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AZIENDASANITARIAFIRENZE
ALLERGOLOGIA IMMUNOLOGIA CLINICA
NUOVO OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO
Recenti acquisizione nell’immunoterapia con veleni
Maurizio Severino
Insect venom allergensInsect venom allergenswith known sequences and structureswith known sequences and structures
Allergen Name
Common name Molecular Size, kD
Recombinant protein
Apis mellifera Api m 1 Api m 2 Api m 3 Api m 4 Bombus penny. Bom p 1 Bom p 4
Phospholipase A2
Hyaluronidase Acid phosphatase Mellitin Phospholipase A2
Protease
16 39 43 3
16 28
+ + + - - -
Insect venom allergensInsect venom allergenswith known sequences and with known sequences and
structuresstructures
AllergenName
Common name MolecularSize, kD
Recombinantprotein
Polistes annularisPol a 1Pol a 2Pol a 5
Vespula vulgarisVes v 1Ves v 2Ves v 5
Phospholipase A1
HyaluronidaseAntigen 5
Phospholipase A1
HyaluronidaseAntigen 5
343823
343823
--+
+++
Insect venom allergensInsect venom allergenswith known sequences and with known sequences and
structuresstructuresAllergenName
Common name MolecularSize, kD
Recombinantprotein
Dolichovespula maculataDol m 1Dol m 2Dol m 5
Vespa crabroVesp c 1Vesp c 5
Phospholipase A1
HyaluronidaseAntigen 5
Phospholipase A1
Antigen 5
343823
3423
+++
--
Allergeni ricombinantiAllergeni ricombinanti
Molti allergeni maggiori (fosfolipasi A2, Molti allergeni maggiori (fosfolipasi A2, ialuronidasi per il veleno di ape, antigene 5 ialuronidasi per il veleno di ape, antigene 5 per il veleno di vespula) sono stati prodotti per il veleno di vespula) sono stati prodotti utilizzando vari vettori:utilizzando vari vettori:
E.coliE.coli
cellule di insetto infettate con cellule di insetto infettate con baculovirus **baculovirus **
** con l’uso di questo sistema l’attività ** con l’uso di questo sistema l’attività enzimatica e la capacità di legare le IgE sono enzimatica e la capacità di legare le IgE sono simili a quelle dell’allergene naturale simili a quelle dell’allergene naturale purificatopurificato
U.R. Muller, Allergy, 2002U.R. Muller, Allergy, 2002
Allergeni ricombinanti di Allergeni ricombinanti di veleno di apeveleno di apeTest cutaneiTest cutanei
L’attività allergenica della L’attività allergenica della fosfolipasi ricombinante è dieci fosfolipasi ricombinante è dieci volte più alta di quella di veleno volte più alta di quella di veleno intero purificatointero purificato
U.R. Muller, Allergy, 2002U.R. Muller, Allergy, 2002
Allergeni ricombinanti di Allergeni ricombinanti di veleno di apeveleno di apeStudi in vitroStudi in vitro
Gli allergeni ricombinanti sono superiori Gli allergeni ricombinanti sono superiori alle preparazioni naturali altamente alle preparazioni naturali altamente purificate per determinare la rilevanza dei purificate per determinare la rilevanza dei singoli allergeni.singoli allergeni.
Un altro vantaggio dell’uso di allergeni Un altro vantaggio dell’uso di allergeni ricombinanti per la diagnosi è l’AUMENTATA ricombinanti per la diagnosi è l’AUMENTATA SPECIFICITA’: con allergeni ricombinanti o SPECIFICITA’: con allergeni ricombinanti o sintetici non ci sono falsi positivi, al sintetici non ci sono falsi positivi, al contrario di quanto avviene con l’uso di contrario di quanto avviene con l’uso di veleno intero purificato o di fosfolipasi veleno intero purificato o di fosfolipasi naturale purificatanaturale purificata
U.R. Muller, Allergy, 2002U.R. Muller, Allergy, 2002
Molecular cloning and expression in Molecular cloning and expression in insect cells of honeybee venom insect cells of honeybee venom
allergen acid phosphatase (Api m 3).allergen acid phosphatase (Api m 3).
The availability of recombinant Api m The availability of recombinant Api m 3 provides a tool for both the 3 provides a tool for both the development of improved diagnostic development of improved diagnostic tests and the design of safer and tests and the design of safer and more effective immunotherapeutic more effective immunotherapeutic approaches for honeybee venom approaches for honeybee venom allergy.allergy.
Grunwald T, Allergy Clin Immunol. 2006Grunwald T, Allergy Clin Immunol. 2006
Prospettive per l’uso di Prospettive per l’uso di allergeni ricombinanti nella allergeni ricombinanti nella
terapiaterapia
Una volta che il pattern di Una volta che il pattern di sensibilizzazione individuale del sensibilizzazione individuale del paziente è stato determinato, può paziente è stato determinato, può essere somministrata per essere somministrata per l’immunoterapia una miscela a l’immunoterapia una miscela a misura del pazientemisura del paziente
U.R. Muller, Allergy, 2002U.R. Muller, Allergy, 2002
Allergic reactions to Allergic reactions to epidemiologically less relevant epidemiologically less relevant
Hymenoptera Hymenoptera
To avoid false-negative and To avoid false-negative and false-positive responses to false-positive responses to diagnostic tests and in order diagnostic tests and in order to completely protect allergic to completely protect allergic patients from the effects of patients from the effects of subsequent stingssubsequent stings,, the the commercial extracts of commercial extracts of venom should be prepared venom should be prepared with appropriately with appropriately selected speciesselected species
U.R. Muller Allergy 2002U.R. Muller Allergy 2002
VELENIVELENI
ALKALK ANALLERGOANALLERGO STALLERGENESSTALLERGENES
apeape Apis mApis m.. Apis mApis m..
ApeApe
((Apis mApis m.).)
vespulavespula Vespula sppVespula spp Vespula g.Vespula g.
GialloneGiallone
((Vespula sppVespula spp))
Vespa Vespa crabrocrabro
Vespa crabroVespa crabroCalabroneCalabrone
((Dolichovespula aDolichovespula a.).)
polistespolistes Polistes spp.Polistes spp. Polistes dom.Polistes dom.
VespaVespa
((Polistes sppPolistes spp.).)
VELENO DI APEVELENO DI APE
E’ stato isolato un altro allergene: una E’ stato isolato un altro allergene: una proteina di 8 kDa (Api m6) proteina di 8 kDa (Api m6) Per aumentare la stabilità del veleno Per aumentare la stabilità del veleno durante la sua estrazione vengono durante la sua estrazione vengono aggiunti aminoacidi e successivamente aggiunti aminoacidi e successivamente nella fase di purificazione (dialisi) nella fase di purificazione (dialisi) vengono eliminate vengono eliminate Durante il processo dialitico Durante il processo dialitico potrebbero essere eliminati potrebbero essere eliminati importanti allergeni con peso importanti allergeni con peso molecolare bassomolecolare basso..
Kettner et al JACI, 2001Kettner et al JACI, 2001
VELENO DI BOMBOVELENO DI BOMBO
Sta aumentando l’utilizzo del Bombo Sta aumentando l’utilizzo del Bombo nelle serre per l’impollinazionenelle serre per l’impollinazione
Anche se l’Ape ed il Bombo Anche se l’Ape ed il Bombo appartengono alla stessa famiglia, appartengono alla stessa famiglia, studi hanno dimostrato che testare studi hanno dimostrato che testare con il solo veleno di ape può essere con il solo veleno di ape può essere insufficiente, dal momento che le insufficiente, dal momento che le PLA2 di ape e bombo cross-PLA2 di ape e bombo cross-reagiscono parzialmente ed il velemo reagiscono parzialmente ed il velemo di Bombo possiede allergeni di Bombo possiede allergeni esclusivi.esclusivi.
Hoffman DR JACI 2001Hoffman DR JACI 2001
Polistes sppPolistes sppThe species The species Polistes dominulusPolistes dominulus and and Polistes gallicusPolistes gallicus are European paper are European paper wasps belonging to thewasps belonging to the subgenus subgenus PolistesPolistes,, while the species while the species Polistes Polistes exclamansexclamans, , Polistes annularisPolistes annularis ((subgenus subgenus AphanilopterusAphanilopterus) and ) and Polistes fuscatusPolistes fuscatus ((subgenus subgenus FuscopolistesFuscopolistes)) are typical of North are typical of North AmericaAmerica
P. dominulusP. dominulus, has spread also in the , has spread also in the northeastern United States; this adds northeastern United States; this adds even more interest to the even more interest to the characterization of European characterization of European Polistes Polistes venomvenomD.R. Hoffman J.Allergy Clin Immunol 1990D.R. Hoffman J.Allergy Clin Immunol 1990
R. Cervo Insectes Soc. 2000R. Cervo Insectes Soc. 2000
Polistes sppPolistes spp
It is particularly important for It is particularly important for diagnosis and therapy of diagnosis and therapy of PolistesPolistes allergic patients to choose the allergic patients to choose the proper venom , since this genus is proper venom , since this genus is the most distantly related in the the most distantly related in the Vespidae family and since there is Vespidae family and since there is only partial cross-reactivity only partial cross-reactivity between European and American between European and American PolistesPolistes venoms. venoms.
F. Sanchez Clin. Exp. Allergy 1995F. Sanchez Clin. Exp. Allergy 1995
D.R. Hoffman J. Allergy Clin Immunol 1997D.R. Hoffman J. Allergy Clin Immunol 1997
M. Severino Ital. J. Allergol Immunol 1998M. Severino Ital. J. Allergol Immunol 1998
whatcan help us to elucidate the
molecular basis of the limited cross-reactivity
between European and American Polistes venom?
Characterization of the major allergens purifiedfrom Polistes gallicus venom
Characterization of the major allergens purifiedfrom Polistes gallicus venom
serum specific IgE
Characterization of the major allergens purifiedfrom Polistes gallicus venom
serum specific IgE
Characterization of the major allergens purifiedfrom Polistes gallicus venom
Characterization of the major allergens purifiedfrom Polistes gallicus venom
Characterization of the major allergens purifiedfrom Polistes gallicus venom
Polistes sppPolistes spp
The degree (85%) of sequence The degree (85%) of sequence homology between European and homology between European and North American Ag5s, which is North American Ag5s, which is lower than that observed within the lower than that observed within the same subgenus (98%)same subgenus (98%)the differences found in the PL the differences found in the PL moleculesmoleculesthe finding that protease is an the finding that protease is an important allergen in P. gallicus important allergen in P. gallicus and in P. dominulus venomsand in P. dominulus venoms
can help us to elucidate the can help us to elucidate the molecular basis of the limited molecular basis of the limited cross-reactivity between cross-reactivity between American and European American and European PolistesPolistes venom venom
Polistes sppPolistes spp
European Polistes venom allergy
Severino M. , Campi P, Macchia D, Severino M. , Campi P, Macchia D, Manfredi M, Turillazzi S, Spadolini Manfredi M, Turillazzi S, Spadolini I, Bilò MB e Bonifazi F. I, Bilò MB e Bonifazi F.
Allergy, 2006 in pressAllergy, 2006 in press
Polistes sppPolistes spp
ho il piacere di ho il piacere di comunicarLe che è comunicarLe che è disponibile l'ImmunoCAP disponibile l'ImmunoCAP per il Polistes per il Polistes Dominulus Venom con Dominulus Venom con marchio CE. marchio CE. Il codice è 14 4919 01 Il codice è 14 4919 01 confezione da 10 confezione da 10 ImmunoCAP sigla i77 ImmunoCAP sigla i77
Cordiali saluti Cordiali saluti Antonella MarelliAntonella Marelli
Vespa crabroVespa crabro
The role of Vespa crabro stings The role of Vespa crabro stings in life-threatening reactions has in life-threatening reactions has been suggestedbeen suggested
Hoffman DR, Int Archs Allergy appl Hoffman DR, Int Archs Allergy appl Immunol, 1987Immunol, 1987
Vespa crabroVespa crabro
The extensive cross-reactivity The extensive cross-reactivity between between VespulaVespula and and Vespa crabro Vespa crabro has been demonstratedhas been demonstrated
Hoffman DR, Ann Allergy 1981Hoffman DR, Ann Allergy 1981
The main components of Vespa The main components of Vespa crabro venom, hyaluronidase, crabro venom, hyaluronidase, phospholipase and Antigen 5 are phospholipase and Antigen 5 are structurally homologous to structurally homologous to corresponding proteins in other corresponding proteins in other vespid venomsvespid venoms
Hoffman DR, Int Archs Allergy appl Hoffman DR, Int Archs Allergy appl Immunol, 1987Immunol, 1987
Vespa crabroVespa crabro
““Vespa crabroVespa crabro venom possesses venom possesses some common antigens with some common antigens with VespulaVespula venom, but one third of venom, but one third of Vespa crabroVespa crabro-allergic individuals -allergic individuals have positive skin tests and RAST have positive skin tests and RAST restricted to restricted to Vespa crabroVespa crabro venom” venom”
Bousquet J. Allergy, 1987Bousquet J. Allergy, 1987
Vespa crabroVespa crabro
The percentage of life-threatening The percentage of life-threatening reactions was very high in the reactions was very high in the Vespa crabroVespa crabro allergic group allergic group (81,25%), while was similar both in (81,25%), while was similar both in honeybee allergic group (24%) and honeybee allergic group (24%) and in in Vespula sppVespula spp allergic group allergic group (27,8%)(27,8%)
L. Antonicelli: Europ Annals Clin Immunol L. Antonicelli: Europ Annals Clin Immunol 20032003
Vespa crabroVespa crabro
In those patients who have had a In those patients who have had a systemic reactions, the risk of a systemic reactions, the risk of a life-threatening reaction is about life-threatening reaction is about three times higher for the three times higher for the Vespa Vespa crabrocrabro sting than it is for the honey sting than it is for the honey bee or yellow jacket stingbee or yellow jacket sting
L. Antonicelli: Europ Annals Clin Immunol L. Antonicelli: Europ Annals Clin Immunol 20032003
Correlation between insect Correlation between insect identificationidentification
intradermal test and/or sIgEintradermal test and/or sIgEAmong 928 pts who identified the culprit Among 928 pts who identified the culprit
insectinsect
Insect Insect identification:identification:
Patients n°Patients n°
Intradermal Intradermal testtest
Positivity %Positivity %
sIgEsIgE
Positivity %Positivity %
Honey bee: Honey bee: 399 399
Yellow jacket: Yellow jacket: 235235
Vespa crabro: Vespa crabro: 294294
95.2 95.2
99.199.1
94.894.8
91.291.2
89.789.7
60.560.5
Vespa crabroVespa crabro venom venomintradermal tests and sIgE resultsintradermal tests and sIgE results
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0,0001 0,001 0,01 0,1 1
skin reactivity threshold
N° pat with CAP > 0,35
N° pat with CAP < 0,35
VESPA CRABRO venomVESPA CRABRO venompreliminary datapreliminary data
Skin reactivity threshold
Cap
RAST Anallergo venom
0.01 1
0.001 0.01 0.1
0.0001 0.1
0.01 0.01 0.01
< 0.35 5.09 0.47
< 0.35 < 0.35 0.68 0.42
< 0.35 2.82
< 0.35
3.39 25.8 8.45 4.95 3.18 7.20 6.15 3.15
21.22 5.34
Cap: positive > 0.35 KU/lRAST: positive > 3.4 % ( Control serum 1.7%)
VESPA CRABRO venomVESPA CRABRO venompreliminary datapreliminary data
CAP
CAP
Anallergo venom
< 0.35 <0.35 0.40 0.4
<0,35 <0.35 < 0.35
0,4 0,4 0,4
<0,35 0,6 1,3 1,5
0,4 0,5 0,9 1,0
<0,35 <0,35
0,4 0,5 2,3 1,7 0,7 2,1 1,4 1,7
Immunoterapia specifica conImmunoterapia specifica conveleno di Imenotteriveleno di Imenotteri
Selezione dei pazienti che Selezione dei pazienti che necessitano della immunoterapianecessitano della immunoterapia
Scelta del velenoScelta del veleno
Protocolli di trattamentoProtocolli di trattamento
Follow up dei pazienti dopo Follow up dei pazienti dopo l’interruzione dell’immunoterapial’interruzione dell’immunoterapia
Classificazione delle reazioni allergiche Classificazione delle reazioni allergiche alle punture di Imenotterialle punture di Imenotteri
Reazioni locali estese Eritema ed edema di diametro >10 cm, che dura > 24 h
Reazioni sistemicheGrado 1
Grado II
Grado III
Grado IV
Orticaria, prurito generalizzato,malessere, ansietà
Angioedema, costrizione toracica,nausea, vomito, diarrea
Dispnea, edema laringeo,debolezza, confusione
Collasso, perdita di coscienza,incontinenza sfinterica
Mueller HL 1966, modificata
Storia naturale dell’allergia Storia naturale dell’allergia al veleno di Imenotterial veleno di Imenotteri
Studi prospettici hanno dimostrato che non tutti i Studi prospettici hanno dimostrato che non tutti i pazienti con prove allergologiche positive pazienti con prove allergologiche positive presentano reazione in seguito a nuova presentano reazione in seguito a nuova puntura.puntura.
Il rischio di reazione sistemica dipende dalla Il rischio di reazione sistemica dipende dalla gravità della precedente reazione:gravità della precedente reazione:
dopo una reazione locale estesa, meno del 5% dopo una reazione locale estesa, meno del 5% dei soggetti svilupperà una reazione sistemicadei soggetti svilupperà una reazione sistemica
dopo una reazione sistemica lieve il 15-30%dopo una reazione sistemica lieve il 15-30% dopo una reazione sistemica grave più del 50% dopo una reazione sistemica grave più del 50%
manifesterà di nuovo una reazione sistemica manifesterà di nuovo una reazione sistemica grave.grave.
Ammissione all’immunoterapia Ammissione all’immunoterapia specifica per veleno di Imenotteri specifica per veleno di Imenotteri
Tipo di reazione Tests cutanei Ammissioneall’ITS
Sistemica grave
Orticaria
Locale estesa
PositiviNegativiPositiviNegativi
PositiviNegativi
SiNo
Di solito NoNo
NoNo
F. Bonifazi et al. Allergy, 2005;60:1459
Immunoterapia specifica conImmunoterapia specifica conveleno di Imenotteriveleno di Imenotteri
Selezione dei pazienti che Selezione dei pazienti che necessitano della immunoterapianecessitano della immunoterapia
Scelta del velenoScelta del veleno
Protocolli di trattamentoProtocolli di trattamento
Follow up dei pazienti dopo Follow up dei pazienti dopo l’interruzione dell’immunoterapial’interruzione dell’immunoterapia
Apis m. 12%
Vespula 8%
Polistes 4%
V. crabro 1%
multiple 59%
negative 16%
Hymenoptera venom allergyHymenoptera venom allergyskin tests results in skin tests results in 2017 patients 2017 patients
S. Giovanni di Dio Hospital , Florence
VPHBVPH
VHVP
BVHBV
BVPPHBHBPH
0 10 20 30 40 50
patients %
Skin tests results in 1190 patientsSkin tests results in 1190 patients with multiple reactivity with multiple reactivity
B: Apis m.V: Vespula sppP: Polistes sppH: Vespa crabro
S. Giovanni di Dio Hospital , Florence
Apis m.17%
Vespula11%
Polistes2%
V. crabro11%
Not identified
59%
Hymenoptera venom allergyHymenoptera venom allergy Identification of the stinging insect Identification of the stinging insect
S. Giovanni di Dio Hospital , Florence
““Position paper: immunotherapy Position paper: immunotherapy with Hymenoptera venoms”with Hymenoptera venoms”
……. The RAST-inhibition may also give a . The RAST-inhibition may also give a clue to the responsable insect.clue to the responsable insect.
If not, both venoms shold be used for If not, both venoms shold be used for immunotherapy.immunotherapy.
U. Muller and H. Mosbech, Allergy, 1993, 43, 37U. Muller and H. Mosbech, Allergy, 1993, 43, 37
““Combined use of skin testing Combined use of skin testing and RAST inhibition in patients and RAST inhibition in patients
allergic to Hymenoptera venom”allergic to Hymenoptera venom”
If primary venom was considered the If primary venom was considered the venom with the stronger skin reactivity venom with the stronger skin reactivity and with the higher titer of sIgE , the and with the higher titer of sIgE , the likelyhood of mistakes in the light of RAST likelyhood of mistakes in the light of RAST inhibition was about 30%inhibition was about 30%
R. Zerboni et al, Int. J. Immunophathol. Pharmacol, R. Zerboni et al, Int. J. Immunophathol. Pharmacol, 19971997
RAST inhibition studiesRAST inhibition studiesAnalysis of costs (EURO) according to Analysis of costs (EURO) according to
CostilabCostilab® ® software software
Time cost Reagent cost Laboratory cost
Total
86 € 163 € 37 € 286 €
S. Giovanni di Dio Hospital , Florence
One venom for a 5 year immunotherapy : 1936 €
RAST inhibition studiesRAST inhibition studies144 patients positive to two venoms144 patients positive to two venoms
26%74%
multiple sensitization unique sensitization
69
20
13
4
Vespula
Polistes
V. crabro
Apis m.
RAST inhibition studiesRAST inhibition studies
Field stingsField stings
45 out of 144 patients were restung 141 45 out of 144 patients were restung 141 times in total:times in total:
137: no reaction137: no reaction (97.1%)(97.1%)
2: LLR2: LLR (1.4%) (1.4%)
2: mild sistemic reaction2: mild sistemic reaction(1.4%)(1.4%)
Immunoterapia specifica conImmunoterapia specifica conveleno di Imenotteriveleno di Imenotteri
Selezione dei pazienti che Selezione dei pazienti che necessitano della immunoterapianecessitano della immunoterapia
Scelta del velenoScelta del veleno
Protocolli di trattamentoProtocolli di trattamento
Follow up dei pazienti dopo Follow up dei pazienti dopo l’interruzione dell’immunoterapial’interruzione dell’immunoterapia
Treatment protocols for venom immunotherapyTreatment protocols for venom immunotherapydoses in µg of venomdoses in µg of venom
Day Ultrarush Rush Cluster Our Protocol Conventional
1
2
3
48
15
22
29
0.11
10203040
5050
0.010.11
48
1020406080100100
100
100
0.0010.010.1
16
1020305050100
0.010.113
51020
303535
100
0.010.1
12148
10204060
Dose di mantenimentoDose di mantenimento
La dose di mantenimento generalmente La dose di mantenimento generalmente raccomandata è di 100 µg di veleno, che raccomandata è di 100 µg di veleno, che corrisponde a circa due punture di Ape e a corrisponde a circa due punture di Ape e a diverse punture di Vespula (Hoffman, 1984).diverse punture di Vespula (Hoffman, 1984).
Golden (1981) ha dimostrato che la dose di Golden (1981) ha dimostrato che la dose di 100 µg di veleno protegge in misura 100 µg di veleno protegge in misura significativamente maggiore rispetto alla significativamente maggiore rispetto alla dose di 50 µg.dose di 50 µg.
La dose di 200 µg è indicata negli La dose di 200 µg è indicata negli apicoltori, che sono punti spesso da diversi apicoltori, che sono punti spesso da diversi insetti allo stesso tempo, e nei pazienti che insetti allo stesso tempo, e nei pazienti che hanno avuto reazione in campo durante la hanno avuto reazione in campo durante la terapia.terapia.
Apis m.22%
Vespula47%
Polistes21%
V. crabro10%
1390 pazienti sottoposti a immunoterapia 1390 pazienti sottoposti a immunoterapia specifica con veleno di Imenotteri specifica con veleno di Imenotteri
Nuovo Osp. S. Giovanni di Dio, Firenze
Pazienti trattati con un solo veleno: 963 “ due veleni: 419
“ tre veleni: 8
Immunotherapy with Honey bee venomImmunotherapy with Honey bee venom 64 patients64 patients
Intradermal test: follow-upIntradermal test: follow-up
pre- VIT 5° year
mea
n sk
in t
est
thre
shol
d in
mcg
/ml
10-1
10-2
10-3
18/57 (31.5%) pts during VIT became negative
S. Giovanni di Dio Hospital , Florence
Immunotherapy with Honey bee venomImmunotherapy with Honey bee venom64 patients64 patients
Mean serum IgE Mean serum IgE
02468
101214161820
pre-
VIT
maint
enan
ce 12 24 36 48 60
months
KU
/l
S. Giovanni di Dio Hospital , Florence
Immunotherapy with Vespula venomImmunotherapy with Vespula venom 142 patients142 patients
Intradermal test: follow-upIntradermal test: follow-up
pre- VIT 5° year
mea
n sk
in t
est
thre
shol
d in
mcg
/ml
10-1
10-2
10-3
15/88 (20.4%) pts during VIT became negative
S. Giovanni di Dio Hospital , Florence
Immunotherapy with Vespula venomImmunotherapy with Vespula venom142 patients142 patients
Mean serum IgE Mean serum IgE
05
1015202530
pre-
VIT
maint
enan
ce 12 24 36 48 60
months
KU
/l
S. Giovanni di Dio Hospital , Florence
Immunotherapy with Immunotherapy with Polistes dominulusPolistes dominulus venom in 290 patientsvenom in 290 patients
102
136
42
7
3
Polistes dominulus
Polistes dominulus +Vespula spp.
Polistes dominulus +Vespa crabro
Polistes dominulus +Apis m. + Vespula spp
Polistes dominulus +Apis m
Immunotherapy with Immunotherapy with Vespa crabroVespa crabro venom in 190 patientsvenom in 190 patients
126
42
17
5
Vespa crabro
Vespa crabro + Polistesdominuls
Vespa crabro + Vespula
Vespa crabro + Apis m
Clinical dataClinical data
N° pts. 290
Age: average 41.9 (9-75)
M F
104 26
Severity of systemic reaction: Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
3 % 12. 7 % 33.3 % 51 %
190
46.8 (10-78)
63 25
5.6 % 13.8 % 27.2 % 53.4 %
Immunotherapy with Immunotherapy with Polistes Polistes dominulusdominulus and and Vespa crabro Vespa crabro venom:venom:
rush schedulerush schedule
Session 1 ^ 2 ^ 3 ^**
4 ^**
Dose mcg
0.010.113
51020
303535
100
Injection every 30’** venom adsorbed with tyrosine
0
5
10
15
20
25
1 2
sIg
E (
KU
/I)
Immunoterapia specifica con veleno di Polistes dominulus
110 pazienti
Pre-ITS mantenimento
0
5
10
15
1 2
sIg
G m
g/m
l
Pre-ITS mantenimento
Immunoterapia specifica con veleno di Polistes dominulus
110 pazienti
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1 2 3 4 5 6
MONTHS
mcg
/ml
PRE-IT 12 24 36 48 60
0.1
1
NEG
Immunoterapia specifica con veleno di Polistes dominulus
110 pazienti
Immunotherapy withImmunotherapy with Polistes dominulus Polistes dominulus e e Vespa crabro Vespa crabro
venomvenom
No adverse systemic reactionsNo adverse systemic reactions
45 pts were re-stung (102 stings):45 pts were re-stung (102 stings): 1 systemic reaction1 systemic reaction
Italian study group on Italian study group on Hymenoptera venom allergyHymenoptera venom allergy
Conventional Modifiedrush
Rush Clustered
MildReactions
Severereactions
2/87(2.2%)
3/87(3.4%)
28/655(4.2%)
20/655(3%)
13/470(2.7%)
13/470(2.7%)
8/178(4.4%)
2/178(1.1%)
Occurence of systemic side effects
Giorn. It. Allergol. Immunol. Clin, 1993
Gruppo di studio Italiano Gruppo di studio Italiano sull’allergia al veleno di Imenotterisull’allergia al veleno di Imenotteri
Reazioni avverse in corso di Reazioni avverse in corso di immunoterapia:immunoterapia:Ape : Ape : 15.4%15.4%Vespula : Vespula : 2.%2.%
1390 pazienti1390 pazienti
Giorn. It. Allergol. Immunol. Clin, 1993
Side-effects od insect venom Side-effects od insect venom immunotherapy:immunotherapy:
results from EAACI multicenter studyresults from EAACI multicenter study
Type ofPatient/treatment
Rate/injectionsduring updosing
Rate/injectionsduring
maintenance
Rate/patients
SexFM
VenomVespula sppHoney beePolistes spp
Updosing regimenWeekly
ClusteredRush
21.2
1.51.80
0.81.32.1
0.91.2
0.62.40
0.20.11.5
2515
19240
122224
Occurence of systemic side effects
Allergy, 2000, 55, 1005
Adverse systemic reactions duringAdverse systemic reactions duringtreatment with honey bee venomtreatment with honey bee venom
Build-up maintenance
PtsN° of injections
N° of systemicReactions
Rate/pts
Rate/injections
1161030
9
7.7
0.7
1166146
5
4.3
0.1
S. Giovanni di Dio Hospital , Florence
Precauzioni per evitare l’iniezione Precauzioni per evitare l’iniezione intravasaleintravasale
se il paziente sente dolore più del solito, se il paziente sente dolore più del solito, è necessario cambiare areaè necessario cambiare areaaspettare 30’’ tra la puntura e l’iniezioneaspettare 30’’ tra la puntura e l’iniezioneripetere l’aspirazione più volte, iniettare ripetere l’aspirazione più volte, iniettare la dose lentamentela dose lentamentetenere un piccolo quadratino di garza tenere un piccolo quadratino di garza bianca tra la siringa e la cutebianca tra la siringa e la cute
Immunoterapia con veleno di Immunoterapia con veleno di ImenotteriImenotteriefficacia efficacia
Più del 90% dei pazienti allergici ai Più del 90% dei pazienti allergici ai vespidi durante l’immunoterapia vespidi durante l’immunoterapia specifica risulta protetto, in confronto specifica risulta protetto, in confronto al 75-80% dei soggetti allergici al al 75-80% dei soggetti allergici al veleno di Apeveleno di Ape
Muller 1993, AllergyMuller 1993, Allergy
Efficacy of venom Efficacy of venom immunotherapyimmunotherapy
The efficacy of VIT was analysed in 3 prospective The efficacy of VIT was analysed in 3 prospective controlled studies (level of evidence: Ib)controlled studies (level of evidence: Ib)
Systemic reaction at re-exoposure:Systemic reaction at re-exoposure: Hunt: 1978Hunt: 1978Venom : 5.3%Venom : 5.3%Wholebody extract: 63.6%Wholebody extract: 63.6%Placebo: 58.3%Placebo: 58.3% Brown 2003Brown 2003Venom: 0%Venom: 0%Placebo: 72%Placebo: 72%
Immunoterapia con veleno di Immunoterapia con veleno di ImenotteriImenotteri
efficaciaefficacia
Ape: Ape: 99% 99%
Vespula:Vespula: 95.5% 95.5%
Nuovo Ospedale S. Giovanni di Dio, FirenzeNuovo Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze
Immunoterapia specifica conImmunoterapia specifica conveleno di Imenotteriveleno di Imenotteri
Selezione dei pazienti che Selezione dei pazienti che necessitano della immunoterapianecessitano della immunoterapia
Scelta del velenoScelta del veleno
Protocolli di trattamentoProtocolli di trattamento
Follow up dei pazienti dopo Follow up dei pazienti dopo l’interruzione dell’immunoterapial’interruzione dell’immunoterapia
Survey of patients after discontinuing Survey of patients after discontinuing vemom immunotherapyvemom immunotherapy
Years off therapy Reaction rate author
123510
0 %8 %
9.5 %13 %
16.2 %
Golden, 1989Golden, 1987Golden, 1996Golden, 1998Golden, 2000
Percentuale di reazione dopo Percentuale di reazione dopo interruzione dell’immunoterapiainterruzione dell’immunoterapia
43 patients43 patients
Ape: Ape: 2% 2% (6-72 mesi)(6-72 mesi)
Vespula:Vespula: 4% 4% (6-96 mesi )(6-96 mesi )
Nuovo Ospedale S. Giovanni di Dio, FirenzeNuovo Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze
Quality of life in patients allergic to Quality of life in patients allergic to Hymenoptera venom in Italy before Hymenoptera venom in Italy before
and after immunotherapy and after immunotherapy
L’immunoterapia migliora la qualità di vita in tutti i L’immunoterapia migliora la qualità di vita in tutti i pazienti allergici al veleno di imenotteri; il pazienti allergici al veleno di imenotteri; il miglioramento è più marcato nei pazienti di classe III e miglioramento è più marcato nei pazienti di classe III e IV e nei pazienti che sono stati ripunti durante IV e nei pazienti che sono stati ripunti durante l’immunoterapial’immunoterapia
L’immunoterapia sembra giocare un ruolo molto L’immunoterapia sembra giocare un ruolo molto importante nello stato psicologico e nei rapporti socialiimportante nello stato psicologico e nei rapporti sociali
Bilò MB., JACI, 2000, 105, 57Bilò MB., JACI, 2000, 105, 57
Venom immunotherapy improves Venom immunotherapy improves health-related quality of life in patients health-related quality of life in patients
allergic to yellow jacket venom allergic to yellow jacket venom
Seventy-four patients agreed to be randomized, Seventy-four patients agreed to be randomized, of whom 36 received VIT and 38 an Epi-Pen.of whom 36 received VIT and 38 an Epi-Pen.
The improvement in quality of life was The improvement in quality of life was statistically significant (P< .0001) in the group statistically significant (P< .0001) in the group randomized to VIT, compared with that seen in randomized to VIT, compared with that seen in the group randomized to the EpiPen.the group randomized to the EpiPen.
Oude Elbernik., JACI, 2002, 110,174Oude Elbernik., JACI, 2002, 110,174
Grazie per l’attenzione.