9

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Keseimbangan Berdiri

2.1.1 Pengertian

Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan tubuh dalam

posisi kesetimbangan dalam keadaan statis atau dinamis, dengan menggunakan

aktivitas otot yang minimal. Gangguan keseimbangan pada stroke berhubungan

dengan ketidakmampuan untuk mengatur perpindahan berat badan dan

kemampuan gerak otot yang menurun sehingga keseimbangan tubuh menurun.

Pasien stroke berusaha membentuk gerakan kompensasi untuk gangguan kontrol

postur mereka (Darmawan, 2014).

Keseimbangan berdiri adalah kemampuan untuk mempertahankan pusat

massa tubuh berada dalam Base of Support/ Bidang Tumpu. Keseimbangan

berdiri merupakan prasyarat untuk banyak aktivitas fungsional seperti mobilitas

dan penghindaran terhadap jatuh (Sibley et al., 2015).

Gangguan keseimbangan terutama saat berdiri tegak merupakan akibat

stroke yang paling mempengaruhi aktivitas. Hilangnya fungsi sensorik dan

motorik, kelemahan otot, penurunan fleksibilitas jaringan lunak mengakibatkan

gangguan keseimbangan fungsi yang hilang akibat gangguan kontrol motorik

pada pasien pascastroke mengakibatkan hilangnya koordinasi dan hilangnya

merasakan kemampuan untuk mempertahankan posisi tertentu (Darmawan, 2014).

10

2.1.2 Single Limb Stance Test (SLST)

Single Limb Stance Test adalah metode yang sederhana, mudah dan efektif

untuk skrining gangguan keseimbangan pada populasi dewasa. Siklus berjalan

membutuhkan dukungan berdiri satu kaki yang besar dalam mempertahankan pola

berjalan yang normal. Ketika siklus dinamik terganggu, hilangnya keseimbangan

dapat menyebabkan terjatuh. SLST mengukur stabilitas postural (keseimbangan

berdiri). Realibilitas SLST baik karena mempunyai intraclass corellation

coefficients (ICC). ICC rangenya 0,73-0,93. Pada tes ini pasien diinstruksikan

berdiri dengan satu kaki tanpa penyangga. Pasien memulai tes dengan mata

terbuka menghadap fokus ke depan (Lewis et al., 2006).

2.2 Fungsional Berjalan

2.2.1 Pengertian

Istilah fungsional berjalan digunakan untuk mencerminkan flexible gait,

yaitu berjalan dengan kemampuan memenuhi tuntutan tugas yang kompleks dan

tuntutan lingkungan, baik pada indoors ataupun outdoors. Fungsional berjalan

dapat pula didefinisikan sebagai berjalan di bawah kondisi dan lingkungan yang

kompleks (Lord dan Rochester, 2007).

Berjalan adalah cara yang paling mudah untuk melakukan perjalanan

jarak dekat. Mobilitas sendi yang bebas dan kekuatan otot yang tepat

meningkatkan efisiensi jalan. Ketika tubuh bergerak ke arah depan, satu kaki

secara khusus menyangga sedangkan kaki lainnya maju dan mempersiapkan untuk

menyangga ekstremitas (Bogey, 2014).

11

Righting reaction yaitu untuk memelihara dan mempertahankan posisi

normal kepala yang berhubungan trunk dengan menormalkan alignment trunk dan

limbs sedangkan equilibrium reaction memelihara keseimbangan pada waktu

aktivitas terutama pada saat melawan gravitasi dan akan banyak membutuhkan

kontrol inhibisi pada level tinggi untuk timbal balik dari bagian perubahan pola

gerakan (Irfan, 2010)

2.2.2 Siklus Berjalan (Gait Cycle)

Berjalan dikenal ada 2 fase, yaitu fase menapak (stance phase) dan fase

mengayun (swing fase). Ada pula yang menambahkan satu fase lagi yaitu fase dua

kaki di lantai (double support) yang berlangsung singkat. Fase double support ini

akan semakin singkat jika kecepatan jalan bertambah, bahkan pada berlari fase

double support ini sama sekali hilang, dan justru terjadi fase di mana ke dua kaki

tidak menginjak lantai (Irfan, 2010)

Fase menapak (60%) dimulai dari heel strike/heel on, foot flat, mid stance,

heel off dan diakhiri dengan toe off. Sedangkan pada fase mengayun (40%)

dimulai dari toe off, swing dan diakhiri dengan heel strike (accelerasi, mid swing,

decelerasi).

12

Gambar 2.1. Skema fase berjalan

Sumber: Irfan, 2010

Gambar 2.1 menunjukkan bahwa pada aktivitas jalan, maka periode di

mana tubuh ditopang oleh satu kaki lebih dominan dibandingkan dengan periode

menapak pada dua kaki. Dengan demikian, maka kemampuan berjalan seseorang

sangat ditentukan oleh kemampuan mempertahankan tubuh pada Base of Support

(BOS) yang sempit yaitu pada area satu buah telapak kaki (Irfan, 2010).

Menurut terminologi Rancho Los Amigos yang dikutip dari Irfan (2010)

dalam berjalan dikenal ada 2 fase, yaitu:

1. Stance phase adalah fase menumpu, atau fase di mana bagian tubuh (kaki)

bersentuhan dengan lantai. Stance phase memberikan stabilitas untuk gait

cycle dan penting untuk swing phase yang benar. Pada fase ini terdapat

beberapa tahapan.

Tahapan-tahapan yang terjadi pada stance phase antara lain:

a. Initial contact (interval: 0-2%)

Fase ini merupakan momen ketika tumit menyentuh lantai. Initial

contact merupakan awal dari fase stance dengan posisi heel rocker.

Posisi sendi pada waktu mengakhiri gerakan ini, menentukan pola

13

loading response. Menyentuhnya tumit dengan lantai membuat

bayangan yang mengindikasikan tungkai yang akan bergerak.

Sedangkan tungkai yang lain berada pada akhir dari terminal stance.

Fase ini merupakan momen seluruh centre of gravity (COG) berada

pada tingkat terendah dan seseorang pada tingkat yang paling stabil.

Pada periode ini anggota bawah yang lain juga menyentuh lantai

sehingga terjadi posisi double stance.

Pada fase ini sendi panggul membentuk sudut aproksimasi 30° fleksi

dengan aktivasi otot gluteus maximus, hamstrings, adductor magnus.

Pada sendi lutut membentuk ekstensi penuh atau relative 2-5ᵒ fleksi

dengan aktivasi otot quadriceps untuk mengontrol sendi lutut. Pada

sendi pergelangan kaki membentuk sudut netral 90° dengan

mengaktivasi otot-otot pretibial (m. tibial anterior, m. ekstensor

hallucis longus dan m. ekstensor digitorum longus) untuk mengontrol

plantar fleksi.

b. Loading response ( Interval: 0-10%)

Fase ini merupakan periode initial double stance. Awal fase dilakukan

dengan permulaan menyentuh lantai dan dilanjutkan sampai kaki yang

lain mengangkat untuk mengayun. Berat tubuh berpindah ke depan

pada tungkai. Dengan tumit seperti rocker, knee fleksi sebagai shock

absorption. Saat heel rocker, ankle plantar fleksi dengan kaki depan

menyentuh dengan lantai. Sedangkan tungkai yang berlawanan pada

posisi fase pre-swing.

14

c. Midstance (Interval; 10-30%)

Merupakan sebagian awal dari gerakan satu tungkai dalam mendukung

interval. Untuk awalan gerakannya, kaki mengangkat dan dilanjutkan

sampai berat tubuh berpindah pada kaki yang lain dengan lurus. Saat

ankle dorsal fleksi (ankle rocker) bayangan tungkai mulai bergerak ke

depan sementara knee dan hip ekstensi. Sedangkan tungkai yang

berlawanan mulai bergerak menuju fase mid-swing.

d. Terminal Stance (Interval: 30-50%)

Pada fase ini satu tungkai memberikan bantuan. Fase ini dimulai

dengan mengangkat tumit dan dilanjutkan sampai kaki menginjak

lantai. Keseluruhan dari fase ini brat badan berpindah dari forefoot.

Saat posisi ekstensi knee yang meningkat dan akan diikuti sedikit

fleksi. Di mana posisi tungkai yang lain berada pada fase terminal

swing.

Pada awal fase ini centre of gravity berada di depan kaki yang

menapak jadi tekanan gravitasi akan meningkatkan lingkup dari

ekstensi hip dan dorsal fleksi ankle.

e. Preswing (Interval: 50-60%)

Pada akhir fase dari stance adalah interval gerakan ke dua double

stance pada siklus berjalan. Dimulai dari initial contact pada anggota

gerak bawah kontralateral dan diakhiri toe-off pada anggota grak

ipsilateral, dengan meningkatnya ankle ke posisi plantar fleksi diikuti

fleksi knee maka hip tidak lagi pada posisi ekstensi. Di saat yang sama

15

anggota gerak bawah yang lain pada fase loading response.

Menyentuhnya anggota gerak atau tungkai kontralateral merupakan

awal dari terminal double support.

2. Swing phase adalah periode waktu di mana tubuh (kaki) tidak bersentuhan

dengan lantai, selama swing phase bagian tubuh yang berayun bergerak di

depan bagian tubuh yang menapak sehingga gerakan ke depan dapat terjadi.

Pada swing phase, tahapan-tahapan terdiri dari:

a. Initial swing (Interval: 60-73%)

Pada fase pertama adalah perkiraan satu sampai tiga dari periode

mengayun. Diawali dengan mengangkat kaki dari lantai dan diakhiri

ketika mengayun kaki sisi kontralateral dari kaki yang menumpu. Pada

saat posisi initial swing hip bergerak fleksi dan knee naik menjadi fleksi

dan ankle pada posisi setengah dorsal fleksi. Di saat yang sama sisi

kontralateral bersiap pada mid stance.

b. Mid swing (Interval: 73-87%)

Pada fase ke dua dari periode swing dimulai, saat mengayun anggota

gerak bawah yang berlawanan dari tungkai yang menumpu. Akhir dari

fase ini ketika tungkai mengayun ke depan dan tibia vertikal atau lurus.

Saat mid swing, hip fleksi dengan knee bergerak ekstensi untuk merespon

gravitasi dan diikuti dengan ankle dorsi fleksi menuju posisi netral.

Sedangkan tungkai yang lain berada pada akhir dari fase mid stance.

16

c. Terminal swing (Interval: 87-100%)

Akhir dari fase swing dimulai dari tibia vertikal dan diakhiri saat kaki

memijakkan lantai. Kedudukan tungkai yang baik adalah dengan posisi

ekstensi knee dan hip

Gambar 2.2 Tahapan satu siklus berjalan

Sumber: Tao et al., 2012

Gambar 2.2 diatas menjelaskan tentang tahapan satu siklus berjalan yang

meliputi 2 fase. Fase pertama adalah Stance Phase yang terdiri dari: Initial

Contact, Loading Response, Mid Stance dan Terminal Stance. Fase kedua adalah

Swing Phase yang terdiri dari Pre-swing, Initial Swing, Mid Swing dan Terminal

Swing.

2.3 Gait Cycle Measurement (GCM)

2.3.1 Pengertian

Kemampuan berjalan dapat dievaluasi secara kualitatif atau kuantitatif

dengan menggunakan uji laboratorium dan klinik. Banyak studi tentang perbaikan

pola jalan hemiparetik menggunakan skala asesmen fungsional ordinal seperti

Rivermead Mobility Index, Barthel Index, Functional Independence Measure,

Functional Ambulation Categories, dan Time Up-and-Go Test. Berjalan

dikategorikan menjadi 3-7 kategori berdasarkan jarak, waktu, dan perlunya

bantuan (Yavuzer, 2006).

17

Metode Gait Cycle Measurement adalah metode pengukuran kemampuan

fungsional berjalan dengan menganalisa: phases of gait cycle, step length, step

period,stride length, cycle time, velocity, cadence, dan stride widht.

2.3.2 Evaluasi Data

Terdapat empat faktor temporal dan distance yang dapat dievaluasi:

Velocity: Jarak total antara heel strikes awal dan akhir dibagi dengan

waktu yang diperlukan menempuh jarak tersebut.

Stride Length: Jarak di antara dua heel strike ipsilateral yang berurutan

Step Length: Jarak di antara dua heel strike kontra lateral yang berurutan.

Stride Widht: Jarak antara sisi kanan dan sisi kiri (walking base)

Cadance: Jumlah langkah dalam satu rangkaian berjalan dibagi dengan

waktu yang diperlukan dalam satu rangkaian jalan tersebut

(Whittle, 2003)

Tabel 2.1. Harga Rujukan Gait Cycle Measurement

NO Parameter Males Females Satuan

1 Velocity 1,5 1,5 m/sec

2 Cadance 120 120 steps/min

3 Step Length 83 73 cm

4 Stride Length 150 150 cm

5 Stride Width 5 5 cm

Sumber: Whittle, 2003. Gait Analysis. An Introduction

Tabel 2.1 menggambarkan harga rujukan Gait Cycle Measurement yang

meliputi Velocity 1,5 m/sec, Cadance 120 step/min Step Length untuk laki-laki 83

cm dan perempuan 73 cm, Stride Length 150 cm dan Stride Width 5 cm.

18

Tabel di bawah ini menggambarkan perbandingan hasil pengukuran

parameter spatiotemporal pada subjek sehat dan pasien hemiplegi:

Tabel 2.2 Parameter SpatioTemporal Pasien Hemiplegi dan Subjek Sehat

Sumber: Boudarham et al.,2013. PloS ONE 8(6); 1

Tabel ini membandingkan subjek sehat dan pasien hemiplegi dengan

menggunakan pengukuran analisis gait kuantitatif yang meliputi velocity, step

length, cadence, step width, stride length. Dari tabel ini dapat dilihat velocity pada

subjek yang sehat 1,26 m/s sedangkan pada pasien hemiplegi 0,78 m/s. Cadence

pada subjek sehat 114 langkah/min sedangkan pada pasien hemiplegi 91

langkah/min. Step length pada subjek sehat 0,65 m sedangkan pasien hemiplegi

0,5 m. Stride length pada subjek sehat 1,32 m sedangkan pasien hemiplegi 1,01 m.

Step width pada subjek sehat 15,5 cm sedangkan pasien hemiplegi 19,3 cm.

Kesimpulan dari tabel ini terjadi penurunan velocity, stride length, step length,

cadence sedangkan untuk step width dan stride time meningkat.

19

2.4 Stroke

2.4.1 Pengertian

Definisi stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal, atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab

lain yang jelas selain vaskular. Stroke atau serangan otak, suatu istilah klinis dari

gangguan fungsi otak yang mendadak, terjadi bila berhenti atau gagalnya pasokan

darah ke otak, atau dapat pula sebagai akibat pecahnya pembuluh darah di otak

(Ranakusuma, 2004).

Pada pasien stroke terjadi berbagai macam defisit pada persepsi, kekuatan

otot, kontrol motorik, mobilitas pasif, sensasi, tonus, dan keseimbangan (Yavuzer,

2006). Rehabilitasi keseimbangan pada pasien hemiplegi berkembang buruk.

Bukan hanya kegagalan kontrol motorik yang menyebabkan buruknya

keseimbangan pascastroke. Kontrol keseimbangan meliputi integrasi beberapa

tipe informasi sensorik. Beberapa peneliti berhipotesa bahwa terjadinya gangguan

organisasi informasi sensorik mendasari representasi tubuh yang terdistorsi

terhadap ruang. Hal ini tidak mendukung pemulihan keseimbangan (Bonan et al.,

2004).

Gait hemiparetik dicirikan dengan beberapa defisit spesifik, meliputi

berkurangnya kecepatan jalan, meningkatnya variabilitas, dan langkah yang

asimetri (Wright et al., 2013). Setelah stroke, rehabilitasi intensif dilakukan untuk

mengurangi defisit dari kecepatan, efisiensi dan simetri dalam berjalan. Pemulihan

simetri jalan penting dilakukan untuk meningkatkan efisiensi dan kecepatan jalan

20

serta untuk mengurangi resiko terjadinya jejas muskuloskeletal ekstremitas bawah

dan hilangnya densitas mineral tulang pada kaki yang paresis (Lewek et al.,

2012).

Perbaikan pascastroke khususnya yang terjadi pada beberapa minggu awal

setelah stroke mencerminkan perbaikan neurotransmission dalam jaringan dekat

dan jauh dari infark atau hemoragik. Beberapa waktu setelah stroke, kemampuan

kognitif, bahasa, ketrampilan motorik dapat meningkat dengan adanya proses

serebral melalui pembelajaran umum. Neuroplastisitas yang diinduksi pengalaman

meliputi eksitabilitas yang lebih besar dan pengerahan neuron-neuron pada kedua

hemisfer otak yang berkontribusi terhadap kinerja, penyebaran dendrit yang

berkomunikasi dengan neuron yang lain dan memperkuat koneksi sinaps (Dobkin,

2005).

Telah dibuktikan bahwa untuk meningkatkan keterampilan motorik spesifik

memerlukan latihan dengan tugas yang relevan pada pasien stroke. Latihan belajar

berjalan tradisional meliputi berjalan dengan alat bantu berjalan esensial / orthosis

yang dikombinasikan dengan petunjuk verbal dan manual. Perangkat rehabilitasi

berjalan tambahan terdiri dari tanda visual/ visual cue, tugas kognitif bersamaan

(contoh: dual tasks), feedback musical, dan/atau stimulasi elektrikal fungsional

(Peurala et al., 2014).

Usaha terdahulu untuk meningkatkan kemampuan jalan dengan

menghasilkan sinyal visual dan auditori buatan menghasilkan sistem open-loop

yang mengadakan sinyal sensorik dihasilkan dari sumber eksternal, yang tidak

21

berpengaruh oleh gerakan pasien, seperti fixed-velocity (seperti treadmill), tanda

visual atau tanda rhythmic auditory (Baram, 2013).

2.4.2 Klasifikasi Stroke

Menurut Hartwig (2005), klasifikasi stroke berdasarkan penyebab antara

lain :

1. Stroke Iskemik

Hampir 80% sampai 85% stroke adalah stroke iskemik, yang

terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada

satu sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan

(thrombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh

atau organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas

atau mungkin terbentuk di dalam organ seperti jantung, dan kemudian

dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Beberapa

penyebab stroke iskemik antara lain:

a. Trombosis

1) Aterosklerosis (tersering)

2) Vaskulitits: arteritis temporalis, poliarteritis nodusa

3) Robeknya arteri: karotis, vertebralis (spontan atau traumatik)

4) Gangguan darah: polisitemia, hemoglobinopati (penyakit sel

sabit)

22

b. Embolisme

1) Sumber di jantung: fibrilasi atrium (tersering), infark

miokardium, penyakit jantung rematik, penyakit katup jantung,

katup prostetik, kardiomiopati iskemik

2) Sumber tromboemboli arterosklerotik di arteri: bifurkasio

karotis komunis, arteri vertebralis distal

3) Keadaan hiperkoagulasi: kontrasepsi oral, karsinoma

c. Vasokonstriksi

Vasospasme serebrum setelah Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

2. Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik merupakan sekitar 15% sampai 20% dari semua

stroke. Stroke ini terjadi jika lesi vaskular intra serebrum mengalami

ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau

langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskular yang dapat

menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma vaskular

(Berry) dan malformasi arteriovena (MAV).

2.4.3 Faktor Resiko

Faktor resiko terjadinya stroke menurut Hadi-Martono (2006) antara lain:

1. Usia, yang merupakan faktor resiko independen terjadinya stroke

2. Hipertensi, baik sistolik maupun diastolik merupakan faktor resiko

dominan untuk terjadinya baik hemoragik maupun non hemoragik

3. Diabetes melitus

4. Hiperlipidemia

23

5. Keadaaan hiperviskositas

6. Berbagai kelainan jantung, antara lain gangguan irama (fibrilasi

atrium), infark miokard akut atau kronis, yang mengakibatkan

hipoperfusi (dekompensasi jantung), infeksi yang disertai vegetasi

(endokarditis bakterialis sub akut) dan tumor atrium

7. Koagulasi karena gangguan berbagai komponen darah, antara lain

hiperfibrinogenemia, dan lain-lain

8. Faktor keturunan juga memegang peranan penting dalam epidemiolagi

stroke

2.4.4 Gejala Klinis

Menurut Ranakusuma (2004), manifestasi klinis serangan stroke dapat

berupa:

a) Baal, kelemahan atau kelumpuhan pada wajah, lengan, atau tungkai

sesisi atau kedua sisi dari tubuh

b) Penglihatan tiba-tiba kabur atau menurun

c) Gangguan bicara dan bahasa atau pengertian dalam komunikasi

d) Dizziness, gangguan keseimbangan, atau cenderung mudah terjatuh

e) Kesulitan menelan

f) Sakit kepala yang hebat secara tiba-tiba

g) Delirium atau kesadaran berkabut (sudden cunfusion)

24

2.4.5 Neuroplasticity

Studi yang terkini memperluas pemahaman kita tentang proses yang

mendasari proses pemulihan fungsi motorik setelah stroke. Area motorik bilateral

pada otak mengalami reorganisasi yang luas, meliputi perubahan kekuatan

interaksi inhibisi interhemisfer. Pemahaman kita tentang bentuk reorganisasi yang

berbeda-beda berkontribusi terhadap penguatan proses rehabilitasi, meskipun

masih sangat terbatas, telah menunjukkan kita strategi intervensi untuk

meningkatkan fungsi motorik (Webster et al., 2006).

Setelah terjadi kerusakan iskemik pada area motorik otak, pasien mengalami

beberapa derajat pemulihan spontan, meningkat, sejak ditemukan intervensi yang

diterapkan pada periode akut pascastroke. Lebih dari 50% survival stroke pada

stadium kronik mengalami defisit motorik permanen (Webster et al., 2006).

Pengetahuan tentang plastisitas area korteks setelah stroke menunjukkan

bahwa kerusakan korteks mempunyai potensi mengalami reorganisasi luas.

Diantara mekanisme plastisitas neural yang mungkin mengkontribusi pemulihan

fungsional adalah sprouting dendrite yang terus menerus, formasi sinaps baru,

potensiasi jangka panjang dan depresi jangka panjang. Reorganisasi setelah stroke

mungkin juga terjadi pada area korteks yang tidak rusak mengambil alih fungsi

area otak yang terkena infark. Bentuk reorganisasi yang berbeda mengkontribusi

pemulihan fungsi meliputi diaschisis, peri-infarct reorganization, aktivitas pada

ipsilesional, atau pada hemisfer kontralesional, interaksi interhemisfer, dan

reorganisasi yang didelegasikan (Webster et al., 2006).

25

Plastisitas otak (neuroplasticity) adalah kemampuan otak melakukan

reorganisasi dalam bentuk adanya interkoneksi baru pada saraf. Plastisitas

merupakan sifat yang menunjukkan kapasitas otak untuk berubah dan beradaptasi

terhadap kebutuhan fungsional. Mekanisme ini termasuk perubahan kimia saraf

(neurochemical), penerimaan saraf (neuroreceptive), perubahan struktur neuron

saraf dan organisasi otak. Plastisitas juga terjadi pada proses perkembangan dan

kematangan sistem saraf (Irfan, 2010).

Plastisitas dapat tejadi pada level sinaps, level kortikal dan level sistem.

Reorganisasi sistem saraf dapat terjadi dalam beberapa bentuk sebagai berikut:

1. Diaschisis (neural shock)

Merupakan suatu keadaan hilangnya komunikasi antar neuron

bersifat sementara atau merupakan gangguan laten dari aktivitas neuronal

di dekat area kerusakan. Hal ini dimungkinkan juga oleh karena

menurunnya suplai darah pada neuron.

2. Unmasking:

Merupakan proses yang dapat terjadi antara lain:

a. Denervation supersensitivity

b. Silent synapses recruitment

Dalam aktivitas sehari-hari, banyak akson dan sinaps yang tidak

aktif atau belum terlibat dalam menghasilkan gerak. Apabila jalur

utama mengalami kerusakan maka fungsinya akan digantikan oleh

akson dan sinaps yang tidak aktif. Menurut Wall dan Kabat, jalur

sinapsis mempunyai threshold yang sangat tinggi. Karena mempunyai

26

mekanisme homeostatik. Dimana penurunan masukan akan

menyebabkan kenaikan eksibilitas sinapsnya (Irfan, 2010).

3. Sprouting:

a. Axonal regeneration

b. Collateral sprouting

Sifat plastisitas otak ini memiliki keuntungan dan kerugian

dalam hal pemulihan kemampuan gerak dan fungsi pada insan stroke.

Keuntungan yang dapat diperoleh dengan adanya sifat plastisitas yaitu

dimungkinkannya untuk terus dikembangkan, sehingga dengan

metode yang tepat akan menghasilkan pembentukan plastisitas yang

tepat berupa pola gerak normal. Akan tetapi, dapat merugikan jika

metode yang diterapkan tidak tepat karena dengan sifat

plastisitasnya akan terbentuk pola gerak yang tidak normal sesuai

dengan latihan yang diberikan (Irfan, 2010).

2.4.6 Pola Berjalan Pasien Stroke

Pada pasien stroke terjadi lesi pada batang otak atau hemisfer otak

sehingga terjadi tipe berjalan hemiparetik (gait hemiparetik) yaitu terjadinya

spastik pada tungkai, ekstensi dan circumduction (pola jalan melingkar seperti

kerucut) dan fleksi pada tangan. Berhubungan juga dengan terjadinya respon

pada ekstensor plantar, kelemahan tungkai, tangan dan wajah serta terjadinya

hiperrefleks (Salzman, 2010). Terdapat juga berbagai macam defisit pada

persepsi, kekuatan otot, kontrol motorik, mobilitas pasif, sensasi, tonus, dan

keseimbangan (Yavuzer, 2006).

27

Gait hemiparetik dicirikan dengan stiff-legged gait (berkurangnya lingkup

gerak lutut) dan drop foot (berkurangnya dorsofleksi ankle selama mengayun)

(Yavuzer, 2006). Gait hemiparetik dicirikan juga dengan beberapa defisit spesifik,

meliputi berkurangnya kecepatan jalan, meningkatnya variabilitas, dan langkah

yang asimetri (Wright et al., 2013). Asimetri terjadi pada parameter berjalan

spatiotemporal, kinematik dan kinetik yang berhubungan dengan gangguan

koordinasi motorik (Balasubramanian et al., 2007).

2.5 Visual Cue training ( VCT)

Visual Cue Training (VCT) adalah pelatihan yang menggunakan isyarat

visual untuk meningkatkan kontrol gerakan selama berjalan dengan memfasilitasi

pasien untuk memodifikasi panjang langkah berdasarkan informasi visual yang

telah disediakan (Amatachaya et al., 2009).

Visual memegang peranan penting dalam sistem sensorik. Keseimbangan

akan terus berkembang sesuai umur, mata akan membantu agar tetap fokus pada

titik utama untuk mempertahankan keseimbangan dan sebagai monitor tubuh

selama melakukan gerakan statik atau dinamik. Penglihatan juga merupakan

sumber utama informasi tentang lingkungan dan tempat kita berada, penglihatan

memegang peran penting untuk mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai

lingkungan tempat kita berada. Penglihatan muncul ketika kita menerima sinar

yang berasal dari objek sesuai jarak pandang (Irfan, 2010).

Kenyataan bahwa posisi spatial untuk posisi penempatan kaki yang

diperlukan adalah kunci untuk memahami mengapa adaptasi gait lebih efektif

dalam respon terhadap visual stepping stones (Bank et al., 2011). Ketika kita

28

dapat melihat, terdapat penukaran akurasi kecepatan/speed accuracy trade- off,

yaitu pada saat langkah cepat terjadi kesalahan yang lebih besar dan bervariasi

dibandingkan langkah yang lambat (Reynolds dan Day, 2005).

Pengaturan jalan adalah hal yang penting ketika berjalan pada medan

yang rata ataupun yang tidak rata untuk memperoleh penempatan kaki yang

adekuat sesuai dengan fitur lingkungan setempat seperti rintangan/obstacle dan

target langkah/ stepping target (Houdjik et al., 2012). Pasien hemiplegi

pascastroke memiliki kesulitan dalam menekan input visual yang tidak bisa

diprediksi karena mereka sangat kesulitan mempertahankan keseimbangan ketika

kehilangan visual. Pada kasus konflik visuovestibular, kesulitan tersebut semakin

besar. Beberapa pasien membuktikan ketergantungan yang berlebihan pada input

visual dan tidak dapat menggunakan input somatosensorik dan vestibular dengan

benar (Bonan et al., 2004).

Vision/ penglihatan memainkan peran penting pada semua strategi

reaktif, prediktif dan antisipasi karena penglihatan menyediakan informasi

spatiotemporal mengenai tempat terpencil yang sangat tepat (Higuchi, 2013).

Isyarat visual dilakukan dengan menggunakan isyarat visual di atas lantai dengan

step length yang diinginkan untuk membantu inisiasi dan pelaksanaan gait.

Isyarat visual merangsang respon melangkah yang normal selanjutnya

tanpa melihat isyarat tersebut, usaha volunter akan menjaga pasien tidak terjatuh.

Isyarat eksternal mempunyai akses ke kontrol motorik dengan menghindari

(bypass) basal ganglia-SMA loop untuk meningkatkan persiapan gerakan untuk

masing-masing langkah dalam urutan Efek lain yang mungkin terjadi, isyarat

29

eksternal membuat langkah yang lebih panjang, juga memfokuskan perhatian

pasien pada berjalan dengan kriteria step length tertentu. Strategi atensi inilah

yang memungkinkan memfasilitasi pola berjalan yang lebih normal dengan

meningkatkan pengaturan motorik sepanjang urutan berjalan (Morris et al., 1996)

2.6 Rhytmic Auditory Stimulation (RAS)

Rhytmic Auditory Stimulation (RAS) adalah pelatihan yang

menggunakan efek fisiologis irama auditori pada sistem motorik untuk

meningkatkan kontrol gerakan pada aktivitas fungsional, keseimbangan berdiri,

dan pola jalan adaptif pada pasien dengan defisit gait signifikan yang disebabkan

oleh kerusakan neurologis (Thaut et al., 1996).

Berjalan merupakan sebuah tugas rumit yang diatur oleh kontrol hirarkis

dari korteks motor primer, premotor dan korteks motor supplemental, ganglia

basal, cerebellum, batang otak, generator dan umpan balik pola spinal dari sistem

vestibular. Pengaruh isyarat sensorik ritmik dalam berjalan dinamik memiliki

relevansi besar dalam rehabilitasi neurologi. Isyarat auditori memberikan efek

positif terhadap variasi karakter jalan pada pasien dengan penyakit Parkinson,

stroke, dan hemiparesis (Sejdic et al., 2012).

Rhytmic Auditory Stimulation (RAS) adalah salah satu tipe terapi musik

neurologikal yang menggunakan rangsangan sensorik ritmik. RAS mempengaruhi

sistem kontrol motorik otak dan gerakan gait melalui isyarat waktu (timing cues),

sehingga merubah parameter gait pada temporal. Pada pasien dengan gangguan

neuromuskular yang memiliki kesulitan sehari-hari (ADL) dikarenakan

30

menurunnya kemampuan sensorik dan motorik, dan yang memiliki feedback

asimetri terhadap kontrol sensorimotor, aktivitas otak akan meningkat sebagai

respon terhadap RAS, gerakan dari bagian tubuh yang paralisis menjadi lebih

normal, dan pola aktivitas otak menjadi lebih halus, yang dapat dibuktikan dengan

gambaran magnetic resonance imaging fungsional dan positron emission

tomograhy (Jung et al., 2012).

Kenyataan bahwa gerakan jasmani yang berirama sering berpasangan

dengan rangsangan akustik eksternal, seperti metronom akustik dan musik,

fenomena ini dikenal sebagai auditory-motor synchronization. Misalnya berdansa

dengan musik, melibatkan sinkronisasi seluruh tubuh dengan alunan musik (beat)

(Bood et al., 2013). Isyarat Akustik dapat meningkatkan gait dengan menciptakan

stable coupling diantara langkah kaki dan alunan musik. Karakteristik berjalan

seperti simetri dan irama/ jumlah langkah jalan (cadance) dapat ditargetkan

dengan mengubah interval interbeats rangsangan akustik (Roerdink et al., 2007).

Stimulasi auditori berupa suara alam (Seperti suara burung, ombak, dan

lain-lain) disertai dengan latar belakang musik relaksasi dan meditasi. Stimulasi

auditori dengan gelombang suara melalui nada auditori (auditory tones) dinilai

lebih efektif, murah dan mudah digunakan. Terapi dengan menggunakan musik

telah terbukti efektif dalam rehabilitasi pada pasien pascastroke (Esi dkk., 2012).

Telah dilaporkan bahwa Rhythmic Auditory Stimulation dengan interval tetap

antara 1-2 detik efektif untuk meningkatkan lokomosi pasien parkinson dan

stroke (Muto et al., 2013).

31

Elemen kunci RAS adalah fenomena penyelarasan auditori, yaitu

kemampuan tubuh menyinkronkan gerakannya secara ritmis. Aktivitas auditori

eksternal dimediasi oleh pembentukan persepsi internal dibawah sadar pada level

subkortikal dan dapat menaikkan dan membangkitkan kepekaan neuron motorik

spinal yang diperantarai oleh sirkuit auditory-motor pada level retikulospinal.

Tubuh manusia adalah makhluk yang kreatif dan banyak akal. Komponen otak

bervariasi yang tidak terhubung hanya dengan satu jalur, sehingga otak tidak

berhenti bekerja total ketika satu bagian rusak atau cedera. Ketika satu bagian otak

tidak berfungsi dengan baik, otak menemukan jalan kompensasi untuk fungsi

yang disepakati. RAS digunakan untuk membantu meregulasi sistem kontrol

motorik dengan menstimulasi fungsi otak lower level dari basal ganglia,

cerebellum, batang otak, medulla spinalis untuk pasien Parkinson dan penyakit

lainnya (Kwak, 2007).

RAS adalah pilihan yang menjanjikan karena aplikasi irama dapat

mengorganisasi gait seseorang dan meningkatkan pola berjalan. Latihan RAS

menguntungkan karena tidak mempunyai efek samping dan lebih hemat biaya jika

dibandingkan terapi yang lain, dan dapat digunakan bersama dengan modalitas

terapi yang lain, atau terapi independen karena merupakan prosedur yang

noninvasif (Kwak, 2007).

2.7. Perbandingan VCT dan RAS dalam Penatalaksanaan Pasien

Pascastroke

Berikut tabel perbandingan teknik penatalaksanaan VCT dan RAS pada

pasien Stroke:

32

Tabel 2.4 Perbandingan VCT dan RAS dalam Penatalaksanaan Pasien stroke

No Visual Cue Training (VCT) Rhythmic Auditory Stimulation (RAS)

1 Memberikan stimulasi pada

Visual/Penglihatan

Memberikan stimulasi pada

Auditori/Pendengaran

2 Menggunakan Strip pada

Lantai sebagai Isyarat Visual

Menggunakan Irama sebagai Isyarat

auditori

3 Penyesuaian Panjang

langkah/Spatial Adjustment

Penyesuaian Tempo

Langkah/Temporal Adjusment

Sumber : disadur dari Amatacaya (2009) dan Jung (2012)

Tabel 2.4 menjelaskan perbedaan antara pelatihan VCT dengan RAS. VCT

memberikan stimulasi pada visual, sedangkan RAS pada pendengaran. VCT

menggunakan strip pada lantai, sedangkan RAS menggunakan irama. VCT

menggunakan penyesuaian panjang langkah, sedangkan RAS penyesuaian tempo.

33