis DBD, adalah :

a. Demam akut, yang tetap tinggi selama 2-7 hari, kemudian turun secara lisis.

Demam disertai gejala tidak spesifik, seperti anoreksia, malaise, nyeri pada

punggung, tulang persendian, dan kepala

b. Manifestasi perdarahan, seperti uji turniket positif, petekie, purpura, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan melena

c. Pembesaran hati dan nyeri tekan tanpa ikterus

d. Dengan/tanpa renjatan. Renjatan yang terjadi pada saat demam biasanya

mempunyai prognosis yang buruk

e. Kenaikan nilai Ht/hemokonsentrasi, yaitu sedikitnya 20%

Grandahusada S., Ilahude HD. Pribadi W. 2009. Parasitologi Kedokteran. Jakarta :

Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

3. Dosis Parasetamol

Parasetamol tersedia sebagai obat tunggal, berbentuk tablet 500 mg atau sirup yang

mengandung 120 mg/5 ml. Selain itu parasetamol terdapat sebagai sediaan kombinasi

tetap, dalam bentuk tablet maupun cairan. Dosis parasetamol untuk dewasa 300 mg-1 g

per kali, dengan maksimum 4 g per hari; untuk anak 6-12 tahun : 150-300 mg/kali,

dengan maksimum 1,2 g/hari. Untuk anak 1-6 tahun : 60-120 mg/kali dan bayi dibawah 1

tahun : 60 mg/kali; pada keduanya dibeikan maksimum 6 kali sehari.

Farmakologi dan Terapan. Edisi 5. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. 2007. p.239

Tambahan

Hepatitis A

I. DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI

Hepatitis Infeksiosa merupakan infeksi hati yang disebabkan oleh virus hepatitis A.

Distribusi virus hepatitis A terdapat di seluruh dunia: endemisitas tinggi di negara

berkembang. Transmisi enterik (fekal-oral) predominan diantara anggota keluarga. Kejadian

luar biasa dihubungkan dengan sumber umum yang digunakan bersama seperti makanan

terkontaminasi dan sumber air. Faktor risiko lain, meliputi prilaku seks oral-anal, pemakaian

IVDU dan berpergian ke negara berkembang. Prevalensi berkorelasi dengan standar sanitasi

dan ukuran rumah tinggal.

II. ETIOLOGI

Hepatitis A akut disebabkan oleh virus hepatitis A. Digolongkan dalam picornavirus,

subklasifikasi hepatovirus dengan diameter 27-28 nm, bentuk kubus simetrik, untai tunggal

(single stranded), molekul RNA linier, 7,5 kb.

Pada manusia terdiri atas satu serotipe, tiga atau lebih genotipe. Mengandung lokasi

netralisasi imunodominan tunggal. Mengandung tiga atau empat polipeptida virion di

kapsomer. Replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti yang nyata

adanya replikasi di usus. Menyebar pada primata non manusia dan galus sel manusia. Virus

Hepatitis A diekskresikan di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2 minggu sebelum dan

1 minggu setelah awitan penyakit.

III. PATOGENESIS

Secara patologi infeksi hepatitis akut terdiri atas infiltrasi panlobuler dengan sel

mononukleus, nekrosis sel hati, hiperplasia sel kupffer, dan berbagai macam derajat

kolestatis. Terdapat regenerasi sel hati, seperti yang dibuktikan oleh banyaknya gambaran

mitosis, sel multinukleus, dan pembentukan “rosette”/“pseudoasiner”. Infiltrasi mononukleus

terutama terdiri atas limfosit kecil, meskipun sel plasma dan eosinofil kadang-kadang

tampak.

Infeksi virus hepatitis A memiliki masa inkubasi 15-50 hari dengan rata-rata 30 hari. Saat

fase inkubasi virus belum menyebabkan gejala. Kemudian fase prodromal, merupakan

manifestasi dari viremia. Kemudian fase ikterik, merupakan manifestasi dari inflamasi pada

hepar yang menyebabkan kerusakan sel parenkim, sel hati dan duktus empedu intrahepatik.

Kerusakan tersebut dapat menyebabkan obstruksi dan gangguan konjugasi bilirubin.

Peningkatan bilirubin direk yang kemudian dapat menyebabkan keluhan ikterik dan jika larut

dalam air menyebabkan urin gelap.

IV. GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimtomatik tanpa

kuning sampai yang sangat berat, yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian

hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap, yaitu:

1. Fase Inkubasi

Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala. Fase ini berbeda-beda

lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini tergantung pada dosis inokulum yang

ditularkan, makin besar dosis inokulum, makin pendek fase inkubasi ini. Masa inkubasi

virus hepatitis A 15-50 hari dengan rata-rata 30 hari.

2. Fase Proodormal (Pra Ikterik)

Fase diantara timbulnya keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat

singkat atau insidious ditandai dengan demam, malaise umum, mudah lelah, mialgia,

atralgia, gejala flu, faringitis, batuk, sakit kepala. Terdapat juga keluhan gastrointerstinal

anoreksia, mual dan muntah. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran

kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas.

3. Fase Ikterus

Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan munculnya

gejala prodromal. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus

jarang terjadi perburukan gejala prodormal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang

nyata.

Gambar 2.1. Sklera ikterik

4. Fase Konvalesen (Penyembuhan)

Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan

abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya

nafsu makan. Keadaan akut biasanya membaik dalam 2-3 minggu. Pada hepatitis A

perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu.

V. LABORATORIUM

Berikut merupakan cara untuk mendiagnosis hepatitis virus akut:

Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan:

IgM anti HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6 bulan setelahnya. AntiHAV

yang positif tanpa IgM anti HAV mengindikasikan infeksi lampau.

Gambaran biokimia yang utama adalah peningkatan konsentrasi serum alanin

aminotransferase dan aspartat aminotransferase dengan puncak yang bervariasi dari

500 – 5000 UI

Konsentrasi serum bilirubin jarang melebihi 10 mg/dl

Konsentrasi serum alkali fosfatase dapat normal atau meningkat sedikit

Masa protrombin normal atau meningkat 1-3 detik

Konsentrasi serum albumin normal atau menurun sedikit

Hapusan darah tepi normal atau leukopenia ringan dengan atau tanpa limfositosis

ringan

VI. KOMPLIKASI

Terdapat tiga komplikasi dari infeksi virus hepatitis akut.

1. Gagal hati akut (Acute Liver Failure)

Ditemukan adanya perubahan status mental atau ensefalopati berupa letargi, mengantuk,

koma, perubahan pola tidur, perubahan kepribadian; edema serebral (biasanya tanpa

edema papil); koagulopati (pemanjangan masa protrombin); gagal organ multipel (ARD,

aritmia jantung, sindrom hepatorenal, asidosis metabolik, sepsis, perdarahan

gastrointestinal, hipotensi); asites (dapat anasarka); pemeriksaan fisik serial didapatkan

hati yang mengecil.

2. Hepatitis dengan Kolestasis

Kunins sangat menonjol dan menetap selama beberapa bulan sebelum terjadinya

perbaikan yang komplit. Pruritus mononjol dan pada beberapa pasien terjadi anoreksia

dan diare yang presisten.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan konsentrasi bilirubin serum total melebihi 20

mg/dl. Kadar aminotransaminase dapat kembali normal walaupun kolestasis masih

menetap. Konsentrasi alkasi fosfatase serum meningkat secara bervariasi.

3. Hepatitis Relaps

Kemunculan kembali gejala dan peningkatan enzim hati setelah beberapa minggu sampai

beberapa bulan setelah perbaikan. Mungkin didapatkan artritis , vaskulitis dan

krioglobulinemia.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan meningkatan konsentrasi aminotransferase

dan bilirubin. Konsentrasi puncak dapat melebihi konsentrasi pada saat infeksi awal.

VII.DIAGNOSIS BANDING

Penyakit hati akibat obat atau toksin

Hepatitis iskemik

Hepatitis autoimun

Hepatitis alkoholik

Obstruksi akut traktus biliaris

VIII. TATALAKSANA

Tatalaksana untuk hepatitis virus akut dapat dilakukan dalam rawat jalan, kecuali pasien

dengan mual atau anoreksia berat. Berikut hal-hal yang perlu diperhatikan dalam tatalaksana:

1. Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat

Tidak ada rekomendasi diet khusus

Makan pagi dengan porsi yang cukup besar merupakan makanan yang paling baik

ditoleransi

Menghindari konsumsi alkohol selama fase akut

2. Aktivitas fisik yang berlebihan dan berkepanjangan harus dihindari

3. Pembatasan aktivitas sehari-hari tergantung dari derajat kelelahan dan malaise

Jika terjadi komplikasi gagal hati akut makan perlu diperlu dilakukan perawatan di

Rumah sakit yang menyediakan program transplantasi hati, segera setelah diagnosis

ditegakkan. Belum ada terapi yang efektif untuk gagal hati akut. Tujuan perawatan adalah:

Monitoring kontinu dan terapi suportif

Mempertahankan fungsi vital

Pempersiapkan transplantasi hati bila tidak terdapat perbaikan

Jika terjadi komplikasi hepatitis kolestasis, progesivitas penyakit dapat dipersingkat

dengan pemberian prednison jangka pendet atau asam ursodioksikolat. Gejala pruritus dapat

dikontrol dengan kolestiramin.

IX. PENCEGAHAN

Pencegahan pada virus hepatitis A dengan imunoprofilaksis, dibedakan menjadi dua jenis:

1. Imunoprofilaksis sebelum paparan

a. Vaksin HAV yang dilemahkan

Efektifitas tinggi (angka proteksi 94-100%)

Sangat imunogenik (hampir 100% pada subyek sehat)

Antibodi protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-90% subjek

Aman, toleransi baik

Efektifitas protektif selama 20-50 tahun

Efek samping utama adalah nyeri di tempat penyuntikan

b. Dosis dan jadwal vaksin HAV

Usia > 19 tahun 2 dosis 1440 Unit Elisa, dengan interval 6-12 bulan

Usia < 2 tahun 3 dosis 360 Unit Elisa, dengan waktu 0, 1 dan 6-12 bulan atau 2

dosis 720 Unit Elisa, dengan waktu 0 dan 6-12 bulan

c. Indikasi vaksinasi

Pengunjung ke daerah risiko tinggi

Homoseksual dan biseksual

IVDU

Anak dan dewasa muda pada daerah yang pernah mengalami kejadian luar biasa

Anak pada daerah dimana angka kejadian HAV lebih tinggi dari angka nasional

Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik

Pekerjaan laboratorium yang menangani HAV

Pramusaji

Pekerja pada bagian pembuangan air

2. Imunoprofilaksis pasca paparan

Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan belum jelas

Keberhasilan imunoglobulin sudah nyata akan tetapi tidak sempurna

Dosis 0,02 ml/kg, suntikan pada daerah deltoid segera setelah paparan

Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan

Indikasi: kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan infeksi HAV akut

1. Sanityoso Andri. Hepatitis Virus Akut. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid II. Editor Sudoyo AW, dkk. Edisi 4. Jakarta: FKUI; 2007. Hal 427-32.

2. Ismail Dasnan, Alwi Idrus, dkk. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam.

Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Interna Publishing; 2009. Hal 319.

3. Rusmi. Hepatologi: Hepatitis A. Dalam Panduan praktis ilmu penyakit dalam.

Halim M. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2008. Hal 368.

4. Sabatine MS. Pocket notebook, pocket medicine. Edisi 3. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2004. Hal 3-16.