BAB IITINJAUAN PUSTAKA
1. Hernia 1.1 DefinisiHernia (Latin) merupakan penonjolan bagian
organ atau jaringan melalui lobang abnormal. (Dorland,1998). Hernia
merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari
lapisan muskolo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas
cincin, kantong, dan isi hernia.51.2 Epidemiology
Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian
tubuhnya, antara lain di pelipatan paha, umbilikus atau pusar,
sekat rongga dada, dan perut (disebut diafragma) serta
bagian-bagian lainnya. Yang umum terlihat langsung adalah hernia
pada umbilikus atau pusar, serta pada pelipatan paha karena dapat
langsung ke kantung buah pelir. Insidens hernia inguinal pada bayi
dan anak-anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi
kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian hernia
bilateral pada anak perempuan dibanding laki-laki sama (10%).
Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita.
Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 %
sebagai hernia femoralis dan 1% sebagai hernia umbilicalis. Pada
wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah
inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus.
Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis
semilunaris dari Spiegel, diafragma, dan insisi bedah.6
Menurut The Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP),
826.000 operasi hernia inguinalis dilakukan di US pada tahun 2003
dan 215.000 diantaranya adalah hernia inguinalis bilateral. Rasio
antara pria dan wanita sekitar 10:1. Dua dari tiga kejadian adalah
hernia inguinalis lateralis dan yang paling sering rekuren adalah
hernia inguinalis medialis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai
kemungkinan menjadi inkarserata sebesar 10% dan dapat menjadi
strangulata. Rata-rata kejadian rekuren 10.000 18.000 / mm3 Serum
elektrolit meningkat
Pemeriksaan radiologis 1. Herniografi Dalam teknik ini, 5080 ml
medium kontras iodin positif di masukkan dalam wadah peritoneal
dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien berbaring dengan
kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25 derajat. Tempat
yang kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak dari sisi
satu ke sisi lain akan mendorong terwujudnya kolam kecil pada
daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik, medial dan
lateral. Pada umumnya fossa inguinal tidak mcncapai ke seberang
pinggir tulang pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal
posterior. Hernia tak langsung muncul dari fossa lateral yang
menonjol dari fossa medial atau hernia langsung medial yang
menonjol dari fossa suprapubik. 2. Ultrasonografi Teknik ini
dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral. 3.
Tomografi komputer Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia
dapat dideteksi
1.6.6 Diagnosis bandingDiagnosis banding hernia inguinalis
antara lain
Gambar 2.18 Diagnosis banding hernia
1.6.7 Tatalaksana 1,4,15Terapi pililihan untuk hernia inguinalis
lateralis adalah operasi karena hernia inguinalis lateralis tidak
bisa sembuh secara spontan. Operasi ini harus segera dilakukan
secera elektif setelah diagnosis di tentukan karena akan beresiko
tinggi terjadinya inkarserata di kemudian hari setelah terutama
selama tahun pertama kehidupan. Perbaikan elektif hernia inguinalis
lateralis dapat dilakukan pada penderita rawat jalan. Ada
kontroversi tentang kapan dilakukan eksplorasi pangkal paha
kontralateral pada bayi dan anak dengan hernia inguinalis lateralis
unilateral. Insiden prosesus vaginalis yang terbuka sekitar 60%
pada bayi 2 bulan dan sekitar 40% pada umur 2 tahun. Prosesus
vaginalis yang terbuka di temukan pada 30% populasi umum. Setelah
perbaikan hernia unilateral pada anak, hernia kontralateral menjadi
30% kasus. Jika perbaikan unilateral pada sisi kiri, peluang
terjadinya hernia sisi kanan 40%, kemungkinan karena penurunan
testis pada sisi kanan lebih lambat. Resiko terjadinya inkarserata
lebih tinggi pada anak umur 1 tahun biasanya terjadi pada umur 6
bulan.19 Berdasarkan data ini kebanyakan ahli bedah anak
menganjurkan eksplorasi inguinal bilateral pada semua anak
laki-laki kurang dari 1 tahun, anak wanita dengan umur kurang dari
2 tahun. Anak laki-laki dan wanita yang datang dengan hernia
inguinalis sisi kiri beresiko terjadi hernia kontralateral dan
harus dilakukan eksplorasi sisi kanan. Manual reduction hernia
inguinalis lateralis yang terinkarserasi dapat dilakukan setelah
bayi tenang, bayi dalam posisi trendelenburg dengan menggunakan
kantong es diletakkan pada posisi yang terserang. Ini di
kontraindikasikan pada inkarserasi yang lebih dari 12 jam atau
adanya buang air besar bercampur darah (stool). Pembedahan efektif
untuk hernia inguinalis lateralis di anjurkan pada saat kondisi
anak dalam keadaan baik dan koreksi pada sisi asimptomatis sering
dilakukan pada anak berusia kurang dari 2 tahun, terutama pada
perempuan. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia
sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau
ada perlekatan kemudian direposisi. Kantong diajahit-ikat setinggi
mungkin lalu dipotong Pada herniaplastik dilakukan tindakan
memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding
belakang kanalis inguinalis Strangulasi di tangani dengan
nasogastric suction, rehisdrasi, perbaikan defisiensi elektrolit,
dan operasi dapat di lakukan setelah kondisi pasien
stabil.19,20
Penanganan DI IGD 1. Mengurangi hernia. Memberikan sedasi yang
adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat
agar tekanan intraabdominal tidak meningkat. 2. Menurunkan tegangan
otot abdomen. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal
di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut
sekitar 15-20 terhadap hernia inguinalis. 3 Kompres dengan kantung
dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses
analgesia. 4 Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan
posisi flexi unilateral (seperti kaki kodok) 5 Posisikan dua jari
di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang
berlanjutselam proses reduksi penonjolan
6. Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan
untu mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke
arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia.
7. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2
kali percobaanm
Konsul bedah jika : 1. Reduksi hernia yang tidak berhasil 2.
Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk 3.
Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa
kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang
umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan
dengan resiko operasinya. 4. Pada pasien geriatri sebaiknya
dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan
operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi
yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri. 5. Jika
pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila
dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya.
Mengingat tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi
urin pada saat operasi hernia. 6. Karena kemungkinannya terjadi
inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang
cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi
hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul
dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk
merelaxkan otot-otot. 7. Operasi hernia dapat ditunda jika massa
hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada gejala strangulasi. 8. Pada
saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan
usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis. 9. Gejala klinik
peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna
gelapKonservatif Pengobatan konservatif bukan merupakan tindakan
definitif sehingga dapat kambuh lagi. 1. Reposisi Suatu usaha atau
tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan isi hernia ke dalam
cavum peritoneum atau abdomen secara hati-hati dan dengan tekanan
yang lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan pada hernia
inguinalis yang reponibel dengan cara memakai kedua tangan. Tangan
yang satu memegang lekuk yang sesuai dengan pintunya (leher hernia
diraba secara hati-hati, pintu dilebarkan), sedangkan tangan yang
lainnya memasukkan isi hernia melalui pintu tersebut. Reposisi ini
kadang dilakukan pada hernia inguinalis irreponibel pada pasien
yang takut operasi. Caranya, bagian hernia dikompres dingin,
penderita diberi penenang valium 10 ml supaya pasien tidur, posisi
tidur trendelenberg. Hal ini rnemudahkan memasukkan isi hernianya.
Jika gagal tidak boleh dipaksakan, lebih baik dilakukan operasi
pada hari berikutnya.
2. Suntikan Dilakukan setelah reposisi berhasil. Dengan
rnenyuntikkan cairan sklerotik berupa alkohol atau kinin di daerah
sekitar hernia, rnenyebabkan pintu hernia mengalami sklerosis atau
penyempitan, sehingga isi hernia tidak akan keluar lagi dari cavum
peritonei. 3. Sabuk hernia Sabuk ini diberikan pada pasien dengan
pintu hernia yang rnasih kecil dan menolak dilakukan operasi .
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang
telah di reposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus
dipakai seumur hidup.Operatif Pengobatan operatif merupakan
satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi
operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan Indikasi diadakan
operasi: 1. Hernia inguinalis yang mengalami inkarserata, meskipun
keadaan umum jelek. 2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih
dari 6 bulan atau berat badan lebih dari 6 kilogram. Jalannya
operasi menggunakan obat anastesi lokal berupa procain dengan dosis
rnaksimum 200 cc . Jika digunakan anastesi lokal, digarnbarkan
incisi berbentuk belah ketupat dan diberikan kira-kira 60 ml
xylocain 0,5 persen dengan epinefrin (Sabiston). Operasi hernia ada
3 tahap 1. Herniotomy yaitu membuka dan memotong kantong hernia
serta mengembalikan isi ke cavum abdominalis. 2. Herniorafi yaitu
mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada
conjoint tendon. 3. Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada
dinding perut dan menghilangkan locus minnoris resistentiae.
Operasi pada hernia inguinalis lateralis
Irisan kulit pada hernia inguinalis ini disebut inguinal
incision, dua jari cranial dan sejajar ligamentum inguinale mulai
dari pertengahan. Dan ini sesuai dengan anulus inguinalis internus.
Panjang irisan tergantung dari besarnya hernia (tergantung
kebutuhan), biasanya 5-8 cm. Pada anastesi lokal dilakukan
infiltrasi procain kurang lebih tidak melebihi 20 cc. Setelah kulit
dibuka, subkutis dan jaringan lemak disiangi sampai tampak
aponeurosis muskulus obliqus eksternus yang merupakan dinding depan
kanalis inguinalis. Kira-kira 2 cm cranial ligamentun inguinale.
Irisan ke medial sampai membuka anulus inguinalis eksternus Di
dalam kanalis inguinalis terdapat funiculus spermaticus dibungkus
muskulus cremaster. Otot ini disiangi sampai funikulus spermaticus
kelihatan. Funiculus dibersihkan atau dicanthol sampai ke lateral
dengan kain kasa, dan kantong peritoneum akan timbul di sebelah
caudomedialnya. Kantong ini dijepit dengan dua buah pinset sirurgik
dan diangkat, kemudian dibuka dengan memperhatikan agar isi hernia
(usus) tidak terpotong. Kantong yang terbuka lalu dijepit dengan
klem Mickuliks sehingga usus tampak jelas. Kemudian usus
dikembalikan ke cavum abdominalis dengan rnelebarkan irisan pada
kantong ke proksimal sampai leher hernia. Sisa kantong sebelah
distal dibiarkan dalam skrotum pada hernia yang besar (karena bisa
menimbulkan banyak pendarahan), sedang hernia yang kecil sisa
kantong tersebut dibuang. Kemudian leher dijahit ikat. Puntung ini
kemudian ditanamkan di bawah conjoint tendon dan digantungkan.
Selanjutnya karena locus minoris resistantiae masih ada, perlu
dilakukan hernioplastHernioplasty ada bermacam-macam menurut
kebutuhannya: 1. Ferguson
Yaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari
musculus obliqus externus dan internus abdominis dan muskulus
obliqus internus dan transversus dijahitkan pada ligamenturn
inguinale dan meletakkan funiculus spermaticus di dorsal, kemudian
aponeurosis muskulus obliqus externus dijahit kembali sehingga
tidak ada lagi kanalis inguinalis.
2. Bassini Muskulus obliqus internus dan muskulus transversus
abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinale. Funikulus
spermaticus diletakkan ventral dari muskulus tadi tetapi dorsal
dari aponeurosis muskulus obliqus eksternus sehingga kanalis
inguinalis kedua muskuli tadi memperkuat dinding belakang dari
kanalis inguinalis, sehingga locus minoris resistantiae hilang.
3. Halstedt Di lakukan untuk memperkuat atau menghilangkan locus
minonis resistentiae. Ketiga muskulus, muskulus obliqus eksternus
abdominis, muskulus obliqus internus abdominis, muskulus obliqus
transversus abdominis, funikulus spermatikus diletakkan di sub
kutis. 4. Shouldice Membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi
fascia transversalis dengan teknik jahitan kontinyu Operasi pada
hernia inguinalis medialis Herniotomy pada hernia inguinalis
medialis sama dengan teknik operasi hernia inguinalis lateralis.
Hernioplasty di sini memperkuat daerah medial dan anulus inguinalis
eksternus. Hernioplasty dikerjakan dengan cara Mc. Vay. yaitu
menarik muskulus obliqus abdominis internus dan muskulus
transversus abdominis, serta conjoint tendon lalu dijahitkan pada
ligamentum cowperi atau pectineum lewat sebelah dorsal dari
ligamentum inguinale. Teknik operasi Berdasarkan pendekatan
operasi, banyak teknik herniorraphy dapat dikelompokkan dalam 4
kategori utama : Kelompok 1: Open Anterior RepairKelompok 1 operasi
hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)melibatkan pembukaan
aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus danmembebaskan
funikulus spermatikus.fascia transversalis kemudian
dibuka,dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan
indirect. Kantunghernia biasanya diligasi dan dasar kanalis
spinalis di rekonstruksi.TeknikBassiniKomponen utama dari teknik
bassini adalah Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis
eksternus dikanalisingunalis hingga ke cincin ekternal Memisahkan
otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari herniaindirect
sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari
hernia direct. Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior
kanalis inguinalis (fasciatransversalis) Melakukan ligasi kantung
hernia seproksimal mungkin Rekonstuksi didinding posterior dengan
menjahit fascia transversalis, otottransversalis abdominis dan otot
abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.
Gambar 2.19 Mc Vat Open Anterior Repair Teknik kelompok ini
berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi,tetapi semuanya
menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fasciadisekitarnya dan
memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannyayaitu
tegangan yang tejadi akibat jahitan tersebut, selain
dapatmenimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrrosis otot yang akan
menyebakanjahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhanKelompok 2:
Open Posterior Repair Posterior repair (iliopubic tract repair dan
teknik Nyhus) dilakukan denganmembelah lapisan dinding abdomen
superior hingga ke cincin luar danmasuk ke properitoneal
space.Diseksi kemudian diperdalam kesemuabagian kanalis inguinalis.
Perbedaan utama antara teknik ini dan teknikopen anterior adakah
rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posteriorrepair sering
digunakan pada hernia dengan kekambuhan karenamenghindari jaringan
parut dari operasi sebelumnya.Operasi ini biasanyadilakukan dengan
anastesi regional atau anastesi umum.
Kelompok 3:Tension-FreeRepair WithMeshKelompok 3 operasi hernia
(teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang
sama degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan
fascia untuk memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah
prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki
defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar
fascia gambar 6. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan
angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.
Gambar 2.20 . Open mesh repair Beberapa ahli bedah meragukan
keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya
kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang
luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan
teknik ini terus populer.Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi
local, regional atau general.o Kelompok 4: LaparoscopicOperasi
hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir,
tetapi juga menimbulkan kontroversi.Pada awal pengembangan teknik
ini, hernia diperbaiki dengan menempatkanpotongan mesh yang besar
di region inguinal diatas peritoneum.Teknik ini ditinggalkan karena
potensi obstruksi usus halus dan pembentuka fistel karena paparan
usus terhadap mesh.Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic
herniorrhaphies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan
transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal
(TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar
laparoscopic dalam cavum abdomendan memperbaiki region inguinal
dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi
dengan peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur
laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal
untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera
selama operasi.
1.6.8 Komplikasi Komplikasi hernia inguinalis lateralis
bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia inguinalis lateralis, pada
hernia ireponibel: ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu
besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal atau
merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali
benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia
sehingga terjadi hernia strangulata/ inkarserasi yang menimbulkan
gejala obstruksi usus yang sederhana. Bila cincin hernia sempit,
kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia hernia
femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan
parsial.1 Jepitan cincin hernia inguinalis lateralis akan
menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan
terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di
dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem
menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga
akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi
nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudant berupa cairan
serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri usus, dapat terjadi
perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau
peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Akibat
penyumbatan usus terjadi aliran balik berupa muntah-muntah sampai
dehidrasi dan shock dengan berbagai macam akibat lain. Hernia
inkarserata ini dapat terjadi apabila isi kantong hernia tidak
dapat kembali lagi ke rongga abdomen. Organ yang terinkarserasi
biasanya usus, yang ditandai dengan gejala obstruksi usus yang
disertai muntah, perut kembung, konstipasi, dan terlihat adanya
batas udara-air pada saat foto polos abdomen. Setiap anak dengan
gejala obstruksi usus yang tidak jelas sebabnya harus dicurigai
hernia inkarseta. Pada anak wanita organ yang sering terinkarserasi
adalah ovarium. Apabila aliran darah ke dalam organ berkurang,
terjadilah hernia strangulasi yang menjadi indikasi pasti untuk
operasi.1
1.6.9 PrognosisPrognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi
dan anak sangat baik. Insiden terjadinya komplikasi pada anak hanya
sekitar 2%. Insiden infeksi pascah bedah mendekati 1%, dan recurent
kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent ditemukan bila ada
riwayat inkarserata atau strangulasi.21
3
