6

Szimpózium

Az alkoholproblémát hazánkban többnyire bagatellizálják. Általában úgy tekintjük,

hogy ez csak másokat érint. Minden-ki ért hozzá, akárcsak a labdarúgáshoz és az ország pénzügyeihez. Tehát nem nagyon.

Sokat és „rosszul” iszunk

Általában az alkoholprobléma mérté-két az egy főre jutó tiszta szesz meny-nyiségével szoktuk jellemezni. Ha-zánkban ez a mennyiség a legális forgalomból 13-14 liter. Ami azt jelen-ti, hogy egy-egy magyar állampolgár átlagosan ennyi tiszta szeszt tartalma-zó alkoholos italt fogyaszt, beleszámít-va az újszülötteket, antialkoholistákat, betegeket, kismamákat is. Az illegá-lis szeszfőzésről rendelkezésünkre álló adatok alapján az összfogyasztást kb. 20%-kal magasabbra becsülhetjük. Ez-zel az európai rangsorban az ötödik helyen állunk. Azt szoktuk mondani, hogy „a fiatalok drogoznak, a felnőt-tek isznak”. A jól hangzó állítás persze nem igaz. Az ESPAD vizsgálat szerint1 a 15 éves (9. osztályos) fiatalok közül a lányok több mint harmada és a fiúk több mint fele életében már kétszer volt részeg. Tehát a fiatalok nemcsak drogoznak, hanem isznak is.

A jelenség hátterében valószínűleg a nagyfokú társadalmi tolerancia áll. A görög-római, zsidó-keresztény kul-túrkörben az alkoholnak fontos szerepe van. Ha megnézzük a Biblia-fordításo-kat, azt látjuk, hogy a bor szó, melyet az alkohol szinonímájának tekinthe-tünk, némelyikben többször szerepel, mint a „szeretet”: Károli Gáspár fordí-

tásában2 188-szor (a szeretet 178-szor), a Szent István Társulat kiadásában3 150-szer (a szeretet 240-szer).

Nemcsak az a baj, hogy sokat iszunk, hanem az is, hogy „rosszul”. Az össz fogyasz táson belül magas a tö-mény italok aránya, de nagy az alko-holfüggők és a „nagy kockázatú ivók” száma is. Magyarországon a férfiak ötöde „nagyivó”. Nagyivónak tekint-jük azt, aki egy héten 14 standard italt fogyaszt, vagy egy nap több mint 5 standard italt gurít le. (A tiszta alkohol 10 grammját nevezzük egy standard italnak. Aki pontosabb számításra tö-rekszik, annak a kedvéért: 1 ml tiszta alkohol = 0,79 g. Tehát 1 dl 12,5%-os bor (100 × 0,125 × 0,79 ≈ 10 g) nagyjá-ból egy standard ital.

Fontos lenne tudnunk – már csak ellátásszervezési szempontból is – az alkoholfüggők (alkoholdependensek) számát. Ennek meghatározására az

egészségügyi statisztikák mellett (erre még visszatérek) jó megközelítést adna a Jellinek-formula, amely az alkoholos eredetű májzsugorok számát, a májzsu-gor miatti halálesetek számát, az alko-holbetegek körében észlelt májzsugorok kialakulásának számát és az alkoholbe-tegek körében kialakult összes szövőd-mények számát veszi figyelembe, vagy az ugyancsak klasszikus Ledermann-összefüggés (az egy főre jutó alkohol-fogyasztás és a problémás alkoholfo-gyasztók száma között). Lehet azzal érvelni, hogy a két formula nem jó, és hogy a világ túlhaladta ezeket. Pedig a két tapasztalati formula, főleg egy-mással összevetve, valóban segíthetne az alkohol okozta össztársadalmi károk felmérésében. A „Jellinek” egészség-ügyi számokkal operál, a „Ledermann” össztársadalmi mutatókkal számol.

A WHO Európai Régiójának rend-szere az alkohollal is összefüggő ösz-szevont halálozási mutatót használ az országok közti összehasonlításr a. Ez figyelembe veszi a nyelőcső- és gé-gerák, az alkoholfüggőség, az idült májbetegség, a májzsugor, valamint a „külső ok” miatti halálozást. Kriti-kusai szerint azonban számos egyéb, alkohollal összefüggő halálozást nem vesz figyelembe. De nézzük az érté-keket: 100 ezer lakosra az EU-átlag 104,6, a hazai érték 149,6 (Csehország: 89,7; Szlovákia: 92,8; Lengyelország: 86,5). Ha csak a férfi lakosságot tekint-jük, akkor az EU-átlag 171,8, a ha-zai adat 236,5 (CS: 138,1; SK: 157,2; PL: 144,4). Leegyszerűsítve: itthon kb. 50%-kal többen halunk meg alkohol-lal összefüggésben, mint az Unióban átlagosan.

Az jutott eszembe… – néhány gondolat az alkoholproblémáról

Dr. Kassai-Farkas ÁkosOsztályvezető főorvos, c. egyetemi docens, Nyírő Gyula Kórház, I. Pszichiátriai Osztály,

Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet, Budapest

7

Orvostovábbképző Szemle XXI. évf. 3. szám, 2014. március • Gondolatok az alkoholproblémáról

ILLUSZTRÁCIÓ: SHUTTERSTOCK

Szimpózium

8

Nincs alkoholstratégiánk!

A rendszerváltás óta talán már a har-madik drogstratégiát fogadta el az Or-szággyűlés, de ama kevés ország közé tartozunk, ahol nincs az államnak el-fogadott alkoholstratégiája.

A WHO 2004. évi Alkoholpoliti-kai Jelentése4 fontos megállapításokat tesz. (a) Az állam leghatékonyabban az ár alakításával tudja befolyásolni az alkoholtartalmú italok forgalmát. Ez az egyik leghatékonyabb közpolitika. Az illegális forgalom növekedésével ilyenkor számolni kell. (b) Ha az állam következetes alkoholpolitikát foly-tat (árképzés, hozzáférés korlátozása, más korlátozó szabályok stb.), akkor a nagyivók a legreaktibilisebbek. (c) A fiatalok ivási szokásainak megvál-toztatása jelentősen csökkenti az alko-holhoz köthető károkat.

Uniós stratégia jelent meg 2006 novemberében „az alkohollal kap-csolatos károk csökkentésére”. Az ebben megfogalmazott prioritások, ajánlások: (1) a fiatalok, a gyermekek és a magzat védelme; (2) az alkohol okozta közlekedési balesetekből eredő károk és halálesetek számának csök-kentése; (3) az alkohollal kapcsolatos károk megelőzése a felnőttek körében és a munkahelyre gyakorolt kedve-zőtlen hatás csökkentése; (4) tájé-koztatás, oktatás és figyelemfelkeltés a káros és súlyos alkoholfogyasztás hatását, valamint a megfelelő alko-holfogyasztási szokásokat illetően; (5) uniós szinten a közös tudásalap kifej-lesztése és fenntartása.5

A 2006-ban Buda Béla által koordi-nált Alkoholpolitika és Stratégia6 szo-rosan korrelál az uniós elvekkel. Az első olyan komplexitásra törekvő el-képzelés, mely számba veszi a közpoli-tika feladatait és előrevetíti az elkerül-hetetlen együttműködést. Kiemelten

kezeli a nagy kockázatú csoportok-ra irányuló programokat, pl. az it-tas vezetés megelőzését vagy a mun-kahelyi alkoholpolitikákat. A Buda Béla és Koós Tamás nevével fémje-lezhető 2009-es frissítés aktualizál.7 Jól látszik: a két tervezet között eltelt 4 évben romlanak az adatok, míg az ellátórendszer tovább sorvad. A 2008-as évben mindössze 987 szerződött addiktológiai ágy volt az országban, a járóbeteg-szakorvosi órák száma összesen 3512. A területi egyenetlen-ség hatalmas. (Heves megye: 28 szak-orvosi óra; Budapest és Pest megye: 1476 óra; a tízezer lakosra számított szakorvosi órák száma a Heves megyei 0,8 és a Baranya megyei 6,3 között vál-tozott.) Az országos átlag: 3,4.

A 2009-es stratégia a legfontosabb célokat és kereteket is kijelöli: az infor-mációhoz való jog biztosítása; adópo-litika az alkoholprobléma csökkentése érdekében; adópolitika a fenntartható alkoholpolitika érdekében; hozzáférés szabályozása; alkoholárusítás engedé-lyezési rendszerének átalakítása; ittas vezetés; illegális előállítás visszaszo-rítása; marketing korlátozása; területi egészségügyi és szociális intézmény-rendszer közös indikátorai; szociális intézmények fejlesztése; egészségügy korai kezelésbe vételi programjai, az alkoholbetegek ellátását végző egész-ségügyi szolgáltatások szakmai és ka-pacitásfejlesztése, területi kiegyenlítés felzárkóztatással; közösségi önsegítő tevékenységek; célzott kutatási prog-ram az alkoholprobléma különböző aspektusainak megismeréséért; alko-holjelentés infrastruktúrája és mód-szertana; alkoholpolitikai koordiná-ciós mechanizmusok. Mindezeket a célokat 2009 és 2014 között kellett volna megvalósítani.

Hasznos köztes anyagok készültek a 2013 és 2017 közötti időszakra.8 Em-

lékeztetem az olvasót, hogy a rend-szerváltás utáni időszak első alkohol-politikai javaslata 8 éve született. Az alkoholbetegség szakmai protokollját 10 éve készítettük neves kollégáim-mal. Remélhetőleg az új is hamarosan elkészül, és figyelembe veszi a hazai helyzetet, valamint a nemzetközi tren-deket. Nem halasztható, hogy a köz-politikákban is összehangolt lépéseket tegyenek.

A pálinkafőzés szabadságáról

A pálinka körül kialakult polémia ta-nulságos. Az Orbán-kormány 2010-es 29 pontos programjában szerepelt: „Gyümölcspálinkát lehessen engedély nélkül főzni.”8 A jövedéki törvény mó-dosítása azt jelenti, hogy a jelenlegi sza-bályozás értelmében a bérfőzetés is ma-gánfőzésnek számít, míg az 50 literes korlát a 86 alkoholfokos párlatra vonat-kozik; 43 fokos párlatból akár 100 litert is szabad előállítani. Divatba jött a házi pálinkafőzés is. Az adók oldaláról ér-demes tudni, hogy a jövedéki adókból származó állami bevétel lényegében nem változott. Ide sorolódnak az alko-holból származó bevételek is. A pálinka jövedéki adója nincs külön regisztrálva. A bérfőzésből származó adó ellenben több mint 99%-kal csökkent.

Ennek következményei egyelőre be-láthatatlanok. Nem az Európai Unió-val való esetleges nézeteltérésre gon-dolok a jövedéki adó változása miatt, hanem elsősorban arra, hogy tovább nő a fogyasztásunkban a tömény ita-lok aránya, és ezzel egészségi muta-tóink tovább romlanak.

Összegzés

Fontos, hogy legyen hazánknak al-koholpolitikája és -stratégiája, össze-hangolt közpolitikák valósulhassanak

9

Orvostovábbképző Szemle XXI. évf. 3. szám, 2014. március • Gondolatok az alkoholproblémáról

meg. Fontos lenne, hogy az egészség-ügyben az ellátók (kórházi, kórházon kívüli) volumene, minősége javuljon. Kongruens és hozzáférhető finanszí-rozott ellátások legyenek (az alacsony küszöbűtől a hosszú távú rehabilitá-cióig).

Fontos volt a detoxikálók megszün-tetése és az intoxikált betegek ellá tá-sá nak az egészségügybe történő eti-kus becsatornázása. Kétséges, hogy a sürgősségi ellátásokat köve tően az addiktológiai vagy a pszichiát riai osz-tályok folytatják és fejezik be a meg-kezdett megvonások és a delíriumok kezelését. Mi történik a klienssel ezt követően? A hosszú távú rehabilitá-ciós kezelések fontos eleme a szocio-pszichoterápiás koncepciók mellett az averzív, az anticraving gyógyszerelés, az ártalomcsökkentés megvalósítása.9 A rendszeres ambuláns kontrollban az államilag finanszírozott addiktológiai ellátórendszer mellett az egyházak és a civil szervezetek szerepe megkerül-hetetlen (pl. Kékkereszt Egyesület, Ka-tolikus Karitász).

Fontos kérdés a terápiák hatékony-sága és széles merítése mellett a ko-rai felismerés. Ebből a háziorvosi praxist kihagyni nem szabad. Javas-latot készítettünk 2011-ben „Alko-holproblémával küzdők szűrése és rövid intervenciója az egészségügyi

alapellátásban” címmel.10 Ebben az anyagban OEP-szakértők bevonásá-val kidolgoztuk a szűrés finanszíro-zásának felté teleit. Javaslatot tettünk a következőknek a protokollba való beemelésére: „A protokoll címében megfogalmazott alkoholbetegség problematikáját a kockázatos ivás és az ártalmas ivás fogalomkörével kell bővíteni. Az ártalmas ivás megta-lálható a BNO-10-ben: »Az ártalmas ivás olyan ivási mintázat, mely már károsodást okozott az egyén egész-ségében. Ez lehet mind szomatikus, mind mentális.« A kockázatos hasz-nálat az alkoholfogyasztásnak olyan formája, mely ártalmas következmé-nyek veszélyével fenyegeti az alko-holfogyasztót. Ezek a következmé-nyek lehetnek egészségügyi jellegűek, de jelenthetnek szociális szövődmé-nyeket is. Az alapellátásban dolgo-zók fontos népegészségügyi feladata e két problémás alkoholhasználó cso-port kiszűrése.” Jó lenne, ha a leendő protokollszerkesztők ezt is szem előtt tartanák a preambulum megfogalma-zásakor, és ha hivatkoznának vagy tá-maszkodnának a kidolgozott 2011-es javaslatra.

Irodalom: 1. www.espad.org 2. http://biblia.hit.hu 3. http://szentiras.hu/SZIT

4. WHO, Department of Mental Health and Substance Abuse. Global Status Report. Alcohol Policy. Genf, 2004 5. Az Európai Unió Tanácsa. Az alkohollal kapcsolatos károk csökkentésére vonatkozó uniós stratégia, 2006. http://register.consilium.europa.eu/doc/srv?l=HU&t=PDF&gc=true&sc=false&f=ST%2015258%202006%20INIT 6. Országos Addiktológiai Intézet. Alkoholpoliti-ka és -stratégia, tervezet, 2006. http://www.mat.org.hu/doksi/Alkoholpolitikai_strategia_2006_OAI.pdf 7. Országos Addiktológiai Centrum. Alko-holpolitika és -stratégia, tervezet, 2009. http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/koncepciok-vitaanyagok/alkohol-politika 8. http://index.hu/gazdasag/ma-gyar/2010/06/08/ez_orban_29_pontja/ 9. APA Practice Guidline for the treatment of patients with substance use disorders: alcohol, cocaine, opioids. Am J Psychiatry 1995;152(11. Suppl):1–59 10. OEFI, Országos Addiktológiai Centrum. Alkoholproblémával küzdők szűrése és rövid intervenciója az egészségügyi alapellátásban. Javaslat. Bp., 2011

Ajánlott irodalom:1. Jelentés az Országgyűlés részére az Egészség Évtizedének Népegészségügyi Programja 2011. évi előrehaladásáról. Bp., 2012. június2. OEFI, Országos Addiktológiai Centrum. Szak-politikai Program az Alkoholprobléma Visszaszo-rítására, 2013–2017. 2.0 verzió3. Kurimay T. Mentális Egészségügyi Szakpolitikai Program (MESZP). A pszichiátriai ellátórendszer fejlesztése 2020-ig c. tervezet szakmai szempont-jainak ismertetése. http://lefnet.hu/resources/userfiles/MESZP%20szakmai%20prezent% C3%A1ci%C3%B3%2013%2010%2008(2).pdf4. OEFI, Országos Addiktológiai Centrum. Alko-holpolitikai szakpolitikai program és melléklet. 2013. január 22.5. Pszichiátriai Szakmai Kollégium. Az Egész-ségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Al-koholbetegség. Egészségügyi Közlöny 2005;12:ol-dalszám? http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/pszichiatria