BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/705/6/BAB III.pdf · Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Masuk RS ... muntah, menurut keluarga pasien dalam sehari 1x24

26

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

Tanggal pengkajian : 13 Mei 2019

1. Data Dasar

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Usia : 42 tahun

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)

Suku : Ogan

Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia

Alamat Rumah :Desa Way Melan 004/002

Kotabumi Selatan

Sumber Biaya : BPJS

Tanggal Masuk RS : 11 Mei 2019

Diagnosa Medis :Gastropati, DM, Anemia, CHF, HT

b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

Nama : Tn. M

Umur :45 Tahun

27

Hubungan Dengan Klien :Suami

Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)

Pekerjaan : Tani

Alamat :Desa Way Melan 004/002

Kotabumi Selatan.

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Masuk RS

Pada tanggal 11 Mei 2019 klien datang diantar oleh keluarganya

dengan keluhan mual dan muntah disertai darah berwarna

kehitaman, badan lemas, tidak nafsu makan, buang air besar

(BAB) hitam dengan frekwensi 12-13x/hari, sakit uluhati, nafas

terasa sesak, tekanan darah: 160/100 mmHg, frekwensi nadi:

98x/mnt, frekwensi napas: 22x/mnt, SpO2: 98%, suhu: 36,2C̊,

GCS: E4M6V5. Pasien mulai mengalami hal tersebut sejak

tanggal 9 Mei 2019

b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama

Saat dilakukan pengkajian pasien merasa mual, mengalami

muntah disertai darah berwarna kehitaman, buang air besar

berwarna hitam dengan frekwensi 12-13x/hari, merasa lemas.

2. Keluhan Penyerta

Pasien mengatakan merasa lemas dan lesu dan tedapat nyeri

pada perut, nyeri bertambah saat pasien bergerak (berpindah

posisi) dan menjadi ringan saat pasien mengatur pola nafas

28

sambil beristirahat dan memberikan minyak kayu putih pada

perutnya, nyeri yang dirasakan seperti ada luka dan tertusuk-

tusuk, nyeri yang dirasakan menyebar dari perut sampai ke

dada, dengan skala nyeri 7, tidak nafsu makan, merasa sesak,

dan dada terasa berdebar-debar.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien pernah dirawat di RS Ryacudu selama 1 bulan (Februari

2019) dan menjalani operasi pada kaki kanan bagian maleolus

medialis, pasien didiagnosa dengan diabetes oleh dokter,

pasien juga diberikan suntik insulin selama dirumah, suaminya

yang biasa menyuntikkan insulin sebanyak 6 unit, penggunaan

insulin dilakukan selama1 bulan, pasiien juga mulai memiliki

darah tinggi sejak mengalami diabetes. Pasien juga pernah

menjalani perawatan selama 1 bulan (April 2019) di RS CMC

dengan keluhan yang sama dengan penyakit saat ini yaitu mual

muntah, pasien juga di diagnosa ada kelainan jantung (CHF).

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa kakeknya juga mengalami penyakit

diabetes, tetapi keluarganya yang lain seperti bapak, ibu, kakak

dan adiknya tidak ada yang memiliki diabetes, dan hanya

pasien sendiri yang memiliki diabetes. Genogram mengenai

riwayat penyakit diabetes keluarga Ny. M di tampilkan pada

tabel 3.1

29

Tabel 3.1

Genogram riwayat penyakit diabetes keluarga Ny. M

Keterangan: : laki-laki

: perempuan

/ : meninggal

: yang menderita penyakit sama

:pasien

:tinggal serumah

3. Riwayat Psikososial Spiritual

1. Sumber stress

Pasien memikirkan tidak ada yang memantau dan mengurus

anak-anaknya dirumah. Anak pasien kelas 2 SMP dan 2 SMA.

2. Support System

Pasien didampingi oleh suami selama masa pengobatan

3. Lingkungan :

30

Pasien mengatakan bahwa lingkungan rumahnya cukup bersih

dan pasien juga tidak pernah membeli makanan sembarangan

tempat yang memicu mual, muntah dan buang air besar yang

berlebihan.

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari (sebelum dan saat sakit)

1) Pola nutrisi dan cairan (sebelum dan saat sakit):

Pola nutrisi:

Sebelum sakit pasien biasanya makan sebanyak 3x/hari,

pasien terbiasa mengkonsumsi bubur nasi sebanyak 3

sendok setiap kali makan, pasien mengaku sudah kenyang

dengan sendok bubur nasi, pasien sudah mengurangi

konsumsi makanan yang mengandung tinggi gula sejak di

diagnosa diabetes oleh dokter, pasien mengaku jika ingin

minum teh menggunakan gula tropicanaslim dan hanya

sesekali saja (seminggu sekali), dalam tiga bulan terakhir

pasien merasa tidak ada perubahan berat badan. Setelah

sakit pasien sulit untuk makan, karena selalu merasa mual

dan terasa sakit pada lambungnya jika menerima makanan,

pasien baru makan satu sendok bubur dipagi hari dan satu

sendok di siang hari. Pasien juga mengkonsumsi roti

tawar, hari ini sudah menghabiskan setengah potong roti

tawar.

31

Pola cairan:

Sebelum sakit pasien bisa menghabiskan air putih 5-6 gelas

aqua sehari, setelah sakit pasien hanya mampu menghabiskan

air putih 1-2 gelas aqua sehari, pasien terpasang infus, pasien

mendapatkan asupan cairan infus ringer laktat 500cc/6jam/

30 tpm, pasien mendapatkan obat melalui iv ranitidine 3x1

ampul, ondan 3x1 ampul, as. Tranex 3x1 ampul.

Input cairan:

Air (makan+ minum) :480ml

Infus :2.000ml

Ranitidine 3x1 ampul :6ml

Ondan 3x1 ampul :6ml

As. Tranex 3x1 ampul :12ml

Sucralfat 3x10cc :30cc

Air metabolisme :5cc x 65Kg= 325ml

Volume total :2.859ml/hari

2) Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit):

Buang air kecil:

Sebelum sakit pasien buang air kecil sebanyak 6-7 kali

sehari, selama di RS pasien terpasang kateter, jumlah urin

perhari ± 1200ml, warna urin tampak kuning pekat dengan

bau khas.

32

Buang air besar:

Sebelum sakit pasien biasa buang air besar 1-2 kali sehari,

setelah sakit pasien buang air besar ≥ 12-13 kali sehari

dengan konsistensi lunak berwarna hitam, berbau lebih bau

dari biasanya (12x100cc=.1200cc)

IWL (insensible water lose) pasien mengalami mual dan

muntah, menurut keluarga pasien dalam sehari 1x24 jam

muntah pasien mencapai 1/8 ember kecil, muntah dibuang

pada malam hari saat suami pasien akan tidur dan pagi hari

saat suami pasien mengelap pasien. Tampak ember terisi

muntah pasien berwarna kekuningannya disetai darah

kehitaman, ukuran ember yaitu:

D : 25cm (R:12,5cm)

d :16cm (r: 8cm)

t :17cm

Volume ember :5.703,5ml

Muntah pasien 1/8 volume ember = 712.92 ml/hari

Volume output: 1200 ml + 1200 ml + 712.92 ml = 3113 ml

3) Pola Personal Hygiene (sebelum daan saat sakit)

Sebelum sakit pasien mandi 2x sehari, setelah sakit pasien

hanya dilap oleh suaminya 2x sehari. Sebelum sakit pasien

sikat gigi 2x sehari pada saat mandi pagi dan mandi sore,

selama sakit pasien baru 1x sikat gigi didampingi suami di

kamar mandi. Sebelum sakit pasien cuci rambut 3x/minggu,

33

selama di rumah sakit pasien belum pernah mencuci

rambutnya.

4) Pola Istirahat dan Tidur (sebelum dan saat sakit)

Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam perhari dengan waktu

tidur malam 7 jam, dan tidur siang 1 jam, sebelum sakit

pasien tidak mamiliki kesulitan dalam tidur dan tidak

memiliki kebiasaan untuk mengkonsumsi obat tidur. Setelah

sakit pasien kesulitan untuk tidur, pasien terganggu dengan

rasa nyeri dan mual yang dialaminya, saat pengkajian pasien

mengatakan belum tidur sama sekali, pasien hanya berbaring

dan memejamkan mata tetapi tidak bisa tidur terlelap.

5) Pola Aktivitas dan Latihan (sebelum dan saat sakit)

Pekerjaan pasien sebagai petani, sebelum sakit pasien

biasanya berangkat ke ladang pukul 07.00 dan pulang pukul

12.00 lalu berangkat lagi pukul 13.00 dan pulang jam 15.30,

pasien tidak pernah berolahraga karena menurutnya saat

bekerja di ladang sudah sama dengan berolahraga, skala

aktivitas pasien sebelum sakit 0. Setelah sakit pasien tidak

dapat bekerja, pasien hanya terbaring di tempat tidur skala

aktivitas pasien 2 (memerlukan pengawasan dan bantuan

orang lain).

6) Pola Persepsi Dan Manajemen Kesehatan

Menurut pasien penyakitnya merupakan kambuhan dari

riwayat masuk rumah sakit sebelumnya dan ini juga

34

dikarenakan salah mengkonsumsi makanan pasien tidak tahu

mengenai tanda gejala, faktor risiko maupun pengobatan

secara tepat. Jika pasien sudah dalam kondisi drop maka

pasien dan keluarga terbiasa berobat ke fasilitas kesehatan.

Pasien pernah mendapatkan suntik insulin selama 1 bulan

(Ferbruari-Maret) secara mandiri dirumah.

7) Pola seksual reproduksi

Tidak dilakukan pengkajian pola seksual reproduksi karena

pasien mengalami keluhan ini sejak 9 Mei dan pada 11 Mei

pasien sudah dibawa ke rumah sakit sehingga ini merupakan

kondisi yang baru saja dialami dan bukan kondisi menetap

dalam waktu lama bagi pasien.

5. Pengkajian Fisik

1) Pemeriksaan umum

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. M

diperoleh data tekanan darah 160/110 mmHg, denyut nadi

radialis 87 x/menit, kuat dan irama teratur, frekuensi

pernafasan 22 x/menit dengan irama cepat dan dangkal, suara

napas vesikuler, suhu tubuh 36,5C̊ lokasi pemeriksaan di

aksilla, CRT pasien < 2 detik, tinggi badan pasien 158 cm

dengan berat badan 65 kg.

35

2) Pemeriksaan fisik persistem

a) Sistem pengelihatan

Berdasarkan pengkajian didapatkan data konjungtiva

anemis, pasien mengatakan pandangannya tampak buram.

b) Sistem pendengaran

Berdasarkan pengkajian tidak ditemukan kelainan pada

sistem pendengaran.

c) Sistem wicara

Pasien tidak memilika gangguan bicara.

d) Sistem pernafasan

Pada sistem pernafasan pasien terdapat keluhan pasien

merasa sesak dan merasa nyeri pada perut yang menyebar

hinggga ke dada, dengan frekwensi napas 22 x/menit,

irama cepat dan dangkal.

e) Sistem kardiovaskuler

Pada sirkulasi perifer didapatkan data frekwensi nadi 87

x/menit, lemah teratur, pasien tampak pucat dan teraba

dingin, pengisian kapiler < 2 detik. Pada sirkulasi jantung

didapatkan keluhan pasien merasa berdebar-debar,

mengeluarkan keringat dingin, saat mengangkat benda

tangan pasien tampak gemetar, pasien merasa kesemutan

pada telapak tangan dan jari tangan, akral pasien teraba

dingin, pakaian yang digunakan lembab karena keringat.

36

Pasien mengatakan nyeri dada diakibatkan dari

penyebaran nyeri pada perutnya.

f) Sistem neurologi

Pada pengkajian neurologi didapatkan hasil pemeriksaan

GCS: E4M6V5, pasien mengatakan kesemutan pada jari

dan telapak tangannya tetapi masih mampu merasakan

permukaan benda dan suhu benda, tangan pasien tampak

gemetar saat mengangkat benda, sehingga kekuatan otot 4

(0-5), kekuatan otot:

4 4

4 4

g) Sistem pencernaan

Pada sistem pencernaan didapatkan data mulut pasien

tampak kotor, pasien mengaku baru gosok gigi 1x selama

di rumah sakit, pasien mengalami kesulitan untuk

menelan, saat makan terasa mual dan sakit saat makanan

sampai dilambung, selalu ada dorongan muntah saat

makanan masuk ke lambung, muntah berupa air beserta

makanan yang dikonsumsi sebelumnya dengan warna

agak kekuningan disertai sedikit darah berwarna hitam.

Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian ulu hati

(epigastrium) dan menyebar sampai ke dada sehingga

terasa sesak. Bising usus pasien 20x/menit. Terdapat nyeri

tekan dan nyeri lepas pada abdomen.

37

h) Sistem immunologi

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada

pemeriksaan pasien.

i) Sistem endokrin

Napas pasien berbau keton, tangan klien tampak gemetar

saat mengangkat benda.

j) Sistem urogenital

Pasien menggunakan kateter sejak tanggal 11 Mei 2019,

dengan keadaan urogenital bersih dan kateter dalam

kondisi bersih dan terawat, pasien mengatakan tetap

membersihkan kateter dan kemaluannya pada pagi hari.

k) Sistem integument

Rambut pasien tampak lepek, kuku pasien tampak bersih

dengan warna sedikit pucat, mukosa lembab, turgor kulit

elastis.

l) Sistem muskuloskeletal

Pasien merasa lemas dan lesu sehingga pasien serta masih

tampak gemetar saat mengangkat benda

6. Pemeriksaan Penujang

Selama Ny.M dirawat di RSU Handayani Kotabumi Lampung

Utara tahun 2019 dilakukan pemeriksaan laboratorium beberapa

kali yang tertulis dalam tabel 3.2

38

Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. M di RSU Handayani Lampung Utara

tanggal 11-15 Mei tahun 2019

Tanggal Jenis Pemeriksaan

Hasil tes Nilai Normal

Satuan Keterangan

1 2 3 4 5 6 12 Mei 2019 Waktu hasil:

00:24:39

HEMATOLOGI Hemoglobin 9,70 12.00-

16.00 gr/dl Low

Leukosit 10.600 4000-10.000

/µl High

Hematokrit

32 37-47 % Low

Trombosit 344.000 150.000-400.000

Sel/µl

KIMIA DARAH S.G.O.T/ ALT

12 0-31 U/L

S.G.P.T/ AST

12 0-31 U/L

Ureum 37 17-43 mg/dl Kreatinin 1,20 0,60-

0,90 mg/dl High

Kolesterol 356 0-240 mg/dl High Gula Darah Sewaktu

280 70-144 mg/dl High

BAKTEROLOGI HbsAg Negative Negative -

12 Mei 2019 Waktu hasil: 08:47:55

HEMATOLOGI Hemoglobin 9,80 12,00-

16,00 gr/dl Low

Tanggal : 13 Mei 2019 waktu hasil:11:23:04

HEMATOLOGI Hemoglobin 10,90 12,00-

16,00 gr/dl Low

Leukosit 5.600 4.000-10.000

/µl

Hematokrit 31 37-47 % Low Trombosit 204.000 150.000-

400.000 Sel/µl

KIMIA DARAH S.G.O.T/ 26 0-31 U/L

39

ALT

S.G.O.T/ ALT

26 0-31 U/L

S.G.P.T/AST 16 0-31 U/L Gula Darah Sewaktu

205 70-144 mg/dl High

SEROLOGI HbsAg Negatif Negative -

14 Mei 2019 HEMATOLOGI Gula Darah Sewaktu

199 70-144 mg/dl High

15 Mei 2019 HEMATOLOGI Gula Darah Sewaktu

148 70-144 mg/dl -

7. Penatalaksanaan

Terapi pengobatan Ny. M selama dirawat di RSU Handayani

Kotabumi Lampung Utara tanggal 13-15 Mei tahun 2019 tertulis

dalam tabel 3.3

Tabel 3.3 Jadwal Pengobatan pada Ny. M di Ruang Rawat Inap Lantai 3 RSU Handayani

Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal 13-15 Mei 2019

13 Mei 2019 14 Mei 2019 15 Mei 2019 1. Cairan infus a. IVFD RL 500 cc/6

jam/30 tpm 2. Terapi obat a. Ranitidine 2x1

ampul b. Ondan 3x1 ampul c. As. Tranex 3x1

ampul d. OMZ 2x1 tablet e. Sucralfat 3x1

sendok takar f. Curcuma 2x1 tablet

1. Cairan infus a. IVFD RL 500 cc/6




sendok takar f. Curcuma 2x1

1. Cairan infus a. IVFD RL 500 cc/6




sendok takar f. Curcuma 2x1 tablet

40

g. Metformin 2x1 tablet

h. Scopamin 2x1 tablet

tablet g. Metformin 2x1

tablet h. Scopamin 2x1

tablet

g. Metformin 2x1 tablet

h. Scopamin 2x1 tablet

i. Data Fokus

Data fokus hasil pengkajian pada Ny. M di Ruang Rawat Inap

Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada 13 Mei

2019 dituangkan dalam tabel 3.4

Tabel 3.4 Data fokus Ny. M di Ruang Rawat Inap Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi

Lampung Utara pada Tanggal 13-15 Mei 2019

Data Subjektif Data Objektif

1 2 1. Pasien merasa mual dan muntah

disertai darah berwarna

kehitaman.

2. Pasien mengatakan merasa

badannya lemas dan lesu.

3. Tidak nafsu makan.

4. Nyeri uluhati.

5. Nafas terasa sesak.

6. Pasien mengatakan merasa nyeri

pada perutnya.

Nyeri bertambah saat pasien

bergerak (berpindah posisi) dan

menjadi ringan saat pasien

mengatur pola nafas sambil

beristirahat dan memberikan

minyak kayu putih pada

1. Tekanan darah: 160/100 mmhg.

2. Frekwensi nadi: 98x/mnt.

3. Nadi teraba lemah teratur.

4. Frekwensi napas: 22x/mnt.

5. Irama pernafasan cepat dan dangkal.

6. Spo2: 98%.

7. Suhu tubuh: 36,2C̊.

8. GCS: E4M6V5.

9. Pasien tampak pucat.

10. Pasien mengeluarkan keringat dingin.

11. Pasien teraba dingin.

12. Pakaian pasien lembab karena

keringat.

13. Pasien tampak mual.

14. Pasien tampak muntah.

15. Pasien tampak menahan nyeri

41

1 2

perutnya

7. Nyeri yang dirasakan seperti ada

luka dan tertusuk tusuk.

8. Nyeri yang dirasakan menyebar

dari perut sampai ke dada.

9. Skala nyeri 7.

10. Dada terasa berdebar-debar.

Pasien mengatakan baru makan

satu sendok bubur dipagi hari

dan satu sendok di siang hari.

Pasien juga mengkonsumsi roti

tawar dan menghabiskan

setengah potong roti tawar.

11. Lambungnya terasa sakit pada

jika menerima makanan.

12. Pasien mengatakan hanya

mampu menghabiskan air putih

1-2 gelas aqua sehari.

13. Pasien buang air besar ≥ 12 kali

sehari dengan konsistensi

lunakberwarna hitam, berbau

lebih bau dari biasanya.

14. Keluarga pasien dalam sehari

1x24 jam muntah pasien

mencapai 1/8 ember kecil.

15. Pasien mengatakan kesulitan

untuk tidur, pasien terganggu

dengan rasa nyeri dan mual yang

dialaminya.

16. Pasien mengatakan pandangan-

nya tampak buram.

16. Pasien memegangi area nyeri

(epigastrium).

17. Pasien tampak lemas.

18. Pasien terpasang infuse.

19. Pasien mendapatkan IVFD ringer

laktat 500cc/8jam/20.

20. Pasien terpasang kateter.

21. Jumlah urin perhari ± 1200ml, warna

urin tampak kuning pekat dengan bau

khas.

Tampak ember terisi muntah pasien

berupa air beserta makanan yang

dikonsumsi sebelumnya dengan

warna agak kekuningan disertai

sedikit darah berwarna hitam .

22. Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan

pengawasan dan bantuan orang lain).

23. Konjungtiva tampak anemis.

24. Saat mengangkat benda tangan

pasien tampak gemetar.Akral pasien

teraba dingin.

25. Kekuatan otot 4 (0-5).

26. Napas pasien berbau keton.

27. Pasien menggunakan kateter.

28. Keadaan urogenital bersih dan kateter

dalam kondisi bersih dan terawat.

29. Kuku pasien tampak berwarna sedikit

pucat.

30. Turgor kulit elastic

31. Mukosa bibir lembab

42

1 2 17. Pasien merasa kesemutan pada

telapak tangan dan jari tangan

18. Bising usus pasien 20x/menit.

19. Terdapat nyeri tekan dan nyeri

lepas pada abdomen.

Pasien mengatakan tetap

membersihkan kemaluannya dan

kateter pada pagi hari.

Terapi obat:

1. Ranitidine 2x1 (2ml)

2. Ondan 3x1 (2ml)

3. As. Tranex 3x1 (4ml)

4. OMZ 2x1 (20 mg)

5. Sucralfat 3x1 (10cc)

6. Curcuma 2x1 (20mg)

7. Metformin 2x1 (500mg)

8. Scopamin 2x1 (10 mg)

Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu

hasil: 00:24:39

1. Hemoglobin 9.70 gr/dl

2. Leukosit 10600 /µl

3. Hematokrit 32 %

4. Trombosit 344000 Sel/µl Kolesterol

356 mg/dl

5. Gula Darah Sewaktu 280 mg/dl

Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu

hasil: 08:47:55


Pemeriksaan Darah 13 mei 2019 waktu

hasil:11:23:04


2. Hematokrit 31 %

Gula Darah Sewaktu 250 mg/dl

j. Analisa Data

Data yang telah dikaji dikelompokkan untuk menegakkan

diagnosa sesuai masalah yang ada. Pengelompokkan tertulis

dalam tabel 3.5

43

Tabel 3.5

Analisa Data Diagnosa Keperawatan Ny. M di Ruang Rawat Inap Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal 13-15 Mei 2019

No Data Masalah Etiologi 1 2 3 4 1 DS:

1. Pasien merasa mual dan muntah disertai darah berwarna kehitaman

2. Pasien mengatakan merasa badannya lemas dan lesu

3. Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan air putih 1-2 gelas aqua sehari

4. Pasien buang air besar ≥ 12 kali sehari dengan konsistensi lunak berwarna hitam, berbau lebih bau dari biasanya.

5. Keluarga pasien dalam sehari 1x24 jam muntah pasien mencapai 1/8 ember kecil.

6. Pasien mengatakan pandangannya tampak buram.

7. Pasien merasa kesemutan pada telapak tangan dan jari tangan

DO: 1. Frekwensi nadi: 98x/mnt 2. Nadi teraba lemah teratur 3. Suhu tubuh: 36,2 ̊4. Pasien tampak pucat 5. Mukosa bibir lembab 6. Turgor kulit elastis 7. Pasien tampak muntah 8. Tampak ember terisi muntah pasien

berupa air beserta makanan yang dikonsumsi sebelumnya dengan warna agak kekuningan disertai sedikit darah berwarna hitam

9. Pasien tampak lemas 10. Pasien mendapatkan IVFD ringer laktat

500cc/6jam/30 8. Jumlah urin 1200ml, warna urin tampak

Risiko hipovolemia

Kehilangan cairan aktif (muntah, buang air besar >12 x/hari)

44

1 2 3 4 11. kuning pekat dengan bau khas

12. Saat mengangkat benda tangan pasien tampak gemetar

13. Pasien menggunakan kateter 14. Bising usus pasien 20x/menit. Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 00:24:39

1. Hemoglobin 9,70 gr/dl 2. Hematokrit 32 % 3. Kreatinin 1,20mg/dl

Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 08:47:55

1. Hemoglobin 9,80 gr/dl

2 DS: 1. Nyeri uluhati 2. Nafas terasa sesak 3. pasien mengatakan merasa nyeri pada

perutnya 4. nyeri bertambah saat pasien bergerak

(berpindah posisi) dan menjadi ringan saat pasien mengatur pola nafas sambil beristirahat dan memberikan minyak kayu putih pada perutnya,

5. nyeri yang dirasakan seperti ada luka dan tertusuk tusuk

6. nyeri yang dirasakan menyebar dari perut sampai ke dada

7. Skala nyeri 7 8. Dada terasa berdebar-debar. 9. Pasien mengatakan baru makan satu

sendok bubur dipagi hari dan satu sendok di siang hari. Pasien juga mengkonsumsi roti tawar dan menghabiskan setengah potong roti tawar.

10. Lambungnya terasa sakit pada jika menerima makanan

11. Terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen.

12. Pasien mengatakan tidak nafsu makan

Nyeri akut Agens cidera biologis (inflamasi lambung)

45

1 2 3 4 DO:

1. Tekanan darah: 160/100 mmhg 2. Frekwensi nadi: 98x/mnt 3. Frekwensi napas: 22x/mnt Irama

pernafasan cepat dan dangkal 4. GCS: E4M6V5. 5. Pasien tampak pucat 6. Pasien mengeluarkan keringat dingin 7. Pasien teraba dingin 8. Pakaian pasien lembab karena keringat 9. Pasien tampak menahan nyeri 10. Pasien memegangi area nyeri

(epigastrium) 11. Pasien tampak lemas 12. skala aktivitas pasien 2 (memerlukan

pengawasan dan bantuan orang lain). 13. konjungtiva tampak anemis 14. saat mengangkat benda tangan pasien

tampak gemetar 15. akral pasien teraba dingin Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 00:24:39 1. Leukosit 10.600 /µl 2. Hematokrit 32 % 3. Trombosit 344.000 Sel/µl

Pemeriksaan Darah 13 Mei 2019 waktu hasil:11:23:04

1. Hematokrit 31 %

DS: 1. Pasien merasa mual dan muntah disertai

darah berwarna kehitaman 2. Pasien mengatakan merasa badannya

lemas dan lesu 3. Tidak nafsu makan 4. Pasien mengatakan baru makan satu

sendok bubur dipagi hari dan satu sendok di siang hari. Pasien juga mengkonsumsi roti tawar dan menghabiskan setengah potong roti tawar.

Ketidak stabilan kadar glukosa dalam darah

Hiperglikemia

46

1 2 3 4 3. 5. Pasien mengatakan pandangannya tampak

buram. 6. Pasien merasa kesemutan pada telapak

tangan dan jari tangan DO: 1. Pasien tampak mual 2. Pasien tampak muntah 3. Saat mengangkat benda tangan pasien

tampak gemetar 4. Napas pasien berbau keton. Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 00:24:39 1. Gula Darah Sewaktu 280 mg/dl Pemeriksaan Darah 13 Mei 2019 waktu hasil:11:23:04 Gula Darah Sewaktu 250 mg/dl

4. DS: 1. Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur,

pasien terganggu dengan rasa nyeri dan mual yang dialaminya,

2. Pasien merasa mual dan muntah 3. Nyeri uluhati 4. Nafas terasa sesak 5. Pasien mengatakan merasa nyeri pada

perutnya 6. Skala nyeri 7 7. Dada terasa berdebar-debar. 8. Pasien buang air besar ≥ 12 kali sehari

dengan konsistensi lunak berwarna hitam, berbau lebih bau dari biasanya.

DO: 1. Tekanan darah: 160/100 mmhg. 2. Frekwensi nadi: 98x/mnt. 3. Frekwensi napas: 22x/mnt. 4. Irama pernafasan cepat dan dangkal. 5. Pasien tampak pucat. 6. Pasien mengeluarkan keringat dingin. 7. Pasien teraba dingin. 8. Pasien tampak mual. 9. Pasien tampak muntah.

Gangguan pola tidur

Nyeri

47

1 2 3 4 10. Pasien tampak menahan nyeri.

11. Pasien memegangi area nyeri (epigastrium).

12. Konjungtiva tampak anemis. Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 00:24:39 1. Hemoglobin 9.70 gr/dl 2. Hematokrit 32 % Pemeriksaan Darah 12 Mei 2019 Waktu hasil: 08:47:55 1. Hemoglobin 9.80 gr/dl Pemeriksaan Darah 13 Mei 2019 waktu hasil:11:23:04 1. Hemoglobin 9.90 gr/dl Hematokrit 31 %

5. DS: 1. Pasien mengatakan merasa badannya

lemas dan lesu 2. Nyeri uluhati 3. Nafas terasa sesak 4. Nyeri bertambah saat pasien bergerak

(berpindah posisi) Nyeri yang dirasakan seperti ada luka dan tertusuk tusuk

5. Skala nyeri 7 6. Dada terasa berdebar-debar. 7. Pasien mengatakan pandangannya tampak

buram. DO: 1. Pasien tampak menahan nyeri. 2. Pasien memegangi area nyeri

(epigastrium). 3. Pasien tampak lemas. 4. Skala aktivitas pasien 2 (memerlukan

pengawasan dan bantuan orang lain). 5. Saat mengangkat benda tangan pasien

tampak gemetar. 8. Kekuatan otot 4 (0-5).

Gangguan mobilitas fisik

Nyeri

48

k. Daftar diagnosa keperawatan berdasarkan urutan prioritas utama

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan berdasarkan data dan hasil

pengkajian terhadap Ny. M adalah sebagai berikut:

1) Risiko hipovolemia ditandai dengan Kehilangan cairan aktif (muntah

dan buang air besar >12 x/hari)

2) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lambung ditandai dengan

tampak menahan nyeri, skala nyeri 7

3) Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah berhubungan dengan

hiperglikemia ditandai dengan gula darah sewaktu 280 mg/dL

4) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan

mengeluh sulit tidur

5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan

nyeri saat bergerak

l. Rencana keperawatan

Rencana keperawatan pada asuhan keperawatan Ny. M di Ruang Rawat

Inap Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada tanggal 13-

15 Mei 2019 tertulis dalam tabel 3.6

Tabel 3.6 Rencana Asuhan Keperawatan Ny. M di Ruang Rawat Inap Lantai 3 RSU

Handayani Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal 13-15 Mei 2019

No Dx

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Rencana Keperawatan

1 2 3 4 1 Risiko hipovolemia

ditandai dengan Kehilangan cairan aktif (muntah dan buang air besar >12 x/hari)

Setelah dilakukan tindakan dalam 3 x 24 jam diharapkan risiko hipovolemi teratasi dengan kriteria hasil: Hidrasi (0602) 1. Intake cairan

terpenuhi

Monitor Cairan (4130) 1. Tentukan jumlah dan

jenis intake/asupan cairan serta kebiasaan eliminasi

2. Tentukan faktor-faktor risiko yang memungkinkan

49

1 2 3 4 2. Output urin dalam

jumlah normal sesuai dengan jumlah intake

3. Penurunan tekanan darah

Keseimbangan Cairan (0601) 1. Tekanan darah

dalam rentang normal

2. Denyut nadi radial dalam rentang normal

3. ketidak seimbangan cairan

4. Kaji adanya gejala perubahan cairan

5. Periksa CRT 6. Periksa turgor kulit

Monitor asupan dan Pengeluaran

7. Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin

8. Monitor tekanan darah, frekwensi pernafasan dan denyut nadi

9. Catat intake dan output pasien

10. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, rasa haus

11. Berika cairan dengan tepat

12. Pastikan IV berjalan baik

Manajemen Hipovolemi (4180) 1. Monitor adanya tanda

dehidrasi 2. Monitor adanya

sumber kehilangan cairan

3. Dukung asupan cairan oral

4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat intake output

50

1 2 3 4 2 Nyeri akut b.d

inflamasi lambung d.d tampak menahan nyeri, skala nyeri 7

Setelah dilakukan tindakan dalam 3 x 24 jam diharapkan nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil: Kontrol Nyeri (1605) 1) Penggunaan

analgesik yang direkmendasikan meredakan nyeri

2) Melaporkan perubahan nyeri yang membaik pada professional kesehatan

Tingkat Nyeri (2102) 1) Ekspresi nyeri

pada wajah berkurang

2) Pasien dapat dapat beristirahat dengan nyaman

3) Nafsu makan pasien membaik

4) Mual yang dirasakan berkurang

5) Pasien dapat makan dengan nyeri minimal

6) Frekwensi nafas dalam rentang normal

7) Denyut nadi radial dalam rentang normal

8) Tekanan darah dalam rentang normal

Manajemen Nyeri (1400) 1) Lakukan pengkajian

nyeri komrehensif yang meliputi loksi, karakteristik, onset/durasi, frekwensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus

2) Pastikan perawatan analgesik dilakukan

3) dengan pemantauan ketat

4) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri

5) Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri

6) Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (mis. Tidur dan nafsu makan)

7) Gali bersama pasien faktor yang dapat memperberat dan meringankan nyeri

8) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidak nyamanan

51

1 2 3 4 9) Pilih dan

imlementasikan tindakan yang beragam (farmakologi dan non farmakologi) untuk memfasilitasi penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan

10) Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik

11) Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

Pemberian Analgesik (2210) 1) Tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, frekwensi obat analgesik yang diresepkan

2) Cek adanya riwayat alergi obat

3) Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan Tentukan analgesik sebelumnya, rute pemberian, dan dosis

52

1 2 3 4 4) untuk mencapai, hasil

pengurangan nyeri yang optimal

5) Pilih rute intravena daripada rute intramuskular untuk injeksi pengobatan nyeri yang sering, jika memungkinkan

6) Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya, terutama pada nyeri berat

7) Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping.

8) Kolaborasi dengan dokter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau perubahan interval dibutuhkan

3 Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b.d hiperglikemia d.d gula darah sewaktu 280 mg/dL

Setelah dilakukan tindakan dalam 3 x 24 jam diharapkan ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah teratasi dengan kriteria hasil: Keparahan Hiperglikemi (2111) 1) Pandanganpasien

tidak lagi kabur 2) Kadar glukosa

darah dalam rentang normal

Manajemen Hiperglikemi (2120) 1. Monitor kadar

glukosa darah sesuai indikasi

2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi (poli uri, sakit kepala, pandangan kabur, malaise)

3. Berikan insulin sesuai resep

Manajemen nutrisi (1450) 1. Tentukan apa yang

menjadi preferensi makanan bagi pasien

53

1 2 3 4 2. Tentukan jumlah

kalori dan jenis nutrisi

yang dibutuhkan

untuk memenuhi

persyaratan gizi

3. Atur diet yang

diperlukan

4. anjurkan pasien

mengenai modifikasi

diet yang diperlukan

5. monitor kalori dan

asupan makanan

m. Catatan Perkembangan

Catatan perkembangan pada asuhan keperawatan Ny. M di Ruang Rawat

Inap Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal

13-15 Mei 2019 tertulis dalam tabel 3.7

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan Asuhan Keperawatan Ny. M di Ruang Rawat Inap Lantai

3 RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara pada Tanggal 13-15 Mei 2019 Tanggal No

. Dx

Implementasi Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5 13 Mei 2019

1 Pukul : 14.00 WIB 1. Menanyakan

keluhan yang dirasakan pasien

S: Pukul : 14.05 WIB

1. Pasien merasa mual, lemas dan lesu

Firda sari

54

1 2 3 4 5 2. Memberikan obat

OMZ 1 tablet, curcuma 1 tablet, menginjeksikan ondan 1 ampul melalui selang infus

3. Menanyakan jumlah minuman dan makanan yang dikonsumsi pasien

Pukul : 14.10 WIB 4. Mengkaji

frekwensi dan karakteristik dari muntahan dan buang air besar yang terjadi

5. menginstruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat makanan dan minuman yang dikonsumsi pasien dan mencatat

2. Pasien mengatakan minum aqua gelas 240ml 1-2 gelas perhari

3. Pasien mengatakan hanya makan satu sendok bubur di pagi hari dan satu sendok bubuk di siang hari dan pasien sudah menghabiskan roti tawar setengah lembar

O:

Pukul : 14.05 WIB 4. Wajah pasien tampak

pucat, badan tampak lemas, pasien terbaring di tempat tidur, pasien tampak mual dan muntah

5. Kotak makanan yang diberikan oleh rumah sakit masih berisi banyak dan tampak roti tawar sisa potongan pasien.


6. Pasien mengatakan sudah buang air besar 8x sejak pagi buang air besar dengan warna hitam konsistensi lunak

7. Pasien mengatakan muntah sudah tak terhitung, muntah disertai darah berwarna hitam, feses berwarna hitam konsistensi lunak

8. Baju yang dikenakan pasien teraba lembab

55

1 2 3 4 5 Dx

1 6. frekwensi muntah

dan buang air besar pasien Pukul : 14.20 WIB

7. Melakukan pemeriksaan CRT pada kuku jempol tangan dan jempol kaki

8. Melakukan pemeriksaan turgor kulit pada punggung tangan dan punggung kaki, mengobservasi membran mukkosa bibir, serta menanyakan adanya rasa haus pada pasien.

9. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin Pukul : 15.00 WIB

10. Mengevaluasi efek pemberian obat

Pukul : 18.00 WIB 11. Melakukan

oleh produksi keringat yang banyak

9. Jumlah muntah ± 1/8 ember, tampak cair disertai sedikit sisa makanan dengan berwarna sedikit kekuningan disertai darah hitam

S: 10. Pukul : 14.25 WIB 11. Pasien mengatakan tidak

merasa haus 12. Pasien mengatakan mual

dan muntah berkurang setelah diberikan obat

O: Pukul : 14.25 WIB

13. CRT <2 detik, akral tampak sedikit pucat dan teraba dingin.

14. Kulit masih elastis, tidak terdapat pembengkakan pada punggung tangan dan kaki, mukosa bibir lembab

15. Jumlah urin 350 cc, berwarna kuning pekat dengan bau khas.

S:

Pukul : 15.00 WIB 16. Pasien merasa lebih

nyaman setelah pemberian obat

S:

Pukul : 18.15 WIB

56

1 2 3 4 5 Dx

1 pemeriksaan tanda-tanda vital pasien

Pukul : 19.00 WIB 12. Mengganti kolf

infus ringer laktat 30 tpm

Pukul : 20.00 WIB 13. Menghitung

keseimbangan jumlah intake dan output pasien.


18. Frekwensi nadi: 98x/mnt, nadi teraba lemah teratur.

19. Frekwensi napas: 22x/mnt. irama pernafasan cepat dan dangkal.

20. Spo2: 98%. Suhu tubuh: 36,2C̊. O: Pukul : 19.05 WIB 21. Tetesan infus ringer

laktat 30 tpm berjalan lancar

S:

Pukul : 20.15WIB 22. Intake (infus + minum +

obat injeksi + obat minum cair + air metabolisme) 2.000ml + 480ml + 24ml + 30cc + 325ml = 2859ml/hari. Output pasien (urin + muntah + buang air besar ) 1200 + 713ml + 1200 = 3113ml


23. Jumlah urin 250 cc, berwarna kuning pekat dengan bau khas.

24. Keluarga mengatakan pasien sudah buang air besar 4x sejak perawat

57

1 2 3 4 5 Dx

1 Dinas malam Pukul 22.00 WIB

Memberikan obat omeprazol 1 tablet dan menginjeksikan ranitidine 1 amp dan ondan sentron 1 amp melalui selang infus

25. Menginstruksikan pasien untuk memperbanyak minum air putih

26. Mencatat jumlah, karakteristik urin serta frekuensi dan karakteristik feses

Pukul : 23.00 WIB 27. Mengevaluasi efek

pemberian obat Pukul : 01.00WIB

28. Mengganti kolf infus ringer laktat 30 tpm Pukul : 04.00 WIB

29. Memperbaiki infus macet guna menjaga kepatenan jalan IV.

30. melakukan pengkajian

siang hari.


31. Pasien merasa lebih nyaman setelah pemberian obat

O: Pukul : 01.05WIB

32. tetesan infus berjalan lancar dengan 30 tpm

O: Pukul : 04.10 WIB 33. Terdapat sumbatan darah

pada abocath 34. Infus berjalan lancar

setelah diperbaiki 35. Tetesan infus ringer

laktat 30 tpm berjalan

14 Mei 2019

58

1 2 3 4 5 Dx

1 Pukul : 06.00 WIB

36. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin Memberikan obat omeprazole dan curcuma 1 tablet, menginjeksikan ranitidine 1 amp dan ondan sentron 1 amp melalui selang infus Pukul : 07.00 WIB

37. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien

38. Mengevaluasi efek pemberian obat

39. Mengganti kolf infus ringer laktat 30 tpm

Dinas pagi: Pukul : 12.30 WIB

40. Melakukan

Lancar O:

Pukul : 06.05 WIB 41. Jumlah 250 cc urin

berwarna kuning pekat dengan bau khas.


42. Pasien mengatakan mual dan muntah berkurang setelah diberikan obat dan merasa nyaman

O: 43. Tekanan darah: 160/100

mmhg. 44. Frekwensi nadi:

90x/mnt, nadi teraba lemah teratur.

45. Frekwensi napas: 22x/mnt, irama pernafasan cepat dan dangkal.

46. Suhu tubuh: 36, 8 C̊. 47. tetesan infus berjalan

lancar dengan 30 tpm



49. Frekwensi nadi: 87x/mnt, nadi teraba

59

1 2 3 4 5 Dx

1 pemeriksaan tanda-tanda vital pasien

50. Menghitung jumlah serta mencatat karakteristik urin

lemah teratur. 51. Frekwensi napas:

20x/mnt. 52. Suhu tubuh: 37 C̊.

Jumlah 250 cc urin berwarna kuning dengan bau khas.

A:

Risiko hipovolemi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Monitor dan catat asupan dan pengeluaran

2. Monitor tekanan darah, frekwensi pernafasan dan denyut nadi

3. Berikan cairan dengan tepat

4. Pastikan IV berjalan baik 5. Dukung asupan cairan

oral 6. Instruksikan pada pasien

dan keluarga untuk mencatat intake output

Dx 2

Dinas sore Pukul : 14.00 WIB

1. Menginjeksikan obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet Pukul : 14.40 WIB

S: Pukul : 14.50 WIB Pasien mengatakan tedapat nyeri pada perut, nyeri bertambah saat pasien bergerak dan menjadi ringan saat pasien mengatur pola nafas sambil beristirahat dan memberikan minyak kayu putih pada perutnya, nyeri yang dirasakan seperti ada

Firda sari

60

1 2 3 4 5 Dx

2 2. Mengkaji nyeri

pasien 3. Menginstruksikan

pasien untuk lebih banyak beristirahat


obat yang diberikan

Pukul : 16.00 WIB

5. Mengajarkan kompres hangat pada pasien untuk meringankan nyeri Pukul : 18.00 WIB

6. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

luka dan tertusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan menyebar dari perut sampai ke dada, dengan skala nyeri 7, merasa sesak, dan dada terasa berdebar-debar. Terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen O: Pukul : 14.50 WIB

7. Pasien tampak menahan nyeri saat abdomen ditekan S: Pukul : 15.05 WIB

8. Pasien merasa nyaman setelah pemberian obat


9. Pasien tampak dapat beristirahat


10. Pasien merasa nyaman saat bagian perutnya dikompres

O:

Pukul : 18.15 WIB 11. Tekanan darah:

160/100 mmhg. 12. Frekwensi nadi:


61

1 2 3 4 5 Dx

2

Pukul : 19.30 WIB Menyampaikan keluhan dan efek pengobatan kepada dokter

Dinas malam Pukul : 22.00 WIB

13. Memberikan obat sucralfat 1 sendok takar Pukul : 06.00 WIB

14. Menginjeksikan obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan furosemide 1 tablet, curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet Pukul : 07.00 WIB


1. Frekwensi napas: 22x/mnt. irama pernafasan cepat dan dangkal.

2. Spo2: 98%. 3. Suhu tubuh: 36,2C̊

Pukul : 23.00 WIB 4. Pasien merasa nyaman

setelah pemberian obat, mual muntah berkurang



6. Frekwensi nadi: 90x/mnt, nadi teraba lemah teratur.

7. Frekwensi napas: 22x/mnt, irama pernafasan cepat dan dangkal.

8. Suhu tubuh: 36, 8 C̊. x/mnt, nadi teraba lemah teratur.

9. Frekwensi napas: 20 x/mnt.

14 Mei 2019

62

1 2 3 4 5 Dx

2 Dinas pagi Pukul : 12.30 WIB 11. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

10. Suhu tubuh: 37 C̊. Jumlah 250 cc urin berwarna kuning dengan bau khas. Pukul : 12.45 WIB


12. Frekwensi nadi: 87 A: Nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

1. Observasi perkembangan nyeri

2. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik

3. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

4. Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping.

5. Kolaborasi dengan dokter mengenai kebutuhan analgesik pasien

Dx 3


1. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien Pukul : 16.50 WIB

2. Mengkaji gejala hiperglikemia pada

S: Pukul : 16.05 WIB 1. Pasien mengatakan

pandangannya tampak

Firda sari

63

1 2 3 4 5 Dx

3 3. pasien 4. Menyuntikkan

insulin 10 unit pada subkutan lengan kanan Dinas malam Pukul : 22.00 WIB

5. Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu dengan menggunakan alat gds otomatis Pukul : 06.00 WIB Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien

2. kabur

O: Pukul 22.15 WIB

1. Kadar glukosa darah sewaktu 205 mg/dl A: Ketidak seimbangan kadar glukosa dalam darah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi

1. Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi

2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi

Berikan insulin sesuai resep

14 Mei 2019

Dx 1

Dinas sore Pukul : 14.00 WIB 1. Memberikan obat

omeprazol 1 tablet, curcuma 1 tablet dan menginjeksikan ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus

2. Mengobservasi perkembangan keluhan pasien

3. Menanyakan asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi serta menanyakan

S: Pukul : 14.05 WIB 1. Pasien mengatakan mual

muntah dan buang air besar sudah berkurang, pasien merasa lebih bertenaga

2. Pasien mengatakan sudah dapat makan bubur nasi 1 sendok makan dipagi hari dan 2 sendok makan di siang hari, pasien mengatakan sudah buang air besar 3x sejak pagi

O: 3. Pasien tampak lemas dan

lebih bertenaga

Firda sari

14 Mei 2019

64

1 2 3 4 5 Dx

1 4. frekwensi dan

jumlah muntah dan buang air besar.



pemberian obat

Pukul : 18.00 WIB 7. Melakukan

pemeriksaan tanda-tanda vital

Pukul : 20.00 WIB 8. Memotivasi pasien

memperbanyak minum air putih

9. Menghitung intake output pasien

4. lebih bertenaga 5. Tampak bubur yang

disediakan rumah sakit masih tersisa banyak di kotak makan

6. Pasien minum 2 gelas aqua per hari

7. Muntahan pasien 480 cc, sedikit berwarna kuning bercampur sedikit darah kehitaman

8. Jumlah urin 300 cc warna kuning cerah berbau khas.

S: Pukul : 15.00 WIB 9. Pasien merasa nyaman

setelah pemberian obat

O:

Pukul : 18.15 WIB 10. Tekanan darah: 140/90




13. Suhu tubuh: 37,5 C̊.

O: Pukul : 20.15 WIB 14. Intake:

infus+minum+obat injeksi+obat minum + air metabolisme

15. 1000cc+ 480ml + 24ml + 30ml + 325ml =1859 Output: urin + buang air

65

1 2 3 4 5 Dx

1

Dinas malam Pukul : 21.15 WIB 10. Mengganti kolf

infus ringer laktat 5000cc/6jam/30 tpm

11. Mengecek kelancaran jalannya infus pasien

Pukul : 21.25 WIB 12. Menghitung

jumlah serta mencatat karakteristik urin Pukul : 22.00 WIB

13. Memberikan obat omeprazol 1 tablet dan menginjeksikan ranitidine 1 amp dan ondan sentron 1 amp melalui selang infus Pukul : 23.00 WIB Mengevaluasi efek pemberian obat Pukul : 03.00 WIB

14. Mengganti kolf infus ringer laktat 5000cc/ 8jam/ 20 tpm

15. Mengecek

besar + muntah 800cc + 700ml +480ml = 1.980 ml O: Pukul : 21.25 WIB 16. Urin 300 cc dengan

warna kuning, berbau khas

S:

Pukul : 23.00 WIB 17. Pasien mengatakan mual

muntah berkurang

15 Mei 2019

66

1 2 3 4 5 Dx

1 kelancaran jalannya infus pasien Pukul : 06.00 WIB


17. Memberikan obat omeprazole, curcuma tablet, menginjeksikan ranitidine 1 amp dan ondan sentron 1 amp melalui selang infus Pukul : 07.00 WIB

18. Menanyakan respon pasien setelelah pemberian obat


O: Pukul : 06.05 WIB 1. Urin 400 cc

berwarna kuning cerah berbau khas

S:

Pukul : 07.15 WIB 2. Pasien mengatakan mual

muntah berkurang 3. Pasien mengatakan

sudah tidak muntah lagi 4. Pasien mengatakan mual

berkurang dan buang air besar sdah berkurang, pasien merasa lebih bertenaga

5. Pasien mengatakan sudah dapat makan bubur nasi setengah porsi, pasien mengatakan sudah buang air besar 1x pada pagi hari


O: Frekwensi nadi:

67

1 2 3 4 5 Dx

1

Dinas pagi


infus ringer laktat 5000cc/8jam/20 tpm

21. Mengecek kelancaran jalannya infus pasien

22. Pukul : 12.30 WIB 23. Melakukan

pemeriksaan tanda-tanda vital pasien


82x/mnt, nadi teraba kuat teratur.


8. Suhu tubuh: 37,5 C̊. 9. Pasien tampak lebih

bertenaga 10. Tampak bubur yang

disediakan rumah sakit masih tersisa setengah porsi di kotak makan

O:





14. Suhu tubuh: 37,6 C̊. Urin 350 cc berwarna kuning cerah dengan bau khas A: Risiko hipovolemi teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi

68

1 2 3 4 5 Dx

1 1. Monitor dan catat

asupan dan pengeluaran 2. Monitor tekanan darah,

frekwensi pernafasan dan denyut nadi

3. Berikan cairan dengan tepat

4. Pastikan IV berjalan baik 5. Dukung asupan cairan

oral 6. Instruksikan pada pasien

dan keluarga untuk mencatat intake output

Dx 2

Dinas sore Pukul : 14.00 WIB 1. Menginjeksikan

obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet

Pukul : 14.25 WIB 2. Mengkaji

perkembangan nyeri pasien

3. Memotivasi pasien untuk lebih banyak beristirahat Pukul : 15.00 WIB

4. Mengevaluasi efek obat yang diberikan

Pukul : 16.00 WIB 5. Menganjurkan

penggunaan

S: Pukul : 15.00 WIB Pasien merasa nyeri berkurang setelah diberikan obat dan merasa lebih nyaman .

S:

Pukul : 14.25 WIB 1. Pasien mengatakan nyeri

pada perut mulai berkurang dengan skala nyeri 5 (0-10) dan dada terasa berdebar-debar. O: Pukul : 15.00 WIB


Firda sari

69

1 2 3 4 5 kompres pada

pasien untuk meringankan nyeri Pukul : 18.00 WIB


Pukul : 19.30 WIB

2. Berkonsultasi mengenai perkembangan kondisi pasien guna perawatan selanjutnya

Dians malam

Pukul : 22.00 WIB 3. Memberikan obat

sucralfat 1 sendok takar Pukul : 06.00 WIB

4. Menginjeksikan obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan furosemide 1 tablet, curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet


2. Tekanan darah: 140/90 mmhg. Frekwensi nadi: 83x/mnt, nadi teraba lemah teratur.

3. Frekwensi napas:

20x/mnt.


S: Pukul : 23.00 WIB Nyeri lambung mulai berkurang

15 Mei 2019

70

1 2 3 4 5 Pukul : 07.00 WIB


Dinas pagi Pukul : 12.30 WIB


Pukul : 07.15 WIB Nyeri yang dirasakan berkurang dan terasa lebih nyaman

O:





8. Suhu tubuh: 37,5 C̊. O: Pukul : 12.40 WIB

9. Tekanan darah: 130/90 mmhg. Frekwensi nadi: 80x/mnt, nadi teraba kuat teratur.


11. Suhu tubuh: 37,6 C̊ A: Nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi


2. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk

71

1 2 3 4 5 3. membantu penurunan

nyeri 4. Dokumentasikan respon

terhadap analgesik dan adanya efek samping.


Dx 3


1. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien Pukul : 16.50 WIB Mengobservasi gejala hiperglikemia pada pasien

2. Menyuntikkan insulin 8 unit pada subkutan lengan kiri Pukul : 22.00 WIB

3. Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu dengan menggunakan alat gds otomatis Pukul : 06.00 WIB

4. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien

S:

Pukul : 16.50 WIB Pasien mengatakan pandangannya masih tampak kabur

O:

Pukul : 22.15 WIB 1. Kadar glukosa darah

sewaktu 199 mg/dl A: Ketidak seimbangan kadar

glukosa dalam darah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor kadar glukosa

darah sesuai indikasi 2. Monitor tanda dan gejala

Firda sari

15 Mei 2019

72

1 2 3 4 5 3 hiperglikemi


15 Mei 2019

Dx 1


1. Memberikan obat omeprazol 1 tablet, curcuma 1 tablet dan menginjeksikan ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus

2. Mengobservasi perkembangan keluhan pasien

3. Menanyakan asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi serta menanyakan frekwensi dan jumlah muntah dan buang air besar.


5. Menanyakan respon obat terhadap keluhan pasien


1. Pasien mengatakan sudah tidak lagi muntah, hanya mual sedikit saja

2. Pasien makan bubur nasi setengah porsi yang disediakan rumah sakit karena tidak suka rasanya, pasien memakan roti tawar dengan susu sebanyak 2 lembar, pasien minum 2 gelas air aqua, pasien sudah buang air besar 2x sejak pagi hari dengan warna feses lebih terang tidak shitam sebelumnya

3. Pasien mengatakan sudah dapat ke kamar mandi sendiri secara perlahan lahan

4. pasien merasa bertenaga O: Pukul : 14.30 WIB

5. Pasien tampak bertenaga

6. Jumlah urin 250cc berwarna kuning cerah S: Pukul : 15.00 WIB


Firda sari

73

1 2 3 4 5 Dx

1 Pukul : 15.30 WIB

6. Melepaskan kateter urin Pukul : 18.00 WIB

7. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Pukul : 20.00 WIB

8. Memotivasi pasien memperbanyak minum air putih

9. Menghitung intake output Pukul : 20.15 WIB

10. Mengganti kolf infus ringer laktat 5000cc/8jam/20 tpm Mengecek kelancaran jalannya infus pasien Dinas malam Pukul : 22.00 WIB

11. Memberikan obat omeprazol 1 tablet dan menginjeksikan



9. Frekwensi nadi: 80x/mnt, nadi teraba kuat teratur.



O: Pukul : 20.10 12. Intake:infus + minum +

obat injeksi +obat minum + airmetabolisme 1500cc+480ml+24ml+30cc+325cc= 2359 ml Output: urin + buang air besar 1250cc+200cc=1450 ml

74

1 2 3 4 5 Dx

1 ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus


infus ringer laktat 5000cc/8jam/20 tpm Pukul : 06.00 WIB

13. Memberikan obat omeprazol 1 tablet, curcuma 1 tablet dan menginjeksikan ondan 1 ampul dan ranitidine 1 ampul melalui selang infus Pukul : 07.00 WIB









3. Frekwensi napas: 21x/mnt. Suhu tubuh: 37,7 C̊

16 Mei 2019

75

1 2 3 4 5 Dx

1 Pukul : 12.30 WIB Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien





4. Suhu tubuh: 37,7 C̊. A: Risiko hipovolemi teratasi P:

Hentikan intervensi

15 Mei 2019

Dv 2


1. Menginjeksikan obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet Pukul : 14.25 WIB

2. Mengkaji perkembangan nyeri pasien

3. Memotivasi pasien untuk lebih banyak beristirahat Pukul : 18.00 WIB

4. Melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital


1. Pasien merasa nyeri berkurang setelah diberikan obat dan merasa lebih nyaman O: Pukul : 15.00 WIB Pasien tampak dapat beristirahat S: Pukul : 14.25 WIB

2. Pasien mengatakan nyeri pada perut mulai berkurang dengan skala nyeri 4 (0-10) O: Pukul : 18.15 WIB


Firda sari

76

1 2 3 4 5 Dx

2 Pukul : 19.30 WIB

5. Berkonsultasi mengenai perkembangan kondisi pasien guna perawatan selanjutnya Dinas malam Pukul : 22.00 WIB

6. Memberikan obat sucralfat 1 sendok takar Pukul : 06.00 WIB

7. Menginjeksikan obat as. Tranex 1 ampul melalui selang infus, memberikan furosemide 1 tablet, curcuma 1 tablet, sucralfat 1 sendok takar, scopamin 1 tablet Pukul : 07.00 WIB

8. Melakukan pemeriksaan

tanda-tanda vital



6. Suhu tubuh: 37,2 C̊. O: Pukul : 23.00 WIB


O:


mmhg. 5. Frekwensi nadi: 78x/mnt,

nadi teraba

16 Mei 2019

77

1 2 3 4 5 Dx

2

Pukul : 12.30 WIB 15. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

kuat teratur. 6. Frekwensi napas:

21x/mnt. 7. Suhu tubuh: 37,7 C̊. O:





11. Suhu tubuh: 37,7 C̊. A: Nyeri akut teratasi sebagian P:


2. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resepan analgesik

3. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

4. Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan adanya efek samping.


78

1 2 3 4 5 Dx

3 Pukul : 14.00 WIB

1. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien Pukul : 16.50 WIB

2. Mengobservasi gejala hiperglikemia pada pasien

3. Menyuntikkan insulin 8 unit pada subkutan abdomen Pukul : 22.00 WIB

4. Melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu Pukul : 06.00 WIB

5. Memberikan obat metformin 1 tablet pada pasien

S: 1. Pasien mengatakan

pandangannya sudah tampak jelas .


1. Kadar glukosa darah sewaktu 148 mg/dl A: Ketidak seimbangan kadar glukosa dalam darah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

1. Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi

2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi


Firda sari

16 Mei 2019

Documents

BAB III LAPORAN STUDI KASUSrepository.poltekkes-tjk.ac.id/705/6/BAB III.pdf · Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Masuk RS ... muntah, menurut keluarga pasien dalam sehari 1x24