B 756 Vertebris E - DEWIMED · Vía de abordaje lateral para la cirugía transfora- ... discal o extradiscal foraminal. Mediante reducción de la presión y del volumen intradiscales

VERTEBRIS dorsolumbarInstrumental totalmente endoscópicopara la cirugía de la columna vertebral

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B 756 Vertebris E 09.11.2007 16:51 Uhr Seite 1

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VERTEBRIS dorsolumbar,las técnicas totalmente endoscópicasTabla de materias

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VERTEBRIS lumbar 4

Preámbulo 4

La técnica transforaminal y extraforaminal totalmente endoscópica 6

• Colocación del paciente 8

• Determinación de la vía de abordaje lateral 8

• Práctica de la vía de abordaje lateral 9

• Ejecución de la cirugía 12

• Práctica de la vía de abordaje posterolateral 13

• Práctica de la vía de abordaje extraforaminal 14

• Práctica de la resección ósea 15

• Abordaje biportal 16

La técnica interlaminar totalmente endoscópica 17

• Colocación del paciente 19

• Determinación de la vía de abordaje 19

• Práctica de la vía de abordaje 20

• Ejecución de la cirugía 21

• Práctica de la resección ósea 24

VERTEBRIS dorsal 25

Preámbulo 25

La técnica transforaminal totalmente endoscópica 26

La técnica interlaminar totalmente endoscópica 27

Juegos básicos VERTEBRIS

• Juego básico VERTEBRIS lumbar transforaminal/extraforaminal 28

• Juego básico VERTEBRIS lumbar y torácico interlaminar 29

• Juego básico VERTEBRIS torácico transforaminal 30

• Instrumentos VERTEBRIS 31-39

Bibliografía 40

Comentarios 41-42

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VERTEBRIS lumbarPreámbulo

Vía de abordaje lateral para la cirugía transfora-minal totalmente endoscópica

Los dolores del aparato locomotor y dela postura cuentan entre los motivosmás frecuentes de consulta médica,estando la mayoría de ellos asociadoscon enfermedades degenerativas de lacolumna vertebral. La terapia ha de tener en cuenta problemas tanto médi-cos como socioeconómicos.

Una vez que se han agotado todos lostratamientos conservadores, cuando seagravan los dolores o se presentan déficits neurológicos puede necesitarseun tratamiento quirúrgico. Aunque seobtengan buenos resultados con inter-venciones quirúrgicas convencionales,los traumatismos pueden dejar secue-las. Por lo tanto, es importante optimi-zar continuamente los procedimientos ylas secuencias de trabajo. Asimismo,los resultados actuales de investigacióny las innovaciones técnicas han de serevaluados de forma crítica, a fin de lle-gar a mejores estrategias terapéuticas.La finalidad debe consistir en reducir aun mínimo los traumatismos ocasiona-dos por la intervención quirúrgica y las

secuelas negativas a largo plazo, todoello observando las normas de calidadvigentes.

Las técnicas mínimamente invasivaspermiten reducir daños tisulares y sussecuelas. La cirugía endoscópica conirrigación continua redunda en benefi-cios que han convertido estos procedi-mientos en el estándar en muchos ám-bitos. Desde hace más de 20 años, enla región de la columna lumbar, se vie-nen aplicando métodos transforamina-les con vía de abordaje posterolateral,tratándose, sobre todo, de intervencio-nes intradiscales así como intra y ex-traforaminales. Con el fin de acceder alcanal vertebral por vía totalmente endos-cópica, desde 1998, nuestra Sección deCirugía de la columna vertebral yMedicina paliativa ha venido desarrol-lando un abordaje lateral transforaminaly un abordaje interlaminar, que amplíanla gama de indicaciones. Además, te-niendo en cuenta los criterios de indica-ción, permiten un procedimiento bajo vi-sta directa comparable con los métodosclásicos, reuniendo, sin embargo, todaslas ventajas de un verdadero métodomínimamente invasivo.

Uno de los principales problemas técni-cos constituían los sistemas ópticosdisponibles cuyo canal de trabajo intra-endoscópico es pequeño y limita el nú-mero de instrumentos utilizables. La re-sección de tejidos duros, la prácticaquirúrgica de la vía de abordaje y lamovilidad podían representar dificulta-des insuperables. El tratamiento de lapatología no se podía realizar de ma-nera adecuada y, a veces, no existía visibilidad directa. Surgió, por lo tanto,la necesidad de desarrollar nuevas ópticas con lentes cilíndricas dotadasde un canal de trabajo intraendoscópicode 4,1 mm y nuevos instrumentos

Las ópticas de la generación actual disponen deun gran canal de trabajo intraendoscópico de4,1 mm

La irrigación continua proporciona excelentescondiciones de visibilidad intraoperatorias

apropiados, tales como shavers y fre-sas, que, en todo momento, permitie-ran trabajar en excelentes condicionesde visibilidad. El nuevo instrumental

también permite, por primera vez, reali-zar una resección ósea suficiente, a lavez que extiende el campo de indica-ciones a las hernias discales, estenosisdel canal vertebral y técnicas de estabi-lización.

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Hoy en día, la cirugía lumbar totalmen-te endoscópica desempeña un papelimportante en el concepto quirúrgico in-tegral. Teniendo en consideración loscriterios de indicación, la técnica repre-senta una adición o alternativa seguray adecuada que también puede serusada en la columna cervical y dorsal.Gracias a los desarrollos técnicos inno-vadores y las nuevas vías de abordaje,

estamos experimentando un cambioradical que parece ser el comienzo deuna evolución comparable con el esta-blecimiento de las intervenciones ar-troscópicas de las articulaciones. Sinembargo, ni hoy ni en el futuro podre-mos prescindir de las cirugías de la co-lumna vertebral convencionales y deinvasión máxima. Los cirujanos debendominar las técnicas clásicas paraestar en condiciones de solucionar pro-blemas y complicaciones que puedensurgir en cirugías totalmente endoscó-picas igual que en cualquier procedi-miento invasivo.

Department of Spine Surgery and Pain TherapyHead: Dr. Sebastian Ruetten, M.D.

Center for Orthopaedics and Traumatology St. Anna Hospital, Herne, Germany

Director: Prof. Georgios Godolias, M.D.

at the Department of Radiology and MicrotherapyUniversity of Witten/Herdecke

El desarrollo de nuevos instrumentos amplía lagama de aplicaciones

Las técnicas totalmente endoscópicasno van a reemplazar los estándaresquirúrgicos existentes, sino que repre-sentarán una adición y alternativa den-tro del concepto integral de la cirugíade la columna vertebral.

Herne, julio de 2007

Dr. Sebastian Ruetten, M.D.Head Department of Spine Surgery andPain Therapy

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VERTEBRIS lumbarLa técnica transforaminal y extraforaminal totalmente endoscópica

Las intervenciones percutáneas de dis-cos lumbares destinadas a la descom-presión intradiscal fueron divulgadas aprincipios de los años setenta. A partirde comienzos de los años ochenta, seutilizaron sistemas ópticos pensadosúnicamente para la inspección delespacio intervertebral posterior a la ci-rugía a cielo abierto. A continuación, sedesarrolló un método totalmente endos-cópico por vía transforaminal. Éste per-mite el acceso al disco intervertebralpor la vía de abordaje posterolateral enla región del foramen intervertebral, en-tre los nervios espinales saliente ytransverso, sin necesidad de resecarporciones óseas o ligamentosas. Elpunto de entrada en la piel para el ab-ordaje quirúrgico se define en centíme-tros desde la línea media. En la mayoría de los casos, estas apli-caciones se destinan a la terapia intra-discal o extradiscal foraminal. Mediantereducción de la presión y del volumenintradiscales se trata de disminuir lacompresión causada por los discos in-tervertebrales. La evacuación del mate-rial discal intraforaminal y extraforami-nal es técnicamente posible. Los se-cuestros situados dentro del canalvertebral, por lo general, sólo puedenser resecados de forma retrógrada des-de el espacio intradiscal pasando porel defecto anular. La aplicación se efec-túa en la técnica "in-out".

En el interior del canal vertebral, haymaterial nuclear dorsalmente al niveldel anillo fibroso en el espacio epiduralventral medialmente a la línea pedicu-lar medial. A menudo, se extiende ha-sta la línea media o hacia el lado con-tralateral. La experiencia clínica ha mo-strado que, muchas veces, el defectoanular es menor que el diámetro delvolumen del secuestro. Además, en lamayoría de los casos, no existe ningu-

na conexión continua hacia intradiscal.Cuando se trata de una degeneracióndiscal avanzada o una vieja hernia dis-cal, el secuestro, muchas veces, secompone de varios trozos. General-mente, en estos casos, el material nopuede ser resecado entero. Estascircunstancias a menudo impiden laresección retrógrada desde intradiscaldel material nuclear secuestrado,haciendo necesario el acceso directo alespacio epidural ventral extradiscalbajo visión continua para lograr unadescompresión suficiente.

Son los niveles inferiores donde lashernias discales lumbares se presentancon más frecuencia. El diámetro del fo-ramen intervertebral va disminuyendode craneal a caudal. Un estrechamientoadicional puede ser el resultado decambios degenerativos. Sobre todo enlos niveles inferiores, estas condicionesanatómicas a menudo impiden el acce-so extradiscal al espacio epidural ven-tral bajo visión cuando se utiliza la víade abordaje posterolateral. La orientaci-ón lateral del endoscopio, con el fin deacceder al canal vertebral por vía tan-gencial tras la práctica de la vía de ab-ordaje, queda técnicamente limitada

por la trayectoria a través del tejidoblando y la articulación cigoapofisaria.De ahí que quede considerablemente li-mitada la descompresión adecuadaprevisible por la vía de abordaje poste-rolateral.

Por este motivo, en los últimos años,se ha venido desarrollando el nuevoabordaje transforaminal lateral. *

Con este abordaje, la determinación delpunto de entrada en la piel no requierela medición en centímetros, sino que seefectúa en función de las condicionesanatómicas individuales bajo controlradiográfico. El abordaje permite el ac-ceso tangencial al canal vertebral y,con ello, la necesaria visualización di-recta del espacio epidural ventral conirrigación continua que asegura la des-compresión suficiente. En combinacióncon los endoscopios recién desarrolla-dos con canal de trabajo grande y loscorrespondientes instrumentos nuevos,shavers y fresas, se obtiene un campode indicaciones amplio, pero claramen-te definido.

Como valor de referencia para la des-compresión en el interior del canal ver-

El acceso posterolateral ampliamente conocidose mide en centímetros desde la línea media

Con el acceso posterolateral, el campo operatorio se encuentra primordialmente en la zona intradiscal

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El abordaje transforaminal lateral permite acceder al canal vertebral en los niveles caudales

El abordaje transforaminal lateral desplazael campo de trabajo al canal vertebral

En los niveles inferiores, la pelvis puedeobstaculizar el acceso transforaminal lateral

tebral basta una movilidad en sentidocaudal hasta el centro del pedículo y ensentido craneal hasta el comienzo delpedículo. Los forámenes estenosadosya no representan ninguna restricción,ya que pueden ser dilatados. La pelvispuede obstaculizar el abordaje lateralnecesario, de modo que, en la proyec-ción ortógrada lateral, debería extender-se, como máximo, hasta el centro delpedículo craneal. En los niveles supe-riores, el abordaje lateral se ve limitadopor los órganos del tórax y del abdo-men. Gracias al aumento del agujerointervertebral hacia craneal y la posibi-lidad de la resección ósea, se lograaquí un radio de acción mayor, quepermite elegir un abordaje menos late-ral. Respecto de la descompresión intray extraforaminal, no existen restriccio-nes y aquí también se intenta optar porun abordaje lateral para poder pasar demanera atraumática por debajo del ner-vio espinal saliente. La técnica de abor-daje quirúrgica aplicada para herniasdiscales intra o extraforaminales y este-nosis foraminal puede ser diferente a latécnica convencional, ya que se han deevitar daños al nervio saliente disloca-do y difícil de localizar. Se trata, en estecaso, del abordaje extraforaminal.

Las intervenciones intradiscales, comolas fusiones o infecciones, muchas ve-ces requieren un abordaje posterolate-ral. En principio, el abordaje siempreestá en función del punto a intervenirteniendo en cuenta la patología y ana-tomía individuales. Más allá de los cri-terios de indicación, existen claros lími-tes para el método transforaminal.

* Ruetten et al. (2005) An extreme lateral ac-cess for the surgery of lumbar disc hernia-tions inside the spinal canal using the full-en-doscopic uniportal transforaminal approach.– Technique and prospective results of 463patients. Spine 30:2570–2578

Ruetten et al. (2007) Use of newly developedinstruments and endoscopes: full-endoscopicresection of lumbar disc herniations via theinterlaminar and lateral transforaminal ap-proach. J Neurosurg Spine 6:521-530

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1. Colocación del paciente

El paciente descansa en decúbito ab-dominal apoyado en cojines pélvico ytorácico sobre una mesa radiotranspa-rente. La cirugía requiere el uso de unarco C.

2. Determinación de la víade abordaje lateral

Teniendo en cuenta la patología del pa-ciente y haciendo uso de un convertidorde imagen, se determina el abordajecon la ayuda de marcas anatómicas enproyección ortógrada lateral y postero-anterior. En función del nivel, se ha decuidar de no lesionar los órganos ab-dominales.

Decúbito abdominal con cojines pélvico y torácico

Determinación de la ventralidad máxima mediante marcas anatómicas individuales y marcaje dela línea de entrada en la piel

Averiguación del nivel del disco intervertebral en proyección ortógrada posteroanterior y determinación del punto de entrada

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3. Práctica de la vía de abordajelateral

Una vez determinado el punto de entra-da en la piel y realizado la incisión, seintroduce una aguja espinal bajo con-trol por convertidor de imagen teniendocuidado de no dañar las estructurasneurales. La posición respecto del canal vertebral está en función del pun-to a intervenir. A continuación, se intro-duce el hilo de puntería y se quita laaguja espinal.

Aguja espinal introducida

La aguja espinal toca el anillo dorsal a la entrada al canal vertebral en la línea pedicular medial

La aguja espinal se ha hecho avanzar en el anillo dorsal en sentido hacia el canal vertebral

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El dilatador es introducido sobre el hilode puntería en movimientos rotatorios,en un principio, hasta el foramen y,después de extraer el hilo y en funciónde la patología, es introducido en elcanal vertebral. A continuación, se desliza la vaina detrabajo achaflanada sobre el dilatadory se extrae el dilatador. Todos los pa-sos han de llevarse a cabo cuidandode no dañar las estructuras neurales.

El hilo de puntería está posicionado y laaguja espinal extraída

El dilatador se ha introducido sobre el hilode puntería y se encuentra en la posición final en el canal vertebral o el defecto anular dorsal

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La vaina de trabajo se emplaza sobre el dilatador y se extrae el dilatador, la aberturaachaflanada se encuentra dentro del canalvertebral dorsalmente al anillo

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El endoscopio se introduce a través dela vaina de trabajo. La cirugía se efec-túa bajo visión e irrigación continua sir-viéndose de distintos instrumentos in-tercambiables a través del canal de tra-bajo intraendoscópico.Se recomienda poner las caperuzas dela óptica y la vaina de trabajo sólo du-rante los instantes en que se produzcanhemorragias que obstaculicen la visibi-lidad, ya que, en el caso de cirugías delarga duración y de obstrucción inad-vertida de la salida del líquido de irriga-ción, teóricamente no se pueden des-cartar por completo secuelas por el ex-ceso de volumen y el aumento de lapresión dentro del canal vertebral y lasestructuras asociadas y adyacentes.Generalmente, el riesgo de complica-ciones es mayor durante la fase de en-trenamiento, como ocurre con todanueva práctica quirúrgica.

4. Ejecución de la cirugía

El abordaje lateral permite trabajar en el canal vertebral bajo visión

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Cuando la pelvis obstaculiza el aborda-je lateral o cuando se han de evitar lesiones de los órganos del abdomen ydel tórax en los niveles craneales, la cirugía intradiscal puede requerir unabordaje más posterior hasta postero-lateral. El punto de entrada en la pieldepende de la patología y anatomía ypuede ser medido en centímetros desdela línea media o localizado medianteun posicionamiento apropiado de laaguja espinal introducida. Los pasossubsiguientes, como la introducción delhilo de puntería, el dilatador y la vainaoperatoria y, finalmente, la óptica, nose distinguen del procedimiento descri-to más arriba.

5. Práctica de la vía de aborda-je posterolateral

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Medición del punto de entrada en centímetros lateralmente a la línea media

Con el fin de evitar lesiones de órganos, un escaneo CT preoperatorio puede resultarútil para medir la lateralidad máxima delabordaje

Cirugía con abordaje posterolateral transforaminal

La aguja espinal introducida en el punto deseado puede determinar la posición de la incisión

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En presencia de hernias discales intra yextraforaminales así como estenosis foraminal, existe mayor riesgo de lesio-nar el nervio saliente en el momento deatravesar el foramen con los instrumen-tos de abordaje, por lo que puede resultar necesario recurrir al abordajeextraforaminal. El punto de entrada enla piel puede encontrarse en una posi-ción posterolateral hasta lateral. Laaguja espinal no se introduce en el canal vertebral a través del foramen,

sino que es dirigida hacia el pedículocaudal del nivel a operar, que es la región más segura para el nervio saliente, evitándose, a la vez, el peligrode lesión que podría causar el aborda-je. Seguidamente, se introducen el hilode puntería, el dilatador y la vaina ope-ratoria también en dirección hacia elpedículo hasta tocar el hueso. Bajocontrol óptico, se procede entonces a ladisección de las estructuras anatómi-cas del foramen caudal y del nervio saliente y se practica la intervencióncuidando de no lesionar el nervio.

6. Práctica de la vía de abordajeextraforaminal


El pédiculo caudal es una zona segura respecto del nervio saliente

Disección de las estructuras anatómicas del foramen caudal y del nervio espinal saliente

Introducción de la aguja espinal hasta el pedículo caudal

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La resección ósea puede resultar nece-saria para aumentar la movilidad dentrodel canal vertebral o cuando se presen-ten problemas durante el abordaje. Elcaso se puede dar, por ejemplo, en pre-sencia de una estenosis foraminal degenerativa o condicionada por laanatomía del paciente o para interveniruna estenosis del receso. El punto deentrada en la piel es posible desde posterolateral hasta lateral. Una vezrealizado el abordaje transforaminal oextraforaminal, se han de disecar lasestructuras óseas. En la mayoría de loscasos, la resección afecta a las porcio-nes ventrales de la faceta ascendente.Al resecar porciones del pedículo cau-dal, se debería tener en cuenta que setrata de una estructura de soporte.Resecciones de gran envergadura pue-den debilitar la estructura biomecánicay causar la rotura del pedículo.

7. Práctica de la resección ósea

Por lo general, la resección ósea afecta a las porciones ventrales de la faceta ascendente

En ciertos casos, la abertura de la articula-ción puede ser necesaria para llegar hastael borde medial de la faceta ascendente

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Diversas fresas y pinzas gubias están disponibles para la resección ósea



Ciertas indicaciones exigen un abordajebiportal, p. ej., la espondilodiscitis, lacolocación de implantes o trabajos coninstrumentos especiales. Por lo gene-ral, el abordaje se realiza posterolate-ralmente en técnica convencional. Laóptica puede ser empleada en un ladoo en ambos lados alternativamente.

8. Abordaje biportal

Abordaje biportal transforaminal

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Un requisito indispensable para la reali-zación adecuada de la cirugía en el inte-rior del canal vertebral es el acceso direc-to al espacio epidural bajo visión conti-nua. Si se quiere aplicar la técnicatransforaminal totalmente endoscópica,muchas veces se ha de optar por el ab-ordaje lateral. Las estructuras óseas yneurales del neuroforamen limitan la mo-vilidad y, con ello, los criterios de indica-ción. Además, en los niveles inferiores, elabordaje lateral necesario se puede verobstaculizado por la pelvis. La experien-cia ha mostrado, que, debido a estas re-stricciones, quedan ciertas patologíasque, por motivos técnicos, no pueden seroperadas mediante la técnica transfora-minal totalmente endoscópica.Con el propósito de reducir los traumatis-mos de las estructuras del canal verte-bral causados por la intervención quirúr-gica, conviene aprovechar los accesosanatómicos preformados. Aparte del fora-men intervertebral se puede usar el hiatosacro así como el espacio interlaminar.Por motivos técnicos, la resección de pa-tologías mayores no es posible medianteepiduroscopia a través del hiato sacro.Queda pues únicamente el acceso qui-rúrgico a través del espacio interlaminar,que es el más conocido y frecuentementeutilizado en la cirugía lumbar, un accesoque viene descrito desde comienzos delos años veinte del siglo pasado. En elcurso de los años, varios métodos alter-

nativos han sido desarrollados, tales co-mo la biopsia posterolateral del cuerpovertebral en los últimos años cuarenta ola descompresión intradiscal mediantequimionucleolisis en los primeros añossetenta. La inspección endoscópica delespacio intervertebral posterior a la des-compresión abierta se ha descrito a prin-cipios de los años ochenta. Las cirugíastotalmente endoscópicas se practicabansobre todo con la técnica transforaminalcon abordaje posterolateral.A finales de los años setenta, se comenzó

a desarrollar el procedimiento microqui-rúrgico con la ayuda de un microscopioque se ha convertido en el "Estándar deOro" para las descompresiones interla-minares en la región del canal vertebral.Una técnica asistida por la endoscopia,la llamada cirugía microendoscópica,fue publicada en los últimos años no-venta. Se trata de la visualización enpantalla del sitio de la operación abiertomediante un endoscopio. Para acceder al espacio epidural con latécnica clásica, es necesario abrir el ca-nal vertebral, lo que implica casi siem-pre tanto la incisión del ligamento ama-rillo (ligamentum flavum) como la re-sección del hueso. Fundamentalmente,se trata de crear un acceso lo suficiente-mente grande que garantice la visibili-dad en el canal vertebral y permita el tra-

bajo con instrumentos. Problemas pue-den surgir en conexión con traumatis-mos de la vía de abordaje, la resecciónde estructuras de soporte y, sobre todo,en vista de posibles revisiones relacio-nadas con la cicatrización. El microsco-pio reduce considerablemente el tamañode la vía de abordaje y proporciona ex-celentes condiciones de visibilidad e ilu-minación. En la mayoría de los casos,no se puede prescindir de la resecciónde las estructuras del canal vertebral. Lapráctica de la vía de abordaje con la téc-nica micro-endoscópica puede realizar-se de manera más inofensiva que con elprocedimiento microscópico. La ventajareside en una distancia más corta entreel campo operatorio y el sistema de visualización. Generalmente, las condi-ciones de visibilidad e iluminación sonpeores. No se trata de una técnica total-mente endoscópica en el sentido propiode la palabra. En la actualidad, se com-binan a veces la técnica de abordaje mi-cro-endoscópica y la técnica quirúrgicamicroscópica. De todos modos, cual-quiera que sea el método aplicado, elabordaje que se ha de elegir casi siem-pre resulta mayor de lo necesario para eltrabajo propiamente dicho en el canalvertebral.Con el propósito de aprovechar las venta-jas conocidas de la cirugía transforaminaly de la artroscopia, en los últimos años, seha desarrollado el nuevo abordaje interla-minar totalmente endoscópico.*

* Ruetten et al. (2006) A new full-endoscopictechnique for the interlaminar operation oflumbar disc herniations using 6 mm endos-copes: Prospective 2-year results of 331 pa-tients. Minim Invasive Neurosurgery 49:80-87

Ruetten et al. (2007) Use of newly developedinstruments and endoscopes: full-endoscopicresection of lumbar disc herniations via the in-terlaminar and lateral transforaminal ap-proach. J Neurosurg Spine 6:521-530

Abordaje interlaminar totalmente endoscópico

El manejo de la óptica según el principiodel joystick proporciona movilidad

VERTEBRIS lumbarLa técnica interlaminar totalmente endoscópica

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El sistema de luz e imagen con un ángulo visual de 25° se sitúa directa-mente en el respectivo sitio a tratar, reduciéndose de esta forma los trauma-tismos a un mínimo tanto en la vía deabordaje como en las estructuras delcanal vertebral. El trabajo con irrigacióncontinua proporciona excelentes condi-ciones de visibilidad. El nuevo endos-copio en técnica de joystick ofrece unalto grado de movilidad. Las estructu-ras neurales son protegidas gracias alextremo achaflanado de la vaina ope-ratoria que sirve de gancho de nervio.En combinación con los instrumentosrecién desarrollados se trata realmentede un procedimiento mínimamente in-vasivo.

Entre las indicaciones cuentan, sobretodo, las patologías ubicadas dentrodel canal vertebral. Se ha de prestaratención al tamaño del espacio interla-minar que puede obstaculizar el pasodel endoscopio. En este caso, se podráfresar el hueso hasta alcanzar el sitio aintervenir sin necesidad de abrir el liga-mento amarillo o dañar las articulacio-nes cigoapofisarias. Siempre que fueraposible, se debería tratar de evitar la resección ósea. No puede ser evitadacuando se trata de una estenosis delcanal vertebral ocasionada por la pato-logía. La incisión del ligamento amaril-la puede ser limitada a unos pocos milímetros, ya que la elasticidad del ligamento permite la entrada en el canal vertebral. La movilidad hacia ellado opuesto corresponde a las inter-venciones convencionales. En sentidocráneo-caudal, se puede considerar elacceso a través de niveles adyacentesa fin de reducir a un mínimo la resecci-ón de estructuras del canal vertebral.La técnica interlaminar totalmente endoscópica permite el tratamiento selectivo de patologías dentro del canal

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vertebral reduciendo, a la vez, los trau-matismos causados durante el aborda-je. Para trabajos intradiscales, intra oextraforaminales, el abordaje transfora-minal suele ser más idóneo. En princi-pio, el procedimiento transforaminalpresenta más restricciones que el inter-

laminar, pero es el que menos afecta alos tejidos. Debido a las condicionesanatómicas y patológicas, el métodotransforaminal se aplica en un 40 %de los casos mientras que el interlami-nar en un 60%.

El acceso interlaminar garantiza una excelentevisibilidad de las estructuras del canal vertebral


Decúbito abdominal con cojines pélvico y torácico

1. Colocación del paciente

El paciente descansa en decúbito abdo-minal apoyado en cojines pélvico y torácico sobre una mesa radiotranspa-rente. La cirugía requiere el uso de unarco C.

Teniendo en cuenta la patología del pa-ciente y haciendo uso de un convertidorde imagen, se determina el abordaje conla ayuda de marcas anatómicas en proy-ección posteroanterior. El abordaje debesituarse en un punto lo más medial posi-ble dentro del espacio interlaminar, a finde permitir la introducción hacia lateralpor debajo de las articulaciones cigoapo-fisarias dispuestas oblicuamente.

El punto de entrada debería situarse lo más medial posible

Marcaje del punto de entrada en la piel

La introducción por debajo de las articula-ciones cigoapofisarias debería ser posible

Incisión

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2. Determinación de la vía de abordaje



Una vez que se ha determinado el pun-to de entrada en la piel y realizado laincisión, se introduce el dilatador bajocontrol por convertidor de imagen po-steroanterior hasta el ligamento amaril-lo. Los pasos siguientes se efectúan enproyección lateral. La vaina de trabajocon abertura achaflanada se deslizasobre el dilatador en dirección hacia elligamento y se extrae el dilatador.

3. Práctica de la vía de abordaje

Introducción del dilatador y, después, de la vaina de trabajo bajo control por convertidor de imagen hasta el ligamento amarillo

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El endoscopio se introduce a través dela vaina de trabajo. La cirugía se llevaa cabo bajo visión con el uso de distin-tos instrumentos intercambiables a tra-vés del canal de trabajo intraendoscó-pico y con irrigación continua. Una vezabierto el ligamento amarillo, se puedeacceder al canal vertebral. La movili-dad se logra manipulando la óptica se-gún el principio del joystick. La vainade trabajo achaflanada sirve como se-gundo instrumento y para proteger lasestructuras neurales gracias a su capa-cidad de realizar movimientos de giro.

4. Ejecución de la cirugía

Gracias a su capacidad de realizarmovimientos de giro, la vaina de trabajoachaflanada puede ser usada como segundo instrumento

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Movilidad gracias al manejo según el principio del joystick

Abertura del ligamento amarillo Ilustración del axila a la altura L5/S1

Se recomienda poner las caperuzas dela óptica y la vaina de trabajo sólo durante los instantes en que se produz-can hemorragias que obstaculicen lavisibilidad, ya que, en el caso de ciru-gías de larga duración y de obstruccióninadvertida de la salida del líquido deirrigación, teóricamente no se puedendescartar por completo secuelas por elexceso de volumen y el aumento de lapresión dentro del canal vertebral y las

estructuras asociadas y adyacentes. Laretracción excesiva continuada y de larga duración de las estructuras neu-rales con la vaina de trabajo en sentidomedial ha de ser evitada, sobre todo enlos niveles craneales o ser realizada demanera intermitente para evitar dañosneurológicos. Generalmente, el riesgode complicaciones es mayor durante lafase de entrenamiento, como ocurrecon toda nueva práctica quirúrgica.

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Los instrumentos y las fresas disponibles permi-ten realizar la resección ósea necesaria

El abordaje interlaminar permite trabajar enel canal vertebral bajo visión

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La resección ósea lateral se efectúa en la basedel canal vertebral, directamente en el sitio aintervenir

5. Práctica de la resección ósea

La resección ósea puede resultar nece-saria para aumentar la movilidad den-tro del canal vertebral o en el caso deque se presenten problemas durante elabordaje. El caso se puede dar, porejemplo, en presencia de hernias dis-cales secuestradas, un espacio interla-minar pequeño o para intervenir unaestenosis del receso. Una vez practica-do el abordaje, se procede a la disecci-ón de las estructuras óseas. Convienecomenzar la descompresión en el extremo caudal de la faceta descenden-te. Dependiendo de la patología, secontinúa entonces resecando porcionesmediales de la faceta descendente yascendente o de la lámina caudal ycraneal.

En ciertos casos, puede resultar útil comenzar la descompresión en el extremocaudal de la faceta descendente

La envergadura de la resección ósea depende de la patología

Para la resección ósea existen diversas fresas y pinzas gubias que pueden ser introducidas a través del canal de trabajo intraendoscópico

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A la altura de la columna dorsal, el abordaje transforaminal e interlaminares posible en función de la patología yanatomía. La indicación principal es lahernia discal dorsal sin mayor compre-sión de la médula espinal, que perma-nece sintomática tras medidas conser-vadoras. En la mayoría de los casos,sólo las patologías situadas lateral-mente son operables desde el punto devista técnico, ya que se debe evitar todo tipo de manipulación de la médu-la espinal por el riesgo de lesión y elacceso transforaminal a través de losórganos torácicas está obstaculizado.

Al planificar una vía de abordaje trans-foraminal, es aconsejable realizar unescaneo CT preoperatorio para deter-minar un punto de entrada seguro en lapiel y para verificar, si la vía de aborda-je hacia el disco intervertebral está li-bre. El abordaje interlaminar suele pre-cisar de una resección ósea, porque laextensión del espacio interlaminar noes suficiente, sobre todo en la parte la-teral a la médula espinal. El procedi-miento técnico de ambos abordajescorresponde al procedimiento lumbar y

es aplicable desde la región de transici-ón cervicodorsal hasta la dorsolumbar.En principio, el riesgo de daño a lasestructuras neurales y adyacentes esmayor en la columna dorsal que en lacolumna lumbar y, por consiguiente,existen mayores limitaciones en cuantoa la práctica de los abordajes y al pro-cedimiento quirúrgico. En determinadascircunstancias anatómicas, patológicasy sintomáticas, el método quirúrgicoclásico puede representar la única solución viable.

Hernia discal dorsal

VERTEBRIS dorsalPreámbulo

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VERTEBRIS dorsal

1. La técnica transforaminal totalmente endoscópica

El abordaje se determina en base al es-caneo CT preoperatorio. Las estructurasque han de ser protegidas son: lateral-mente el pulmón, medialmente la mé-dula espinal y ventralmente los vasos.El abordaje puede verse obstruido porestructuras óseas creadas por degene-ración, tales como costillas, apófisistransversas o osteofitos, haciendo ne-cesario un acceso bastante más poste-rior.

A fin de evitar lesiones, la aguja espinaldebería ser introducida en proyecciónposteroanterior, paralelamente al espa-cio intervertebral, orientada en el fora-men en sentido estrictamente caudal y,al entrar en contacto con el disco inter-vertebral, encontrarse en el foramen exactamente entre la línea pedicularmedial y lateral. Para mayor seguridad,se puede apoyar primero la aguja espi-nal en las estructuras óseas de la articulación vertebral y, después, orient-arla a lo largo del hueso en direcciónventral. Durante el acto quirúrgico, trasla introducción del dilatador, la vainade trabajo y la óptica, se ha de prestarespecial atención a la médula espinalsituada medialmente.

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Vertebris

2. La técnica interlaminar totalmente endoscópica

El punto de entrada en la piel se encuen-tra por encima de la articulación vertebralo del disco intervertebral en la línea pedi-cular medial, posición parecida a la dela foraminotomía cervical. Desde aquí sepuede acceder al canal vertebral sin ma-nipular la médula espinal.

Una vez introducidos el dilatador, lavaina de trabajo y la óptica, el espaciointerlaminar, por lo general, no es sufi-ciente para permitir el acceso al canalvertebral sin resección ósea. Será, porlo tanto, necesario fresar con cuidadopequeñas porciones mediales de las

facetas articulares y, en caso necesa-rio, de la lámina craneal y caudal. Elcanal vertebral lateral ha de ser accesi-

ble hasta el disco intervertebral sin necesidad de manipular la médulaespinal en sentido medial. La ampliaci-ón en dirección craneo-caudal no estálimitada.

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VERTEBRIS

Artículo Tipo Unidades

Juego básico VERTEBRIS lumbar transforaminal/extraforaminal Juego no. 892101111según Dr. Ruetten

Discoscopio Panoview Plus, 25°, longitud útil 207 mm, Ø 6,9 x 5,6 mm, canal de trabajo Ø 4,1 mm 89210.1254 1

Adaptador cónico 8791.751 1

Unidad de membrana 8792.451 1

Juego de agujas espinales, 10 agujas estériles, longitud útil 150 mm, Ø 1,25 mm 4792.803 1

Dilatador, Ø 6,9 mm 89220.1508 1

Vaina de trabajo con abertura oblicua, Ø 8,0 mm, longitud útil 185 mm 89220.1078 1

Manguito de prolongación, Ø 8,0 mm 89220.1408 1

Adaptador de vaina de trabajo, Ø 8,0 mm 89200.1008 1

Micro-sacabocados, Ø 2,5 mm, longitud útil 360 mm 8792.671 1

Micro-rongeur con boca alargada, Ø 2,5 mm, longitud útil 360 mm 89240.1125 1

Pinza de agarre de núcleo, Ø 3,0 mm, longitud útil 360 mm 89230.1003 1


Sacabocados con vástago tubular, Ø 4,0 mm, longitud útil 360 mm 89240.1904 1

Disector atraumático, Ø 2,5 mm, longitud útil 350 mm 8792.591 1


X-Tractor 89230.0000 1

Martillo 8866.956 1

Generador Power Control 2303.001 1

Mango con motor Power Stick M4 8564.121 1

Resector, Ø 4,0 mm, longitud útil 350 mm 89970.1004 1

Fresa ovalada con protección lateral, Ø 4,0 mm, longitud útil 350 mm 89970.1504 1

Fresa ovalada con protección frontal, Ø 4,0 mm, longitud útil 350 mm 89970.1514 1

Aparato de radiofrecuencia "Surgitron" 2343.001/ .002 1

Mango Trigger-Flex completo 8792.691 1

Electrodos bipolares Trigger-Flex 4792.6912 1


Vertebris

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VERTEBRIS


Juego básico VERTEBRIS lumbar y dorsal interlaminar Juego no. 892102222según Dr. Ruetten




Dilatador, Ø 6,9 mm 89220.1508 1







Sacabocados con vástago tubular, Ø 4,0 mm, longitud útil 360 mm 89240.1904 1








Aparato de radiofrecuencia "Surgitron" 2343.001/ .002 1




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VERTEBRIS


Juego básico VERTEBRIS dorsal transforaminal Juego no. 892103333según Dr. Ruetten




Juego de agujas espinales, 10 agujas estériles, longitud útil 150 mm, Ø 1,25 mm 4792.803 1

Dilatador, Ø 5,9 mm 8792.764 1


Manguito de prolongación, Ø 7,0 mm 89220.1407 1








X-Tractor 89230.0000 1

Martillo 8866.956 1






Aparato de radiofrecuencia "Surgitron" 2343.001 /.002 1




VERTEBRIS

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Artículo Tipo

Endoscopios, canal de trabajo 4,1 mm

Artículo Tipo

Accesorios y adaptadores para endoscopios

Artículo Tipo


Discoscopio Panoview Plus, 20°, Ø 5,8 x 5,1 mm, longitud útil 205 mm 8792.411

Discoscopio Panoview Plus, 20°, Ø 5,8 x 5,1 mm, apropiado para TRM, longitud útil 205 mm 8767.412





Adaptador para caperuzas de goma, incl. 10 caperuzas 8792.452

Caperuzas de goma para Ø hasta 2,4 mm, UE 10 unidades 89.00

Membrana de obturación 15 479.006

Unidad de membrana 8792.451

Unidad de llave 8791.951

Adaptador cónico 8791.751

Anillos obturadores para obturación entre adaptador de irrigación y endoscopio, UE 10 unidades 9500.113

Ocular cónico enchufable, para conectar objetivos con rosca tipo C a endoscopios con conector de enchufe 8885.901

Dispositivo antigoteo UE 20 unidades 89200.1000

Cesta para preparación y esterilización mecánicas de discoscopio 89210.xxxx 38044.411

Cesta para preparación y esterilización mecánicas de discoscopio 8792.411, 8767.412 38044.111

Antiempañante 102.02

Cepillo de limpieza 6.03


Artículo Tipo

Vertebris


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VERTEBRIS

Artículo Tipo

Vainas de trabajo Ø 7,0 mm

Artículo Tipo

Juego de agujas espinales

Juego de agujas espinales, Ø 1,25 mm, UE 10, estériles, longitud útil 250 mm 4792.802

Juego de agujas espinales, Ø 1,25 mm, UE 10, estériles, longitud útil 150 mm 4792.803

Dilatador, Ø 5,9 mm, de un canal para vainas de trabajo Ø 7,0 mm 8792.763

Dilatador, Ø 5,9 mm, de dos canales para vainas de trabajo Ø 7,0 mm 8792.764

Dilatador, Ø 6,9 mm, de dos canales para vainas de trabajo Ø 8,0 mm 89220.1508

Vaina de trabajo con abertura oblicua 30°, longitud útil 120 mm 89220.3007

Vaina de trabajo para foraminoplastia, longitud útil 145 mm 89220.1017

Vaina de trabajo sin abertura, longitud útil 145 mm 89220.1057

Vainas de trabajo juego básico, longitud útil 165 mm 89220.1907

Vaina de trabajo con labio de elevación alargado, longitud útil 165 mm 89220.1117

Vaina de trabajo con abertura alargada, longitud útil 165 mm 89220.1087


Vaina de trabajo con abertura distal cerrada, longitud útil 165 mm 89220.1137

Vaina de trabajo con abertura doble, longitud útil 185 mm 89220.1027

Vaina de trabajo con labio de elevación, longitud útil 185 mm 89220.1157




Vaina de trabajo con abertura, longitud útil 185 mm 89220.1147

Manguito de prolongación, longitud útil 155 mm 89220.1407

Dilatadores

Artículo Tipo


VERTEBRIS

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Artículo Tipo

Trefinas

Artículo Tipo

Vainas de trabajo Ø 8,0 mm



Vainas de trabajo juego básico, longitud útil 165 mm 89220.1908


Vaina de trabajo con abertura doble, longitud útil 185 mm 89220.1028

Vaina de trabajo con labio de elevación, longitud útil 185 mm 89220.1088




Manguito de prolongación, longitud útil 155 mm 89220.1408

Adaptador de irrigación Ø 7,0 mm 89220.1307

Adaptador de irrigación Ø 8,0 mm 89220.1308

Adaptador de vaina de trabajo Ø 7,0 mm 89200.1007

Adaptador de vaina de trabajo Ø 8,0 mm 89200.1008

Caperuzas de obturación, UE 10 unidades 89.03

Trefina, longitud útil 195 mm, Ø 5,9 mm, cabezal Ø 3,0 mm 8792.503



Adaptadores de irrigación

Artículo Tipo

Vertebris


Sistema de bomba de irrigación

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VERTEBRIS

Artículo Tipo

Artículo Tipo

Fresas / Bisturís rotatorios

Artículo Tipo

Accesorios

Embudo para esponjosa pequeño, para vaina de trabajo Ø 7,0 mm 89220.1517

Embudo para esponjosa grande, para vaina de trabajo Ø 7,0 mm 89220.1527

Empujador de esponjosa, para vaina de trabajo Ø 7,0 mm 89220.1507

Power Control 2303.001

Powerstick M4 8564.121

Fresa ovalada, Ø 2,5 mm, longitud útil 350 mm, con protección lateral 8792.312

Resector, Ø 2,5 mm, longitud útil 350 mm, con protección lateral 8792.313

Resector de núcleo, Ø 3,0 mm, longitud útil 350 mm, con protección lateral 89970.1003


Fresa ovalada, Ø 3,0 mm, longitud útil 350 mm, con protección lateral y frontal 89970.1513

Resector de núcleo, Ø 4,0 mm, longitud útil 350 mm, con protección lateral 89970.1004


Fresa ovalada, Ø 4,0 mm, longitud útil 350 mm, con protección lateral y frontal 89970.1514



Fluid Control 2203.001

Juego de tubos flexibles, desechable, con espiga para pinchar, UE 10 unidades 4170.223

Juego de tubos flexibles, desechable, con Safe Lock, UE 10 unidades 4170.224

Sistema Shaver

Artículo Tipo


VERTEBRIS

35

Artículo Tipo

Instrumentos de alta frecuencia bipolares

Artículo Tipo

Electrodos de AF bipolares, Ø 2,0 mm, longitud útil 400 mm

Artículo Tipo

Electrodos de AF monopolares, longitud útil 400 mm

Artículo Tipo

Generador de alta frecuencia / radiofrecuencia

Aparato de radiofrecuencia Surgitron, 4 Mhz 2343.001 / .002

Generador bipolar 2352.001 / .002

Mango Trigger-Flex completo 8792.691

Electrodos bipolares Trigger-Flex, UE 6 unidades 4792.6912

Micropinza de agarre bipolar, Ø 2,6 mm, longitud útil 390 mm 89930.1010

Elemento interior bipolar, UE 3 unidades 89930.1001

Tubo 89930.1002

Mango 89930.1000

Electrodo anular 8765.613

Electrodo de botón 8765.621

Electrodo esférico escalonado 8765.612

Pieza de conexión 8765.554

Electrodo de botón, Ø 1,6 mm 823.05



Accesorios de radiofrecuencia / Electrodos

Artículo Tipo

Vertebris


36

VERTEBRIS

Artículo Tipo

Pinzas / Sacabocados, Ø 3,0 mm

Artículo Tipo


Pinza de doble cuchara, longitud útil 360mm 8793.561

Pinza de agarre, longitud útil 360 mm 8793.621

Micro-sacabocados, longitud útil 360 mm 8793.661

Micro-rongeur, longitud útil 290 mm 89240.2025

Micro-rongeur, ambas mandíbulas móviles, longitud útil 290 mm 89240.2125


Micro-sacabocados para huesos, longitud útil 290 mm 89240.2325




Micro-rongeur, boca alargada, longitud útil 360 mm 89240.1125

Pinza de agarre de núcleo, longitud útil 360 mm 89230.1125




Sacabocados con vástago tubular, longitud útil 290 mm 89240.3903





Separador de disección, longitud útil 360 mm 89230.1803

Tijera, longitud útil 360 mm 89240.1703



Artículo Tipo


VERTEBRIS

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Artículo Tipo

Diversas pinzas / sacabocados / tijeras para aplicación a través de la vaina de trabajo

Artículo Tipo










Micro-rongeur, curvado hacia arriba, longitud útil 360 mm 89240.1624

Sacabocados con vástago tubular, curvado hacia arriba, longitud útil, 360 mm 89240.1904

Micro-rongeur, curvado hacia arriba, longitud útil 360 mm 89240.1044

Micro-sacabocados, Ø 2,5 mm, curvado hacia arriba, longitud útil 360 mm (apropiado para canal de trabajo de 4 mm) 89240.1034

Pinza de agarre intradiscal, gobernable, longitud útil 210 mm 8792.623

Sacabocados intradiscal, longitud útil 210 mm 8792.663

Rongeur intradiscal, boca cónica, longitud útil 210 mm 89240.1052

Sacabocados, Ø 2,7 mm, longitud útil 210 mm 8792.661

Tijera, Ø 2,7 mm, longitud útil 240 mm 8792.641

Pinza de agarre, Ø 3,4 mm, longitud útil 240 mm 8792.621

Sacabocados, Ø 3,4 mm, longitud útil 240 mm 8792.662

Sacabocados de aspiración, Ø 4,5 mm, longitud útil 240 mm 8792.681

Rongeur, Ø 4,5 x 4,2 mm, longitud útil 210 mm 8791.601

Rongeur, Ø 4,5 x 4,2 mm, longitud útil 210 mm 8791.691

Pinzas / Sacabocados, Ø 5,2 mm para aplicación a través de la vaina de trabajo

Artículo Tipo

Vertebris


38

VERTEBRIS

Artículo Tipo

Instrumentos manuales / auxiliares, atraumáticos

Artículo Tipo

Instrumentos manuales / auxiliares, cortantes

Anulotomo, Ø 2,5 mm, longitud útil 290 mm 89260.2125

Disector de hueso, Ø 2,5 mm, longitud útil 290 mm 89260.2225

Raspa, Ø 2,5 mm, longitud útil 290 mm 89260.2325

Trocar, Ø 2,5 mm, longitud útil 290 mm 89260.2425

Cuchara, Ø 2,5 mm, longitud útil 290 mm 89260.2525

Cureta, Ø 2,5 mm, longitud útil 290 mm 89260.2625

Raspa, Ø 2,5 mm, longitud útil 350 mm 8792.541

Trocar, Ø 2,5 mm, longitud útil 350 mm 8792.551

Cuchara, Ø 2,5 mm, longitud útil 350 mm 8792.562

Anulotomo, Ø 2,5 mm, longitud útil 350 mm 8792.581

Cureta, Ø 2,5 mm, longitud útil 350 mm 8792.571

Fresa frontal, Ø 3,0 mm, longitud útil 350 mm 89260.1113

Fresa frontal, Ø 4,0 mm, longitud útil 350 mm 89260.1114

Elevador, Ø 2,5 mm, longitud útil 290 mm 89250.2025

Gancho palpador, Ø 2,5 mm, longitud útil 290 mm 89250.2125

Sonda palpadora, Ø 2,5 mm, longitud útil 290 mm 89250.2225

Disector, Ø 2,5 mm, longitud útil 350 mm 8792.591




VERTEBRIS

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Artículo Tipo

Accesorios

Varilla posicionadora 8791.701

Pinza de sujeción de instrumental 8793.856

Juego de extracción "X-tractor" completo 89230.0000

Dispositivo de extracción "X-tractor" pequeño 89230.0003

Dispositivo de extracción "X-tractor" grande 89230.0004

Mango "X-tractor" 89230.0008

Martillo 8866.956

Válvula de irrigación, accionada con el pie 89870.0000

Conector de aspiración 89270.1000

Tubo de aspiración, Ø 2,5 mm, longitud útil 290 mm 89270.2025

Tubo de aspiración, Ø 4,0 mm, longitud útil 340 mm 89270.1004

Accesorios de aspiración e irrigaciónArtikel TypenArtículo Tipo

Vertebris


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Bibliografía

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B 756 Vertebris E - DEWIMED · Vía de abordaje lateral para la cirugía transfora- ... discal o extradiscal foraminal. Mediante reducción de la presión y del volumen intradiscales