Bab II Pembahasan Ckb

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

Mahasiswa/NIM : I Putu agus indra saputra

Tempat Praktek : Ruang IMC

Tanggal Praktek : 4 juli 2012

Jam : 21.00 WIB

A. Pengkajian

1. Identitas Klien :

- Nama : Sdr.Y

- Umur : 17 th

- Jenis Kelamin : Laki-laki

- Alamat : Bantul

- Status : Belum kawin

- Suku Bangsa : Jawa/Indonesia

- Agama : Islam

- Pendidikan : SMA

- Pekerjaan : Pelajar

- Tgl Masuk RS : 24 Juni 2012

- No. RM : 01982xxx

- Ruang : IMC/III

- Diagnosa Medis : CKB, Trauma Thorax

2. Nama penanggung jawab :

- Nama : Bpk. W

- Umur : 47 Thn

- Hubungan : Bapak

- Pendidikan : SLTP

- Pekerjaan : Petani

- Alamat : Bantul

B. Riwayat Kesehatan Pasien

a. Kesehatan Pasien

1. Keluhan Utama saat diakaji (kondisi klien sopor).

Gangguan pola nafas

DO: - nafas berat, dalam. RR :20x/ menit

2. Keluhan Tambahan saat dikaji

Bersihan jalan nafas

DO: - suara nafas Kracles (adanya sekret pada jalan pernafasan)

3. Alasan masuk RS

Klien mengalami kecelakaan sepeda motor pada tanggal 24 juni 2012, jatuh

kepala membentur Beton dan keadaan klien pingsan sehingga dilarikan ke

Rs untuk mendapatkan pertolongan pengobatan.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga Klien mengatakan pada tanggal 24 juni 2012 pukul 07.30 wib

pasien mengalami kecelakaan sepeda motor saat akan berangkat ke sekolah

karena terburu-buru menabrak Beton, dibawa ke RS Bethesda sampai IGD

mendapat pemeriksaan PDL, GDS, SGOT, SGPT, Head MSCT Scan dengan

hasil dbn, infus RL 500 cc 20 tpm di tangan kiri, dan mendapat injeksi

piracetam 2 x 3 gr, keterolac 2 x1 gr, ranitidin 2 x 1 gr, ceftriaxon 2 x 1 gr.

Program diet : BB (bubur biasa) . Selanjutnya pasien dianjurkan untuk rawat

inap di Ruang

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Orang tua klien mengatakan, klien belum pernah dirawat di RS

6. Alergi

Pasien mengatakan tidak punya alergi.

b. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti DM, Hipertensi dan penyakit

Jantung.

C. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Sebelum Sakit ( Data didapt dari wawancara pada orang tua pasien )

- Frekuensi : 3x sehari

- Jenis makanan : Nasi, Lauk dan Sayur

- Porsi yang dihabiskan : 1 porsi 1x makan

- Makanan yang disukai : semua makanan klien suka

- Makanan yang tidak disukai : tidak ada

- Makanan pantang : tidak ada

- Makanan tambahan/vitamin : Buah - buahan

- Kebiasaan makan : Makan di rumah

- Nafsu makan : Baik

- Banyak minum : 8 gelas/hari (1800 cc)

- Kebiasaan minum : Air putih, teh

- Minuman yang tidak disukai : Kopi

- Minuman pantang : Tidak ada

- Perubahan BB 6 Bulan terakhir : Tetap

b. Selama sakit, ( pasien Sopor sehingga terpasang NGT )

- Jenis Makanan : Berupa susu 300cc setiap x pemberian

- Banyaknya minum dalam sehari : 3x /hari (50 cc)

- Jenis minuman : Air putih melalui NGT

- Keluhan : Tidak ada residu, warna kuning

2. Pola Eliminasi

a. Sebelum Sakit

1) BAB

- Frekuensi : 1x / hari

- Waktu : Tidak tentu

- Warna : Kuning kecoklatan

- Konsisten : Padat

- Penghantar BAB : Tidak ada

- Pemakaian Obat : Tidak ada

- Keluhan : Tidak terkaji

2) BAK

- Frekuensi : 6 x sehari

- Jumlah : ± 800 ml

- Warna : Kuning jernih

- Bau : Khas Urine

- Keluhan : Tidak terkaji

b. Selama sakit

1) BAB

Frekuensi : 1x dalam sehari

Waktu : Tidak tentu

Warna : Kuning kecoklatan

Konsistensi : Cair

2) BAK, ( pasien menggunakan DC sejak 24 juni 2012

jumlah : tidak tentu, 700 cc

Warna : kuning

Bau : khas urine

3. Pola Aktivitas Istirahat Tidur

a. Sebelum Sakit

1) Keadaan aktivitas sehari-hari sering olahraga, tidak menggunakan alat

bantu dan dapat dilakukan sendiri.

- Kebiasaan Olahraga : setiap hari

- Jenis olahraga : Futsal

- Lingkungan rumah : Tenang

- Alat bantu aktivitas : Tidak ada

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian / berdandan √

Eliminasi √

Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √

Naik tangga √

Memasak √

Belanja √

Merapikan rumah √

Keterangan :

O = Mandiri

1 = Dibantu sebagian

2 = Perlu bantuan orang lain

3 = Perlu bantuan orang lain dan alat

4 = Tergantung total

2) Kebutuhan tidur

a) Jumlah Tidur tiap hari : ± 9 jam

b) Tidur siang : ± 2 jam

c) Tidur Malam : ± 7 jam

d) Penghantar tidur biasanya klien menonton Tv

3) Kebutuhan istirahat

a) Klien beristirahat jika ada waktu luang

b) Lama istirahat 1 – 2 Jam

c) Klien menyediakan waktu untuk beristirahat pada waktu siang hari

b. Selama Sakit

1) Keadaan aktivitas sehari-hari tidak pernah olahraga, tidak menggunakan

alat bantu dan dapat diakukan sendiri.

KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Mandi √

Toliteting √

Berpakaian / berdandan √

Eliminasi √

Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √

Ambulansi room √

Keterangan :

O = Mandiri

1 = Dibantu sebagian

2 = Perlu bantuan orang lain

3 = Perlu bantuan orang lain dan alat

4 = Tergantung total

2) Kebutuhan tidur

a) Jumlah tidur dalam sehari : 1-2 jam

b) Perangkat yang selalu digunakan selimut, bantal

3) Kebutuhan istirahat

Klien dalam keadaan tidak sadar/sopor (GCS : E : 1, V : ET, M : 4 )

4. Pola Kebersihan Diri

a. Kebersihan kulit

Klien mandi 2 X/hari menggunakan sabun, kulit bersih

b. Kebersihan rambut

Klien mencuci rambut menggunakan Sampo, rambut klien bersih, tidak rontok,

tidak ada ketombe.

c.Kebersihan telinga

Klien membersihkan telinga jika kotor menggunakan cuten bath.

d. Kebersihan mata

Klien membersihkan mata setiap mandi dan bangun tidur.

e.Kebersihan mulut

Klien menggosok gigi setiap kali mandi menggunakan pasta gigi.

f. Kebersihan kuku

Klien selalu membersihkan kukunya setiap kuku kotor dan panjang

5. Pola Pemeliharaan Kesehatan

a. Penggunaan Tembakau : Tidak Ada

b. NAFZA : Tidak Ada

c. Alcohol : Tidak Ada

6. Pola Reproduksi Seksualitas

Pasien belum menikah, masih sendiri

7. Pola Persepsi Sensori

a. Keadaan mental : sopor (GCS : E : 1, V : ET, M : 4 )

b. Berbicara, membaca, Kemampuan berkomunikasi, memahami informasi,

keterampilan beraktivitas, dan Pendengaran tidak terkaji karena keadaan

pasien Tidak Sadar/ SOPOR (GCS : E : 1, V : ET, M : 4 ).

c. Penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata.

8. Pola Konsep Diri

Pola konsep diri Tidak Terkaji karena keadaan pasien Tidak Sadar/ SOPOR

(GCS : E : 1, V : ET, M : 4 ).

9. Pola koping

Pengambilan Keputusan dilakukan oleh kepala keluarga (Ayah)

10. Pola Peran-Hubungan

a. Status pekerjaan : Pelajar

b. Jenis Pekerjaan : siswa

c. Klien tidak berkecimpung dalam kelompok masyarakat

d. Sistem Pendukung :

Dukungan keluarga semala klien masuk Rs, Ayah dan kerabat dekat klien

selalu menunggui klien setiap hari secara bergantian

e. Tidak ada kesulitan dalam keluarga, hubungan dengan Ayah, Ibu, dan saudara

baik

f. Selama sakit hubungan dengan anggota keluarga baik, dengan masyarakat

kurang karena pasien masi dirawat di Rs.

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Klien beragama Islam

b. Tidak ada larangan agama yang berhubungan dengan dunia kesehatan / yang

mempengaruhi kesehatan klien.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Pengukuran TB : Tidak terkaji karena pasien Bed rest

2. Pengukuran BB : Tidak terkaji karena pasien Bed rest

3. Pengukuran Tanda Vital :

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg, diukur di lengan kanan, nadi brakialis,

posis Sufine.

b. Suhu : 37,0 C diukur di axila sinistra.

c. Nadi : 97 x / menit, diukur di radialis sinistra

d. Respirasi : 20 x / menit, cracles, reguler

4. Tingkat Kesadaran : Sopor

GCS : E : 1, V : ET, M : 4

5. Keadaan Umum : Berat

6. Pemeriksaan Fisik :

a. Kepala : Bentuk kepala oval, rambut berwarna hitam, tidak ada

ketombe, tidak rontok, tidak ada lesi, tidak ditemukan adanya finger print,

ekspresi wajah menhan nyeri.

b. Mata :

- Sklera : Kekuningan ( ikterik )

- Konjugtiva : Pucat

- Pupil : isokor ( 2-3 mm )

- Reaksi terhadap cahaya : mata kiri, mata kanan : positif +/+,

c. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak terdafat massa.

d. Hidung :

Septum terletak di tengah, lubang hidung kanan dan kiri simetris, terpasang

NGT ( Nasogastric Tube ) sejak tgl 24 juni 2012.

e. Mulut :

Terpasang ET ( Endostracheal Tube ) sejak tgl 24 juni 2012.

f. Leher :

Leher berwarna kecoklatan, bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran

kelenjar thyroid.

g. Dada :

1) Inspeksi :

- Bentuk dada : simetris

- Pola nafas : nafas sesak ( retraksi dada tidak teratur )

- Dada : memar pada dada kiri

2) Palpasi :

- Pergerakan dinding dada : simetris pada saat bernapas

- Nyeri tekan : Tidak terkaji ( sopor ).

3) Perkusi :

- Batas jantung = batas atas : ICS 3 sinistra ; batas bawah : ICS 5 sinistra

: batas kanan : linea sternalis dextra ; batas kiri : linea media clavikula

sinistra.

- Terdengar sonor pada paru kanan dan kiri

- Terdengar dullness pada jantung

4) Auskultasi : Suara cracles

h. Abdomen :

1) Inspeksi :

- Warna kulit : Coklat sawo matang

- Bentuk / kontur : Lentur

- Simetris atau tidak : Simetris

- Luka : Tidak ada

2) Auskultasi :

- Bising usus : 18X /menit

3) Perkusi :

- Terdengar bunyi tympani

4) Palpasi :

- Bentuk perut : Simetris

- Abdoment : Tidak terdapat masa

i. Ekstremitas :

1) Atas :

- Anggota gerak lengkap

- Tidak terdapat kelainan jari tangan

- Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri

2) Bawah :

- Anggota gerak lengkap

- Tidak terdapat oedema

- Tidak terdapat kelainan jari kari

3) Reflek :

- Reflek fisiologis : Tidak ada refleks

- Reflek anatomis : Tidak ada refleks

4) Oedema : Terdapat oedem pada tangan dan kaki

5) Varices : Tidak ada

E. Rencana Pulang ( data didapatkan dari wawancara denga orang tua pasien )

1. Di tempat tinggal klien tinggal dengan : Keluaraga

2. Keinginan tinggal setelah pulang : Di rumah

3. Kendaraan yang digunakan pulang : Taxi

4. Antisipasi terhadap keuangan : Penanggung jawab biaya ditanggung

oleh Keluarga

F. Hasil Diagnostik Test

1. Laboratorium

Pemeriksaan tgl 24 Juni 2012

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1 Hemoglobin 12,5 12.0-18.0 gr/dL

2 Hematokrit L 34,8 36.0-46.0 %

3 Leukosit H 18,32 4.50-11.00 ribu/mmk

4 Trombosit 327 140-440 ribu/mmk

5 Eritrosit 4.08 4.10-5.30 ribu/mmk

6 Limfosit 22,7 13.0-40.0 %

7 Monosit 5.0 2.0-11 %

8 Basofil 0.1 0.0-2.0 %

9 Segmen 70.1 47.0-80.0 %

10 Eusinofil 1.3 0,0-5.0 %

11 RDW 13.20 11.60-14.00 %

12 MCV 88.00 92.00-121.00 fL

13 MCH 30.50 31.00-37.00 fL

14 MCHC 34.70 29.00-36.00 g/dL

15 MPV 10.00 4.00-11.00 fL

16 PDW 11.5 fL

Fungsi Hati

17 SGOT (AST) 21.4 0.0-32.0 U/L

18 SGPT (ALT) 13.3 0.0-32.0 U/L

Fungsi ginjal

19 Ureum 24.7 10.00-50.0 Mg/dL

20 Creatinin 0.5 0.5-0.9 Mg/dL

2. Hasil pemeriksaan CT-Scan

Tanggal, 24 Juni 2012

Kesan : Non kontras head

MSCT : Tak tegas adanya lesi parenkimial

G. Program Pengobatan

1. Infus RL 500 cc : 20 tpm

2. Obat injeksi IV :

a. Cefriaxone 2 x1 gr

b. Ketorolax 2 x1 amp

c. Asam Traneksanat 3 x500 gr

d. Phenytoin 2 x100 gr

H. Analisa Obat

NAMA

OBATINDIKASI

KONTRA

INDIKASI

IMPLIKASI

KEPERAWATAN

Ceftriaxone infeksi saluran nafas,

infeksi THT, infeksi

saluran kemih, sepsis,

meningitis, infeksi

tulang, sendi dan

jaringan lunak, infeksi

intra abdominal, infeksi

genital (termasuk

gonore), profilaksis

perioperatif, dan infeksi

pada pasien dengan

gangguan pertahanan

tubuh.

Hipersensitif

terhadap

cephalosporin dan

penicillin (sebagai

reaksi alergi silang).

Observasi reaksi

alergi keadaan kulit

Ketorolac Infeksi saluran nafas, THT, kemih, sepsis, meningitis, tulang, sendi, dan jaringan lunak.

Hyper sensitif

terhadap

sefalosporin

observasi mual dan

muntah

Asam Fibrinolisis pada Penderita yang Observasi adnya

Traneksanat menoragia, epistaksis, traumatic hyphaemia, neoplasma tertentu, komplikasi

pada persalinan (obstetric complications) dan berbagai prosedur operasi termasuk operasi kandung kemih, prostatektomi atau konisasi serviks.

Hemofilia pada pencabutan gigi dan profilaksis pada angioedema herediter.

hipersensitif terhadap asam traneksamat.

Penderita perdarahan subarakhnoid.

Penderita dengan riwayat tromboembolik.

Tidak diberikan pada pasien dengan pembekuan intravaskular aktif.

Penderita buta warna.

perdarahan

Phenytoin Untuk mengontrol

kejang, seperti pada

kondisi epilepsi atau

kondisi kejang yang

terjadi selama prosedur

operasi otak.

Obat ini

kontraindikasi pada

wanita hamil

Observasi jiak ada

penurunan mental

I. Analisa Data

No. Data Problem Etiologi

1. DS :

- Tidak terkaji (sopor)

DO :

- Sianosis

- TD : 120/80 mmHg

- Nadi : 90 x/mnt

- RR : 24 x/mnt

- Adanya sekret pada jalan pernafasan

- Terpasang TT + O2

Bersihan jalan

nafas tidak

efektif

Materi asing

dalam jalan nafas

2. DS :


DO :

- Kesadaran menurun

- Muntah proyektil

- GCS : 1 : ET : 4

- CT-Scan Tgl, 24 Juni 2012


Risiko

ketidakefektipan

perfusi jaringan

otak

Trauma kepala

3. DS :


DO :

- Angka leukosit : 18.32

- Suhu : 37˚ C

- Post operasi TT

Resiko infeksi Ketidakadekutan

pertahanan

sekunder

4. DS :


DO :

- Post operasi TT

- Klien terlihat menahan nyeri

- Nafas sesak

Nyeri akut Agen cedera fisik

5. DS :


DO :

- Klien bed rest

- Imobilisasi

- Aktivitas tergantung penuh

Defisit

peraawatan diri

mandi, makan,

berpakaian

Kelemahan

J. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan materi asing dalam jalan

nafas, ditandai dengan:

DS :


DO :

- Sianosis

- TD : 120/80 mmHg

- Nadi : 90 x/mnt

- RR : 24 x/mnt

- Adanya sekret pada jalan pernafasan

- Terpasang TT + O2

2. Risiko ketidakefektipan perfusi jaringan otak berhubungan dengan trauma

kepala, ditandai dengan :

DS :


DO :

- Kesadaran menurun

- Muntah proyektil

- GCS : 1 : ET : 4

- CT-Scan Tgl, 24 Juni 2012


3. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekutan pertahanan sekunder,

ditandai dengan :

DS :


- DO :

- Angka leukosit : 18.32

- Suhu : 37˚ C

- Post operasi TT

4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai dengan :

DS :


DO :

- Post operasi TT

- Klien terlihat menahan nyeri

- Nafas sesak

5. Defisit peraawatan diri mandi, makan, berpakaian berhubungan dengan

kelemahan

DS :


DO :

- Klien bed rest

- Imobilisasi

- Aktivitas tergantung penuh

K. Nursing Care Plan

Nama : Sdr Y

Umur : 17 thn

No. RM : 01982xxx

No. Reg. : 12062xxx

NO

Diagnosa

Keperawatan dan

Data Penunjang

Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan dan Kriteria Tindakan

1 Bersihan jalan

nafas tidak efektif

berhubungan

dengan materi

asing dalam jalan

nafas, ditandai

dengan:

DS : -

DO :

- Sianosis

- Nadi : 90

x/mnt

- RR : 24 x/mnt

- Adanya sekret

pada jalan

pernafasan

- Terpasang TT

+ O2

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

... X 24 jam

diharapkan nyeri

berkurang dengan

kriteria :

- Nafas teratur

- Respirasi 16-24

x/menit

- Bunyi nafas

vesikuler

- Tidak seseg, dan

sianosis

1. Observasi bunyi

nafas dan catat

adanya cracles,

mengi/ronchi

2. Observasi

kemampuan

menelan

3. Catat

kedalaman,

kecepatan

pernafasan, dan

pengembangan

paru

4. Bersihkan jalan

nafas

5. Berikan oksigen

6. Ciptakan

suasana yg

tenang

7. Pasang ET bila

perlu

8. Kolaborasi

dengan tim

medis untuk

1. Untuk

mengetahui

kondisi nafas

klien

2. Untuk

mengetahui

kemampuan

menelan klien

3. Observasi

kemampuan

pernafasan

klien

4. Agar jalan

nafas klien

lancar

5. Memberikan

bantuan

pernafasan

6. Agar klien

merasa tenang

7. mengurangi

rasa nyeri dan

sakit kepala

pemberian obat:

- Broncodilator

- Depresan,

- Batuk

exspektoran

2. Risiko

ketidakefektipan

perfusi jaringan

otak berhubungan

dengan trauma

kepala, ditandai

dengan :

DS :

- Tidak terkaji

(sopor)

DO :

- Kesadaran

menurun

- Muntah

proyektil

- GCS : 1 : ET :

4

- CT-Scan Tgl,

24 Juni 2012

Kesan : Non

kontras head

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

... X 24 jam

diharapkan klien

dapat

memperlihatkan

perfusi jaringan otak

yang memadai

dengan kriteria :

- Tidak ada

peningkatan TIK

- Tanda vital

normal:

o TD : 110/70 –

120/80 mmHg

o Nadi : 60-

90x/menit

x/mnt

o RR : 18-24

x/mnt

o S :36-37 ºC

1. Observasi GCS

tiap jam

2. Pantau tanda-

tanda Vital

3. Evaluasi

keadaan pupil

4. Menganjurkan/

Meninggikan

kepala klien 15-

30˚

5. Kolaborasi

dengan tim

medis untuk

pemberian

diuretik

1. Mengkaji

tingkat

kesadaran dan

potensial

peningkatan

TIK

2. Me

mpertahankan

aliran darah

ke otak yg

konsisten

3. Untuk

menentukan

apakah batang

otak masi baik

4. Meningkatkan

aliran balik

vena dari

kepala,

sehingga akan

mengurangi

kongesti dan

edema

5. Diuretik dapat

digunakan

pada fase akut

untuk

menurunkan

air dari sel

otak

3. Resiko infeksi

berhubungan

dengan

ketidakadekutan

pertahanan

sekunder, ditandai

dengan :

DS :

- Tidak terkaji

(sopor)

DO :

- Angka leukosit :

18.32

- Suhu : 37˚ C

- Post operasi TT

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

... X 24 jam

diharapkan klien

tidak

memperlihatkan

tanda-tanda infeksi

dengan kriteria :

- Tidak adanya

tanda-tanda

infeksi seperti

rubor, dolor,

kalor, tumor,

fungtio laesa

- Tidak ada fuss /

nanah

- TTV normal :

Suhu :36-37˚ C

1. Pantau tanda-

tanda infeksi

pada luka

(Rubor, dolor,

kalor, tumor,

fungtio laesa)

2. Rawat luka

dengan tehnik

steril

3. Brikan

antibiotik :

- Ceftriaxon

2x1 gr

4. Anjurkan klien

memaksimalkan

gizi terutama

protein

1. Mengetahui

jika adanya

infeksi se dini

mungkin

sehingga

dapat

dilakukan

intervensi

yang tepat

2. Meminimalka

n kontaminasi

silang dengan

perawat

kepada klien

3. Mencegah

adanya infeksi

4. Protein sangat

berguna

dalam proses

regenerasi sel

4. Nyeri akut

berhubungan

dengan agen cedera

fisik, ditandai

dengan :

DS :

- Tidak terkaji

(sopor)

DO :

- Post operasi TT

- Klien terlihat

menahan nyeri

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

... X 24 jam

diharapkan nyeri

dapat berkurang atau

hilang dengan

kriteria :

-

1. Observasi

keadaan umum

klien

2. Ajarkan

latihan teknik

relaksasi

3. Buat posisi

kepala sejajar

dengan kaki

4. Kurangi

stimulus /batasi

pengunjung

1. Untuk

mengetahui

kondisi klien

2. Membantu

mengurangi

nyeri

3. Mengurangi

nyeri dan rasa

mual dan

muntah

4. Agar klien

dapat

- Nafas sesak 5. Kolaborasi

dengan tim

medis dalam

pemberian obat

anti nyeri

beristirahat

5. mengurangi

rasa nyeri dan

sakit kepala

5 Defisit peraawatan

diri mandi, makan,

berpakaian

berhubungan

dengan kelemahan

DS :

- Tidak terkaji

(sopor)

DO :

- Klien bed rest

- Imobilisasi

- Aktivitas

tergantung

penuh

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

... X 24 jam

diharapkan klien

mampu memenuhi

kebutuhan perawatn

dirinya dengan

kriteria :

- Mampu merawat

diri sendiri

- Berpartisipasi

dalam merawat

diri sendiri

sebatas

kemampuan.

- Beraaktivitas

merawat diri

secara bertahap

1.kaji tingkat

kemandirian

klien dalam

merawat diri

2.Bantu klien

dalam memenuhi

kebutuhannya

3. libatkan klien

dalam

beraktivitas

dalam memenuhi

kebutuhanxa

4. libatkan keluarga

dalam

pemenuhan

kebutuhan diri

pasien

5.kolborasi dengan

tim medis

1. Mengetahui

tingkat

kemampuan

klien dalam

merawat diri

2. Mengurangi

aktivitas

berlebih klien

3. Membantu

klien dalam

merawat diri

secara

bertahap

4. Suport

keluarga

sangat

berpengaruh

bagi klien

5. Pemberian

obat anti

inflamasi

berguna untuk

mencegah

infeksi

L. Catatan Perkembangan

Nama : Sdr Y

Umur : 17 thn

No. RM : 01982xxx

No. Reg. : 12062xxx

No Diagnosa

Keperawatan

Tanggal / Jam Perkembangan Paraf

1. Dx I 04-07-2012

08.30

10.30

12.00

14.00

I:

- Meobservasi KU pasien.

- Mengobservasi bunyi nafas dan

catat adanya cracles,

mengi/ronchi

- Tinggikan kepala 30˚

- Mencatat kedalamam pernafasan

- Melalukan suction

E: - pasien akan menjalani operasi TT

S :-.

O : -KU berat (sopor)

- Bunyi nafas cracles

- RR 24x/meinit

- Adanya sekret pada jalan nafas

klien

- Sianosis

- Penggunaan alat bantu pernafasan

(O2, ET).

A : Gangguan pola nafas belum

teratasi

P : Intervensi lanjut 2-5

2. Dx II 04-07-2012

08.30

I:

- Mengobservasi KU

- Mengobservasi Vital sign

- Memberikan kompres hangat

- Membantu kebutuhan klien

E: S : 37˚ C

12.00

14.00

S :-

O :- KU sopor

- S: 37˚C, N:90, RR:24x/mnt, TD:

110/80 mmhg

- GCS: 1:ET:4

A : Masalah belum teratasi

P :Intervensi 3-4 lanjut

3, Dx III 09-01-2012

08.30

12.00

14.00

I:

- Mengobservasi KU

- Pemberian obat sesuai program.

- Kompres hangat

E: KU berat

S : -

O :- injeksi IV

o Asam traneksanat 1x500 gr

o Ceftriaxon 1x1 gr

A : tidak terlihat adanya tanda2 infeksi


4. Dx IV 09-01-2012

08.30

12.00

14.00

I:

- mengobservasi TTV

- Mengobservasi tanda-tanda infeksi

- Memberikan Injeksi IV :

o Ketorolac 1x1 amp

o Asam tranecsanat 1x500 gr

o Fenitoin 1x100 gr

- Merawat luka bersih, oedema

E: tidak terdapat tanda2 nyeri

S :-

O : terpasang infus RL, ET, O2

- Suhu : 38,6˚C

- Nadi: 55x/menit

- RR: 20x/menit

- TD: 120/80 mmhg

A :Masalah belum teratasi

P :Intervensi lanjut 1-4

5. Dx. V 09-01-2012

08.30

12.00

14.00

I:

- Membantu memenuhi kebutuhan

klien (mandi, makan, eliminasi,

berpakaian).

- Infus RL lanjut

- Mengganti popok

E: infus lancar

S :-

O : klien tergantung penuh



6. Dx I 05-07-2012

15.00

16.00

19.00

I:




mengi/ronchi

- memandikan

- Perawatan TT


- Melalukan suction

E: - pasien terpassang TT

S :-.



- RR 24x/menit


klien

- Sianosis


21.00

(O2, ET).


teratasi


7. Dx II 05-07-2012

15.00

16.00

19.00

21.00

I:

- Mengobservasi KU




E: S : 37˚ C

S :-

O :- KU sopor

- S: 37˚C, N:90, RR:24x/mnt, TD:

110/80 mmhg

- GCS: 1:ET:4



8. Dx III 05-07-2012

15.00

16.00

19.00

21.00

I:

- Mengobservasi KU


- Kompres hangat

E: KU berat

S : -

O :- injeksi IV


o Ceftriaxon 1x1 gr



9. Dx IV 05-07-2012

15.00

I:

- mengobservasi TTV



o Ketorolac 1x1 amp

16.00

19.00

21.00


o Fenitoin 1x100 gr



S :-


- Suhu : 38,6˚C

- Nadi: 65x/menit

- RR: 20x/menit

- TD: 120/80 mmhg



10. Dx. V 05-07-2012

15.00

16.00

19.00

21.00

I:



berpakaian).

- Infus RL lanjut

- Mengganti popok

E: infus lancar

S :-




11. Dx. I 05-07-2012

07.00

09.00

10.30

I:




mengi/ronchi

- Perawatn TT


- Melalukan suction

E: - keadaaan klien Sopor

11.00

13.30

14.00

- Infus lancar

S :-.



- RR 22x/menit


klien

- Sianosis


(O2, ET).


teratasi


12. Dx II 05-07-2012

07.00

09.00

11.00

13.30

14.00

I:

- Mengobservasi KU




E: S : 37˚ C

-infus lancar

S :-

O :- KU sopor

- S: 37˚C, N:90, RR:24x/mnt, TD:

110/80 mmhg

- GCS: 1:ET:4



13. Dx III 05-07-2012

08.00

09.00

I:

- Mengobservasi KU


- Kompres hangat

E: KU berat

S : -

11.00

13.30

14.00

O :- injeksi IV


o Ceftriaxon 1x1 gr



14. Dx IV 05-07-2012

08.300

09.00

10.30

13.30

14.00

I:

- mengobservasi TTV



o Ketorolac 1x1 amp


o Fenitoin 1x100 gr



S :-


- Suhu : 37,4˚C

- Nadi: 65x/menit

- RR: 20x/menit

- TD: 120/80 mmhg



15. Dx. V 05-07-2012

07.00

09.00

10.30

12.300

I:



berpakaian).

- Infus RL lanjut

- Mengganti popok

E: infus lancar

S :-



14.00


Documents

Bab II Pembahasan Ckb