BAGFW- Fachtag zum „Ein-STEP-Projekt“ - Strukturmodell der · S oziale Kompetenz U nternehmerisch Denken K undenorientiertes Handeln BAGFW- Fachtag zum „Ein-STEP-Projekt“

S oziale Kompetenz

U nternehmerisch Denken

K undenorientiertes Handeln

BAGFW- Fachtag zum „Ein-STEP-Projekt“ - Strukturmodell der Pflegedokumentation

Update für MultiplikatorInnen der Verbände nach „Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“

03.Mai 2018 in Berlinmit Sabrina Umlandt-Korsch 01/2015 – 06/2017 Regionalkoordinatorin im Projektbüro Ein-STEP

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Agenda

1. Begrüßung

2. Update Strukturmodell

3. Erfahrungen aus der Schulung, Begleitung, Reflexion

▪ Die Grundprinzipien des Strukturmodells

▪ Das Konzept der Strukturierten Informationssammlung in der Anwendung

▪ Die Maßnahmenplanung

▪ Die Evaluation

▪ Der neue Umgang mit dem Berichteblatt

▪ Management des Einführungsprozesses

▪ Handlungserfordernisse für das Pflege- und Qualitätsmanagements

4. Feedback und Fragen aus der Implementierung in der Praxis

5. Herausforderungen und zukünftiger Unterstützungsbedarf

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1. Begrüßung

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2. Update Strukturmodell

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K undenorientiertes HandelnInformations- und Schulungsunterlagen

▪ aktuelle Version 2.0, Oktober 2017

▪ Grundlage für ambulante, stationäre und teilstationäre Langzeitpflege

▪ Schulungsmaterialien können von der Homepage unter www.ein-step.de/download runtergeladen und ausgedruckt werden

▪ „Informations- und Schulungsunterlagen…“ den Mitarbeitern vor Ort in den Einrichtungen zur Einsichtnahme, zum Nachschlagen, ggf. als Quellenangabe bei fachlichen Diskussionen der Anwendung zur Verfügung stellen

08.05.18 5Quelle: www.ein-step.de

http://www.ein-step.de/download

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Anforderungsprofil für Anbieter von Dokumentationssystemen

„Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen“

aktuelle Version 1.4, Juni 2017

6Quelle: www.ein-step.de

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K undenorientiertes HandelnRolle der Multiplikatoren der Verbände

▪ Primäre Ansprechpartner für die Pflegeeinrichtungen

▪ Organisation und/oder Durchführung von Schulungen für Pflegeeinrichtungen

▪ Zusammenarbeit mit Aus-, Fort- und Weiterbildungsträgern

▪ Organisation von regionalen Reflexionstreffen

▪ Bündelung von Fragen und Klärungsbedarfen aus der Implementierung, kontinuierliche Rückmeldung an den Verband bzw. an das Kooperationsgremium

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K undenorientiertes HandelnAktuelle Informationen: www.ein-step.de

08.05.18 8Quelle: www.ein-step.de

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K undenorientiertes HandelnMarkenrechtliche Eintragung

Eintragung:

– Nur Wortmarke, d.h. der Begriff „SIS“ ist geschützt für die Klassen 35 (Organisationsberatung etc. im Gesundheits-bereich) und 44 (Beratungsdienste zur Pflegedokumentation)

Inhaber der Marke:

– Bundesrepublik Deutschland

Konsequenz:

– Den Begriff bitte künftig mit hochgestelltem ® verwenden: SIS®

Quelle: Projektbüro Ein-STEP / www.ein-step.de

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K undenorientiertes HandelnFazit Implementierung

Missverständliche Nutzung des Begriffes „SIS®“ stellvertretend für das Strukturmodell

• Eindruck der Fachöffentlichkeit: Entbürokratisierung der Pflegedokumentation würde durch bloßes Austauschen eines Formulars (der SIS®) erreicht.

• Verkennt: Zusammenhang der vier Elemente im Sinne des Pflegeprozesses.

• Konsequenz: Prinzipien eines jeden Elementes konsequent beachten, um Effekte des Strukturmodells auszulösen.


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Strukturmodell und

Begutachtungsinstrument (Bi)

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Strukturmodell, Begutachtungsinstrument und Pflegegradmanagement (PGM)

• Download unter www.ein-step.de

Thesenpapier Leitfaden PGM


https://www.ein-step.de/fileadmin/content/documents/Thesenpapier_PB_nB_SIS_fin_2016-07-26.pdf

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K undenorientiertes HandelnKernaussagen Thesenpapier

Die Strukturierte Informationssammlung mit den sechs Themenfeldern und der Risikomatrix kann nicht durch die Struktur des Begutachtungsinstruments ersetzt werden.

Unterschiedliche Funktionen:

Begut-achtungs-instrument

SIS®

Grad der Selbstständigkeit (kontextunabhängig)

Informationen für den Einstieg in den Pflegeprozess

(kontextabhängig)

Quelle: Projektbüro Ein-STEP, c/o IGES Institut GmbH

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Synergien Pflegeprozess und Steuerung Pflegegradmanagement – stationär


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3. Erfahrungen aus Schulung, Begleitung, Reflexion

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K undenorientiertes HandelnParadigmenwechsel

Im Mittelpunkt der Entbürokratisierung stehen:

✓ Der personzentrierte Ansatz

✓ Das Vertrauen in die Fachlichkeit der Pflegenden

✓ Die schnelle Orientierung, bessere Übersichtlichkeit und Zeitersparnis

Dies ist verbunden mit:

• Dem neuen Konzept zum Einstieg in den Pflegeprozess (SIS®)

• Der konsequenten Orientierung an den Bedürfnissen und Wünschen der pflegebedürftigen Person

• Der gezielten und frühzeitigen Erkennung sich abzeichnender Veränderungen der Situation

• Der Beibehaltung von Qualitäts-standards

• Dem Schaffen von Freiraum für fachliche Entscheidungen sowie Übung und Reflexion

08.05.18 16Quelle: Projektbüro Ein-STEP / www.ein-step.de

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Ziele der Neuausrichtung der Pflegedokumentation

„Reset“ Pflegedokumentation steht für einen Paradigmenwechsel in der

Pflegedokumentations-struktur, der ohne Schulung und Übung nicht umsetzbar ist.

• Aufhebung des Eindrucks, nur für Prüfinstanzen zu dokumentieren

• Beendigung der Situation einer „angstgetriebenen“ Pflegedokumentation

• Vermittlung von Rationalität im Umgang mit der Risikoeinschätzung

• Stärkung der fachlichen Kompetenz von Pflege-fachkräften (Rückbesinnung)

• Rückgewinnung des Stellen-wertes der Pflegedokumentation für den beruflichen Alltag („Reset“)


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Erfahrungen aus Schulung, Begleitung, Reflexion

▪ Die Grundprinzipien des Strukturmodells

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K undenorientiertes HandelnDie Grundprinzipien des Strukturmodells

▪ Stärkung der fachlichen Kompetenz der Pflegefachkräfte

▪ Pflegewissenschaftliches Fundament eines personzentriertenAnsatzes

▪ Erfassung pflege- und betreuungsrelevanter biografischer Aspekte im Rahmen der Themenfelder der SIS®

▪ Erste fachliche Einschätzung pflegerischer Risiken und Phänomene in einer eigens hierfür entwickelten Matrix als Bestandteil der SIS® (Initialassessment)

▪ Beschränkung im Berichteblatt auf Abweichungen von regelmäßig wiederkehrenden Maßnahmen der Grundpflege und Betreuung und/oder Dokumentation tagesaktueller Ereignisse

Grundpflege im SGB XI seit 01/2017 neu definiert:

körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegebezogene Betreuungsmaßnahmen und Hauswirtschaft


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Die Grundprinzipien des Strukturmodells-die vier Elemente des Strukturmodells

Element 1

Strukturierte Informations-

sammlung

Element 2

individueller Maßnahmen-

plan

Element 3

Berichteblattmit Fokus auf

Abweichungen

Element 4

Evaluation

(individuell )

1. Strukturierte Informationssammlung (SIS®) als Einstieg in den Pflegeprozess (Element 1)

2. Individueller Maßnahmenplan mit den Erkenntnissen aus der SIS® (Element 2)

3. Berichteblatt mit Abweichungen vom Maßnahmenplan und der SIS®(Element 3)

4. Festlegung von Evaluationsdaten aus Erkenntnissen der SIS®, der Maßnahmenplanung und des Berichteblatts (Element 4)


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▪ Das Konzept der Strukturierten Informationssammlung SIS® in der Anwendung

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Die SIS® ist kein Formular sondern ein wissenschaftsbasiertes KONZEPT zum Einstieg in den Pflegeprozess

Quelle: Projektbüro Ein-STEP / www.ein-step.de 22

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Prinzipien der Strukturierten Informationssammlung (SIS®)

Sichtweise der pflegebedürftigen Person, ggf. der Angehörigen

Fachliche Einschätzung

Verständigung pflegebedürftige Person und Pflegefachkraft


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Feld A – stationär / Kurzzeitpflege / Tagespflege / ambulant

Quelle: Projektbüro Ein-STEP / www.ein-step.de24

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K undenorientiertes HandelnFeld B – stationär / ambulant

Initialfragen zum Einstieg in das Gespräch:

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wirfür Sie tun?

„Durch diese Fragestellungen kann das Gespräch sowohl eröffnet alsauch geschlossen werden…Entscheidend ist, dass hier tatsächlich der wörtliche Originaltonungefiltert wiedergegeben wird, den die pflegebedürftige Person zureigenen Einschätzung der Situation äußert...“ (Quelle: Projektbüro Ein-STEP)

Die Nutzung des Originaltons, von Zitaten ist auch in denThemenfeldern möglich.

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K undenorientiertes HandelnFeld B – Kurzzeitpflege / Tagespflege

Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was könnenwir für Sie tun?Ergänzende 4. Frage: Was bringt Sie zu uns?


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Themenfelder der SIS®

– Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

– Mobilität und Beweglichkeit

– Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

– Selbstversorgung

– Leben in sozialen Beziehungen

– Haushaltsführung (ambulant)Wohnen/Häuslichkeit (stationär)

Wahrung der Individualität/ Erste Einschätzung zur weiteren Versorgung nach der KZP

Erhalt/Förderung von Alltags-fähigkeiten bzw. Sicherstellung von Rückzugsbedürfnissen (TP)


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K undenorientiertes HandelnPrinzipien der Themenfelder

− Alle Felder aktiv nutzen und mit einer Einschätzungen durch die Pflegefachkraft versehen

− Reihenfolge… flexibel

− Verknüpfung der Themenfelder mit pflegesensitiven Risiken und Phänomenen in der Risikomatrix

− Unterschiedliche Einschätzungen / Absprachen / Verständigungen / Kompromisse zwischen der PFK und pflegebedürftiger Person werden im entsprechenden Themenfeld in der SIS®

festgehalten; ggf. enges Evaluationsdatum im Maßnahmenplan


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Risikomatrix in der Strukturierten Informationssammlung (SIS®)

•stationär


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Entscheidungsmöglichkeiten in der Risikomatrix der SIS® und Auswirkungen auf den Maßnahmenplan


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Plausibilitäts-check

08.05.18 31Quelle: Projektbüro Ein-STEP

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Qualitätscheck der Pflegefachkraft vor Abzeichnen der SIS®

• Welche Botschaften und Wünsche hat die pflegebedürftige Person direkt oder indirekt angesprochen?

• Welchen Einfluss haben diese auf die fachliche Situationseinschätzung durch die Pflegefachkraft ?

• Gab es Verständigungen zum Umgang mit speziellen Situationen?

• Sind die Einschätzungen in der Risikomatrix plausibel aus den Themenfeldern abzuleiten und umgekehrt ?

• Feld B

• Feld C1

• Feld C1 und Feld B

• Feld C2


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▪ Die Maßnahmenplanung

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K undenorientiertes HandelnPrinzipien der Maßnahmenplanung

Erkenntnisse aus der SIS® bilden die Grundlage für die individuelle Maßnahmenplanung:

− Individuelle Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person,

− Einschätzung zu Ressourcen und pflegerelevanten Handlungsbedarfen,

− Verständigung / Absprachen mit der pflegebedürftigen Person,

− fachliche Entscheidungen in der Risikomatrix (Beobachtungsaufträge) und

− Informationen Dritter (Angehöriger/Betreuer)

Die Planung von Maßnahmen erfolgt handlungsleitend; Ziele sind immanent enthalten.

Quelle: Projektbüro Ein-STEP / www.ein-step.de34

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K undenorientiertes HandelnEinflüsse auf die Maßnahmenplanung


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Einflüsse auf die Maßnahmenplanung in der Tagespflege


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K undenorientiertes HandelnErstellung des Maßnahmenplans

Hinderliche Faktoren Förderliche Faktoren

▪ Maßnahmenplan nach Themenfeldern

➢ chronologischer Ablauf der Maßnahmen (24 Stunden oder je Dienst)

▪ kleinschrittige Formulierung der Maßnahmen

➢ kurze, knappe Auflistung der Maßnahmen

▪ Selbstverständlichkeiten im Umgang mit pflegebedürftiger Person (Klingel in Reichweite)

➢ Selbstverständlichkeiten, Beschreibung organisatorischer Abläufe sind im QMH aufzunehmen▪ Beschreibung organisatorischer

Abläufe (Wasser einfüllen)

▪ unklare Situationsbeschreibung handlungsleitende Maßnahmen

➢ Genaue Beschreibung des Ablaufs der Maßnahme

▪ übergeordnete Begriffe (z. Bsp. Dekubitusprophylaxe)

➢ Beschreibung konkreter individueller prophylaktischer Maßnahmen

➢ Regelungen zur Umsetzung der Expertenstandards sind im QMH beschrieben

▪ theoretische Hinweise ohne individuellen Bezug (siehe Expertenstandard Sturz)

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K undenorientiertes HandelnErstellung des Maßnahmenplans

Hinderliche Faktoren Förderliche Faktoren

▪ fehlendes Datum bei befristeten Maßnahmen (Beobachtung, Absprachen)

➢ Separate Spalte im Maßnahmenplan, um einzelne Maßnahmen zu befristen

▪ keine konkrete Beschreibung der Beobachtung

➢ konkrete Formulierung, was beobachtet werden soll als Maßnahme

▪ fehlende Plausibilität zwischen SIS® und Maßnahmenplan

➢ Maßnahmen lassen sich ableiten aus der SIS® oder dem Berichteblatt

▪ Planen von Maßnahmen, die noch nicht mit der pflegebedürftigen Person besprochen wurden

➢ Im (Erst- oder Folge-)Gespräch genauen Tagesablauf erfragen und besprechen

▪ Benennung von Verantwortlichkeiten (PFK, PK, Betreuungskraft)

➢ Im Organigramm, in Stellen-u. Funktionsbeschreibungen des QMH sind Zuständigkeiten geregelt

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Anregungen für Formulierungen von Maßnahmen

Beispiele für Maßnahmen

▪ „Auffordern, motivieren, die Zahnprothese eigenständig aus dem Mund zu nehmen, volle Übernahme säubern der Prothese, danach Prothese gezielt in die Hand reichen, zum eigenständigen Einsetzen anleiten“

▪ Beobachtung des Ausscheidungsverhaltens in Bezug auf das Bedienen von Knöpfen und Verschlüssen


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▪ Das Verfahren der Evaluation

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K undenorientiertes HandelnPrinzipien der Evaluation

Evaluation ist erforderlich:

▪ bei „Abweichungen“ bzw. Veränderungen (positiver als auch negativer Art) von geplanten Maßnahmen (nach Eintrag im Berichteblatt)

▪ bei befristetem Evaluationsdatum im Zusammenhang mit der Risikoeinschätzung

▪ zur Beobachtung von Phänomenen bei unklaren Ausgangslagen

▪ im Rahmen der Verständigung, von Absprachen mit der pflegedürftigen Person zu individuellen Einschätzungen

▪ anlassbezogen bei akuten Situationen oder besonderen Ereignissen (nach Eintrag im Berichteblatt)

▪ bei stabilen Pflegesituationen mit längeren Zeiträumen ohne Eintragungen im Berichteblatt (Regelung des Zeitpunkts im QMH)

Hinweis:

Keine schematischen Routinen im Umgang mit Differentialassessmentsoder zusätzlichen Erfassungsbögen.

Quelle: Projektbüro Ein-STEP 41

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Möglichkeiten der Evaluation im Strukturmodell

08.05.18 Quelle: Projektbüro Ein-STEP / www.ein-step.de42

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▪ Der neue Umgang mit dem Berichteblatt

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K undenorientiertes HandelnPrinzipien des Berichteblatts

▪ Nutzung eines Berichteblattes von allen an der Pflege, Betreuung und Therapie Beteiligten

▪ Dokumentation von:

− Abweichungen von den geplanten wiederkehrenden Maßnahmen der grundpflegerischen Versorgung, Betreuung und Hauswirtschaft

− Ergebnissen der gezielten/ geplanten und zeitlich befristeten Beobachtung auf Grundlage der Erkenntnisse der SIS® und der Risikomatrix

− tagesaktuellen Ereignissen und ggf. die Reaktionen darauf

▪ Fokus: schnelle Erfassung von Veränderungsprozessen

▪ Hinweis auf Veränderung des Pflegegrades

▪ Übersichtlichkeit

Quelle: Projektbüro Ein-STEP44

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Hinderliche Faktoren bei der Anwendung des Berichteblattes

▪ Eintragungen ohne Aussagekraft

▪ Durchführungsbestätigungen von Maßnahmen (z.B. „Bewohner wurde geduscht“)

▪ Tagesaktuelle Eintragungen (z.B. Fieber) ohne ersichtliche Festlegungen zum weiteren Handlungsbedarf (z.B. Maßnahmen/Anweisungen in den Folgediensten)

▪ Organisatorische Hinweise (z.B. Chipkarte zum Arzt, Chipkarte zurück…)

▪ Detaillierte Eintragungen zu Medikamentenveränderungen nach Arztvisiten

▪ Schematische Eintragungen zum Wohlbefinden

▪ Überfrachtung des Berichteblattes mit Selbstverständlichkeiten, welche aus dem Maßnahmenplan hervorgehen

▪ fehlender Querverweis auf Dokumente aus Fallbesprechungen, Pflegevisiten


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Förderliche Faktoren bei der Anwendung des Berichteblattes

➢ Jede Übergabe wird von der verantwortlichen Leitung oder Qualitätsbeauftragten begleiten

➢ Genannte Veränderungen bei der pflegebedürftigen Person werden hinsichtlich der dazu erforderlichen Eintragung hinterfragt

➢ Sich wiederholende Eintragungen von Maßnahmen (z.B. „Bewohner wurde statt gewaschen, geduscht“) werden nach Absprache mit der pflegebedürftigen Person in den Maßnahmenplan aufgenommen

➢ Nach tagesaktuellen Eintragungen (z.B. Fieber) erfolgt in der Folgeschicht ein Eintrag dazu, wie der aktuelle Situation sich darstellt

➢ Generelle Klärung, welche und wo organisatorische Hinweise (z.B. Chipkarte zum Arzt, Chipkarte zurück…)

➢ Wie das regelmäßige Erfassen des „Wohlbefinden“ erfolgt, wird an zentraler Stelle (im QMH) einmal ausführlich beschrieben


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▪ Management des Einführungsprozesses

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Entscheidung und Grundlagen

▪ Entscheidung der Leitung (Träger, Geschäftsführung, Einrichtungsleitung) zur Einführung - unter Einbeziehung des mittleren Managements

▪ Klärung der Zielsetzung

➢ Schulung des Managements

▪ Prüfung der Rahmenbedingungen

▪ Prüfung der zur Verfügung stehenden innerbetrieblichen Ressourcen (personell, zeitlich, sächlich, finanziell)

▪ Einführung als Projekt planen▪ Konsequente Unterstützung durch das Pflege- und

Qualitätsmanagements▪ Einplanen von Veränderungen in den bisherigen Abläufe


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Entschei-dung

Träger > GF > EL > PDL > QB

Ressource: organi-

satorisch, personell, sächlich, finanziell

Doku.:

Soll / Ist-Abgleich

Strategie / Konzept

der Imple-men-

tierung

Info an Interessen-vertretung

Pflege-bedürftigen

+ Mitarbeiter

Kick-off

Um-setzung/ Einfüh-

rung

Reflexion / Evaluation

Einführung des Strukturmodells als Projekt planen


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▪ Handlungserfordernisse für das Pflege- und Qualitätsmanagements

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Erwartungen an das Pflege- und Qualitätsmanagement

Veränderter Schwerpunkt in der Prozessteuerung und der Pflegedokumentation:

− die wichtige Rolle der Selbstbestimmung und der Verständigung mit der pflegebedürftigen Person

und

− die Förderung der Fachlichkeit der Pflegenden (Entscheidungs-spielraum) und Einbindung aller an der Pflege Beteiligten.

Dies setzt die Bereitschaft der Leitungsebene voraus, bestehende Regelungen (Leitlinien, Standards, etc.), Einarbeitungs- und Schulungskonzepte sowie Anforderungen an das bisherige Dokumentationssystem kritisch zu überprüfen.

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Handlungserfordernis für das Pflege- und Qualitätsmanagement

Überprüfung und ggf. Anpassung von bestehenden Regelungen /

Leitlinien / Standards (Verfahrensanleitungen):

− Zur grundpflegerischen Versorgung und Betreuung

− Zum Verfahren der Evaluation

− Zu den Instrumenten der internen Qualitätssicherung, z.B.

Pflegevisiten, Fallbesprechungen, Dienstübergaben

− Zum Konzept der Einarbeitung

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Festlegungen durch das QM für den Umgang mit der neuen Dokumentation

▪ Vorgabe, Erprobung und Anpassung einer Struktur für den Maßnahmenplan

▪ Erstellen eine „Papierakte“, um Effekte des Strukturmodells deutlich werden zu lassen und gegenüber dem EDV-Hersteller Anforderungen an die EDV-Dokumentation stellen zu können

▪ Festlegung eines Zeitraumes nach dem eine Evaluation erfolgen soll, wenn im Berichteblatt keine Eintragungen vorgenommen wurden

▪ Überarbeitung und Anpassung bisheriger Anweisungen zur Risikoeinschätzung in QMH mit dem Ziel schematische Routinen zugunsten eines individuellen Vorgehens abzulösen

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Sprachfähigkeit der Pflegekräfte gegenüber den Prüfbehörden schulen

▪ Gemäß Maßstäben und Grundsätzen (MuG) sind „Anforderungen zu regeln an 1. eine praxistaugliche, den Pflegeprozess unterstützende und die Pflegequalität fördernde Pflegedokumentation, die über ein für die Pflegeeinrichtungen vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinaus gehen dürfen.“ (§113 Abs. 1 SGB XI)

➢ Es kann keine Vorgaben zu Art und Umfang der Pflegedokumentation in den Einrichtungen geben

▪ Durchführung von Qualitätsprüfungen: „Bei der Beurteilung der Pflegequalität sind die Pflegedokumentation, die Inaugenscheinnahme der Pflegebedürftigen und Befragungen der Beschäftigten (…) sowie der Pflegebedürftigen (…) angemessen zu berücksichtigen.“ (§ 114a Abs.3 SGB XI)

➢ Pflegedokumentation ist nur eine von vier Informationsquellen zur Begutachtung der Pflegequalität

➢ Pflegefachkräfte müssen befähigt sein, über die von ihnen geplanten Maßnahmen Auskunft zu geben (sprachfähig sein)


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K undenorientiertes HandelnGrundlagen für die Schulung:

Beschlussfassung Vertragsparteien:

▪ Pressemitteilung der Vertragspartner nach § 113 SBG XI (04.07.2014 Beschlussfassung):

Die Pflegedokumentation auf der Grundlage des Strukturmodells, ist mit den derzeit geltenden Maßstäben und Grundsätzen sowie der QPR vereinbar.

Schulungsmaterialien bereithalten:

▪ „Informations- und Schulungsunterlagen zur Einführung des Strukturmodells in der ambulanten, stationären und teilstationären Langzeitpflege“ in der aktuellen Version

▪ QPR stationär bzw. ambulant

Zzgl.

▪ „Ergänzende Erläuterungen für Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen nach den QPR- bei der Umsetzung des Strukturmodells zur Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation“- aktuelle Version

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K undenorientiertes HandelnGrundlagen für die Einführung:

Beachtung der Aussagen der Juristen

▪ „Rechtlichen Einordnung des Strukturmodells und der Pflegedokumentationspraxis („Kasseler Erklärung“ Januar 2014)

▪ „Zweite Kasseler Erklärung“ (November 2015)

um auf Einzelleistungsnachweise im Bereich der Grundpflege und Betreuung in stationären und teilstationären Einrichtungen zu verzichten.

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Voraussetzungen zum„Immer-so-Beweis“ schaffen

Verfahrensanleitungen beschreiben nach-vollziehbar das übliche Vorgehen bei der grundpflegerischen Versorgung und müssen den Mitarbeitern zugänglich gemacht werden. Diese Verfahrens-anleitungen zu den grundpflegerischen Leistungen und die aktuelle Pflege-dokumentation mit der Maßnahmenplanung bilden das Fundament als erste Voraussetzung für den sogenannten„Immer-so-Beweis“.

Die zweite Voraussetzung ist die einheitliche Regelung durch das Qualitätsmanagement, wie die Verfahrensanleitungen den Mitarbeitern bekannt gemacht werden. Neben der Berücksichtigung im Einarbeitungskonzept für neue Mitarbeiter ist ein schriftlicher Nachweis zu führen.Das Vorhandensein aktueller Verfahrensanleitungen und die protokollierte Kenntnisnahme der Verfahrensanleitungen sind die zweite Säulen in der Führung des sog. „Immer-so Beweises“.

Die dritte grundlegende Voraussetzung ist eine aktuelle individuelle Pflegedokumentation mit den Bestandteilen:- Strukturierte

Informations-sammlung

- individueller Maßnahmenplan

- Berichteblatt- Evaluation.

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K undenorientiertes HandelnEinzelleistungsnachweise

Einzelleistungsnachweise für Grundpflege

▪ im stationären Bereich:

… entfallen für die immer wiederkehrenden Maßnahmen der pflegerischen Versorgung und Betreuung

▪ im ambulanten Bereich:

… sind diese weiterhin obligat; sie dienen als Abrechnungsgrundlage


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K undenorientiertes HandelnDurchführungsnachweise

ambulant

▪ Vereinbarte Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung laut Leistungskomplexen

stationär / Kurzzeitpflege

5908.05.18Quelle: Projektbüro Ein-STEP / www.ein-step.de

Tagespflege

▪ Anwesenheit des Tagesgastes

▪ Leistungen nach §45b SGB XI

▪ Behandlungspflege

▪ Lagerungs- und Bewegungsprotokolle bei Dekubitusrisiko

▪ Ggf. bei individuell festgelegten Maßnahmen im Rahmen des Risikomanagements

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Neuordnung der Pflegedokumentation

Pflege- und Qualitätsmanagement sichten gemeinsam die Dokumentation und QM-Unterlagen unter den Aspekten:

• SOLL-IST Abgleich zur Funktionalität und Zweckbestimmung einzelner Bestandteile der Dokumentation und ihrer derzeitigen Praxis

• Anlage einer Tabelle zum Dokumentencheck

• Überprüfung und Neuordnung weiterer QM-Dokumente hinsichtlich fachlicher/ betrieblicher Vorgaben

Die Pflegefachlichkeit spielt eine entscheidende Rolle bei der zukünftigen Struktur der Pflegedokumentation.


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Strategische Entscheidung zur Einführung

stationär ambulant

Jede neue Heimaufnahme Jede Neuaufnahme

In einem Wohnbereich /auf einer Station

Pro Tour

Ganze Einrichtung Alle Touren

Pflegebedürftige Menschen mit stabiler Pflegesituation

Pflegebedürftige Menschen mit stabiler Pflegesituation


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Prinzipien der Umstellung der Dokumentation

• Mit „Bestandskunden“ ins Gespräch gehen und den gesamten Prozess der SIS® durchlaufen (personzentrierter Ansatz) .

• Stationär: evtl. mit dem Heimbeirat vorbesprechen.

• Ambulant: mit der der Familie geeigneten Zeitpunkt besprechen.

• Prinzipien der SIS® und der Maßnahmenplanung auslösen:

− Erfassung aktueller individueller Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person/Angehörigen als Ausdruck der Selbstbestimmung

− Aktualisierung der Abstimmung zwischen persönlicher Einschätzung des Pflegebedürftigen und fachlicher Einschätzung in den Themenfeldern (Verständigungsprozess) durch die PFK

− Plausibilität zwischen Themenfeldern und fachlicher Risikoeinschätzung herstellen

– Auf dieser Grundlage den Maßnahmenplan erstellen und anpassen.

08.05.18 62Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der PflegedokumentationQuelle: Projektbüro Ein-STEP / www.ein-step.de

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K undenorientiertes HandelnKommunikation

Interne Kommunikation: ▪ Informationen an alle Mitarbeiter, andere therapeutische

Fachberufe, Angehörige/Betreuer, Bewohner/Klienten/Kunden, Ehrenamtliche

Externe Kommunikation:

▪ Niedergelassene Ärzte/ Institutsambulanzen

➢ Aus-, Fort- und Weiterbildungsträger:

− Absprachen treffen, in welchem Umfang das Strukturmodell in der Aus- oder Weiterbildung geschult wird

− Praxisaufträge zum Üben der neuen Dokumentationspraxis für Schüler begleiten

➢ Hersteller von Dokumentationssystemen:

− Absprachen erst treffen, wenn einrichtungsintern die neue Dokumentationselemente erprobt und festgelegt sind

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Begleitung der Mitarbeiter während der Einführung der neuen Dokumentation

▪ Gemeinsame Durchführung der Erst-Gespräche mit einer pflegebedürftigen Person oder „Bestandskunden“

▪ Gespräche zu zweit führen zum „Einüben“ der neuen Dokumentation in der SIS® (eine PFK führt das Gespräch, die andere füllt die SIS® aus, anschliessend wird „gemeinsam das Gespräch reflektiert und die SIS® vervollständigt)

▪ Pflegefachkraft bespricht mit der PDL die Risiken und Phänomene in der SIS® „besprechen“, erst dann „Freigabe“ der SIS®

▪ „Übergabe“ des neuen Bewohners (durch Vorlesen der SIS®) an die Kollegen im Team der Pflege und Betreuung in der Dienstübergabe

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Reflexion der Einführung durch Pflege- und Qualitätsmanagement

Engmaschige Begleitung der Mitarbeiter bei der Einführung der neuen Dokumentationspraxis, z. Bsp durch:

▪ Gemeinsames Ausfüllen der SIS® und Risikomatrix

▪ Besprechen des erstellten Maßnahmenplans

▪ Anwesenheit in Dienstübergaben, in denen Abweichungen vom Maßnahmenplan und daraus resultierende Veränderungen besprochen und entsprechend in der Dokumentation festgehalten werden

▪ Durchführung und Begleitung bereichsübergreifender (Pflege und Betreuung, ggf. Hauswirtschaft) Fallbesprechungen


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4. Feedback und Fragen aus der Implementierung in der Praxis

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5. Herausforderungen und zukünftiger Unterstützungsbedarf

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und viel Erfolg bei der Einführung !

Sabrina Umlandt-Korsch

Beratung * Moderation * Coaching

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