Bækken traumer

Michael Brix

Ortopædkirurgisk afd.

Odense Universitetshospital

Komplekse

bækkenfrakturer

Tab af mekanisk stabilitet

Rotatorisk stabilitet

Vertikal stabilitet

Betydeligt læsion af bløddele

Organer

Kar, nerver

Muskler, ligamenter

Hud (OBS perineum)

Dødsårsager

Tidlige

Exsanguinering

”Irreversibelt shock” Massive transfusioner

Sene

Multi organ svigt SIRS

Sepsis Læsion af hud eller

hulorganer

Behandlingsstrategi

Mekanisk stabilisering

Mindske volumen

Mindske blødning fra frakturflader

Tamponade

Hæmodynamisk stabilisering

Erstatte blodtab (og koagulationsfaktorer)

Kontrollere blødning

Tiden er en

yderst kritisk

faktor

Mekanisk stabilisering - anatomi

Tre knogler

Innominate

Ileum

Ischium

Pubis

Sacrum

Ingen øssøs stabilitet

Stabiliseret af symfyse

og ligamenter

Sacrum

Ligaments

Symphysis

Anterior SI

ligaments

Posterior SI

ligaments

Sacro-

tuberous

ligament

Sacro-

spinous

ligament

Bækkenbund

Type B fraktur Open book

Instabil fortil

Rotatorisk instabil

Partiel ruptur af SI

ligamenter (uni- or

bilateral)

Læsion af bækkenbund

Vertikalt stabil

Rtg eksempel

Type B fraktur Lateral kompression

Fraktur af ramus (ipsi- ,

contra- or bilateral)

Partial læsion af SI led

(anterior kompression af

sacrum)

Intakt bækkenbund

?

Type C (Vertical shear)

Komplet ruptur af bagre

SI ligamenter

Alle typer af anterior

læsion

Læsion af bækkenbund

Vertikal og rotatorisk

instabil

Open book

Lateral Compression

Vertical shear

Behandlingsstrategi

Mekanisk stabilisering

Mindske volumen

Mindske blødning fra frakturflader

Tamponade

Hæmodynamisk stabilisering

Erstatte blodtab (og koagulationsfaktorer)

Kontrollere blødning

Tiden er en

yderst kritisk

faktor

Bækkenslynge

Hurtig (få minutter)

Simpel teknik

Justerbar

Effektiv for- og bagtil

(oftest)

Begrænser adgang

Max. 6 timer (tryksår)

Overvægtige

Bækkenslynge

Hurtig (få minutter)

Simpel, justerbar teknik

Mellem SIAS og

trochanter (gerne med)

Effektiv for- og bagtil

(oftest)

Begrænser adgang

Max. 6-8 timer (tryksår)

Ekstern fiksation

Kendt teknik (for de

fleste ortopæder)

Effektiv fortil (open

book)

Stabiliserer ikke bagtil

Begrænser adgang

Langsom (½-1 time)

Sekundær dislokation

C-clamp

Stabiliserer effektivt bagtil

Hurtig (10 min)

Fri adgang til abdomen,

bækken og ekstremiteter

Specialviden og udstyr

Ikke alle frakturer

Læsion af nerverødder

Rtg eksempel

Behandlingsstrategi

Mekanisk stabilisering

Mindske volumen

Mindske blødning fra frakturflader

Tamponade

Hæmodynamisk stabilisering

Erstatte blodtab (og koagulationsfaktorer)

Kontrollere blødning

Tiden er en

yderst kritisk

faktor

Vener/Arterier

Transfusions tamponade

Kun ved mekanisk stabile

frakturer (1-2 portioner)

Chimney effekt

Kompartment syndrom

(abdomen, pelvis, femur)

Koagulationsforstyrrelser

Stjæler tid

Angiografi/Embolisering

Effektiv ved arterielle læsioner

Retroperitoneum åbnes ikke

Atraumatisk

Højt specialiseret funktion

Tidskrævende forberedelse

Patienten skal transporteres

Mortalitet proportional med tiden

a.glutea sup. a.sacralis lat.

a.obturatoria.

Angio

Høj succesrate for arteriel blødning

Forhindrer ikke betydelig mortalitet

Venøs blødning

”Irreversibelt shock”

Multi Organ Failure

Vindue på 3 timer !

Embolisering

Extraperitoneal Pelvic Packing

Midtlinie incision fra umbilicus til

symfyse.

Peritoneum åbnes ikke.

Hæmatom udtømmes fra

paravesikale rum.

Alle fascier er normalt ødelagte.

C-clamp kan evt. justeres

Der gøres hæmostase, men er

blødningen diffus, pakkes med

servietter paravesikalt og såret

lukkes.

Second look efter 24-48 timer

Pelvic Packing

Effektiv ved venøse læsioner

Hurtig procedure

Simpel procedure (Centralsygehus)

Åben procedure

Kræver mekanisk stabilisering

Ikke sikker effekt ved arteriel blødning

Abdominalt kompartment syndrom

28 patienter – Pakning som første valg

Signifikant nedsat transfusionsbehov

Mortalitet, blødning: 0

Mortalitet overall: 7 (25%)

4 patienter til angiografi og embolisering

18 patienter

Mortalitet pga. blødning 6% (1 af 18)

Mortalitet overall 28% (5 af 18)

Syst. BT steg fra 80 til 99 (p=0,001)

Transfusionsbehov første 24 timer faldt fra 0,1

til 0,012 PRC/min (p=0,044)

15 havde arteriel blødning før/efter pakning

3 havde behov for pakning efter angiografi

Pelvic packing? Angiografi?

Mekanisk og hæmodynamisk ustabil

patient med bækkenfraktur

Bækkenslynge

FAST

Husk balanceret transfusionsterapi!!!

Mekanisk og hæmodynamisk ustabil

patient med bækkenfraktur

Stabilisering

C-clamp, ExFix

Positiv FAST

Negativ FAST

Cirkulation?

Bækkenslynge

FAST Videre traumeudredning

Stabil

Eksplorativ laparotomi

+ evt. C-clamp/ExFix

Husk balanceret transfusionsterapi!!!

Mekanisk og hæmodynamisk ustabil

patient med bækkenfraktur

Stabilisering

C-clamp, ExFix

Transportabel?

Embolisering Pelvic Packing

Positiv FAST

Negativ FAST

Cirkulation?

Ustabil

Nej Ja

Cirkulation ustabil

Bækkenslynge

FAST Videre traumeudredning

Stabil

Eksplorativ laparotomi

+ C-clamp/ExFix

Husk balanceret transfusionsterapi!!!

Resumé

Patienter med komplekse bækkenfrakturer

har en høj mortalitet

Behandlingen kræver en multidisciplinær

tilgang

Både embolisering og pelvic packing er

effektive, begge metoder kan anvendes -

hver for sig og i kombination