AZIENDA ULSS 20 VERONA COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE …

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AZIENDA ULSS 20 VERONA COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA

SICUREZZA DEL PAZIENTE (CEAS)

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Redatto da:

Diana Pascu Direzione Medica Ospedaliera Lorella Tessari Direzione Medica Ospedaliera Federica Ugola Direzione Medica Ospedaliera Approvato da: Albanese Vito Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Aldegheri Patrizia Dipartimento di Emergenza

Azzini Alessandro Servizio Legale Battisti Emanuela Dipartimento Materno-Infantile Bellini Stefania Dipartimento Materno-Infantile Beltrame Silvana Dipartimento di Prevenzione Bianchi Miriam Dipartimento Neuropsichiatria Infantile Biasiucci Rosalba Distretti Socio-Sanitari Caloi Alessandra Servizio di Prevenzione e Protezione dai

Rischi

Capirossi Giuseppina Servizio Professioni Sanitarie Castellani Valentina Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Cirillo Pasquale Servizio di Prevenzione e Protezione dai

Rischi Cruciani Mario Dipartimento delle Dipendenze Cugola Maria Angela Dipartimento di Salute Mentale Dalle Pezze Paola Servizio Qualità e Accreditamento

Danese Maria Cristina Dipartimento Medico-Internistico Ferrarese Federica Dipartimento Medico-Internistico Giuliano Ketti Dipartimento Riabilitativo Imperadore Giuseppe Dipartimento di Salute Mentale Joppi Roberta Dipartimento Farmaceutico Lazzari Francesca Dipartimento Materno-Infantile Marchetto Nadia Dipartimento Medico-Internistico

Mazzon Cristina Dipartimento di Salute Mentale Morini Cristina Dipartimento delle Unità Organizzative

della Direzione dei Servizi Sociali Montresor Paolo Direzione Medica Ospedaliera Olivato Rosanna Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura

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Condivisa con (continua):

Padovani Barbara Dipartimento delle Dipendenze Pomari Chiara Distretti Socio-Sanitari Robol Elisa Dipartimento Riabilitativo Salfa Corrado Dipartimento Tecnico Salgarello Gianni Luca Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Salvagno Nadia Dipartimento Riabilitativo Santacà Marco Dipartimento Riabilitativo

Santinato Stefano Dipartimento Chirurgico Sartori Mara Direzione Medica Ospedaliera Scattolo Novella Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura Schönsberg Alberto Dipartimento di Emergenza Sette Piersandro Dipartimento di Emergenza Tositti Giulia Dipartimento Medico-Internistico

Troiani Monica Servizio Qualità e Accreditamento Veronese Ezio Dipartimento Chirurgico

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COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

(CEAS) DELIBERA DEL DIRETTORE GENERALE N. 19 DEL 26.01.2012 E N. 176

DEL 29.03.2012

Dipartimento Chirurgico Santinato Stefano Veronese Ezio

Dipartimento delle Dipendenze Cruciani Mario Padovani Barbara

Dipartimento di Emergenza

Aldegheri Patrizia

Schönsberg Alberto Sette Piersandro

Dipartimento Farmaceutico Joppi Roberta

Dipartimento Materno-Infantile Battisti Emanuela Bellini Stefania Lazzari Francesca

Dipartimento Medico-Internistico

Danese Maria Cristina

Ferrarese Federica Marchetto Nadia Tositti Giulia

Dipartimento Neuropsichiatria Infantile Bianchi Miriam Dipartimento di Prevenzione Beltrame Silvana

Dipartimento Riabilitativo

Giuliano Ketti

Robol Elisa Salvagno Nadia Santacà Marco Sartori Mara

Dipartimento di Salute Mentale Cugola Maria Angela Imperadore Giuseppe Mazzon Cristina

Dipartimento dei Servizi di Diagnosi e Cura

Albanese Vito Castellani Valentina Olivato Rosanna Salgarello Gianni Luca Scattolo Novella

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COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

(CEAS) (continua) DELIBERA DEL DIRETTORE GENERALE N. 19 DEL 26.01.2012 E N. 176

DEL 29.03.2012 Dipartimento Tecnico Salfa Corrado Dipartimento delle Unità Organizzative della Direzione dei Servizi Sociali

Morini Cristina

Direzione Medica Ospedaliera

Montresor Paolo Pascu Diana

Tessari Lorella Ugola Federica

Distretti Socio-Sanitari Biasiucci Rosalba Pomari Chiara

Servizio Legale Azzini Alessandro

Servizio Qualità e Accreditamento Dalle Pezze Paola Troiani Monica

Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi

Caloi Alessandra Cirillo Pasquale

Servizio Professioni Sanitarie Capirossi Giuseppina

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INDICE

1. PREMESSE pag. 11

2. LE POLITICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE pag. 13

o Livello nazionale pag. 13

1. Azioni in atto pag. 13

2. Raccomandazioni per la sicurezza del paziente pag. 13

3. Monitoraggio degli eventi sentinella pag. 13

4. Documenti pag. 14

5. La formazione degli operatori sanitari pag. 14

6. Rilevazioni pag. 14

o Livello regionale pag. 14

1. Riconoscimento stato dell’arte in ambito di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente nelle Aziende sanitarie del Veneto

pag. 14

2. Restituzione dati di progetti e rilevazioni in ambito di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente

pag. 15

3. Organizzazione di corsi, convegni e workshop in ambito di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente

pag. 15

4. Condivisione di esperienze in ambito di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente

pag. 16

5. Progetto CARMINA (Clinical Assessment of Risk Management: an Integrated Approach)

pag. 16

o Autorizzazione all’esercizio pag. 38

o Accreditamento istituzionale pag. 40

o Accreditation Canada pag. 42

o Piano Triennale Audit 2013-2015 pag. 43

3. MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

DELL’AZIENDA ULSS 20 DI VERONA pag. 49

o Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente pag. 49

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o Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del paziente (CEAS) pag. 50

o Comitato Valutazione Sinistri pag. 52

4. RESOCONTO DELLE ATTIVITA’ SVOLTE NEGLI ANN1 2014-2015 pag. 53

o Strategie e obiettivi aziendali fissati per il 2014-2015 pag. 53

o Attività del Comitato Aziendale per la Sicurezza del Paziente nel 2014-2015

pag. 53

o Attività del Comitato Valutazione Sinistri nel 2014-2015 pag. 55

o Gruppi di lavoro su specifici progetti pag. 61

ü Gruppo “Global Trigger Tool” pag. 61

ü Gruppo “Sito Aziendale Rischio Clinico” pag. 61

ü Gruppo “Pratiche Obbligatorie per l’Organizzazione” pag. 61

ü Gruppo “Valutazione cultura della sicurezza” pag. 62

ü Gruppo “Incident Reporting” pag. 62

ü Gruppo “Audit integrato qualità/sicurezza del paziente/sicurezza dell’operatore”

pag. 62

ü Gruppo “Predisposizione termografica in carcere” pag. 62

ü Gruppo per la predisposizione del Corso FAD 2014 sulla sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico

pag. 62

ü Gruppo per la predisposizione dei Corsi FAD integrati sicurezza del paziente/sicurezza dell’operatore 2015

pag. 63

ü Gruppo per la predisposizione del Corso sul rischio clinico per i medici del Servizio di Continuità Assistenziale dell’Azienda ULSS 20 di Verona

pag. 63

ü Gruppo per la predisposizione dei Corsi sulla sicurezza del paziente per l’Istituto Assistenza Anziani

pag. 63

ü Gruppo per la Gestione del Rischio Clinico del Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale

pag. 63

o Progetti specifici fissati per il 2014-2015 pag. 63

1. Adeguamento ai requisiti dell’Accreditation Canada pag. 63 2. Prosecuzione delle attività avviate negli anni precedenti pag. 64

a. Applicazione degli strumenti per la sicurezza del paziente pag. 64

Incident reporting pag. 64

Global Trigger Tool pag. 70

Root Cause Analysis e audit di evento significativo pag. 71

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FMEA/FMECA pag. 71

b. Diffusione della cultura della sicurezza pag. 72 c. Diffusione di linee guida/protocolli/procedure e

raccomandazioni per la sicurezza del paziente pag. 81

o Revisione delle procedure aziendali sulla gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente

pag. 81

d. Formazione del personale sul rischio clinico e la sicurezza del paziente

pag. 83

e. Progetti specifici pag. 84 5. OBIETTIVI PER IL 2016 pag. 86

o Strategie e obiettivi aziendali fissati per il 2016 pag. 86

o Progetti specifici fissati per il 2016 pag. 87

A. Adeguamento alle raccomandazioni Accreditation Canada pag. 87 B. Prosecuzione delle attività avviate negli anni precedenti pag. 88

a. Incident reporting pag. 88 b. Root Cause Analysis e Audit di Evento Significativo pag. 88 c. Utilizzo di strumenti proattivi per la sicurezza del paziente pag. 88 d. Diffusione della cultura della sicurezza pag. 88 e. Diffusione di linee guida/protocolli/procedure e

recepimento di raccomandazioni ministeriali per la sicurezza del paziente

pag. 89

f. Realizzazione di audit integrati qualità/sicurezza del paziente/sicurezza dell’operatore/dolore

pag. 89

g. Formazione degli operatori sulla sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico

pag. 89

C. Altri progetti pag. 89 6. BIBLIOGRAFIA pag. 91

7. ALLEGATI pag. 92

Allegato n. 1 Verbale incontro CEAS del 12 febbraio 2014 pag. 92

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1. PREMESSE

Il bullone placcato d’oro

(adattato da Berwick 1998)

Il missile Titano era alimentato da idrogeno ed ossigeno liquido. Il design dello stesso richiedeva una grande precisione nell’uso del carburante – ogni goccia doveva essere consumata prima che il motore si spegnesse, svuotando completamente i serbatoi. Per assicurare che il liquido fosse completamente svuotato, quattro piccoli diaframmi erano stati posizionati in fondo ai serbatoi al fine di impedire al liquido di girare intorno all’uscita del serbatoio.

Sfortunatamente, i diaframmi posizionati erano un po’ troppo grandi con la conseguente necessità di pianificare un riaggiustamento costoso, ma indispensabile. I serbatoi erano stati svuotati ed un operatore, indossando attrezzatura da sub, era stato imbrigliato e calato nel fondo dei serbatoi per sistemare i diaframmi. Quattro bulloni e frammenti di metallo dovevano essere rimossi e riposti in una sacca di tela; se il metallo fosse stato lasciato nel serbatoio, sarebbe stato risucchiato nella pompa ad alta pressione e il missile sarebbe esploso.

Il problema sorse quando l’ingegnere che fece la riparazione, Jerry Gonsalves, ritornò in superficie, svuotò la sacca, ma trovò solo tre bulloni. Ritornarono quindi dentro il serbatoio e cercarono attentamente il quarto bullone, ma non riuscirono a trovarlo e conclusero che ce ne dovevano essere solo tre. Quella notte Gonsalves non riuscì a dormire pensando al bullone mancante. Ritornò al serbatoio e controllò se ci fossero altri punti dove il bullone poteva essere nascosto. Individuò due zone e chiamò il Direttore della Sicurezza, Guy Cohen. La mattina successiva si riunirono di nuovo, svuotarono il serbatoio, il che comportò una spesa enorme, e chiamarono un altro ingegnere a controllare. Nel primo dei due punti nascosti che Gonsalves aveva identificato trovò il bullone.

Guy Cohen a questo punto della storia mi fece una domanda. “Immagina che si fosse trattato di un’infermiera”, mi disse, “e che si stesse parlando di un grave errore di terapia. Che cosa sarebbe successo in uno dei tuoi ospedali?”. Sapevo la risposta molto bene. “L’incidente sarebbe stato riportato”, gli dissi. “E l’infermiera avrebbe probabilmente avuto qualche ammonimento. E se il paziente fosse morto, probabilmente sarebbe stata licenziata o peggio”.

“Quindi voi non sarete mai in sicurezza” mi rispose. “Questo non è quello che abbiamo fatto noi. Noi abbiamo conservato il bullone, lo abbiamo ricoperto d’oro e montato in una placca. Inoltre, l’amministratore della NASA fu presente al lancio del missile, avvenuto due giorni dopo, e davanti a tutti consegnammo la placca a Gonsalves, dedicandogli il lancio” (Vincent, 2006).

La nostra vision – il racconto del bullone placcato oro – riflette, ancor oggi, e forse ancora più forte che mai il nostro modo di vedere e pensare la sicurezza del paziente. Per poter lavorare in sicurezza, apprendere e fare propria la cultura dell’imparare dall’errore è una missione. Tutti noi, componenti del Comitato Esecutivo per la Sicurezza del Paziente, siamo, in un certo senso, i “missionari” di questo modo di vedere all’interno delle nostre strutture, nelle quali abbiamo promosso e sostenuto l’importanza del vedere l’errore, l’evento avverso o il quasi evento come un “bullone d’oro”: un’occasione per imparare da essi per

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migliorare. Questo è, e sarà sempre, una “missione (im)possibile”: come più volte abbiamo sostenuto insieme, rappresenta un cambiamento di cultura, che necessita di anni per realizzarsi. Un po’ alla volta, questo mutamento ha luogo ed i suoi effetti cominciano a vedersi; tuttavia, oggi, la sicurezza del paziente a livello internazionale sta affrontando una sfida differente. E, nel nostro cammino, in qualche modo, dovremmo trovare un modo per fronteggiarla anche noi.

Finora, in ambito sanitario (ma non solo), abbiamo concentrato tutte le nostre energie per analizzare e correggere gli eventi avversi, cioè abbiamo agito prevalentemente in retrospettivo. Questi rappresentano grosso modo il 10% di tutti gli esiti dell’assistenza sanitaria, sia in ambito ospedaliero, sia in ambito territoriale.

Qualche rara volta, e soltanto in alcune realtà, ci siamo concentrati con le analisi anche sugli eventi estremamente positivi: quelli che portano ad un esito molto favorevole e che poi comportano elogi da parte dei pazienti/utenti. La letteratura ci insegna che anche questi eventi rappresentano circa il 10% degli esiti delle cure sanitarie.

Risultato a livello internazionale? Sono stati spesi miliardi di dollari per non cambiare nemmeno di una virgola il livello di sicurezza delle cure.

Il problema sta nel fatto che abbiamo ignorato completamente il restante 80% degli esiti: cioè la normalità, quello che accade ogni giorno, quando le cose vanno a buon fine, e questo con in gioco le stesse persone, le stesse procedure, le stesse attrezzature, ecc. E quando le cose vanno bene, è facile dimenticare quanto accaduto, perché fa parte della routine.

Questa è la sfida – che oggi viene chiamata “Sicurezza II” (mentre quella che abbiamo affrontanto fino ad oggi “Sicurezza I”) – che dovremmo considerare nei nostri approcci futuri alla gestione del rischio clinico ed alla sicurezza del paziente: cominciare a comprendere la routine che porta ad un risultato atteso (anche se non eccezionale) ed applicare gli stessi meccanismi per prevenire eventi avversi. Allora sì che trasformeremmo non solo l’errore in un bullone d’oro, ma faremmo anche emergere il buon lavoro di ogni professionista portandolo a diventare uno standard verso il quale tendere.

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2. LE POLITICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

§ LIVELLO NAZIONALE

1. Azioni in atto

A livello nazionale, le azioni del Ministero della Salute seguono cinque filoni principali: la produzione di raccomandazioni per la sicurezza del paziente, il monitoraggio e l’analisi degli eventi sentinella (effettuati sulla base dei dati del SIMES, il Servizio Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità, che raccoglie i flussi informativi provenienti dalle Regioni), la produzione di documenti, la formazione degli operatori sanitari e le rilevazioni riguardanti la sicurezza del paziente.

2. Raccomandazioni per la sicurezza del paziente

Sulla base dell’analisi degli eventi sentinella segnalati dalle Aziende Sanitarie, il Ministero della Salute – Dipartimento della programmazione e dell’ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale, Direzione Generale della programmazione sanitaria - ha elaborato nel 2014 altre due raccomandazioni per la prevenzione di eventi avversi che possano presentarsi in alcune condizioni cliniche ed assistenziali ad alto rischio di errore:

Raccomandazione n. 16 per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia congenita (aprile 2014);

Raccomandazione n. 17 per la riconciliazione farmacologica (dicembre 2014).

Nel 2015 non sono state elaborate nuove raccomandazioni.

3. Monitoraggio degli eventi sentinella

Ad aprile 2015 è stato pubblicato il 5° Rapporto “Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella” (settembre 2005-dicembre 2012). Rispetto alla precedente rilevazione (4° Rapporto di Monitoraggio degli eventi sentinella), pubblicato a febbraio 2013, che riassumeva i dati relativi a 1723 eventi segnalati, di cui 1442 validati, il 5° Rapporto presenta i dati delle 1918 segnalazioni pervenute e validate da Regioni e PA e Ministero della Salute. Rispetto al Rapporto precedente, permane la tipologia di evento più segnalato “Morte o grave danno per caduta di paziente”, con una percentuale di 24,60%, seguito dall’evento “Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale”, con una percentuale di 15,40% (percentuale più bassa rispetto agli anni precedenti) e da “Ogni altro evento avverso che causa la morte o grave danno al paziente”, con una

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percentuale pari a 14,30% sul totale. Si mantiene il trend di riduzione del tasso di mortalità per eventi sentinella osservato nei rapporti precedenti che arriva nell’ultimo rapporto al 35,61%. Il 5° Rapporto è disponibile sul sito del Ministero della Salute all’indirizzo http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2353_allegato.pdf.

4. Documenti

Nel 2015, il Ministero della Salute non ha pubblicato nuovi documenti.

5. La formazione degli operatori sanitari

Dal 30 maggio 2015 fino al 29 maggio 2016 è disponibile il primo modulo formativo del Corso FAD “Comunicazione e performance professionale”, Elementi Teorici della Formazione. Il Corso, aperto a tutti i medici e gli odontoiatri, è disponibile sulla piattaforma FadInMed (www.fadinmed.it) ed è stato accreditato con 12 crediti ECM.

6. Rilevazioni

Nel 2014 e 2015, il Ministero della Salute non ha pubblicato nuovi report di rilevazioni riguardanti la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente.

§ LIVELLO REGIONALE

1. Riconoscimento stato dell’arte in ambito di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente nelle Aziende sanitarie del Veneto

Ad aprile 2014, il Responsabile del Coordinamento Regionale controlli sanitari, appropriatezza, liste di attesa e sicurezza del paziente ha eseguito un riconoscimento dello stato dell’arte dei Piani per la formazione sulla sicurezza del paziente e delle iniziative formative nelle varie aziende sanitarie della Regione Veneto.

Nell’ottica della valutazione del grado di applicazione degli strumenti di gestione del rischio clinico, sempre il Responsabile del Coordinamento Regionale controlli sanitari, appropriatezza, liste di attesa e sicurezza del paziente ha avviato, a luglio 2014, un’indagine sull’applicazione del “Patient Safety Walkaround” nelle aziende sanitarie del Veneto.

A ottobre 2014, il Responsabile del il Coordinamento Regionale controlli sanitari, appropriatezza, liste di attesa e sicurezza del paziente ha eseguito il monitoraggio dei piani di miglioramento in seguito al verificarsi di eventi sentinella accaduti nel 2014; a dicembre 2014, un secondo monitoraggio dell’adozione delle Raccomandazioni Ministeriali in tema di sicurezza e, a dicembre 2014, il monitoraggio

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dell’applicazione del DGRV 2014 dell’8 ottobre 2012: Monitoraggio dell’applicazione della check-list di sala operatoria.

Nel 2015, la Regione ha chiesto ad ogni Referente Aziendale per la Sicurezza del Paziente di eseguire un audit su un minimo di 100 cartelle cliniche per la valutazione della compilazione della checklist di sala operatoria. Per una scelta condivisa con il OR Safety Manager, Dott. Piersandro Sette, la valutazione nella nostra Azienda ha riguardato cartelle cliniche degli anni 2012, 2013 e 2014 delle specialità di Chirurgia Generale, Ortopedia e Traumatologia, Ostetricia e Ginecologia e Urologia, per un totale di 300 interventi (in media 25 per ogni specialità per anno). I risultati mostrano una percentuale di non conformità (intese sia come mancata compilazione, sia come compilazione difficilmente interpretabile) dell’13% circa nel 2012; essa si riduce all’11% nel 2013 e al 5% circa nel 2014. Dall’esame dei risultati sono emersi anche possibili miglioramenti da apportare alla checklist, per perfezionare la sua compilazione.

Infine, sempre nel 2015 è stata realizzata da parte della Regione la mappatura dell’adozione delle raccomandazioni ministeriali.

2. Restituzione dati di progetti e rilevazioni in ambito di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente

Il Dipartimento Farmaceutico della Regione Veneto ha organizzato un incontro a Venezia il 28 febbraio 2014, per la restituzione dei dati degli audit effettuati nel 2013 riguardo la gestione della terapia farmacologica e l’applicazione delle Raccomandazioni Ministeriali nei reparti ospedalieri e nelle RSA.

A settembre 2014, il Responsabile del il Coordinamento Regionale controlli sanitari, appropriatezza, liste di attesa e sicurezza del paziente ha inviato alle Direzioni Generali delle aziende sanitarie del Veneto il report finale dell’analisi della sinistrosità in ambito regionale 2009-2013, eseguita dalle stesse aziende durante il corso di formazione “Progetto di sviluppo della mappatura dei sinistri con responsabilità civile verso terzi in ambito sanitario ed ospedaliero e calcolo del fondo rischi”.

3. Organizzazione di corsi, convegni e workshop in ambito di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente

La Regione Veneto, nell’ottica delineata dalla DGRV n. 573 del 2011 “Modello regionale di gestione diretta dei sinistri di responsabilità civile verso terzi in ambito sanitario e ospedaliero”, ha organizzato, tra marzo e settembre 2014, un corso di formazione per referenti delle aziende

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sanitarie del Veneto (Servizio Legale, Medici Legali, Servizi Economico-Finanziari, Referenti Aziendali delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, ecc.) “Progetto di sviluppo della mappatura dei sinistri con responsabilità civile verso terzi in ambito sanitario ed ospedaliero e calcolo del fondo rischi”. Il corso, articolato in nove giornate (10 marzo, 14 marzo, 10 aprile, 19 maggio, 4 giugno, 3 luglio, 29 luglio, 9 settembre e 16 settembre), ha avuto l’obiettivo l’analisi dei sinistri 2009 – 2013, segnalati attraverso il sistema SIMES, la loro valutazione ed analisi e la costituzione del fondo rischi per l’Azienda Sanitaria.

Il 29, 30 e 31 gennaio 2015 è stato organizzato al Padiglione Giovanni Rama dell’Ospedale dell’Angelo a Mestre un Convegno “2015 Motore Sanità: Stati generali della Sanità Regione del Veneto”, all’interno del quale è stata organizzata una tavola rotonda sul rischio clinico, all’interno della quale è stato fatto il punto della situazione sull’adozione delle raccomandazioni ministeriali.

Infine, il 5 novembre 2015 è stato organizzato a Udine un workshop “Migliorare la sicurezza delle cure: dai risultati Carmina alle prossime azioni. Confronto tra Veneto e Friuli Venezia Giulia”.

4. Condivisione di esperienze in ambito di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente

Il 4 dicembre 2014, è stato organizzato il consueto incontro di fine anno con i Responsabili delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente delle strutture sanitarie pubbliche e private della Regione Veneto per condividere le esperienze tra le varie strutture in ambito di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente.

5. Progetto CARMINA (Clinical Assessment of Risk Management: an Integrated Approach)

Sempre nel 2015, è stato inviato per la compilazione a tutti i Referenti Aziendali delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente il Progetto CARMINA (Clinical Assessment of Risk Management: an Integrated Approach). Il “Carmina” rappresenta il risultato del progettob “La gestione del rischio clinico attraverso un approccio integrato: definizione di standard minimi per le organizzazioni sanitarie italiane”, dell’area progettuale del programma di attività del Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM), per l’anno 2010, approvato con decreto ministeriale del 2.3.2010 e individuato nell’ambito inerente l’area “Sostegno a progetti strategici di interesse nazionale”, Linea Progettuale n. 37, nel quale era stata coinvolta anche la nostra Azienda. Detto progetto ha realizzato uno strumento di

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autovalutazione e di confronto applicato a sette aree di interesse nella gestione del rischio clinico, misurate mediante un questionario formulato alla luce di 52 standard pesati, secondo una logica progressiva che rispecchia il livello di maturazione dell’organizzazione, in ordine ai diversi aspetti o aree, in esame. Tale strumento è stato adottato dalla Regione Veneto come modello di autovalutazione per il miglioramento del livello di sicurezza dei pazienti e degli operatori nell’organizzazione sanitaria regionale (con la DGRV n. 567 del 21 aprile 2015), con i seguenti obiettivi:

• auto-valutarsi riguardo la performance in ambito di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente;

• comprendere dove stanno le criticità per poter agire di conseguenza;

• dimostrare che l’attività di gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente abbia portato ad un effettivo miglioramento;

• confrontarsi con altre Aziende/Strutture.

Ogni standard viene misurato attraverso criteri oggettivi che permettono di stabilire il livello di maturità dell’azienda/struttura riguardo alla gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente: struttura/funzionamento (livello minimo, di seguito indicato in corsivo), monitoraggio dell’attività, risultati (effetti delle azioni e dei programmi adottati e capacità di diffondere i risultato a tutte le componenti dell’organizzazione) ed azioni di miglioramento.

Si tratta di un sistema di valutazione basato su elementi oggettivi di assoluta flessibilità, in termini di ambito di applicazione, essendo utilizzabile su un’intera organizzazione sanitaria (azienda, istituto o altro ente), indipendentemente dal numero di presidi o da differenze tra singole Unità Operative; oppure può essere riferito a singoli Ospedali o Unità Operative. Per alcuni standard, infatti, viene chiesta la misurazione del livello della relativa diffusione.

Le sette aree, i 52 standard pesati ed i relativi criteri oggettivi sono i seguenti: AREA 1. GOVERNANCE, CONSAPEVOLEZZA E MISURAZIONE

Standard 1.1. L’organizzazione per la gestione del rischio clinico aziendale viene esplicitata con atto formale e valutata in base alle responsabilità assegnate:

o L’Azienda/Struttura ha formalizzato l’organizzazione aziendale per la gestione del rischio clinico in un apposito documento aziendale, con identificazione di relative responsabilità;

o L’Azienda/Struttura ha un piano per definire le risorse (umane e strumentali) per garantire gli standard di sicurezza definiti;

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o L’Azienda/Struttura ha formalizzato l’organizzazione per la gestione del rischio clinico secondo un modello organizzativo a rete, prevedendo un centro e dei referenti nelle singole Unità operative (identificando i nodi ed il loro coinvolgimento);

o L’Azienda/Struttura esplicita, in apposito piano aziendale condiviso, le risorse umane da investire in materia di gestione del rischio clinico;

o L’Azienda/Struttura individua dei referenti nelle UU.OO., nei processi o in altre strutture organizzative (Link Professionals) relativamente al rischio clinico.

Standard 1.2. L’Azienda/Struttura esplicita gli obiettivi per la gestione del rischio clinico:

o L’Azienda/Struttura definisce ogni anno gli obiettivi in materia di gestione del rischio clinico;

o Gli obiettivi includono specifici standard di sicurezza per le pratiche assistenziali;

o Gli obiettivi includono standard di sicurezza relativi al comportamento del personale;

o L’Azienda/Struttura monitora annualmente il raggiungimento degli obiettivi in materia di gestione del rischio clinico;

o Il monitoraggio avviene attraverso l’uso di indicatori.

Standard 1.3. L’Azienda/Struttura produce e diffonde un report sui risultati raggiunti in materia di rischio clinico:

o L’Azienda/Struttura produce e diffonde almeno un report annuale sui risultati raggiunti in materia di rischio clinico;

o L’Azienda/Struttura introduce azioni di miglioramento sulla base dei risultati raggiunti in materia di rischio clinico.

Standard 1.4. L'Azienda/Struttura dispone di strumenti aziendali per la segnalazione spontanea degli eventi avversi (es. infezioni correlate all'assistenza, cadute accidentali, lesioni da decubito, eventi legati a somministrazione sangue e/o emocomponenti, ecc.) e/o near miss (quasi eventi). Sono esclusi i flussi ministeriali obbligatori:

o L’Azienda/Struttura adotta una modalità di raccolta di eventi avversi/near miss;

o Gli eventi/near miss segnalati vengono valutati (anche attraverso una discussione con gli operatori) in rapporto ad un denominatore;

o L’Azienda/Struttura divulga, almeno una volta l’anno, i risultati dell’analisi sulle segnalazioni degli eventi avversi/near miss (es. anche attraverso il report di cui allo standard 1.3);

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o L’Azienda/Struttura introduce delle azioni di miglioramento basate sulle evidenze disponibili per ridurre il rischio di eventi avversi/near miss;

o L’Azienda/Struttura diffonde i risultati aziendali conseguiti in termini di miglioramento (riduzione eventi avversi/near miss) attraverso il report di cui allo standard 1.3).

Standard 1.5. L' Azienda/Struttura adotta il monitoraggio (es. incidenza, prevalenza) di particolari eventi avversi (es. cadute dei pazienti, lesioni da decubito, infezioni correlate all’assistenza):

o L’Azienda/Struttura adotta sistemi per il monitoraggio di particolari eventi avversi;

o L’Azienda/Struttura ha un sistema di monitoraggio (incidenza/prevalenza) delle cadute dei pazienti;

o L’Azienda/Struttura ha un sistema di monitoraggio (incidenza/prevalenza) delle lesioni da decubito;

o L’Azienda/Struttura ha un sistema di monitoraggio (incidenza/prevalenza) delle infezioni correlate all’assistenza;

o L’Azienda/Struttura ha un sistema di monitoraggio (incidenza/prevalenza) dell’allontanamento del paziente;

o L’Azienda/Struttura ha un sistema di monitoraggio (incidenza/prevalenza) di altri eventi avversi.

Standard 1.6. L'Azienda/Struttura ha esplicitato metodologie di informazione (es. dati rilevanti disponibili sul sito aziendale, ecc.) e coinvolgimento attivo (es. bilancio sociale, conferenza dei servizi, confronti con associazioni di volontariato/ associazioni di pazienti, ecc.) di cittadini/pazienti nel piano sulla sicurezza aziendale:

o L’Azienda/Struttura ha esplicitato, in apposito documento aziendale, le metodologie di informazione per i cittadini/pazienti in materia di rischio clinico;

o L’Azienda/Struttura ha esplicitato, in apposito documento aziendale, le metodologie di coinvolgimento attivo dei cittadini/pazienti in materia di gestione del rischio clinico;

o L’Azienda/Struttura prevede, almeno una volta l’anno, un incontro formale con i cittadini/pazienti per valutarne il livello di coinvolgimento;

o L’Azienda/Struttura diffonde i risultati aziendali conseguiti nel report di cui allo standard 1.3.

Standard 1.7. L’Azienda/Struttura ha adottato, negli ultimi due anni, programmi strutturati di confronto (benchmarking) al proprio interno e con altre strutture (es. accreditamenti di eccellenza di UU.OO., certificazione di UU.OO., partecipazione a programmi di

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benchmarking, ecc) che includano anche indicatori sul rischio clinico:

o L’Azienda/Struttura ha adottato, negli ultimi due anni, programmi strutturati di confronto;

o L’Azienda/Struttura monitora l’attuazione dei programmi strutturati;

o L’Azienda/Struttura diffonde i risultati aziendali conseguiti nel report di cui allo standard 1.3;

o L’Azienda/Struttura introduce azioni di miglioramento sulla base del benchmarking.

AREA 2. COMUNICAZIONE STRUTTURA-OPERATORE-STRUTTURA

Standard 2.1. L’Azienda/Struttura ha formalizzato l'adozione di una comunicazione periodica verso l’operatore riguardo a procedure, protocolli, evoluzioni organizzative rilevanti per il rischio clinico:

o L’Azienda/Struttura ha formalizzato l’adozione di un sistema di comunicazione interno;

o Il sistema di comunicazione è tempestivo (entro 1 mese dall’approvazione);

o Il sistema di comunicazione prevede modalità differenti (almeno 2);

o Il sistema di comunicazione prevede il coinvolgimento diretto degli operatori se richiesto dalla complessità dell’innovazione;

o L’Azienda/Struttura verifica (almeno una volta ogni tre anni) l’efficacia della comunicazione adottata relativa a procedure, protocolli, indicazioni operative;


OPERATORE-OPERATORE

Standard 2.2. L’Azienda/Struttura per garantire la comunicazione tra operatori nella continuità clinico-assistenziale in ingresso/uscita e nei trasferimenti dall’Azienda/Struttura stessa, adotta modulistiche (lettera di dimissione, documento di accompagnamento) condivise con le Aziende/Strutture invianti o riceventi:

o L’Azienda/Struttura ha previsto una politica per la gestione della comunicazione in ingresso/uscita/trasferimento;

o L’Azienda/Struttura adotta una modulistica standardizzata per la gestione della comunicazione in ingresso/uscita/trasferimento;

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o Tale modulistica prevede campi definiti tre inviante e ricevente per allergie;

o Tale modulistica prevede campi definiti tre inviante e ricevente per la riconciliazione farmacologica;

o Tale modulistica prevede campi definiti tre inviante e ricevente per tutti gli altri fattori di rischio individuali (es. cadute, lesioni da decubito, infezioni, altri specifici alla condizione clinica, ecc.);

o L’Azienda/Struttura monitora annualmente l’utilizzo di tale modulistica;


Standard 2.3. L’Azienda/Struttura per garantire la comunicazione tra operatori nella continuità clinico-assistenziale, durante la permanenza all’interno dell’Azienda/Struttura stessa e tra strutture della stessa Azienda adotta una documentazione sanitaria completa che accompagna il paziente:

o L’Azienda/Struttura utilizza uno strumento integrato ed unitario per la documentazione sanitaria che accompagni il paziente;

o La documentazione sanitaria include campi definiti per le allergie;

o L’Azienda/Struttura adotta il foglio unico di terapia;

o L’Azienda/Struttura adotta programmi informatizzati per la farmacoprescrizione;

o L’Azienda/Struttura ha formalizzato una modalità per le consegne clinico-assistenziali;

o L’Azienda/Struttura ha formalizzato una modalità per la richiesta di consulenza;

o L’Azienda/Struttura controlla la corretta applicazione degli strumenti di comunicazione;

o L’Azienda/Struttura diffonde i risultati conseguiti nel report di cui allo standard 1.3.

OPERATORE-PAZIENTE-OPERATORE

Standard 2.4. L’Azienda/Struttura prevede iniziative di informazione strutturata e documentata (oltre al consenso informato) sui rischi più rilevanti nell'ottica della sicurezza del paziente (es. procedure diagnostiche e terapeutiche, compliance del paziente alla profilassi antitrombotica):

o L’Azienda/Struttura offre un’informazione strutturata e documentata (oltre al consenso informato) su almeno un rischio

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tra i più rilevanti nell’ottica della sicurezza del paziente per ogni Unità Operativa;

o L’Azienda/Struttura offre un’informazione strutturata e documentata (oltre al consenso informato) sui rischi più rilevanti specifici almeno per portatori di handicap, minori, immigrati e pratiche religiose;

o L’Azienda/Struttura rileva dai pazienti, almeno una volta l’anno, la qualità dell’informazione ricevuta e se la medesima è adatta alla tipologia di pazienti;


Azioni di miglioramento – AREA 2:

L’Azienda/Struttura, nell’ultimo anno, ha implementato almeno una nuova azione di miglioramento relativa agli standard dell’Area 2. Comunicazione.

L’Azienda/Struttura, nell’ultimo anno, ha implementato più di una nuova azione di miglioramento relativa agli standard dell’Area 2. Comunicazione.

AREA 3. CONOSCENZE E ABILITÀ’

Standard 3.1. L’Azienda/Struttura adotta un percorso strutturato per l'assegnazione dei compiti clinico-assistenziali del personale medico e della dirigenza sanitaria attraverso la definizione del profilo di competenze e la loro valutazione:

o L’Azienda/Struttura ha esplicitato un percorso strutturato del personale medico e dirigente per l’assegnazione del profilo di competenze (inclusi gli standard per la sicurezza del paziente);

o L’Azienda/Struttura attribuisce ai dirigenti le prestazioni cliniche che ogni professionista è autorizzato a compiere all’interno della organizzazione dove opera;

o L’Azienda/Struttura valuta annualmente il bilancio di competenze rispetto al profilo adottato;

o L’Azienda/Struttura monitora l’adesione individuale del professionista agli standard (es. adesione individuale alla checklist chirurgica);


o L’Azienda/Struttura adotta una politica riguardo alla mancata compliance agli standard di sicurezza.

Standard 3.2. L’Azienda/Struttura adotta un percorso strutturato per l'assegnazione dei compiti clinico-assistenziali al personale sanitario

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infermieristico, tecnico, e degli altri operatori attraverso la definizione del profilo di competenze e la relativa valutazione delle competenze professionali:

o L’Azienda/Struttura ha un percorso strutturato del personale sanitario per l’assegnazione del profilo di competenze (inclusi gli standard per la sicurezza del paziente);

o L’Azienda/Struttura valuta annualmente il bilancio di competenze rispetto al profilo adottato;

o L’Azienda/Struttura monitora l’adesione individuale del professionista agli standard;


o L’Azienda/Struttura adotta una politica riguardo alla mancata compliance agli standard di sicurezza.

Standard 3.3. L’Azienda/Struttura dispone di un piano aziendale annuale per la formazione continua sulla sicurezza dei pazienti:

o L’Azienda/Struttura ha assicurato, negli ultimi 12 mesi, la formazione del personale su tematiche di sicurezza del paziente in coerenza con i bisogni di formazione e le loro responsabilità in termini di sicurezza;

o L’Azienda/Struttura ha un piano annuale per la formazione continua sulla sicurezza del paziente che include l’analisi dei bisogni specifici;

o L’Azienda/Struttura richiede agli operatori il corso BLSD/PBLS ogni 2 anni/operatore;

o Nel piano per la formazione continua degli ultimi due anni vengono fornite competenze sull’utilizzo degli strumenti di segnalazione (es. incident reporting) e degli strumenti di analisi (es. RCA, FMEA/FMECA, audit);

o Nella analisi dei bisogni di formazione continua vengono considerati gli eventi avversi e/o near miss;


Standard 3.4. L’Azienda/Struttura adotta un piano di formazione strutturata per nuovi assunti (entro il 1° anno) sul sistema aziendale par la gestione del rischio clinico:

o L’Azienda/Struttura ha un piano per la formazione strutturata sul rischio clinico verso i nuovi assunti, entro il 1° anno;

o L’Azienda/Struttura ha un piano per la formazione strutturata rivolto ai nuovi assunti, entro il 1° anno, sul rischio clinico accompagnata da mentoring (tutoraggio strutturato);

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o L’Azienda/Struttura modifica il piano di formazione in base all’identificazione di nuovi rischi.


L’Azienda/Struttura, nell’ultimo anno, ha implementato almeno una nuova azione di miglioramento relativa agli standard dell’Area 3. Conoscenze e abilità.

L’Azienda/Struttura, nell’ultimo anno, ha implementato più di una nuova azione di miglioramento relativa agli standard dell’Area 3. Conoscenze e abilità.

AREA 4. AMBIENTE E CONTESTO SICURI

Standard 4.1. L'Azienda/Struttura esplicita un modello strutturato di integrazione tra diverse funzioni: RSPP, Area Tecnica, Risk Manager, Responsabile Rischio Infettivo, Comitato buon uso del sangue, Qualità, Formazione, Farmacia, Direzione Sanitaria/Direzione medica, Direzione delle professioni sanitarie e delle professioni tecnico-sanitarie:

o L'Azienda/Struttura ha formalizzato un modello strutturato di integrazione tra le diverse funzioni aziendali;

o L'Azienda/Struttura monitora l’attività integrata e fornisce riscontro mediante relativa reportistica (es. verbali di riunioni ed incontri);


Standard 4.2. L'Azienda/Struttura monitora, almeno su base annua, le non conformità (mancanza di aderenza, completezza, tempestività e aggiornamento) che emergono dai piani di manutenzione ordinaria/ straordinaria per strutture, impianti, apparecchiature:

o L'Azienda/Struttura controlla le non conformità, almeno una volta l’anno, che emergono dalla manutenzione ordinaria/straordinaria delle strutture;

o L'Azienda/Struttura controlla le non conformità, almeno una volta l’anno, che emergono dalla manutenzione ordinaria/straordinaria degli impianti;

o L'Azienda/Struttura controlla le non conformità, almeno una volta l’anno, che emergono dalla manutenzione ordinaria/straordinaria delle apparecchiature;

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Standard 4.3. L’Azienda/Struttura definisce e monitora la varie fasi dei percorsi (approvvigionamento, gestione, somministrazione) per i farmaci (acquisizione, stoccaggio, preparazione e somministrazione in U.O.):

o L’Azienda/Struttura ha dei documenti aziendali che definiscono i percorsi per l’acquisizione dei farmaci;

o L’Azienda/Struttura ha dei documenti aziendali che definiscono i percorsi per lo stoccaggio dei farmaci;

o L’Azienda/Struttura ha dei documenti aziendali che definiscono i percorsi per la preparazione dei farmaci;

o L’Azienda/Struttura ha dei documenti aziendali che definiscono i percorsi per la somministrazione dei farmaci;

o L’Azienda/Struttura applica la raccomandazione ministeriale sui farmaci antiblastici;

o L’Azienda/Struttura applica la raccomandazione ministeriale sui farmaci “Look-alike/sound-alike”;

o L’Azienda/Struttura monitora le varie fasi dei percorsi;


Standard 4.4. L’Azienda/Struttura definisce e monitora le varie fasi dei percorsi per i dispositivi medici:

o L’Azienda/Struttura ha documenti aziendali che definiscono i percorsi per l’acquisizione (inclusa l’analisi dei rischi) dei dispositivi medici;

o L’Azienda/Struttura ha documenti aziendali che definiscono i percorsi per l’introduzione di nuovi dispositivi (inclusa la formazione del personale);

o L’Azienda/Struttura monitora le varie fasi dei percorsi con appropriati indicatori e scadenze definite;


Standard 4.5. L’Azienda/Struttura definisce e monitora le varie fasi dei percorsi per i campioni con materiale biologico:

o L’Azienda/Struttura ha documenti aziendali che definiscono i percorsi (incluse modalità di conservazione e problematiche di mismatching e identificazione) per i campioni con materiale biologico;


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Standard 4.6. L’Azienda/Struttura definisce e monitora le varie fasi dei percorsi per gli alimenti:

o L’Azienda/Struttura ha documenti aziendali che definiscono i percorsi per gli alimenti;



Standard 4.7. L’Azienda/Struttura definisce e monitora le varie fasi dei percorsi per la sterilizzazione dei materiali:

o L’Azienda/Struttura ha documenti aziendali che definiscono i percorsi dei materiali di sterilizzazione;



Standard 4.8. L’Azienda/Struttura definisce e monitora le varie fasi dei percorsi per rifiuti:

o L’Azienda/Struttura ha documenti aziendali che definiscono i percorsi per i rifiuti;

o L’Azienda/Struttura monitora le varie fasi dei percorsi con appropriati indicatori e scadenze definite;


Standard 4.9. L’Azienda/Struttura definisce e monitora le varie fasi relative ai trasporti interni del paziente e tra strutture (trasporti secondari) e relativi standard di sicurezza:

o L’Azienda/Struttura ha un documento aziendale che contiene indicazioni al trasporto e standard di sicurezza nel trasporto dei pazienti interni;

o L’Azienda/Struttura ha un documento aziendale che contiene indicazioni al trasporto e standard di sicurezza nel trasporto dei pazienti da e per altre strutture esterne;

o L’Azienda/Struttura monitora la gestione del flusso dei trasporti relativamente a indicazioni al trasporto e standard di sicurezza;


Standard 4.10. L’Azienda/Struttura ha predisposto i piani per la gestione strutturata di emergenze interne strutturali (incendi, alluvioni, terremoti e blocchi funzionali):

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o L’Azienda/Struttura ha piani per la gestione strutturata di emergenze interne strutturali;

o L’Azienda/Struttura prevede esercitazioni sulle emergenze interne strutturali in forma di simulazioni;

o L’Azienda/Struttura forma tutti gli operatori, in coerenza con le caratteristiche specifiche dell’U.O. di appartenenza, del ruolo e delle responsabilità, sulla gestione delle emergenze interne;

o L’Azienda/Struttura adotta sistemi (incluse le esercitazioni previste) per valutare il livello formativo raggiunto dagli operatori, secondo un programma esplicito;

o L’Azienda/Struttura diffonde i risultati sulla verifica del livello di addestramento raggiunto dagli operatori nel report di cui allo standard 1.3.

Standard 4.11. L’Azienda/Struttura ha predisposto i piani per la gestione strutturata di maxiemergenze esterne (massiccio afflusso):

o L’Azienda/Struttura ha piani per la gestione strutturata di maxiemergenze esterne;

o L’Azienda/Struttura prevede esercitazioni sulle maxiemergenze esterne in forma di simulazioni;

o L’Azienda/Struttura forma tutti gli operatori, in coerenza con le caratteristiche specifiche dell’U.O. di appartenenza, del ruolo e delle responsabilità, sulla gestione strutturata di maxiemergenze esterne;

o L’Azienda/Struttura adotta sistemi (incluse le esercitazioni previste) per valutare il livello formativo raggiunto dagli operatori;

o L’Azienda/Struttura diffonde i risultati sulla verifica del livello di addestramento raggiunto dagli operatori nel report di cui allo standard 1.3.

Standard 4.12. A fronte di potenziali rischi, nell' Azienda/Struttura esistono e vengono adottate procedure di richiamo per prodotti, farmaci e dispositivi con definita tempistica, coinvolgimento degli operatori e dei pazienti:

o L’Azienda/Struttura adotta procedure di richiamo per prodotti, farmaci e dispositivi con definita tempistica, coinvolgimento degli operatori e dei pazienti;

o L’Azienda/Struttura monitora le procedure di richiamo per prodotti, farmaci, dispositivi;



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L’Azienda/Struttura, nell’ultimo anno, ha implementato almeno una nuova azione di miglioramento relativa agli standard dell’Area 4. Ambiente e contesto sicuri.

L’Azienda/Struttura, nell’ultimo anno, ha implementato 2-5 nuove azioni di miglioramento relative agli standard dell’Area 4. Ambiente e contesto sicuri.

L’Azienda/Struttura, nell’ultimo anno, ha implementato più di 5 nuove azioni di miglioramento relative agli standard dell’Area 4. Ambiente e contesto sicuri.

AREA 5. PROCESSI ASSISTENZIALI

Standard 5.1. L’Azienda/Struttura adotta e monitora la procedura per l'uso del doppio controllo dell’identità del paziente (utilizzando sempre due identificativi):

o L’Azienda/Struttura ha una procedura per gestire il doppio identificativo del paziente nell’assistenza o nel trattamento o nella erogazione di servizi;

o L’Azienda/Struttura verifica con appropriati indicatori e scadenze definite l’utilizzo della procedura;

o L’Azienda/Struttura diffonde i dati riguardo all’applicazione della procedura aziendale nel report di cui allo standard 1.3.

Standard 5.2. L’Azienda/Struttura adotta e monitora la procedura di read-back nel caso vi siano comunicazioni critiche (es. prescrizioni farmacologiche, risultati di esami di laboratorio) che avvengono verbalmente o telefonicamente tra operatori:

o L’Azienda/Struttura ha una procedura aziendale per verificare se l’ordine o la segnalazione inviata dal mittente è stata compresa dal destinatario;

o L’Azienda/Struttura adotta strumenti di controllo per il corretto uso della procedura con appropriati indicatori e scadenze definite;


Standard 5.3. L’Azienda/Struttura adotta e monitora procedure per la gestione delle cadute del paziente:

o L’Azienda/Struttura ha una procedura aziendale per la gestione delle cadute del paziente (inclusa l’adozione di una scala di valutazione del rischio ed il coinvolgimento del paziente a rischio);

o L’Azienda/Struttura verifica il grado di aderenza alla procedura aziendale con appropriati indicatori e scadenze definite;

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o L’Azienda/Struttura monitora periodicamente l’incidenza (preferibilmente) o la prevalenza delle cadute dei pazienti;


Standard 5.4. L'Azienda/Struttura adotta e monitora procedure per la gestione della lesione da decubito:

o L’Azienda/Struttura ha una procedura aziendale, condivisa con tutti gli operatori sanitari coinvolti, per gestire le lesioni da decubito (inclusa l’adozione di una scala di valutazione del rischio);

o L’Azienda/Struttura verifica, con appositi strumenti, la corretta applicazione della procedura aziendale nella pratica clinica;

o L’Azienda/Struttura monitora periodicamente l’incidenza (preferibilmente) o la prevalenza delle cadute dei pazienti;


Standard 5.5. L'Azienda/Struttura adotta e monitora attraverso indicatori (es. consumo di soluzione a base alcolica) procedure per il lavaggio delle mani:

o L’Azienda/Struttura ha una procedura aziendale per il lavaggio delle mani che segue le linee-guida dell’igiene delle mani dell’OMS;

o L’Azienda/Struttura monitora attraverso indicatori l’aderenza degli operatori alla procedura aziendale;


Standard 5.6. L’Azienda/Struttura adotta e monitora procedure per la gestione delle precauzioni standard/isolamento:

o L’Azienda/Struttura ha una procedura aziendale per l’adozione di isolamento ospedaliero delle malattie infettive;

o L’Azienda/Struttura ha una procedura aziendale per la segnalazione di microrganismi ALERT (indipendentemente dalla presenza del laboratorio all’interno dell’Azienda/Struttura);

o L’Azienda/Struttura adotta sistemi di sorveglianza per verificare l’applicazione della procedura aziendale nella pratica assistenziale;


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o L’Azienda/Struttura attua la revisione delle procedure con cadenza almeno biennale e le aggiorna in base alle evidenze emerse e ai risultati della loro applicazione.

Standard 5.7. L'Azienda/Struttura adotta e monitora procedure per la prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza:

o L’Azienda/Struttura ha una procedura aziendale (che include il CIO e il gruppo operativo) per la prevenzione, la sorveglianza ed il controllo delle infezioni correlate all’assistenza;

o L’Azienda/Struttura adotta strumenti per verificare la corretta applicazione della procedura aziendale;

o L’Azienda/Struttura adotta strumenti per verificare l’appropriatezza di utilizzo di farmaci antibiotici;

o L’Azienda/Struttura monitora periodicamente l’incidenza o la prevalenza delle infezioni correlate all’assistenza con metodologie validate;


Standard 5.8. L’Azienda/Struttura adotta e monitora procedure per la gestione del dolore:

o L’Azienda/Struttura ha una procedura aziendale per la gestione del dolore (inclusa l’adozione di una scala di valutazione, la valutazione iniziale e la rivalutazione periodica);

o L’Azienda/Struttura verifica periodicamente il livello di applicazione della procedura aziendale nella pratica corrente, con appropriati indicatori e scadenze definite;


Standard 5.9. L’Azienda/Struttura adotta e monitora procedure per la gestione delle emergenze sanitarie interne (es. gestione dei carrelli di emergenza, trasporto dei pazienti in emergenza, sistema di attivazione in caso di emergenza, ecc.):

o L’Azienda/Struttura ha una procedura aziendale per la gestione delle emergenze sanitarie interne;

o L’Azienda/Struttura controlla annualmente l’aderenza alla procedura aziendale (es. conformità dei carrelli di emergenza, simulazione del sistema di attivazione, ecc.);


Standard 5.10. L’Azienda/Struttura adotta e monitora procedure per la gestione della sicurezza in sala operatoria secondo gli obiettivi del

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manuale ministeriale (NB: solo se nell’Azienda/Struttura è presente l’area chirurgica):

o L’Azienda/Struttura ha una procedura aziendale secondo gli obiettivi per la gestione della sicurezza in sala operatoria;

o La procedura aziendale soddisfa (scegliere una delle opzioni):

§ Tutti gli obiettivi del manuale ministeriale

§ Più di 8 obiettivi del manuale ministeriale

§ 4-8 obiettivi del manuale ministeriale

§ 1-3 obiettivi del manuale ministeriale

o L’Azienda/Struttura effettua il monitoraggio dell’implementazione, anche tramite verifica della documentazione clinica o di sala operatoria (es. consenso informato, checklist operatoria) almeno una volta;


Standard 5.11. L’Azienda/Struttura ha in atto percorsi clinico assistenziali interni o integrati tra strutture:

o L’Azienda/Struttura ha in atto (con tempi, soggetti coinvolti e responsabilità definiti) 1-3 percorsi assistenziali;

o L’Azienda/Struttura ha in atto (con tempi, soggetti coinvolti e responsabilità definiti) più di 3 percorsi assistenziali;

o L’Azienda/Struttura verifica l’aderenza di almeno un percorso formalizzato all’anno attraverso appositi indicatori;


Standard 5.12. L’Azienda/Struttura ha formalizzato un percorso nascita (NB: solo se nell’Azienda/Struttura è presente un centro nascita):

o L’Azienda/Struttura ha un documento che individua i percorsi della partoriente in funzione del rischio stimato;

o L’Azienda/Struttura ha un documento che definisce la gestione dei trasferimenti della gravida in fase di travaglio;

o L’Azienda/Struttura ha un documento che definisce la gestione dei trasferimenti del neonato;

o L’Azienda/Struttura ha un documento che esplicita come affrontare i rischi durante il parto;

o L’Azienda/Struttura verifica l’aderenza al percorso almeno una volta l’anno;


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Standard 5.13. L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà le raccomandazioni ministeriali per la sicurezza dei pazienti:

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 1 sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio – KCl – ed altre soluzioni contenenti Potassio;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 2 per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 3 per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 4 per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 5 per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 6 per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 7 per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 8 per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 9 per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 10 per la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati:

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 11 su morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero);

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 12 su prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”;

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o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 13 per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 14 per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antiblastici;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 15 su morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale Operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso;

o L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 16 per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia congenita;

o (L’Azienda/Struttura declina per la propria realtà la raccomandazione n. 17 per la riconciliazione farmacologica);

o L’Azienda/Struttura monitora attraverso indicatori l’adesione alle raccomandazioni ministeriali;



L’Azienda/Struttura, nell’ultimo anno, ha implementato almeno una nuova azione di miglioramento relativa agli standard dell’Area 5. Processi assistenziali.

L’Azienda/Struttura, nell’ultimo anno, ha implementato 2-5 nuove azioni di miglioramento relative agli standard dell’Area 5. Processi assistenziali.

L’Azienda/Struttura, nell’ultimo anno, ha implementato più di 5 nuove azioni di miglioramento relative agli standard dell’Area 5. Processi assistenziali.

AREA 6. GESTIONE DELL'EVENTO AVVERSO

Standard 6.1. L’Azienda/Struttura dispone di una modalità strutturata per la gestione degli aspetti operativi immediati e a medio termine al verificarsi di un evento avverso o near miss, prevedendo il coinvolgimento degli operatori:

o L’Azienda/Struttura dispone di modalità strutturate per la gestione degli aspetti operativi immediati e a medio termine al verificarsi di un evento avverso o near miss;

o L’Azienda/Struttura dispone di metodologie di indagine sistematica che prevedono il coinvolgimento multidisciplinare

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e/o multiprofessionale degli operatori al fine di identificare le soluzioni più appropriate;

o L’Azienda/Struttura predispone, in seguita all’indagine condotta, un report di sintesi formalizzando le proposte di miglioramento.

Standard 6.2. L’Azienda/Struttura dispone di una modalità di comunicazione strutturata per la gestione dell'evento avverso nei confronti dei pazienti e loro familiari, dei componenti della propria organizzazione, delle associazioni di tutela dell’utenza e dei media:

o L’Azienda/Struttura dispone di una modalità di comunicazione strutturata verso pazienti e familiari per la gestione dell'evento avverso;

o L’Azienda/Struttura dispone di un protocollo che esplicita una modalità di comunicazione strutturata verso pazienti e familiari per la gestione dell'evento avverso (anche tenendo conto di quanto indicato nelle Linee guida ministeriali);

o L’Azienda/Struttura dispone di una modalità di comunicazione strutturata verso altre istituzioni e/o associazioni di tutela dell’utenza per la gestione dell'evento avverso;

o L’Azienda/Struttura (inclusi tutti i livelli aziendali) dispone di una modalità di comunicazione strutturata verso i media in caso di eventi critici;

o L’Azienda/Struttura valuta, almeno ogni tre anni, le modalità di comunicazione verso l’interno e l’esterno rispetto agli episodi avvenuti e adotta adeguate azioni di formazione.

Standard 6.3. L’Azienda/Struttura dispone di una modalità strutturata di supporto/sostegno agli operatori coinvolti nell'evento avverso, in relazione al grado di bisogno:

o L’Azienda/Struttura dispone di una modalità strutturata di supporto/sostegno agli operatori coinvolti nell’evento avverso;

o L’Azienda/Struttura dispone di azioni di sostegno e assistenza legale interna all’ospedale per gli operatori coinvolti;

o L’Azienda/Struttura dispone di un servizio psicologico al quale rivolgersi in caso di bisogno.

Standard 6.4. L’Azienda/Struttura dispone di una modalità strutturata di supporto/sostegno ai pazienti/familiari coinvolti nell'evento avverso:

o L’Azienda/Struttura dispone di una modalità strutturata di supporto/sostegno al paziente/familiare coinvolti nell’evento avverso;

o L’Azienda/Struttura dispone di un supporto psicologico al quale rivolgersi in caso di bisogno;

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o L’Azienda/Struttura prevede una modalità per il paziente/famigliare coinvolto di discutere del caso in modo aperto e in un ambiente adeguato.

AREA 7. IMPARARE DALL'ESPERIENZA

Standard 7.1. L’Azienda/Struttura ha condotto, nell'ultimo anno, analisi reattive mediante tecniche consolidate (es. Root Cause Analysis –RCA-, audit clinico per eventi significativi, protocollo di Londra, ecc.) per indagare su eventi avversi e near miss. Sono esclusi i flussi ministeriali obbligatori:

o Nell’ultimo anno, l’Azienda/Struttura ha condotto almeno 1 analisi reattiva mediante tecniche consolidate per indagare su eventi avversi e near miss;

o Nell’ultimo anno, l’Azienda/Struttura ha condotto più di 1 analisi reattiva mediante tecniche consolidate per indagare su eventi avversi e near miss;

o L’Azienda/Struttura richiede alle UU.OO. l’utilizzo di analisi reattive mediante tecniche consolidate per indagare su eventi avversi e near miss;

o L’Azienda/Struttura ha introdotto azioni di miglioramento in relazione ai risultati dell’analisi reattiva;

o L’Azienda/Struttura ha valutato i risultati degli interventi adottati per ogni analisi effettuata.

Standard 7.2. L’Azienda/Struttura ha condotto, relativamente agli ultimi due anni, analisi proattive con tecnica Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA/FMEA/FMECA) o altre metodologie:

o Negli ultimi due anni, l’Azienda/Struttura ha condotto almeno 1 analisi proattiva mediante la tecnica HFMEA (FMEA/FMECA);

o Negli ultimi due anni, l’Azienda/Struttura ha condotto più di 1 analisi proattiva mediante la tecnica HFMEA (FMEA/FMECA);

o L’Azienda/Struttura ha introdotto azioni di miglioramento;

o L’Azienda/Struttura ha valutato i risultati degli interventi per ogni analisi effettuata.

Standard 7.3. L’Azienda/Struttura ha condotto, negli ultimi tre anni, indagini sulla cultura della sicurezza negli operatori sanitari:

o Negli ultimi tre anni, l’Azienda/Struttura ha condotto almeno un’indagine (qualitativa/quantitativa/semiquantitativa) sulla cultura della sicurezza negli operatori sanitari;

o L’Azienda/Struttura, in seguito all’indagine, ha introdotto azioni di miglioramento;

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o L’Azienda/Struttura ha valutato l’efficacia delle azioni di miglioramento, rivalutando successivamente la cultura della sicurezza negli operatori sanitari;

o L’Azienda/Struttura ha ha condiviso i risultati dell’analisi della cultura della sicurezza con gli operatori sanitari;

o L’Azienda/Struttura ha analizzato, almeno una volta nell’ultimo anno, gli eventi/azioni/risultati positivi (es. riconoscimenti al personale, pubblici encomi, ringraziamenti);

o Nell’ultimo anno, l’Azienda/Struttura ha diffuso e condiviso gli eventi/azioni/risultati positivi nel report di cui allo standard 1.3.

Standard 7.4. L’Azienda/Struttura ha condotto, nell’ultimo anno, attività di valutazione tra pari per la sicurezza (visite tra pari, ecc.) per indagare sulla sicurezza nelle UU.OO.:

o Nell’ultimo anno, l’Azienda/Struttura ha condotto da 1 a 3 attività di valutazione tra pari per la sicurezza;

o Nell’ultimo anno, l’Azienda/Struttura ha condotto più di 3 attività di valutazione tra pari per la sicurezza;

o L’Azienda/Struttura elabora e condivide i risultati delle attività di valutazione tra pari per la sicurezza nel report di cui allo standard 1.3;

o L’Azienda/Struttura, in seguito alle attività i valutazione tra pari per la sicurezza, ha modificato le strategie per la sicurezza.

Il questionario si presenta in formato Excel, scaricabile dal portale regionale, ovvero una cartella di lavoro suddivisa in fogli (un’area per ciascun foglio), direttamente compilabili. Al termine della compilazione di ciascuna area comparirà, in calce al foglio, il punteggio finale ed il relativo grafico a bersaglio. Detto punteggio comparirà, infine, nella griglia finale, sul foglio “Totale”, con relativa rappresentazione grafica del livello raggiunto nelle diverse aree di interesse.

Nelle pagine successive (Grafici n. 1 e 2) sono presentati i risultati dell’autovalutazione 2015 per le 7 aree ed i 52 standard per la nostra Azienda.

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Clinical Assessment of Risk Management: an Integrated Approach

(CARMINA)

Punteggio finale Area 1 – Governance, consapevolezza e misurazione

Standard minimi

Area del miglioramento

Totale

119 105 224

Area 2 - Comunicazione

Standard minimi


Totale

84 67 151

Area 3 – Conoscenze e abilità

Standard minimi


Totale

67 44 111

Area 4 – Ambiente e contesto sicuri

Standard minimi


Totale

215 123 338

Area 5 – Processi assistenziali

Standard minimi


Totale

237 131 368

Grafico n. 1. Risultati 2015 progetto CARMINA (Aree 1-5).

1.1:Organizzazione

1.2:Risorseinvestite

1.3:Report

1.4:Eventiavversi1.5:Sistemadimonitoraggio

1.6:Informazione

1.7:Benchmarking

Area1- Governance,consapevolezzaemisurazione

Serie2

2.1: Comunicazione con operatori

2.2: Comunicazione negli spostamenti

2.3: Comunicazione continuità assistenziale2.4: Informazione al paziente

2.5: Miglioramento Area 2

Area 2 - Comunicazione

Serie2

3.1:Profilodicompetenzemedici

3.2:Profilodicompetenzealtropersonale

3.3:Formazionecontinua3.4:Formazioneaineoassunti

3.5:MiglioramentoArea3

Area3- Conoscenzeeabilità

Serie2

4.1:Integrazionefunzioni

4.2:Manutenzione

4.3:Farmaci

4.4:dispositivi

4.5:Campionibiologici

4.6:Alimenti

4.7:Sterilizzazione4.8:Rifiuti

4.9:Trasporti

4.10:Emergenzeinterne

4.11:Maxiemergenze

4.12:Proceduredirichiamo


Area4- Ambienteecontestosicuri

Serie2

5.1:Doppioidentificativo5.2:Read-back

5.3:Gestionedellecadute

5.4:Lesionidadecubito

5.5:Lavaggiomani

5.6:Isolamento

5.7:ICA5.8:Gestionedeldolore

5.9:Emergenzesanitarieinterne

5.10:Sicurezzainsalaoperatoria

5.11:Percorsiclinico-assistenziali

5.12:percorsonascita

5.13:Raccomandazioniministeriali


Area5- Processiassistenziali

Serie2

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Clinical Assessment of Risk Management: an Integrated Approach (CARMINA)

Punteggio finale Area 6 – Gestione dell’evento avverso

Standard minimi


Totale

69 65 134

Area 7 – Imparare dall’esperienza

Standard minimi


Totale

62 48 110

TOTALE

Standard minimi


Totale

853 583 1436

Lege

nda

Grafico n. 2. Risultati 2015 progetto CARMINA (Aree 6-7 e totale).

§ AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO

Nel corso del 2014 la Regione ha avviato le fasi di rinnovo dell’autorizzazione all’esercizio delle Aziende ULSS, delle Aziende Ospedaliere. Tale processo vede coinvolta anche l’Azienda ULSS 20 già autorizzata all’esercizio con Decreto delle Giunta Regionale n° 93 del 5 novembre 2009, e da altri provvedimenti autorizzativi specifici. Il Servizio Qualità e Sicurezza delle prestazioni, nella sua funzione di responsabile dell’attuazione della L.R. 22/02 per le attività di competenza dell’Azienda, sta coordinando le attività per le procedure di rinnovo dell’autorizzazione.

6.1: Gestione evento avverso

6.2: Comunicazione

6.3: Supporto agli operatori

6.4: Supporto ai pazienti

Area 6 - Gestione dell'evento avverso

Serie2

7.1:RCA

7.2:HFMEA/FMEA/FMECA

7.3:Culturadellasicurezza

7.4:Valutazionetrapari

Area7- Impararedall'esperienza

Serie2

Area1- Governance,consapevolezzaemisurazione

Area2- Comunicazione

Area3– Conoscenzeeabilità

Area4- AmbienteecontestosicuriArea5– Processiassistenziali

Area6– Gestionedell’eventoavverso

Area7- Impararedall'esperienza

Punteggiototale

<660 Presenza di gap maggiori

660-772 Presenza di gap necessitanti intervento

773-1169 Assenza di gap maggiori

1170-1461 Attenzione al miglioramento continuo

>1461 Miglioramento continuo in atto

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Il rinnovo dell’autorizzazione all’esercizio prevede che siano garantiti per tutte le strutture dell’ULSS 20, i requisiti minimi, generali e specifici di qualità e sicurezza previsti per le attività Sanitarie dalla L.R. 22/200.

Le fasi di questo processo possono essere così sintetizzate: Coordinamento autovalutazione:

autovalutazione da parte dei Servizi trasversale dei requisiti generali trasversali all’azienda (Area 1 - Politiche obiettivi e attività, Area 2 - Valutazione del raggiungimento degli obiettivi programmati interni alla struttura, Area 3 - Informazione, comunicazione e gestione della conoscenza, Area 4 - Gestione delle risorse umane, Area 5 - Sistema informativo, Area 6 - Procedure e regolamenti interni, Area 7 - Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, Area 8 - Requisiti minimi strutturali e tecnologici/impiantistici generali e Area 9 - Gestione delle risorse tecnologiche).

autovalutazione da parte delle UU.OO.CC dei requisiti per ciascuna per ciascuna area di attività di propria pertinenza (ad es. Area di degenza, Ambulatorio chirurgico, Gruppo operatorio etc.).

autovalutazione effettuata attraverso il sistema regionale AREA.

Invio della domanda:

acquisizione delle planimetrie di tutte le strutture ULSS oggetto del rinnovo dell’autorizzazione.

caricamento delle evidenze e delle planimetrie sull’applicativo predisposto dalle Regione.

invio formale della domanda di rinnovo.

Preparazione della visita di autorizzazione:

predisposizione della documentazione e delle attività in per la visita di verifica.

Visita di verifica:

visita di verifica da parte dei valutatori inviati dalla Regione.

Provvedimento:

rilascio del provvedimento da parte della Giunta Regionale.

Conformazione:

attività per l’adeguamento alle eventuali prescrizioni contenute nel Decreto di autorizzazione.

Il rinnovo dell’autorizzazione all’esercizio, la visita di verifica, effettuata dall’11 al 15 maggio 2015, ha visto coinvolte tutte le strutture dell’ULSS 20 (area territoriale e area ospedaliera). Successivamente, sono state condivise con i valutatori alcune criticità rilevate durante la visita (vedi ad esempio la

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mancata evidenza della scadenza dei farmaci sulle confezioni, alcuni rilievi strutturali/tecnologico/impiantistici). Per altre non conformità è già stata inviata l’evidenza documentale o la controdeduzione; si è in attesa del verbale definitivo con relativo decreto autorizzativo da parte della Regione Veneto, con tempistiche ad oggi non conosciute.

§ ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

A dicembre 2015 è scaduto l’accreditamento istituzionale della nostra Azienda e, come prevede la normativa vigente, è stata inoltrata la domanda di rinnovo in Regione. Siamo in attesa di conoscere la data in cui verrà effettuata la visita di verifica e se saranno applicati i requisiti regionali utilizzati fino ad ora (ARSS) o i requisiti aggiornati ai criteri prescritti con l’intesa Stato Regioni del 20.12.2012.

§ ACCREDITATION CANADA

Nel novembre 2013 Accreditation Canadian ha comunicato all’Azienda i risultati della visita che ha visto il riconoscimento di Accreditamento livello Oro.

Con delibera del Direttore Generale, N° 686 del 19.12.2013, l’Azienda ULSS20 ha deciso di dare avvio al 3° ciclo di accreditamento (triennio 2014-2016), per il rinnovo del riconoscimento formale dell’Accreditamento di Eccellenza, con “Accreditation Canada International”, già assegnataria del percorso sperimentale avviato nell’anno 2007.

Le fasi di questo processo possono essere sintetizzate: Autovalutazione:

Ø sono stati organizzati nella primavera del 2014 incontri informativi con il personale, per ognuna delle 25 aree, coinvolta nella fase di autovalutazione.

Ø nel periodo maggio giugno 2014 è stata è stata effettuata con gli operatori coinvolti, la fase di autovalutazione con la compilazione di un questionario anonimo on-line.

Risultati dell’autovalutazione:

Ø i risultati hanno indicato, per ciascuno Standard, le aree con particolari criticità, le aree che presentavano margini di miglioramento e le aree che non necessitavano di miglioramenti.

Ø in contemporanea con la fase di autovalutazione il Servio Qualità e Accreditamento ha avviato azioni volte allo sviluppo del progetto per le Aree trasversali dell’Azienda, che sono quelle aree e sistemi critici che

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hanno un forte impatto sulla qualità e la sicurezza dell’assistenza; le stesse azioni sono state avviate anche per i servizi ospedalieri e territoriali che erogano prestazioni a favore degli assistiti.

Ø sono state avviate nell’autunno del 2014 le attività di lettura dei risultati dell’autovalutazione attraverso la rilettura dei singoli criteri, effettuata con incontri specifici organizzati con i Direttori e i Coordinatori delle UU.OO./Servizi. In questo modo è possibile stabilire le priorità e l’implementazione dei piani d’azione volti al miglioramento, per rispondere in maniera adeguata agli standard/requisiti proposti.

Ø a conclusione di questa fase saranno definiti i Piani di sviluppo e le azioni per lo sviluppo degli stessi.

Sviluppo dei piani d’azione e fase di preparazione della visita:

Ø in attesa della visita di verifica verranno attivate e implementate azioni per l’aderenza agli standard. Il Servizio Qualità coordinerà con le singole UU. OO. CC e con i Servizi trasversali la preparazione del personale alla visita.

Visita di verifica:

Ø la visita dei valutatori di Accreditation Canada, per verificare l’aderenza da parte dell’Azienda a quanto richiesto dagli standard, si è svolta nell’ottobre 2015.

Report:

Ø a conclusione della visita Accreditation Canada International ha comunicato l’esito della visita: Accreditamento condizionato.

Ø i fattori principali sui quali si basa la decisione finale sono: processi prioritari e POO.

Pratiche Organizzative Obbligatorie Nel programma di Accreditation International Qmentum, le Pratiche Organizzative Obbligatorie (POO) sono pratiche basate sulle evidenze che trattano le aree di alta priorità ritenute fondamentali per la qualità e per la sicurezza. E’ definita POO “…una pratica essenziale che ogni organizzazione è tenuta a mettere in atto allo scopo di migliorare la sicurezza del paziente e di ridurre al minimo i rischi”. Le POO sono suddivise in sei aree di sicurezza dei pazienti, ognuno con il proprio obiettivo. Nella maggior parte dei casi, una singola POO è applicabile a più set di standard, mentre alcune POO, come ad esempio la riconciliazione della terapia farmacologica, sono declinate in funzione delle diverse aree o regimi assistenziali. 1. Cultura della sicurezza: creare una cultura della sicurezza all’interno

dell’organizzazione

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POO 1: Segnalazione degli eventi avversi* 2. Comunicazione: Migliorare l’efficacia e coordinamento della

comunicazione tra i professionisti sanitari e con i destinatari delle cure e dei servizi nell’ottica di continuità dell’assistenza. POO 1: Abbreviazioni pericolose* POO 2: Pratiche per la sicurezza in chirurgia POO 3: Riconciliazione della terapia farmacologica in tutti gli ambiti assistenziali POO 4: Trasferimento delle informazioni relative al paziente ai passaggi di presa in carico POO 5: Verifica della corretta identificazione del paziente

3. Uso dei farmaci: Assicurare l’utilizzo sicuro dei farmaci ad alto rischio. POO 1: Elettroliti concentrati* POO 2: Farmaci ad alto livello di attenzione* POO 3: Formazione sulle pompe per infusione*

4. Ambiente di lavoro/Forza lavoro: Creare un ambiente di lavoro e un ambiente fisico che supportano l’erogazione sicura delle cure e dell’assistenza. POO 1: Formazione sulla sicurezza del paziente POO 2: Programma di manutenzione preventiva*

5. Prevenzione e controllo delle infezioni: Ridurre il rischio di infezioni associate all’assistenza sanitaria e il loro impatto in un’ottica di continuità delle cure e dell’assistenza. POO 1: Igiene delle mani POO 2: Pratiche per la sicurezza delle iniezioni POO 3: Somministrazione puntuale della profilassi antibiotica

6. Valutazione del Rischio: Identificare i rischi intrinseci alla popolazione dei pazienti. POO 1: Prevenzione delle lesioni da decubito* POO 2: Profilassi tromboembolismo venoso (TEV)* POO 3: Strategie per la prevenzione delle cadute accidentali*

Gli obiettivi che l’Azienda si è posta rispetto al programma di Accreditation Canada sono:

Ø SUPERARE TUTTE LE POO;

Ø Superare la visita e ottenere il 3° riconoscimento di accreditamento di eccellenza;

Ø Permettere alla cultura della qualità/sicurezza di raggiungere tutte le aree e tutto il personale;

Ø Diffondere quanto più possibile procedure, progetti, informazioni.

Per quanto riguarda l’Accreditamento all’eccellenza, dal 19 al 23 ottobre 2015 è stata effettuata la visita di verifica da parte di un team di valutatori di

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Accreditation Canada, che ha sottoposto la nostra Azienda ad un rigoroso processo di valutazione. Sono stati analizzati i requisiti di qualità e di sicurezza dei servizi erogati, che comprendono gli standard di eccellenza e le pratiche obbligatorie per la nostra Organizzazione (POO). A novembre 2015 abbiamo ricevuto il report che illustra i risultati raggiunti e incoraggia la nostra Azienda a far propri i principi dell’accreditamento di Accreditation Canada e del miglioramento della qualità. Abbiamo raggiunto l’Accreditamento livello “Oro condizionato”, con alcuni criteri risultati non conformi. In particolare, il primo di questi interessava una POO che riguarda le verifiche sul corretto utilizzo delle abbreviazioni; le evidenze a tale requisito non conforme sono state inviate entro il 7 maggio u. s. Entro il prossimo 6 novembre il Comitato decisionale di Accreditamento dovrà ricevere le evidenze in risposta alle altre prescrizioni che riguardano: l’etica, la conservazione dei farmaci nei reparti, l’eliminazione dei farmaci scaduti, la gestione delle sostanze chimiche nei servizi di diagnostica per immagini, la formazione sulle tematiche inerenti la violenza sul luogo di lavoro, la corretta applicazione della check list di sala operatoria (time out), i tassi di frequenza degli eventi sentinella/quasi eventi/eventi avversi nei Servizi residenziali e nel Dipartimento delle dipendenze.

§ PIANO TRIENNALE DI AUDIT 2013 - 2015

Nell’ambito dei provvedimenti che hanno regolamentato i processi di audit interni, l’azienda ha ritenuto opportuno sviluppare un sistema di revisione delle attività svolte da operatori interni all’organizzazione, sulla base di criteri espliciti, in modo da perseguire i seguenti obiettivi:

t analizzare e valutare l’appropriatezza,

t esaminare e valutare l’efficacia,

t verificare e massimizzare l’efficienza,

t garantire la sicurezza delle prestazioni erogate.

Nell’ambito del Governo clinico l’Azienda ha previsto l’implementazione di tali controlli mediante la predisposizione degli Audit clinici, audit relativi all’Autorizzazione all’esercizio e Accreditamento e ai processi assistenziali, Audit integrati con il sistema gestione del rischio ed il sistema di gestione della sicurezza.

Con Delibera n. 80 del 14.02.2013 è stata attribuito il coordinamento di questa tipologia di Audit al Servizio Qualità e Sicurezza delle prestazioni, con il medesimo provvedimento è stato definito “Governo clinico assistenziale - Autorizzazione e accreditamento - Piano triennale di audit 2013-2015”.

Per ciascuna della tipologie di audit sono state definite le seguenti finalità:

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Audit clinico:

§ Miglioramento della qualità professionale e delle cure offerte al paziente.

§ Confronto sistematico delle prestazioni erogate con criteri espliciti.

§ Implementazione di azioni di miglioramento e successivo monitoraggio dei fattori correttivi introdotti.

Audit relativo all’autorizzazione e Accreditamento e ai processi assistenziali:

§ Verifica del mantenimento dei requisiti di autorizzazione, accreditamento istituzionale e accreditamento all’eccellenza ai sensi della L.R.22/2002.

§ Controllo e verifica delle conformità dei processi aziendali alla regolamentazione interna ed esterna (Linee guida, procedure, PDTA, etc.).

§ Elaborazione di strategie volte a ridurre/eliminare le non conformità segnalate da audit esterni.

Audit integrato con il sistema di gestione del rischio e il sistema di gestione della sicurezza:

§ Miglioramento della capacità di monitorare o gestire i processi a tutti i livelli aziendali.

§ Promozione della collaborazione e cooperazione tra differenti Servizi (multidisciplinarietà/multiprofessionalità).

Per ciascuna delle tipologie di audit, di seguitO viene descritta l’attività svolta per l’anno 2013 e il 2014.

Audit clinico: Per questa tipologia di Audit tra gennaio e luglio 2013 è stato organizzato, dal Servizio Qualità e Sicurezza delle prestazioni, un corso aziendale di formazione sul campo sullo strumento Audit Clinico che ha coinvolto circa 200 persone tra partecipanti, leader e tutor. Il corso si è concluso con la realizzazione di 27 audit clinici. A conclusione degli Audit clinici e della formazione sul campo è stato organizzato un corso residenziale, in cui :sono state diffuse le risultanze del percorso con la finalità di:

§ divulgare i principali concetti teorici, le opportunità e le potenzialità dello strumento audit clinico;

§ informare il maggior numero di operatori sanitari sulle scelte fatte dalla Direzione di questa Azienda ULSS in merito all’inserimento dell’audit tra gli strumenti per il miglioramento della qualità dell’assistenza;

§ presentare le esperienze positive sull’uso dello strumento, fatte dai gruppi di lavoro che hanno partecipato alla formazione sul campo di febbraio, e le sue potenzialità nell’uso quotidiano.

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Audit relativo all’autorizzazione e Accreditamento e ai processi assistenziali: Audit integrato con il sistema di gestione del rischio e il sistema di gestione della sicurezza: Nel corso dell’anno 2013-2014 l’Azienda ULSS 20 ha svolto 17 Audit integrati e 10 Re-audit nelle seguenti UU.OO.CC/Dipartimenti e Servizi:

§ Lungodegenza Ospedale di Marzana;

§ Gruppo Operatorio Ospedale di San Bonifacio;

§ Medicina Ospedale di San Bonifacio;

§ 1° Servizio Psichiatrico di diagnosi e cura presso AOUI di Verona;

§ 2° Servizio Psichiatrico di diagnosi e cura AOUI di Verona;

§ Pediatria e Ginecologia Ospedale di San Bonifacio;

§ Assistenza domiciliare Distretto 3;

§ Unità di Terapia intensiva Ospedale di San Bonifacio;

§ Pronto Soccorso Ospedale di San Bonifacio;

§ Poliambulatorio Centro polifunzionale di Tregnago (Ambulatori specialistici di: oculistica, chirurgia plastica, odontoiatria, cardiologia, ginecologia, assistenza infermieristica, punto prelievi);

§ CERRIS (Comunità alloggio per persone con disabilità e RSA per persone con disabilità);

§ Centro Medicina Comunitaria (Dipartimento Dipendenze);

§ Chirurgia e Urologia Ospedale di San Bonifacio;

§ Cardiologia Ospedale di San Bonifacio.

Lo svolgimento degli Audit integrati è stato finalizzato alla verifica, per ciascuna delle strutture coinvolte, della rispondenza ai seguenti criteri di riferimento: Requisiti di autorizzazione all’esercizio e accreditamento istituzionale L.R. 22/2002, Standard di Accreditation Canada International, -Procedure aziendali del Sistema di gestione del rischio clinico, Procedure aziendali del Sistema di gestione della sicurezza.

Al fine di condurre delle verifiche in modo puntuale ed oggettivo, i requisiti sono stati tradotti in due check list: la prima “Check-list integrata” specifica per la verifica di ambiti di sicurezza, di autorizzazione e di accreditamento, la seconda “Check-list episodio di cura” per la verifica del percorso assistenziale del paziente e dei documenti di indirizzo clinico adottati dall’U.O .

Con ciascuna struttura coinvolta sono state concordate data e modalità di svolgimento della visita di audit, condotto da personale del Servizio Qualità e Accreditamento e Qualità delle Prestazioni, del Servizio prevenzione protezione., dell’Ufficio del medico competente e del Sistema gestione rischio clinico.

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Nel corso dell’audit integrato, sulla base delle check list, sono state effettuate le seguenti verifiche: 1. osservazionale diretta: rivolta ai pazienti ambulatoriali, agli operatori e

all’ambiente; 2. analisi documentale: presa visione delle cartelle cliniche, procedure e

report; 3. interviste: rivolte agli operatori.

Con interviste e osservazioni dirette sono stati verificati gli ambiti relativi a PAZIENTE - OPERATORE – AMBIENTE e sono stati analizzati i seguenti aspetti:

§ Identificazione paziente;

§ Valutazione rischio di caduta;

§ Valutazione lesioni da decubito;

§ Valutazione del dolore;

§ Ricognizione e riconciliazione farmacologica;

§ Terapia farmacologica;

§ Sicurezza iniezioni;

§ Igiene delle mani;

§ Misure di isolamento;

§ Processo di disinfezione e sterilizzazione;

§ Prevenzione legionellosi;

§ Gestione rifiuti sanitari;

§ Gestione dei conflitti.

L’analisi documentale è stata utilizzata per verificare:

§ Erogazione informazioni al paziente;

§ Passaggio di informazioni tra operatori;

§ Trasferimento o dimissione;

§ Consenso informato e privacy;

§ Problematiche di natura etica;

§ Gestione dei conflitti;

§ Gestione qualità;

§ Gestione DPI, apparecchiature e manutenzione;

§ Gestione delle emergenze;

§ Gestione infortuni, incidenti, comportamenti pericolosi;

§ Formazione e inserimento nuovo operatore;

§ Incident reporting.

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A conclusione di ciascun audit integrato è stato redatto un report in cui sono state rilevate le conformità e le non conformità ai criteri di riferimento, che hanno portato a elaborare le prescrizioni, nel rispetto dei requisiti e della normativa vigente di riferimento.

In 10 strutture è stato effettuato un re audit per valutare l’adeguamento alle prescrizioni descritte nel verbale inviato ai responsabili della struttura, per tutte le altre struttura è stata effettuata l’analisi documentale di quanto prodotto. A conclusione della verifica di conformità è stato redatto un nuovo report definitivo.

Nel biennio 2015 - 2016 sono stati programmati e in parte eseguiti gli audit integrati presso le altre UU.OO.CC/Dipartimenti e Servizi dell’Azienda, secondo quanto previsto dal piano triennale audit integrati, rispondendo in tal modo anche ad un obiettivo di budget 2015 – 2016 riguardante la sezione “Qualità delle prestazioni”; nel dettaglio:

- Radiologia sede Ospedale di Marzana

- Dipartimento Chirurgico: Area Omogenea di degenza e Week Surgery

- Dipartimento Interaziendale Salute Mentale: CTRP” La Casa” 1 Marzana

- Dipartimento Interaziendale Salute Mentale: CTRP” La Casa 2 Marzana

- Dipartimento Interaziendale Salute Mentale: CSM via Bengasi

- Lungodegenza sede Ospedale di S. Bonifacio

- Medicina Fisica e Riabilitazione Ospedale di S. Bonifacio

- Endoscopia Digestiva Ospedale di S. Bonifacio

- DSSB: D2 (via Bengasi) Servizio vaccinazioni

- Dipartimento di Prevenzione: Malattie Infettive e Viaggiatori Internazionali

- Dipartimento di Prevenzione: SPISAL e SIAN

- Coordinamento Screening Oncologici: Screening mammografico e Istologia e Anatomia Patologica

- Coordinamento Screening Oncologici: Screening cervice uterina e Consultorio Familiare

- Nefrologia e Dialisi

- Neurologia

- Geriatria

- Laboratorio Analisi

- Farmacia

- Servizi Socio Sanitari: RSA disabili sede di Marzana

- Neuropsichiatria Infantile

- Servizio Veterinario – Area A – C

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- Servizio Veterinario – Area B

- Centro Decadimento Cognitivo

- Ostetricia Ginecologia

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3. MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE DELL’AZIENDA ULSS 20 DI VERONA

Con la Delibera del Direttore Generale n. 425 del 8 ottobre 2008, l’Azienda ULSS 20 di Verona aveva recepito la DGRV n. 1831 dell’11 luglio 2008, approvando il modello organizzativo per la gestione della sicurezza del paziente formato dal Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, dal Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente, dal Collegio di Direzione e dal Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri. Con la Delibera della Giunta Regionale n. 2364 del 29.12.2011, viene rimodulata la strutturazione organizzativa di gestione della sicurezza del paziente, eliminando il Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri, che viene sostituito, come da DGRV. n. 573/2011 dall’Ufficio Sinistri, Aziendale e Provinciale. La stessa DGRV. n. 2364/2011 ridetermina, a parziale rettifica della DGRV. n. 1831/2008 la composizione del modello organizzativo aziendale per la sicurezza del paziente con la presenza del Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente e del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente. Con la Delibera del Direttore Generale n. 437 del 09.07.2015 ed in ottemperanza alle indicazioni della DGRV 573/2011 viene istituito il Comitato Valutazione Sinistri dell’Azienda ULSS 20 di Verona.

§ RESPONSABILE AZIENDALE DELLE FUNZIONI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

Il Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente è incardinato nella Direzione Medica degli Ospedali dell’Azienda ULSS 20, alla quale viene attribuito l’esercizio della funzione per la sicurezza del paziente. Le sue funzioni sono:

ü Elabora la proposta di Piano annuale per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente, da sottoporre al Collegio di Direzione;

ü Cura l’analisi, il monitoraggio ed il coordinamento operativo dei flussi a supporto della sicurezza del paziente (schede di segnalazione di incidenti occorsi a pazienti ricoverati, schede di segnalazione di microrganismi sentinella provenienti dal Laboratorio Analisi e di consumo degli antibiotici provenienti dalla Farmacia, schede di rilevazione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali, schede di non conformità correlate all’uso di apparecchiature medicali o relative ai servizi in outsourcing, ecc.). Ultimato il processo di formazione di tutto il personale sulla gestione del rischio clinico, attualmente in corso, implementerà e curerà il flusso relativo alle schede di incident reporting;

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ü In base ai dati rilevati, provvede alla supervisione, all’organizzazione ed alla formulazione di proposte di analisi e revisione dei processi assistenziali;

ü Provvede al coordinamento dei referenti medici ed infermieristici per la sicurezza del paziente;

ü Convoca e presiede il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente;

ü Cura la comunicazione anche mediante diffusione di linee guida o altra documentazione utile per la sicurezza del paziente;

ü Verifica l’attuazione delle misure preventive adottate;

ü Promuove e monitora l’attivazione degli indirizzi/linee guida individuati dal Comitato Esecutivo e dal Collegio di Direzione;

ü Elabora proposte di piano per la formazione sulla sicurezza del paziente da concordare con il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente;

ü Attiva in particolari situazioni di urgenza e qualora ritenuto necessario specifici audit clinici;

ü Partecipa all’attivazione di audit clinici promossi dalla Regione

ü Collabora con i Comitati per il controllo delle infezioni da assistenza sanitaria e per il buon uso del sangue;

ü E’ componente del Nucleo Aziendale per la gestione dei sinistri.

La Delibera del Direttore Generale n. 425 del 8 ottobre 2008 individua come Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente la Dott.ssa Diana Pascu, dirigente medico della Direzione Medica Ospedaliera, che collabora a tale scopo con la Dott.ssa Lorella Tessari e con la Sig.ra Federica Ugola dell’Ufficio Promozione Igiene, Qualità e Sicurezza Clinica della Direzione Medica Ospedaliera.

§ COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

Il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente è un organo collegiale composto dai referenti medici, infermieristici e tecnico-sanitari dei Dipartimenti Ospedalieri, dei Distretti Socio-Sanitari, del Dipartimento di Prevenzione, Farmaceutico, Riabilitativo, di Salute Mentale, delle Dipendenze, dell’Area dei Servizi Sociali, della Neuropsichiatria Infantile, dell’Ufficio Qualità e Accreditamento, del Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi, della Direzione Medica Ospedaliera, del Servizio Professioni Sanitarie e del Servizio Tecnico. In base allo specifico contesto, possono essere coinvolte altre professionalità. Al Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente competono:

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ü La definizione delle misure preventive per la riduzione dei rischi, da sottoporre alla Direzione Generale per l’adozione dei provvedimenti di competenza;

ü La predisposizione del Piano per la formazione specifica da sottoporre al Collegio di Direzione;

ü L’esame e la valutazione degli eventi avversi segnalati dal Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente;

ü La proposta al Collegio di Direzione delle linee guida aziendali per la sicurezza del paziente;

ü La definizione delle attività di audit, anche attraverso le metodologie Failure Modes and Effects Criticality Analysis (FMECA), Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA), Root Cause Analysis (RCA) e focus-group;

ü La supervisione del sistema informativo per la sicurezza del paziente;

ü La promozione della cultura della sicurezza in Azienda.

La composizione del Comitato, al 31 dicembre 2014, è la seguente:

o Area Sociale: Cristina Morini;

o Dipartimento Chirurgico: Santinato Stefano, Ezio Veronese;

o Dipartimento delle Dipendenze: Mario Cruciani, Barbara Padovani;

o Dipartimento delle Emergenze/Urgenze: Patrizia Aldegheri, Alberto Schönsberg, Piersandro Sette;

o Dipartimento Farmaceutico: Vito Albanese, Roberta Joppi, Rosanna Olivato;

o Dipartimento Interdirezionale di Area Sanitaria: Valentina Castellani, Gianni Luca Salgarello, Novella Scattolo;

o Dipartimento Materno-Infantile: Emanuela Battisti, Stefania Bellini, Francesca Lazzari;

o Dipartimento Medico-Internistico: Maria Cristina Danese, Federica Ferrarese, Nadia Marchetto;

o Dipartimento di Prevenzione: Silvana Beltrame;

o Dipartimento Riabilitativo: Ketti Giuliano, Elisa Robol, Nadia Salvagno, Marco Santacà, Mara Sartori;

o Dipartimento di Salute Mentale: Maria Angela Cugola, Giuseppe Imperadore, Cristina Mazzon;

o Dipartimento Tecnico: Corrado Salfa;

o Direzione Medica Ospedaliera: Paolo Montresor, Diana Pascu, Lorella Tessari, Federica Ugola;

o Distretti Socio-Sanitari: Rosalba Biasiucci, Chiara Pomari;

o Neuropsichiatria Infantile: Miriam Bianchi;

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o Servizio Legale: Alessandro Azzini;

o Servizio Qualità e Accreditamento: Paola Dalle Pezze, Monica Troiani;

o Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi: Alessandra Caloi, Pasquale Cirillo;

o Servizio Professioni Sanitarie: Giuseppina Capirossi.

Dal 16 aprile 2012, fanno parte del CEAS anche due cittadini, il Sig. Giuseppe Stevanoni- Presidente Gruppo Animazione Lesionati Midollari e la Sig.ra Licia Bottegal – Utente che si era rivolto all’URP per un evento senza danno, entrambi già coinvolti nella predisposizione del sito aziendale “Rischio clinico”.

§ COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI

Il Comitato Valutazione Sinistri (CVS) è un organo collegiale composto da referenti di vari servizi aziendali che ha l’obiettivo di valutare e monitorare i sinistri in tutti i vari aspetti (clinico, medico, giuridico, patrimoniale, ecc.) allo scopo di far crescere la consapevolezza degli eventi di danno, l’analisi dei fattori di rischio e, conseguentemente nel tempo, di individuare le azioni più efficaci a prevenire i sinistri medesimi, per la miglior gestione del rischio clinico.

La composizione del CVS è la seguente:

o Direttore del Servizio Economico e Finanziario, Dott. Marco Biasi;

o Servizio Legale aziendale, Avv. Alessandro Azzini;

o Responsabile del Servizio di Medicina Legale, Dott.ssa Silvana Beltrame;

o Direttore della Direzione Medica Ospedaliera, Dott. Paolo Montresor

o Referente rischio clinico aziendale, Dott.ssa Diana Pascu;

o Direttore Distretto Socio-Sanitario n. 1, Dott. Paolo Costa;

o Direttore Distretto Socio-Sanitario n. 2, Dott. Roberto Borin.

53

4. RESOCONTO DELLE ATTIVITA’ SVOLTE NEGLI ANNI 2014-2015

§ STRATEGIE E OBIETTIVI AZIENDALI FISSATI PER IL 2014-2015

Con il motto “La sicurezza del paziente come componente della qualità delle cure“ l’Azienda ULSS 20 di Verona, attraverso il Piano annuale per la Sicurezza del Paziente 2012, aveva dichiarato il proprio impegno nell’implementare politiche di sicurezza del paziente come requisito indispensabile della qualità delle cure erogate ai propri pazienti/utenti.

I principi ispiratori delle politiche aziendali sono quelli che caratterizzano una buona cultura della sicurezza all’interno delle organizzazioni sanitarie: 1. Impegno da parte del management aziendale nelle politiche in merito

alla sicurezza del paziente e nella loro implementazione; 2. Condivisione da parte dei professionisti delle stesse idee e delle stesse

convinzioni in merito alla sicurezza del paziente; 3. Impegno dei professionisti sanitari e dello staff nella sicurezza del

paziente; 4. Produzione, condivisione e diffusione di linee guida, protocolli,

procedure, norme comportamentali circa la sicurezza del paziente; 5. Riduzione degli errori medici e dei danni ai pazienti anche attraverso

l’apprendimento dagli errori e dagli eventi stessi all’interno di una “learning organization”;

6. Sostegno del clima relativo alla sicurezza e della dimensione comportamentale della cultura della sicurezza.

Il raggiungimento di questi obiettivi implica un approccio alla sicurezza che non può prescindere da una visione sistemica del rischio, della sua gestione e della promozione della sicurezza del paziente.

§ ATTIVITA’ DEL COMITATO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NEL 2014-2015

Il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente (CEAS) si è riunito una sola volta nel 2014 il 12 febbraio, con il seguente ordine del giorno (Allegato 1): resoconto attività svolte nel 2013, obiettivi 2014 e formazione sulla sicurezza del paziente 2014.

Riguardo le attività svolte nel 2013 in ambito di Incident reporting: funzionamento del sistema e restituzione dati, sono stati realizzati nel 2013 sei incontri per l’illustrazione del sistema di incident reporting e la restituzione/discussione degli eventi già segnalati (Dipartimento delle Dipendenze, Geriatria, Dialisi, Terapia Intensiva, Chirurgia Generale e Ostetricia e Ginecologia). E’ iniziato nel 2013 un progetto di

54

revisione/unificazione della termografica e di predisposizione della relativa procedura. La termografica è stata già sperimentata, rivista e la nuova versione è attualmente in sperimentazione. Inoltre, è stata omogeneizzata la termografica tra SPDC e CTRP. Sono stati svolti nel 2013 sostanzialmente due corsi sulla sicurezza del paziente: il corso FAD base e il corso FSC di feedback dei dati per il miglioramento del sistema. Entrambi i corsi verranno riproposti nel 2014. In merito al corso FSC – svolto al CERRIS e nelle RSA di Marzana - relaziona Cristina Morini, raccontando della difficoltà iniziale di entrare nella logica della root cause analysis nell’analisi di eventi seri (aggressione tra pazienti e aggressione su operatore), del bellissimo lavoro svolto nei due team mutidisciplinari e dell’intenzione di rifare il percorso con tre analisi all’anno. Vengono chieste ai partecipanti del CEAS proposte sulle successive Unità Operative/Strutture da coinvolgere in questa tipologia di percorso. La dott.ssa Troiani relaziona in merito agli audit integrati che sono stati svolti congiuntamente dal Servizio Qualità e Accreditamento, Prevenzione e Protezione dai Rischi e Sicurezza del Paziente. Gli audit, aventi lo scopo di stimolare l’autovalutazione rispetto a dei criteri prestabiliti (di accreditamento, legati a procedure esistenti) è stato condotto in tre sedi – Lungodegenza di Marzana, Blocco Operatorio Centrale e Medicina Generale – e proseguirà nel 2014 con altre Unità Operative. Grazie ai due coordinatori delle professioni sanitarie e con il supporto del gruppo operativo per la sicurezza del paziente sono state svolte due analisi prospettiche – una sulla gestione degli Holter cardiaci a Tregnago e una sulla gestione del taglio cesareo in emergenza in Terapia Intensiva – per identificare le criticità presenti e le possibili azioni correttive. Sono stati svolti nel 2013 due audit di eventi significativi: uno, utilizzando il modello nazionale per l’audit sulla morte materna e l’altro su un evento avverso che non ha avuto conseguenze gravi sul paziente, ma che potenzialmente poteva determinarne il decesso, in Cardiologia. Soprattutto all’inizio del 2013 è stato svolto, assieme al Servizio Qualità e Accreditamento un intenso lavoro di adeguamento alle prescrizioni/raccomandazioni dell’ente canadese. Sono stati svolti gli incontri preparatori con la Centrale Operativa 118 per la predisposizione delle procedure che recepiscono le raccomandazioni ministeriali sulla corretta attribuzione del codice triade e sulla sicurezza nel trasporto intra e extra-ospedaliero. Con l’aiuto degli specializzandi che hanno frequentato la Direzione Medica Ospedaliera, è proseguita nel 2013 l’analisi delle cartelle cliniche per la ricerca degli eventi avversi. Sempre con l’aiuto degli specializzandi che hanno frequentato la Direzione Medica Ospedaliera, sono stati predisposti nel 2013 i quattro numeri del Giornalino CEAS, già pubblicato sul sito aziendale. Sempre sul sito aziendale, sono pubblicate le procedure aggiornate sulla sicurezza del paziente.

55

Riguardo agli obiettivi per il Piano Annuale per la Sicurezza del Paziente 2014, è stato condiviso di proseguire con le attività implementate negli anni precedenti, ma, al contempo, di cominciare il processo di adeguamento ai nuovi requisiti Accreditation Canada. Sono state pubblicate dall’Accreditation Canada le nuove Pratiche Obbligatorie per l’Organizzazione che saranno valutate durante la visita nel 2015. Alcune sono state oggetto di adeguamento nella precedente visita ma andrebbero comunque rafforzate; altre sono di nuova introduzione e bisognerà adeguarsi. Verrà convocato un incontro dedicato con i referenti qualità e con i referenti per la sicurezza del paziente per l’illustrazione delle nuove Pratiche Obbligatorie per l’Organizzazione che diventeranno obiettivi per la sicurezza del paziente nel 2014.

Infine, riguardo la formazione sulla Sicurezza del Paziente nel 2014 e visto che una prescrizione dell’ente canadese ha riguardato la formazione sulla sicurezza del paziente, si suggerisce ai componenti CEAS di farsi promotori di tre azioni ritenute utili al fine di rispondere meglio a questa Pratica Obbligatoria per ‘Organizzazione: inserire in tutti i corsi organizzati dalle varie Unità Operative due ore sulla sicurezza del paziente, se possibile nel 2014 e sicuramente nel 2015, e tenere traccia di tutti i partecipanti; predisporre per ogni Unità Operativa/Struttura il portfolio formativo sulla sicurezza del paziente degli operatori (tenere traccia di qualsiasi corso di formazione/convegno/congresso/master al quale partecipa ognuno dei propri collaboratori). A tale scopo si predisporrà un elenco delle tematiche da prendere in considerazione; ed illustrare ai propri collaboratori le slide predisposte dalla World Alliance for Patient Safety che le verranno messe a disposizione.

Nel 2015, anche alla luce dell’impegno richiesto ai professionisti in vista delle visite di autorizzazione e di accreditamento all’eccellenza, il CEAS non si è riunito.

§ ATTIVITA’ DEL COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI NEL 2014-2015

All’interno del corso regionale “Progetto di sviluppo della mappatura dei sinistri con responsabilità civile verso terzi in ambito sanitario ed ospedaliero e calcolo del fondo rischi” (già citato nelle iniziative regionali), organizzato nel 2014, al quale hanno partecipato i componenti dei Comitati Valutazione Sinistri di tutta la Regione, è stato preimpostato il lavoro di mappatura dei sinistri degli anni 2009-2013. La mappatura consente di identificare la tipologia di errore/criticità, di processo e la specialità maggiormente coinvolte, per poter individuare le priorità di intervento nell’ottica della gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. I dati sotto riportati sono stati aggiornati agli anni 2009-2015.

56

Le sei tipologie più coinvolte di errore/criticità sono: Errori nella tempistica – Altri ritardi organizzativi/gestionali/logistici, Errori nella tempistica – Ritardo nella diagnosi, Esami o procedure diagnostiche – Non eseguite, Esami o procedure diagnostiche – Eseguite in modo inadeguato o scorretto, Errore chirurgico – Esecuzione chirurgica impropria e Errori nella tempistica – Ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico, come si può osservare nel grafico n. 3.

Grafico n. 3. Numerosità di sinistri per tipologia di errore/criticità.

Se alla tipologia di errore/criticità viene associato l’indice di gravità, le tipologie più significative con indice di gravità > 10 diventano: Errori nella tempistica – Altri ritardi organizzativi/gestionali/logistici, Errori nella tempistica – Ritardo nella diagnosi, Esami o procedure diagnostiche – Non eseguite, Errori nella tempistica – Ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico, Errore chirurgico – Esecuzione chirurgica impropria, Esami o procedure diagnostiche – Eseguite in modo inadeguato o scorretto, Errore nell’uso dei farmaci - Errori di monitoraggio, Errore chirurgico – Gestione non corretta del paziente chirurgico, Errori nella tempistica – Ritardo nel trattamento farmacologico, Errore nell’uso di apparecchiatura – Malfunzionamento dovuto all’utilizzatore (manutenzione, impostazione, altri errori d’uso), Errore nell’uso dei farmaci - Errori di somministrazione, Errore nell’uso di apparecchiatura –Pulizia non corretta, Errore nell’uso dei farmaci - Errori di prescrizione e Errore nell’uso dei farmaci - Errori di preparazione, come si può vedere anche nel grafico n. 4. Per quanto riguarda la tipologia di processo maggiormente coinvolta, spicca al primo posto Urgenza ed emergenza, seguita da Distrettuale/territoriale, Ambulatoriale, Ricovero ordinario programmato, Ricovero ordinario urgente, Day Hospital, Dipartimento di prevenzione e altro (Grafico n. 5).

57

Grafico n. 4. Tipologia di errore/criticità tramite l’indice di gravità.

Grafico n. 5. Numerosità di sinistri per tipologia di processo.

Se, invece, alla tipologia di processo viene associato l’indice di gravità, cambia leggermente l’ordine (solo per indice di gravità > 10): Ricovero ordinario urgente, Urgenza ed emergenza, Ricovero ordinario programmato, Ambulatoriale, Distrettuale/territoriale e altro (Grafico n. 6). Per quanto riguarda la tipologia di specialità, al primo posto per le richieste di risarcimento vi è il Pronto Soccorso, seguito da Ostetricia e Ginecologia, Ortopedia e Traumatologia, Aree comuni, CERRIS, Radiologia, Urologia, Centrale Operativa 118, Chirurgia Generale, Gastroenterologia, Lungodegenza Marzana e Medicina Interna (Grafico n. 7).

127

73

66

64

52

36

35

23

21

20

15

14

13

10

0 20 40 60 80 100 120 140

Errori nella tempistica – Altri ritardi organizzativi/gestionali/logistici

Errori nella tempistica – Ritardo nella diagnosi

Esami o procedure diagnostiche – Non eseguite

Errori nella tempistica – Ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico

Errore chirurgico – Esecuzione chirurgica impropria

Esami o procedure diagnostiche – Eseguite in modo inadeguato o scorretto

Errore nell’uso dei farmaci - Errori di monitoraggio

Errore chirurgico – Gestione non corretta del paziente chirurgico

Errori nella tempistica – Ritardo nel trattamento farmacologico

Errore nell’uso di apparecchiatura – Malfunzionamento dovuto all’utilizzatore (manutenzione, impostazione, altri errori d’uso)

Errore nell’uso dei farmaci - Errori di somministrazione

Errore nell’uso di apparecchiatura –Pulizia non corretta

Errore nell’uso dei farmaci - Errori di prescrizione

Errore nell’uso dei farmaci - Errori di preparazione

Tipologia di errore tramite l'indice di gravità (indice gravità > 10)

4439

2323

224

311

0 10 20 30 40 50

Urgenza ed emergenza

Distrettuale/territoriale

Ambulatoriale

Ricovero ordinario programmato

Ricovero ordinario urgente

Day Hospital

Dipartimento di prevenzione

N.A.2

Altro

Numerosità di sinistri per tipologia di processo

58

Grafico n. 6. Tipologia di processo tramite l’indice di gravità.

Grafico n. 7. Numerosità di sinistri per tipologia di specialità.

Se, invece, alla tipologia di specialità viene associato l’indice di gravità, si modifica leggermente l’ordine di priorità (solo indice di priorità > 10): Ostetricia e Ginecologia, Pronto Soccorso, Ortopedia e Traumatologia, Centrale Operativa 118, Aree comuni, Chirurgia Generale, Terapia Intensiva, Gastroenterologia, CERRIS, Urologia, Medicina Interna, Radiologia, Geriatria, Psichiatria, Cardiologia e Dermatologia (Grafico n. 8).

154

148

98

85

76

10

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180



Ricovero ordinario programmato

Ambulatoriale


Altro

Tipologia di processo tramite l'indice di gravità (indice gravità > 10)

29

23

16

16

9

8

7

6

6

5

4

4

0 5 10 15 20 25 30 35

Pronto Soccorso

Ostetricia e ginecologia

Ortopedia e Traumatologia

Aree comuni

Cerris

Radiologia

Urologia

Centrale Operativa 118

Chirurgia Generale

Gastroenterologia

Lungodegenza Marzana

Medicina interna

Numerosità di sinistri per tipologia di specialità

59

Grafico n. 8. Tipologia di specialità tramite l’indice di gravità.

Con i dati precedentemente presentati si possono costruire le priorità di intervento, prendendo in considerazione l’indice di gravità ed il numero di richieste di risarcimento per i tre parametri considerati: tipologia di errori/criticità, tipologia di processo e tipologia di specialità. Nel grafico n. 9 sono presentate le priorità in merito alla tipologia di errori/criticità. Come si può osservare, la criticità maggiore riguarda Errori nella tempistica – Altri ritardi organizzativi/gestionali/logistici, che presenta un alto indice di rischio (127) ed un alto numero di richieste di risarcimento (39). Seguono poi Errori nella tempistica – Ritardi nella diagnosi (73; 23), Esami o procedure diagnostiche – Non eseguite (66; 15), Errori nella tempistica – Ritardi nell’esecuzione dell’intervento chirurgico (64; 13), Errore chirurgico – Esecuzione chirurgica impropria (52; 14) e Esami o procedure diagnostiche – Eseguite in modo inadeguato o scorretto (36; 14).

Grafico n. 9. Tipologia di errore/criticità su cui agire. Per quanto riguarda la priorità di intervento per tipologia di processo, spicca al primo posto Urgenza ed emergenza, con un indice di priorità di 148 ed un numero di richieste di risarcimento di 44; seguono poi Ricovero ordinario

14678

6250

3321202020

1818

1110101010

0 20 40 60 80 100 120 140 160


Pronto Soccorso

Ortopedia e Traumatologia


Aree comuni

Chirurgia Generale

Terapia Intensiva

Gastroenterologia

Cerris

Urologia

Medicina interna

Radiologia

Geriatria

Psichiatria

Cardiologia

Dermatologia

Tipologia di specialità tramite l'indice di gravità (indice gravità > 10)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 20 40 60 80 100 120 140

Nu

mer

osit

à

Indice di gravità

Tipologia errore/criticità su cui agire


Errori nella tempistica – Ritardo nella diagnosi

Errore chirurgico –Esecuzione chirurgica impropria

Esami o procedure diagnostiche –

Eseguite in modo inadeguato o

scorretto


Errori nella tempistica – Ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico

60

urgente (154; 22), Distrettuale/territoriale (76; 39), Ricovero ordinario programmato (98; 23) e Ambulatoriale (85; 23) (Grafico n. 10).

Grafico n. 10. Tipologia di processo maggiormente interessato.

La specialità maggiormente coinvolta risulta essere Ostetricia e ginecologia, con un indice di rischio di 146 ed un numero di richieste di risarcimento di 23; seguono Pronto Soccorso (78; 29), Ortopedia e traumatologia (62; 16), Aree comuni (33; 16), Centrale Operativa 118 (50; 6), Chirurgia generale (21; 6), CERRIS (20; 9), Gastroenterologia (20; 5) ed Urologia (18; 7) (Grafico n. 11). Per l’individuazione delle priorità finali, ricavando dai dati precedenti la tipologia di specialità, di processo e di errori/criticità con maggiore peso in termini di indice di gravità, ed incrociando i dati, si ottiene al primo posto il Pronto Soccorso, con il processo prioritario Urgenza ed emergenza e con la tipologia di errore/criticità Esami o procedure diagnostiche – Non eseguite, seguito dalla Centrale operativa 118, con il processo prioritario Urgenza ed emergenza e con la tipologia di errore/criticità Errori nella tempistica – Altri ritardi organizzativi/gestionali/logistici e dall’Ostetricia e ginecologia, con il processo prioritario Ricovero ordinario urgente e la tipologia di errore/criticità Errori nella tempistica – Ritardo nella diagnosi (Tabella n. 1).

Grafico n. 11. Tipologia di specialità maggiormente coinvolta.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Num

eros

ità

Indice di gravità

Tipologia di processo maggiormente interessato



Ricovero ordinario programmatoAmbualtoriale


0

5

10

15

20

25

30

35

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Num

eros

ità

Indice di gravità

Tipologia di specialità maggiormente coinvolta

Pronto soccorso


Ortopedia e traumatologia

Aree comuni


CERRIS

Urologia

GastroenterologiaChirurgia generale

61

Priorità Specialità Processo Errore/criticità

1 Pronto Soccorso



2 Centrale operativa 118



3 Ostetricia e ginecologia


Errori nella tempistica - Ritardo nella diagnosi

Tabella n. 1. Priorità di intervento.

Per quanto riguarda, invece, l’analisi delle richieste di risarcimento, il Comitato Valutazione Sinistri si è riunito nel 2015 sette volte (3 agosto, 7 settembre, 6 ottobre, 14 ottobre, 9 novembre, 1 e 21 dicembre). Sono state analizzate complessivamente 24 richieste di risarcimento (una del 2013, 19 del 2014 e 4 del 2015).

§ GRUPPI DI LAVORO SU SPECIFICI PROGETTI

Sono stati istituiti o hanno continuato la loro attività negli anni 2014-2015 i seguenti gruppi di lavoro:

Gruppo “Global Trigger Tool” per la revisione delle cartelle cliniche e la ricerca di eventi avversi:

n Moretti Francesca (Università degli Studi di Verona)

n Mortaro Alberto (Università degli Studi di Verona)

n Pascu Diana (Direzione Medica Ospedaliera)

n Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera)

n Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera)

Gruppo “Sito aziendale rischio clinico” per l’aggiornamento dello stesso:

Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera)

Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera)

Gruppo “Pratiche Obbligatorie per l’Organizzazione” per la predisposizione delle procedure aziendali richieste dall’accreditamento canadese:

Albanese Vito (Farmacia Ospedaliera)

Moretti Francesca (Università degli Studi di Verona)

Mortaro Alberto (Università degli Studi di Verona)

Pascu Diana (Direzione Medica Ospedaliera)


62


Gruppo “Valutazione cultura della sicurezza” per la somministrazione del questionario HSOPS e l’elaborazione dei dati:

t Pelacchi Nicola (Università degli Studi di Verona)

t Finardi Emanuele (Università degli Studi di Verona)

t Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera)

t Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera)

Gruppo “Incident reporting” per la registrazione, l’analisi e restituzione dei dati alle Unità Operative:




Gruppo “Audit integrato qualità/sicurezza del paziente e sicurezza dell’operatore” per la predisposizione della scheda di audit e la realizzazione dei primi audit integrati:

Caloi Alessandra (Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi)

Cirillo Pasquale (Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi)

Coffele Viviana (Servizio Qualità e Accreditamento)

Dalle Pezze Paola (Servizio Qualità e Accreditamento)

Fiorio Silvia (Ufficio Medico Competente)



Troiani Monica (Servizio Qualità e Accreditamento)


Verga Vito (Ufficio Medico Competente).

Gruppo “Predisposizione termografica in carcere”, per la predisposizione della procedura e della termografica nella Sanità Penitenziaria dell’Azienda ULSS 20 di Verona:

Giuliari Antonella (Sanità Penitenziaria)

Gobbo Sara (Sanità Penitenziaria)



Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera).

Gruppo per la predisposizione del corso FAD 2014 sulla sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico:

Mirta Dal Cero (Università degli Studi di Padova)

Marta Garon (Università degli Studi di Verona)

63

Migliorini Matteo (Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara)




Gruppo per la predisposizione dei corsi FAD integrati sicurezza del paziente/sicurezza dell’operatore 2015:

Diego Benetti (Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi)

Alessandra Caloi (Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi)

Pasquale Cirillo (Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi)




Gruppo per la predisposizione del corso sul rischio clinico per i medici del Servizio di Continuità Assistenziale dell’ULSS 20:




Gruppo per la predisposizione dei corsi sulla sicurezza del paziente per l’Istituto Assistenza Anziani:

v Pascu Diana (Direzione Medica Ospedaliera)

v Tessari Lorella (Direzione Medica Ospedaliera)

v Ugola Federica (Direzione Medica Ospedaliera).

Gruppo per la Gestione del Rischio Clinico del Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale:

v De Santi (referente III Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura – Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona)

v Imperadore Giuseppe (referente II Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura)

v Lunardi Lino (referente IV Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura)

v Mazzon Cristina (referente I Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura).

§ PROGETTI SPECIFICI FISSATI PER IL 2014-2015

1. Adeguamento ai nuovi requisiti dell’Accreditation Canada

Gran parte del lavoro svolto negli anni 2014-2015 è stato dedicato all’adeguamento dei nuovi requisiti dell’Accreditation Canada. In particolar modo, e vista la raccomandazione ricevuta in occasione della

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visita precedente, è continuato il processo di sensibilizzazione degli operatori sanitari riguardo l’incident reporting, soprattutto nelle aree di scarsa se non nulla segnalazione. Sono state riviste ed integrate le procedure esistenti e predisposte le procedure non ancora presenti. Come da indicazione del Servizio Qualità e Accreditamento, grande enfasi è stata data alla formazione in tema di sicurezza del paziente (vedi capitolo formazione).

2. Prosecuzione delle attività avviate negli anni precedenti

E’ stato inoltre necessario proseguire nel 2014-2015 con tutte le attività già avviate: dall’introduzione di strumenti per la sicurezza del paziente (incident reporting, global trigger tool, root cause analysis, audit di evento significativo, FMEA/FMECA/HFMEA), alla diffusione della cultura della sicurezza, al coinvolgimento degli utenti/pazienti nella sicurezza del paziente, alla diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni per la sicurezza del paziente, al controllo delle infezioni correlate a pratiche assistenziali e, soprattutto, alla formazione del personale ed alla rivalutazione della cultura della sicurezza.

a. Applicazione degli strumenti per la sicurezza del paziente

E’ continuata nel 2014-2015 la diffusione degli strumenti per la sicurezza del paziente, sia retrospettivi, come l’incident reporting, il global trigger tool, la root cause analysis e l’audit di evento significativo, sia prospettici, come la FMEA/FMECA.

Incident reporting

L’incident reporting aziendale, come condiviso all’interno del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente, ha riguardato anche nel 2014-2015 la segnalazione dei quasi eventi (o near miss) e delle situazioni pericolose, ma anche di eventi avversi. Per gli eventi legati all’utilizzo dei dispositivi medici si è continuato ad utilizzare anche la scheda ministeriale. Per gli eventi sentinella è stato utilizzato il flusso regionale appositamente creato. La scheda informatizzata è stata compilata direttamente sul sito aziendale, mentre quella cartacea è stata inviata via posta o e-mail al Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente, referente, assieme al CEAS, per l’analisi delle schede che riguardano eventi “trasversali“ l’Azienda; le segnalazioni di incidente e mancato incidente, nonché di reclamo legati all’utilizzo di dispositivi medici sono stati consegnati direttamente al Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza del Paziente.

65

Anno 2014 Le schede raccolte nel 2014 sono state 747, con un aumento del 6,56% rispetto al 2013 (701). Delle 747 schede, soltanto in 699 erano stati compilati tutti i campi necessari per poter comprendere l’evento segnalato. Delle 699 schede di segnalazione, 365 provenivano dall’area ospedaliera (compresi i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura di San Bonifacio e di Borgo Trento) e 334 dall’area territoriale. La distribuzione delle segnalazioni nei vari Dipartimenti ed Aree aziendali è illustrata nel grafico n. 12.

Grafico n. 12. Distribuzione delle segnalazioni per area di provenienza – anno 2014.

I 699 eventi avversi/quasi eventi segnalati, riguardavano, come negli anni precedenti, cadute accidentali nel paziente (n. 308), aggressioni sull’operatore (n. 122), aggressioni tra pazienti (n. 62), somministrazione del farmaco (n. 40), altro (n. 39), condizioni ambientali pericolose (n. 29), identificazione del paziente (n. 21), autolesioni (n. 15), procedure da terapia (n. 12), trasferimento del paziente (n. 9), utilizzo di apparecchiature (n. 9), lesioni da pressione di nuova insorgenza (n. 8), incidenti a pazienti (n. 7), procedure chirurgiche (n. 5), mancato/errato utilizzo di DPI (n. 4), dispositivi medici (n. 4), infezioni correlate a pratiche assistenziali (n. 3) ed utilizzo di impianti (n. 2) (vedi grafico n. 13).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200 189181

83 78

52 49

2915 13 7 2 1

Distribuzione delle segnalazioni per area di provenienza

66

Grafico n. 13. Tipologia di eventi segnalati – anno 2014.

Rispetto al 2013, rimangono relativamente stabili (in termini di numero e percentuale sul totale segnalazioni) le cadute accidentali, gli eventi avversi/quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco e all’identificazione del paziente, gli incidenti al paziente e quelli legati all’utilizzo di impianti. Aumentano le segnalazioni riguardanti le aggressioni sull’operatore, le condizioni ambientali pericolose, le autolesioni, il trasferimento del paziente e le infezioni correlate a pratiche assistenziali. Diminuiscono, invece, le segnalazioni riguardanti aggressioni tra pazienti, procedure da terapia, lesioni da pressione di nuova insorgenza e procedure chirurgiche. Nel 2014 non è stato segnalato alcun evento sentinella; sono stati segnalati 253 eventi avversi, 347 eventi senza danno, 53 condizioni pericolose, 12 quasi eventi o near miss. In 31 casi la gravità dell’evento non è stata specificata, né deducibile (vedi grafico n. 14). Rispetto all’anno precedente, diminuisce il numero di eventi avversi segnalati, mentre aumenta il numero di eventi senza danno. Paradossalmente, diminuisce ulteriormente il numero di quasi eventi/near miss sul totale degli eventi segnalati.

Tipologia di eventi segnalati

Cadute accidentali

Aggressione su operatore

Aggressione su paziente

Somministrazione del farmaco

Altro

Condizioni ambientali pericolose

Identificazione del paziente

Autolesioni

Procedure da terapia

Utilizzo apparecchiature

Trasferimento del paziente

Lesione da pressione di nuova insorgenzaIncidente a paziente

Procedure chirurgiche

Mancato/errato utilizzo DPI

Dispositivi medici

ICPA

Utilizzo impianti

Caduta seguita da aggressione

67

Grafico n. 14. Gravità di eventi segnalati – anno 2014.

Anno 2015 Le schede raccolte nel 2015, invece, sono state 944, con un aumento del 26,37% rispetto al 2014. Delle 944 schede, soltanto in 797 erano stati compilati tutti i campi necessari per poter comprendere l’evento segnalato. Delle 797 schede di segnalazione, 425 provenivano dall’area ospedaliera (compresi i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura di San Bonifacio e di Borgo Trento) e 372 dall’area territoriale. La distribuzione delle segnalazioni nei vari Dipartimenti ed Aree aziendali è illustrata nel grafico n. 15.

Grafico n. 15. Distribuzione delle segnalazioni per area di provenienza – anno 2015.

Delle 797 segnalazioni ricevute, la maggior parte riguardavano cadute accidentali del paziente (n. 292), seguite da aggressioni sull’operatore (104), somministrazione del farmaco (n. 68), aggressioni tra pazienti (n. 63), altro (n. 63), autolesioni (n. 57), condizioni ambientali pericolose (n. 39), identificazione del

0

50

100

150

200

250

300

350

Eventi avversi Eventi senza danno

Near miss Condizioni pericolose

253

347

12

53

Gravità degli eventi segnalati

0

50

100

150

200

250

300

165

279

10276

3722

59

123 17 16

Distribuzione delle segnalazioni per area di provenienza

68

paziente (n. 26), procedure da terapia (n. 24), incidenti a paziente (n. 19), utilizzo apparecchiature (n. 17), procedure chirurgiche (n. 7), dispositivi medici (n. 4), trasferimento del paziente (n. 3), lesioni da pressione di nuova insorgenza (n. 2), mancato/errato utilizzo di DPI (n. 2), trasfusione/infusione di emoderivati (n. 2) ed utilizzo di impianti (n. 1). In 4 casi la tipologia di evento non era specificata (vedi grafico n. 16).

Grafico n. 16. Tipologia di eventi avversi/quasi eventi segnalati – anno 2015.

Rispetto al 2014, rimangono relativamente stabili (in termini di numero e percentuale sul totale segnalazioni) le segnalazioni riguardanti aggressioni tra pazienti, procedure chirurgiche e dispositivi medici. Aumentano le segnalazioni relative ad autolesioni, altro, somministrazione del farmaco, condizioni ambientali pericolose, identificazione paziente, procedure da terapia, incidente a paziente ed utilizzo apparecchiature. Diminuiscono, invece, le segnalazioni legate a cadute accidentali, aggressioni sull’operatore, trasferimento del paziente, lesioni da pressione di nuova insorgenza, mancato/errato utilizzo DPI ed utilizzo impianti. Nel 2015 è stato segnalato un evento sentinella, 394 eventi avversi, 228 eventi senza danno, 52 quasi eventi e 70 condizioni pericolose (vedi grafico n. 17). In 52 casi la gravità degli eventi segnalati non era stata specificata.

Tipologia di eventi segnalati

Cadute accidentali

Aggressione su operatore

Aggressione su paziente

Somministrazione del farmaco

Altro

Condizioni ambientali pericolose

Identificazione del paziente

Autolesioni

Procedure da terapia

Utilizzo apparecchiature

Trasferimento del paziente

Lesione da pressione di nuova insorgenzaIncidente a paziente

Procedure chirurgiche

Mancato/errato utilizzo DPI

Dispositivi medici

Utilizzo impianti

Trasfusione/infusione emoderivati

N.S.

69

Grafico n. 17. Gravità degli eventi avversi/quasi eventi segnalati – anno 2015.

Rispetto al 2014, nel 2015 aumenta il numero di eventi avversi segnalati e diminuisce il numero degli eventi senza danno. Aumenta anche il numero di quasi eventi/near miss e di condizioni pericolose segnalati.

Considerazioni finali rispetto all’incident reporting Negli ultimi due anni, il numero di segnalazioni ricevute è aumentato rispetto agli anni precedenti. Le categorie di eventi più segnalati rimangono le cadute accidentali (con un trend in diminuzione nel 2015 rispetto al 2014), le aggressioni sull’operatore, le aggressioni tra pazienti e gli eventi avversi/quasi eventi legati alla somministrazione del farmaco. Aumenta nel 2015, rispetto all’anno precedente, la percentuale di eventi avversi segnalati, mentre diminuisce la percentuale di eventi senza danno. Questo potrebbe indicare una migliore cultura della sicurezza ed una acquisita maturità nei confronti del sistema di incident reporting: nella sua prima fase ha fatto emergere più quasi eventi e condizioni pericolose, per poi spostarsi verso eventi più importanti. Per la valutazione del progetto di incident reporting sono stati utilizzati gli indicatori presentati nella tabella n. 2 (riferiti sia al 2014, sia al 2015).

Ambito

valutato

Descrizione indicatore Valore

indicatore

Monitoraggio dell’analisi delle segnalazioni

N. segnalazioni analizzate/N. segnalazioni ricevute

626/704 (88,92%) 797/944 (84,43%)

Tabella n. 2. Gli indicatori utilizzati per la valutazione dell’incident reporting.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1

394

228

52 70 52

Gravità degli eventi segnalati

70

Global Trigger Tool

L’analisi della documentazione sanitaria per la ricerca degli eventi avversi con la metodologia Global Trigger Tool era stata introdotta nell’Azienda ULSS 20 di Verona in modo sperimentale all’interno di una tesi in Master di II livello in Gestione del Rischio clinico e Sicurezza del Paziente, su un campione di ricoveri di sei mesi. La metodologia è stata ritenuta abbastanza sensibile e snella e quindi si è deciso di proseguire anche nel 2014 con l’analisi. Questo ha permesso, da una parte, di rispondere agli indicatori in merito alle infezioni correlate a pratiche assistenziali dell’accreditamento istituzionale e all’eccellenza; dall’altra, di arrivare a più anni di studio, per ottenere un dato in merito agli eventi avversi sufficientemente realistico e veritiero e per poter valutare l’andamento nel tempo.

Nei periodi considerati, sono stati identificati: 33 eventi avversi nel primo semestre (marzo-agosto 2009), 40 nel secondo semestre (settembre 2009-febbraio 2010), 29 nel terzo semestre (marzo-agosto 2010), 31 nel quarto semestre (settembre 2010-febbraio 2011), 28 nel quinto semestre (marzo-agosto 2011), 33 nel sesto semestre (settembre 2011-febbraio 2012), 30 nel settimo semestre (marzo-agosto 2012), 29 nell’ottavo semestre (settembre 2012-febbraio 2013), 37 nel nono semestre (marzo-agosto 2013), 33 nel decimo semestre (settembre 2013-febbraio 2014) e 43 nell’undicesimo semestre (marzo-agosto 2014), con un andamento relativamente costante negli undici semestri studiati (vedi il grafico n. 18).

Grafico n. 18. Numero eventi avversi rilevati per semestre – anni 2009-2014.

Sono stati rilevati in totale 366 eventi avversi (per un tasso complessivo di 27,73%).

33

40

29 3128

3330 29

3733

43

05

101520253035404550

N. eventi avversi per semestre negli anni studiati

71

Le principali categorie rilevate sono rappresentate da eventi avversi associati a procedure chirurgiche, infezioni correlate a pratiche assistenziali, lesioni da decubito, eventi avversi associati a terapia farmacologica, eventi avversi associati a procedure mediche, cadute e altro, come si può vedere nella tabella n. 3.

Categoria evento avverso N. casi Percentuale

Eventi avversi associati a procedure chirurgiche

139 38%

Infezioni correlate a pratiche assistenziali

98 26,8%

Lesioni da decubito 44 12% Eventi avversi associati a terapia farmacologica

41 11,2%

Eventi avversi associati a procedure mediche

20 5,5%

Cadute 14 3,8% Altro 10 2,7%

Tabella n. 3. Distribuzione degli eventi avversi rilevati con la metodologia

Global Trigger Tool nelle varie categorie. La maggior parte degli eventi – 213 casi (58,2%) – ha avuto una gravità minore (danno temporaneo al paziente che richiede intervento) o moderata (danno temporaneo al paziente che richiede ospedalizzazione o prolungamento della degenza) – 142 (38,8%). Due casi (0,5%) hanno determinato un danno permanente al paziente e otto casi (2,2%) un danno che necessita di un intervento “salvavita” urgente. Un solo caso (0,3%) ha determinato il decesso del paziente.

Root cause analysis e audit di evento significativo

Nel 2014 non è stato segnalato alcun evento sentinella. Nel 2015, invece, è stato segnalato un evento sentinella, che è stato analizzato in un pre-audit ed un audit.

FMEA/FMECA

Nel 2014 era stato posto come obiettivo di eseguire un’analisi prospettica. Tale obiettivo non è stato realizzato con la FMEA/FMECA, ma con un altro strumento di analisi (vedi capitolo “Progetti specifici”).

72

Nel 2015, per l’impegno richiesto per l’autorizzazione e l’accreditamento all’eccellenza, non è stata realizzata alcuna analisi prospettica.

b. Diffusione della cultura della sicurezza

La diffusione della cultura della sicurezza è l’obiettivo cardine del Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente. A tale scopo, è iniziata nel 2014 la traduzione del Manuale dell’OMS “Patient Safety Curriculum Guide: Multi-professional Edition” che, assieme alle diapositive predisposte dall’OMS potrà essere utilizzata per la formazione dei professionisti sulla sicurezza del paziente. La traduzione è stata ultimata nel 2015 ed il documento è stato pubblicato sul sito aziendale “Rischio integrato”.

Sempre all’interno della diffusione di una cultura della sicurezza, e come da indicazione dell’Accreditation Canada, è stato somministrato di nuovo ai professionisti sanitari e non il questionario HSOPS (Hospital Survey on Patient Safety Culture). Sono stati compilati 496 questionari da parte di professionisti di tutti i Dipartimenti Ospedalieri, di cui 475 a stretto contatto con il paziente. I dati presentati rappresentano il confronto con la precedente valutazione, effettuata nel 2012. Il questionario AHRQ è suddiviso in 8 aree, ognuna con un numero variabile di domande relative alla sicurezza verso le quali l’intervistato è tenuto ad esprimere il grado di accordo/disaccordo su una scala Likert a cinque livelli da “fortemente in disaccordo” a “totalmente d’accordo”. La regola che vige per l’Agenzia Americana per la Ricerca e la Qualità in Sanità è che il 75% rappresenta un risultato positivo, il 50% moderatamente positivo e sotto il 50% un risultato negativo. Le otto aree sono:

- L’area di lavoro/unità (18 domande): aspetti correlati alla sicurezza del paziente nelle Unità Operative di afferenza.

- Il supervisore/direttore (4 domande): impegno nella sicurezza del diretto superiore (coordinatore delle professioni sanitarie o direttore).

- La comunicazione (6 domande): la discussione aperta sugli eventi avversi ed il feedback.

- La frequenza di segnalazione degli errori (3 domande): near miss, condizioni ambientali pericolose ed eventi senza danno.

- Il grado complessivo di sicurezza del paziente all’interno dell’Unità Operativa (1 domanda).

73

- La struttura ospedaliera (11 domande): il lavoro in gruppo ed il coordinamento tra le Unità Operative, nonché l’atteggiamento nei confronti della sicurezza del paziente.

- Numero di errori segnalati (1 domanda).

- Informazioni complementari (6 domande): anzianità, professione e ore lavorative.

Le 8 sezioni sono riconducibili a 12 dimensioni composite di cultura della sicurezza e, più precisamente: 1. Lavoro in team all’interno delle UU.OO. 2. Attese ed azioni del supervisore/direttore per promuovere la

sicurezza del paziente; 3. Apprendimento organizzativo – Miglioramento continuo; 4. Supporto della direzione per la sicurezza del paziente; 5. Percezione complessiva riguardo la sicurezza del paziente; 6. Feedback e comunicazione riguardo gli errori; 7. Comunicazione trasparente; 8. Frequenza degli eventi segnalati; 9. Lavoro in team tra le UU.OO.; 10. Dotazione organica; 11. Passaggi di consegne e trasferimenti; 12. Risposta non punitiva all’errore.

Comparazione dei risultati 2015 con quelli del 2012. Nelle comparazioni, viene raccomandato dall’AHRQ di utilizzare il cut-off del 5% (5% superiore indica una situazione migliore, 5% inferiore, una situazione peggiore). Per quanto riguarda le 12 dimensioni composite, le risposte date nel 2015 presentano un peggioramento rispetto a quelle del 2012 su due ambiti (lavoro in team all’interno delle UU.OO. e attese ed azioni del supervisore/direttore per promuovere la sicurezza del paziente, come si vede dai grafici n. 12 e 13); per gli altri ambiti non vi sono variazioni significative.

Grafico n. 12. Lavoro in team all’interno delle UU.OO.

60% 62% 64% 66% 68% 70% 72%

Anno 2012

Anno 2015

LAVORO IN TEAM ALL 'INTERNO DELLE UU.OO.

74

Grafico n. 13. Aspettative ed azioni del supervisore/direttore per promuovere la sicurezza del

paziente.

Risultano quasi sovrapponibili e moderatamente positive le percezioni in merito all’apprendimento organizzativo e miglioramento continuo (Grafico n. 14) ed il supporto della direzione per la sicurezza del paziente (Grafico n. 15).

Grafico n. 14. Apprendimento organizzativo – Miglioramento continuo.

Grafico n. 15. Supporto della direzione per la sicurezza del paziente.

Moderatamente positive e sovrapponibili alle valutazioni del 2012 risultano essere anche le percezioni complessive in merito alla sicurezza del paziente (Grafico n. 16) ed al lavoro in team tra unità operative (Grafico n. 17).

60% 62% 64% 66% 68% 70% 72%

Anno2012

Anno2015

ASPETTATIVE ED AZIONI DEL SUPERVISORE/DIRETTORE PER

PROMUOVERE LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

65% 67% 69% 71% 73% 75%

Anno 2012

Anno 2015

APPRENDIMENTO ORGANIZZATIVO –MIGLIORAMENTO CONTINUO

52% 53% 54% 55% 56% 57% 58% 59%

Anno 2012

Anno 2015

SUPPORTO DELLA DIREZIONE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

75

Grafico n. 16. Percezione complessiva riguardo la sicurezza del paziente.

Grafico n. 17. Lavoro in team tra le UU.OO. Appena positive, ma comunque sovrapponibili al 2012, risultano essere le percezioni in merito al feedback e alla comunicazione in merito agli errori (Grafico n. 18), alla comunicazione trasparente (Grafico n. 19), alla frequenza degli eventi segnalati (Grafico n. 20), ai passaggi delle consegne ed i trasferimenti (Grafico n. 21) ed alla risposta non punitiva all’errore (Grafico n. 22).

Grafico n. 18. Feedback e comunicazione riguardo gli errori.

52% 54% 56% 58% 60% 62%

Anno 2012

Anno 2015

PERCEZIONE COMPLESSIVA RIGUARDO LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

52% 54% 56% 58% 60% 62%

Anno 2012

Anno 2015

LAVORO IN TEAM TRA LE UU.OO.

50% 52% 54% 56% 58% 60%

Anno 2012

Anno 2015

FEEDBACK E COMUNICAZIONE RIGUARDO GLI ERRORI

76

Grafico n. 19. Comunicazione trasparente.

Grafico n. 20. Frequenza degli eventi segnalati.

Grafico n. 21. Passaggi di consegne e trasferimenti.

Grafico n. 22. Risposta non punitiva all’errore.

50% 52% 54% 56% 58% 60%

Anno 2012

Anno 2015

COMUNICAZIONE TRASPARENTE

50% 52% 54% 56% 58% 60%

Anno 2012

Anno 2015

FREQUENZA DEGLI EVENTI SEGNALATI

58% 60% 62% 64% 66% 68%

Anno 2012

Anno 2015

PASSAGGI DI CONSEGNE E TRASFERIMENTI

48% 50% 52% 54% 56% 58%

Anno 2012

Anno 2015

RISPOSTA NON PUNITIVA ALL’ERRORE

77

Risulta, invece, negativa, la dotazione organica (44% vs 47% - Grafico n. 23).

Grafico n. 23. Dotazione organica.

A livello di singola domanda, risulta (NB. Per le domande formulate in negativo e identificate con l’asterisco, viene considerato come “positivo” il grado di disaccordo):

• Per il lavoro in team all’interno delle UU.OO.:

o Risultano peggiorate rispetto al 2012 ma moderatamente positive le percezioni in merito al sostegno reciproco (71% vs 76%) e di aiuto reciproco tra colleghi (65% vs 71%).

o Risultano, invece, quasi sovrapponibili e positive le percezioni riguardanti l’agire insieme come parte di un team in caso di necessità (65% vs 69%) ed il rispetto reciproco tra colleghi (60% vs 62%).

• Per le aspettative e le azioni dei supervisori/direttori per promuovere la sicurezza del paziente:

o Risultano peggiorate rispetto al 2012 e moderatamente positive le percezioni in merito all’apprezzamento da parte del supervisore/direttore per il lavoro eseguito secondo procedure di sicurezza del paziente (60% vs 66%), alla richiesta di procedere rapidamente per smaltire il lavoro accumulato (56% vs 63%)* e che il supervisore/direttore ignori problemi ripetuti riguardanti la sicurezza (73% vs 80%)*.

o Risulta sovrapponibile e moderatamente positiva la percezione riguardo al recepimento dei suggerimenti del personale per migliorare la sicurezza del paziente (67% vs 69%).

• Per l’apprendimento organizzativo - miglioramento continuo:

42% 44% 46% 48% 50% 52%

Anno 2012

Anno 2015

DOTAZIONE ORGANICA

78

o Risulta migliore rispetto 2012 e molto positiva la percezione in merito all’aver intrapreso azioni per migliorare la sicurezza del paziente (86% vs 80%).

o Risultano, invece, sovrapponibili e moderatamente positive le percezioni che gli errori abbiano portato a cambiamenti positivi (64% vs 69%) e riguardo la valutazione dell’efficacia dei cambiamenti per migliorare la sicurezza (62% vs 58%).

• Per il supporto della direzione per la sicurezza del paziente:

o Risultano sovrapponibili rispetto al 2012 e solo moderatamente positive le percezioni in merito alla creazione da parte del gruppo dirigente di un ambiente idoneo a promuovere la sicurezza del paziente (58% vs 61%), alla priorità che viene data alla sicurezza del paziente dal gruppo dirigente (59% vs 62%) e all’interessamento del gruppo dirigente alla sicurezza del paziente soltanto in caso di eventi avversi (53% vs 50%)*

• Per le percezioni complessive in merito alla sicurezza del paziente:

o Risulta migliore rispetto al 2012, anche se moderatamente positiva, la percezione che le procedure ed i sistemi in atto sono efficaci nel prevenire l’accadimento di errori (68% vs 63%).

o Risultano sovrapponibili e moderatamente positive le percezioni che sia dovuto al puro caso il fatto che nell’Unità Operativa non si verifichino errori particolarmente gravi (68% vs 63%)*, in merito al fatto che la sicurezza del paziente non venga mai sacrificata a vantaggio della rapidità di esecuzione del lavoro (60% vs 64%) e che nell’Unità Operativa ci siano problemi connessi alla sicurezza del paziente (53% vs 45%)*.

• Per il feedback e la comunicazione riguardo gli errori:

o Risulta sovrapponibile, rispetto al 2012, e negativa la percezione in merito al feedback ricevuto in seguito ai cambiamenti attuati come risultato degli eventi segnalati (39% vs 41%).

o Risultano sovrapponibili e moderatamente positive, invece, le percezioni in merito al fatto di essere informati quando si verificano errori nell’Unità Operativa (55% vs 58%) ed al continuo dialogo all’interno dell’Unità Operativa per trovare

79

azioni che impediscano il ripetersi degli errori (61% vs 63%).

• Per la comunicazione trasparente:

o Risulta peggiore, rispetto al 2012, e moderatamente positiva la percezione in merito alla libertà dei membri del personale di esprimere la propria opinione quando individuano problemi di sicurezza del paziente (71% vs 76%).

o Risulta migliore, anche se negativa la percezione riguardo la libertà dei membri del personale di mettere in discussione le decisioni o le azioni dei colleghi con maggiore autorità (40% vs 34%).

o Risulta, invece, sovrapponibile e negativa la percezione di non sentirsi al proprio agio nel chiedere chiarimenti quando c’è qualcosa che non va (49% vs 52%)*.

• Per la frequenza degli errori segnalati:

o Risultano sovrapponibili, rispetto al 2012, e solo moderatamente positive le percezioni in merito alla frequenza di segnalazione di near miss (58% vs 57%), di condizioni pericolose (51% vs 47%) e di eventi senza danno (50% vs 51%).

• Per il lavoro in team tra unità operative:

o Risulta peggiore, rispetto al 2012, e moderatamente positiva la percezione in merito al buon livello di collaborazione tra le Unità Operative (61% vs 68%).

o Risultano sovrapponibili, anche se decisamente negative, le percezioni in merito al fatto che le varie Unità Operative non riescano a coordinarsi fra loro (48% vs 45%)* e che vi sia una perfetta collaborazione tra le varie Unità Operative per assicurare un servizio ottimale al paziente (49% vs 47%).

o Risulta sempre sovrapponibile, ma moderatamente positiva, la percezione riguardo al fatto che sia sgradevole lavorare con personale di altre Unità Operative (68% vs 66%)*.

• Per la dotazione organica:

o Risulta migliore, rispetto al 2012, e decisamente positiva, la percezione in merito all’utilizzo di più personale esterno rispetto al necessario (74% vs 64%)*.

o Risulta peggiorata, invece, e decisamente negativa la percezione riguardo al prolungamento dell’orario di lavoro

80

oltre il necessario per garantire un servizio ottimale (26% vs 45%)*.

o Risultano, infine, sovrapponibili, anche se negative, le percezioni in merito alla sufficiente dotazione organica (35% vs 39%) e al lavorare sempre in una situazione di emergenza, facendo troppe cose in troppo poco tempo (39% vs 39%)*.

• Per i passaggi di consegne/trasferimenti:

o Risulta migliore, rispetto al 2012, e moderatamente positiva la percezione che sia in buona parte lasciato al caso il processo di trasferimento di un paziente tra Unità Operative (67% vs 63%)*.

o Risultano sovrapponibili e moderatamente positive le percezioni che informazioni importanti sul paziente non vengano trasmesse durante il cambio di turno (71% vs 68%)* e e che i cambi di turno rappresentino un problema per i pazienti (65% vs 65%)*.

o Risulta, invece, sovrapponibile e negativa la percezione che spesso si verifichino problemi nello scambio di informazioni tra le varie Unità Operative (45% vs 44%)*.

• Per la risposta non punitiva all’errore:

o Risulta migliorata, rispetto al 2012, anche se solo moderatamente positiva la percezione dei membri del personale che i propri errori non vengano perdonati facilmente (53% vs 49%)*.

o Risulta peggiorata, ma moderatamente positiva, la percezione che, quando accade qualcosa, la preoccupazione maggiore non sia quella di segnalarlo, ma di accusare la persona che ha sbagliato (56% vs 61%)*.

o Risulta, invece, migliorata, ma decisamente negativa la percezione che i propri errori rimangano registrati nel fascicolo personale (47% vs 39%).

Come livello complessivo di sicurezza del paziente, le percezioni non sono variate tra il 2015 ed il 2012 (Grafico n. 24). Si riduce in modo significativo, invece, rispetto al 2012, il numero di professionisti che non hanno mai segnalato un evento negli ultimi 12 mesi, per l’aumento significativo di quelli che hanno segnalato da 1 a 2 eventi (Grafico n. 25).

81

Grafico n. 24. Livello complessivo di sicurezza.

Grafico n. 25. Numero di eventi segnalati.

Nel Piano Annuale della Sicurezza del Paziente vengono presentati solo i dati complessivi; in seguito, ogni Dipartimento riceverà i propri risultati.

c. Diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni per la gestione del rischio clinico

o Revisione delle procedure aziendali sulla gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente.

Nel 2014-2015 sono state riviste, aggiornate ed integrate tutte le procedure per la sicurezza del paziente:

• la Procedura Aziendale “Audit di Evento Significativo” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Eventi sentinella” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Failure Modes, Effects (and Criticallity) Analysis (FMEA/FMECA)” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA)” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Incident Reporting” (aggiornamento);

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Eccellente Molto buono Accettabile Scarso Molto scarso

LIVELLO COMPLESSIVO DI SICUREZZA DEL PAZIENTE

Anno 2012 Anno 2015

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Nessuno Da 1 a 2 Da 3 a 5 Da 6 a 10 Da 11 a 20 Oltre 21

NUMERO DI EVENTI SEGNALATI

Anno 2012 Anno 2015

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• la Procedura Aziendale “Root Cause Analysis (RCA)” (aggiornamento);

• la procedura Aziendale “Global Trigger Tool” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Comunicazione con i pazienti e le loro famiglie” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Corretta identificazione del paziente” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Corretta compilazione della checklist di Sala Operatoria” (integrazione con la checklist pediatrica);

• la Procedura Aziendale “Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio (KCl) ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Gestione della terapia farmacologica” (integrazione congestione farmaci ad alto livello di attenzione, gestione altri elettroliti concentrati ed aggiornamento elenco abbreviazioni pericolose);

• la Procedura Aziendale “Gestione delle apparecchiature biomediche dell’Azienda ULSS 20 di Verona” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Gestione dei carrelli di emergenza in Ospedale” (aggiornamento ed integrazione);

• la Procedura Aziendale “Prevenzione del suicidio del paziente in Ospedale” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Prevenzione e segnalazione delle cadute accidentali” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Ricognizione e riconciliazione della terapia farmacologica” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Strutturare il passaggio di consegne: lo strumento SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation)” (aggiornamento);

• la Procedura Aziendale “Ulcere cutanee” (allineamento con le medicazioni delle ultime gare regionali);

• la Procedura Aziendale “Uso sicuro, appropriato ed economico delle apparecchiature biomediche” (aggiornamento);

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• le Linee Guida Aziendali per la Profilassi del Tromboembolismo Venoso (TEV) (nuova stesura);

• l’Istruzione Operativa per la Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati (nuova stesura);

• l’Istruzione Operativa per la sicurezza delle iniezioni (aggiornamento).

d. Formazione del personale sul rischio clinico e la sicurezza del paziente

Nel 2014, sulla base dell’esperienza acquisita nel 2013 con il primo corso blended sul rischio clinico, è stato predisposto, inserito sul piattaforma informatico SafetyNet ed erogato un secondo corso, questa volta in modalità FAD “La gestione del rischio e la sicurezza del paziente”, pensato come primo approccio al tema per tutti i professionisti neo-assunti a contatto con il paziente, ma anche come refresh training per tutti gli altri operatori. Il corso, suddiviso in 10 moduli distinti (Introduzione alla sicurezza del paziente, Concetti fondamentali, L’errore umano, Epidemiologia degli eventi avversi, Il rischio in Sanità, Strumenti retrospettivi di identificazione degli eventi avversi/quasi eventi, Strumenti retrospettivi di analisi degli eventi avversi/quasi eventi, Strumenti proattivi di identificazione ed analisi dei rischi, Gestione del rischio e raccomandazioni e Le abilità non tecniche), ognuno dei quali corredato di un test di valutazione dell’apprendimento, ed accreditato ECM con 27 crediti, è stato offerto ai professionisti dal 1 ottobre al 31 dicembre 2014.

Inoltre, un gruppo appositamente formato ha predisposto i Corsi FAD integrati sicurezza del paziente/sicurezza dell’operatore: un refresh training, il Modulo 1 ed il Modulo 2 del corso per i lavoratori, sia a basso che ad alto rischio. Il refresh training, della durata di 5 ore, nato con l’obiettivo di richiamare alcuni concetti integrati per quel personale che aveva già partecipato alla formazione in aula secondo il D.Lgs. 81/2008, è composto da 9 lezioni (Organizzazione della sicurezza degli operatori, Organizzazione della sicurezza del paziente, La Sorveglianza Sanitaria, Gli infortuni sul lavoro, Incident Reporting, L’igiene delle mani, Procedure e pratiche di sicurezza del paziente nell’Azienda ULSS 20, Stress lavoro-correlato e Gestione delle emergenze-Segnaletica di salute e sicurezza). Il Corso è stato erogato negli ultimi tre mesi del 2015. Il Modulo n. 1 del Corso per tutti gli operatori, pensato in sostituzione del corso frontale obbligatorio ai sensi del D.Lgs. 81/2008, della durata di 12 ore, è organizzato in 9 moduli

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(Organizzazione della sicurezza degli operatori, Organizzazione della sicurezza del paziente, La Sorveglianza Sanitaria, Infortuni sul lavoro, Gestione delle emergenze-Segnaletica di salute e sicurezza, Introduzione alla sicurezza del paziente – Concetti fondamentali, L’Errore umano, Stress lavoro-correlato e Rischi negli uffici e l’utilizzo di videoterminale). Il corso è stato erogato dal 15/11/2015 fino al 31/12/2015. Il Modulo 2, invece, destinato solo ai lavoratori ad alto rischio, della durata di 14 ore, è composto da 10 moduli (Rischio infettivo, Gestione di un caso di TBC in Ospedale – Germi multiresistenti agli antibiotici, Procedure e pratiche di sicurezza del paziente nell’Azienda ULSS 20, Procedure aziendali di prevenzione e controllo delle infezioni, DPI, Agenti chimici, Lavoro notturno, Aggressioni, Radiazioni ionizzanti e Movimentazione manuale dei carichi). Il Corso è stato predisposto entro la fine del 2015.

Oltre la formazione dei professionisti dell’Azienda ULSS 20 di Verona, nel 2014, il Gruppo ristretto per la gestione del rischio clinico è stato coinvolto nella formazione di strutture residenziali per persone non autosufficienti del territorio dell’ULSS 20. Il primo ha riguardato la RSA e la Casa di Riposo “Sisto Zerbato”, per la quale è stato organizzato un evento suddiviso su due giornate ripetute tre volte (5 maggio, 8 maggio, 12 maggio, 19 maggio, 22 maggio e 29 maggio), mirato a fornire le conoscenze base sul rischio clinico e la sicurezza del paziente, ad implementare gli strumenti retrospettivi e proattivi di gestione del rischio, ma anche ad acquisire le conoscenze base sulle abilità non tecniche e ad affrontare rischi specifici (infettivo, cadute accidentali e terapia farmacologica).

Il secondo, organizzato per l’Istituto Assistenza Anziani, suddiviso su tre giornate (9 dicembre, 12 dicembre e 18 dicembre), oltre a cenni introduttivi riguardanti i principali rischi nelle strutture residenziali, ha affrontato gli strumenti retrospettivi di analisi degli eventi avversi/quasi eventi ed i rischi specifici più importanti (infettivo, contenzione, cadute accidentali e terapia farmacologica).

e. Progetti specifici

Nel 2014 è proseguita la predisposizione della procedura e della termografica nella Sanità Penitenziaria dell’Azienda ULSS 20 di Verona, dopo la sperimentazione avvenuta nel 2013, con la revisione e la correzione di alcune criticità individuate dagli stessi operatori. E’ stata, inoltre, predisposta la termografica finale e l’Istruzione Operativa per la prescrizione, distribuzione/somministrazione della terapia farmacologica. Il lavoro del gruppo è continuato anche nel

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2015, con la stesura dell’Istruzione Operativa “Gestione farmaci con sostanze stupefacenti”.

Come già riportato nella sezione “Piano triennale audit 2013-2015”, sono stati realizzati, nel 2014, 17 audit integrati qualità/sicurezza del paziente/sicurezza dell’operatore e 10 re-audit in Unità Operative/Strutture dell’Azienda ULSS 20, sia ospedaliere che territoriali. Questo ha permesso di verificare l’effettiva applicazione delle procedure per la gestione del rischio clinico e della sicurezza del paziente, nonché la rispondenza ad alcuni standard per l’accreditamento istituzionale e all’eccellenza riguardanti il rischio clinico. In seguito all’audit, sono state inviate alle Unità Operative/Strutture una serie di raccomandazioni, valutate in sede di re-audit.

Per quanto riguarda, invece, l’attività svolta nel 2015 dal Gruppo per la Gestione del Rischio Clinico del Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale, esso si è riunito due volte, allo scopo di analizzare la documentazione relativa all’incident reporting (sia dell’Azienda ULSS 20, sia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona), prendere visione dei dati emersi e discuterli, al fine di individuare le criticità ed apportare i relativi miglioramenti. Il gruppo ha, inoltre, organizzato un seminario per far conoscere le funzioni e le attività svolte dal CEAS, nonché promuovere la segnalazione degli eventi avversi/quasi eventi. Sono stati effettuati due audit su eventi segnalati dalle varie strutture afferenti al Dipartimento.

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5. OBIETTIVI PER IL 2016

“La sicurezza non accade per caso”

(Autore sconosciuto)

“La sicurezza è, sotto molti aspetti, un obiettivo in perenne movimento e cambiamento. Man mano che gli standard raggiungeranno livelli più alti e le preoccupazioni per la sicurezza aumenteranno all’interno di qualsiasi sistema, un numero sempre maggiore di eventi diventerà oggetto di preoccupazione. In un certo senso, molto reale, però, l’innovazione ed il miglioramento degli standard creano nuove forme di danno, determinando nuove modalità in cui il sistema sanitario possa fallire nei confronti del paziente.”

(Vincent & Amalberti, 2016)

§ STRATEGIE E OBIETTIVI AZIENDALI FISSATI PER IL 2016

Con questi due motti si è voluto sottolineare un concetto che spesso viene dato per scontato: il lavoro di chi si occupa della sicurezza non si ferma mai. Anche se si sa che più si lavora e si migliora, più si espande il campo di azione della sicurezza. Per questo motivo, la nostra parola d’ordine, “Verso una cultura della sicurezza aperta e trasparente“, anche nel Piano annuale per la Sicurezza del Paziente 2016, rappresenta un impegno nel continuare ad agire per aumentare la cultura della sicurezza nei professionisti e nei pazienti/utenti, con l’unico obiettivo di creare un apprendimento diffuso nell’intera organizzazione.

I principi ispiratori delle politiche aziendali sono quelli degli anni precedenti, che caratterizzano una buona cultura della sicurezza all’interno delle organizzazioni sanitarie: 1. Impegno da parte del management aziendale nelle politiche in merito

alla sicurezza del paziente e nella loro implementazione 2. Condivisione da parte dei professionisti delle stesse idee e delle stesse

convinzioni in merito alla sicurezza del paziente 3. Impegno dei professionisti sanitari e dello staff nella sicurezza del

paziente 4. Produzione, condivisione e diffusione di linee guida, protocolli,

procedure, norme comportamentali circa la sicurezza del paziente 5. Riduzione degli errori medici e dei danni ai pazienti anche attraverso

l’apprendimento dagli errori e dagli eventi stessi all’interno di una “learning organization”

6. Sostegno del clima relativo alla sicurezza e della dimensione comportamentale della cultura della sicurezza

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Il raggiungimento di questi obiettivi implica un approccio alla sicurezza che non può prescindere da una visione sistemica del rischio, della sua gestione e della promozione della sicurezza del paziente.

§ PROGETTI SPECIFICI FISSATI PER IL 2016

A. Adeguamento alle raccomandazioni Accreditation Canada

Come già accennato nella sezione dedicata all’autorizzazione all’esercizio, accreditamento istituzionale, accreditamento all’eccellenza, entro il prossimo 6 novembre il Comitato decisionale di Accreditamento dovrà ricevere le evidenze in risposta ad alcune prescrizioni. In particolar modo, per quanto riguarda il Comitato Esecutivo Aziendale per la Sicurezza del Paziente, le prescrizioni delle quali si dovrà inviare le evidenze riguardano:

I report trimestrali riguardanti la sicurezza del paziente (che per la normativa regionale, nel nostro caso sono semestrali): I leader dell’organizzazione sottopongono all’attenzione dell’organo di governo i rapporti trimestrali sulla sicurezza del paziente, corredati dalle raccomandazioni emerse a seguito di indagini e approfondimenti su incidenti avversi e dei relativi miglioramenti effettuati.

Gestione dei farmaci: I farmaci sono conservati in aree protette accessibili solo al personale autorizzato.

Gestione dei farmaci: Le condizioni di stoccaggio dei farmaci garantiscono la loro stabilità.

Gestione dei farmaci: L’organizzazione separa i farmaci somiglianti per vista e suono (look-alike/sound-alike); diverse concentrazioni dello stesso farmaco; farmaci ad elevato rischio ed attenzione (high-risk/high-alert); farmaci fuori produzione, scaduti, danneggiati e contaminati in attesa di rimozione.

Gestione dei farmaci: Quando richiesto le aree di stoccaggio dei farmaci soddisfano i requisiti di legge per le sostanze controllate.

Aggressioni sul luogo di lavoro: I nuovi componenti del team sono formati sulle tematiche relative all’aggressione sul luogo di lavoro allo scopo di tutelare personale e professionisti sanitari da comportamenti aggressivi o violenti (riferito ai Servizi Ambulatoriali, all’Assistenza Domiciliare).

Gestione delle sostanze chimiche nella Diagnostica per Immagini: Il team etichetta e conserva le soluzioni e le sostanze chimiche in ottemperanza alla normativa vigente.

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Briefing pre-operatorio: Immediatamente prima dell’inizio della procedura, il team esegue una pausa preoperatoria volta a confermare l’identità del paziente e il tipo, la sede e il lato della procedura.

Monitoraggio dei tassi di eventi avversi, sentinella e quasi eventi: Il team monitora i tassi di frequenza relativi agli eventi sentinella, i quasi eventi e gli eventi avversi (riferito ai Servizi Residenziali e al Dipartimento delle Dipendenze).

B. Prosecuzione delle attività avviate negli anni precedenti

Si proseguirà nel 2016 con tutte le attività già avviate: dall’introduzione di strumenti per la sicurezza del paziente (incident reporting, Root Cause Analysis, audit di evento significativo, FMEA), alla diffusione della cultura della sicurezza, al coinvolgimento degli utenti/pazienti nella sicurezza del paziente, alla diffusione di linee guida/protocolli/procedure e raccomandazioni e, soprattutto, alla formazione del personale ed all’attività di valutazione delle richieste di risarcimento. In particolar modo:

a. Incident reporting

Si proseguirà nel 2016 con la raccolta e l’analisi degli eventi avversi segnalati dalle varie UU.OO./strutture aziendali. Come emerso anche dall’autovalutazione CARMINA, verrà data priorità al feedback, non solo in merito alle segnalazioni, ma anche alle azioni correttive intraprese a seguito delle segnalazioni.

b. Root Cause Analysis e Audit di Evento Significativo

Anche in questo caso, i due strumenti verranno applicati all’analisi degli eventi sentinella, ma anche degli eventi non sentinella previsti dal protocollo regionale.

c. Utilizzo di strumenti proattivi per la sicurezza del paziente

L’obiettivo è quello di realizzare un’analisi prospettica di processo ogni anno. Sono stati individuati due processi: la gestione delle attrezzature sanitarie (processo già analizzato nel 2007 con la metodica HFMEA) e la gestione del parto (processo in cui si sono verificati gli ultimi eventi sentinella e non).

d. Diffusione della cultura della sicurezza

Verranno inviati ad ogni Dipartimento ospedaliero i risultati delle valutazione della cultura della sicurezza realizzata nel 2015 e verranno analizzati per individuare eventuali azioni correttive/di miglioramento che si possano implementare.

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e. Diffusione di linee guida/procedure/protocolli e recepimento delle raccomandazioni ministeriali per la sicurezza del paziente

Per il 2016, l’obiettivo prioritario per quanto riguarda le linee guida/procedure/protocolli è quello di recepire l’ultima raccomandazione ministeriale non ancora completamente adottata, la Raccomandazione n. 16 – Prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia congenita. Un altro obiettivo riguarderà la predisposizione della procedura aziendale per la contenzione, da declinare poi nelle varie realtà aziendali. Infine, nel 2016 verranno impostate le procedure per la sicurezza del paziente secondo le nuove indicazioni del Servizio Qualità e Accreditamento. Verrà inoltre recepita la procedura regionale, in fase di predisposizione, sulla segnalazione degli eventi non sentinella.

f. Realizzazione di audit integrati qualità/sicurezza del paziente/sicurezza dell’operatore/dolore

Proseguiranno, come negli anni precedenti, gli audit integrati qualità/sicurezza del paziente/sicurezza dell’operatore/dolore nelle Unità Operative. A tale scopo, si valuterà l’integrazione della checklist con ulteriori elementi.

g. Formazione degli operatori sulla sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico

L’obiettivo prioritario che ci si propone per il 2016 è la formazione sulla sicurezza del paziente dei Medici di Medicina Generale. Inoltre, ci si propone di continuare con la formazione degli operatori, all’interno dei corsi integrati sicurezza del paziente/sicurezza dell’operatore o come corsi a se stanti.

C. Altri progetti

Un primo progetto riguarderà la riconciliazione farmacologica in ambito territoriale, ambiente nel quale tale processo non è uniformemente diffuso. Questo permetterà anche di migliorare l’aspetto della comunicazione riguardo la terapia nel passaggio dal territorio verso l’ospedale.

Un altro progetto riguarda gli esiti dell’assistenza. In tale ambito, appena disponibili i risultati dello studio NSO, sarà possibile integrarli con la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Di pari passo, e per rispondere agli standard CARMINA e per prepararsi ai nuovi requisiti di accreditamento, si partirà con l’individuazione di esiti dell’assistenza medica.

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Un processo di area riguarderà la Cardiologia, ambito nel quale verrà effettuata un’analisi retrospettiva della documentazione clinica, per la valutazione dell’applicazione delle procedure sulla sicurezza della terapia farmacologica.

Infine, si partirà con un progetto pilota nel Dipartimento Riabilitativo di utilizzo delle casacche per gli infermieri che somministrano la terapia. A tale scopo è in esame la possibilità di effettuare uno studio simile a quello svolto in Geriatria nel 2012 sulle interruzioni, per poter valutare l’efficacia di tale strumento.

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AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Sede legale: via Valverde n.42 - 37122 Verona tel.0458075511

fax 0458075640 Cod. Fiscale e P. IVA 02573090236

6. BIBLIOGRAFIA Vincent, C. & Amalberti, R. (2016) Safer Healthcare. Strategies for the Real World. New York, SpringerOpen, pg. 5.

Ministero della Salute, Dipartimento della Programmazione e dell’Ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale, Direzione Generale della programmazione sanitaria, Ufficio III (2014). Raccomandazione n. 16 per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia congenita. Disponibile al sito: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2157_allegato.pdf

Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, Ufficio III Ex DGRProg (2014). Raccomandazione n. 17 per la riconciliazione della terapia farmacologica. Disponibile al sito: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2354_allegato.pdf

Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, Ufficio III Ex DGRProg (2015). Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella. 5° Rapporto (Settembre 2005 – Dicembre 2012). Disponibile al sito: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2353_allegato.pdf

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Allegato n. 1 COMITATO ESECUTIVO AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE

(DELIBERA 425 DEL 8.10.2008) VERBALE INCONTRO 2012

DATA: 12/02/2014 SEDE: Sala Leonardo – Direzione Medica Ospedale

PRESENTI: Albanese Vito, Aldegheri Patrizia, Caloi Alessandra, Capirossi Giuseppina, Cruciani Mario, Cugola Maria Angela, Dalle Pezze Paola, Danese Maria Cristina, Giuliano Ketti, Mazzon Cristina, Morini Cristina, Olivato Rosanna, Padovani Barbara, Pomari Chiara, Robol Elisa, Salvagno Nadia, Santacà Marco, Scattolo Novella, Sette Piersandro, Tessari Lorella, Troiani Monica, Ugola Federica. GIUSTIFICATI: Battisti Emanuela, Bellini Stefania, Montresor Paolo, Sartori Mara, Schönsberg Alberto. ASSENTI: Azzini Alessandro, Beltrame Silvana, Bianchi Miriam, Biasiucci Rosalba, Castellani Valentina, Cirillo Pasquale, Ferrarese Federica, Imperatore Giuseppe, Salfa Corrado, Salgarello Gianni Luca, Veronese Ezio.

ORDINE DEL GIORNO / OBIETTIVO DELL’INCONTRO:

- Attività svolte nel 2013:

• Incident reporting: funzionamento del sistema e restituzione dati

• Predisposizione termografica carcere

• Omogeneizzazione termografica SPDC e CTRP

• Corsi di formazione

• Audit integrati qualità/sicurezza del paziente/sicurezza dell’operatore

• FMEA

• Audit di eventi significativi

• Adeguamento prescrizioni Accreditation Canada

• Recepimento raccomandazioni ministeriali

• Analisi cartelle cliniche con il metodo Global Trigger Tool

• Predisposizione giornalini CEAS

• Aggiornamento procedure sicurezza del paziente

- Obiettivi per il 2014:

• Adeguamento ai nuovi requisiti Accreditation Canada

• Prosecuzione delle attività implementate negli anni precedenti

- Formazione sulla Sicurezza del Paziente nel 2014

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ARGOMENTI DISCUSSI

L’incontro odierno ha come obiettivo l’analisi delle attività svolte nell’anno precedente e la predisposizione degli obiettivi per il 2014.

- Attività svolte nel 2013:

• Incident reporting: funzionamento del sistema e restituzione dati. Sono stati realizzati nel 2013 sei incontri per l’illustrazione del sistema di incident reporting e la restituzione/discussione degli eventi già segnalati (Dipartimento delle Dipendenze, Geriatria, Dialisi, Terapia Intensiva, Chirurgia Generale e Ostetricia e Ginecologia).

• Predisposizione termografica carcere. E’ iniziato nel 2013 un progetto di revisione/unificazione della termografica e di predisposizione della relativa procedura. La termografica è stata già sperimentata, rivista e la nuova versione è attualmente in sperimentazione.

• Omogeneizzazione termografica SPDC e CTRP.

• Corsi di formazione. Sono stati svolti nel 2013 sostanzialmente due corsi sulla sicurezza del paziente: il corso FAD base e il corso FSC di feedback dei dati per il miglioramento del sistema. Entrambi i corsi verranno riproposti nel 2014. In merito al corso FSC – svolto al CERRIS e nelle RSA di Marzana - relaziona Cristina Morini, raccontando della difficoltà iniziale di entrare nella logica della root cause analysis nell’analisi di eventi seri (aggressione tra pazienti e aggressione su operatore), del bellissimo lavoro svolto nei due team mutidisciplinari e dell’intenzione di rifare il percorso con tre analisi all’anno. Vengono chieste ai partecipanti del CEAS proposte sulle successive Unità Operative/Strutture da coinvolgere in questa tipologia di percorso.

• Audit integrati qualità/sicurezza del paziente/sicurezza dell’operatore. La dott.ssa Troiani relaziona in merito agli audit integrati che sono stati svolti congiuntamente dal Servizio Qualità e Accreditamento, Prevenzione e Protezione dai Rischi e Sicurezza del Paziente. Gli audit, aventi lo scopo di stimolare l’autovalutazione rispetto a dei criteri prestabiliti (di accreditamento, legati a procedure esistenti) è stato condotto in tre sedi – Lungodegenza di Marzana, Blocco Operatorio Centrale e Medicina Generale – e proseguirà nel 2014 con altre Unità Operative.

• FMEA. Grazie ai due coordinatori delle professioni sanitarie e con il supporto del gruppo operativo per la sicurezza del paziente sono state svolte due analisi prospettiche – una sulla gestione degli Holter cardiaci a Tregnago e una sulla gestione del taglio cesareo in emergenza in Terapia Intensiva – per identificare le criticità presenti e le possibili azioni correttive.

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• Audit di eventi significativi. Sono stati svolti nel 2013 due audit di eventi significativi: uno, utilizzando il modello nazionale per l’audit sulla morte materna e l’altro su un evento avverso che non ha avuto conseguenze gravi sul paziente, ma che potenzialmente poteva determinarne il decesso, in Cardiologia.

• Adeguamento prescrizioni Accreditation Canada. Soprattutto all’inizio del 2013 è stato svolto, assieme al Servizio Qualità e Accreditamento un intenso lavoro di adeguamento alle prescrizioni/raccomandazioni dell’ente canadese.

• Recepimento raccomandazioni ministeriali. Sono stati svolti gli incontri preparatori con la Centrale Operativa 118 per la predisposizione delle procedure che recepiscono le raccomandazioni ministeriali sulla corretta attribuzione del codice triade e sulla sicurezza nel trasporto intra e extra-ospedaliero.

• Analisi cartelle cliniche con il metodo Global Trigger Tool. Con l’aiuto degli specializzandi che hanno frequentato la Direzione Medica Ospedaliera, è proseguita nel 2013 l’analisi delle cartelle cliniche per la ricerca degli eventi avversi.

• Predisposizione giornalini CEAS. Sempre con l’aiuto degli specializzandi che hanno frequentato la Direzione Medica Ospedaliera, sono stati predisposti nel 2013 i quattro numeri del Giornalino CEAS, già pubblicato sul sito aziendale.

• Aggiornamento procedure sicurezza del paziente. Aggiornamento procedure sicurezza del paziente. Sempre sul sito aziendale, sono pubblicate le procedure aggiornate sulla sicurezza del paziente.

- Obiettivi per il 2014:

• Adeguamento ai nuovi requisiti Accreditation Canada. Sono state pubblicate dall’Accreditation Canada le nuove Pratiche Obbligatorie per l’Organizzazione che saranno valutate durante la visita nel 2015. Alcune sono state oggetto di adeguamento nella precedente visita ma andrebbero comunque rafforzate; altre sono di nuova introduzione e bisognerà adeguarsi. Verrà convocato un incontro dedicato con i referenti qualità e con i referenti per la sicurezza del paziente per l’illustrazione delle nuove Pratiche Obbligatorie per l’Organizzazione che diventeranno obiettivi per la sicurezza del paziente nel 2014.

• Prosecuzione delle attività implementate negli anni precedenti.

- Formazione sulla Sicurezza del Paziente nel 2014. Visto che una prescrizione dell’ente canadese ha riguardato la formazione sulla sicurezza del paziente, si suggerisce ai componenti CEAS di farsi promotori di tre azioni ritenute utili al fine di rispondere meglio a questa Pratica Obbligatoria per ‘Organizzazione:

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• Inserire in tutti i corsi organizzati dalle varie Unità Operative due ore sulla sicurezza del paziente, se possibile nel 2014 e sicuramente nel 2015, e tenere traccia di tutti i partecipanti.

• Predisporre per ogni Unità Operativa/Struttura il portfolio formativo sulla sicurezza del paziente degli operatori (tenere traccia di qualsiasi corso di formazione/convegno/congresso/master al quale partecipa ognuno dei propri collaboratori). A tale scopo si predisporrà un elenco delle tematiche da prendere in considerazione.

• Illustrare ai propri collaboratori le slide predisposte dalla World Alliance for Patient Safety che le verranno messe a disposizione.

SCANDENZE / PROSSIMO INCONTRO:

Il prossimo incontro si terrà in data da definire, concordata via email, come di consueto.

Data verbale13.02.2014 Incaricato della compilazione del verbale: Diana Pascu

Lista di distribuzione: Tutti i componenti del Comitato.

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