BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

- Sejarah berdirinya rumah sakit

- Analisa situasi

- Kondisi social ekonomi

- Ringkasan pencapaian/kinerja

- Ringkasan hambatan-2

- Ringkasan solusi

1.2. Visi, Misi, motto (wajib)

- Nilai-nilai (budaya) rumah sakit

1.3. Tujuan dan Sasaran Strategis

(Jelas)

1

BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit : (Jelas)

2. Alamat / Telpon / Fax. : (Jelas)

Telepon : (Jelas)

Fax : (Jelas)

Email : (Jelas)

Website : (Jelas)

3. Status Kepemilikan : (Jelas)

4. Nama Direktur : (Jelas)

5. Kelas Rumah Sakit & SK Menkes RI : (Jelas)

6. Nomor Registrasi RS : (Jelas)

7. No. & tanggal ijin operasional RS : (Jelas)

8. Luas Lahan : (Jelas)

9. Luas Bangunan : (Jelas)

(Diperinci per lantai untuk bangunan bertingkat)

10. Kapasitas Tempat Tidur Rumah Sakit : (Jelas)

Per 31 Desember berdasarkan SK Direktur RS

BOR dihitung secara riil

11. Standar Kualitas Pelayanan RS :

a. Status Akreditasi dan masa berlaku : (Jelas)

b. ISO dan masa berlaku : (Jelas)

c. Lain – lain : (sebutkan)

12. Unit / Instalasi Pelaksana Fungsional

a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

b. Pelayanan Rawat Jalan (sebutkan)

c. Pelayanan Rawat Inap (sebutkan baik berdasarkan klas, ruang irna, maupun

pengelompokan penyakit)

d. Pelayanan Penunjang (sebutkan sesuai kondisi RS)

2

e. ..........................................

13. Layanan Unggulan di RS :

a. Yang sudah ada

b. Yang akan dikembangkan

14. Struktur Organisasi Rumah Sakit (Jelas)

15. Susunan pejabat Rumah Sakit (Jelas)

16. Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RS

a. Sudah penetapan dengan SK Bupati / Walikota / Gubernur

Nomor : ..................................... tanggal : .........................................................

Status BLUD : ( penuh / bertahap ) * coret salah satu

b. Belum penetapan ( menunggu SK Kepala Daerah / Proses pendampingan /

sama sekali belum ) * coret salah satu

17. Prestasi RS *

No Jenis Prestasi RS Tingkat Tahun

1.

2.

3.

4.

........................................

.........................................

.........................................

.........................................

18. Tingkat Efektivitas Pengelolaan Rumah Sakit Tahun .... – ....

18.1. Instalasi Gawat Darurat

No UraianTahun

Jumlah Reratan-2 n-1 n

1. Jumlah kunjungan IGD

Ket : Digambarkan dalam bentuk grafik batang untuk mengetahui trend

Analisa .............................................

3

18.2. Instalasi Rawat Jalan

No UraianTahun

Jumlah Reratan-2 n-1 n

1. Jumlah pasien baru

2. Jumlah pasien lama

Ket : Digambarkan dalam bentuk grafik batang untuk mengetahui trend

Analisa ..............................................

18.3. Instalasi Rawat Inap

No UraianTahun

Jumlah Reratan-2 n-1 n

1. Jumlah TT

2. Jumlah pasien masuk

3. Jumlah pasien keluar hidup

4. Jumlah pasien keluar mati

5. Pasien mati < 48 jam

6. Pasien mati > 48 jam

7. Jumlah lama dirawat

8. Jumlah hari perawatan

Ket : Digambarkan dalam bentuk grafik batang untuk mengetahui trend

Analisa ....................................

4

19. Tingkat Efisiensi dan Mutu Pengelolaan Rumah Sakit Tahun .... – ....

No UraianTahun

Jumlah Reratan-2 n-1 n

1. BOR

2. TOI

3. BTO

4. ALOS

5. GDR

6. NDR

Ket : Digambarkan dalam bentuk grafik batang untuk mengetahui trend. Data BOR

diberi keterangan termasuk Rawat Inap dan Ruang Intensif (ICU,ICCU). Untuk GDR

dan NDR Ruang Intensif (ICU,ICCU) dibedakan.

Analisa :

5