Badania przesiewowe w POZ

POChP

WARSZTATY

Vasiliki Garmiri

Athanasios Symeonidis

DEFINICJA ZDROWIA WG WHO

• Zdrowie jest stanem całkowitego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu, a nie tylko brakiem choroby lub niepełnosprawności

Czym jest badanie przesiewowe?

• „Badanie przesiewowe (skrining) polega na opartej na przypuszczeniach identyfikacji nierozpoznanych chorób lub innych defektów dzięki zastosowaniu odpowiednich testów, badań lub innych procedur, które mogą być wdrożone w praktyce."

• „Badania przesiewowe umożliwiają rozróżnienie osób, które przypuszczalnie mają chorobę od osób, które przypuszczalnie jej nie mają.

Konferencja CCI dotycząca aspektów prewencyjnych chorób przewlekłych, 1951

• Badanie przesiewowe nie ma być badaniem diagnostycznym.

• Osoby z dodatnimi lub podejrzanymi wynikami muszą być skierowane do dalszej diagnostyki i ewentualnego wdrożenia koniecznego leczenia.

Konferencja CCI dotycząca aspektów prewencyjnych chorób przewlekłych, 1951<

Dlaczego badania przesiewowe?

• Ponieważ bardzo wiele schorzeń zwłaszcza we wczesnym etapie nie daje oczywistych objawów.

Główne zasady wczesnego wykrywania chorób – niezbędne wymogi

1. Istotne problemy zdrowotne

2. Rozpoznawalne wczesne objawy/ stadium latentne

3. Narzędzia umożliwiające postawienie rozpoznania

4. Ogólnie przyjęty schemat leczenia dla osób z danym schorzeniem oraz ustalone zasady, kogo traktować jako pacjenta

6. Badanie akceptowalne

7. Wyważone z ekonomicznego punktu widzenia koszty badania przesiewowego i identyfikacji przypadku

8. Dobra znajomość naturalnego przebiegu choroby

9. Proces ciągły wyszukiwania przypadków

Główne zasady wczesnego wykrywania chorób – niezbędne wymogi

• ODNALEZIENIE PRZYPADKU (i leczenie)• BADANIA (POPULACYJNE/

EPIDEMIOLOGICZNE) (prewalencja, częstotliwość występowania, naturalny przebieg choroby)

• WCZESNE WYKRYCIE CHOROBY (profilaktyka wtórna)

Jakie są cele badań przesiewowych?

Metodologia badań przesiewowych

• Wywiad chorobowy

• Badanie przedmiotowe

• Badania laboratoryjne

• Kwestionariusze i ankiety

Podejście w podstawowej opiece zdrowotnej:

• Powszechność

• Ogólny zakres z wykorzystaniem podstawowych świadczeń

• Podejście kompleksowe

• Zaangażowanie społeczności

• Promocja zdrowia

• Dostęp do większości populacji• Uważana za wiarygodne źródło porad

dotyczących stylu życia, poprawia populacyjne poziomy czynników ryzyka

• Promocja zdrowia + prewencja chorób jest kluczowym komponentem roli lekarzy pierwszego kontaktu

• Niepowtarzalne relacje między lekarzem a pacjentem

Dlaczego PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA?

Dlaczego PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA?

• Miejsce pierwszego kontaktu – zapewnia ciągłość opieki i podejście holistyczne.

• Lekarze pierwszego kontaktu zapewniają opiekę zgodną z potrzebami pacjenta i jego preferencjami.

• Lekarze pierwszego kontaktu mają wiedzę na temat metod ułatwiających zmianę stylu życia

• Jest zorientowana na potrzeby pacjenta oraz społecznoci lokalnej.

• Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej bierze udział w zorganizowanych działaniach poza swoim gabinetem (sam/ zespół POZ).

Dlaczego PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA?

KARTA OTTAWSKA DOTYCZĄCA PROMOCJI ZDROWIA, WHO, 1986. ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU

W PROMOCJI ZDROWIA

• Promowanie zdrowia

• Umożliwianie osobom osiągnięcia jak największego potencjału zdrowotnego

• Mediacje między organizacjami rządowymi i pozarządowymi, przemysłem oraz mediami

KARTA OTTAWSKA DOTYCZĄCA PROMOCJI ZDROWIA, WHO, 1986. PIĘĆ ZASAD/STRATEGII

1. Budowanie publicznej polityki zdrowotnej

2. Tworzenie wspierających środowisk

3. Wzmacnianie działań społecznych

4. Rozwijanie umiejętności personalnych

5. Reorientacja świadczeń zdrowotnych

BADANIA PRZESIEWOWE W KIERUNKU POChP W RAMACH

PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

POChP – dane statystyczne

• Trudną kwestią jest ocena obciążenia jakie niesie ze sobą POChP (duża luka pomiędzy występowaniem choroby określonym na podstawie ograniczenia przepływu powietrza a klinicznie istotną chorobą)

• Najwłaściwsze kryteria dla różnych warunków są nadal przedmiotem dyskusji.

• Wskaźniki chorobowości i umieralności mają stale istotne znaczenie.

Raport GOLD, 2009

Szacunki dotyczące prewalencji

• Raporty lekarskie dotyczące rozpoznania POChP

• Spirometria z/bez bronchodilatatora

• Ankiety dotyczące objawów ze strony układu oddechowego

• Badania przesiewowe w kierunku POChP są szybkie, łatwe, nieinwazyjne i mogą być wykonane w ramach POZ.

• Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia może zmienić naturalny przebieg choroby.

• Działania prowadzące do rzucenia palenia tytoniu są w POZ skutecznym środkiem profilaktycznym i służącym promocji zdrowia.

Dlaczego POChP?

Badania przesiewowe w kierunku POChP

• Spirometria przesiewowa na skalę społeczeństwa nadal nie ma potwierdzonych korzyści (raport GOLD, 2009)

• Grupa wysokiego ryzyka: mężczyźni > 40 r.ż., palacze i byli palacze tytoniu.

• „Na podstawie analiz określono, że wszystkie czynniki takie jak wiek, BMI, palenie lub niepalenie tytoniu i paczko-lata, objawy (kaszel, odkrztuszanie, duszność, świsty) oraz wcześniejsze rozpoznanie odpowiadające astmie lub POChP, umożliwiały w istotnym stopniu zróżnicowanie osób z i bez obturacji w populacji ogólnej.”

van Schayck CP, Halbert RJ, Nordyke RJ et al. Comparison of existing symptom-based questionnaires for identifying COPD in the general practice setting. Respirology 2005; 10: 323-333

CZY MOŻLIWE JEST ROZRÓŻNIENIE NA PODSTAWIE OBJAWÓW?

Jakie kwestie są oceniane w POZ

• Palenie tytoniu

• Funkcja płuc

• Kwestionariusze pacjenta

• Liczba zaostrzeń

• Ćwiczenia (?)

U kogo wykonywać badania przesiewowe za pomocą spirometrii?

• Palacze tytoniu > 35(*)• Pacjenci z objawami sugerującymi POChP• Pacjenci z pozytywnymi wynikami testów

oceniających ryzyko w specjalnych kwestionariuszach (COPD/IPCRG COPD)

• *Pacjenci≥ 30 obciążeni wysokim ryzykiem (np. wywiad rodzinny obciążony POChP, ryzyko zawodowe lub środowiskowe, palenie tytoniu)

Spirometry in primary care case-identification, diagnosis and management of COPD.David Price, Alan Crockett, Mats Arne, Bernard Garbe, Rupert Jones, Alan Kaplan, Arnulf Langhammer, Siân Williams, Barbara Yawn.

Kto powinien być skierowany na spirometrię diagnostyczną?

• FEV1 < 80% oczekiwanej wartości

lub

• FEV1/FVC < 0,8 (80%)

lub

• FEV1/FEV6 < 0,8 (80%)

Spirometry in primary care case-identification, diagnosis and management of COPD.David Price, Alan Crockett, Mats Arne, Bernard Garbe, Rupert Jones, Alan Kaplan, Arnulf Langhammer, Siân Williams, Barbara Yawn.

POChP– czynniki ryzyka

• Geny• Ekspozycja na cząsteczki:

– Dym tytoniowy– Kurz w miejscu pracy, organiczny i

nieorganiczny– Wewnętrzne zanieczyszczenie powietrza

spowodowane ogrzewaniem i gotowaniem z wykorzystaniem biomasy w słabo wentylowanych mieszkaniach

– Zanieczyszczenie powietrza na zewnątrz

POChP– czynniki ryzyka• Rozwój/wzrost płuc• Stres oksydacyjny• Płeć• Wiek• Zakażenia układu oddechowego• Wcześniejsze rozpoznanie gruźlicy• Status społeczno-ekonomiczny• Odżywianie• Choroby współwystępujące (astma)

PAMIĘTAJ!

• Wszystkich należy pytać o palenie tytoniu w chwili obecnej i w przeszłości.

• Promocja zdrowia powinna dotyczyć każdej osoby.

CZĘŚĆ III

PRACA W GRUPACH TRZYOSOBOWYCH

PRZYPADEK

• Pacjent, 50 lat, szczupły

• Zgłosił się w celu wykonania badań laboratoryjnych „ze względu na nacisk wywierany przez małżonkę”, „ w innym razie nie robiłbym problemu, ponieważ nic mi nie jest”

• Czasami mierzy ciśnienie – zawsze około 120/80 mmHg

• Zwrócenie uwagi na międzynarodowe wytyczne. Pytanie o palenie tytoniu.

• Pacjent jest palaczem.

PRZYPADEK

LEKARZE

• Macie pięć minut, aby porozmawiać z pacjentem i przeprowadzić działania zmierzające do rzucenia palenia.

PACJENCI

• Po wysłuchaniu swojego lekarza, macie trzy minuty, aby powiedzieć:

1.Jak się czujecie

2.Co chcielibyście podkreślić(np. co chcielibyście usłyszeć, w jaki sposób

życzylibyście sobie, aby być traktowani, jak chcielibyście być motywowani, itp.)

OBSERWATORZY

• Każdy obserwator w czasie jednej minuty, przedstawia (w kilku słowach) poniższe kwestie:

1.Co było szczególnie dobre w przeprowadzonej wizycie.

2.Główne zagadnienia, które wymagałyby poprawy lub nie były zrealizowane.

3.Najbardziej interesująca rzecz, którą powiedział pacjent.

PALENIE TYTONIU – DANE STATYSTYCZNE

• Palenie tytoniu jest główną przyczyną raka płuc, CVD i POChP.

• Palenie tytoniu prowadzi do 1 200 000 zgonów każdego roku w krajach WHO w rejonie europejskim (14% wszystkich zgonów).

• Pomimo że bardzo dużo już zrobiono, aby pomóc 200 milionom dorosłych palących tytoń mieszkańców w rzuceniu palenia, to wyniki są nadal niesatysfakcjonujące (do 2 milionów zgonów w Europie w ciągu roku, po oszacowaniu na rok 2020).

http://tobaccocontrol.bmj.com/content/11/1/44.full

Komisja Europejska opublikowała wyniki badania dotyczącego palenia tytoniu przez 26 500 Europejczyków, które miało miejsce w 28 krajach UE (EU 27 i Norwegia) w

grudniu 2008.

2008 EUROBAROMETER SURVEY ON TOBACCORAPORT PODSUMOWUJĄCY

3/10 obywateli EU ≥ 15 r.ż. przyznaje, że pali tytoń: 26% pali codziennie, 5% okazyjnie, 22% obywateli twierdzi, że rzuciło palenie.

Prawie połowa obywateli Unii Europejskiej twierdzi, że nigdy nie paliła.

Odsetek palaczy jest najwyższy w Grecji (42%), następnie w Bułgarii (39%), na Łotwie (37%), Rumunii, Węgrzech, Litwie, Republice Czeskiej i w Słowacji (wszystkie 36%).

Europejski raport kontrolny dotyczący tytoniu, 2007

• Spadek wskaźnika zgonów z powodu raka płuc wśród mężczyzn w całym regionie.

• Wskaźniki wśród kobiet mają nadal tendencję wzrostową.

• Wśród młodych osób, około 25% 15-latków pali w każdym tygodniu i nie stwierdzono istotnych zmian tej wielkości w ciągu ostatnich lat.

• Występowanie palenia tytoniu wśród 15-letnich dziewcząt w wielu krajach Europy zachodniej jest większa w porównaniu do 15-letnich chłopców.

PIĘĆ “A”Krótka strategia pomagająca pacjentom chcącym rzucić palenie

• ASK (PYTAJ)

• ASSESS (PRZEPROWADŹ OCENĘ)

• ADVISE (PORADŹ)

• ASSIST (POMAGAJ)

• ARRANGE (PLANUJ)

PIĘĆ “R”Działania motywujące pacjentów niezamierzających rzucić palenia

• RELEVANCE (ZNACZENIE)

• RISKS (RYZYKO)

• REWARDS (NAGRODY)

• ROADBLOCKS (PRZESZKODY)

• REPETITION (POWTARZANIE)

Kilka kluczowych kwestii możliwych do zrealizowania w kilka minut

• Ustalenie sobie dnia rzucenia i całkowite zaprzestanie palenia w tym dniu.

• Analiza ostatnich doświadczeń i wyciągnięcie z nich wniosków.

• Stworzenie spersonalizowanego planu działania.• Zidentyfikowanie prawdopodobnych problemów

+ opracowanie planu ich rozwiązania.• Poproszenie rodziny i przyjaciół o pomoc.

Zapobieganie nawrotom!!!1. Otwarte pytania2. Aktywna dyskusja3.Pomoc pacjentom w określeniu

mechanizmów radzenia sobie z zagrożeniami

Nie zapomnij o …!

NIE ZAPOMNIJ…

• Osoby młode

• Byli palacze

• Palacze bierni

5 najczęstszych problemów osoby rzucającej palenie

• Utrata przyjacół• Uczucie samotności• Niska samoocena• Nuda• Brak przyjemności

Zalecenia dla specjalistów zajmujących się rzucaniem palenia – Intensywne wsparcie

Terapia jako dodatkowe wsparcie krótkich, przypadkowych działań.

• Działania indywidualne lub grupowe

• Trening umiejętności radzenia sobie + wsparcie społeczne

• Około pięć jednogodzinnych sesji przez okres około miesiąca + kontrola

• NRT/bupropion/wareniklina

FARMAKOTERAPIA

• Bupropion i wareniklina• Produkty do terapii NRT : plastry, gumy do żucia,

spraye donosowe, inhalatory, tabletki, pastylki

Palaczy palących 10 lub więcej papierosów dziennie, którzy zamierzają rzucić palenie należy zachęcać do stosowania terapii NRT (bupropion lub wareniklina) jako wspomagania rzucenia palenia.

Piśmiennictwo• Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. WHO,

Public Health Papers No. 34. Geneva: WHO, 1968• Braveman PA, Tarimo E. Screening in primary health care. Setting priorities with

limited resourses. Geneva: WHO, 1994• Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ et al. Symptom-based questionnaire for

identifying COPD in smokers. Respiration 2006; 73: 285-295• Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ et al. Symptom-based questionnaire for

differentiating COPD and asthma. Respiration 2006; 73: 296-305• Calverley PMA, Nordyke RJ, Halbert RJ et al. Development of a population-

based screening questionnaire for COPD. J COPD 2005; 2: 225-232• van Schayck CP, Halbert RJ, Nordyke RJ et al. Comparison of existing

symptom-based questionnaires for identifying COPD in the general practice setting. Respirology 2005;10: 323-333

• David Price, Alan Crockett, Mats Arne, Bernard Garbe, Rupert Jones, Alan Kaplan, Arnulf Langhammer, Siân Williams, Barbara Yawn. DISCUSSION PAPER. Spirometry in primary care case-identification, diagnosis and management of COPD. Primary Care Respiratory Journal 2009; 18(3): 216-223

• http://www.copdguidelines.ca/guidelines-lignes_e.php

• http://www.theipcrg.org/resources/ipcrg_copd_opinion_5.pdf

• http://www.thepcrj.org/journ/view_article.php?article_id=654

• WWW.THEIPCRG.ORG

• WWW.CCQ.NL

• www.ginastma.org

• www.copdgold.org

• https://fhs.umr.com/oss/export/sites/default/FiservHealthServices/SharedFiles/FH0060_Adult.pdf

• http://www.euro.who.int/document/e88698.pdf

• http://www.apa.org/pubs/videos/4310588-scale.aspx

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2519083/

SŁOWNICZEK ZASTOSOWANYCH TERMINÓW I DEFINICJI

Badanie przesiewowe (ang. screening) jest procesem polegającym na opartej na przypuszczeniach identyfikacji nierozpoznanych chorób lub defektów dzięki zastosowaniu testów, badań lub innych procedur, które mogą być zastosowane natychmiast. Badania przesiewowe umożliwiają faktycznie dobre rozróżnienie między osobami, które prawdopodobnie są chore i osobami prawdopodobnie zdrowymi. Badanie przesiewowe nie jest badaniem diagnostycznym. Osoby z pozytywnymi lub podejrzanymi wynikami badań muszą być skierowane do swoich lekarzy w celu diagnostyki i wdrożenia niezbędnego leczenia.

Masowe badania przesiewowe są to badania przesiewowe wykonywane na szeroką skalę i dotyczą całych populacji.

Selektywne badanie przesiewowe to badanie przesiewowe przeprowadzane w wybranych grupach wysokiego ryzyka w określonej populacji. Mogą być prowadzone na dużą skalę.

Wielokrotne (lub wielofazowe) badanie przesiewowe polega na przeprowadzeniu dwóch lub większej liczby badań przesiewowych w połączeniu z dużą grupą osób.

 

Obserwacja jest długoterminowym procesem (ścisła i ciągła obserwacja), zbliżonym do badań przesiewowych, stosowanym w sposób powtarzalny, w wybranych, regularnych odstępach czasu. Często używane jest jako synonim słowa „screening”.

 

Odnajdowanie przypadku jest formą badania przesiewowego, ukierunkowanego na rozpoznanie choroby i wdrożenie terapii u pacjentów.

 

Badania populacyjne lub epidemiologiczne są to badania, które w głównej mierze są ukierunkowane raczej na określenie prewalencji, częstotliwości występowania i naturalnego przebiegu zmiennej/ zmiennych będących przedmiotem badania, niż rozpoczęcie terapii u pacjentów (pomimo że odnajdowanie przypadku jest niejako produktem ubocznym tych badań.)

Wczesne wykrywanie chorób jest to wykrywanie choroby w początkowym stadium z wykorzystaniem dowolnych środków.