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Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania
REPORT
ANNUALE
2010 Iniziative e risultati
per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
Catania, 30 Dicembre 2010
INDICE
Premessa .............................................................................................. 3
1 raccolta segnalazioni di eventi avversi e near miss ............................................. 5
2 Attivazione flusso SIMES............................................................................. 6
3 Audit 2010............................................................................................. 7
4 Denunce dei sinistri.................................................................................15
5 Reclami ...............................................................................................16
6 rilevazione qualità percepita......................................................................18
7 Valutazione FMEA processo preparazione preoperatoria generale del paziente...........21
8 Autovalutazione applicazione degli standard JCI...............................................22
9 On site visit ..........................................................................................22
10 Certificazione ISO ...................................................................................23
11 Formazione rischio clinico .........................................................................23
12 Quaderni sicurezza e quick reference ...........................................................24
14 Estensione network referenti per la qualità ....................................................26
15 Bando auditor........................................................................................26
16 RCA eventi sentinella...............................................................................27
17 Istituzione della U.O. per la Qualità e Rischio clinico .........................................28
18 Indicazione referente funzione aziendale rischio clinico .....................................28
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania
Report annuale 2010
Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
3
Premessa
Uno degli obiettivi delle organizzazioni sanitarie è quello di fornire,
rispondendo ai bisogni dell’utenza, cure di qualità appropriate e sicure
attuando tutte quelle misure che siano in grado di garantire alla
popolazione al massima protezione dai danni che talora possono derivare
dalla erogazione di prestazioni sanitarie.
Tale obiettivo è stato fatto proprio dall’Azienda Ospedaliera Universitaria
Policlinico-Vittorio Emanuele che oggi rappresenta una delle più
importanti realtà sanitarie del Paese in termini di dotazioni strutturali,
impiantistiche, tecnologiche e in termini di risorse umane e capacità
professionali.
Pertanto la Direzione Aziendale con la individuazione nell’atto aziendale
della Unità Operativa Semplice per la Qualità e il Rischio Clinico ha inteso
creare i presupposti perché la gestione del rischio clinico rientrasse nella
più complessa gestione della qualità, della quale rappresenta una delle
componenti, e fosse condotta attraverso un sistematico processo di
identificazione, valutazione e trattamento dei rischi.
L’anno 2010 per l’Azienda Policlinico- Vittorio Emanuele si è
caratterizzato pertanto per l’evolversi del processo di integrazione fa il
Policlinico Universitario e i Presidi Ospedalieri Vittorio Emanuele,
Ferrarotto e Santo Bambino, non solo da un punto di vista giuridico e
formale ma anche attraverso lo sviluppo e la definizione di percorsi
assistenziali comuni ed una più stretta collaborazione fra i professionisti
operanti nell’Azienda
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania
Report annuale 2010
Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
4
Il particolare nell’ambito della qualità e del controllo e gestione del
rischio clinico l’attività dell’azienda è stata contraddistinta da una serie
di iniziative, coordinate dall’Unità Operativa per la Qualità e il Rischio
Clinico, che hanno avuto l’obiettivo di estendere a tutti i Presidi
dell’azienda le procedure, i Percorsi Diagnostico – Terapeutici e le Buone
Pratiche sviluppate presso i singoli presidi..
Pertanto si è inteso ricondurre i diversi progetti intrapresi in Azienda,
dalla estensione a tutti presidi del sistema di gestione per la qualità, alla
certificazione ISO, all’applicazione dei requisiti Joint Commission definiti
dall’accordo fra la Regione Siciliana e JCI, alla realizzazione di PDT per i
processi assistenziali critici alla complessiva gestione del rischio clinico,
in un modello integrato, coordinato da un unico soggetto, in grado di
valorizzare le esperienze e le buone pratiche poste in essere nei presidi
ospedalieri che compongono la nuova Azienda “Policlinico-Vittorio
Emanuele”
A tal proposito pare opportuno rilevare come, in ragione dell’input
pervenuto dalla Direzione Aziendale e per ulteriormente favorire il
processo di integrazione, l’Unità Operativa per la Qualità e il Rischio
clinico oggi sia presente con una propria sede presso i Presidi Ospedalieri
Vittorio Emanuele e G. Rodolico.
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Report annuale 2010
Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
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1 raccolta segnalazioni di eventi avversi e near miss
Anche per l’anno 2010 è proseguita la raccolta di segnalazione di eventi
avversi già avviata dal 2007, presso i Presidi Ospedalieri Vittorio
Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino e S. Marta, attraverso un sistema di
incidente reporting con l’ausilio di una scheda di segnalazione, compilata
su base riservata e volontaria dagli operatori sanitari.
Nel corso degli anni 2007-2010 sono state raccolte ed analizzate 443
segnalazioni.
Segnalazioni sono pervenute dalle UU.OO. di area chirurgica (59,3%), di
area medica (33,8%) e dal Dipartimento di Emergenza Urgenza (6,7%).
L’evento segnalato ha riguardato nell’89% le seguenti aree: la degenza
(48,1%), la sala operatoria (32,2%), gli ambulatori (11,2%); segnalazioni
sono anche pervenute per eventi accaduti nelle aree esterne e nel corso
del trasporto dei pazienti.
La gran parte delle segnalazioni hanno riguardato la somministrazione
della terapia ed eventi correlati all’intervento chirurgico (identificazione
del sito, assenza consenso informato, presenza di gioielli o monili all’atto
dell’intervento).
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classificazione degli eventi avversi/mancato incidente tipo di evento 2007-2010*
Tipo di evento n. casi
Correlati ai farmaci 237
Correlati all’intervento chirurgico 123
Cadute 37
Piaghe da decubito 14
Correlati trasferimenti 12
Correlati a procedure invasive 11
Prelievi ematici 9
Totale 443
* 30 giugno
L’analisi degli eventi avversi nell’ambito del processo di gestione della
terapia ha permesso di rilevare che la maggior parte delle segnalazioni
hanno riguardato problematiche collegate alla somministrazione e, in
particolare, alla identificazione del paziente.
2 Attivazione flusso SIMES
Dal settembre 2010 è stato attivato il flusso SIMES, che peraltro
costituisce obiettivo per l’anno 2010 del Direttore Generale, per la
segnalazione di eventi sentinella che hanno interessato problematiche
collegate a rilascio di corpo estranei di materiale all’interno chirurgico,
alla gestione di apparecchiature di sala operatoria, in particolare
dell’elettrobisturi, e aggressioni ad operatori in servizio presso le aree di
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Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
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emergenza.
Gli eventi sono già stati segnalati al Ministero della Salute ed
all’Assessorato Regionale della Salute ed è stata eseguita, con la
collaborazione degli operatori interessati, un analisi dei fattori che
possono aver contribuito al determinarsi dell’evento, al fine di
implementare le necessarie azioni di miglioramento.
L’analisi di tali eventi ha fatto emergere le seguenti criticità:
modalità di conta delle garze, di registrazione del conteggio e di double
check;
comunicazione medico-medico; medico-paziente.
3 Audit 2010
Anche per il 2010 è proseguita l’attività di audit avviata sin dal 2006
dalll’Unità Operativa per la Qualità ed il Rischio Clinico ; gli audit
periodici che hanno riguardano i processi di lavoro effettuati presso le
Unità Operative dell’azienda, e più in particolare dei Presidi Ospedalieri
Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambino.
L’attività di audit ha interessato i processi di gestione:
� della documentazione sanitaria (cartella clinica, registro operatorio,
cartella infermieristica, consenso informato, registri e refertazione
ambulatoriali),
� delle manutenzioni dei dispositivi medici,
� dei carrelli di terapia,
� degli armadi farmaceutici e dei farmaci che necessitano di
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Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
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particolare conservazione,
� del cloruro di potassio e farmaci ad alto livello di attenzione,
� dei carrelli di emergenza,
� della scheda unica di terapia,
� della profilassi antibiotica in chirurgia,
� della profilassi della TEV,
� delle modalità di identificazione del paziente e del lato del sito
chirurgico,
� della sterilizzazione.
Gli audit sono stati caratterizzati dalla verifica del rispetto dei requisiti
previsti normativa cogente, delle Raccomandazioni del Ministero della
Salute, dalla norma UNI EN ISO 9001:2008, degli standard di JCI adottati
dalla Regione Siciliana e, per le UU.OO. di chirurgia, la Carta della
Qualità in Chirurgia della Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiana –
Cittadinanzattiva.
Relativamente alla gestione della cartella clinica, dall’analisi dei dati
(confronto 2006-2010) è emerso un complessivo miglioramento della
gestione della stessa, passando dal 55% dei requisiti JCI raggiunti all’84%,
anche se criticità si evidenziano nella gestione delle correzioni, sull’uso di
abbreviazioni, sulla valutazione del dolore, sulle modalità di prescrizione
della terapia e sull’ora di valutazione iniziale del paziente in reparto.
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Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
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% item soddisfatti AUDIT CARTELLA CLINICA
1557 cartelle cliniche (2006-2010) 2006 2010
È identificabile il medico che ha redatto la cartella clinica (ha raccolto l’anamnesi, ha effettuato l’esame obiettivo,…) 43% 89%
La rivalutazione prima della dimissione descrive le condizioni del paziente al momento della dimissione 17% 89%
Se il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico, è presente il consenso informato all’anestesia/sedazione
82% 88%
Le procedure cui il paziente è stato sottoposto, sono riportate in cartella 23% 88%
È presente una copia della lettera di dimissione/trasferimento 7% 86%
Il diario clinico riporta tutte le giornate di degenza 81% 85%
In quante valutazioni giornaliere è riportata la firma del medico 45% 83%
Le prescrizioni terapeutiche riportano la via di somministrazione 55% 81%
È registrato l’esame obiettivo generale 73% 80%
È registrata l’anamnesi di eventuali allergie a farmaci e/o alimenti 69% 78%
È registrata la diagnosi d’ingresso 43% 76%
la gestione delle cancellature è corretta 77% 73%
la gestione delle abbreviazione è corretta 11% 71%
È valutato il dolore al momento del ricovero 44% 45%
È riportata l’ora della valutazione iniziale 16% 44%
TOTALE 55% 84%
Anche in relazione all’impiego del modello di consenso informato
utilizzato dall’Azienda e redatto secondo i criteri dettati dal Decreto
assessoriale del 13 settembre 2006, si è registrato un sostanziale
miglioramenti passando dal 30% dei requisiti rispettati nel corso dell’anno
2006 al 74% del 2010; criticità si registrano nella descrizione dell’atto
sanitario proposto, nella incompletezza della dichiarazione del paziente
di aver ottenuto informazioni chiare, comprensibili ed esaurienti, e sulla
incompletezza della sintesi relativa alle condizioni cliniche dei pazienti.
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Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
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% item soddisfatti CONSENSO INFORMATO
1015 cartelle cliniche (2006-2010) 2006 2010
È presente la firma del paziente o dei genitori/rappresentante legale/tutore 81% 100%
Sono presenti i dati identificativi del paziente 88% 97%
È presente la data di compilazione del modulo 75% 87%
È presente la firma del medico che ha acquisto il consenso 38% 84%
È presente la data di in cui l’informativa è stata fornita 0 76%
È presente la dichiarazione di avvenuta informazione al paziente 21% 75%
È presente la data di approvazione ed il livello di revisione del modulo 0 75%
È presente la dichiarazione del paziente di voler revocare il consenso
0 75%
È presente la dichiarazione del paziente di essere a conoscenza della possibilità di revocare il consenso 0 75%
È presente la dichiarazione del paziente di accettare o non accettare liberamente, spontaneamente e in piena coscienza l'atto sanitario proposto
23% 75%
È presente la descrizione dell’atto sanitario proposto per cui si richiede il consenso informato 57% 71%
È presente la dichiarazione del paziente di aver ricevuto un'informazione comprensibile ed esauriente
0 70%
Sono presenti i dati identificativi della struttura sanitaria e dell'unità operativa 61% 69%
È presente uno spazio per eventuali osservazioni 0 75%
È presente la sintesi della situazione clinica del paziente 0 44%
TOTALE 30% 74%
Ottimo appare il rispetto dei requisiti circa la gestione del verbale
operatorio secondo i requisiti della circolare ministeriale del 1996 passati
dal 74% del 2006 al 89% del 2009; criticità si registrano nella
identificazione della sala operatoria in cui si è svolto l’intervento, nella
trascrizione del tipo di anestesia e dell’anestesista.
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% item soddisfatti VERBALE OPERATORIO
755 cartelle cliniche (2006-2010) 2006 2010
È trascritta l’anagrafica paziente 86% 100%
C’è la firma operatore 71% 100%
È trascritta la procedura eseguita 64% 100%
È trascritta la data 100% 100%
È descritta la procedura eseguita 93% 96%
È trascritta la composizione equipe 93% 96%
È trascritta l’ora di inizio ed ora di fine 64% 92%
È trascritto il nome dell’ anestesista 65% 83%
È trascritta il tipo di anestesia 72% 80%
È identificabile la sala operatoria 31% 38%
È trascritta l’anagrafica paziente 86% 100%
C’è la firma operatore 71% 100%
È trascritta la procedura eseguita 64% 100%
È trascritta la data 100% 100%
È descritta la procedura eseguita 93% 96%
TOTALE 74% 89%
Nella gestione della cartella infermieristica si è registrato un lieve
arretramento circa il rispetto dei requisiti di gestione della stessa,
passando dal 90% dei requisiti del 2006 al 82% del 2010; in particolare
criticità si sono registrate nella identificazione dell’infermiere che
somministra la terapia e che effettua la valutazione iniziale e
nell’anamnesi infermieristica.
Tale risultato trova motivazioni diverse, in gran parte legate alla
riduzione oggettiva del personale infermieristico rispetto al
mantenimento dei volumi di attività ed il ricorso, maggiore che nel
passato, a personale interinale.
CARTELLA INFERMIERISTICA
1449 cartelle cliniche (2006-2010)
% item soddisfatti
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Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
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2006 2010
Completezza anagrafica 95% 100%
Il paziente è sottoposto a rivalutazione a intervalli adeguati in base alle sue condizioni, al piano di cura e alle esigenze individuali 90% 100%
Data somministrazione farmaci 91% 100%
Via di somministrazione farmaci 89% 100%
Posologia farmaci somministrati 89% 100%
Firma somministrazione farmaci 77% 69%
Anamnesi infermieristica 91% 58%
Identificazione dell’IP che ha effettuato la valutazione iniziale 95% 26%
Completezza anagrafica 95% 100%
TOTALE 90% 82%
Nella gestione dei farmaci è stato registrato un notevole miglioramento,
passando da un rispetto dei requisiti previsti dalle raccomandazioni del
Ministero della Salute e degli standard JCI del 48% nel 2006 al 75% del
2010, testimoniato dal dato del reperimento negli armadi farmaceutici di
498 confezioni di compresse e 189 confezioni di fiale scadute nel 2006
contro lo 0 del 2007; risultato mantenuto anche negli anni successivi.
In ogni caso la gestione dei farmaci presenta criticità sia nella tenuta di
una check list di registrazione dei farmaci stessi, sia nella gestione delle
soluzioni ipertoniche che nell’evidenziazione delle date di scadenza che
nella gestione di un modello di registrazione delle stesse.
% item soddisfatti Gestione dei farmaci
679 armadi farmaci (2006-2010) 2006 2010
L’armadio è pulito? 91% 91%
Ci sono blisters sono gestiti correttamente? 55% 79%
Esiste un modello di registrazione delle verifiche scadenza ? 27% 75%
Le confezioni dei farmaci/presidi riportano in evidenza la data di scadenza? 45% 75%
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Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
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% item soddisfatti Gestione dei farmaci
679 armadi farmaci (2006-2010) 2006 2010
Le fiale di soluzioni ipertoniche sono gestite correttamente? 64% 66%
Esiste una check list? 5% 65%
L’armadio è pulito? 91% 91%
Ci sono blisters sono gestiti correttamente? 55% 79%
Esiste un modello di registrazione delle verifiche scadenza ? 27% 75%
TOTALE 48% 75%
Relativamente alla gestione delle apparecchiature si è passati da un
rispetto dei requisiti proposti dal DA 890/2002 relativo all’accreditamento
istituzionale del 51% dell’anno 2006 al 73% dell’anno 2010. In tale ambito
le principali criticità, confermate anche dall’audit effettuato nel
novembre 2010 sono rappresentate dall’incompletezza dei rapporti
tecnici di manutenzione, dalla verifica delle tarature e dalla disponibilità
immediata dei manuali d’uso, in particolare delle apparecchiature più
datate.
% item soddisfatti Gestione delle apparecchiature
2011 apparecchiature (2006-2010) 2006 2010
Sono disponibili RTD relativi alle manutenzioni 100% 100%
È disponibile il manuale d’uso 93% 75%
È disponibile la scheda apparecchiature 64% 75%
È documentata l’esecuzione di prove sul funzionamento della apparecchiatura 3% 75%
La scheda apparecchiatura è correttamente compilata 17% 70%
È verificata, secondo le prescrizioni del fabbricante, la taratura 38% 65%
I RTD sono completi 29% 65%
I RTD sono facilmente rintracciabili 64% 62%
Sono disponibili RTD relativi alle manutenzioni 100% 100%
TOTALE 51% 73%
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Nel corso dell’anno 2010 sono stati inoltre eseguiti audit relativi:
- alla gestione della scheda unica di terapia,
- l’utilizzo della scheda unica di terapia
- la leggibilità delle prescrizioni
- la presenza della firma del medico nelle prescrizioni
- l’indicazione della posologia nella prescrizione
- l’indicazione della forma farmaceutica
- la presenza della firma dell’infermiere nelle somministrazioni.
Presso i presidi Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino, S. Marta, sono
state verificate 33 unità operative e 141 schede terapia.
I risultati sono rappresentati nella tabella successiva.
95% 90% 84%76%
61% 61%
5% 10% 16%24%
39% 39%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Le prescrizioni sono sempre leggibili?
La prescrizione riporta sempre la posologia?
La prescrizione riporta sempre la forma farmaceutica?
È presente la scheda unica di terapia ?
La prescrizione riporta sempre la firma del
medico?
Era presente sempre la firma dell’infermiere che
aveva effettuato la somministrazione?
Modalità di gestione della terapia33 Unità Operative - 141 schede terapia
%NO
%SI
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Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
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Nel corso dell’anno 2010 sono stati peraltro eseguiti audit relativi alla
gestione delle soluzioni di Cloruro di Potassio, che hanno registrato
positivi risultati rispetto al rispetto delle modalità di conservazione e
impiego del farmaco e di segnalazione della pericolosità dello stesso, e al
corretto utilizzo della Scheda Unica di Terapia ove criticità sono state
riscontrate nella identificazione del medico proscrittore, dell’infermiere
che somministra la terapia e della chiarezza della prescrizione.
Modalità di gestione delle soluzioni concentrate di K39 Unità Operative
audit 8 novembre 2010
28%
100% 93% 86%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
% UUOO che non conservano soluzioniconcentrate di K
% UUOO nelle quali i contenitori con ilK recano la segnalazione di allarme
% UUOO nelle quali il K non presentenel carrello terapia
% UUOO nelle quali i contenitori con ilK del carrello di emergenza recano la
segnalazione di allarme
4 Denunce dei sinistri
Così come per gli eventi sentinella nche per le denunce dei sinistri a
partire dal settembre 2010 è stato attivato l’apposito flusso SIMES con il
Sistema Informativo del Ministero della salute.
E’ stata eseguita un analisi delle denunce e dei sinistri relativi pervenuti
nel triennio 2007/2009dalle quali sono emerse richieste di risarcimento
collegate alla attività chirurgica (52%) e dell’area di medicina (28%), di
ostetricia e ginecologia (11%) e di emergenza (7%).
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Pare però importante sottolineare come, sui 95 casi analizzati,
provenienti dai presidi Vittorio Emanuele, Ferrarotto e S. Bambino, le
richieste di risarcimento talora sono da riferirsi ad eventi accaduti anche
molti anni prima rispetto alla richiesta stessa ed in particolare il 15 % dei
casi anche dopo 5 anni.
In relazione alla tipologia di prestazione erogata il 53% delle richieste di
risarcimenti era da riferirsi ad atti terapeutici mentre il 47% ad atti
diagnostici, nell’ambito di questi ultimi il 72% era da riferirsi alla diagnosi
strumentale ed il 38 % alla diagnosi clinica.
5 Reclami
Nel corso del periodo 2009-2010 sono stati registrati 556 fra segnalazioni
e reclami raccolti presso i Presidi Ospedalieri Vittorio Emanuele,
Ferrarotto, Santo bambino.
Tali reclami sono stati analizzati utilizzando la classificazione previsto
“dall’albero della Qualità” del DPCM 19 maggio 1995.
Da tale analisi si è rilevato che in prevalenza hanno interessato
problematiche collegate all’accesso ai servizi e al pronto soccorso, fra i
quali difficoltà di prenotazione delle visite, eccessivi tempi di attesa per
le prestazioni ambulatoriali, ma anche relative alla documentazione
sanitaria, alla gestione delle apparecchiature e alle problematiche
collegate al trasporto dei degenti, all’accesso al pronto soccorso.
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Presidio Vittorio Emanuele, Ferrarotto e S. Bambino Riepilogo reclami
556 casi (2009-2010)
Presidio Vittorio Emanuele, Ferrarotto e S. Bambino Riepilogo reclami: ambulatorio
323 casi (2009-2010)
151 72
58 18
15 9
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2009 2010
ACCESSIBILITA' PRESTAZIONE REFERTO
22499
12462
1517
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2009 2010
AMBULATORIO DEGENZA AREA ESTERNA
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Presidio Vittorio Emanuele, Ferrarotto e S. Bambino
Riepilogo reclami: degenza 197 casi
(2009-2010)
E’ da rilevarsi che un gruppo di lavoro aziendale, coordinato dall’Unità
Operativa per la Qualità e il Rischio Clinico, sta procedendo ad
uniformare le modalità di raccolta ed analisi dei reclami pervenuti presso
il P.O. G. Rodolico e i PP.OO. Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santo
Bambino
6 rilevazione qualità percepita
Già da numerosi anni l’Azienda raccoglie in maniera sistematica,
mediante appositi questionari anonimi somministrati alla dimissione, le
considerazioni espresse dall’utenza circa la qualità percepita dall’utenza
in relazioni alle prestazioni rese dalle Unità Operative dell’Azienda, e più
in particolare dell’accoglienza in reparto, del comportamento del
personale, del comfort alberghiero, della pulizia, del vitto e dell’alloggio.
Il questionario è strutturato su 19 domande chiuse divise per tre aree
22%
7%
31%
40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
ACCESSO-PRONTO SOCCORSO ACCETTAZIONE DEGENZA DIMISSIONE
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Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
19
tematiche, area accoglienza, aspetti alberghieri, assistenza medica ed
infermieristica, e quattro livelli di risposta (1= pessimo, 2= sufficiente, 3=
buono, 4= ottimo).
In relazione al giudizio espresso dagli utenti criticità sono state registrate
relativamente al comfort ed in particolare alla qualità del vitto, alla
pulizia delle camere di degenza e dei servizi igienici, agli arredi delle
camere, mentre complessivamente buono risultava il giudizio verso
l’assistenza erogata, con criticità segnalate riguardo alle informazioni
fornite alle dimissioni.
E’ da rilevarsi che un gruppo di lavoro aziendale, coordinato dall’Unità
Operativa per la Qualità e il Rischio Clinico, sta procedendo ad
uniformare, sulla base delle nuove indicazioni regionali, le modalità di
valutazione ed analisi della cutomer satisfaction.
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Report annuale 2010
Iniziative e risultati per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente
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Presidio Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino Questionari qualità percepita
1735 questionari Gennaio-Giugno 2010
3,25
3,12
2,66
2,80
2,91
2,84
2,61
2,28
2,49
2,532,572,94
3,26
3,21
3,22
3,19
3,18
3,24
2,97
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4 CORTESIA, DISPONIBILITA’, AL MOMENTO DELL’ACCOGLIE NZA
INFORMAZIONI RICEVUTE AL MOMENTO DELL’ACCOGLIENZA
PULIZIA DELLA CAMERA
TEMPERATURA DELLA CAMERA
CONDIZIONI DI AEREAZIONE-ILLUMINAZIONE DELLA CAMERA
SILENZIOSITA’ DELLA CAMERA
ARREDO DELLA CAMERA
QUALITA’ DEL CIBO
POSSIBILITA’ DI CONSUMARE IL PASTO CALDO IN UNA FAS CIA ORARIA CHE CONSENTE IL RISPETTO DELLE ESIGENZEPERSONALI
PULIZIA ED ILCOMFORT DEI SERVIZI IGIENICISTATO DI MANUTENZIONE DEI SERVIZI IGIENICI
DURANTE IL RICOVERO ERA INFORMATO DELLE PERSONE A C UI FAR RIFERIMENTO PER I SUOI PROBLEMI
GIUDIZIO PERSONALE DIURNO
GIUDIZIO PERSONALE NOTTURNO
INFORMAZIONI RICEVUTE
RISPETTO DELLA RISERVATEZZA
FREQUENZA DELLE VISITE CLINICHE
TEMPESTIVITA’ DI RISPOSTA ALLA CHIAMATA
INDICAZIONI FORNITE SU COME COMPORTARSI DOPO LA DIM ISSIONE
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7 Valutazione FMEA processo preparazione preoperatoria
generale del paziente
Anche nel corso del 2010 è stata eseguita un analisi secondo la metodologia
FMEA, che ha riguardato il triennio 2008-2010, per valutare l’indice di rischio
nella preparazione del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico.
Sono stati valutati 2242 interventi chirurgici in anestesia generale.
Nel corso del triennio si è registrato un costante e progressivo miglioramento
dell’indice di rischio come evidenziato nella tabella sottostante.
Presidio Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino valutazione FMEA indice di rischio preparazione
generale paziente da operare 2742 interventi chirurgici
2008- 2009-2010*
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
SACCHE SANGUE R
ITIR
ATE
RIMOZIO
NE PROTESI
PACE-MAKER
TRICOTOM
IA
GIOIE
LLI/M
ONILI
DIGIU
NO
CONSENSO INFORM
ATO
IDENTIF
ICAZIO
NE LATO S
ITO C
HIRURGIC
O
SACCHE SANGUE R
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RIMOZIO
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PACE-MAKER
TRICOTOM
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ONILI
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NO
CONSENSO INFORM
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ICAZIO
NE LATO S
ITO C
HIRURGIC
O
2008 2009 2010
* luglio 2010
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8 Autovalutazione applicazione degli standard JCI
Anche per l’anno 2010 il referenti di Presidio, dr. Cunsolo per l’ospedale
Vittorio Emanuele – Ferrarotto, dr. Mangano per l’ospedale Santo Bambino e
dr.ssa Quattrocchi per l’ospedale G. Rodolico, in collaborazione con l’U.O.
per la Qualità e il Rischio Clinico, hanno provveduto ad eseguire
l’autovalutazione circa l’applicazione degli standard di gestione del rischio
clinico previsti dall’accordo di collaborazione fra la Regione Siciliana e JCI.
Il flusso informativo semestrale, collegato all’autovalutazione è stato
regolarmente trasmesso agli Enti Sovraordinati.
Le criticità emerse dal processo di autovalutazione, fra le quali la gestione
dei trasporti secondari, dei criteri di ammissione alle terapie intensive, del
monitoraggio dei pazienti sono divenute oggetto di Piani di Miglioramento ed
in particolare obiettivi del Piano “Qualità, Gestione del rischio clinico e
della sicurezza dei pazienti anno 2001”.
9 On site visit
Nel corso dell’anno 2010 l’azienda ha collaborato con gli esperti di Joint
Commission International nell’ambito delle on site visit effettuate dagli
stessi presso i Presidi Ospedalieri aziendali.
Le osservazioni ed i suggerimenti rilasciate dai valutatori JCI sono di venute
oggetto di Piani di Miglioramento ed in particolare obiettivi del Piano
“Qualità, Gestione del rischio clinico e della sicurezza dei pazienti anno
2001”.
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10 Certificazione ISO
Nel corso dell’anno 2010, a seguito della verifica ispettiva condotta
dell’Ente di Cerificazione CERMET è stato riconfermato il mantenimento
della certificazione ISO 9001:2008 delle Unità Operative di area chirurgica
dei Presidi Ospedalieri Vittorio Emanuele, Ferrarotto, Santa Marta, della
Medicina d’urgenza del P.O. Vittorio Emanuele, della Radiologia del P.O.
Santo Bambino, delle DMPO, del centro ECM, del Centro Servizi Multimediale
del laboratorio analisi, dell’Unità Operativa per la Qualità e della Unità
Operativa di Gastroenterologia del P.O. Gaspare Rodolico
Sempre nel corso dell’anno 2010 l’ente di certificazione Certiquality ha
confermato la certificazione del laboratorio analisi del P.O. Santo Bambino e
del Servizio Trasfusionale del P.O. Vittorio emanuele.
11 Formazione rischio clinico
È proseguita, con il supporto organizzativo del centro ECM dell’azienda,
l’attività di formazione nei confronti degli operatori aziendali, medici,
infermieri, tecnici, relativa al rischio clinico.
L’attività, caratterizzata da 5 edizioni di un corso di formazione in house
accreditato ECM, ha raggiunto 197 operatori di cui 29 medici, 67 infermieri ,
1 psicologo, 2 tecnici di laboratorio, 4 fisioterapisti, 2 biologico, 2
farmacisti, 1 dietista e 2 tecnici di radiologia ed ha in atto erogato
complessivamente 300 crediti formativi
Il programma del corso di formazione fra l’altro si è caratterizzato, oltre che
per i classici temi riguardanti il rischio clinico e le metodiche per gestirlo,
anche per la diffusione delle procedure aziendale, per una parte
contrassegnata da esercitazioni pratiche relative ad analisi di eventi
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sentinella e di casi clinici e alle tecniche di comunicazione fra operatori,
fonte principale di errori in condizioni critiche.
12 Quaderni sicurezza e quick reference
Nel corso dell’anno 2010 sono state sottoposte a revisione alcune procedure
ed istruzioni operative adottate dalle Unità operative dell’Azienda, anche al
fine di estenderle al Presidio Gaspare Rodolico.
A seguito della revisione delle procedure sono stati realizzati 16 quaderni
per la qualità e la sicurezza del paziente :
� Prevenire gli errori di comunicazione :l’informazione e i consenso
� Prevenire gli errori di comunicazione :la cartella clinica
� Prevenire gli errori nella gestione della tecnologia: l’elettrobisturi
� Prevenire gli errori nella gestione dei farmaci e della terapia
� Prevenire il rischio di caduta del paziente in ospedale
� Prevenire gli errori trasfusionali: modalità di identificazione del paziente
prima della somministrazione di sangue per la prevenzione della reazione
avversa da incompatibilità AB0
� Prevenire gli errori trasfusionali: modalità di esecuzione della trasfusione
di sangue, plasma e piastrine in degenza
� Prevenire gli errori nel posizionamento del paziente sul letto operatorio
� Prevenire il rischio di errori nel prelievo venoso
� Prevenire gli errori di comunicazione :il registro operatorio
� Prevenire il rischio infettivo: le modalità di sanificazione della sala
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operatoria
� Prevenire gli errori nella gestione della tecnologia: le apparecchiature e
gli impianti di sala operatoria
� Prevenire gli errori di comunicazione :modalità di identificazione del
paziente
� Prevenire gli errori di preparazione all’intervento chirurgico: le misure
preoperatorie generali
� Prevenire gli errori di comunicazione: l’identificazione del lato del sito
chirurgico
� Prevenire gli errori di comunicazione: il metodo SBAR
e 10 quick reference:
� Prevenire gli errori di comunicazione :l’informazione e i consenso
� Prevenire gli errori di comunicazione :la cartella clinica
� Prevenire gli errori nella gestione della tecnologia: l’elettrobisturi
� Prevenire gli errori nella gestione dei farmaci e della terapia
� Prevenire il rischio di caduta del paziente in ospedale
� Prevenire gli errori trasfusionali: modalità di identificazione del paziente
prima della somministrazione di sangue per la prevenzione della reazione
avversa da incompatibilità AB0
� Prevenire gli errori trasfusionali: modalità di esecuzione della trasfusione
di sangue, plasma e piastrine in degenza
� Prevenire gli errori nel posizionamento del paziente sul letto operatorio
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� Prevenire il rischio di errori nel prelievo venoso
� Prevenire gli errori di comunicazione :il registro operatorio
Tale materiale è stato presentato presso lo stand della Regione Siciliana al V
Forum sul Risk Management, riscuotendo particolare interesse da parte degli
operatori delle aziende sanitarie nazionali intervenuti al Forum
13 Estensione network referenti per la qualità
Si è provveduto nel corso dell’anno 2010 ad estendere la rete dei referenti
per la qualità anche alle Unità Operative del Presidio G.Rodolico, a
completamento del network già attivo presso i Presidi Ospedalieri Vittorio
Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambino.
La richiesta è stata avanzata con nota del direttore Generale dell’azienda ai
Direttori delle Unità Operative che hanno provveduto ad individuare i
referenti del reparto.
14 Bando auditor
Nell’ambito dell’ulteriore sviluppo del Sistema Qualità Aziendale e del
monitoraggio delle attività ad esso collegate l’Unità Operativa per la
Qualità ha programmato per l’anno 2011 una estensione dell’attività di audit
alla quale non si riesce a più fare fronte con il personale precedentemente
formato.
Pertanto al fine di rafforzare il nucleo impegnato nelle attività di verifica,
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delle quali si sottolinea l’importanza ai fini dell’analisi dei processi di lavoro
e del miglioramento della qualità, nel mese di novembre 2010 è stato
emanato un Bando di selezione per Auditor interni, predisposto dall’Unità
operativa per la Qualità e il Rischi Clinico e promulgato dal Direttore
Generale dell’Azienda.
Al bando la cui scadenza era fissata per il 15.12.2010 hanno risposto 70
operatori dell’azienda fra personale medico, infermieristico, tecnico che si
aggiungeranno ai 35 auditor formati in precedenza.
E’ stata già individuata una commissione esterna, composta da personale
qualificato proveniente da altre aziende che provvederà a selezionare, fra
quelli che hanno aderito al bando, gli operatori che parteciperanno ad un
corso di formazione già programmato per l’anno 2011, per il quale è già
stato richiesto l’accreditamento ECM
15 RCA eventi sentinella
Nel corso del 2010, in data antecedente alla attivazione del flusso SIMES,
sono state eseguite, a seguito di eventi sentinella verificatisi presso Unità
Operative dell’Azienda , due sessioni di RCA, coordinate dalla Unità
Operativa per la Qualità e il Rischio Clinico, che hanno visto la fattiva
partecipazione degli operatori coinvolti e che hanno consentito una
approfondita analisi delle cause collegate agli eventi oltre alla possibilità di
rispondere alle richieste provenienti dagli Enti sovraordinati
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16 Istituzione della U.O. per la Qualità e Rischio clinico
Nell’atto aziendale relativo alla Azienda Ospedaliera Universitaria
Policlinico - Vittorio Emanuele di Catania è stata specificatamente istituita,
fra le funzioni di staff, l’U.O.S. Qualità e Rischio Clinico
17 Indicazione referente funzione aziendale rischio clinico
Nell’ambito della Unità Operativa per la Qualità è stata individuata la
finzione aziendale per il rischio clinico, in atto affidata al dr. Giuseppe
Saglimbeni tel 095 7435456 mail : [email protected]
unità
oper
ativ
ape
r la
qualità
Via Plebiscito n. 628 Tel 095 743 5251 e-mail [email protected]
Responsabile: Dott. Vincenzo Parrinello