AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA POLICLINICO CONSORZIALE-BARI

U. O.di PSICHIATRIA “L. BINI”

Orlando Todarello

UNIVERSITA’ degli STUDI di BARI DIPARTIMENTO di SCIENZE

NEUROLOGICHE e PSICHIATRICHE

Bari, 12 dicembre 2009

MOBBING

Definizione 1Definizione 1

Mobbing:Mobbing:

Parola derivante dal verbo del vocabolario Parola derivante dal verbo del vocabolario anglosassone “to mob”, che significa assalire, anglosassone “to mob”, che significa assalire, malmenare, attaccare malmenare, attaccare tumultuosamente; dal latino “mobile vulgus” movimento della gentaglia.

Il termine mobbing si riferisce pertanto ad un Il termine mobbing si riferisce pertanto ad un comportamento che ha lo scopo di allontanare il singolo comportamento che ha lo scopo di allontanare il singolo dalla comunità.dalla comunità.

È un fenomeno di frequente osservazione in “etologia”. È un fenomeno di frequente osservazione in “etologia”. Konrad Lorenz (1961)

Si tratta di un comportamento strategico che può Si tratta di un comportamento strategico che può verificarsi anche sul luogo di lavoro (verificarsi anche sul luogo di lavoro (Heinz Leymann 1984), dove viene utilizzato per allontanare soggetti , dove viene utilizzato per allontanare soggetti indesiderati per varie ragioni indesiderati per varie ragioni

Violenza psicologicaTerrorismo psicologicoBullismoMolestia moraleMolestie sessualiAbuso lavorativoSpadroneggiamentoOstilità cronica sul lavoroAggressione aziendaleViolenza tra parigradoAmministrazione brutaVittimizzazioneViolenza leggera

Definizione 2Definizione 2

Tipi e fasi del Mobbing 1 Tipi e fasi del Mobbing 1

Tipi di Mobbing:Tipi di Mobbing: Il mobber, ovvero l’autore del mobbing, può essere sia un singolo Il mobber, ovvero l’autore del mobbing, può essere sia un singolo

soggetto, sia un gruppo di individui; sia un pari grado (mobbing soggetto, sia un gruppo di individui; sia un pari grado (mobbing orizzontale) sia un superiore (mobbing verticale).orizzontale) sia un superiore (mobbing verticale).

Forme di mobbing esercitate dal basso verso l’alto.Forme di mobbing esercitate dal basso verso l’alto.

Forme di Forme di doppio mobbing (superiore – dipendente – famiglia

Il soggetto “mobbizzato” vive una prima fase caratterizzata da Il soggetto “mobbizzato” vive una prima fase caratterizzata da ansia reattiva nel tentativo di impostare una strategia difensivaansia reattiva nel tentativo di impostare una strategia difensiva

Qualora questa risultasse infruttuosa l’ansia reattiva lascia il posto Qualora questa risultasse infruttuosa l’ansia reattiva lascia il posto ad una sensazione di inadeguatezza ed alla tendenza all’auto-ad una sensazione di inadeguatezza ed alla tendenza all’auto-isolamento, fino ad arrivare alla franca depressione.isolamento, fino ad arrivare alla franca depressione.

Fasi del Mobbing:Fasi del Mobbing:

È quindi necessario tracciare una netta distinzione tra il È quindi necessario tracciare una netta distinzione tra il semplice disagio lavorativo ed i veri e propri fattori semplice disagio lavorativo ed i veri e propri fattori patogeni. patogeni.

Il disagio lavorativo è la percezione negativa, puramente Il disagio lavorativo è la percezione negativa, puramente soggettiva, che un lavoratore può avere di alcune situazioni soggettiva, che un lavoratore può avere di alcune situazioni presenti sul luogo di lavoro, senza per questo sviluppare presenti sul luogo di lavoro, senza per questo sviluppare patologie suscettibili di inquadramento nosologico.patologie suscettibili di inquadramento nosologico.

È di fondamentale importanza non confondere il fattore di rischio È di fondamentale importanza non confondere il fattore di rischio (azione vessatoria) con la patologia ad esso conseguente (azione vessatoria) con la patologia ad esso conseguente (disturbi psichici).(disturbi psichici).

Per essere ritenuti affetti da disturbi psichici da costrittività Per essere ritenuti affetti da disturbi psichici da costrittività lavorativa non è sufficiente essere vittime di una situazione lavorativa non è sufficiente essere vittime di una situazione vessatoria ingiustificata, occorre anche avere sviluppato la vessatoria ingiustificata, occorre anche avere sviluppato la patologia conseguente.patologia conseguente.

Tipi e fasi del Mobbing 2 Tipi e fasi del Mobbing 2

Epidemiologia del MobbingEpidemiologia del Mobbing

L’OMS ha indicato la prevalenza delle molestie L’OMS ha indicato la prevalenza delle molestie morali sui luoghi di lavoro nel 2000 in Europa pari al morali sui luoghi di lavoro nel 2000 in Europa pari al 10%. In altre parole 1 persona su 10 sarebbe 10%. In altre parole 1 persona su 10 sarebbe vittima di azioni potenzialmente mobbizzanti.vittima di azioni potenzialmente mobbizzanti.-il 55% sono donne-prevale negli ultra45 enni

Tra i settori lavorativi più interessati dal problema vi Tra i settori lavorativi più interessati dal problema vi sarebbero la pubblica amministrazione, la difesa, la sarebbero la pubblica amministrazione, la difesa, la sanità, la scuola etc.sanità, la scuola etc.

Le ricadute del Mobbing sulla personaLe ricadute del Mobbing sulla persona

Può causare importanti effetti negativi sulla salute delle persone

Ha le caratteristiche di uno stressors con potenzialità di generare una risposta di stress negativo e cronico: intensità , intenzionalità , durata nel tempo, cambiamento continuo generano una risposta di stress cognitiva, emozionale, comportamentale, fisica e biologica

Il mobbing non è una malattia: è un condizione lavorativa estrema

Sulla persona: patologie organiche e psicopatologiche

Sulla famiglia: conflitti familiari, isolamento sociale

Sul lavoro: aum. infortuni, aum. assenze per malattia, più errori

Sulla collettività: aum. costi sanitari, aum. costi previdenziali, aum. comportamenti devianti

Conseguenze del MobbingConseguenze del Mobbing

Fattori soggettivi

Fattori determinati dalla organizzazione aziendale

Le cause del MobbingLe cause del Mobbing

• Vulnerabilità allo stress• Conflitti interpersonali• Difese inadeguate• Tratti di personalità • Relazioni interpersonali alterate

•Progettazione•Organizzazione•Ruoli lavorativi•Struttura di potere•Gestione del lavoro•Contesti ambientali e sociali•Clima relazionale

STRESS

Outcomes fisici

Outcomes psico-emozionali

Outcomes comportamentali

Effetti dello stress lavorativoEffetti dello stress lavorativo

•Improvvise tachicardie•Tensioni muscolari, dolori cronici muscolari, rigidità articolari•Digestione difficoltosa, nausea•Insonnia, peggioramento quanti‐qualitativo del sonno•Pressione arteriosa con valori fuori range•Stanchezza inspiegabile con cali di energia durante la giornata•Raucedine•Tic e tremori alle mani•Frequenti emicranie•Predisposizione a influenze, raffreddori, allergie, dermatiti, asma, gastriti, ulcere, ecc…•Improvvise variazioni della temperatura corporea•Improvvise sudorazioni•Respiro affannoso

•Concentrazione e attenzione ridotta•Memoria meno pronta•Nervosismo ed irritabilità•Stato ansioso ed apprensivo costante•Crisi d’identità•Crisi depressive e di pianto, autocommiserazione•Tendenza a fantasticare•Autocritica esagerata•Pessimismo e cattivo umore

•Indecisione e insicurezza•Irrequietezza motoria•Impulsività crescente•Diffidenza•Capacità di giudizio ridotta ed aumento degli errori•Impazienza,suscettibilità•Voglia di isolarsi e/o non frequentare gli altri•Difficoltà crescenti nei rapporti personali•Assuefazione ad alcool, fumo, e/o altre sostanze•Disturbi del comportamento alimentare: attacchi bulimici, episodi anoressici

Durata, Frequenza, Intensità

Difese psichiche della vittima

Sindrome del mobbing

Dalle azioni mobizzanti alla malattiaDalle azioni mobizzanti alla malattia

STRESS

MOBBING oBURN OUT

Segnali di disagio della vita

organizzativa:

DSM IV• Disturbi Correlati a Sostanze• Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici• Disturbi dell'Umore• Disturbi d'Ansia• Disturbi Somatoformi• Disturbi Fittizi• Disturbi Dissociativi• Disturbi Sessuali e della Identità di Genere• Disturbi dell'Alimentazione• Disturbi del Sonno• Disturbi del Controllo degli Impulsi • Disturbi dell'Adattamento• Disturbi di Personalità

DSM IV• Disturbi Correlati a Sostanze• Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici• Disturbi dell'Umore• Disturbi d'Ansia• Disturbi Somatoformi• Disturbi Fittizi• Disturbi Dissociativi• Disturbi Sessuali e della Identità di Genere• Disturbi dell'Alimentazione• Disturbi del Sonno• Disturbi del Controllo degli Impulsi • Disturbi dell'Adattamento• Disturbi di Personalità

Patologie da mobbingPatologie da mobbing

Patologie da mobbingPatologie da mobbingLe due patologie riconosciute come possibile conseguenza Le due patologie riconosciute come possibile conseguenza di costrittività organizzativa sui luoghi di lavoro sono:di costrittività organizzativa sui luoghi di lavoro sono:

Il disturbo dell’adattamento cronico(categoria residua usata per descrivere i quadri clinici che costituiscono una risposta ad un fattore stressante identificabile e non soddisfano i criteri per un altro disturbo specifico in Asse I)

Il disturbo post traumatico cronico da stress(disturbo d’ansia)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:Il Disturbo dell'Adattamento, il Disturbo Post-traumatico da Stress, e il Disturbo Acuto da Stress richiedono tutti la presenza di un fattore psicosociale stressante. Il Disturbo Post-traumatico da Stress e il Disturbo Acuto da Stress sono caratterizzati dalla presenza di un fattore stressante estremo e da una specifica costellazione di sintomi. Al contrario, il Disturbo dell'Adattamento può essere innescato da un fattore stressante di qualsiasi gravità e può comprendere un'ampia gamma di possibili sintomi.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE:Il Disturbo dell'Adattamento, il Disturbo Post-traumatico da Stress, e il Disturbo Acuto da Stress richiedono tutti la presenza di un fattore psicosociale stressante. Il Disturbo Post-traumatico da Stress e il Disturbo Acuto da Stress sono caratterizzati dalla presenza di un fattore stressante estremo e da una specifica costellazione di sintomi. Al contrario, il Disturbo dell'Adattamento può essere innescato da un fattore stressante di qualsiasi gravità e può comprendere un'ampia gamma di possibili sintomi.

Disturbo dell’Adattamento 1Disturbo dell’Adattamento 1

Secondo il DSM IV°, siamo di fronte ad un Disturbo Secondo il DSM IV°, siamo di fronte ad un Disturbo dell’Adattamento quando una persona presenta le dell’Adattamento quando una persona presenta le seguenti condizioni:seguenti condizioni:

a)a) lo lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentalisviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o in risposta ad uno o più fattori stressanti identificabili che si manifestano più fattori stressanti identificabili che si manifestano entro 3 mesientro 3 mesi dall’insorgenza degli stessi;dall’insorgenza degli stessi;

b)b) tali sintomi debbono essere tali sintomi debbono essere clinicamente significativiclinicamente significativi (marcato disagio (marcato disagio che va al di là di quanto prevedibile in base all’esposizione al fattore; che va al di là di quanto prevedibile in base all’esposizione al fattore; compromissione del funzionamento sociale o lavorativo);compromissione del funzionamento sociale o lavorativo);

c)c) l’anomalia legata allo stress non soddisfa i criteri per un altro disturbo l’anomalia legata allo stress non soddisfa i criteri per un altro disturbo specifico e non rappresenta solamente un aggravamento di una specifico e non rappresenta solamente un aggravamento di una preesistente condizione;preesistente condizione;

d)d) i sintomi non corrispondono ad un lutto;i sintomi non corrispondono ad un lutto;

e)e) una volta cessata la persistenza del fattore stressante (o delle sue una volta cessata la persistenza del fattore stressante (o delle sue conseguenze) i sintomi non persistono per oltre 6 mesi.conseguenze) i sintomi non persistono per oltre 6 mesi.

Disturbo dell’AdattamentoDisturbo dell’AdattamentoI Disturbi dell’Adattamento sono codificati in I Disturbi dell’Adattamento sono codificati in base al sottotipo che è scelto secondo i sintomi base al sottotipo che è scelto secondo i sintomi predominanti:predominanti: Con umore depressoCon umore depresso

Con ansiaCon ansia

Con ansia ed umore depresso mistiCon ansia ed umore depresso misti

Con alterazione della condottaCon alterazione della condotta

Non specificatoNon specificato

Se l’alterazione dura meno di 6 mesi il disturbo Se l’alterazione dura meno di 6 mesi il disturbo viene definito “acuto”viene definito “acuto”

Se l’alterazione dura più di 6 mesi il disturbo Se l’alterazione dura più di 6 mesi il disturbo viene definito “cronico”viene definito “cronico”

Disturbo Post Traumatico da Stress 1Disturbo Post Traumatico da Stress 1

La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui:Stress si pone nel momento in cui:a)a) la persona è stata esposta ad un la persona è stata esposta ad un evento traumaticoevento traumatico nel nel

quale erano presenti le seguenti caratteristiche:quale erano presenti le seguenti caratteristiche:

la persona ha vissuto, assistito o si è confrontata con la persona ha vissuto, assistito o si è confrontata con un evento/i che hanno implicato morte, o minaccia di un evento/i che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri.propria o di altri.

la risposta della persona comprendeva paura intensa, la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimento di impotenza o di orrore.sentimento di impotenza o di orrore.

Disturbo Post Traumatico da Stress 2Disturbo Post Traumatico da Stress 2

La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui:Stress si pone nel momento in cui:b)b) l’evento traumatico viene l’evento traumatico viene rivissutorivissuto persistentemente in uno persistentemente in uno

(o più) dei seguenti modi:(o più) dei seguenti modi:

ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento (immagini, pensieri e percezioni);(immagini, pensieri e percezioni);

sogni spiacevoli dell’evento ricorrenti;sogni spiacevoli dell’evento ricorrenti;

agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando;ripresentando;

disagio psicologico di fronte a fattori che assomigliano disagio psicologico di fronte a fattori che assomigliano o simbolizzano l’evento.o simbolizzano l’evento.

Disturbo Post Traumatico da Stress 3Disturbo Post Traumatico da Stress 3

La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui:Stress si pone nel momento in cui:c)c) Viene praticata una Viene praticata una condotta di evitamentocondotta di evitamento persistente degli persistente degli

stimoli associati con il trauma e vi è una attenuazione della stimoli associati con il trauma e vi è una attenuazione della reattività generale (almeno tre dei seguenti elementi):reattività generale (almeno tre dei seguenti elementi):

evitamento di pensieri, sensazioni o conversazioni evitamento di pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma;associate con il trauma;

evitamento di attività, luoghi o persone che evochino evitamento di attività, luoghi o persone che evochino ricordi inerenti al trauma;ricordi inerenti al trauma;

incapacità di ricordare qualche aspetto del trauma;incapacità di ricordare qualche aspetto del trauma;

Disturbo Post Traumatico da Stress 4Disturbo Post Traumatico da Stress 4La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui:si pone nel momento in cui:c)c) Viene praticata una Viene praticata una condotta di evitamentocondotta di evitamento persistente degli persistente degli

stimoli associati con il trauma e vi è una attenuazione della stimoli associati con il trauma e vi è una attenuazione della reattività generale (almeno tre dei seguenti elementi):reattività generale (almeno tre dei seguenti elementi):

riduzione di interesse e partecipazione in attività;riduzione di interesse e partecipazione in attività;

distacco ed estraneità verso gli altri;distacco ed estraneità verso gli altri;

affettività ridotta (incapacità di provare sentimenti);affettività ridotta (incapacità di provare sentimenti);

pessimismo per le prospettive future (carriera, matrimonio, figli, pessimismo per le prospettive future (carriera, matrimonio, figli, durata della vita).durata della vita).

d)d) Sintomi persistenti tra cui almeno due dei seguenti:Sintomi persistenti tra cui almeno due dei seguenti:

difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno;difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno;

irritabilità o scoppi di collera;irritabilità o scoppi di collera;

difficoltà a concentrarsi;difficoltà a concentrarsi;

ipervigilanza;ipervigilanza;

esagerate risposte d’allarme.esagerate risposte d’allarme.

Disturbo Post Traumatico da Stress 5Disturbo Post Traumatico da Stress 5

La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui:pone nel momento in cui:e)e) La durata del disturbo è superiore a 1 mese.La durata del disturbo è superiore a 1 mese.

f)f) Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Se l’alterazione dura meno di 3 mesi il disturbo viene Se l’alterazione dura meno di 3 mesi il disturbo viene definito “acuto”definito “acuto”

Se l’alterazione dura più di 3 mesi il disturbo viene Se l’alterazione dura più di 3 mesi il disturbo viene definito “cronico”definito “cronico”

Se l’esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo Se l’esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l’evento stressante il disturbo viene definito “ad esordio l’evento stressante il disturbo viene definito “ad esordio ritardato”.ritardato”.

Operatori sanitari implicati nella Operatori sanitari implicati nella diagnosi di mobbingdiagnosi di mobbing

Le figure del team di lavoro che partecipano al Le figure del team di lavoro che partecipano al processo diagnostico sono:processo diagnostico sono:

Medico del lavoroMedico del lavoro

Psicologo del lavoroPsicologo del lavoro

PsichiatraPsichiatra

Medico del servizio di medicina del Medico del servizio di medicina del lavoro dell’ASL di competenza (Organo lavoro dell’ASL di competenza (Organo di vigilanza)di vigilanza)

Il Medico del LavoroIl Medico del LavoroPrimo compito del Medico del Lavoro è accertarsi che vi Primo compito del Medico del Lavoro è accertarsi che vi sia stato effettivamente mobbing nei confronti di un sia stato effettivamente mobbing nei confronti di un soggetto.soggetto.

Passo successivo è dimostrare il nesso di causalità fra Passo successivo è dimostrare il nesso di causalità fra le eventuali patologie riportate e le azioni mobbizzanti le eventuali patologie riportate e le azioni mobbizzanti subite.subite.

Qualora fosse dimostrato il nesso causale tra fattori di Qualora fosse dimostrato il nesso causale tra fattori di rischio e patologia sviluppata si potrà parlare di rischio e patologia sviluppata si potrà parlare di patologia professionale.patologia professionale.

A differenza degli altri fattori di rischio professionale A differenza degli altri fattori di rischio professionale (fisici, chimici, biologici), individuabili e quantificabili (fisici, chimici, biologici), individuabili e quantificabili oggettivamente, per i fattori di rischio da mobbing non oggettivamente, per i fattori di rischio da mobbing non esiste uno strumento di misura. Risultano pertanto esiste uno strumento di misura. Risultano pertanto sfuggenti e non quantificabili.sfuggenti e non quantificabili.

Ruolo dello psichiatra e dello psicologoRuolo dello psichiatra e dello psicologoIl Medico del Lavoro deve partire dalla valutazione Il Medico del Lavoro deve partire dalla valutazione clinica formulata da personale specializzato (psichiatra clinica formulata da personale specializzato (psichiatra e psicologo).e psicologo).

Allo Allo psichiatrapsichiatra spetta la formulazione di: spetta la formulazione di:

DiagnosiDiagnosi

Piano terapeuticoPiano terapeutico

Farmaco- e psico-terapiaFarmaco- e psico-terapia

Allo Allo psicologopsicologo spetta: spetta:

Valutazione dei fattori di rischio (sociali e psicologici)Valutazione dei fattori di rischio (sociali e psicologici)

Valutazione psicologica e psicopatologica (test)Valutazione psicologica e psicopatologica (test)

Psicoterapia Psicoterapia

LO STRESS

Reazioni umane agli eventi ambientali (Han Selye)

Lo stress è una sindrome di adattamento a degli stressor (sollecitazioni).

Lo stress

Rappresentazione dei correlati biologici della rabbia

Il tipo di trasportatore della serotinina con cui si nasce determina il modo con cui si processano gli stimoli della paura e la risposta allo stress.Gli individui che sono portatori della variante s del gene per il SERT sono più vulnerabili agli effetti dell’ansia e dello stress.Quelli portatori della variante l sembrano essere più resistenti. I portatori mostrano una aumentata attività dell’amigdala in risposta agli stimoli di paura (facce impaurite), presentano disturbi dell’umore o di ansia dopo stress ripetuti e atrofia cerebrale dopo esposizione allo stress cronico.

Genetica della serotonina ed eventi stressanti

Comportamento materno come “programmatore” della risposta allo stress dei figli (Meaney et al. 1988)

Pla

sma

Maternal Licking and grooming

Co

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Pla

sm

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CT

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Maternal Licking and grooming

CR

mR

NA

Hippocampal cell field

I figli di madri che curano moltohanno bassi livelli di ormoni dello stress

I figli di madri che curano molto hanno maggiore concentrazione

ippocampale direcettori per gli ormoni

glucocorticoidi

Juvenile emotional experience alters synaptic composition in the rodent cortex, hippocampus, and lateral amygdala

(Poeggel  e al. 2003)

Ansia:la Legge di Yerkes-Dodson

Ren

dim

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AnsiaAnsia

FisiologicFisiologicaa

PatologicaPatologica

DISTURBI SOMATOFORMI

IL PROBLEMA PSICHE/SOMA

PSICHEPSICHE

SOMASOMA

LIVELLLO LIVELLLO MOLECOLAREMOLECOLARE

LIVELLO BIOCHIMICOLIVELLO BIOCHIMICO

LIVELLO TISSUTALELIVELLO TISSUTALE

LIVELLO MACROSCOPICOLIVELLO MACROSCOPICO

PROSPETTIVAPROSPETTIVAPSICODINAMICAPSICODINAMICA

PROSPETTIVAPROSPETTIVARELAZIONALERELAZIONALE

PROSPETTIVAPROSPETTIVACOMPORTAMENTALECOMPORTAMENTALE

SOMAPSICHE

SOMAPSICHE

SOMAPSICHE

PARADIGMA CARTESIANO

SITUAZIONE ATTUALE

NUOVO PARADIGMA

IL PROBLEMA PSICOSOMATICO

SITUAZIONE PRECARTESIANASOMA

PSICHE

SINTOMI NON ATTRIBUIBILI A SINTOMI NON ATTRIBUIBILI A SPECIFICHE MALATTIESPECIFICHE MALATTIE

Comuni: 20-25% dei pazienti del MMG

Persistenti: 75% continua ad avere sintomi dopo 10 aa. dall’esordio

Livelli di disabilità elevata, superiore a quella di condizioni mediche importanti

Caratteristiche comuni alle varie sindromi: genere F, presenza di disturbi d’ansia o depressivi, storia di maltrattamento/abuso infantile

Complessa gestione, interventi medici spesso inefficaci

Sovrapposizione fra le sindromi funzionali sia in termini di criteri diagnostici che in termini di comorbidità

DENOMINAZIONI DEI SINTOMI SOMATICI NON ATTRIBUIBILI A SPECIFICHE MALATTIE

Non spiegabile con una condizione medicaTermine semplicemente operazionale, ma con il potenziale svantaggio di suggerire che le spiegazioni psicologiche e psicofisiologiche non sono mediche

FunzionaleIn origine indicava un disturbo delle funzione piuttosto che della struttura corporea. Ora spesso è usato in senso svalutativo per indicare “è tutto nella mente”

SomatizzazioneTermine di largo impiego per indicare un problema psicologico espresso somaticamente. Sarebbe meglio limitarlo ai casi in cui i sintomi somatici esprimono disturbi emozionali

ConversioneUsato in modo specifico per riferirsi a perdita di funzioni. Come la somatizzazione, implica (perlopiù senza valida evidenza) che i sintomi sono dovuti alla “conversione“ di problemi psicologici

SomatoformeCategoria diagnostica del DSM e dell’ICD. Intende essere puramente descrittiva, ma ovviamente è connessa al concetto di somatizzazione

CLASSIFICAZIONE DEI SINTOMI MEDICI CLASSIFICAZIONE DEI SINTOMI MEDICI INSPIEGABILIINSPIEGABILI

Sindromi somatiche funzionali

Disturbi somatoformi

Componente somatica dei disturbi psichiatrici

Specialità Sindrome Somatica Funzionale

Gastroenterologia Sindrome del colon irritabile

Reumatologia Fibromialgia

Neurologia Cefalea di tipo tensivo

Cardiologia Dolore toracico non cardiaco

Ginecologia Dolore pelvico cronico

Malattie infettive Sindrome da fatica cronica

Pneumologia Sindrome da iperventilazione

Odontoiatria Disfunzione temporo-mandibolare

Otorinolaringoiatria Acufeni

Allergologia Sensibilità chimica multipla

Tratto da: Wessely et al., 1999

SINDROMI SOMATICHE FUNZIONALI SINDROMI SOMATICHE FUNZIONALI NELLE DIVERSE SPECIALISTICHENELLE DIVERSE SPECIALISTICHE

1. Disturbo di Somatizzazione: complesso polimorfo di sintomi di lunga durata

2. Disturbo di Conversione: sintomi o deficit delle funzioni sensomotorie che suggeriscono un problema neurologico

3. Disturbo Algico (da Dolore Somatoforme): il sintomo essenziale è il dolore fisico accompagnato clinicamente da fattori psicologici ritenuti importanti per spiegarlo

4. Ipocondria: il sintomo principale è qui di natura cognitiva poiché il soggetto teme irrealisticamente di avere una malattia in base ad una soggettiva misinterpretazione di sensazioni somatiche

5. Disturbo da Dismorfismo Corporeo: anche in questo caso si tratta di un sintomo cognitivo dato dalla eccessiva preoccupazione per un difetto immaginario della propria immagine fisica

6. Disturbo Somatoforme Indifferenziato: dato da medically unexplained symptoms della durata di almeno 6 mesi ma che non raggiungono la soglia dei criteri per il Disturbo di Somatizzazione

7. Non Altrimenti Specificato: disturbi di somatizzazione che non soddisfano i criteri per alcun altro Disturbo Somatoforme

DSM-IVDSM-IVDisturbi somatoformiDisturbi somatoformi

ICD-10ICD-10 DISTURBI SOMATOFORMI DISTURBI SOMATOFORMI

•Disturbo di somatizzazione

•Disturbo somatoforme indifferenziato

•Disturbo ipocondriaco (include il Dist. da dismorfismo corporeo)

•Disfunzioni somatoformi autonomiche (sintomi fisici che coinvolgono il SNV: cardiovascolari,..)

•Disturbo da persistente dolore somatoforme

•Altri disturbi somatoformi (non mediato dal SNA: prurito, disfagia,..)

•Disturbo somatoforme non specificato

•Disturbo di somatizzazione

•Disturbo somatoforme indifferenziato

•Disturbo ipocondriaco (include il Dist. da dismorfismo corporeo)

•Disfunzioni somatoformi autonomiche (sintomi fisici che coinvolgono il SNV: cardiovascolari,..)

•Disturbo da persistente dolore somatoforme

•Altri disturbi somatoformi (non mediato dal SNA: prurito, disfagia,..)

•Disturbo somatoforme non specificato

•I disturbi somatof. sono il più frequente disturbo mentale visto dal MMG: 10-15% della popolazione ambulatoriale. (Kroenke K 2006)

•La compromissione funzionale conseguente ai Dist. Som. è simile a quella generata da depressione e dist. d’ansia (de Waal MW 2004)

•Inducono un eccessivo ricorso al SSN . Negli USA il costo è stato stimato in $100 billioni annuali (Barsky AJ 2005)

•Vi è un grande scetticismo sulla possibilità di trattamento, soprattutto da parte dei MMG, in confronto ad altri dist. come l’ansia e la depressione

•Sono sostanzialmente trascurati dalla psichiatria generale e in molti paesi le cure per questi disturbi sono limitate o non vengono fornite (Bass C, 2001)

•I disturbi somatof. sono il più frequente disturbo mentale visto dal MMG: 10-15% della popolazione ambulatoriale. (Kroenke K 2006)

•La compromissione funzionale conseguente ai Dist. Som. è simile a quella generata da depressione e dist. d’ansia (de Waal MW 2004)

•Inducono un eccessivo ricorso al SSN . Negli USA il costo è stato stimato in $100 billioni annuali (Barsky AJ 2005)

•Vi è un grande scetticismo sulla possibilità di trattamento, soprattutto da parte dei MMG, in confronto ad altri dist. come l’ansia e la depressione

•Sono sostanzialmente trascurati dalla psichiatria generale e in molti paesi le cure per questi disturbi sono limitate o non vengono fornite (Bass C, 2001)

DISTURBI SOMATOFORMI: CARATTERISTICHE

DMS IV: CONSIDERAZIONI CRITICHE SUI DISTURBI SOMATOFORMI (1)

• Approccio dichiaratamente dualistico la diagnosi è basata sull'esclusione di cause organiche • Scarsa affidabilità della diagnosi di disturbo somatoforme un paziente con Disturbo Somatoforme può essere diagnosticato in modo

molto diverso per gli stessi sintomi

• I disturbi somatoformi non rappresentano la realtà clinica prevalenza dei disturbi di somatizzazione secondo i criteri DSM-IV fra lo 0.2% ed

il 2% è quanto meno sottostimata • I criteri diagnostici si basano sulla regola di gerarchizzazione

psicopatologica i disturbi somatoformi, pur rientrando nell'Asse I, non sono collocati sullo

stesso livello degli altri disturbi di Asse I poiché la presenza di un'altra categoria di questo Asse viene giudicata gerarchicamente sovraordinata rispetto ai sintomi somatoformi

DMS IV: considerazioni critiche sui disturbi somatoformi (2)

• I disturbi somatoformi sono disturbi di personalità? le sindromi somatoformi difficilmente possono essere giustificate se non

concepite come varianti sintomatologiche di alterazioni dell'organizzazione di personalità, se si tiene conto del fatto che espressione delle emozioni, fattori cognitivi, percezione del proprio corpo, stili di coping e schemi di comportamento sono direttamente incluse nel processo di manifestazione dei sintomi

• Scarsa stabilità nel tempo dei disturbi somatoformi studio di Simon e Gureje: (1995) oltre un terzo dei pazienti non soddisfacevano i

criteri DSM-IV ed ICD-10 di disturbi somatoformi ad un anno di distanza, dimostrando l'elevata instabilità di queste diagnosi

• Disomogeneità delle categorie somatoformi filosofia diagnostica strettamente incentrata sui sintomi ma per alcune condizioni

cliniche si sono dovuti adottare criteri quasi etiologici

VERSO IL DSM V: PROBLEMI APERTI

•approccio più etiologico ai disturbi somatoformi

•focus sulle sindromi in senso dimensionale più che categoriale

•modificazione della definizione dei criteri e soprattutto delle soglie diagnostiche •problemi di affidabilità

•validità ed utilità delle categorie diagnostiche

Kroenke e Spitzer (1997)

•Multisomatoform Disorder (MSD)

•Migliorare l’accuratezza diagnostica del Disturbo Somatoforme Indifferenziato fornendo criteri meno restrittivi del Disturbo di Somatizzazione e meno sovra-inclusivi del Disturbo Somatoforme Indifferenziato del DSM-IV •I primi dati hanno mostrato che il MSD ha una prevalenza dell’8% mentre il Disturbo Somatoforme Indifferenziato ha una prevalenza del 4% e le altre sindromi della categoria dei Disturbi Somatoformi sono meno dell’1%.

• Escobar (1998)

• Kroenke e Spitzer (1997)

• Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) (1995)

• Mayou (2006)

Escobar (1998)

•Somatic Symptom Index (SSI)(si tratta di un indice ridotto (abridged) di somatizzazione, costituito su alcuni items della Diagnostic Interview Schedule)

•20% di soggetti positivi su 1.456 pazienti di primary care (contro la scarsissima prevalenza del Disturbo di Somatizzazione definito dal DSM-IV che ha una prevalenza di 0.4-0.7%)

Criteri per i Multisomatoform Disorder (MSD) • Almeno 3 sintomi somatici attualmente presenti• I sintomi somatici non sono spiegati dal punto di

vista medico o, se è presente una condizione medica, sono eccessivi rispetto a quanto ci si attende

• I sintomi causano disagio clinicamente significativo o disfunzione psicosociale

• Il paziente presenta una storia di almeno 2 anni di sintomi somatici inspiegabili dal punto di vista medico, anche se i singoli sintomi specifici possono variare

• I sintomi non fanno parte di un disturbo di Asse I• I sintomi non sono intenzionalmente prodotti o

simulati

Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research DCPR (1995)

Strategia:Viene adottata una strategia diversa: tentare di tradurre le caratteristiche psicologiche osservate in varie patologie mediche in criteri diagnostici tali da poter essere studiati in tutti i disturbi medici

I DCPR sono attualmente sotto indagine ed i risultati preliminari indicano che essi riescono ad individuare circa il doppio delle condizioni cliniche rispetto al DSM-IV, ossia che moltissime condizioni cliniche descritte nella letteratura psicosomatiche sono presenti all’osservazione tramite DCPR ma sfuggono ad un’indagine condotta tramite il DSM-IV

VERSO IL DSM-V: PROPOSTE (1)

DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PSYCHOSOMATIC DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PSYCHOSOMATIC RESEARCH (DCPR) (1995)RESEARCH (DCPR) (1995)

• Alexithymia• Comportamento di Tipo A • Umore Irritabile• Demoralizzazione

• Fobia di Malattia• Ansia per la Salute • Tanatofobia• Diniego di Malattia

• Sintomi Somatici Funzionali• Somatizzazione Persistente• Sintomi di Conversione• Reazione da Anniversario

Caratteristiche psicologiche e di personalità

Differenti aspetti del comportamento anormale di malattia

Condizioni cliniche maggiormente centrate sulla presentazione di sintomi di somatizzazione

UTILITÀ CLINICA DEI DCPR (PORCELLI P - TODARELLO O, 2008)

1. Nei pazienti con Disturbi Gastrointestinali Funzionali (FGID), i criteri DCPR sono in grado di individuare dimensioni psicologiche e/o psicopatologia subsindromica non identificati dalle categorie del DSM-IV

a. Le categorie DCPR sono circa il doppio delle diagnosi DSM - IV b. I pazienti non identificati dai DCPR sono molto meno di quelli non identificati dal DSM-IV c. I pazienti identificati dai DCPR ma non dal DSM-IV sono molto maggiori rispetto a quelli identificati dal DSM-IV ma non dai DCPR

2. Le sindromi DCPR maggiormente prevalenti nei pazienti con FGID sono alessitimia, somatizzazione persistente, sindromi somatiche funzionali secondarie a un disturbo psichiatrico e demoralizzazione

3. Le categorie DCPR sono in grado di predire l'esito del trattamento a. I pazienti che non rispondono al trattamento usuale hanno condizioni psicosomatiche più severe, ossia vengono identificati da più di una categoria DCPR b. Alessitimia e somatizzazione persistente sono in grado di predire il non miglioramento dopo aver effettuato il trattamento c. L’ansia per la salute è in grado di predire il miglioramento in seguito al trattamento d. La demoralizzazione è una condizione comune a tutti i pazienti e, in quanto tale, non risulta predittiva di esito del trattamento

Verso il DSM-V: proposte (2)

Proposta "minima": riduzione delle diagnosi somatoformi Hiller and Rief (2005) hanno proposto: 1.riduzione delle categorie diagnostiche a polisintomatiche (sintomi somatici multipli riferiti a differenti sistemi di organi), monosintomatiche (una sola tipologia di sintomi, come ad esempio il dolore) e ipocondriache (livelli severi di paura e convinzione di avere una malattia grave); 2. introduzione di una categoria intermedia fra disturbo di somatizzazione e disturbo somatoforme indifferenziato, come l’Abridged Somatization Disorder (Disturbo di Somatizzazione Ristretta) o il Multisomatoform Disorder (Disturbo Multisomatoforme); 3. differenziazione dei sintomi per gravità sulla base del fatto che il paziente assume farmaci ed effettua visite mediche per i sintomi ed ha modificato il suo stile di vita; 4. introduzione di sotto-tipologie diagnostiche come with illness behavior (con comportamento di malattia), chronic somatizer (con somatizzazione cronica) e with low acceptance of psychophysiological factors (con scarsa accettazione dei fattori psicofisiologici

Proposta "massima": abolizione dei disturbi somatoformi Mayou et al. (2005) hanno avanzato la proposta estrema di abolire completamente la rubrica dei disturbi somatoformi dal DSM-V e ridistribuire nei vari assi del DSM-V le sindromi attualmente raggruppate nel disturbi somatoformi

•Ipocondria > Disturbo di ansia per la salute > Disturbi d’ansia (Asse I)•Disturbo di dismorfismo corporeo > Disturbi d’ansia•Disturbo di somatizzazione > combinazione tra Disturbo di Personalità (Asse II) e Disturbi d’ansia o dellUmore (Asse I)•Sintomi e Sindromi somatiche funzionali > Condizioni mediche generali (Asse III)•Disturbo algico > Condizioni mediche generali (Asse III)•Sintomi dissociativi e di conversione > entità nosografica indipendente•Maggiore ricorso alla categoria in Asse I “Fattori psicologi che influenzano una condizione medica” (depressione in IMA, pattern comportamentale di tipo A in disturbi coronarici, ecc)

DISTURBI SOMATOFORMI: DISTURBI SOMATOFORMI: PRINCIPI DI TRATTAMENTO (1)PRINCIPI DI TRATTAMENTO (1)

La maggior parte di questi pazienti possono essere trattati dal loro medico curante

Spesso l’invio allo psichiatra viene rifiutato ed interpretato come mancata comprensione da parte del curante oppure come essere considerati “pazzi” e “scaricati”

Ruolo dello psichiatra

› Consulenza specialistica

› Discussione del caso con il MMG

› Collaborazione e cura condivisa in casi “difficili”

› Gestione dei casi con disturbi psichiatrici preminenti (depressione, idee deliranti)

DISTURBI SOMATOFORMI: DISTURBI SOMATOFORMI: PRINCIPI DI TRATTAMENTO (2)PRINCIPI DI TRATTAMENTO (2)

• Spesso la relazione fra medico e paziente con disturbi somatoformi è difficile ed intricata

• Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed idealizzare il medico

• Il medico può pensare di poter risolvere i problemi del paziente (fantasie di onnipotenza)

• Timore del medico di non riconoscere una malattia fisica

• Non infrequentemente il medico vede frustrati e/o sabotati i tentativi diagnostici e terapeutici ed il paziente continua ad avere sintomi

• Insoddisfazione reciproca, ostilità e rivendicazioni del paziente (medico poco interessato o incapace), espulsione da parte del medico (“è un rompiscatole!”)

La relazione medico / paziente

DISTURBI SOMATOFORMI: DISTURBI SOMATOFORMI: PRINCIPI DI TRATTAMENTO (3)PRINCIPI DI TRATTAMENTO (3)

Stabilire una buona alleanza terapeutica

Porsi obbiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti

Porsi come riferimento unico per il paziente, evitare il doctor shopping, le procedure diagnostiche inutili, tratt. farmacologici non necessari

Programmare visite regolari ogni 2-6 settimane: riduce la “ricompensa” per nuovi sintomi o peggioramento, rassicura il paziente circa l’interesse del medico (presa in carico a lungo termine, no espulsione)

Interpretare l’insorgenza di nuovi sintomi (o peggioramento degli esistenti) come comunicazione emotiva piuttosto che possibile malattia

Aspettare, se possibile, ad effettuare nuove procedure diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi sintomi

Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento

Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra

Modello di cura a gradini per sintomi e disturbi somatici Modello di cura a gradini per sintomi e disturbi somatici funzionali funzionali (modificato da Henningsen et al., 2007)(modificato da Henningsen et al., 2007)

Gestione del MMG e dello specialista o del team multidisciplinareCBT o altre forme di psicoterapiaConsiderare il trattamento con antidepressivi

Gestione dello specialista e del MMG in collaborazione conlo specialista. Trattamento specialistico: CBT o altre forme di psicoterapia. Considerare il trattamento con antidepressivi

Primo trattamento del MMG. Se necessaria terapia in collaborazione con lo specialista: valutazione dello specialista con consulenza e supervisione. Normalizzazione, rassicurazione, consigli di comportamento, forse psicoterapia con regolari appuntamenti. Considerare gli antidepressivi

Trattamento del MMG. Normalizzazione, rassicurazione, consigli di comportamento

Trattamento del MMG. Normalizzazione, rassicurazione, consigli di comportamento

3bCasi severi,complicati

3aCasi severi, non complicati

2bCasi moderati, complicati

2aCasi moderati, non complicati

1Casi lievi

DIST.SOMATOFORMI: DIST.SOMATOFORMI: PSICOTERAPIA E ALTRI INTERVENTIPSICOTERAPIA E ALTRI INTERVENTI

• Psicoterapia dinamica

– Ad orientamento supportivo

• Psicoterapia cognitivo-comportamentale

– Explanatory Therapy per l’ipocondria

• Tecniche di rilassamento, bio-feed-back

DISTURBI SOMATOFORMI: DISTURBI SOMATOFORMI: TERAPIA FARMACOLOGICA (1)TERAPIA FARMACOLOGICA (1)

Utilizzare come prima scelta farmaci con elevata tollerabilità (SSRI, antidepressivi atipici)

Iniziare con dosaggi molto bassi (1/4 di cpr o 2-3 gtt o ½ misurino di soluzione), titolare molto lentamente

Spiegare chiaramente gli effetti collaterali che potrebbero verificarsi e le procedure di sicurezza

Lasciare al paziente un recapito per un facile contatto in caso di problemi (eventualmente programmare già contatti telefonici)

In caso di effetti collaterali indagare la effettiva relazione con il farmaco, se possibile attendere prima di modificare la terapia

Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso (benzodiazepine, analgesici)

› In caso di utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane) a dosi basse e monitorare attentamente

DISTURBI SOMATOFORMI:DISTURBI SOMATOFORMI: TERAPIA FARMACOLOGICA (2) TERAPIA FARMACOLOGICA (2)

Antidepressivi

› Razionale: patologia ansioso-depressiva sottostante, azione sulle vie del dolore

› SSRI: più tollerabili (dosaggi standard)

› TCA: elevata efficacia sul dolore (amitriptilina a basse dosi)

Neurolettici

› Razionale: azione sul tratto gastrointestinale, sintomi ansiosi

› Benzamidi (amisulpiride, levosulpiride, a dosi fra 50 e 100 mg/die)

Disturbi somatoformi: Disturbi somatoformi: Terapia farmacologica (3)Terapia farmacologica (3)

Meta-analisi di 94 studi sul trattamento di sintomi medici inspiegabili e sindromi funzionali (O’Malley et al., J Fam Pract 1999)

Meta-analisi di 11 studi sul trattamento con antidepressivi (in prevalenza TCA) dei disturbi gastrointestinali funzionali (Jackson et al., Am J Med 2000)

Meta-analisi di 13 studi sul trattamento con antidepressivi (tutti) su fibromialgia (O’Malley et al., J Gen Intern Med 2000)

Meta-analisi di 38 studi sul trattamento con antidepressivi (tutti) su cefalea tensionale o emicrania (Tomkins et al., Am J Med 2001)

Meta-analisi di 9 studi sul trattamento con antidepressivi (tutti) sulla lombalgia cronica (Salerno et al., Arch Intern Med 2002)

4 Studi Clinici Randomizzati ((Kroenke et al., Kroenke et al., Psychosom.Psychosom. Med., 2007, 2007

Effetto positivo degli antidepressivi su questi disturbi rispetto al placebo dimostrato in numerosi studi:Effetto positivo degli antidepressivi su questi disturbi rispetto al placebo dimostrato in numerosi studi:

Effetto indipendente dalla depressione ?Effetto indipendente dalla depressione ?

Efficacy of Treatment for Somatoform Disorders: A Review of Efficacy of Treatment for Somatoform Disorders: A Review of Randomized Randomized Controlled Trials Controlled Trials (K. (K. KROENKE, 2007)KROENKE, 2007)

Disturbo CBT Antidepressivo* Altre terapie°

• Disturbo di somatizzazione 1/1 2/3

• Disturbo somatoforme sottosoglia 1/1 3/4 3/4

• Sintomi medici non spiegabili 3/5 1/5

• Ipocondria 4/4 1/1

• Disturbo di conversione 1/3

• Body dysmorphic disorder 2/2 1/1

Total 11/13 4/5 8/16

Studi positivi / totali

Risultati di 34 Studi Clinici Randomizzati sui Disturbi Somatoformi in 3922 pazienti

* Opipramol, Fluoxetina, Venlafaxina,Hypericum°Ipnosi, Intenzione paradossa, Explanatory therapy, Psicoterapie non-CBT, Consultazione psichiatrica, Training del MMG

* Opipramol, Fluoxetina, Venlafaxina,Hypericum°Ipnosi, Intenzione paradossa, Explanatory therapy, Psicoterapie non-CBT, Consultazione psichiatrica, Training del MMG

Conclusioni

⊚ E’ stata stabilita l’efficacia dei trattamenti per tutti i disturbi somatoformi, tranne il disturbo di conversione ( positivo 1 studio su 3) e il Disturbo algico (nessuno studio effettuato)

⊚ La CBT è il trattamento con maggiore evidenza di efficacia.Per gli antidepressivi vi sono evidenze preliminari ma non conclusive

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVECONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi somatoformi in medicina generale e specialistica

Quadri clinici spesso sovrapponibili Necessità di una terminologia meno ambigua Necessità di una nuova classificazione Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti E’ necessaria una attenta gestione clinica a lungo

termine, eventualmente in collaborazione con lo psichiatra

Individuare un medico di riferimento Gli antidepressivi possono essere utili (specie se

presente dolore) L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere

valutato attentamente e limitato al minimo necessario I pazienti con disturbi somatoformi possono ammalarsi di

malattie fisiche

DISTURBI D’ANSIA

ANSIA

PAURA SENZA OGGETTO

• Ansia di stato “Una sezione cross-temporale del flusso emotivo della vita di una persona, composto di tensione, apprensione, nervosismo, preoccupazione e attivazione (arousal) del sistema nervoso autonomo”

• Ansia di tratto “Propensione relativamente stabile a provare ansia, cioè, le differenze tra gli individui nella tendenza a percepire situazioni stressanti come pericolose o minacciose”

EMOZIONI

Nella “paura”, il sangue fluisce verso i grandi muscoli scheletrici, ad esempio quelli delle gambe, rendendo così più facile la fuga e al tempo stesso facendo impallidire il volto, momentaneamente meno irrorato. I circuiti dei centri cerebrali preposti alla regolazione della vita emotiva scatenano un flusso di ormoni che mette l'organismo in uno stato generale di allerta, preparandolo all'azione e fissando l'attenzione sulla minaccia che incombe per valutare quale sia la risposta migliore.

Nella “paura”, il sangue fluisce verso i grandi muscoli scheletrici, ad esempio quelli delle gambe, rendendo così più facile la fuga e al tempo stesso facendo impallidire il volto, momentaneamente meno irrorato. I circuiti dei centri cerebrali preposti alla regolazione della vita emotiva scatenano un flusso di ormoni che mette l'organismo in uno stato generale di allerta, preparandolo all'azione e fissando l'attenzione sulla minaccia che incombe per valutare quale sia la risposta migliore.

RAPPRESENTAZIONE DEI CORRELATI BIOLOGICI DELLA RABBIA

PREVALENZA DEI DISTURBI MENTALI

COMUNITA’ MMG OGTUTTI I DISTURBI 16% 21-26% 30-60%DEPRESSIONE 2-6% 5-14% >15%ANSIA 0.5% 11%SOMATIZZAZIONE 0.1-0.5% 2.8-5% 2.9%DELIRIUM 15-30%ABUSO DI SOSTANZE 2.8% 10-30% 20-50%

PERCORSO ASSISTENZIALE DELLE PERSONE CON DISTURBI PSICHICI

II° LIVELLOmorbilità psichiatrica totale

nella medicina di base

III° LIVELLOmorbilità psichiatrica riconosciuta

dal medico di base

IV° LIVELLOmorbilità psichiatrica totale

nei servizi psichiatrici

V° LIVELLOpazienti psichiatrici

ricoverati in ospedale

I° LIVELLOmorbilità psichiatrica

nella popolazione generale Filtro 1decisione di consultare

il medico di base

Filtro 2riconoscimento dei disturbi da parte

del medico di base

Filtro 3 invio da parte del medicodi base ai servizi psichiatrici

Filtro 4decisione dello psichiatra

di ospedalizzare

Manchester

250

230

101

21

3

Verona

227

34

23

4

0,7

*Tassi per 1000

I disturbi d’ansia giustificano il 6-12% di tutte le visite ambulatoriali

I pz con DAP effettuano visite in pronto soccorso con frequenza 10 volte maggiore

Il 70% dei pz con DAP vedono almeno 10 mmg prima che venga posta la diagnosi

La comorbidita’ di asma con i disturbi d’ansia aumenta di 3 volte la frequenza di ospedalizzazione

Esposizione del paziente ad un maggior numero di esami

Maggiori costi della gestione medica Probabile riduzione dell’efficacia del trattamento

medico Maggiore durata di degenza del paziente

CONSEGUENZE DELLA TARDIVA DIAGNOSI PSICHIATRICA

Cross sectional study of symptom attribution and recognition of depression and anxiety in primary care

Gorman, BMJ 1999;318:436-440

Ai test risultavano avere alti livelli di ansia o depressione 56 (36%) dei 157 pazienti del campione

I MMG non rilevavano la depressione o l’ansia nell’ 85% dei pazienti che avevano riportato ai test alti livelli di ansia o depressione

CAMPIONE

157 pazienti

• Attacco di Panico• Disturbo di Panico con e senza agorafobia• Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico • Fobia Specifica (precedentemente Fobia Semplice) • Fobia Sociale (Disturbo da Ansia Sociale) • Disturbo Ossessivo-Compulsivo • Disturbo Post-traumatico da Stress • Disturbo Acuto da Stress • Disturbo d'Ansia Generalizzato (include il Disturbo Iperansioso dell'Infanzia) • Disturbo d'Ansia Dovuto ad una Condizione Medica

Generale • Disturbo d'Ansia Indotto da Sostanze• Disturbo d'Ansia Non Altrimenti Specificato

DISTURBI D’ANSIA (DSM IV)

Disturbo Post-traumatico da Stress

ATTACCO DI PANICO

Un periodo preciso di intensi paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:

1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia2) sudorazione3) tremori fini o a grandi scosse4) dispnea o sensazione di soffocamento5) sensazione di asfissia6) dolore o fastidio al petto7) nausea o disturbi addominali8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere

distaccati da sé stessi)10) paura di perdere il controllo o di impazzire11) paura di morire12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)13) brividi o vampate di calore.

AGORAFOBIA

A. Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono l'essere fuori casa da soli; l'essere in mezzo alla folla o in coda; l'essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.

B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto disagio o con l'ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno

C. L'ansia o l'evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come Fobia Sociale, Fobia Specifica, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Post-traumatico da Stress. Disturbo d'Ansia di Separazione

L'Agorafobia non è un disturbo codificabile.

Codificare il disturbo specifico nell'ambito del quale si manifesta l'Agorafobia (per es.,Disturbo diPanico Con Agorafobia o Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico)

A. Entrambi 1) e 2):

1) Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti 2) almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o

più) dei seguenti sintomi:

a) preoccupazione persistente di avere altri attacchib) preoccupazione a proposito delle implicazioni dell'attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, "impazzire")c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi.

B. Assenza di AgorafobiaC. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di

una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale,

ATTACCO DI PANICO SENZA AGOROFOBIA

ATTACCO DI PANICO CON AGOROFOBIA

(Presenza di Agorafobia)

Reperti di laboratorio associati Nessun dato di laboratorio patognomonico per il Disturbo di Panico è stato identificato. Comunque è stata notata una varietà di dati di laboratorio anormale in gruppi di individui con Disturbo di Panico rispetto ai soggetti di controllo. Alcuni individui con Disturbo di Panico mostrano segni di alcalosi respiratoria compensata (cioè ridotti livelli di anidride carbonica e di bicarbonato e pH quasi normale). Gli Attacchi di Panico in risposta all'infusione di lattato di sodio o di anidride carbonica sono più comuni nel Disturbo di Panico che in altri Disturbi d'Ansia.

Reperti dell'esame fisico e condizioni mediche generali associate Durante alcuni Attacchi di Panico si possono manifestare tachicardia transitoria e moderata elevazione della pressione sistolica. Sebbene alcuni studi abbiano suggerito che prolasso della valvola mitralica e tireopatie sono più comuni tra gli individui con Disturbo di Panico che nella popolazione generale, altri non hanno rilevato differenze nella prevalenza.

Caratteristiche collegate a cultura e genere

In alcune culture gli Attacchi di Panico possono comportare un'intensa paura di stregonerie o magie. Il Disturbo di Panico come viene qui descritto è stato ritrovato in studi epidemiologici riguardanti tutto il mondo. Inoltre, molte condizioni incluse nel "Glossario delle Sindromi culturalmente caratterizzate" (si veda Appendice I) possono essere correlate al Disturbo da Attacchi di Panico. Alcuni gruppi etnici o culturali limitano la partecipazione delle donne alla vita pubblica, e questo deve essere tenuto distinto dall'Agorafobia.

ATTACCO DI PANICO SENZA O CON AGOROFOBIA

Il Disturbo di Panico senza Agorafobia viene diagnosticato con una frequenza doppia, e il Disturbo di Panico con Agorafobia con una frequenza tripla nelle donne rispetto agli uomini.

Prevalenza

Gli studi epidemiologici condotti in tutto il mondo sono coerenti nell'indicare la prevalenza nel corso della vita del Disturbo di Panico (con o senza Agorafobia) tra 1,5% e 3,5%. I dati di prevalenza in un anno sono tra l'1% e il 2%. Circa da un terzo a metà degli individui diagnosticati con Disturbo di Panico in campioni comunitari presenta anche Agorafobia, mentre nei campioni clinici si osserva una frequenza molto più elevata di Agorafobia.

Decorso

L'età di esordio per il Disturbo di Panico varia considerevolmente, ma si colloca più tipicamente tra la tarda adolescenza e i 35 anni. Può esservi una distribuzione bimodale, con un picco nella tarda adolescenza e un secondo picco più piccolo verso i 35 anni. Un esiguo numero di casi inizia nell'infanzia, e l'esordio dopo i 45 anni è insolito, sebbene possibile. Descrizioni retrospettive da parte di individui osservati in ambienti clinici suggeriscono che il decorso usuale sia cronico ma con alti e bassi. Alcuni individui possono avere crisi episodiche con intervalli di remissione di anni, ed altri possono avere una sintomatologia grave in modo continuativo. Sebbene l'Agorafobia possa svilupparsi in ogni momento, essa esordisce di solito nel primo anno in cui si manifestano Attacchi di Panico ricorrenti. Il decorso dell'Agorafobia e la sua relazione con il decorso degli Attacchi di Panico sono variabili. In alcuni casi una riduzione o la remissione degli Attacchi di Panico può essere seguita a breve termine da una corrispondente riduzione dell'evitamento agorafobico e dell'ansia. In altri l'Agorafobia può divenire cronica indipendentemente dalla presenza o assenza di Attacchi di Panico. Alcuni individui riferiscono di poter ridurre la frequenza degli Attacchi di Panico evitando certe situazioni. Studi naturalistici di follow-up su individui trattati in ambienti sanitari terziari (che possono selezionare gruppi con prognosi più sfavorevole) suggeriscono che, 6-10 anni dopo il trattamento, circa il 30% degli individui stanno bene, il 40%-50% sono migliorati ma sintomatici e il rimanente 20%-30% hanno gli stessi sintomi o sono leggermente peggiorati.

Familiarità

I consanguinei di primo grado di individui con Disturbo di Panico hanno una probabilità da quattro a sette volte maggiore di sviluppare un Disturbo di Panico. Comunque, in ambiente clinico da metà a tre quarti degli individui con Disturbo di Panico non hanno un consanguineo di primo grado affetto. Studi sui gemelli indicano un contributo genetico allo sviluppo del Disturbo di Panico.

ATTACCO DI PANICO SENZA O CON AGOROFOBIA

A. Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall'attesa di un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un'iniezione, vedere il sangue).

B. L'esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione. Nota Nei bambini l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l'irrigidimento, o con l'aggrapparsi a qualcuno.

C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.

Nota Nei bambini questa caratteristica può essere assente.

D. La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio.E. L'evitamento, l'ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo

significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia.

F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.

G. L'ansia, gli Attacchi di Panico o l'evitamento fobico associati con l'oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., paura dello sporco in un individuo con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento degli stimoli associati con un grave evento stressante), Disturbo d'Ansia di Separazione (per es., evitamento della scuola), Fobia Sociale (per es., evitamento di situazioni sociali per paura di rimanere imbarazzati), Disturbo di Panico con Agorafobia, o Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico.

Specificare il tipo:

Tipo AnimaliTipo Ambiente Naturale (per es., altezze, temporali, acqua)Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite

Tipo Situazionale (per es., aeroplani, ascensori, luoghi chiusi)Altro tipo (per es., evitamento fobico di situazioni che possono portare a soffocare, vomitare o contrarre

una malattia; nei bambini l'evitamento dei rumori forti o dei personaggi in maschera)

FOBIA SPECIFICA

FOBIA SOCIALEA. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L'individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. Nota Nei bambini deve essere evidente la capacità di stabilire rapporti sociali appropriati all'età con persone familiari, e l'ansia deve manifestarsi con i coetanei, e non solo nell'interazione con gli adulti.B. L'esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l'ansia, che può assumere le

caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione. Nota Nei bambini, l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l'irrigidimento, o con l'evitamento delle situazioni sociali con persone non familiari.C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.

Nota Nei bambini questa caratteristica può essere assente.

D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio.E. L'evitamento, l'ansia anticipatoria, o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono

significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia.

F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.G. La paura o l'evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga

di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e non è meglio giustificato da un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Panico Con o Senza Agorafobia, Disturbo d'Ansia di Separazione, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo o il Disturbo Schizoide di Personalità).H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, la paura di cui al Criterio

A non è ad essi correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un comportamento alimentare abnorme nell'Anoressia Nervosa o nella Bulimia Nervosa.

Specificare se:

Generalizzata: se le paure includono la maggior parte delle situazioni sociali (prendere in considerazione anche la diagnosi addizionale di Disturbo Evitante di Personalità).

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

A. Ossessioni o compulsioni. Ossessioni come definite da 1), 2), 3) e 4):

1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati2) i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti

dall'esterno come nell'inserzione del pensiero).

Compulsioni come definite da 1) e 2):

1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un'ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti;

comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.

B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Nota Questo non si applica ai bambini.

C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al giorno), o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o relazioni sociali usuali.D. Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (per es.,

preoccupazione per il cibo in presenza di un Disturbo dell'Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei Disturbi da Uso di Sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore).

E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale.

Specificare se:

Con Scarso Insight: se per la maggior parte del tempo, durante l'episodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni e compulsioni sono eccessive o irragionevoli.

Questo disturbo è ugualmente comune nei maschi e nelle femmine.

Prevalenza

Sebbene il Disturbo Ossessivo-Compulsivo fosse precedentemente considerato relativamente raro nella popolazione generale, recenti studi sulle comunità hanno stimato una prevalenza nel corso della vita del 2,5%, e una prevalenza in un anno dell'1,5%-2,1%.

Decorso

Sebbene il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di solito inizi nell'adolescenza o nella prima età adulta, esso può iniziare nell'infanzia. L'età tipica di esordio è più precoce nei maschi che nelle femmine: tra i 6 e i 15 anni per i maschi, e tra i 20 e i 29 anni per le femmine. Per la maggior parte l'esordio è graduale, ma in molti casi è stato notato un esordio acuto. La maggior parte degli individui ha un decorso cronico con alti e bassi, con esacerbazione dei sintomi che può essere in relazione con lo stress. Circa il 15% mostra un deterioramento progressivo del funzionamento lavorativo e sociale. Circa il 5% ha un decorso episodico, con nessun sintomo o sintomi minimi tra gli episodi.

Familiarità

La concordanza per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è più elevata per i gemelli omozigoti che per i dizigoti. La frequenza del Disturbo Ossessivo-Compulsivo nei consanguinei di primo grado degli individui con Disturbo Ossessivo-Compulsivo e i consanguinei di primo grado degli individui con Disturbo di Tourette è più elevata che nella popolazione generale.

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 1

A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti:

1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. Nota Nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato.

B. L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi:

1) ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni. Nota Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma2) sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. Nota Nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile3) agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). Nota Nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma

4) disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico.

C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:

1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma4) riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un

matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita).

D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi:

1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno2) irritabilità o scoppi di collera3) difficoltà a concentrarsi4) ipervigilanza5) esagerate risposte di allarme.

E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Specificare se:

Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesiCronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.

Specificare se:

Ad esordio ritardato: se l'esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l'evento stressante.

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 2

A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti entrambi i seguenti elementi:

1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno comportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave lesione, o una minaccia all'integrità fisica, propria o di altri2) la risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.

B. Durante o dopo l'esperienza dell'evento stressante, l'individuo presenta tre (o più) dei seguenti sintomi dissociativi:

1) sensazione soggettiva di insensibilità, distacco, o assenza di reattività emozionale2) riduzione della consapevolezza dell'ambiente circostante (per es., rimanere storditi)3) derealizzazione4) depersonalizzazione5) amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma).

C. L'evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o sensazioni di rivivere l'esperienza; oppure disagio all'esposizione a ciò che ricorda l'evento traumatico.D. Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es., pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi, persone).E. Sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal (per es., difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria).

F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la capacità dell'individuo di eseguire compiti fondamentali, come ottenere l'assistenza necessaria o mobilitare le risorse personali riferendo ai familiari l'esperienza traumatica.G. Il disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e si manifesta entro 4 settimane dall'evento traumatico.H. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, non è meglio giustificato da un Disturbo Psicotico Breve, e non rappresenta semplicemente l'esacerbazione di un disturbo preesistente di Asse I o Asse II.

DISTURBO ACUTO DA STRESS

DISTURBO D'ANSIA GENERALIZZATO

A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche).

B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni

sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto solo un item.

1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle2) facile affaticabilità3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria4) irritabilità5) tensione muscolare6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e

insoddisfacente).

D. L'oggetto dell'ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., l'ansia o la preoccupazione non riguardano l'avere un Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella Fobia Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel Disturbo d'Ansia di Separazione), prendere peso (come nell'Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia (come nell'Ipocondria), e l'ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post-traumatico da Stress.

E. L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

F. L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo), e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell'Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

Manifestazioni e disturbi associati

Insieme alla tensione muscolare possono essere presenti tremori, contratture, scosse, e dolenzia o dolorabilità muscolari. Molti individui con Disturbo d'Ansia Generalizzato presentano anche sintomi somatici (per es., freddo; mani appiccicose; bocca asciutta; sudorazione; nausea o diarrea; pollachiuria; difficoltà a deglutire, o "nodo alla gola") e risposte di allarme esagerate. Sono comuni anche sintomi depressivi.Il Disturbo d'Ansia Generalizzato è di frequente concomitante a Disturbi dell'Umore (per es., Disturbo Depressivo Maggiore o Disturbo Distimico), ad altri Disturbi d'Ansia (per es., Disturbo di Panico, Fobia Sociale, Fobia Specifica) e a Disturbi Correlati a Sostanze (per es., Dipendenza o Abuso di Alcool o di Sedativi, Ipnotici o Ansiolitici). Altre condizioni che possono essere collegate a stress (per es., sindrome del colon irritabile, mal di testa) accompagnano frequentemente il Disturbo d'Ansia Generalizzato.

Caratteristiche collegate a cultura, età e genere

Nell'espressione dell'ansia vi è una considerevole variabilità culturale (per es., in alcune culture l'ansia è espressa prevalentemente attraverso sintomi somatici, in altre attraverso sintomi cognitivi). Quando si valuta se le preoccupazioni riguardanti certe situazioni siano eccessive è importante considerare il contesto culturale.Nei bambini e adolescenti con Disturbo d'Ansia Generalizzato, le ansie e le preoccupazioni spesso riguardano la qualità delle prestazioni o la preparazione a scuola o negli eventi sportivi, anche quando la prestazione non deve essere valutata da altri. Possono esservi preoccupazioni eccessive per la puntualità. Possono anche preoccuparsi per eventi catastrofici come terremoti o guerre nucleari. I bambini con il disturbo possono essere eccessivamente conformisti, perfezionisti, ed insicuri, e tendono a rifare le cose a causa di una scontentezza eccessiva per le prestazioni non perfette. Sono tipicamente zelanti nel ricercare approvazione, e richiedono eccessiva rassicurazione per le proprie prestazioni e preoccupazioni.

DISTURBO D'ANSIA GENERALIZZATO

DISTURBO D'ANSIA GENERALIZZATOIn ambito clinico, il disturbo viene diagnosticato un po' più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini (circa il 55%-60% di coloro che presentano il disturbo sono donne). Negli studi epidemiologici la distribuzione tra i sessi vede la presenza di circa due terzi di femmine.

Prevalenza

In un campione di comunità la prevalenza in 1 anno per il Disturbo d'Ansia Generalizzato era approssimativamente del 3%, e la prevalenza nel corso della vita era del 5%. Nelle cliniche per disturbi d'ansia, circa il 12% degli individui presenta il Disturbo d'Ansia Generalizzato.

Decorso

Molti individui con Disturbo d'Ansia Generalizzato riferiscono di essersi sentiti ansiosi e nervosi per tutta la loro vita. Sebbene più della metà di coloro che ricercano il trattamento riferisca un esordio nella fanciullezza o nella adolescenza, non è infrequente l'esordio dopo i 20 anni. Il decorso è cronico ma fluttuante, e spesso peggiora durante i periodi di stress.

Familiarità

L'ansia come tratto ha una concentrazione familiare. Per quanto riguarda la familiarità del Disturbo d'Ansia Generalizzato, sono stati riportati dati poco coerenti, e la maggior parte degli studi non ha riscontrato una aggregazione familiare specifica.

Diagnosi differenziale

Dall'ansia non patologica.: 1) le preoccupazioni associate con il GAD sono difficilmente controllabili e tipicamente interferiscono significativamente con il funzionamento, mentre le preoccupazioni della vita quotidiana sono percepite come più controllabili e possono essere rimandate a più tardi. 2) le preoccupazioni associate con il Disturbo d'Ansia Generalizzato sono più pervasive, pronunciate, fastidiose e di maggiore durata e frequentemente si manifestano senza fattori precipitanti. Più sono numerose le circostanze di vita per cui la persona si preoccupa eccessivamente (questioni finanziarie, salute dei figli, prestazioni lavorative, riparazioni dell'automobile), più è appropriata la diagnosi. 3) è molto meno probabile che le preoccupazioni quotidiane siano accompagnate da sintomi fisici (per es., eccessiva astenia, irrequietezza, sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle, irritabilità), sebbene questo non sia sempre vero per i bambini.

DISTURBO D'ANSIA DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE condizioni endocrine (per es., iper- e ipotiroidismo, feocromocitoma, ipoglicemia, ipercorticosurrenalismo), condizioni cardiovascolari (per es., scompenso cardiaco congestizio, embolia polmonare, aritmia), condizioni respiratorie (per es., malattie polmonari ostruttive croniche, polmonite, iperventilazione), condizioni metaboliche (per es., deficienza di vitamina B12, porfiria), e condizioni neurologiche (per es., neoplasie, disfunzioni vestibolari, encefalite)

DISTURBO D'ANSIA INDOTTO DA SOSTANZEi sintomi sono comparsi durante, o entro 1 mese, l'Intossicazione o l'Astinenza da Sostanze: Alcool; Amfetamine [o Sostanze amfetaminosimili]; Caffeina; Cannabis; Cocaina; Allucinogeni; Inalanti; Fenciclidina [o sostanze fenciclidino-simili]; Sedativi, Ipnotici o Ansiolitici

DISTURBO D'ANSIA NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

COMORBIDITA’

• La comorbidità tra disturbi d’ansia e depressione è molto frequente

• 58% d’individui con un disturbo lifetime di depressione maggiore esperimenta anche almeno un disturbo d’ansia

• La comorbidità complica l’esito della depressione nei pazienti con disturbo d’ansia

Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 17-30.

COMORBIDITA’ DELLA DEPRESSIONE CON I DISTURBI D’ANSIA

Ansia generalizzata (GAD)

Ansia Sociale (SAD)

Attacchi di panico (PD)

Lifetime 12 mesi

Tassi di comorbidità con la Depressione Maggiore (%)

17.2

27.1

9.9

15.4

20.0

8.6

Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 17-30.

• Il disturbo d’ansia sociale precede nel 63% dei casi la Depressione maggiore

• Il disturbo d’ansia generalizzata precede nel 65% dei casi la Depressione maggiore

• Il disturbo di panico precede nel 22% dei casi la Depressione maggiore

Fava et al. Br J Psychiatry 2000; 168: 17-30.

E’ frequentemente preceduta da disturbi d’ansia

RELAZIONE TEMPORALE DELLA COMORBIDITA’ DEPRESSIONE E

DISTURBI D’ANSIA

IMPLICAZIONI DELLA COMORBIDITA’ DEPRESSIONE E ANSIA

Maggiore severità dei

sintomi

Più frequente decorso cronico

della malattia

Maggiore compromissione

funzionale

Maggior ricorso al SSN

Scarsa risposta al trattamento

Maggiori difficoltà lavorative

Maggior costo sociale

Maggiore incidenza di

suicidio

COMORBIDITÀ

La comorbidità con ansia, sia sindromica che sub-sindromico è associata a:

Una peggiore risposta al trattamento. Un maggiore intervallo di tempo prima

della remissione della fase acuta. Alla comparsa di maggiori effetti

collaterali. (Feske et al., 2000)

TASSI LIFETIME DI TENTATIVI DI SUICIDIO PER COMORBIDITÀ DI DISTURBO DI PANICO E DI

DEPRESSIONE MAGGIORE

Johnson et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 805-808.

MDD puro PD puro MDD + PD

Etiopatogenesi dell’ansia

Le teorie psicologiche1) Teoria di Freud2) Teoria Cognitiva3) Teoria Comportamentale

Le teorie biologiche1) Genetica2) Percorsi neurali e neuroendocrini

coinvolti nella normale risposta dell'organismo allo stress (lotta o fuga)3) Specifica azione dei neurotrasmettitori e di altre sostanze neurochimiche

(Preston et al., 2005)

Vie Neurali: Risposta lotta o fuga

Eventi Stressanti

Amigdala

Ipotalamo

Ipofisi

Corticosurrene

Cortisolo

Corteccia

Locus coeruleus

Nervous sistemasimpatetico

Medulla surrenale

Tiroide

Tiroxina Adrenalina Noradrenalina

LA SOGLIA DEL TRATTAMENTO

IL TRATTAMENTO DELL’ANSIA

Interventi di supporto

Rassicurazione, sostegno MMG

Psichiatra Psicologo clinico

Psicoterapie strutturate brevi

MMGFarmacoterapia di I° livello

PsichiatraFarmacoterapia di II° livello

Farmaci ad alta potenza con problemi di tollerabilità

Indicate nelle forme moderate ad elevata componente patogenetica di tipo conflittuale, familiare, psicosociale

Indicate nelle forme lievi

Indicata per le forme moderate a ridotta componente “psicologica”

Indicata per forme gravi, complicate e in comorbilità

Centrate sul problema.

Farmaci ad alta maneggevolezza e buona tollerabilità

Farmaci antiansia (ansiolitici)

• Benzodiazepine• Benzodiazepine atipiche • Buspirone• Antidepressivi• Antistaminici• Beta bloccanti• Antiadrenergici (Clonidina)• Tiagabina

I sintomi dell’ansia sono associati con un malfunzionamento dei circuiti dell’amigdala. I neurotrasmettitori che regolano questi circuiti sono la serotonina, il GABA, il glutamato, il fattore di rilascio della corticotropina, la norepinefrina, e altri. Inoltre sono coinvolti con questi circuiti i canali ionici controllati dal voltaggio.

Circuiti e neurotrasmet-tori legati ai sintomi di ansia

Potenziale effetto terapeutico degli agenti GABA-ergici

A) L’ansia/paura può essere causata dall’iperattivazione dei circuiti dell’amigdala.

B) Gli agenti GABA-ergici come le benzodiazepine possono ridurre l’ansia/paura attivando l’inibizione fasica dei recettori postsinaptici nell’amigdala

Potenziale effetto terapeutico degli agenti serotoninergici

A) L’ansia/paura può essere causata dall’iperattivazione dei circuiti dell’amigdala.

B) L’amigdala riceve imput dai neuroni serotoninergici, i quali possono avere effetti inibitori su alcuni suoi outputs. Così gli agenti serotoninergici possono ridurre l’ansia/paura rinforzando l’imput serotoninico nell’amigdala.

BENZODIAZEPINE

GABA

NA glicinaDA Ach 5HT

POTENZIAMENTO

INIBIZIONE

Recettori dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA)

Trasportatore del GBA (GAT)

I tre maggiori tipi di recettori postsinaptici GABA A, B, C. I recettori GABA-A e GABA-C si legano ai canali per gli ioni cloro e sono parte di una complesso macromolecolare, formano un canale cloridico inibitorio. I recettori GABA-B sono recettori che si legano alla proteina G che si accoppia con il canale del calcio o del potassio.

Struttura dei recettori GABA-AQuattro regioni transmembrana costituiscono una sub unità del recettore GABA-A.Cinque coppie di queste sub unità formano un recettore GABA-A. Questo include sei differenti isoformi alfa, tre differenti isoformi beta, tre differenti isoformi gamma, delta, ipsilon, pi, teta, e tre differenti isoformi ro. Tipo e funzione finali di ciascun subtipo di recettore GABA-A dipende da quali sub unità contiene. I recettori GABA-A con affinità per le benzodiazepine contengono sub unità gamma ed alfa e mediano l’inibizione fasica innescata dal picco di concentrazione del GABA rilasciato nella sinapsi. I recettori GABA-A con affinità per le benzodiazepine che contengono sub unità alfa 1 sono implicate nel sonno, mentre quelli che contengono subunità alfa 2 e alfa 3 sono coinvolti nell’ansia. I recettori GABA-A che contengono subunità alfa 4, alfa 6, gamma 1, o delta non hanno affinità per le benzodiazepine, sono allocate fuori dalla sinapsi e regolano l’inibizione tonica.

I due tipi di recettori GABA-A che mediano l’inibizioneI recettori GABA-A con affinità per le benzodiazepine (che contengono subunità gamma ed alfa) sono recettori postsinaptici che mediano l’inibizione fasica innescata dal picco di concentrazione del GABA rilasciato nella sinapsi.I recettori GABA-A che non hanno affinità per le benzodiazepine (contengono subunità alfa 4, alfa 6, gamma 1, o delta) sono allocati fuori dalla sinapsi e catturano il GABA che si diffonde fuori dalla sinapsi come i neuro- steroidi sintetizzati e rilasciati dalla glia. Essi regolano l’inibizione tonica (mediata dal livello extracellulare di GABA fuoriuscito dalla sinapsi).

A) I recettori GABA-A con affinità per le benzodiazepine consistono di 5 subunità con un canale cloridico centrale e hanno siti di legame non solo per il GABA ma anche per i modulatori allosterici positivi (per es. le benzodiazepine). B) Quando il GABA si lega ai recettori GABA-A aumenta la frequenza di apertura dei canali del cloro e quindi più cloro li attraversa.C) Quando un modulatore allosterico positivo come le benzodiazepine si lega al recettore GABA-A in assenza di GABA non vi è alcun effetto sul canale del cloro.D) Quando un modulatore allosterico positivo come le benzodiazepine si lega al recettore GABA-A in presenza di GABA determina una frequenza di apertura dei canali del cloro maggiore di quando il GABA è presente da solo.

Effetto clinico delle BDZ

Tutte le BDZ condividono almeno quattro Tutte le BDZ condividono almeno quattro

tipi di effetti comportamentali o clinici tipi di effetti comportamentali o clinici

connessi tra loro:connessi tra loro:

AnsioliticaAnsiolitica Sistema limbicoSistema limbico

IpnoticaIpnotica Tronco encefalicoTronco encefalico

AnticonvulsivanteAnticonvulsivante Mesencefalo-diencefaloMesencefalo-diencefalo

MiorilassanteMiorilassante Corteccia-sottocortecciaCorteccia-sottocorteccia

Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE

BDZ a lunga emivita ( > 48 h )

BDZ a media emivita ( 24 - 48 h )

BDZ a breve emivita (< 24 h )

BDZ a brevissima emivita ( 1 - 7 h )

CINETICA DELLE BENZODIAZEPINE

T ½

T ½

Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE

BDZ a lunga emivita ( > 48 h )

Clordesmetildiazepam

Diazepam

Prazepam

Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE

BDZ a media emivita ( 24 - 48 h )

Clordiazepossido

(Limbitril)

Clonazepam (Rivotril)

Estazolam

(Esilgan) Flunitrazepam

(Roipnol)

Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE

BDZ a breve emivita (< 24 h )

Alprazolam (Xanax)

Lorazepam (Tavor)

Oxazepam (Serpax)

Temazepam

(Normison)

Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE

BDZ a brevissima emivita ( 1 - 7 h )

Medazepam (Nobrium)

Flurazepam

(Felison)

Triazolam (Halcion)

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Effetti sul Sistema Nervoso Centrale

Effetti anticolinergici

Confusione e Disorientamento

Disfunzioni sessuali

Allergie

Effetti Tossici

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Effetti sul Sistema Nervoso Centrale

Sedazione generalizzata

(stanchezza, vertigini, diminuita

concentrazione, nistagmo, cefalea,

disartria, debolezza muscolare,

incoordinazione) Amnesia

anterograda (sost. Alta Potenza)

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Effetti anticolinergici Visione offuscata Secchezza delle fauci Agitazione paradossa (Insonnia,

allucinazioni, incubi) Reazioni di rabbia Comportamento violento

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Confusione e Disorientamento

Prevalentemente negli anziani

Periodi di assenza

Amnesie

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Disfunzioni sessuali Riduzione della libido

Anorgasmia

Disturbi della eiaculazione

Ginecomastia

Rare anomalie

(dimensioni e forma) degli

spermatozoi

BENZODIAZEPINE: effetti collaterali

Allergie

Poche documentate

Effetti Tossici

(dosi eccessive per via

parenterale) Apnea e

depressione respiratoria

Sintomi da Sospensione di BENZODIAZEPINESINTOMI FREQUENZA

Ansia, Tensione Disturbi del Sonno Gusto metallico, iperosmia Agitazione, irrequietezza Tremori, instabilità Visione annebbiata, fotofobia Dolori oculari Cefalea Incoordinazione, vertigini Perdita di energie Difficoltà di memoria e concentrazione Dolori muscolari Perdita di appetito, nausea Ipoacusia, parestesie, iperdolorabilità

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+ + + + + +

Iperattività noradrenergica nell’ansiaLa norepinefrina porta stimoli non solo all’amigdala ma anche a molte aree nelle quali l’amigdala proietta, così essa gioca un ruolo importante nella risposta di paura.L’iperattivazione noradrenergica può provocare ansia, attacchi di panico, tremore, sudorazione, tachicardia, allarme e incubi. I recettori adrenergici alfa 1 e beta 1 possono essere specificatamente coinvolti in queste reazioni

L’iperattività noradrenergica può essere bloccata dai beta bloccanti adrenergici (A) o alfa 1 bloccanti adrenergici (B), che possono ridurre l’ansia e altri sintomi stress correlati

Il blocco dell’iperattività noradrenergica nell’ansia

Il ruolo della Serotonina

• La eccitabilità del locus coeruleus (LC) è mediata dalla serotonina

• La riduzione globale della serotonina agisce sul LC causando la sua disinibizione (p.e., aumentando la sensibilità all’attivazione)

• Si ipotizza anche che la serotonina inibisce la reattività nella amigdala

Il tipo di trasportatore della serotinina con cui si nasce determina il modo con cui si processano gli stimoli della paura e forse anche la risposta allo stress.Gli individui che sono portatori della variante s del gene per il SERT sono più vulnerabili agli effetti dell’ansia e dello stress.Quelli portatori della variante l sembrano essere più resistenti. I portatori s mostrano una aumentata attiività dell’amigdala in risposta agli stimoli di paura (facce impaurite), presentano disturbi dell’umore o di ansia dopo stress ripetuti e atrofia cerebrale dopo esposizione allo stress cronico.

Genetica della serotonina ed eventi stressanti

Meccanismi GABA alternativi per nuovi ansiolitici

benzodiazepine agoniste non selettive. L’inibizione del trasportatore del GABA (GAT) – per es. attraverso l’anticonvulsivante tiagabina – è risultata avere un effetto ansiolitico. 2) Alcuni anticonvulsivanti possono incrementare il rilascio di GABA o ridurre la sua distruzione da parte della GABA transaminasi (GABA-T), con effetto ansiolitico. 3) Inoltre è possibile che i recettori GABA-B giochino un ruolo nell’ansia così modulatori positivi di quei recettori sono potenziali agenti terapeutici.

Vi sono tre potenziali diverse vie per modulare la neurotrasmissione GABA che potrebbero avere azione ansiolitica: 1) Agonisti parziali selettivi per sub unità alfa 2 e 3 dei recettori GABA-A possono, come le benzodiazepine, essere ansiolitici e causare meno sedazione e potenziale abuso rispetto alle

Azioni del 5HT1A agonista parziale (SPA) nell’ansia

Un 5HT1A agonista parziale come il buspirone può ridurre l’ansia agendo sia sugli auto recettori somatodendritici (a sinistra) sia sui recettori postsinaptici (a destra). L’inizio dell’azione del buspirone, come quella degli antidepressivi, è ritardata, suggerendo che gli effetti terapeutici sono dovuti ai cambiamenti adattivi a valle piuttosto che all’azione acuta su questi recettori.

Stahl S.F. Essential Psychopharmacology, 2008

DISTURBI DELL’UMORE

Disturbi che hanno come caratteristica predominante un'alterazione dell'umore.

Umore Emozione pervasiva e prolungata che colora la percezione del mondo. Gli

esempi comuni di umore comprendono depressione, esaltazione, rabbia e ansia. A differenza di affetto, che si riferisce a cambiamenti più fluttuanti del "clima" emotivo, umore si riferisce a una "atmosfera" emotiva più pervasiva e durevole.

I tipi di umore:

Disforico: Umore spiacevole, come tristezza, ansia, o irritabilità.Esaltato: Sentimento esagerato di benessere, euforia, o esaltazione. Una

persona con l'umore esaltato può riferire di sentirsi "su", "in estasi", o "al settimo cielo".

Espansivo: Mancanza di inibizione nell'esprimere i propri sentimenti, spesso accompagnata da sopravvalutazione della propria importanza o significato.

Eutimico: Umore nei "limiti della norma", il che comporta l'assenza di depressione o di esaltazione.

Irritabile: Facilità ad irritarsi e ad arrabbiarsi.

DISTURBI DELL’UMORE

ASPETTI MULTIDIMENSIONALI DELLA DEPRESSIONE

Ansia e fobie

Pianto

Rimuginazione

Masticazione ossessiva

Irritabilità

Diminuzione della concentrazione

Variazione nell’appetito

Variazione psicomotorie

Ideazione suicidaria

Eccessiva preoccupazione

per la salute

Depressione

Sentimenti di colpa

Tristezza

Mancanza di interesse

Variazione nel sonno

Mancanza di energia

DoloreDesideriosessuale

DSM IV TR, APA 2000

SINTOMATOLOGIA DELLA DEPRESSIONE:SINTOMATOLOGIA DELLA DEPRESSIONE:

Tono dell’umore

Cognitività

Psicomotricità

Sfera somatica

umore depressoridotta volitività

riduzione performancesautosvalutazione e colpaideazione suicidaria

astenia

rallentamento/irrequietezza

disturbi del sonnodisturbi dell’appetitosintomi somatici

TIPI DI DEPRESSIONETIPI DI DEPRESSIONE

ReattivaReattiva

Depressione maggioreDepressione maggiore

Depressione minoreDepressione minore

Disadattamento con umore depresso

Disadattamento con umore depresso

Eventi di perditaEventi di perdita

TristezzaTristezza

SintomiSintomi

Gravità

Carattere biologico

Durata

BiologicaBiologica

Classificazione psicodinamica

Generico dolore psichico della persona normale o del depresso neurotico Disperazione del “melanconico”

Classificazione descrittiva

Depresssione endogena o esogena Depressione neurotica o psicoticaDepressione maggiore o distimia

DEPRESSIONE: POSSIBILI SISTEMI CLASSIFICATORI

LA DEPRESSIONE: CLASSIFICAZIONE CLINICALA DEPRESSIONE: CLASSIFICAZIONE CLINICA

ICD-10: Sindromi affettive episodio maniacale

episodio depressivo sindrome depressiva ricorrente

Episodio depressivo lieve

Episodio depressivo di media gravità

Episodio depressivo grave senza sintomi psicotici

Episodio depressivo grave con sintomi psicotici

Disturbi Depressivi ("depressione unipolare")oDisturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi).oDisturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.oDisturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato

Disturbi Bipolari oDisturbo Bipolare I: caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori.oDisturbo Bipolare II: caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale.oDisturbo Ciclotimico: caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano i criteri per l'Episodio Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per l'Episodio Depressivo MaggioreoDisturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato

Disturbo dell'Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze

Disturbo dell'Umore Non Altrimenti Specificato

DISTURBI DELL’UMORE (DSM IV)

LA DEPRESSIONE: CLASSIFICAZIONE CLINICALA DEPRESSIONE: CLASSIFICAZIONE CLINICA

DSM IV: disturbi dell’umore

DISTIMIA

sintomatologia depressiva meno grave della DM

DEPRESSIONE MAGGIORE

sintomatologia depressiva moderata o gravesintomi prevalenti: umore depresso e anedonia

durata protratta

disturbo maniacale

disturbo depressivo

DEPRESSIONI SECONDARIEDEPRESSIONI SECONDARIE

ParkinsonDemenzaEpilessiaSclerosi multiplaStrokeTraumi craniciNeoplasie

Malattie surrenaliDisturbi tiroideiDiabete mellitoDisturbi catamenialiPuerperio

Antipertensivi AntineoplasticiVasoattiviCorticosteroidiNeurolettici

LESIpertensioneIMAAnemie Neoplasie

Malattie neurologiche:

Malattie endocrinologiche:

Farmaci: Altre patologie:

Classifica 20001 20202 (Stimata)

1 Infezione delle basse vie respiratorie Ischemia cardiaca

2 Condizioni perinatali Depressione maggiore unipolare

3 HIV/AIDS Incidenti stradali

4 Depressione maggiore unipolare disturbi Cerebrovascolari

5 Disturbi diarroici Disturbo polmonare

ostruttivo cronico

Maggiori cause di disabilità a livello mondiale

AUMENTO DELL’IMPORTANZA DELLA DEPRESSIONE

1) World Health Organization (WHO): The World Health report 2001: Mental Health: New Understanding. New Hope. 2001 2) Murray CJ, Lopez AD. Science 1996; 274:740-743.

– donne 21.3%

– uomini 12.7%

PREVALENZA DELLA DEPRESSIONE

Prevalenza nell’arco della vitaPrevalenza nell’arco della vita

PREVALENZA DEI DISTURBI DELLO SPETTRO BIPOLARE

0.5%

3%

6%

11%

Angst J. J Affect Disord 1998;50:143–51

Bipolare I

Bipolare II

Bipolare III

Sintomi maniacali

PREVALENZA DEI DISTURBI MENTALI

COMUNITA’ MMG OGTUTTI I DISTURBI 16% 21-26% 30-60%DEPRESSIONE 2-6% 5-14% >15%ANSIA 0.5% 11%SOMATIZZAZIONE 0.1-0.5% 2.8-5% 2.9%DELIRIUM 15-30%ABUSO DI SOSTANZE 2.8% 10-30% 20-50%

DEPRESSIONEDEPRESSIONE

Depressione evidente

Approccio dimensionale

Depressione maggiore Distimia

Depressione sottosoglia

PERCORSO ASSISTENZIALE DELLE PERSONE CON DISTURBI PSICHICI

II° LIVELLOmorbilità psichiatrica totale

nella medicina di base

III° LIVELLOmorbilità psichiatrica riconosciuta

dal medico di base

IV° LIVELLOmorbilità psichiatrica totale

nei servizi psichiatrici

V° LIVELLOpazienti psichiatrici

ricoverati in ospedale

I° LIVELLOmorbilità psichiatrica

nella popolazione generale Filtro 1decisione di consultare

il medico di base

Filtro 2riconoscimento dei disturbi da parte

del medico di base

Filtro 3 invio da parte del medicodi base ai servizi psichiatrici

Filtro 4decisione dello psichiatra

di ospedalizzare

Manchester

250

230

101

21

3

Verona

227

34

23

4

0,7

*Tassi per 1000

Cross sectional study of symptom attribution and recognition of depression and anxiety in primary care

Gorman, BMJ 1999;318:436-440

Ai test risultavano avere alti livelli di ansia o depressione 56 (36%) dei 157 pazienti del campione

I MMG non rilevavano la depressione o l’ansia nell’ 85% dei pazienti che avevano riportato ai test alti livelli di ansia o depressione

CAMPIONE

157 pazienti

FATTORI RILEVANTI PER L’IDENTIFICAZIONE DELLA

DEPRESSIONE NELLA MEDICINA GENERALE

Piccinelli et al, 1998

FACILITANO L’IDENTIFICAZIONEConsapevolezza di avere un disturbo psichicoMaggiore gravità del disturbo depressivoComorbilità con un altro disturbo psichico Presenza di disabilità sociale e/o lavorativa

OSTACOLANO L’IDENTIFICAZIONEComorbilità con una malattia organicaCoesistenza di sintomi psichici e sintomi somatici“non spiegabili su base organica*”

* unexplained somatic symptoms

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIOREA. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)

3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno. Nota Nei bambini, considerare l'incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)

6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri)9) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto (pag. 335).C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

STATO DELL'EPISODIO ATTUALE O PIÙ RECENTEo Lieve (in base al numero dei sintomi dei criteri, alla gravità dei sintomi, e al grado di disabilità funzionale e di disagio)

o Moderatoo Grave Senza Manifestazioni Psicoticheo Grave Con Manifestazioni Psicoticheo In Remissione Parziale (sono ancora presenti alcuni sintomi o il periodo di remissione ha

avuto una durata inferiore ai 2 mesi) / In Remissione Completa (almeno 2 mesi nel quale non siano presenti sintomi)

o Non Specificato

o Cronico o Con Manifestazioni Catatoniche (il quadro clinico è caratterizzato da un disturbo psicomotorio marcato che può comprendere immobilità, eccessiva attività motoria, negativismo estremo, mutacismo, peculiarità dei movimenti volontari, ecolalia o ecoprassia)

oCon Manifestazioni Melancoliche (perdita di interesse in tutte, o quasi tutte, le attività, o una perdita di reattività agli stimoli solitamente piacevoli. L'umore depresso dell'individuo non migliora, neanche temporaneamente, quando accade qualcosa di positivo. Inoltre, sono presenti almeno tre dei seguenti sintomi: una qualità particolare di umore depresso, depressione regolarmente peggiore al mattino, risveglio mattutino precoce, rallentamento psicomotorioo agitazione, significativa anoressia o perdita di peso, oppure sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati)

o Con Manifestazioni Atipiche (reattività dell'umore e la presenza di almeno due delle seguenti manifestazioni: aumento dell'appetito o incremento ponderale, ipersonnia, "paralisi plumbea" e sensibilità estrema e di lunga durata al rifiuto interpersonale)

oAd Esordio nel Postpartum (l'esordio si colloca nelle 4 settimane dopo un parto)

Decorso longitudinale (Con e Senza Recupero Interepisodico) Ad Andamento Stagionale

DECORSO

Un periodo prodromico, che può includere sintomi di ansia e sintomi depressivi lievi, può protrarsi da settimane a mesi prima dell'esordio completo. La durata è variabile. Un episodio non trattato tipicamente dura sei mesi o più, indipendentemente dall'età di esordio. Nella maggior parte dei casi, vi è una remissione completa dei sintomi, e il funzionamento ritorna ai livelli premorbosi.Remissione Parziale: in una proporzione significativa di casi (forse il 20%-30%), possono persistere per mesi o anni alcuni sintomi depressivi insufficienti per soddisfare pienamente i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore, e possono essere associati con menomazione o disagio di qualche tipo. La remissione parziale dopo un Episodio Depressivo Maggiore sembra essere predittiva di un andamento analogo dopo gli episodi successivi. Forma cronica: In alcuni individui (5%-10%) continuano a risultare soddisfatti per 2 o più anni i criteri completi per l'Episodio Depressivo Maggiore

DEPRESSIONE MAGGIORE

• Alto tasso di ricorrenza –circa 17% di prevalenza lifetime

• Episodi di lunga durata – 33% dei pazienti hanno episodi più lunghi di 2 anni

• >50% tasso di ricorrenza

• Morbilità simile alle malattie cardiovascolari

• Alta mortalità (15%) per suicidio in pazienti depressi ospedalizzati una volta per depressione

Keller. J Clin Psychiatry 1999; 60 (Suppl 17): 41-45.Wells et al. JAMA 1989; 262: 914-919.

COMORBIDITA’

• La comorbidità tra disturbi d’ansia e depressione è molto frequente

• 58% d’individui con un disturbo lifetime di depressione maggiore esperimenta anche almeno un disturbo d’ansia

• La comorbidità complica l’esito della depressione nei pazienti con disturbo d’ansia

Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 17-30.

COMORBIDITA’ DELLA DEPRESSIONE CON I DISTURBI D’ANSIA

Ansia generalizzata (GAD)

Ansia Sociale (SAD)

Attacchi di panico (PD)

Lifetime 12 month

Tassi di comorbidità con la Depressione Maggiore (%)

17.2

27.1

9.9

15.4

20.0

8.6

Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 17-30.

• Il disturbo d’ansia sociale precede nel 63% dei casi la Depressione maggiore

• Il disturbo d’ansia generalizzata precede nel 65% dei casi la Depressione maggiore

• Il disturbo di panico precede nel 22% dei casi la Depressione maggiore

Fava et al. Br J Psychiatry 2000; 168: 17-30.

E’ frequentemente preceduta da disturbi d’ansia

RELAZIONE TEMPORALE DELLA COMORBIDITA’ DEPRESSIONE E

DISTURBI D’ANSIA

Age of onset of developing secondary depressive disorder

0

10

20

30

40

50

60

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

PD

GAD

AG

SiP

SAD

No anxiety

Age of onset

Cu

mu

lati

ve r

isk

(%)

Wittchen, unpublished data.

PD = Panic disorder; GAD = Generalized anxiety disorder; AG = Agoraphobia; SiP = Simple phobia; SAD = Social anxiety disorder.

Implications of comorbid depression and anxiety

Greater symptom severity

More chronic course of illness

Greater functional

impairment

Increased use of health care resources

Poorer response to treatment

Greater occupational impairment

Increased burden on

societyIncreased incidence of

suicide

Comorbidità

La comorbidità con ansia sia sindromica che sub-sindromico è associata a:

•Una peggiore risposta al trattamento.

•Un maggiore intervallo di tempo prima della remissione della fase acuta.

•Alla comparsa di maggiori effetti collaterali. (Feske et al., 2000)

Lifetime rates of suicide attempts for comorbid panic disorder and

MDD

Johnson et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 805-808.

Pure MDD Pure PD MDD + PD

UNIPOLARS VS. BIPOLARS (RECURRENCES)

0

5

10

15

20

25

0 10 20 30 40 50tim e since first episode (years)

cum

ula

tive

inte

nsi

ty

BP(95% C.I.)

UP(95% C.I.)

UNIPOLARS VS. BIPOLARS (RECURRENCES)

Rischio Suicidario

Tra il 25% ed il 50% dei pazienti con Disturbo Bipolare I o II compie almeno un tentativo di suicidio “lifetime”. Fattori di rischio per il suicidio:

-Abuso di sostanze (il rischio suicidario aumenta più del doppio).

- Familiarità per Disturbi dell’Umore.

- Precoce età di esordio (minore di 25 anni).

(Lopez et al., 2001)

Rischio Suicidario (cont.)

In uno studio finlandese condotto da Isometsa et al., (1994) sulle condotte suicidarie in un campione di circa 1400 pazienti con DB è stato evidenziato che il 79% dei soggetti commetteva suicidio durante un EDM, l’11% durante uno Stato Misto e l’11% in fase maniacale psicotica.

NEUROTRASMISSIONE SEROTONINERGICA

NEUROTRASMISSIONE

Family Studies Adoption Studies

Twin Studies

Genetic evidence

Genetic approaches

Traditional Traditional

• Family studies Family studies examine contribution of both genetic and environmental factors to depression within families

• Twin studies Twin studies compare rates of depression between monozygotic and dizygotic twins

• Adoption studies Adoption studies compare incidence of depression in children with that of their biological parents and adoptive relatives

MolecularMolecular

• Linkage analysis Linkage analysis study families where more than one member is affected

• Association studies Association studies compare unrelated affected individuals with appropriate controls

• Candidate gene approach Candidate gene approach focus on gene possibly involved in pathophysiology

• Cytogenetics Cytogenetics study the physical appearance of chromosomes

Genetics: family studies

• Risk of depression in first degree relatives of a depressed proband is approximately 5%-25%

• MDD aggregates in families

• Risk to relatives of depressive probands (11%-18%) is significantly greater than risk to relatives of control patients (0.7%-7%)

Moldin et al. Behav Genet 1991; 21: 211-242.

Genetics: twin studies

• Concordance rates for MDD in monozygotic (MZ) twins are more than double those of dizygotic (DZ) twins

• Mean proband-wise monozygotic & dizygotic concordance rates are 40% and 17%, respectively

• Pooled MZ:DZ ratio = 3.6:1

NIMH Genetics Workgroup, 1997.Moldin et al. Behav Genet 1991; 21: 211-242.

ANTIDEPRESSIVIANTIDEPRESSIVI

TCATCA

SSRISSRI

I-MAOI-MAO

SNRISNRIInibitori del re-uptake di

Serotonina e NoradrenalinaVenlafaxina

Inibitori specifici del re-uptake di serotonina

Fluoxetina, Paroxetina,ecc.

TricicliciAmitriptilinaNortriptilinaImipramina

Inibitori delle monoamino- ossidasi Fenelzina Iproniazide

Benza-midi

Benza-midi

Sulpiride

RIMARIMA

NaSSANaSSA

NARINARI

Atipici Atipici

Inibitori selettivi del re-uptake di Noradrenalina

Reboxetina

Antidepressivi Serotoninergici Specifici e Noradrenergici

Mianserina, Mirtazapina

Trazodone, NefazodoneBupropione

I-MAO selettivi e reversibili

Moclobemide

SNRI? SNRI?Duloxetina??

Duloxetina??

LA SOGLIA DEL TRATTAMENTO

IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE

Interventi di supporto

Rassicurazione, sostegno MMG

Psichiatra Psicologo clinico

Psicoterapie strutturate brevi

MMGFarmacoterapia di I° livello

PsichiatraFarmacoterapia di II° livello

Farmaci ad alta potenza con problemi di tollerabilità

Indicate nelle forme moderate ad elevata componente patogenetica di tipo conflittuale, familiare, psicosociale

Indicate nelle forme lievi

Indicata per le forme moderate a ridotta componente “psicologica”

Indicata per forme gravi, complicate e in comorbilità

Centrate sul problema.

Farmaci ad alta maneggevolezza e buona tollerabilità

Intervento psicoterapico

Uso della relazione paziente-terapeuta

Fornire al paziente un oggetto da investire e favorire un legame

Dimostrare empatia, calore e partecipazione Utilizzare la relazione in modo finalizzato e controllato Identificare le aree conflittuali Evidenziare la persistenza di meccanismi di difesa non

adattativi Fornire sostegno all’lo del paziente

Intervento psicoterapico

Interventi che facilitano l’abreazione e la catarsi Facilitare l’espressione dei sentimenti Dare un nome alle emozioni

Interventi di tipo cognitivo Facilitare l’identificazione e la soluzione dei

problemi Potenziare l’autostima Facilitare la comunicazione Fornire prescrizioni

• Psicoterapia interpersonale

• Trattamento psicodinamico

• Terapie cognitivo-comportamentali– Esposizione

– Ristrutturazione cognitiva

– Training di rilassamento

– Training di abilità sociale

applicati singolarmente e in combinazione

Heimberg. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 1): 36-42.

Trattamenti psicoterapeutici strutturati

Treatments for later-life depressive conditions: a meta-analytic

comparison of pharmacotherapy and psychotherapy

Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM., Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1493-501

Campione: 5.328 anziani

Variazione Totale Farmacoterapia Psicoterapia

Punteggi alla valutazione clinica

0.80 DS 0.69 DS 1.09 DS

Punteggi alle scale autosomministrate

0.76 DS 0.62 DS 0.83 DS

PRECONSCIO

INCONSCIO

CONSCIO

C E N S U R A

MODELLO TOPICOMODELLO TOPICOR

AP

PR

ES

EN

TA

ZIO

NE

RIM

OZ

ION

EM

EC

CA

NIS

MI

DI

DIF

ES

ASINTOMO-SOGNO-LAPSUS

CARICA ENERGETICA

Modello psicodinamico

STADI DELLO SVILUPPO PSICOSESSUALESTADI DELLO SVILUPPO PSICOSESSUALE

ORALE ANALE FALLICO GENITALE di LATENZA PUBERALE ADOLESCENZIALE ADULTO M

ATU

RA

ZIO

NE

STADIO ATTUALE

REG

RES

SIO

NEFISSAZIONE

Modello psicodinamico

Psicodinamica della depressione

DIPENDENZA DALL’OGGETTO

AMBIVALENZA: AMORE / ODIO VERSO L’OGGETTO

ODIO-RABBIA VERSO L’OGGETTO

SPOSTAMENTO SUL SE’ DELL’ODIO-RABBIA

DEPRESSIONE

SUICIDIO

Modello psicodinamico

REALTÀ

MODELLO STRUTTURALE della PSICHE

su

bstra

tob

iolo

gic

o

ES

IO

SUPER-IOin

con

scio

pre

con

scio

con

scio

Modello psicodinamico

Maturazionepsicosessuale

Controllodelle

pulsioni

Relazionioggettuali

Funzioneadattiva

Livellodi

angoscia

Funzionedifensiva

Formazionedella

identità

Processidi

interiorizzione

DIAGNOSI STRUTTURALE

Costanzadelle

relazioniSuperamento

complesso edipico

Fasegenitale

Adattamentosaldo

Pulsionidominate

Identitàsicura

Reazioned’angosciaal Super-Io

Livelloalto:

rimozione

Super-IoQuasi

distinto

“normale”

Fasefallica

Esamedi realtàconfuso Opposizione

all’analista

Fallimento nellasottofase di

rapprochement

Scissione di oggetti

buoni e cattivi

Paura diperdere l’oggetto

Difesemedie e basse

Sviluppoincompleto del Super-Io

“borderline”

Modello psicodinamico

PSICOTERAPIA COMPORTAMENTALE

“L’applicazione delle scoperte della psicologia sperimentale e delle scienze connesse al problema di aiutare le persone a modificare quegli aspetti del proprio comportamento e della propria esperienza che procurino loro disagio”.

La definizione di psicoterapia cognitiva e comportamentale data dalla British Association for Behavioural Psychoterapy:

Si caratterizza per un costante riferimento al metodo sperimentale. L’espressione “behavior terapy” è introdotta tra gli anni 50 e 60. Inizialmente si diffonde solo nei paesi anglosassoni, per diffondersi poi altrove solo a partire dagli anni 70.

CARATTERISTICHE DEL TRATTAMENTO

Durata del trattamento: non superiore a un anno ( ma tende a divenire sempre più lungo).

Durata delle sedute: tra 60 e 90 minuti.

Obiettivo: soluzione dei problemi attuali (viene privilegiato il presente).

Strategia: scomposizione delle complesse problematiche psicopatologiche in molteplici problemi specifici da affrontare gradualmente e sistematicamente: individuazione di bersagli specifici e di tecniche via via appropriate.Assessment iniziale: valutazione attraverso indici soggettivi (diari, autoreferti), motori e comportamentali (osservazione, videoregistrazione) e fisiologici (strumenti).

LE TECNICHE

1) Controcondizionamento (Wolpe 1958) (S1 > R 1 / R2 ): desensibilizzazione sistematica (flooding, terapia implosiva), terapia aversiva.

2) Condizionamento operante (Skinner 1953): token economy, c.o. applicato ai bambini.

3) Mòdeling (Bandura 1969-Lazarus 1971): ripetizione del comportamento

4) Ristrutturazione cognitiva (Ellis 1962: terapia razional-emotiva (asserzioni interiori); Beck 1967: pattern di pensiero negativo (inferenza arbitraria, astrazione selettiva, ipergeneralizzazione,ingigantimento e minimizzazione), pensieri automatici e assunti disfunzionali.

MODELLO OPERATIVO DI TERAPIA COGNITIVA

EVENTO

VALUTAZIONECOGNITIVA

(distorta) EMOZIONE(depressa

e/o ansiosa)

INCLINAZIONECOMPORTAMENTALE

(impotenza e/oevitamento

COMPORTAMENTO(disadattante)

AREE DI DISTORSIONE COGNITIVA NELLA DEPRESSIONE secondo Aaron Beck

Si possono individuare nella depressione tre aree di distorsione cognitiva (errori di logica o attribuzioni errate che portano ad un’emozione distorta oppure ad un comportamento disadattante)

Il comportamento che ne deriva conferma ed amplifica le cognizioni distorte negative. Si determina un “circolo vizioso”.

Le aree cognitive individuate da Beck sono le seguenti: a) idea di sé, b) idea del mondo, c) idea del proprio futuro. La depressione, quindi, deriverebbe da una involuzione negativa diquesta triade: il sé viene percepito come difettoso ed inadeguato, indesiderabile e senza alcun valore; il mondo appare come un luogo negativo, esigente e frustrante; il futuro non riserba niente di buono ma fallimenti, punizioni ed insuccessi.

Gli schemi cognitivi costituiscono il sistema di credenze di una persona, i suoi atteggiamenti, lo stile di vita e, quindi, in ultima analisi la personalità.

La loro origine risale all’infanzia (ad esempio, chi da piccolo ha perso la madre o subito la separazione dei genitori, può generare lo schema cognitivo <<mi hanno abbandonato perché non valgo niente: è colpa mia se gli altri si allontanano da me!>>)

Lo schema rimane quiescente e può venire riattivato da eventi di vita analoghi (ad esempio in una situazione di separazione, abbandono o frattura relazionale) causando sentimenti di colpevolezza e tristezza.

SCHEMI COGNITIVI

I pensieri automatici sorgono rapidamente ed ai margini della coscienza in modo fugace, interrompendo il flusso di pensiero corrente in risposta a situazioni non soggette a critica.

Le distorsioni cognitive più frequenti includono la personalizzazione (“è tutta colpa mia”), l’ipergeneralizzazione (“non mi va mai bene niente”), la categorizzazione assoluta (“non valgo niente”), le previsioni assolute (“non avrò mai una relazione soddisfacente”), La minimizzazione (“niente conta di quello che faccio”), il pensiero dicotomico (ragionare nei termini del “tutto o nulla”, del “bianco o nero”).

PENSIERI AUTOMATICI

PSICOTERAPIA INTERPERSONALE

Psicoterapia focalizzata breve (12-16 sedute settimanali)

Sedute di 1 ora con due obiettivi:

•Riduzione dei sintomi

•Miglioramento del funzionamento sociale

Sviluppata da Gerald Klerman (medico) e Myrna Weissman (Assistente sociale) negli anni 60

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALEIl terreno di origine della terapia familiare è l'America degli anni Cinquanta, il cui clima culturale é caratterizzato dalla comparsa di nuove tendenze nel campo delle scienze umane e sociali: studio dei piccoli gruppi, osservazione del comportamento animale nel suo ambiente naturale anziché in laboratorio, analisi delle istituzioni in termini di sistemi complessi, sviluppo dell'ecologia.

La sua comparsa quindi é contemporanea all'affermazione di nuove discipline, come l'antropologia e la sociologia, e alla nascita della scienza dei sistemi.

In questo quadro generale emerge, in particolare nel campo psichiatrico, un crescente disagio per l'impotenza delle teorie e delle tecniche tradizionali, compresa la psicoanalisi, di fronte al trattamento delle psicosi.

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE

Proprio dalle ricerche sulla schizofrenia, che vengono iniziate verso la metà degli anni Cinquanta da gruppi diversi, senza comunicazione tra loro, scaturiscono una serie di osservazioni comuni che danno impulso allo spostamento d'attenzione del ricercatore e dell'operatore dall'individuo alle sue relazioni e al contesto in cui vive

E' possibile osservare un lento e graduale spostamento dalla considerazione dell'individuo come entità isolata e isolabile, alla diade madre -bambino, alla triade padre-madre-bambino e infine all'intera famiglia, che viene individuata come nuova unità di studio e di intervento

Il concetto di sistema viene generalmente assunto come strumento di lettura idoneo a rendere conto della complessità delle relazioni interne ed esterne al gruppo familiare.

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE

In questo modo, partendo dalle affermazioni di von Bertalanffy per cui ogni organismo è un sistema, cioé un ordine dinamico di parti e processi tra cui si esercitano interazioni reciproche, allo stesso modo la famiglia viene letta e osservata come un “sistema aperto costituito da più unità legate da un insieme di regole di comportamento e da funzioni dinamiche, in costante interazione tra loro e in interscambio con l'esterno”.Dal punto di vista teorico i concetti sono mutuati dall'ingegneria cibernetica e dalla teoria della comunicazione Unico oggetto di studio osservabile, e quindi verificabile, è il processo interattivo tra due o più persone in un dato contesto, la comunicazione, nel suo aspetto pragmatico.

Se si studia una persona focalizzando il suo comportamento disturbato (psicopatologia), allora l'indagine deve occuparsi della natura di tale condizione e - in senso esteso - della natura della mente umana.

Se invece si estende l'indagine fino ad includere gli effetti che tale comportamento ha sugli altri, le relazioni degli altri a questo comportamento, e il contesto in cui tutto accade, il centro dell'interesse si sposta dalla monade isolata artificialmente alla relazione tra le parti di un sistema più vasto.

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALEIn quest'ottica il sintomo assume il significato di segnale di disfunzione di un sistema di relazioni, in cui la comunicazione ha funzione di rinforzo del comportamento sintomatico.

Una famiglia si comporta come se fosse un'unità con una particolare omeostasi relazionale, che viene mantenuta indipendentemente da quanto disadattativa essa sia. Gli scopi della terapia familiare sono di scoprire e riconoscere i modelli spesso nascosti di conservazione dell'equilibrio all'interno della famiglia e di aiutarla a comprendere il significato e lo scopo di tali modelli Generalmente i terapeuti della famiglia ritengono che un membro della famiglia sia stato etichettato come paziente designato.Tale persona viene considerata dalla famiglia come "quella che costituisce il problema, da biasimare, e che ha bisogno di aiuto"

MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE

Lo scopo del terapeuta familiare è di aiutare la famiglia a capire che i sintomi del soggetto designato svolgono in realtà una funzione cruciale nel mantenimento dell'omeostasi familiare.

Non vengono più privilegiati i "contenuti", come avveniva nell'ottica intrapsichica, bensì i processi che portano a quei "contenuti". E' necessario, quindi, per giudicare il comportamento di un individuo, valutare il contesto nel quale si sta muovendo, e se, in base a questo contesto, il comportamento è adeguato o meno.

La patologia psichica non sarà più un disturbo che risiede nell’ "interno" della persona, ma un disturbo delle relazioni, ovvero degli scambi informativi, tra i membri del sistema famiglia.

DEPRESSIONE

E

PSICOANALISI

K. Abraham

S. Freud

A. Rado

O. Fenichel

E. Bibring

S. Nacht

Psicologia dell’Io: impotenza dell’Io

Narcisimo e dipendenza

Depressione come mezzo per evitare la totale perdita dell’autostima.Oggetto come simbolo dell’autostima

Carattere depressivo: l’oggetto ha funzioni narcisistiche

Lutto: perdita di oggetto (il mondo è vuoto) >ritiro della carica libidica>elaborazione>superamentoMalinconia: perdita di oggetto fantasmatico>introiezione oggetto ambivalente (cattivo e deludente)>l’Io è vuoto

Lutto: perdita dolorosa dell’oggettoMalinconia: perdita dolorosa dell’oggetto,rabbia e ostilità inconsce. Ferite orali

CONTRIBUTI ALLA TEORIA PSICODINAMICA DELLA DEPRESSIONE

M. Klein insuccesso nell’ integrazione delle parti buone e cattive nel proprio mondo interno

•Il punto di partenza del processo dinamico che porta alla depressione è una perdita attuale, che risveglia quelle subite nella prima infanzia, tanto reali quanto simboliche. •La perdita riguarda un oggetto da cui si è dipendente.•La dipendenza comporta ambivalenza: odio e amore.•Viene evitata la perdita attraverso la introiezione e l'identificazione con l'oggetto perduto: il depresso rivolge a se stesso rimproveri che sono in realtà diretti alla persona amata che lo ha abbandonato ho tradito.

Freud considerava la depressione un disturbo narcisistico a causa di questo ritiro dall'oggetto verso il proprio mondo interno.

S. FREUD “LUTTO E MELANCONIA” (1915)

Utilizzò i concetti freudiani nel suo modello di sviluppo psicologico normale in cui la perdita esterna, perdita del seno, dell'esclusività delle attenzioni materne, dell'ammirazione paterna, è compensata mediante la creazione di un mondo interno entro il quale viene ripristinato l'oggetto esterno perduto.

Ella considerava la capacità di conseguire in pieno la posizione depressiva come ciò che mette un individuo in grado di elaborare efficacemente le perdite per il resto della vita e, all'opposto, riteneva che nella depressione un individuo sia catapultato indietro al precoce insuccesso nella integrazione delle parti buone e cattive nel proprio mondo interno.

Il depresso diviene l'onnipotente responsabile della perdita che considera dovuta alla propria distruttività, che non è stata integrata con i sentimenti positivi. L'elemento sado-masochistico della depressione origina dalla proiezione e dalla reintroiezione di tali sentimenti di odio e di invidia.

M. KLEIN (1946)

Temi di fondo nelle varie teorie a) ambivalenza dell'aggressività

b) perdita

e) autostima.

TEORIE PSICOANALITICHE DELLA DEPRESSIONE

L’amore-rabbia diventa una delle caratteristiche fondamentali del la dimanica (carattere) depressivo; ma è chiaro che i sentimenti ostili debbono essere repressi, pena la perdita dell’oggetto di cui si ha bisogno. Se infatti il depresso non reprimesse la propria rabbia, tenderebbe a distruggere proprio quell’oggetto che gli garantisce in qualche modo la sopravvivenza psichica.

Quindi è chiaro che il carattere depressivo, al di là delle sue affermazioni, è incapace di amare proprio nella misura in cui non è libero, e ha bisogno dell’altro non come rapporto, ma come legame e presenza fisica.

Questa situazione precipita verso una crisi ogniqualvolta questo equilibrio instabile viene turbato, o per una diminuzione delle capacità libidiche, come ad esempio nelle malattie, nella menopausa, nel pensionamento ecc. o per un aumento di cariche aggressive conseguenti a situazioni di frustrazione, più o meno reali.

MECCANISMI PSICODINAMICI DI FONDO

La crisi depressiva può essere gestita con tre modalità diverse.a) Depressione nevrotica. Si tenta di recuperare il rapporto (o le

modalità precedenti del rapporto se questo è cambiato) mediante la propria infelicità, i propri disturbi, ma soprattutto il rimprovero velato che tende a creare nell’altro i sensi di colpa. “ho speso una vita per te... nessuno è riconoscente... gli uomini, sono ingrati”. Queste dinamiche tendono a sfociare, più che in una unica crisi, in una situazione cronica.

b) Tendenza ipocondriaca. Maggior ripiegamento sul proprio corpo: non si chiede molto all’altro, ma ci si espone con i propri disturbi: è “il proprio essere ridotto così” che viene mostrato. È un tentativo di richiamo, è un lamento corporeo.

c) Depressione psicotica. L’aumento delle cariche ostili ed il terrore della perdita dell’altro fanno sì che il soggetto tenda sempre più a vivere come realtà la fanstasticata introiezione dell’altro che scompare; quindi il carattere depressivo vive non solo i sensi di colpa per la propria distruttività, ma anche una identificazione allucinatoria con l’oggetto distrutto. Egli è diventato come l’oggetto aggredito e distrutto:caduta dell’autostima, della speranza, del tendere in avanti, del progettarsi; di qui i deliri di rovina o ipocondriaci che spesso accompagnano l’altro delirio, quello di colpa, che invece è sempre presente.

GESTIONE DELLA CRISI DEPRESSIVA

TRATTAMENTO

Il trattamento psicoanalitico può applicarsi a depressi cronici, ma i risultati restano molto variabili come del resto accade per qualunque trattamento di questa condizione.

Bateman A. e Holmes H.,La psicoanalisi con temporanea, Raffaello Cortina editore 1998

Il trattamento psicoanalitico è infrequente nei casi di depressione acuta, sebbene la Terapia Interpersonale (IPT), forma di psicoterapia breve psicoanaliticamente orientata, abbia dimostrato una certa efficacia nei disturbi depressivi.

Indicazioni

L’Io riproduce nel transfert le esperienze problematiche rimosse allo scopo di mantenere una coerenza, un compromesso, nel quale la soddisfazione è stata sacrificata in nome della sicurezza. Lo scopo del trattamento è di aiutare il paziente ad ottenere consapevolezza di questi processi e a utilizzarla per rispondere in modo più pieno alla propria esperienza

S. Freud: “dove era l'Es ora deve subentrare l’Io”

Modello conflittuale classico

MODALITÀ PSICOANALITICHE DI AZIONE TERAPEUTICA

Vi è un conflitto fra amore e odio, fra il bisogno di dipendenza e la paura della perdita. Il Sè è svuotato mediante processi di identificazione proiettiva che causano distorsioni percettive e dunque distorsioni della realtà. Il compito del terapeuta consiste nel contenere queste proiezioni e restituirle al paziente quando è in grado di raccoglierle. L'obiettivo dell'analisi è lo spostamento del paziente dalla scissione della posizione schizo-paranoide all'interezza della posizione depressiva

Modello conflittuale Kleiniano e delle relazioni oggettuali

MODALITÀ PSICOANALITICHE DI AZIONE TERAPEUTICA

L'accento è sul transfert attuale (interazione inconscia tra analista e paziente).

La resistenza non è vista in termini di conflitto, ma come manifestazione di un deficit: il paziente evolutivamente non è in grado di reagire in modo diverso. Sotto la spinta regressiva del trattamento, il paziente si aggrappa alle sue modalità antiche disadattative poiché non ne conosce altre (Fairbairn 1958 “meglio un oggetto cattivo che nessun oggetto”).

Il trattamento produce il cambiamento attraverso l'offerta di una nuova esperienza di empatia e attenzione a partire dalla quale il paziente può costruire un sicuro senso di sé in relazione agli altri.

MODALITÀ PSICOANALITICHE DI AZIONE TERAPEUTICA

Modello deficitario delle relazioni interpersonali e d'oggetto

Nella pratica clinica la maggior parte delle analisi contiene elementi di tutte e tre i fattori, nessuno dei quali può dirsi proprio di un unico specifico approccio.Quanto più ci si avvicina alla realtà clinica le distinzioni teoriche appaiono sfumate.

•Modello deficitario delle relazioni interpersonali e d'oggetto

Insight

•Modello conflittuale Kleiniano e delle relazioni oggettuali Contenimento

•Modello conflittuale classico

Novità dell'esperienza

MODALITÀ PSICOANALITICHE DI AZIONE TERAPEUTICA

In sintesi la cura analitica è rispettivamente il risultato di:

Le strategie terapeutiche di base

•mobilizzazione della aggressività

•elaborazione dei lutti non espressi

•esteriorizzazione transferale

•comprensione dei modelli sado-masochistici interni

•neutralizzazione delle eccessive richieste superegoiche

•offerta di una base cui non aggrapparsi ma dalla quale non dover fuggire

MODALITÀ PSICOANALITICHE DI AZIONE TERAPEUTICA

Il paziente proietterà la propria impotenza e ostilità sull’ analista, il quale, continuando a mostrare interesse per lui, e combinandolo però con una gentile ma ferma imposizione di limiti, rompe il circolo vizioso della depressione. Così il paziente è in grado di esprimere l'aggressività in condizioni di maggiore sicurezza, di integrarla con i sentimenti positivi e dunque di costruire gradualmente un mondo più benigno di oggetti interni.

DEPRESSIONE:

PSICOTERAPIA O

FARMACOTERAPIA?

DEPRESSIONE: PSICOTERAPIA O FARMACOTERAPIA?

La depressione è una condizione patologica derivante da uno squilibrio biochimico (teoria catecolaminica) molto probabilmente su base genetica

La depressione è una condizione patologica dovuta ad una struttura psicologica specifica derivata dall’interazione tra temperamento (geni) e contesto familiare (ambiente)

•Il farmaco “spegne” i vissuti emozionali sottraendoli al lavoro psicoterapico•Aspetto dell'agito e del contro-agito, che in caso di contemporanea somministrazione farmacologica diventa particolarmente difficile da gestire

OBIEZIONI ALL’USO DELLA TERAPIA COMBINATA

Dagli psicoterapisti

Dagli psicofarmacologi•Il lavoro psicoterapico può alimentare ansia e depressione•Sfiducia nell’utilità del lavoro psicoterapico

Ognuno opera nel suo "settore", senza confrontarsi con il resto del gruppo, in una aristocratica posizione di isolamento, colludendo in tal modo con la patologia del soggetto, nella convinzione che chi si occupa di aspetti psicologici debba rimanere fuori da ciò che la somministrazione di un farmaco comporta e, specularmente, chi somministra farmaci lo possa fare prescindendo dai vissuti e dal percorso che il soggetto sta facendo con lo psicoterapeuta o l'analista.

Le drastiche suddivisioni di ruoli professionali, oltre che le separazioni delle stesse scuole di formazione, determinano questa situazione.

PRATICA MEDIA ATTUALE DELLA PSICHIATRIA ITALIANA

E’ stata confrontata ai trattamenti singoli da diversi gruppi di studio che hanno prevalentemente riscontrato una efficacia superiore ai trattamenti singoli farmaco e psicoterapici.

Per quanto riguarda la scelta del modello psicoterapico appropriato nella cura della depressione maggiore le linee guida dell’APA indicano interventi brevi o più propriamente limitati nel tempo (circa 20-36).

Gli orientamenti teorici comprendono le tecniche comportamentali (BT), la terapia cognitiva (CT), la psicoterapia dinamica breve (BPT) e la psicoterapia interpersonale (IPT).

EFFICACIA DELLA TERAPIA COMBINATA

THE TRATMENT OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDERSWexler e Nelson, International Journal of Mental Health 1993 22,2:7-41

Psicoterapia 58%

Farmacoterapia 46%

Terapia combinata 64%

Drop-out

Risultati positivi

Psicoterapia 26%

Farmacoterapia 14%

Terapia combinata 28%

“prescrizione simultanea o sequenziale di farmacoterapia e di psicoterapia”

Potenziali benefici della terapia combinata in confronto agli interventi singoli: •riduzione dei sintomi e il conseguente aumento dell’autostima del paziente •miglioramento dell’accesso cognitivo e verbale alla psicoterapia •mobilitazione e miglioramento delle risorse e delle funzioni dell’Io (memoria, pensiero, attenzione e concentrazione,..). •facilitazione dell’alleanza terapeutica (migliorando l’espressione delle emozioni e dei sentimenti, si permette l’allentamento delle difese e si riducono le resistenze

La terapia combinata è stata raccomandata dalle linee guida dell’APA come trattamento d’elezione per la cura della depressione

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1-52

IL TRATTAMENTO COMBINATO

TERAPIA COMBINATA:

QUALE FARMACO?

CARATTERISTICHE DEL FARMACO IDEALE PER LA TERAPIA COMBINATA

Deve agire sui sintomi che più disturbano il lavoro psicoterapico:

•Depressione•Ansia•Sintomi fisici •Sintomi fisici dolorosi

Deve avere effetti indesiderati trascurabili

LE VIE DEI NEUROTRASMETTITORI: “NON È TUTTO NELLA TESTA”

• Sbilanciamento di 5-HT e NA nel cervello è fortemente correlato con la depressione

• L’alterazione nella funzione delle vie discendenti 5-HT e NA nel midollo spinale sarebbe alla base della diminuzione della soglia al dolore tra i pazienti depressi, che condurrebbe ad una percezione amplificata degli stimoli.

Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383.

Descending Pathway

AscendingPathway

DescendingPathway

Theoretical Representation

SINTOMI FISICI DOLOROSI E DEPRESSIONE

I sintomi fisici e fisici dolorosi sono altamente compenetrati con la depressione

La presenza di sintomi fisici e fisici dolorosi è legata ad uno sbilanciamento di 5HT e NA

Al livello del cervello lo sbilanciamento di 5HT e NA è responsabile dei sintomi “emotivi” mentre al livello del cordone spinale è responsabile dell’abbassamento della soglia del dolore e della percezione dolorifica.

La risoluzione dei sintomi fisici e fisici dolorosi si ottiene solo agendo sui due neurotrasmettitori.

La mancata azione sui sintomi fisici e fisici dolorosi comporta la presenza di sintomi residui di natura fisica che sono predittori di più elevate e precoci ricadute.

3. Fava M, et al. Presented at the156th Annual Meeting of the APA; San Francisco, CA; May 17-22, 2003.4. Adapted from: Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 2. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):382-383.

DULOXETINA MIGLIORA SIGNIFICATIVAMENTE I SINTOMI DEPRESSIVI (MISURATI CON HAM-D17)

Mig

lio

ram

ento

*** p≤0.001 vs placebo

Var

iazi

on

e m

edia

dal

bas

ale

(HA

MD

17 p

un

teg

gio

to

tate

)

Brannan SK, et al. J Psych Res. 2005;39:161–172.

-12

-10

-8

-6

-4

-2

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Settimane

Duloxetine60 mg/die(n=251)

Placebo(n=261)

***

Pooled data di 2 studi

***

***

******

EFFICACIA DI DULOXETINA SULLA COMPONENTE ANSIOSA DELLA DEPRESSIONE: HAM-D SOTTOSCALA ANSIA/SOMATIZZAZIONI

Dunner DL, et al. Depress Anxiety. 2003;10:53-61.

**

settimane

Varia

zion

e m

edia

HA

MD

-17

sot

tosc

ala

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ansi

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****

*

**

*Duloxetine 60 mg vs placebo (p<.05)

**Duloxetine 60 mg vs placebo (p<.001)

**

**

*

Placebo (n=115)Duloxetine 60 mg QD (n=121)

**

****

*

**

0 1 2 3 5 7 9

-1

-2

-3

Dunner et al. Depressione and Anxiety. 2003; 18:53-61.

EFFICACIA DI DULOXETINA SULL’ANSIA ASSOCIATA A DEPRESSIONE:

STUDI DI DOSE FINDING

settimane

Varia

zion

e m

edia

HA

MD

-17

sot

tosc

ala

ansi

a/so

mat

izza

zion

i

HAMD-17 sottoscala: ansia/somatizzazioni

1. Simon GE, et al. N Engl J Med 1999;341:1329-1335. 2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.

PAZIENTI CON DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE POSSONO PRESENTARE SOLO LAMENTELE FISICHE

• In uno studio internazionale di 1146 pazienti con Depressione Maggiore il 69% riportava solo I sintomi fisici come motivo di consultazione specialistica1

• In un altro studio il 76% dei pazienti con diagnosi di disturbo depressivo o ansioso manifestava una “presentazione somatica” 2

69%Presenta solo sintomi fisici *

31%Presenta sintomi psichici e

fisici

Causa primaria per la richiesta di una visita specialistica da parte di paziento depressi 1

* Prevalenza complessiva p=0.002 (Irange 45% al 95%)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Basale 1 mese 3 mesi 6 mesi 9 mesi

Mig

liora

men

to d

ei 4

do

min

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la

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isu

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Sintomi emotivi

Sensazione di benessere

Sintomi fisici

Sintomi fisici dolorosi

SSRI: CONTROLLO INSUFFICIENTE DEI SINTOMI FISICI

Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818.

04/11/23 219

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

20 1 2 3 5 7 9

**

**

*

*Duloxetine 60 mg/diePlacebo

Varia

zion

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del

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S- d

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e ge

nera

le

†

EFFICACIA DI DULOXETINA SUI SINTOMI FISICI DOLOROSI DELLA DEPRESSIONE (VALUTATO CON

LA VAS)Settimane

Dekte,et al J.Clin Psyc. 2002;63(4):308-315

* p<0.05 vs placebo ** p<0.01 vs placebo † p<0.055 vs placebo

Nemeroff CB, et al. Psychopharm Bull. 2002;36:106-132.

-50

-40

-30

-20

-10

0

Dolore generale

Mal di schiena

Male alle spalle

Mal di testa Dolore da svegli

Interferenza con le attività quotidiane

Var

iazi

on

e d

ella

VA

S (

%)

a 9

sett

iman

e Duloxetina60 mg/die(n=120)

Placebo(n=113)

Mig

lio

ram

ento

+

** * p<.05

+ p<.005

EFFICACIA DI DULOXETINA SUI SINGOLI SINTOMI FISICI DOLOROSI DELLA DEPRESSIONE

+

+

EVENTI AVVERSI EMERSI DURANTE GLI STUDI SU DULOXETINA VERSO PLACEBO

*Eventi riportati nel gruppo duloxetina > 2% e in % maggiore rispetto a placebo.

NauseaBocca secca

AffaticamentoVertigini

CostipazioneSonnolenza

SudorazioneDiminuzione appetito

% I

nc

ide

nc

e

Hudson JI, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2005;20:327–341.

7% 6%4% 5% 4% 3% 2% 2%

20%

15%

8% 9%11%

7% 6% 6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Placebo (n=777)Duloxetine (n=1139)

Montejo AL, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 3):10-21.

PREVALENZA DI DISFUNZIONE SESSUALE IN PREVALENZA DI DISFUNZIONE SESSUALE IN PAZIENTI TRATTATI CON GLI SSRIPAZIENTI TRATTATI CON GLI SSRI

72,7%

70,7%

62,9%

62.3% 57,7

%