1

BAHAN AJAR III

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Nama Mata Kuliah/Bobot SKS : Sistem Neuropsikiatri / 8 SKS

Standar Kompetensi : area kompetensi 5: landasan ilmiah

kedokteran

Kompetensi Dasar : menerapkan ilmu kedokteran klinik pada

sistem neuropsikiatri

Indikator : menegakkan diagnosis dan melakukan

penatalaksanaan awal sebelum dirujuk

sebagai kasus emergensi

Level Kompetensi : 3A

Alokasi Waktu : 1 x 50 menit

1. Tujuan Instruksional Umum (TIU) :

Mampu mengenali dan mendiagnosis penyakit-penyakit

neuromuskular dan neuopati serta melakukan penangan sesuai dengan

tingkat kompetensi yang ditentukan, dan melakukan rujukan bila perlu.

2. Tujuan Instruksional Khusus (TIK) :

a. Mampu menyebutkan patogenesis terjadinya carpal tunnel syndrome

b. Mampu melakukan penapisan / penegakan diagnosis carpal tunnel

syndrome

c. Mampu melakukan promosi kesehatan dan pencegahan carpal tunnel

syndrome

d. Mampu melakukan managemen / terapi awal carpal tunnel syndrome

Isi Materi;

2

BAB I

PENDAHULUAN

Carpal tunnel syndrome (CTS) atau sindroma terowongan karpal

adalah salah satu gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan

pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut

maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi

penekanan terhadap nervus medianus di pergelangan tangan. Carpal tunnel

syndrome diartikan sebagai kelemahan pada tangan yang disertai nyeri pada

daerah distribusi nervus medianus.1

Carpal tunnel syndrome merupakan neuropati tekanan terhadap

nervus medianus terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian

yang paling sering, bersifat kronik dan ditandai dengan nyeri tangan pada

malam hari, parestesi jari-jari yang mendapat inervasi dari saraf medianus,

kelemahan dan atrofi thenar.2

Terowongan karpal terdapat di bagian depan dari pergelangan tangan

dimana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang

dilalui oleh beberapa tendon dan nervud medianus. Tulang-tulang karpalia

membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan

atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum yang kuat dan melengkung di atas

tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit

terowongan ini, akan menyebabkan penekanan terhadap struktur yang paling

rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.1

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Gambar 1. Struktur anatomi nervus medianus

Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala khas dan tanda-tanda

yang terjadi termasuk kompresi saraf medianus dalam terowongan karpal.

Gejala yang termasuk adalah mati rasa, parestesia, dan nyeri pada distribusi

saraf medianus. Gejala ini mungkin atau tidak disertai dengan perubahan

obyektif dalam sensasi dan kekuatan struktur medianus yang diinervasi

tangan.1

Sindroma ini juga dulu dikenal sebagai acroparesthesia, median

thenar neuritis, atau partial thenar atrophy. Diagnosis carpal tunnel syndrome

berupa adanya nyeri, mati rasa dan kesemutan yang dapat menjalar hingga

pundak dan leher, gangguan ini sering terjadi di malam hari saat tidur dengan

4

posisi tidur berbaring ke satu sisi. Untuk mencegah terjadinya carpal tunnel

syndrome akibat aktivitas repetitif yang menimbulkan mati rasa dan nyeri,

perlu dilakukan gerakan pergelangan tangan, tangan dan jari tangan. Selain

itu, pengobatan yang efektif bagi penderita carpal tunnel syndrome dengan

menggunakan splint (balut tangan), injeksi kortikosteroid dan pembedahan.

Mayoritas kasus carpal tunnel syndrome di diagnosis tanpa disertai dengan

penyebab yang khusus dan pada beberapa penderita diartikan oleh faktor

genetik.7

2.2 EPIDEMIOLOGI

Epidemiologi carpal tunnel syndrome di USA 1-3 kasus dari 100

populasi per tahun. Insiden mungkin meningkat menjadi 150 per 1000 subyek

per tahun dengan prevalensi rata-rata 500 kasus per 1000 subyek di populasi

yang resiko tinggi. Berdasarkan mortalitas dan morbiditas, carpal tunnel

syndrome tidaklah fatal tetapi bisa menyebabkan kerusakan saraf medianus

yang irreversibel dengan konsekuensi kehilangan fungsi tangan yang berat

dan tidak bisa diterapi lagi. Untuk perbandingan rasionya, wanita dan laki-laki

10:1. Berdasarkan usia, carpal tunnel syndrome rentan terjadi pada usia 45-

60 tahun. Hanya 10% pasien yang menderita CTS pada umur di bawah 30

tahun.2

2.3 ETIOLOGI

Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh saraf medianus juga

dilalui beberapa tendon flexor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin

padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekan pada saraf

medianus sehingga timbul carpal tunnel syndrome.

Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui terutama pada

penderita usia lanjut. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang

5

berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko

menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk carpal tunnel

syndrome

Pada kasus yang lain, etiologinya adalah:1

1. Herediter : neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure

palsy, misalnya HMSN (hereditary motory and sensory neuropathies)

tipe III

2. Trauma : dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah,

pergelangan tangan. Sprain pada pergelangan tangan. Trauma

langsung terhadap pergelangan tangan.

3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan

tangan yang berulang-ulang. Seorang sekertaris yang sering

mengetik, pekerjaan kasar yang sering mengangkat benda berat dan

pemain musik terutama pemain piano dan peamin gitar yang banyak

menggunakan tangannya juga merupakan penyebab yang mendasari

carpal tunnel syndrome.

4. Infeksi : tenosinovitis, tuberkulosis tulang, sarkoidosis

5. Metabolik : amiloidosis dan gout artritis

6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, DM,

Hipotiroid, dan kehamilan

7. Neoplasma : kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase dan mieloma

8. Penyakit kolagen vaskular : reumatoid artritis, polimialgia reumatika,

skleroderma, dan SLE

9. Degeneratif : osteoartritis

10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk

dialisis, hematoma, komplikasi dan terapi anti koagulan

11. Faktor stress

6

12. Inflamasi : inflamasi dari membran mukosa yang mengelilingi

tendon yang menyebabkan saraf medianus tertekan

2.4 GEJALA KLINIS

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja.

Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal

biasanya berupa parestesia, hilangnya sensasi atau rasa seperti terkena

aliran listrik pada jari dan setengah sisi radial jari walupun kadang-kadang

dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesi biasanya lebih

menonjol di malam hari.

Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat

pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya.

Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau

menggerak-gerakan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada

posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih

banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat

bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan

dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terus terasa sampai ke

lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah

distal pergelangan tangan.

Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari,

tangan, dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan

berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipestesia

dapat dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya di inervasi oleh nervus

medianus.

Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi

kurang terampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil.

7

Pada penderita carpal tunnel syndrome pada tahap lanjut dapat dijumpai

atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang di inervasi oleh saraf

medianus.4

2.5 PATOGENESIS

Ada beberapa hipotesa mengenai patogenesis dari carpal tunnl

syndrome. Umumnya carpal tunnel syndrome terjadi secara kronis dimana

terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap

nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan

menyebabkan peningkatan tekanan intravaskuler. Akibatnya aliran darah

vena intravaskular melambat. Kongesti yang terjadi akan mengganggu nutrisi

intravaskular lalu diikuti oleh anoksia yang merusak endotel. Kerusakan

endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema

epineural. Keadaan ini menyebabkan keluhan nyeri dan bengkak yang

terutama timbul pada malam hari. Pada pagi hari akan terasa berkurang

setelah tangan digerak-gerakan atau di urut. Apabila keadaan ini terus

berlanjut maka akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf.

Lalu saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang

mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh.

Pada carpal tunnel syndrome akut biasanya terjadi penekanan yang

melebihi tekanan perfusi kapiler hingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan

timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peningkatan

tekanan intravaskular yang menyebabkan berlanjutanya gangguan aliran

darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga

aliran darah ke saraf terganggu. Akibatnya kerusakan pada saraf tersebut.

Tekanan langsung pada saraf perifer dapat pula menimbulkan

invaginasi nodus ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf

terganggu.8

8

2.6 DIAGNOSIS

Diagnosis carpal tunnel syndrome ditegakkan berdasarkan gejala-

gejala yang ada dan didukung oleh beberapa pemeriksaan:

1. Pemeriksaan fisik

Haruslah dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan

perhatian khusus pada fungsi motorik, sensorik, dan otonom tangan.

Beberapa pemeriksaan tes provokasi yang dapat membantu

menegakkan diagnosis carpal tunnel syndrome adalah sebagai

berikut:4

a. Flick’s sign

Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-

gerakan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan

menyokong diagnosa.

b. Thenar wasting

Pada inspeksi dan palpasi terdapat atrofi otot-otot thenar

c. Wrist extension test

Penderita melakukan ekstensi secara maksimal, sebaiknya

dilakukan secara serentak pada kedua tangan sehingga dapat

dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti

carpal tunnel syndrome, maka tes ini mendukung diagnosa.

d. Phalen’s test

Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam

waktu 60 detik timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini

menyokong diagnosa.

e. Torniquet test

Dilakukan pemasangan torniquet dengan menggunakan tensimeter

diatas siku dengan tekanan sedikit diatas sistolik. Bila dalam 1

9

menit timbul gejala carpal tunnel syndrome, maka tes ini

menyokong.

f. Tinel’s sign

Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada

daerah distribusi nervus medianus apabila dilakukan perkusi pada

terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

g. Pressure test

Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan

menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik

timbul gejala seperti carpal tunnel syndrome, tes ini menyokong.

h. Luthy’s sign

Penderita diminta melingkari ibu jari dan jari telunjuk pada botol

atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh

dindingnya dengan rapat maka tes ini menyokong diagnosa.

i. Pemeriksaan fungsi otonom

Diperhatikan adalah perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin

yang terbatas pada daerah inervasi nervus medianus.

j. Pemeriksaan sensibilitas

Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point

discrimination) pada jarak lebih dari 6mm di daerah nervus

medianus, tes dianggap positif.

10

Gambar 2. Pemeriksaan fisis Carpal Tunnel Syndrome

2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik,

gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-

otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada

otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31% kasus carpal tunnel

syndrome.

b. Kecepatan hantar saraf pada 15-20% kasus bisa normal. Pada

yang lainnya, KHS akan menurun dan masa laten distal dapat

memanjang, menunjukkan ada gangguan pada konduksi saraf di

pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa

laten motorik.

3. Pemeriksaan radiologis

11

Pemeriksaan foto rontgen pada pergelangan tangan dapat membantu

melihat apakah penyebab dari carpal tunnel syndrome terdapat

penyebab lain seperti fraktur atau artritis.

4. Pemeriksaan laboratorium

Bila etiologi dari carpal tunnel syndrome belum jelas seperti pada usia

muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan

beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah, kadar hormon tiroid

ataupun darah lengkap.

2.7. TERAPI

Terapi yang ditujukan pada carpal tunnel syndrome adalah terapi

terhadap penyakit yang mendasari keadaan tersebut atau penyakit yang

menyebabkan terjadinya carpal tunnel syndrome. Oleh karena itu sebaiknya

terapi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:7

1. Terapi langsung terhadap carpal tunnel syndrome

a. Terapi konservatif

- Istirahatkan pergelangan tangan

- Obat anti inflamasi non steroid

- Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai

dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari

selama 2-3 minggu.

12

Gambar 3. Manu hand brace

- Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25

mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke

dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23

atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan

tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila

belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau

lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi

belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.

- Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretik

- Viatmin B6. Beberapa hipotesis menyatakan bahwa carpal

tunnel syndrome terjadi karena adanya defisiensi vitamin B6

sehingga dianjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari

selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berrpendapat

bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat

menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar.

- Fisioterapi. Dianjurkan untuk perbaikan vaskularisasi tangan.

b. Terapi operatif

Tindakan operasi pada carpal tunnel syndrome disebut neurolisis

nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya

dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan

13

terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat

atau adanya atrofi otot-otot thenar. Indikasi relatif tindakan operasi

adalah hilangnya sensibilitas persisten.

2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari carpal tunnel

syndrome

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya carpal tunnel

syndrome harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan

kekambuhan Carpal tunnel syndrome kembali. Pada keadaan dimana

Carpal tunnel syndrome terjadi karena adanya gerakan tangan yang

repititif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah

terjadinya Carpal tunnel syndrome atau mencegah kekambuhannya

antara lain:

- Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral

- Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda.

Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam

sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan

telunjuk.

- Batasi gerakan tangan yang repetitif

- Istirahatkan tangan secara periodik

- Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan

tangan memiliki waktu untuk beristirahat.

- Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan

peregangan secara teratur.

Disamping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering

mendasari terjadinya carpal tunnel syndrome seperti: trauma akut

maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal

14

ginjal, penderita yang sering hemodialisa, myxedema akibat hipotiroid,

akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil

kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi

pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat

menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi

terowongan.

2.8. PENCEGAHAN

Salah satu cara menghindari carpal tunnel syndrome adalah dengan

cara jika melakukan aktivitas yang banyak menimbulkan pergerakan pada

pergelangan tangan dianjurkan untuk berhenti sejenak setiap 15-20 menit

dengan melakukan stretching agar pergelangan tangan tidak terekspos terus-

menerus. Menjaga tangan tetap hangat karena tangan lebih mudah terasa

sakit bila dalam suhu dingin. Perbaiki postur tubuh, karena postur tubuh yang

salah dapat menyebabkan posisi bahu sedikit ke depan sehingga pada posisi

ini otot leher dan bahu akan memendek dan menekan saraf-saraf leher yang

dapat mempengaruhi pergelangan dan jari tangan.7

2.9. PROGNOSIS

Pada kasus Carpal tunnel syndrome ringan maka prognosisnya adalah

baik. Apabila pada kasus yang membutuhkan tindakan operasi, secara umum

prognosisnya juga baik tetapi penyembuhan post operatifnya bertahap.

Keseluruhan proses perbaikan carpal tunnel syndrome setelah operasi ada

yang mencapai 18 bulan.

Bila setelah operasi tidak mengalami perbaikan, kemungkinan yang

terjadi adalah:

1. Kesalahan menegakkan diagnosis, mungkin penekanan terhadap

nervus medianus terletak lebih proximal.

15

2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.

3. Terjadi carpal tunnel syndrome yang baru sebagai akibat komplikasi

operasi seperti akibat edema, infeksi, hematom atau jaringan

hipertrofik.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Jeffrey n. Katz, et al. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med, 2002.

Vol. 346, No. 23.

2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice

Guideline On The Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. 2007.

3. Reed P. Carpal Tunnel Syndrome. The Medical Disability Advisor :

Workplace Guidelines For Disability Duration. 2005.

4. Simpson MA, Day B, et al. Clinical Focus : Painful Numb Hands.

Practical Neurology – 2. 2011.

5. Durkan JA. A New Diagnostic Test For Carpal Tunnel Syndrome. J

Bone Joint Surg Am. 1991;73;535-538.

6. Wipperman J, Potter L. Carpal Tunnel Syndrome : Try These

Diagnostic Maneuvers. The Journal Of Family Practice. 2012. Vol.61,

No.12

7. Viera AJ. Management of Carpal Tunnel Syndrome. American Family

Physician. 2003. Vol.68, No.2.

8. Ablove RH. PrevalenceS of Carpal Tunnel Syndrome in Pregnant

Women. Wisconsin Medical Journal. 2009. Vol.108, No.4.