- - 0 - - - 0 -

เชอแบคทเรยทเปนตนเหตของภาวะทมของเหลวขงในหชนกลาง

Bacteriologic etiology of chronic otitis media with effusion

โดย แพทยหญง ธดารตน เชดเกยรตสกล

แพทยประจ าบานชนปท 3 ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล กรงเทพมหานคร

การวจยนถอเปนสวนหนงของการศกษาและการฝกอบรม ตามหลกสตรเพอวฒบตรแสดงความรความช านาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม

สาขาโสต ศอ นาสกวทยา ของแพทยสภา พทธศกราช 2554

ลขสทธของภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

- - 1 - - - 1 -

ค ารบรองจากสถาบนฝกอบรม

ขาพเจาขอรบรองวารายงานฉบบนเปนผลงานของ พญ.ธดารตน เชดเกยรตสกล ทไดท าการวจยขณะรบการฝกอบรม ตามหลกสตรการฝกอบรมแพทยประจ าบานและแพทยใชทน สาขาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด ระหวางป พ.ศ. 2552 – 2554 จรง ...................................................................... อาจารยทปรกษาหลก (ศาสตราจารยนายแพทยบญช กลประดษฐารมณ) ...................................................................... อาจารยทปรกษารวม (รองศาสตราจารยนายแพทยเฉลมชย ชนตระการ)

................................................................................... (ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวชต ชวเรองโรจน)

หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

- - 2 - - - 2 -

เชอแบคทเรยทเปนตนเหตของภาวะทมของเหลวขงในหชนกลาง Bacteriologic etiology of chronic otitis media with effusion

ธดารตน เชดเกยรตสกล, พบ.*, เฉลมชย ชนตระการ, พบ.*, บญช กลประดษฐารมณ,พบ.*

บทคดยอ : ภาวะของเหลวขงในหชนกลางเปนภาวะทพบไดบอย โดยเฉพาะในผปวยเดก ซงอาจเกด

ภาวะสญเสยการไดยนชนดการน าเสยงบกพรอง มกพบวามปญหาเรองการพด ภาษา การเรยนร การสอ

ความหมาย และสงผลกระทบถงคณภาพชวตได จงควรจะไดรบการรกษาภาวะน การใชยาปฏชวนะควร

พจารณาใชดวยความระมดระวงเนองจากหากใชไมเหมาะสมอาจกอใหเกดผลขางเคยง และภาวะเชอดอ

ยา จงจ าเปนตองทราบเชอแบคทเรยตนเหตและการตอบสนองตอยาปฏชวนะ

ลกษณะการศกษา : เปนการศกษาแบบ cross sectional study ในผปวยทมาตรวจยงแผนกผปวยนอก

โสต ศอ นาสก โรงพยาบาลรามาธบด ไดรบการวนจฉยวาเปนของเหลวขงในหชนกลางและมขอบงชใน

การผาตดเจาะเยอแกวหและใสทอปรบความดน ระหวาง 1 กนยายน 2553 ถง 30 พฤศจกายน 2554

วธการศกษา : ผปวยเขารวมการศกษาทงหมด 30 ราย เกบตวอยางจากชองหสงตรวจเชอกอน แลวจง

เกบตวอยางจากของเหลวในหชนกลางสงตรวจเชอกอนจะใสทอปรบความดน

ผลการศกษา : ผปวยทงหมด 30 ราย เกบสงสงตรวจไดจากหทงหมด 47 ขาง สวนใหญไมพบเชอ (80%)

สวนเชอทพบไดแก Hemophilus influenzae (beta-lactamase positive) (16.7%)จะตอบสนองตอยา

amoxilin/clavulanic acid, cefuroxime, ceftriaxone และเชอ S.pneumoniae (16.7%) และ

M.catarrharis (beta-lactamase positive)(16.7%) ซงตอบสนองตอยา ofloxacin, erythromycin, และ

vancomycin

สรป : ภาวะของเหลวขงในหชนกลางสวนใหญเปนภาวะปราศจากเชอ ซงเปนไปในแนวทางเดยวกบ

งานวจยทเคยมมากอนหนา สวนเชอทพบไดคอ Hemophilus influenzae (beta-lactamase positive)

S.pneumoniae และ M.catarrharis (beta-lactamase positive)

*ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

- - 3 - - - 3 -

Bacteriologic etiology of chronic otitis media with effusion

_________________________________________________________________________________________________

Tidarad Cherdkiatsakul MD, Chalermchai Chintrakarn MD , Boonchu Kulapaditharom MD*

Abtract

Background : Otitis media with effusion (OME) is one of the most commonly diagnosed disease

especially in children. It can lead to conductive hearing loss, and adverse effects on speech,

language, learning ability and eventually quality of life. So this disease must be treated and be

caution with antibiotic usage because if using inappropriate drug, it can cause side effect and

drug resistant. It is essential to know the causative bacteria and antibiotic sensitivity.

Study design : The study is designed as cross-sectional study. Study in patients who visited the

Department of Otolaryngology of the Ramathibodi Hospital with diagnosed chronic otitis media

with effusion and had indication for myringotomy with PE tube from 1 September 2010 to 30

November 2011.

Material and method : A total of 30 patients were enrolled in the study. The external auditory

canal was swab for culture, Middle ear fluid was then taken for culture before PE tube was

placed.

Result : A total of 30 patients , total of 47 middle ear fluid samples were taken. The common

aerobic pathogens were Hemophilus influenzae (beta-lactamase positive) (16.7%) which

senses to amoxilin/clavulanic acid, cefuroxime, and ceftriaxone. Another bacteria are

S.pneumoniae (16.7%) and M.catarrharis (beta-lactamase positive)(16.7%) , that were sense

to ofloxacin, erythromycin, and vancomycin.

Conclusion : Otitis media with effusion is considered to be noninfective disease consistent with

other reports in the literature. But other bacteriological findings in patients with chronic otitis

- - 4 - - - 4 -

media with effusion at Ramathibodi Hospital in 2011 are Hemophilus influenzae (beta-

lactamase positive) S.pneumoniae and M.catarrharis (beta-lactamase positive).

Keywords : chronic otitis media with effusion, bacteriology.

_____________________________________________________________________________________

*Department of Otolaryngology, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University,

Bangkok, Thailand.

- - 5 - - - 5 -

กตตกรรมประกาศ

ผวจยขอขอบคณ

1. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวชต ชวเรองโรจน

หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

อนญาตใหท าการวจยและน าเสนอ

2. ศาสตราจารยนายแพทยบญช กลประดษฐารมณ

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

อาจารยทปรกษาโครงการและควบคมการวจย

3. รองศาสตราจารยนายแพทยเฉลมชย ชนตระการ

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

อาจารยทปรกษาโครงการและควบคมการวจย

4. อาจารยอมาพร อดมทรพยากล

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

อาจารยผใหค าแนะน าการวเคราะหทางสถต

- - 6 - - - 6 -

สารบญ

หนา

ค ารบรอง 1 บทคดยอ 2 Abstract 3-4 กจกรรมประกาศ 5 บทน า 7-8 วตถประสงค 9 ขนตอนการท าการศกษา 10-11 ผลการศกษา 12-18 บทวจารณ 19-20 สรปผลการวจย 20 เอกสารอางอง 21-22 เอกสารรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย 23-24

- - 7 - - - 7 -

เชอแบคทเรยทเปนตนเหตของภาวะทมของเหลวขงในหชนกลาง Bacteriologic etiology of chronic otitis media with effusion

บทน า

ภาวะของเหลวขงในหชนกลาง (otitis media with effusion) หมายถง ภาวะทมการคงคางของของเหลวในหชนกลาง โดยไมมอาการและอาการแสดงของการอกเสบเฉยบพลนของหชนกลางปรากฏใหเหน(1),(2) เปนหนงในโรคทพบบอยทสดในเดก โดยมอบตการณประมาณ รอยละ 15-20(3) ถงแมวาสวนใหญจะหายไดเองและการพยากรณโรคด แตกยงมผปวยประมาณรอยละ 10 ทไดรบผลกระทบจากภาวะของเหลวขงในหชนกลางเปนๆหายๆหรอมภาวะน าขงในหชนกลางแบบเรอรง ภาวะของเหลวขงในหชนกลางอาจเกดขนจากหลายสาเหต ดงน 1.เกดจากการอดกนของทอยสเตเชยน ไมวาจะเปนแบบ functional หรอmechanical ท าใหความดนในหชนกลางลดลง เกดของเหลวคลายกบซรมจากหลอดเลอดทอยชนเยอบผวซมออกมา อาจเกดจากตอมอะดนอยดโต แลวเบยดบงรเปดของทอยสเตเชยน ท าใหระบายออกมาไมได (โดยปกต ทอยสเตเชยนจะมหนาทสามประการ คอ การปองกนหชนกลาง การระบายน าและเศษสงสกปรกจากหชนกลางออกสหลงโพรงจมก การปรบความดนระหวางภายนอกและภายในหชนกลาง) 2.มสาเหตจากของเหลวทเกดขนในหชนกลางเมอครงอกเสบแบบเฉยบพลนมไดถกก าจดออกหมด(1) ชงจลชพตนเหตทส าคญของการอกเสบนคอแบคทเรย ในผปวยเดก มการศกษาระยะยาว โดยTeele และคนอนๆ พบวาหลงจากเกดภาวะหชนกลางอกเสบเฉยบพลนครงแรก ผปวยประมาณ รอยละ 40 จะยงมภาวะน าขงในหชนกลางคงอยนานกวา 30 วน และผปวยประมาณ รอยละ 10 จะยงคงมภาวะน าขงในหชนกลางอยนานถง 3 เดอน(4) 3.เกดจากภาวะภมแพ ซงกลไกการเกดยงไมเปนททราบแนชด โดยมการตรวจพบ IgE ในของเหลวจากหชนกลางทงๆทในหชนกลางมพลาสมาเซลลทสราง IgE อยในปรมาณนอย ดงนน IgE นาจะมาจากซรม ซงปจจบนนยงไมมการศกษาเปนทกระจางชด 4.เกดจากภาวะกรดไหลยอน (laryngopharyngeal reflux disease) ซงพบอบตการณในผปวยเดกมากกวาผใหญ เชอวาเกดจากลกษณะทางกายภาพของทอยสเตเชยนทท ามมในแนวราบมากกวาในผใหญ และรเปดมขนาดใหญกวาในผใหญ ท าใหกรดสามารถไหลยอนเขาไปในหชนกลางไดงายและสะดวกขน(5) ผปวยทมภาวะของเหลวขงในหชนกลางจะมผลท าใหเยอแกวหเคลอนไหวไดนอยกวาปกตและเปนตวขดขวางการน าของเสยง อาจเกดภาวะสญเสยการไดยนชนดการน าเสยงบกพรองไดทงชวคราวและถาวร (6) ในผปวยเดกทมภาวะของเหลวขงในหชนกลางมกพบวามปญหาเรองการพด ภาษา การเรยนร

- - 8 - - - 8 -

การสอความหมาย และสงผลกระทบถงคณภาพชวต (1),(7),(8),(9) ผปวยทมภาวะของเหลวขงในหชนกลางเปนๆหายๆ หรอผปวยทมภาวะของเหลวขงในหชนกลางเปนระยะเวลานาน และมแนวโนมทจะเกดผลเสยตามมา ควรจะไดรบการรกษาภาวะน

การรกษาภาวะของเหลวขงในหชนกลางอาจแบงไดเปน 2 วธ คอ การรกษาทางยา (medical treatment ) และการรกษาโดยการผาตด (surgical treatment )

จากการศกษาพบวา การใชยาแกแพและยาลดบวม (antihistamine and decongestant) ไมมสวนชวยในการรกษาภาวะของเหลวขงในหชนกลาง(1) สวนการใชยาปฏชวนะ (antimicrobial drugs) และยากดภมตานทาน ( corticosteroid ) มสวนชวยในการรกษาภาวะของเหลวขงในหชนกลางในระยะแรก แต ผลในระยะยาว ควรพจารณาใชดวยความระมดระวง เนองจากการใชยาปฏชวนะหากใชไมเหมาะสมอาจกอใหเกดผลขางเคยง และภาวะเชอดอยา(10) สวนการใชยาสเตอรอยดในระยะยาวอาจท าใหเกดผลขางเคยงตามมาได(1)

การรกษาดวยยาปฏชวนะตองค านงถงหลกเกณฑตางๆดงน 1.เชอทเปนสาเหต 2.ความไวของเชอตอยา 3.ระดบยาในหชนกลาง 4.ประสทธผลของยาปฎชวนะแตละชนด การรกษาโดยการผาตดทนยมท า คอ การเจาะเยอแกวหเพอระบายของเหลวในหชนกลางจะท า

ในผปวยทมภาวะของเหลวขงในหชนกลางนานกวา 3 เดอนแมจะไดรบการรกษาดวยยาแลว หรอตรวจเยอแกวหพบมลกษณะถกดงรงเขาไปในหชนกลางมากขนภายหลงตดตามการรกษาไประยะหนง หรอผปวยทมการสญเสยการไดยนมากขนจากการตรวจการไดยน ( audiogram )

มหลายการศกษาทชวยยนยนผลการศกษาของ Senturia (11) และคนอนๆทวาภาวะของเหลวขงในหชนกลางเปนน าทไมไดปราศจากเชอ และพบวาเชอเปนชนดเดยวกบทพบในภาวะหชนกลางอกเสบเฉยบพลนชนดทมน าขง โดย Senturia ไดศกษาเชอแบคทเรยในผปวยเดกทมภาวะของเหลวขงในหชนกลางในประเทศสหรฐอเมรกา ฟลแลนด และญปน พบวาสวนใหญไมพบเชอจากการเพาะเชอ สวนเชอแบคทเรยทพบไดคอ Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis และ S. pyogenes และ S. epidermidis(7) ในประเทศไทยยงไมเคยมรายงานเกยวกบแบคทเรยตนเหตของโรคน ขอมลตางๆยงตองอางองจากตางประเทศ ซงจากการใชยาทไมเหมาะสมอาจท าใหชนดของเชอแปรเปลยนไปไมเหมอนของตางประเทศ และถงแมจะเปนเชอชนดเดยวกนกอาจมการตอบสนองตอยาปฏชวนะตางกน ท าใหมผลตอการเลอกใชยาปฏชวนะในการรกษา

รายงานน เปนการศกษาเรองเชอแบคทเรยทเปนตนเหตของภาวะของเหลวขงในหชนกลางในผปวยทมารบการรกษาทแผนกผปวยนอกของภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา โรงพยาบาลรามาธบด เพอ

- - 9 - - - 9 -

ศกษาวาภาวะของเหลวขงในหชนกลางเปนภาวะทมเชอแบคทเรยจรงหรอไม ชนดของเชอแบคทเรยทเปนตนเหต และความไวของเชอตอยาปฎชวนะเปนอยางไร เพอเปรยบเทยบกบรายงานจากตางประเทศ คาดหวงวาจะเปนแนวทางในการเลอกใชยาปฎชวนะเรมตนการรกษาทเหมาะสม เพอลดโอกาสเชอดอยาและลดการเกดภาวะแทรกซอนทจะตามมา และเนองจากทางหองปฏบตการของโรงพยาบาลรามาธบดยงไมสามารถตรวจ pepsin ได จงคาดหวงวาในอนาคตจะมการศกษาเพมเตมเกยวกบความสมพนธระหวางโรคกรดไหลยอนกบภาวะของเหลวขงในหชนกลาง วตถประสงค

เพอศกษาวาภาวะของเหลวขงในหชนกลางเปนภาวะทมเชอแบคทเรยจรงหรอไม

เพอศกษาชนดของเชอแบคทเรยทเปนตนเหตของภาวะของเหลวขงในหชนกลาง

เพอศกษาการตอบสนองของเชอแบคทเรยทพบตอยาปฏชวนะ

วธการวจย

เปนการศกษาแบบ Cross-sectional study ในผปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะของเหลวขงในหชนกลางและมขอบงชในการผาตดเจาะเยอแกวหและใสทอปรบความดน ทมาตรวจทแผนกโสต ศอ นาสกวทยา โรงพยาบาลรามาธบด

เกณฑการคดเลอกเขา (Inclusion criteria)

1.ผปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะของเหลวขงในหชนกลาง และมขอบงชในการผาตดเจาะเยอแกวหและใสทอปรบความดน ดงน - ผปวยทมของเหลวขงในหชนกลางและมการไดยนบกพรองเปนระยะเวลานานมากกวา 3 - การตรวจเยอแกวหพบมลกษณะผดปกต เชน แกวหถกดงรงเขาไปในหชนกลาง (retraction), เหน

ระดบน าขงในหชนกลาง (air-fluid level) หรอเหนฟองอากาศ

ะ แ ล ลง

- การตรวจ tympanometry พบ tympanogram เปน type B 2.ผปวยตองไมไดรบประทานยาปฏชวนะภายใน 1 เดอน กอนท าการผาตด

- - 10 - - - 10 -

3.ผปวยหรอผปกครองยนยอมและเตมใจเขารวมในการวจย หลงไดรบค าอธบายรายละเอยดของงานวจยแลว และลงชอในหนงสอยนยอม โดยไดรบการบอกกลาวและเตมใจ (Inform Consent Form)

เกณฑการคดเลอกออก (Exclusion criteria)

1. ผปวยทมเยอแกวหผดปกตชนด atelectatic ear drum หรอ adhesive ear drum 2. ผปวยทมความผดปกตแตก าเนดของศรษะและล าคอ (craniofacial abnormality) 3. ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรองหรอรบประทานยากดภมคมกน 4. ผปวยโรคเลอดหรอรบประทานยาละลายลมเลอดภายในระยะเวลาเจดวนกอนการผาตด 5. ผปวยเบาหวานทไมสามารถควบคมได

6. ผปวยทไมยนยอมเขารวมในโครงการวจย หรอขอถอนตวจากการวจย

ขนตอนการท าการศกษา

ผปวยทมขอบงชในการผาตดเจาะเยอแกวหและใสทอปรบความดน โดยผานเกณฑการคดเลอกเขาและยนยอมเขารวมในการวจยจะไดรบ

- การซกประวตเรองโรคประจ าตว โรคภมแพ โรคกรดไหลยอน ยาละลายลมเลอด ยากดภมตานทานททานอยเปนประจ า หรอยาปฏชวนะทเคยไดรบและระยะเวลาทหยดยากอนท าการผาตด

- ตรวจรางกายโดยละเอยดโดยเนนทเยอแกวหวามเกณฑคดเลอกออกหรอไม - การอธบายวธการผาตดและเกบสงสงตรวจ ผลขางเคยงทอาจเกดขนได

รายละเอยดการเกบสงสงตรวจ

ผปวยจะไดรบการผาตดดวยวธ semi-sterile technique, under operative microscopy - ในผปวยเดกโตหรอผใหญทท าการผาตดทแผนกตรวจผปวยนอก (OPD) จะท าภายใตการใช

ยาชาเฉพาะทโดยอาจใช 1% xylocaine หรอใช 1% xylocaine with adrenaline 1:100,000 ฉดทบรเวณรหตรงต าแหนง bony-cartilagenous part - ในผปวยเดกเลกทท าในหองผาตดจะท าภายใตการดมยาสลบ (under general anesthesia with mask or endotracheal tube) โดยมขนตอนในการเกบเชอสงตรวจกอนจะท าการผาตด และท า under operative microscopeดงตอไปน

- - 11 - - - 11 -

1. เกบตวอยางจากชองหเพอสงตรวจเพาะเชอกอน โดยใชกานส าลฆาเชอแลว (sterile cotton tip) ชบน าเกลอปายบรเวณเยอบหชนนอกเพอเอาเศษเนอเยอและสงสกปรกออกไป หลงจากนนใชกานส าลฆาเชออนใหมปายหมนรอบๆเยอบหชนนอกแลวจมกานส าลลงใน transport media ทนท(9) 2. หยอด tincture merthiolate ในรห ปลอยทงไวประมาณ 5 นาท 3. ใช suction ท าความสะอาด tincture merthiolate ทหยอดไวออก

4. เกบของเหลวจากหชนกลางสงตรวจเพาะเชอ anaerobe โดยใชเขมเบอร 24 ตอกบกระบอกฉดยาขนาด 3 ml หกสวนทคมของปลายแหลมออกเพอหลกเลยงการ trauma และหกฐานเขมใหโคงดงรป

1(12) (Papastavros et al.,1985) เจาะทเยอแกวหในต าแหนงเดยวกบทจะใสทอปรบความดน คอยๆ aspirate เมอไดของเหลวจากหชนกลางแลวใหรบฉดลงใน transport medium ทเปน anaerobic system และสงหองปฏบตการจลชววทยาทนท 5. แบงของเหลวทได เพอสงตรวจ aerobe

รป 1 sterile syringe with blunt needle

ผลเสยทอาจเกดขนกบผเขารวมการวจย

เปนภาวะแทรกซอนทพบไดจากการผาตดเจาะเยอแกวหและใสทอปรบความดน คอ

- ภาวะแทรกซอนจากการดมยาสลบ เชน lung atelectasis, pneumonia, wound infection ซงพบ

ไดนอยเนองจากเปนการผาตดเลกและใชระยะเวลาในการผาตดสน

- ในกรณทท าการผาตดโดยไมไดดมยาสลบ ผเขารวมการวจยอาจมภาวะเวยนศรษะ

- ภาวะแทรกซอนขณะท าการผาตด เชน ภาวะเลอดออก ภาวะเยอแกวหทะลเปนรกวาง ทอปรบ

ความดนหลดเขาไปในหชนกลางขณะใส

นอกจากนเนองจากตองเกบของเหลวในหชนกลางสงตรวจกอนท าการผาตดเจาะเยอแกวหและใสทอปรบความดน หากเจาะไมตรงต าแหนงเดม อาจท าใหเกดรทเยอแกวหมากกวาหนงต าแหนง

- - 12 - - - 12 -

ผล

ขอมลพนฐานแสดงดงตาราง 1 16 (53.3%) 14 (46.7%) ะ 1.08 - 21 ป ล 5.86 +/- 4.13 ป ะ แ และ 47 ะ แ และ 17 13 แ 25 22 ะ แ 7 (23.3%) ล ะ ะ แ และ แล 7 (23.3%) พบวาผปวยทเปนโรคภมแพและเคยผาตดเจาะเยอแกวหใสทอปรบความดนมจ านวน 3 คน (42.9%) เมอค านวณโดย Chi-square Tests ไมมนยส าคญทางสถต (P-value 0.306) ะ ะ 7 (23.3%) แ ะ

ล ล

ล ะ (serous fluid) 13 ห จาก 47 ห (27.7%) ล ะ (mucoid fluid) 31 ห (65.9%) ล ะ (seromucous fluid) 3 ห (6.4%) ะแ ะ ล

ล ะ ล ล (แสดงในตาราง 2 ) พ แ ราย ตดเชอรวม 1 ราย พบ แ แ แ พบตามล าดบ แ Staphylococcus aureus (2 ราย, 6.7%)

S. coagulase negative (2 ราย, 6.7%) Hemophilus influenza (beta-lactamase positive) (1 ราย,3.3%) Streptococcus pneumoniae (1 ราย,3.3%) Moraxella catarrhalis (beta-lactamase positive)(1 ราย,3.3%) (external auditory canal) แ Coagulase-negative staphylococci ล Corynebacvterium, Staphylococcus aureus, Turicella otitidis, Streptococcus viridans, Bacillus cereus, และ yeast แ ล จาก ล 3 ดงแสดงในตาราง 3

- - 13 - - - 13 -

ตารางท 1 แสดงขอมลพนฐานของผปวยทมของเหลวขงในหชนกลาง

ขอมลพนฐาน จ านวน (%)

จ านวนผปวยทงหมด 30

อาย (ป) ชวงอาย Mean

Median

1.08 - 21

5.86 +/- 4.13 5.0

เพศ ชาย หญง

16 (53.3%) 14 (46.7%)

โรคประจ าตว No underlying

Allergic disease Laryngopharyngeal reflux

23

7 (23.3%) 0

Previous history of otitis media with effusion 7 (23.3%)

กราฟ 1 แสดงอายของผปวยทมของเหลวขงในหชนกลาง

- - 14 - - - 14 -

ตารางท 2 แสดงเชอแบคทเรยทเพาะไดจากชองหชนนอกและหชนกลาง

ล าดบ เชอทพบในชองหขวา เชอทพบในชองหซาย เชอทพบในหชนกลางดานขวา

เชอทพบในหชนกลางดานซาย

1 - NG - Rare H.influenzae (b-lactamase positive)

2 few yeast NG NG NG 3

rare S.aureus, few Corynebacterium spp.

few S. aureus few S. aureus NG

4 numberous turicella otitidis numberous turicella otitidis, rare S.coagulase negative

NG NG

5 moderate turicella otitidis NG NG NG 6 moderate Corynebacterium spp,

rare S.coagulase negative - NG NG

7 NG - NG - 8 - moderate

S.coagulase negative - NG

9 NG - numberous S. aureus (coagulase positive)

-

10 - numberous Corynebacterium spp

- NG

11 numberous S.coagulase negative

numberous S.coagulase negative

NG NG

12 few S.aureus, numberous S.coagulase

negative

moderate S.coagulase negative

moderate S.coagulase negative

NG

13 few viridans streptococcus few viridans streptococcus NG NG 14 few S.coagulase negative NG NG NG 15 rare S.coagulase negative moderate

S.coagulase negative NG NG

*NG : No Growth

- - 15 - - - 15 -

ตารางท 2 (ตอ) แสดงเชอแบคทเรยทเพาะไดจากชองหชนนอกและหชนกลาง

ล าดบ เชอทพบในชองหขวา เชอทพบในชองหซาย เชอทพบในหชนกลางดานขวา

เชอทพบในหชนกลางดานซาย

16 rare S.coagulase negative rare S.coagulase negative NG NG

17 NG - NG -

18 - rare S.coagulase negative - few S.pneumoniae, numerous M.catarrharis (b-lactamase positive)

19 few Corynebacterium spp - NG -

20 moderate Corynebacterium spp - NG -

21 few Bacillus cereus, moderate S.coagulase negative

- few S.coagulase negative

-

22 NG NG NG NG

23 rare Corynebacterium spp rare S.coagulase negative NG NG

24 NG NG NG NG

25 numerous S.coagulase negative numerous S.coagulase negative

NG NG

26 moderate S.coagulase negative, few Corynebacterium spp

NG NG NG

27 NG - NG -

28 moderate Corynebacterium spp few Corynebacterium spp NG NG

29 - few S.coagulase negative - NG

30 moderate S.coagulase negative rare S.coagulase negative NG NG

*NG : No Growth

- - 16 - - - 16 -

ตารางท 3 แสดงเฉพาะเชอแบคทเรยทพบในหชนกลาง

ล าดบ เชอทพบในชองหขวา เชอทพบในชองหซาย เชอทพบในหชนกลางดานขวา

เชอทพบในหชนกลางดานซาย

1 - NG - Rare H.influenzae (b-lactamase positive)

3

rare S.aureus, few Corynebacterium spp.

few S. aureus few S. aureus NG

9 NG - numerous S. aureus (coagulase positive)

-

12 few S.aureus, numberous S.coagulase negative

moderate S.coagulase negative

moderate S.coagulase negative

NG

18 - rare S.coagulase negative

- few S.pneumoniae, numerous M.catarrharis (b-lactamase positive)

21 few Bacillus cereus, moderate S.coagulase negative

- few S.coagulase negative

-

*NG : No Growth

ตารางท 4 แสดงลกษณะของของเหลวในผปวยทพบเชอในหชนกลาง

fluid : right

fluid : left

middle ear culture aerobe : right middle ear culture aerobe : left

mucoid mucoid Few S. aureus No growth

mucoid - Numerous S. aureus (coagulase positive) -

serous mucoid Moderate S. coagulase negative No growth mucoid - Few S. coagulase negative -

- serous - Rare H. influenzae(beta-lactamase positive) - serous - Few S.pneumoniae,

Numerous M.catarrharis (beta-lactamase-positive)

ลกษณะของของเหลวในหชนกลางทพบเชอแบคทเรยแสดงในตาราง 4 พบวาไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตระหวางลกษณะของของเหลวกบการพบเชอแบคทเรย (Chi-square Tests, P-value 0.692)

- - 17 - - - 17 -

กราฟ 2 แสดงจ านวนของเหลวในหชนกลางทขนเชอ

228.57%

228.57%

114.29%

114.29%

114.29%

จ านวนของเหลวในหชนกลางทขนเชอ

S. coagulase negative

S. aureus

S. pneumoniae

M. catarrhalis

H. influenza

กราฟ 3 แสดงจ านวนผปวยทพบเชอในชองห

- - 18 - - - 18 -

ตาราง 5 แสดงการตอบสนองของเชอตอยาปฏชวนะ

เชอทพบในห

สวนกลางดานขวา การตอบสนองตอยาปฏชวนะ

เชอทพบในหสวนกลาง

ดานซาย

การตอบสนองตอ

ยาปฏชวนะ

- - Rare H.influenzae

(b-lactamase positive)

amoxillin/clavulanic acid,

cefuroxime,

ceftriaxone

- -

few S.pneumoniae,

numerous M.catarrharis

(b-lactamase positive)

ofloxacin,

erythromycin,vancomycin

few S. aureus oxacillin,gentamycin,

clindamycin,trimethoprim/sulfa NG -

Numerous

S. aureus

(coagulase positive)

oxacillin,gentamycin,

clindamycin,trimethoprim/sulfamethoxazole - -

*NG : No Growth

การตอบสนองของเชอตอยาปฏชวนะ พบวาหากเปนเชอ Hemophilus influenza (beta-

lactamase positive) จะตอบสนองตอยา amoxicillin/clavulanic acid, cefuroxime, และ ceftriaxone

หากเปนเชอ S.pneumoniae และ M.catarrharis (beta-lactamase positive) จะตอบสนองตอยา

ofloxacin, erythromycin,และ vancomycin สวนเชอ S. aureus จะตอบสนองตอ oxacillin,

gentamycin, clindamycin,และ trimethoprim/sulfamethoxazole ดงในตาราง 5

- - 19 - - - 19 -

ภาวะของเหลวขงในหชนกลางพบบอยในอายเฉลย 5.8 ป พบในเพศชายมากกวาเพศหญง มกเปนสองขาง มหลายการศกษาทชวยยนยนผลการศกษาของ Senturia (11) และคนอนๆทวาภาวะของเหลวขงในหชนกลางเปนน าทไมไดปราศจากเชอ และพบวาเชอเปนชนดเดยวกบทพบในภาวะหชนกลางอกเสบเฉยบพลนชนดทมน าขง โดย Senturia ไดศกษาเชอแบคทเรยในผปวยเดกทมภาวะของเหลวขงในหชนกลาง ในประเทศสหรฐอเมรกา ฟลแลนด และญปน พบวาสวนใหญไมพบเชอจากการเพาะเชอ สวนเชอแบคทเรยทพบไดคอ Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis และ S. pyogenes และ S. epidermidis(7)

ในป 2548 มการศกษาของ Poetker และคณะ(13) พบวาของเหลวในหชนกลางสวนใหญเปนภาวะปราศจากเชอ สวนเชอทพบไดมากทสดคอ Hemophilus influenzae 16.2%, Moraxella catarrhalis 10.1%, Neisseria meningitidis 7.4%, Staphylococcus aureus 7.4%, Corynebacterium species 7.4%,Streptococcus pneumoniae 4.1% ตอมาในป 2551 มการศกษาของ Isabel และคณะ(14) เชอสวนใหญเปน Alloiococcus otitidis 48.27%, Hemophilus influenzae nonserotype B 17.24%, ในประเทศไทยยงไมเคยมรายงานเกยวกบแบคทเรยตนเหตของโรคน ขอมลตางๆยงตองอางองจากตางประเทศ

การศกษานด าเนนการในแผนกโสต ศอ นาสกวทยา โรงพยาบาลรามาธบด โดยตงสมมตฐานวาผปวยทมารบการรกษาและผาตดนาจะเปนตวแทนกลมหนงของผปวยในประเทศไทยทมปญหาภาวะของเหลวขงในหชนกลาง ผลการศกษาพบวาภาวะของเหลวขงในหชนกลางสวนใหญยงคงคลายคลงกบการศกษาทผานมาคอเปนลกษณะปราศจากเชอ สวนเชอในหชนกลางพบวาเปนชนดเดยวกบทพบในชองหอย 3 ราย (S. aureus, S.coagulase negative) ผวจยคดวาเปนภาวะปนเปอน (contamination) ไมใชเชอตนเหตของภาวะของเหลวขงในหชนกลาง ดงนนจะเหลอผปวยเพยง 3 รายทพบเชอในของเหลวในหชนกลางทคดวานาจะเปนตนเหตได เชอทพบกยงคงคลายคลงเดม และไมพบเชอแอนแอโรบส แบคทเรยแอโรบสทพบคอ Hemophilus influenzae (beta-lactamase positive) จะตอบสนองตอยา amoxicillin/clavulanic acid, cefuroxime, และ ceftriaxone หากเปนเชอ S.pneumoniae และ M.catarrharis (beta-lactamase positive) จะตอบสนองตอยา ofloxacin,erythromycin, และvancomycin

มการศกษาของ Bluestone และคณะ (15) พบเชอ Hemophilus influenzae, beta-lactamase producer 20-30% ในผปวยเดกทมภาวะของเหลวขงในหชนกลาง และพบวา 41.5 - 65% เปนชนด resistant Hemophilus influenzae ดงนนหากมการศกษาในผปวยปรมาณมากขน อาจท าใหพบเชอชนดนเพมขนและสามารถศกษาการตอบสนองของเชอตอยาปฏชวนะไดชดเจนมากขนดวย

- - 20 - - - 20 -

การศกษานพบวาสวนใหญไมพบเชอในสงสงตรวจ ซงอาจเปนจากการทของเหลวในหชนกลางเปนภาวะปราศจากเชอจรงเชนเดยวกบทมรายงานมากอนหนาน แตเนองจากจ านวนผปวยทศกษามปรมาณคอนขางนอย หากในอนาคตมการศกษาในจ านวนผปวยทมากขน ผลการศกษาทไดนาจะแสดงผลไดชดเจนมากขน

การศกษานยงพบวาผปวยทเปนโรคภมแพและเคยผาตดเจาะเยอแกวหใสทอปรบความดนมจ านวน 3 คน

(42.9%) เมอค านวณโดย Chi-square Tests ไมมนยส าคญทางสถต ผวจยคดวาหากท าการศกษาในจ านวนผปวยมากขน ผลการศกษาทไดจะชดเจนมากขน

สรปผลการวจย

ภาวะของเหลวขงในหชนกลางสวนใหญเปนภาวะทปราศจากเชอ สวนแบคทเรยแอโรบสทพบไดคอ Hemophilus influenzae (beta-lactamase positive) จะตอบสนองตอยา amoxicilin/clavulanic acid, cefuroxime, และ ceftriaxone หากเปนเชอ S.pneumoniae และ M.catarrharis (beta-lactamase positive) จะตอบสนองตอยา ofloxacin, erythromycin,และ vancomycin ดงนนเปนผลดอยางยงทสามารถทราบเชอตนเหตสวนใหญของภาวะของเหลวขงในหชนกลาง เพอเปนแนวทางในการเลอกยาปฏชวนะเรมตนไดอยางเหมาะสมเพอลดภาวะเชอดอยาและผลขางเคยงทจะเกดตามมา

- - 21 - - - 21 -

Reference

1. American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology-Head and

Neck Surgery, American Academy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media With Effusion.

Otitis media with effusion. Pediatrics 2004;113:1412-29.

2.Paparella M.M., Sade j. Acute and secetory otitis media. Processing of International

Conference on Acute and secretory otitis media.Jerusalem,Israel:Kugler;1985.

3. Zielhius GA, Rach GH, Bosch AV, Broek PV. The prevalence of otitis media with effusion. A

critical review of the literature. Clin Otolaryngol. 1990;15:283-8.

4.Teele DW, Klein JO, Rosner B,The Greater Boston Otitis Media Study Group.Epidemiology of

otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston.J Infect

Dis.1989;160:83-94.

5.Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD),

a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring an experimental

investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal

injury.Laryngoscope. 1991;101 (4 Pt 2 Suppl 53): 1-78.

6.Klein JO, Pelton S. Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and complications of

acute otitis media. Accessed May 15, 2007.at: http://patients.uptodate.com/topic.

7.Andrew FI, Cummings CW. Acute otitis media and otitis media with effusion. In: Cummings

C.W. et. al. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery.4th ed.Elsevier: Mosby;2005.

8.Lous J, Burton MJ, Felding JU, Oveson T, Rovers MM, Williamson I. Grommets (ventilation

tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children (review). The

Cochrane Collaboration. 2005;1:1-29.

9.Bannatyne RM, Clausen C, Mcarthy LR,Cumitech K. Laboratory Diagnosis of Upper

Respiratory Tract Infections. Coordinating ed. In: Cumitech 10. Duncan IBR (editor).

Washington, DC: American Society for Microbiology;1979.

- - 22 - - - 22 -

10.Thomas CL, Simpsons, Butler CC, Vander Voort JH. Oral or topical steroids for hearing loss

associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database syst Rev. 2006 (3):

CD 001935

11.Senturia BH and others. Studies concerned with tubotymapnitis, Ann Otol Rhinol

Laryngol. 1958; 67:440-67.

12.Papastavros T,Giamarellou H, Varledjides S. How I do it : Obtaining specimens of discharge

from the middle ear for cultures. Laryngoscope. 1985 Nov;95(11):1413-4.

13.Poetker DM, Lindstrom DR, Edmiston CE. Microbiology of middle ear effusions from 292

patients undergoing tympanostomy tube placement for middle ear disease, Int J Pediatr

Otorhinolaryngol. 2005 Jun;69(6):799-804.

14.Isabel de Miguel Martinez and Angel Romos Macias. Serous otitis media in children:

Implication of Allociococcus otitidis. Otology and Neurology. 2008; 29:526-530.

15.Sih T. Risk factors for recurrent otitis media and otitis media with effusion with resistant

strains. In: Lim D, Bluestone C, Casselbrant M, Bakaletz L, Giebink GS, Klein J, et al., edotors.

Recent advances in otitis media with effusion. Hamilton : BC Decker; 2002.p. 217-21.

- - 23 - - - 23 -

- - 24 - - - 24 -