BAB IV HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN IV NI KETUT... · 2020. 1. 30. · 2) Riwayat kesehatan yang lalu Pasien mengatakan bahwa pernah berobat dengan penyakit yang sama (gastritis)

34

BAB IV

HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

Nama Klien : Ny.K

No. Rekam Medik : 04560

Ruangan/RS : Ruang Perawatan Puskesmas Lepo-Lepo

Tanggal Masuk : 16 Juli 2019

Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2019

Diagnosa Medis : Gastritis

A. Hasil Studi Kasus

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Nama pasien Ny.K berjenis kelamin perempuan dan

beralamatkan jalan Sultan Kaemudin. Pasien berusia 21 tahun

dan tinggal serumah Bersama suaminya Tn.Y.

b. Keluhan Utama Atau Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien Ny.K mengeluh nyeri perut.

c. Riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun

tidur pasien sering merasa nyeri pada perut bagian sebelah

kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta

terasa panas. Rasa nyerinya berada di skala 6 dari skala

35

nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Pasien mengatakan

merasa lebih baik jika dibuat berbaring. Pasien juga

mengeluh mual dan muntah yang membuat nafsu makan

pasien menurun. Pasien mengatakan keluhan ini terjadi 2

hari yang lalu sampai akhirnya dia dibawa ke puskesmas

lepo-lepo.

2) Riwayat kesehatan yang lalu

Pasien mengatakan bahwa pernah berobat dengan

penyakit yang sama (gastritis) pada tanggal 5 Desember

2018, dan diberi obat Antasida.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mnegatakan tidak ada yang menderita penyakit

seperti ini

4) Genogram

18 14 211

Generasi 1

Generasi 2

Generasi 3

36

Keterangan:

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah

: Meninggal

5) Riwayat nutrisi

a) Dirumah

Makan tidak teratur ±1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1

porsi. Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap

makanan, pasien minum 6-7 gelas setiap hari

b) Di RS

Pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi

karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis

makan pasien sering muntah. Pasien minum air putih habis 4

gelas setiap hari.

37

6) Riwayat Elimanasi

a) Dirumah

Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan

konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan

dalam BAB. Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau

khas, dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK.

b) Di Puskesmas

Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB

dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi lembek. Pasien

mengatakan BAK dengan frekuensi 5x sehari warna kekuningan,

bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.

7) Riwayat Istirahat dan Tidur

a) Dirumah

Pasien mengatakan tidur selama 7 jam mulai tidur pukul 22.00 WIB

dan bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.

b) Di Rumah Sakit

Pasien mengatakan tidur selama 9 jam mulai pukul 21.00 WIB,

kalau malam sering terbangun karena suasana yang panas,

pasien bangun pukul 06.00 WIB.

38

8) Riwayat Aktivitas

a) Dirumah

Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain

maupun alat bantu.

b) Di Rumah Sakit

Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai

kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien

tidak mengalami kesulitan dalam melakukan personal hygiene, pasien

mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa

sakit saat bergerak.

9) Pemeriksaan fisik

Tingkat kesadaran : composmentis

Keadaan umum klien

Penampilan dihubungkan dengan usia: penampilan baik

Ekspresi wajah, bicara, mood : lemas

Berpakaian dan kebersihan umum: kebersihan baik

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Pernapasan : 22x/mnt

Nadi : 80x/mnt

Suhu : 380 C

39

Kepala:

Kulit Kepala

Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada

nyeri tekan.

Wajah

Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.

Mata

Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.

Hidung

Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada

hidung.

Telinga

Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Mulut

Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan

dan pembengkakan gusi.

Leher

Tidak terdapat pembesaran tiroid.

Dada dan Thorak

Inspeksi : bentuk simetris

Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Perkusi: suara jantung pekak, suara paru sonor

40

Auskultasi: bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

Abdomen:

Inspeksi : simetris, datar

Palpasi : adanya nyeri tekan, terhadap abdomen

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus ± 8x/menit

Ekstremitas

Ekstremitas atas

terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit)pada tangan kiri, tidak

terdapat oedem.

Ekstremitas bawah

tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.

Genetalia

Tidak terpasang kateter.

Pemeriksaan Penunjang

WBC (Leukosit) : 9,51 . 103m/l (4,00 – 10,00)

RBC (Eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 – 5,50)

HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0)

HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0)

MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 – 50,0)

MCH : 26,5 pg (27,0 – 100,0)

MCHC : 33,0 g/dm (32,0 – 31,0)

41

RDW : 12,9% (1,5 – 36,0)

PLT : 207 . 103m/l (150 – 450)

MPV : 7,0 fl (7,0 – 11,0)

PDW : 16,1 (15,0 – 17,0)

Terapi dan Penatalaksanaan

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)

Injeksi: Cefotaxime (1gr) dan Ranitidine (2x1 mg)

Oral : Antasida (3x500 mg) dan Paracetamol

41

Data Etiologi Masalah

DS:

- Mengeluh nyeri perut sejak 2 hari yang lalu

- Klien mengatakan sering nyeri perut bagian kiri

- Rasa nyeri seperti diremas-remas dan terasa panas

- Klien mengatakan terasa lebih baik jika berbaring

DO:

- Skala nyeri 6

- Palpasi: adanya nyeri tekan, terhadap abdomen

- Perkusi: timpani

- Auskultasi: bising usus ± 8x/menit

H. Phylori

Melekat pada epitel lambung

Menghancurkan lapisan mukosa sel

lambung

Menurunkan barrier lambung terhadap

asam dan pepsin

Menyebabkan difusi

Inflamasi

Nyeri akut

Nyeri akut

ANALISA DATA

42

DS:

- Klien mengatakan sering merasa mual dan muntah

- Mengeluh nyeri perut sejak 2 hari yang lalu

DO:

- Klien Nampak mual - Suhu 380 C - Klien sering memegang perutnya

H. Phylori

Melekat pada epitel lambung

Menghancurkan lapisan mukosa sel

lambung

Menurunkan barrier lambung terhadap

asam dan pepsin

Menyebabkan difusi

Erosi mukosa lambung

Menurunkan tonus dan peristaltic

lambung

Mual

Mual

43

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis

ditandai dengan:

DS:

- Klien mengeluh nyeri perut sejak 2 hari yang lalu

- Klien mengatakan sering nyeri perut bagian kiri

- Klien mengeluh nyerinya seperti diremas-remas dan terasa panas

- Klien mengatakan terasa lebih baik jika berbaring

DO:

- Skala nyeri 6

- Palpasi: adanya nyeri tekan, terhadap abdomen

- Perkusi: timpani

- Nampak nyeri yang dirasakan klien hilang timbul

2. Mual berhubungan dengan iritasi gaster

DS:

- Klien mengeluh sering merasakan mual

- Klien mengeluh nyeri perut disertai dengan mual-mual

DO:

- Klien tampak tidak nyaman

- Nampak klien memegang perutnya saat merasa mual

44

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.K Nomor Rekam Medik : 04560

Tanggal Lahir : 23 Mei 1998 Diagnosa : Gastritis

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

(NOC) Intervensi ( NIC)

1. 11

.

1

1

.

1

1

Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera

biologis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

3 x 24 jam maka diharapkan klien:

Tingkat nyeri

Kontrol nyeri

Dengan kriteria hasil:

Klien melaporkan nyeri yang terkontrol

Klien mengalami penurunan skala nyeri

Manajemen Nyeri:

Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif

Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan

Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri dan antisipasi

ketidaknyamanan akibat prosedur

Berikan posisi yang meringankan nyeri

Mengajarkan teknik kombinasi kompres hangat

Kolaborasi pemberian analgesic

1.

45

2. 2 Mual berhubungan

dengan iritasi gaster

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

3 x 24 jam maka diharapkan klien

memperlihatkan:

Tingkat Kenyamanan

Status Nutrisi

Hidrasi

Dengan kriteria hasil:

Klien melaporkan bebas dari

mual

Mengidentifikasi hal-hal yang

mengurangi mual

Nutrisi yang adekuat

Manajemen Cairan:

Catat intake output secara adekuat

Monitor makanan dan cairan yang

dikonsumsi

Monitor status hidrasi (kelembaban,

membran mukosa dan vital sign)

Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah

dan selama makan

Instruksikan untuk menghindari bau makan

yang menyengat

Kolaborasi pemberian antimetik

2.

46

Status hidrasi

47

IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny.K Nomor Rekam Medik : 04560

Tanggal Lahir : 23 Mei 1998 Diagnosa : Gastritis

No Diagnosa Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1. Nyeri Akut

Berhubungan dengan

agen cedera biologis

Rabu

17 Juli 2019

08:40

Wita

Melakukan pengkajian nyeri secara

komperehensif

Mengobservasi isyarat nonverbal

ketidaknyamanan

Memberikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri dan antisipasi


Memberikan posisi yang meringankan nyeri

S:

- Klien mengatakan

nyeri pada perut

sebelah kiri

O:

- Skala nyeri 6

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

Lanjutkan

48

Mengajarkan teknik nonfarmakologis seperti

teknik relaksasi (kompres hangat)

Memberikan obat analgesik

2 Mual berhubungan


Rabu, 17 Juli

2019

09.00

Wita

Mencatat intake output secara adekuat

Memonitor makanan dan cairan yang

dikonsumsi

Memonitor status hidrasi (kelembaban,


Membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam

sesudah dan selama makan

Menginstruksikan untuk menghindari bau

S :

- Klien mengeluh sering

merasakan mual

O:

- Nampak klien memegang

perutnya saat

merasa mual

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

Lanjutkan

49

makan yang menyengat

Berkolaborasi pemberian antimetik

1 Nyeri Akut

Berhubungan dengan

agen cedera biologis

Kamis

18 Juli 2019

12:05 Melakukan pengkajian nyeri secara

komperehensif

Memberikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri dan antisipasi


Memberikan posisi yang meringankan nyeri



Memberikan obat analgesik

S :

- Klien mengatakan

nyeri sudah mulai

terkontrol

O :

- Skala nyeri 5

A: Masalah belum

teratasi

P :Intervensi di

Lanjutkan

2 Mual berhubungan Kamis, 18 09.00 Mencatat intake output secara adekuat S :

- Klien mengatakan

50

dengan iritasi gaster Juli 2019 Wita Memonitor makanan dan cairan yang

dikonsumsi

Memonitor status hidrasi (kelembaban,



dan selama makan


yang menyengat


rasa mual timbul dengan

frekuensi yang lebih

jarang dari sebelumnya

O :

- Klien minum air sesuai

anjuran

A : Masalah belum

teratasi

P : Intervensi di

pertahankan

3 Nyeri Akut

Berhubungan dengan

Jumat, 19 Juli 08.10 Melakukan pengkajian nyeri secara

komperehensif

S :

- Klien mengatakan

masih merasa nyeri

tetapi nyeri berkurang

51

agen cedera biologis 2019 Wita Berikan posisi yang meringankan nyeri



Memberikan obat analgesic

dari sebelumnya

O :

- Skala nyeri 3

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Intervensi di

pertahankan

Mual berhubungan


Jumat, 19 Juli

2019

08.13

Wita

Monitor makanan dan cairan yang

dikonsumsi

Monitor status hidrasi (kelembaban,



dan selama makan


S :

- Klien mengatakan

tidak mual

O :

- Klien menghabiskan

porsi makanan

A : Masalah teratasi

P : Intervensi di

hentikan

52

yang menyengat


54

B. PEMBAHASAN

Berdasarkan tujuan dari karya tulis ilmiah ini dan hasil studi

kasus yang penulis lakukan dari tanggal 17 Juli 2019, maka pada bagian

ini penulis akan membahas tentang perbandingan antara teori dan kasus

yang di dapatkan selama melaksanakan asuhan keperawatan pada klien

Ny.K yang akan dibahas berdasarkan proses keperawatan yang meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan

evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses pengumpulan data

secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan

klien pada saat ini dan waktu sebelumnya (Potter Perry, 2009).

Pengkajian yang dilakukan peneliti pada Ny.K yang

mengeluh nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, Klien mengatakan

sering nyeri perut bagian kiri, Klien mengeluh nyerinya seperti

diremas-remas dan terasa panas, Klien mengatakan terasa lebih baik

jika berbaring.

Pada hasil pemeriksaan fisik yang di lakukan pada tanggal 17

Juli 2019 skala nyeri pasien 6, dari rentang 1 – 10. Skala nyeri 6

menunjukan tingkatan nyeri sedang. pada saat palpasi adanya nyeri

tekan pada kepala. Selain itu klien juga mengatakan merasa mual

dan muntah.

55

Hal ini sesuai dengan teori menjelaskan bahwa hipertensi

adalah suatu respon yang tidak menyenangkan dimana terjadi

peningkatan tekanan darah yang manifestasi klinisnya berupa nyeri

kepala, pusing mual, dan muntah, mata berkunang-kunang.

Biasanya, jika dilakukan anamnesis lebih dalam, terdapat riwayat

penggunaan obat-obatan dalam jangka watu yang lama atau bahan

kimia tertentu. (Price dan Wilson, 2005)

Asumsi peneliti tidak terdapat perbedaan antara teori dan

praktek yang di temukan dilapangan. Disini sudah didapatkan

kesesuaian antara kasus dengan konsep teori bahwa tanda dan gejala

yang muncul atau yang dialami oleh kedua partisipan terdapat dalam

teori.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisa data

subjektif dan data objektif yang telah didaptkan daari hasil

pengkajian maupun dari wawancara untuk menegakkan diagnosa

keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir

kompleks tentang data yang dikumpulkan melalui pengkajian, rekam

medis, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.

Berdasarkan diagnosa keperawatan pada Ny.K, ditemukan

diagnosa Medis Gastritis dengan diagnosa keperawatan yaitu Nyeri

56

Akut berhubungan dengan agen cedera biologis dan Mual

berhubungan dengan iritasi pada gaster.

Teori Wilkinson (2016), menyatakan bahwa beberapa

diagnosa yang memungkinan muncul pada pasien hipertensi yaitu

nyeri akut, gangguan perfusi jaringan serebral, mual, defisit volume

cairan, gangguan pola tidur, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

3. Intervensi Keperawatan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada

Ny. K yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.

Perawat membuat rencana keperawatan yang terstandar dengan

membuat strategi pelaksanaan tindakan keperawatan terhadap

pasien.

Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan untuk diagnosa

pertama dengan Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera

biologis pada Ny. K terdiri dari lima intervensi yaitu Pertama

Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif, Observasi respon

nonverbal ketidaknyamanan, Berikan informasi tentang nyeri

seperti penyebab nyeri dan antisipasi ketidaknyamanan akibat

prosedur, Berikan posisi yang meringankan nyeri, Ajarkan teknik

nonfarmakologis seperti teknik relaksasi, atau distraksi, Kolaborasi

dengan dokter untuk pemberian analgesik.

57

Penyusunan rencana keperawatan pada Ny. K telah sesuai

dengan rencana teoritis menurut Dermawan (2013). Namun tetap

disesuaikan kembali dengan kondisi pasien serta dievaluasi secara

terus menerus sehingga tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan

dapat tercapai. Peneliti juga mengikuti langkah-langkah

perencanaan yang telah disusun mulai dari menentukan prioritas

masalah sampai dengan kriteria hasil yang diharapkan. Dalam

perencanaan tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus dalam

memprioritaskan masalah dan perencanaan tindakan keperawatan.

Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan untuk diagnose

kedua yaitu, Mual berhubungan dengan iritasi gaster pada Ny. K

terdiri dari enam intervensi yaitu, pertama Catat intake output secara

adekuat, Monitor makanan dan cairan yang dikonsumsi, Monitor

status hidrasi (kelembaban, membran mukosa dan vital sign), Batasi

minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan,

Instruksikan untuk menghindari bau makan yang menyengat,

Kolaborasi pemberian antimetik.

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan pada Ny. K disesuaikan dengan

rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan. Hasil

penelitian pada Ny. K dengan Nyeri akut berhubungan dengan agen

58

cedera biologis, peneliti lakukan beberapa tindakan keperawatan

diantaranya:

Pada Tangal 17 Juli s.d 20 Juli 2019 implementasi

keperawatan yang dilakukan pada diagnosa Nyeri akut meliputi,

Melakukan pengkajian nyeri secara komperehensif, Mengobservasi

isyarat nonverbal ketidaknyamanan, Memberikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab nyeri dan antisipasi ketidaknyamanan akibat

prosedur, Memberikan posisi yang meringankan nyeri, Mengajarkan

teknik nonfarmakologis seperti teknik relaksasi, atau distraksi.

Sedangkan implementasi keperawatan yang dilakukan yaitu

dalam melakukan pengkajian Mual meliputi, Mencatat intake output

secara adekuat, Memonitor makanan dan cairan yang dikonsumsi,

Memonitor status hidrasi (kelembaban, membran mukosa dan vital

sign), Membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama

makan, Menginstruksikan untuk menghindari bau makan yang

menyengat dan Berkolaborasi pemberian antimetik.

Pada Ny. K peneliti telah melakukan beberapa tindakan

keperawatan. Dalam hal ini melaksanakan tindakan keperawatan

yang sudah direncanakan, perawat perlu menvalidasi dengan singkat

apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai

dengan kondisinya (here and now). Peneliti tidak menemukan

kesulitan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu klien

59

kooperatif saat berkomunikasi dan menjawab pertanyaan yang

diberikan peneliti. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi

(kompres hangat), hanya saja pasien masih malas untuk melakukan

apabila tidak ada kontak antara perawat dengan pasien secara

berkesinambungan.

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan sesuai dengan

NIC (Nursing interventions classification) dan sesuai dengan

intervensi yang sudah ditetapkan.

3. Evaluasi keperawatan

Pada kasus penulis melakukan evaluasi dari tindakan

keperawatan dilakukan dari tanggal 17 Juli 2019 sampai 20 Juli

2019. Evaluasi yang peneliti lakukan pada Ny. K adalah klien

mampu melakukan teknik relaksasi kompres hangat dalam selama

lima menit dan melaporkan bahwa nyeri yang dirasakan berkurang.

Klien mengatakan sebelum diajarkan teknik relaksasi kompres

hangat skala nyeri 6, setelah diajarkan teknik relaksasi kompres

hangat selama 4 hari klien melaporkan tidak merasa nyeri .

Terapi panas merupakan tindakan non farmakologi yang

bekerja menstimulasi reseptor tidak nyeri, pemakaian kompres

panas biasanya di lakukan pada satu daerah saja pada bagian tubuh

tertentu.dengan pemberian panas maka pembuluh-pembuluh darah

60

akan melebar sehingga memperpaiki peredaran darah didalam

jaringan tersebut.

Cara ini efektif untuk mengurangi nyeri atau kejang otot.

Prinsip kerja kompres hangat dengan menggunakan buli-buli panas

yang dibungkus kain dengan cara pemindahan secara konduksi

dimana terjadi pemindahan panas dari buli-buli kedalam tubuh

sehingga akan menyebabkan pelebaran pembuluh darah yang akan

menurunkan ketegangan otot dan meningkatkan aliran darah

(Wilson, 2005).

Menurut Perry & Potter (2005), prinsip kerja kompres

hangat dengan mempergunakan buli-buli panas yang dibungkus kain

yaitu secara konduksi dimana terjadi pemindahan panas dari bulibuli

ke dalam tubuh sehingga akan menyebabkan pelebaran pembuluh

darah dan akan terjadi penurunan ketegangan otot sehingga nyeri

haid yang dirasakan akan berkurang atau hilang.

Evaluasi akhir menurut peneliti setelah dilakukan tindakan

strategi pelaksanaan pada Ny. K dapat menangkap atau merespon

tindakan yang telah diajarkan.

Documents

BAB IV HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN IV NI KETUT... · 2020. 1. 30. · 2) Riwayat kesehatan yang lalu Pasien mengatakan bahwa pernah berobat dengan penyakit yang sama (gastritis)