29

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Senin, tanggal 17 Mei

2010 di ruang C3 lantai 2 RS Dr. Kariadi Semarang.

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama klien : Ny. I

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamt : Tawangmas, Semarang.

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Masuk RS : Tanggal 14 Mei 2010

Nomor RM ` : 6320009

Diagnosa medis : Dengue Haemoragic Fever (DHF) atau

Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat 2.

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Usia : 45 tahun

Pekerjaan : Buruh

30

Pendidikan : SMP

Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama klien saat ini adalah demam tinggi. Sejak

tujuh hari yang lalu klien mengatakan badannya panas, terutama pada

malam hari. Selain itu klien mengatakan mengalami pusing, nyeri

epigastrum, mual saat makan, dan penurunan nafsu makan. Selain itu,

akral juga teraba dingin, karena panas tidak turun, keluarga klien

mambawa klien ke bidan praktek swasta, kemudian dirujuk ke RS

Kariadi untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

b. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Klien mengatakan belum pernah mengalami DHF

sebelumnya dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien juga

mengatakan belum pernah menderita penyakit berat, kadang-kadang

mengalami flu dan biasa berobat ke dokter. Klien tidak memiliki

alergi terhadap makanan, obat-obatan, tumbuhan, maupun binatang

tertentu.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang memiliki 3

orang anak. Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang

mengalami DHF sebelumnya, selain itu juga tidak ada yang memiliki

riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, asma, maupun Diabetes

31

Melitus (DM). tetapi disekitar tempat tinggalnya ada seorang anak

kecil yang terkena DBD 1 orang dan sekarang sudah pulang dari

rumah sakit. Klien mengatakan tinggal di perumahan yang padat dan

sebelah rumahnya adalah tempat penampuangan barang bekas (rosok).

3. Pola Fungsional

a. Nutrisi

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan perawat, Ny. I

mengalami perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhnya. Hal ini

dibuktikan dengan berubahnya pola pemenuhan nutrisinya, yaitu

sebelum sakit klien makan 3 kali sehari 1 porsi secara mandiri.

Komposisi makanan yang biasa dikonsumsi berupa nasi, sayur, lauk,

krupuk, dan sambal. Klien tidak memiliki makanan pantangan dan

minum 7 – 8 gelas air putih dan 1 gelas teh manis per hari. Berat badan

klien sebelum masuk rumah sakit adalah 52 kg. Sedangkan selama

dirawat di rumah sakit, klien makan makanan yang disiapkan oleh

rumah sakit. Klien makan 3 kali sehari dengan menu bubur nasi, lauk

dan sayur lunak, hanya habis setengah porsi karena sering merasa mual

saat makan. Klien minum air putih sebanyak 7 – 8 gelas air putih dan 2

gelas jus jambu merah perhari karena dipercaya dapat menyembuhkan

Demam Berdarah Dengue (DBD). Berat badan klien saat ini adalah 49

kg, mengalami penurunan 3 kg dari berat badan sebelum sakit.

32

b. Eliminasi

Pola eliminasi klien tidak mengalami gangguan baik sebelum

dirawat maupun sesudah dirawat di rumah sakit. Sebelum dirawat di

rumah sakit klien dapat BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek

berbentuk, warna kuning, bau khas, dan tidak ada nyeri. Biasanya klien

BAK dengan frekuensi 5 – 7 kali sehari dengan warna kuning, jernih,

bau khas, dan tidak ada nyeri. Selama dirawat di rumah sakit, klien

BAB 1 kali sehari,konsistensi lembek, warna, kuning, dan tidak

disertai rasa nyeri. Klien BAK dengan frekuensi normal, 5 -7 kali

sehari, jernih, warna kuning, bau khas, dan tidak ada keluhan lain.

c. Istirahat dan tidur

Data tentang pola istirahat dan tidur pasien, yaitu sebelum

sakit, klien biasanya tidur 6 – 7 jam sehari dari pukul 23.00 hingga

pukul 05.00. klien tidak terbiasa tidur siang karena harus memarak dan

merawat rumah serta kebutuhan anak-anaknya pada siang hari.

Sedangkan setelah sakit, klien tidur lebih awal dari mulai pukul 21.00

hingga jam 05.00. klien kadang tidur siang sekitar 1 – 2 jam dan tidak

mengkonsumsi obat tidur.

d. Aktivitas dan latihan

Dari pengkajian pola aktivitas klien didapat hasil, sebelum

sakit klien mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari secara mendiri,

tanpa bantuan orang lain. Selama dirawat di brumah sakit, klien

33

mengalami intoleransi aktivitas akibat kelemahan yang dirasakannya,

dibuktikan dengan penampilan umum klien masih tampak lemah dan

membutuhkan bantuan orang lain (baik perawat maupun keluarga)

untuk melakukan aktivitasnya, seperti berjalan menuju kamar mandi

dan membersihkan diri.

e. Spiritual

Kebutuhan spiritual klien tepenuhi dengan baik. Sebelum

sakit klien melakukan ibadah secara teratur, seperti shalat lima waktu.

Selama sakit klien melakukan ibadah di atas tempat tidur dan selalu

berdoa kepada Allah agar cepat sembuh.

f. Hubungan sosial

Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien memiliki

hubungan sosial yang baik. Klien tinggal bersama suami dan anak-

anaknya. Klien adalah seorang wanita yang terbuka dan senang

mengobrol. Sehari-hari komunikasi klien dan keluarga menggunakan

bahasa jawa dan pengambilan keputusan diambil secara musyawarah,

tetapi biasanya suami yang memegang pereanan paling penting dalam

pembuatan keputusan.

g. Seksual

Saat dikaji tentang kebiasaan seksual, klien mengatakan tidak

ada keluhan sebelum, saat, dan sesudah melakukan hubungan seksual.

Klien tidak memiliki keluhan menstruasi dan sekarang tidak sedang

mengalami menstruasi. Klien tidak terpasang kateter (selang urine).

34

h. Koping terhadap stres

Klien memiliki pertahanan koping yang baik. Pengambilan

keputusan klien dibantu oleh keluarga, terutama suaminya. Jika ada

masalah klien selalu menceritakan masalahnya pada suami atau

anaknya.

4. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan fisik

1) Tingkat kesadaran : composmentis

2) Keadaan umum : lemah

3) Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg, nadi : 90 x

per menit, suhu : 390 C, RR: 22 x per menit).

4) Pemeriksaan head to toe

a) Kepala : berbentuk mesocefal, rambut hitam

keriting, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada

massa dan lessi.

b) Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan,

tidak menggunakan alat batu pennglihatan. Konjungtiva

anemis, pupil isokhor, ada reflek cahaya.

c) Hidung : berbentuk simetris, tidak ada deviasi,

bersih, tidak ada secret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri.

d) Telinga : simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada

serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran.

35

e) Mulut : simetris, bibir kering, lidah kotor. Kulit

klien berwarna sawo matang, turgor jelek, terdapat bintik-

bintik merah pada kulit tangan.

f) Dada : melalui inspeksi dada terlihat simetris,

tidak ada lesi. Dengan palpasi, taktil ferrmitus kanan dan kiri

simetris. Saat diperkusi paru-paru sonor, jantung pekak, dan

tidak ada suara tambahan saat diauskultasi.

g) Abdomen :melalui inspeksi perut tampak datar, tidak

ada pembesaran. Dengan palpasi tidak ada edema, tidak ada

nyeri tekan. perkusisuara tymphani dan terdengan suara bising

usus 10 x per menit saat diauskultasi.

h) Ekstremitas atas : kedua tangan klien masih bisa digerakkan

secara normal, hanya sedikit lemah. Pada lengan kiri klien

terpasang infus RL 20 tetes per menit.

i) Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua

kaki klien dapat digerakkan secara norma

36

5. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 mei 2010:

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Leukosit 5, 3 x 103 / µL4,5 – 11,0 x 103 /

µL

Eritrosit 4, 45 x 106 / µL

L = 4,5 – 5,5 x 106

/ µL

P = 4,0 – 5,0 x 106

/ µL

Haemoglobin 12,7 gr/dLL = 14 – 18 gr/dL

P = 12 - 16 gr/dL

Hematokrit 40,6 %L = 40 -54 %

P = 38 – 47 %

MCH 30,8 pg 28 – 31 pg

MCHC 33,8 H g/dL 30 – 35 H g/dL

Trombosit 82,0 x 103 / µL150– 450 x 103 /

µL

37

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Mei 2010:

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Leukosit 4,6 x 103 / µL4,5 – 11,0 x 103 /

µL

Eritrosit 30,6 x 106 / µL

L = 4,5 – 5,5 x 106

/ µL

P = 4,0 – 5,0 x 106

/ µL

Haemoglobin 13,6 gr/dLL = 14 – 18 gr/dL

P = 12 - 16 gr/dL

Hematokrit 40,4 %L = 40 -54 %

P = 38 – 47 %

MCH 30,6 pg 28 – 31 pg

MCHC 33,8 H g/dL 30 – 35 H g/dL

Trombosit 100,0 x 103 / µL150– 450 x 103 /

µL

38

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Mei 2010:

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Leukosit 4, 3 x 103 / µL4,5 – 11,0 x 103 /

µL

Eritrosit 4,37 x 106 / µL

L = 4,5 – 5,5 x 106

/ µL

P = 4,0 – 5,0 x 106

/ µL

Haemoglobin 13,4 gr/dLL = 14 – 18 gr/dL

P = 12 - 16 gr/dL

Hematokrit 40,1 %L = 40 -54 %

P = 38 – 47 %

MCH 30,6 pg 28 – 31 pg

MCHC 33,3 H g/dL 30 – 35 H g/dL

Trombosit 138,0 x 103 / µL150– 450 x 103 /

µL

39

6. Terapi yang didapat klien : Infus RL 30 tetes per menit, Paracetamol 3

x 500 mg (per oral), Vitamin B complex 3x 1, Cefotaxim 1 x 500 mg

(injeksi), Frolit 3 x1 sachet (per oral).

B. Analisa Data

Hari /

Tanggal

Data Fokus Problem Etiologi

Senin, 17

Mei 2010

DS:

klien mengatakan mengatakan

badannya terasa panas

klien mengeluh pusing

klien mengatakan sudah demam

selama 7 hari (sejak 10 Mei

2010)

DO:

tubuh klien teraba hangat,

hasil pengukuran tanda-tanda

vital klien yaitu TD : 120/100

mmHg, suhu : 390C, Nadi : 90

x per menit, dan RR : 22 x per

menit

Kenaikan suhu

tubuh/hipertemi

Proses penyakit /

proses infeksi

40

Senin, 17

Mei 2010

DS:

klien mengatakan tidak nafsu

makan,

klien mengeluh mual saat

makan dan nyeri pada ulu hati

DO :

BB klien turun 3 kg. dari 52 kg

(sebelum sakit) menjadi 49 kg

(selama sakit). TB : 163, Lila :

24

lidah klien tampak kotor.

klien tampak lemah dan pucat,

konjungtiva tampak anemis,

klien makan hanya habis ½

porsi,

Perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

Intake makanan

tidak adekuat

Senin, 17

Mei 2010

DS:

klien mengatakan badannya

badannya lemah dan terasa

pegal-pegal

Klien juga mengatakan tidak

dapat beraktivitas secara normal

tanpa bantuan orang lain.

Intoleransi

aktivitas

Kelemahan fisik

41

C. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian, masalah keperawatan yang muncul pada

Ny. I adalah:

1. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

2. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake

makanan tidak adekuat sekunder adanya mual, anoreksia.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

DO:

klien tampak lemah, untuk

bangun dari tempat tidur klien

butuh bantuan orang lain.

Klien berjalan ke kamar mandi

dibantu keluarga

Klien lebih banyak berbaring di

tempat tidur

42

D. Nursing Care Plane (NCP), Implementasi, dan Evaluasi

1. Nursing Care Plane (NCP)

Rencana tindakan keperawatan untuk Ny. I dengan diagnosa medis DHF

pada hari Senin tanggal 17 Mei 2010, antara lain:

a. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses

infeksi.

Diagnosa

Kep.

Tujuan dan KH Intervensi Rasional

Peningkatan

suhu tubuh;

Hipertermi

berhubunga

n dengan

proses

infeksi

setelah dilakukan

tindakan selama 2

x 24 jam suhu

tubuh klien

mengalamai

penurunan,

dengan kriteria

hasil klien:

tidak mengeluh

badannya

panas lagi

pengukuran

suhu tubuh

dengan

ukur suhu tubuh klien

dan catat

perubahannya,

berikan kompres hangat

untuk memonitor

perubahan suhu

pada klien

sehingga dapat

dijadikan dasar

pemberian

tindakan

keperawatan.

membantu

perpindahan

panas dan

meningkatkan

epavorasi untuk

menurunkan

43

termometer,

suhu klien

turun menjadi

37 0 C.

Klien tidak

merasa pusing

hasil

pengukuran

TTV normal.

Berikan posisi yang

nyaman.

Anjurkan klien banyak

minum air putih,

Ajari klien teknik

relaksasi dan pemberian

posisi yang nyaman

(Edukasi).

anjurkan klien banyak

istirahat

anjurkan klien untuk

suhu tubuh klien.

agar klien dapat

beristirahat

untuk

meningkatkan

intake cairan

sehingga

menurunkan

viskositas cairan

dalam pembuluh

sehingga

membantu

menurunkan

suhu.

mengatasi pusing

untuk

meningkatkan

kenyamanan

klien.

Membantu

44

memakai pakaian yang

menyerap keringat,

Pemberian antipiretik;

Paracetamol 3 x 500

mg (per oral)

-

penyerapan

panas tubuh

klien

untuk

menurunkan

suhu tubuh klien

(Kolaborasi).

b. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake

makanan tidak adekuat sekunder adanya mual, anoreksia.

Diagnosa

Kep.

Tujuan dan KH Intervensi Rasional

Perubahan

pola nutrisi;

kurang dari

kebutuhan

berhubunga

n dengan

intake

makanan

tidak

adekuat

sekunder

setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2 x 24 jam

kebutuhan nutrisi

klien terpenuhi

secara adekuat,

dengan kriteria

hasil :

nafsu makan

klien membaik,

timbang berat badan

klien setiap hari dan

catat perubahannya.

anjurkan klien untuk

makan sedikit tapi

sering.

Sajikan makanan dalam

keadaan hangat,

memntau

perubahan berata

badan

bertujuan untuk

mengurangi rasa

mual dan ingin

muntah

mengurangi

mual dan

meningkatkan

nafsu makan

45

adanya

mual,

anoreksia

tidak mual saat

makan,

Nilai

laboratorium

dalam batas

normal, HB :

12 - 16 gr/dL

Tindakan kolaborasi

yang dapat dilakukan

adalah pemberian

vitamin C dan B

komplek,

klien.

untuk membantu

meningkatkan

nafsu makan

klien dan

memperbaiki

system immun

klien

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

Diagnosa

Kep.

Tujuan dan KH Intervensi Rasional

Intoleransi

aktivitas

berhubunga

n dengan

kelemahan

Setelah dilakukan

tindakan selama 3

x 24 jam klien

mengalami

penurunan

intoleransi

aktivitas, dengan

kriteria hasil :

klien mau

berpartisipasi

Monitor tanda-tanda

vital, kaji keluhan

klien, kaji respon

pasien terhadap

aktivitas fisik

Mengetahui

rentang atau

tingkat toleransi

klien terhadap

aktivitas sehari-

hari sehingga

kita dapat

memotivasi klien

untuk melakukan

aktivitas atau

46

dalam aktivitas

yang

diinginkan atau

diperlukan,

melapoorkan

peningkatan

toleransi

aktivitas yang

dapat diukur,

klien

mengalami

penurunan

intoleransi

aktivitas,

seperti klien

dapat turun

dari tempat

tidur dan

berjalan ke

kemar mandi

secara mandiri

tanpa bantuan.

Motivasi klien untuk

berlatih menggerakkan

tubuhnya sesuai batas

kondisinya, seperti

turun dari tempat tidur

sendiri, makan sendiri,

dan toileting sendiri

Motivasi keluarga

untuk membantu

aktivitas klien,

instruksikan klien untuk

penghematan enrgi dan

ajurkan untuk banyak

istirahat

Motivasi klien untuk

melakukan perawatan

diri jika mampu

ditoleransi dan berikan

bantuan sesuai

kebutuhan

latihan harian

dengan sesuai.

Meningkatkan

kemampuan

aktivitas latihan

secara bertahap.

Agar klien tetap

dapat

beraktivitas

sesuai batas

kemampuan

geraknya.

Memandirikan

pasien secara

bertahap

47

2. Implementasi Keperawatan

Hari /

tanggal,

jam

No.

Dx

Implementasi Raspon Ttd

Senin ,17

Mei 2010

08.30

09,00

09.20

1

1

2

Mengukur tanda-tanda

vital

Menganjurkan klien

banyak minum air putih.

Menimbang BB klien

S:-

O :

TD: 120/70 mmHg, N :

90 x/mnt, S : 39 0 C, RR:

22 x per menit\

S :klien mengatakan

tahu pentingnya minum

air putih, mau minum

banyak air putih

O :klien minum 7- 8

gelas sehari.

S : klien mengatakan

berat badannya turun 3

kg sejak masuk rumah

sakit,

O : hasil penimbangan

BB klien adalah 49 kg

48

09.30

10.00

10.10

10.30

3

1

1

2

Membantu klien dari

tempat tidur dan berjalan

menuju kamar mandi

Meberikan kompres

hangat

memberi antipiretik

Paracetamol 3 x 500 mg

(per oral).

Menganjurkan klien

makan sedikit tapi sering

(diit klien : diit lunak,

bubur nasi)

S : Klien mengatakan

sudah bisa turun dari

tempat tidur dan tidak

pusing.

O: Tampak klien bias

turun sendiri dari tempat

tidur tapi masih di

temani perawat berjalan

ke kamar mandi pasien

S: klien mengatakan

lebih nyaman setelah

dikompres,

O :ekspresi klien lebih

relax.

S : -

O : obat masuk 1 tablet

(500 mg)

S : klien mengatakan

hanya makan sedikit,

tidak habis 1 porsi,

klien mengatakan suka

mengemil

O : klien makan ½ porsi,

49

13.30 3 Memotivasi klien agar

banyak istirahat

klien mau makan

makanan kecil dan roti

S : klien mengatakan

tidak biasa tidur siang

O : pasie hanya tidur

siang selama 1 jam

50

Selasa,18

Mei 2010

14.10

14.15

16.00

16.30

15.00

1

1

1

2

2, 3

Mengukur suhu klien

Meberikan kompres

hangat

Memberikan

paracetamol

Menjelaskan pentingnya

nutrisi dan gizi yang

seimbang

Membantu klien

S: klien mengatakan

panasnya turun

O : hasil pengukuran

suhu klien 37,50 C.

S: klien mengatakan

lebih nyaman setelah

dikompres,

O :ekspresi klien lebih

relax.

S:-

O : obat masuk 1 tablet

500 mg

S: klien mengatakan

mengerti pentingnya gizi

yang seimbang untuk

mempercepat

penyembuhan dan klien

setuju untuk mencoba

menghabiskan porsi

makannnya

S: klien mengatakan

51

16.00

18.00

19.00

19.20

3

2

3

3

mempertahankan

kebersihan oral;

membantu menggosok

gigi

Membantu ADL klien

(sibin dengan air hangat)

Menyajikan makanan

dalam kondisi hangat

Membantu pasien turun

dari tempat tidur

Memotivasi keluarga

untuk sering membantu

Ny. I bangun dan turun

mulutnya lebih enak dan

segar setelah gosok gigi

O: mulut dan gigi klien

tampak lebih bersih

S : klien mangatakan

lebih segar setelah

disibin

O: klien tampak segar

setelah membersihakn

diri

S : klien mengatakan

sudah tidak mual lagi,

O : klien menghabiskan

¾ porsi makanan dari

rumah sakit

S: Klien mengatakan

sudah tidak terlalu

lemah

O : klien belajar turun

dari tempat tidur, klien

tampak cukup kuat

S : keluarga mengerti

dan setuju

52

19.30 3

dari tempat tidur

Memotivasi klien untuk

istirahat yang cukup

O :

klien mengatakann akan

segera tidur,

O: klien mnegtur posisi

yang nyaman untuk

tidur.

53

3. Evaluasi Keperawatan

Hari /

tanggal,

jam

No. Dx Catatan Perkembangan Ttd

Rabu, 19

Mei 2010

08.30

1

2

S : klien mengatakan panasnya sedikit

turun dan tidak pusing lagi.

O : suhu tubuh klien 37,50C.

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi, monitor

perubahan suhu, TTV, kolaborasi

antipiretik.

S : klien mengatakan sudah tidak mual

saat makan

O: BB klien naik ½ kg menjadi 49,5 kg,

klien makan ¾ porsi.

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi, motivasi klien

makan lebih banyak, sajikan makanan

dalam keadaan hangat dan menarik,

kiolaborasi pemberian anti emetik jika

pasien mual.

54

3

S : klien mengatakan badannya sudah

tidak lemas lagi

O : klien bisa turun dari tempat tidur

sendiri, klien turun dari tempat tidur

sendiri, klien berjalan ke kamar mandi

masih dengan bantuan orang lain.

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi; beri

reinforcement positif, bantu ADL klien,

motivasi klien untuk lebih mandiri.