BA MATKES

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

BERITA ACARA

Nomor : BA / / IV / 2010tentang

PEMERIKSAAN BARANG-BARANG

Pada hari ini Selasa / tanggal 12 April 2010.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Tudjiono

Serma

NRP519763

2.Pramaniti

Pengatur III/bNIP030215596

3.Nensi Damayanti

Penda II/c

NIP198404232008122003

Atas perintah Karumkitdik Pusdikkes Kodiklat TNI AD Nomor Sprin / 36 / XI / 2009 tanggal 30 November 2009 tentang perintah sebagai Tim Komisi Penerimaan Alkes / Obat, melaporkan sebagai berikut :

NONAMA BARANGJUMLAHSATUANKETERANGAN

12345

1.2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

Acifar 400 mg tabAlermax tab

Aminophyllin 200 mg tab

Bicolax tab

Bromifar tab

Calcimega kap

Captopril 25 mg tab

Clofenad 50 mg tab

Danochrom 10 mg tab

Dextromethorphan Hbr 15 mg

Diazepam 2 mg tab

Eltazon tab

Farsifen 200 mg tab

Floxifar 500 mg kapt

Helben kapt

Hufabion tab

Imodiad 2mg tab

Lafihistin tab

Latibet 5 mg tab

Lexapram tab

Metron 500 mg tab

Mionalgin tab

Molacort 0,5 mg tab

Neodiare tab

Neuralgad tab

Nutrifar 5000 tab

Pritasma tab

Pronazol 200 tab

2003000

100

50

3000

500

500

500

100

1000

200

2000

500

300

50

200

200

500

100

200

100

500

1500

500

750100

100

100

BijiBiji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

212345

29.30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60

.61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.Pycamic tab

Rinolic 100 mg tab

Selcom C kaptSeles C 25 mg tab

Selesbion kapt

Spasmium tab

Tidifar 200 mg tab

Transifar tab

Tropigesic kaptTropimag tab

Trovinal tab

Vitamin B.6 10 mg tab

Vitamin B. Complek tab

Zultrop tab

II. KAPSUL / KAPLET

Doksisiklin 100 mg kap

Fargetix 500 mg kapt

Farsycol 250 mg kap

Lexavit kapt

Sangobiad kap

Thianicol 500 mg kap

Tropidene 20 kap

Xiltrop 500 mg kap

III. SYRUP

Bactrimad syrup

Batugin Elixir

Fasidol syrup

Fenidryl syrup

Flutamol syrup

Lyscavit syrup

Mecocetin susp

Neo Kaominal 60 ml susp

Pylor syrup

Silapect forte syrup

Trianta syrup

Vomipram 30 ml syrupXiltropIV. I N J E K S I

Adidryl injAdimidon inj

Atropin Sulfat 0,25 mg inj

Biocain inj

Cortison Acetat inj

100

200500

1000

2000

100

300

3000

2000

2000

500

500

1000

1000

100

1000

200

200

500

100

200

4000

20

5

20

50

50

30

10

40

5

10

10

5

50

5

5

5

100

2

BijiBiji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Vial

Vial

Amp

Amp

Vial

312345

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.97.98.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

105.

106.

107.

108.

109.Dexamethason 4 mg / ml inj

Epineprin inj

Neurotropin 500 inj

Opimox inj

Sohobion inj

Valdimex inj

V. SALEP / CREAM

Acyklovir 5% krim

Bufacomb I.O.B. 5 gr

Farsycol cream 10 g

Genalten cream 5 gr

Ikamycetin SK

Lafinazol SK

Mytaderm cream

Neocenta gel

Nestacort 2,5 cream

Orsaderm creamPainkila cream 30 gr

Solacort SK

VI. OBAT LUAR

Isotic Salmicol 0,5 % TM

Lafiodine sol 60 ml

Lafiodine sol 1 ltr

Obat anti serangga

VII. LARUTAN/CAIRAN /LAIN-LAIN

Alkohol 70 % 1 ltr

Anti Haemoroid Supp

Aqua Pro Injeksi

Oralit

Protector 900 ml

Sol. Ringer Lactat 500 ml

VII. MEDICAL SUPLYDisposible Needle 23 G x 1,5

Disopisble Syringe 3 cc

Disposible Syringe 5 cc

Handscoen No. 7,5

Hansaplast

I.V. Catheter No.20

Infusion set

Kantong plastic kg

Kantong Plastik uk 8x12 cm

Kapas Pembalut Hydrofil 100 g

Kasa Hydrofil uk 4Y x 5 cm

Kasa Hydrofil uk 4Y x 10 cmKasa steril 16/16

305

5

10

20

5

5

2

20

10

20

20

10

5

15

10

5

10

5

1

1

100

1

10

5

40

2

10

100

100

50

5

50

10

5

1

1

5

20

10

10AmpAmp

Vial

Vial

Amp

Amp

Tube

Tube

Btl

Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

Fls

Btl

Ltr

Btl

Ltr

Biji

Vial

Bks

Btl

Btl

Biji

Biji

Biji

Psg

Lbr

Biji

Set

Kg

Kg

Bks

Rol

Rol

Dos

412345

109.

110.

111.

112.

113.

114.

Kertas puyer @ 1.000 lbr

Mata Pisau No.15

Plester uk 5 Y x 1

Silk Athr No.3/0

Sofratulle

Verband Elastik 5Y x 325

1

5

5

2

PakBiji

Rol

Bks

Lbr

Rol

Barang tersebut dalam keadaan lengkap dan baik.

Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta 12 April 2010

TIM KOMISI

Tudjiono Pramaniti Nensi Damayanti

Serma NRP 519763 Penda III/b NRP 0303215506 Pengatur II/c NIP 8404232008122003Mengetahui

Kepala Rumah Sakit Pendidikan

dr. Fauji AriefLetnan Kolonel Ckm NRP 32543PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD


BERITA ACARA

Nomor : BA / 81 / VI / 2010

tentang


Pada hari ini Selasa / tanggal 22 06 2010.


1.Tudjiono

Serma

NRP519763

2.Pramaniti

Pengatur III/b

NIP030215596

3.Lidya Susanti

PHL

-Atas perintah Karumkitdik Pusdikkes Kodiklat TNI AD Nomor Sprin / 30 / V / 2010 tanggal 27 Mei 2010 tentang perintah sebagai Tim Komisi Pengadaan barang dan jasa Rumah Sakit Dik Pusdikkes, melaporkan sebagai berikut :

NONAMA BARANGJUMLAHSATUANKETERANGAN

12345

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.29.

30.

31.Anstrep tab

Bromifar tab

Dexamethorphan Hbr 15 mg tab

Eltazon tab

Farsifen 200 mg tab

Fasiprim tab

Fenramin tab

Ferrro Fumurat 200 mg tab

Hufalact tab

Imodiad 2 mg tab

Lafihistin tab

Latibet 5 mg tab

Laxana tab

Lexapram tab

Mecoquin 500 mg tab

Mionalgin tab

Molacort 0,5 mg tab

Neuralgad tab

Nutrifar 5000 tab

Nutrifar tab

Otoryl 25 mg tab

Pritasma tab

Pronazol 200 tab

Ranilex 150 mg tab

Renadinac 50

Rinolic 100 mg tab

Selcom C kapt

Seles B6 tab

Seles C 25 mg tab

Spasmeco tab

Tidifar 200 mg tab500

3.000

500

1.000

500

500

4.000

500

500

200

400

100

100

300

500

500

1.500

500

200

2.500

500

100

100

300

500

200

1.000

500

1.000

500

400biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

212345

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.Transifar tab

Tropigesic kapt

Tropimag tabTrovinal tab

Vitamin B. Complek tab

II. KAPSUL / KAPLET

Farsycol 250 mg kap

Lisfen kap

Sangobiad kap

Thianicol 500 mg kap

Tropidene 20 kap

Xiltrop 500 mg kap

III. S Y R U P

Bactrimad syrup

Fasidol syrup

Fenidryl syrup

Flutamol syrup

Lyscavit syrup

Mecocetin Susp


Pylor syrup

Trianta syrup

Vicalcin sur

Xiltrop syrup

IV. I N J E K S I

Biocain inj

Cortison Acetat inj

Dexamithason 4 mg/ml inj

Papaverin inj

Sohobion inj

V. SALEP / CREAM

Acifar cream

Antithrom gel 20 gr

Bufacomb I.O.B 5 gr

Farsycol cream 10 g

Faxiden Gel

Fenicol 3.5 g SM

Genalten cream 5 gr

Nestacort 2,5 cream

Orsaderm cream

Painkila cream 30 gr

Solinfec cream

VI. OBAT LUAR

Cairan anti serangga

Isotic Salmicol 0,5 % TM3.000

1.000

1.000

1.000

1.000

200

1.000

500

100

200

4.000

20

50

100

50

50

20

10

5

50

50

50

100

2

10

5

25

10

5

2

20

5

10

10

15

20

10

20

100

15biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

btl

btl

btl

btl

btl

btl

btl

btl

btl

btl

btl

amp

vial

amp

amp

amp

tube

tube

btl

tube

tube

tube

tube

tube

tube

tube

tube

btl

fls

312345

72.73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.Lafiodine Sol 15 ml

Molexdine Solution 1 ltr

Molexdine Solution 60 ml

VII. LARUTAN / CAIRAN/LAIN-LAIN

Alkohol 70% 100ml

Alkohol 70% 1 ltr

Anti Haemoroid Supp

VIII. MEDICAL SUPLY


Handscoen No. 7.5

Infusion set

Kantong Plastik kg

Kantong Plastik uk. 08 x 12 cm

Kapas Pembalut Hydrofill 100 gr

Kasa Hydrofil uk. 4 Y x 5 cm

Kasa Hydrofil uk. 4 Y x 10 cm

Kasa Steril 16/16

Kertas Puyer @ 1.000 lbr

Mata Pisau No. 15

Plester uk. 5 Y x 1

Sofratulle

2

1

1

5

1

5

50

5

5

1

1

5

20

5

10

2

5

1

5

btl

btl

btl

btl

btl

biji

biji

psg

set

kg

kg

bks

rol

rol

dos

pak

biji

rol

lbr

Barang tersebut dalam keadaan lengkap dan baik.Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta Juni 2010

TIM KOMISI

Tudjiono

Pramaniti Lidya SusantiSerma NRP 519763 Penda III/b NRP 0303215506

( PHL )Mengetahui




BERITA ACARA

Nomor : BA / 62 / VII / 2010

tentang


Pada hari ini Kamis / tanggal 29 Juli 2010Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Tudjiono

Serma

NRP519763

2.Pramaniti

Pengatur III/b

NIP030215596

3.Lidya Susanti

PHL

-Atas perintah Karumkitdik Pusdikkes Kodiklat TNI AD Nomor Sprin / 30 / V / 2010 tanggal 27 Mei 2010 tentang perintah sebagai Tim Komisi Pengadaan barang, jasa Rumah Sakit DIk Pusdikkes dan penerimaan obat-obatan / Alkes dari Dinas, melaporkan sebagai berikut :NONAMA BARANGJUMLAHSATUANKETERANGAN

12345

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.29.

I. TABLET / PIL

Amalcom tab

Astherin kap

Bromifar tab

Dextromethorphan Hbr 15 mg

Eltazon tab

Farmoten 12,5 mg tab

Farmoten 25 mg tab

Fasiprim tab

Fenramin tab

Ferro Fumurat 200 mg tab

Hedix kapt

Lafihistin tab

Latibet 5 mg tab

Laxana tab

Mionalgin tab

Molacart 0,5 mg tab

Norvam tab

Nutrifar 5000 tab

Ostarin 200 mg tab

Pritasma tab

Pronazol 200 tab

Renadinac 50 tab

Selcom C kapt

Selesiar tab

Seles B6 tab

Seles C 25 mg tab

Selesbion kapt

Selesgin 500 mg tab

Selesmol tab

1.000

100

2.000

500

1.000

300

500

400

3.000

500

500

300

100

100

500

1.000

200

400

500

100

100

500

500

500

500

1.000

1.000

1.000

1.000

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

biji

212345

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40

41

42

43

44

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.Selespurin 100 mg tab

Selesverin tab

Selfeno tab

Spasmeco tab

Spesidal 500 mg kapt

Tidifar 200 mg tab

Transifar tab

Virono 400 mg tab

Vitamin B Complek tab

Zanifar kapt

II. KAPSUL KAPLET

Ampicillin 500 mg

Lisfen kap

Sangobiad kap

Vitromega kap

Xiltrop 500 mg kap

III S Y R U P

Batugin Elixir

Fasidol syrop

Fasiprim syrop

Fenidryl syrup

Flutop C syrup

Mulsanol syrup


Trianta syrup

Vibramoxdry syrup

IV. I N J E K S I

Adidryl inj

Adimidon Acetat inj

Cortison Acetat inj

Kalmethason inj

Mersibion 5.000 inj

Valdimex inj

V. SALEP / CREAM

Farsycol cream 10 g

Faxiden Gel

Fenicol 3,5 SM

Lafigencin Oint 10 gr

Lafimycort 10 g SK

Lafinazol SK

Molakrim 30 gr

Mytaderm cream

200

500

500

200

500

400

2.000

100

1.000

400

500

500

500

300

3.000

5

40

10

60

50

50

10

10

40

5

5

2

10

25

5

10

5

5

10

10

10

5

10biji

biji

biji

biji

biji

biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Vial

Vial

Vial

Amp

Amp

Amp

Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

312345

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

Neocenta gel

Nestacort 2,5 cream

Disaderm cream

V,covet cream 5 g

VI. OBAT LUAR

Isotic Salmicol 0,5% TM

Lafiodine sol 60 ml

Lafiodine sol 1 ltr

VII. LARUTAN / CAIRAN / LAIN-LAIN

Alkohol 70 % 100 ml

Anti Haemoroid Supp

VIII. MEDICAL SUPLY


Handcoen No. 7,5

Kasa Hydrofil uk 4 Y x 5 cm

Kertas Puyer @ 1.000 lbr

Mata Pisau No.15

Plester uk. 5 Y x 1

Silk Athr. 75 cm No.3/0 DS 185

10

10

5

10

4

1

5

5

20

5

10

1

5

1

2

Tube

Tube

Tube

Tube

Fls

Btl

Ltr

Btl

Biji

Biji

Psg

Rol

Pak

Biji

Rol

Pcs


Jakarta Juli 2010

TIM KOMISI

Tudjiono

Pramaniti Lidya Susanti

Serma NRP 519763 Penda III/b NRP 0303215506

( PHL )Mengetahui




BERITA ACARA

Nomor : BA / / XII / 2010

tentang


Pada hari ini Rabu / tanggal 29 Desember 2010


1.Tudjiono

Serma

NRP519763

2.Pramaniti

Pengatur III/b

NIP030215596

3.Lidya Susanti

PHL


12345

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.29.

I. TABLET / PIL

Acifar 200 mg tab

Anelat tab

Bactrimad tab

Bromifar tab

Buscopiad tab

Captropil 25 mg tab

Ciprofloxacin 500 mg / Floxad

Clofenad 50 mg tab

Dexamethason 0,5 mg tab

Dextromethorphan Hbr 15 mg tab

Diaston tab

Eltazon tab

Farsifen 200 mg tab

Fenramin tab

Ferro Fumarat 200 mg tab

Gabiten tab

Grazol tab

Ifasma tab

Latibet 5 mg tab

Laxana tab

Mionalgin tab

Neo Stopfluad tab

Neodiare tab

Neuralgad tab

Neurobiad tab

Noristal 10 mg tab

Paracetamol 500 mg tab

Picamic 200 mg tab

Scopma tab

200

100

1000

3000

100

500

500

500

2000

1000

200

1000

500

2000

400

200

100

100

100

100

500

4000

500

500

1000

200

2000

100

200

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

212345

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.Selcom C Kapt

Seles B6 tab

Seles C 25 mg tab

Selesgin 500 mg tab

Selesmag tab

Selespurin 100 mg tab

Selesverin tab

Selferro tab

Tidifar 200 mg tab

Vitamin B Compleks tab

Zantifar Kapt

II. KAPSUL / KAPLET

Albion kap

Amoxycillin 500 mg kap

Ampicillin 500 mg kap

Dionicol 500 mg kap

Doxacin 100 mg kap

Faxiden 10 mg kapt

Ponstad 500 mg kap

Vitromega kap

III. S Y R U P

Amoksisilin 125 mg / 5 ml 60 ml syr

Bactrimad syrup

Flutop C syrup

Lafidryl syrup

Mecocetin Susp

Mulsanol syrup


Paracetamol syrup

Trianta syrup

IV. INJEKSI

Adidryl inj

Adimidon inj

Biocain inj

Cortison Acetat inj

Kalmethason inj

Papeverin inj

Quinin 2 ml inj

Sohobion inj

Ulcumet inj

Valdimex injV. SALEP / CREAM

Acifar cream

Faxiden gel

Lafigencin Oint 10 gr

10001000

1000

2000

2000

500

500

2000

400

1000

300

300

4000

300

100

100

200

2000

300

100

10

30

100

10

50

20

40

10

5

5

50

2

10

5

5

25

10

5

5

10

10Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Biji

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Btl

Vial

Vial

Amp

Vial

Amp

Amp

Amp

Amp

Amp

Amp

Tube

Tube

Tube

312345

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.Lafimycetin 10 g SK

Lafimycort 10 g SK

Lafinazol SK

Molakrim 30 gr

Neocenta gel

Nestacort 2,5 cream

Orsaderm cream

VI. OBAT LUAR

Lafiodine sol 1 ltr

Isotio Salmicol 0,5 % TM

Lafiodine sol 60 ml

VII. LARUTAN / CAIRAN / LAIN-LAIN

Alkohol 70 % 100 ml

Anti haemoroid supp

Aqua pro injeksi

Oralit

Sol. Nacl 0,9 % @ 500 ml

Sol. Ringer lactat 500 ml

VIII. MEDICAL SUPLY

I.V. Catheter No. 20


Kantong Plastik kg

Kantong Plastik uk 8 x 12 cm



Kasa Steril 16/16

Plester uk. 5 Y x 11010

20

5

5

1010

1

10

4

5

5

5

40

10

10

5

20

1

1

10

10

5

1Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

Tube

Ltr

Fls

Btl

Btl

Biji

Vial

Bks

Ktg

Btl

Biji

Biji

Kg

Kg

Rol

Rol

Dos

rol


Jakarta, 29 Desember 2010

TIM KOMISI

Tudjiono



( PHL )Mengetahui


dr. Fauji Arief

Letnan Kolonel Ckm NRP 32543PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD


BERITA ACARA

Nomor : BA / / XII / 2010

tentang


Pada hari ini Rabu / tanggal 29 Desember 2010


1.Tudjiono

Serma

NRP519763

2.Pramaniti

Pengatur III/b

NIP030215596

3.Lidya Susanti

PHL


12345

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.Cresophene Btl @ 13 ml

Dentroid / Citodur botol 30 gr

Zinc Phospat Cement Multifix Powder 30 gr/Liquid 10 ml Dorident-AustriaCelluloid Strip @ 100s

Diamond bur set 3s

Chloraethyl Btl @ 100 ml Dr Henning Germany

Anaestesi Pehacain Box @ 20 amp

Disposable Syringe 2,5 ml box

Bur tulang fissure1

1

11

1

1

5

3

1Btl

Btl

SetPack

Set

Btl

Dus

Box

Buah


Jakarta, 29 Desember 2010

TIM KOMISI

Tudjiono



( PHL )Mengetahui


dr. Fauji Arief

Letnan Kolonel Ckm NRP 32543

Documents

BA MATKES