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電解質演習
－Avoidable Catastrophe－
恒常性の維持
脳・神経・脳・神経・脳・神経・脳・神経・内分泌内分泌内分泌内分泌
心臓心臓心臓心臓血液循環血液循環血液循環血液循環
肺肺肺肺
腎臓腎臓腎臓腎臓排泄（電解質・排泄（電解質・排泄（電解質・排泄（電解質・体液）体液）体液）体液）解毒解毒解毒解毒酸塩基酸塩基酸塩基酸塩基
消化器消化器消化器消化器肝・膵肝・膵肝・膵肝・膵
エネルギーエネルギーエネルギーエネルギー解毒解毒解毒解毒
Na 140
K 4
Cl 104
HCO3 24
Ca 9
K 140
Na 15
Mg 30
Ca 微量Na+
H+Ca2+
Na+
3Na+ 2K+
ATP ADP
CO2
O2
-60mV
生体は常に異常を修正又は代償しようとする
センサー
シグナル
シグナル
異常
評的臓器
臨床成績は臨床成績は臨床成績は臨床成績は修正又は代償され修正又は代償され修正又は代償され修正又は代償された結果を見ているた結果を見ているた結果を見ているた結果を見ているにすぎないにすぎないにすぎないにすぎない
修正修正修正修正
臨床成績の解釈と対処
・個体の病態にもとづいて解釈
・異常の是正
代償反応を計算に入れる
修正すべきかどうか
速度をどうするか
どこまで修正するか（臨床的目安）
既往歴：特記すべきことなし。常用している
薬剤なし
症例３ ９３歳、男性
現病歴：18ヶ月前に体調不調、嘔気、
嘔吐、体重減少
主訴：虚脱状態になり救急部に搬入された
この時点で何を考える
・消化器疾患・内分泌代謝・脳・神経疾患・腎疾患・免疫疾患・血液疾患・循環器疾患・呼吸器疾患
内視鏡：食道炎、Barrett’s粘膜
プロトンポンプ阻害薬で治療した
症例３ ９３歳、男性
2ヵ月後ヵ月後ヵ月後ヵ月後
再び具合が悪くなって病院に入院した。再び具合が悪くなって病院に入院した。再び具合が悪くなって病院に入院した。再び具合が悪くなって病院に入院した。
嘔気、嘔吐、意識混濁、発熱。嘔気、嘔吐、意識混濁、発熱。嘔気、嘔吐、意識混濁、発熱。嘔気、嘔吐、意識混濁、発熱。
身体所見：脱水が著明身体所見：脱水が著明身体所見：脱水が著明身体所見：脱水が著明
症例３ ９３歳、男性
胸部胸部胸部胸部X線：左下肺野に肺炎の所見線：左下肺野に肺炎の所見線：左下肺野に肺炎の所見線：左下肺野に肺炎の所見
検査所見：血清検査所見：血清検査所見：血清検査所見：血清Na 121 mEq/L, 血清血清血清血清K 5mEq/L
問題点・疑問点のリスト
・嘔気、嘔吐、意識混濁、発熱
・脱水（著明）
・X線：肺炎の所見
・Na121mEg/L、K5mEg/L
何を考える
診断：肺炎、SIADH
症例３ ９３歳、男性
SIADHは正しい?
何らかの原因によるADH分泌亢進
腎集合管における水再吸収の亢進
体液量の増加
糸球体濾過量増加心房性Na利尿ホルモン（ANP）分泌亢進レニン－アンジオテンシン－アルドステロン（R-A-A）系の抑制腎プロスタグランジン産生亢進Na利尿因子亢進
尿中Na排泄増加
上記のような平衡状態にある限り、尿中Na排泄が続き、低張液の点滴や飲水をしても高張尿の排泄が持続する。
SIADHについて
低Na血症について
水水水水
水水水水
水水水水水水水水
Na NaNa Na
正常正常正常正常 ・・・・SIADH
・水中毒・水中毒・水中毒・水中毒・・・・Na不足＋不足＋不足＋不足＋α ・水と・水と・水と・水とNa不足不足不足不足
＋＋＋＋α
低Na血症を起こす疾患
• SIADH：炎症、腫瘍、薬物など
• 水中毒
• 低張性脱水
• 内分泌疾患；副腎不全、甲状腺機能低下症
症例３ ９３歳、男性
随時採決の血清コルチゾール随時採決の血清コルチゾール随時採決の血清コルチゾール随時採決の血清コルチゾール
163 nmol/L: 140-690: 8AM
80-330: 3PM
治療：補液、抗生物質治療：補液、抗生物質治療：補液、抗生物質治療：補液、抗生物質
効果：改善がみられて、退院。効果：改善がみられて、退院。効果：改善がみられて、退院。効果：改善がみられて、退院。
退院後も嘔気、嘔吐、更なる体重減少。退院後も嘔気、嘔吐、更なる体重減少。退院後も嘔気、嘔吐、更なる体重減少。退院後も嘔気、嘔吐、更なる体重減少。
かかりつけ医から消化器専門医に紹介されたかかりつけ医から消化器専門医に紹介されたかかりつけ医から消化器専門医に紹介されたかかりつけ医から消化器専門医に紹介された
身体所見：痩せ、全身状態が悪い身体所見：痩せ、全身状態が悪い身体所見：痩せ、全身状態が悪い身体所見：痩せ、全身状態が悪い
血清血清血清血清Na 134mEq/L
症例３ ９３歳、男性
バリウム検査：
腸管に異常は無い
症例３ ９３歳、男性
胸部CT：
肺尖部に線維化した古い病巣と石灰化
血清コルチゾール: 141 mmol/L
嘔気止めの投与でやや改善
外来で経過観察2ヵ月
主に上部消化管の症状
内視鏡：Barrett’s粘膜、炎症所見なし
症例３ ９３歳、男性
三ヶ月後
嘔気、嘔吐が断続的に続く
別の消化器専門医に紹介された
再び内視鏡：Barrett’s粘膜、炎症所見なし
症例３ ９３歳、男性
その後も、嘔気、嘔吐、全身倦怠感は持続した
自宅で虚脱状態になり、救急部に搬送された
症例３ ９３歳、男性
身体所見：全身状態不良、痩せ、脱水、低血圧
皮膚がやや色黒い
血清Na 123 mEq/L, 血清K 5.8 mEq/L
BUN 32mmol/l
検査所見：
症例３ ９３歳、男性
急速急速急速急速ACTH試験試験試験試験
鑑別診断鑑別診断鑑別診断鑑別診断
何をする
Investigation Result (laboratory normal range)
Short corticotrophin test
Cortisol (nmol/l) at 0 min
Cortisol (nmol/l) at 30 min
Free thyroxine (pmol/l)
Thyroid stimulating hormone (mlU/l)
Luteinsing hormone (lU/l)
Follicle stimulating hormone (lU/l)
Testosterone (nmol/l)
Calcium (mmol/l)
Adrenocorticotrophic hormone (ng/l)
Renin (pmol/ml/hour)
256
237
17.8(10.0-20.0)
1.3(0.3-4.0)
27.2 (2-12)
57.9(<6)
5.4(10-35)
2.46(2.25-2.70)
842(5-36)
60(random 0.5-3.1)
(Smith JC et al: BMJ 328; 215-216, 2004)
症例３ ９３歳、男性
検査成績：
治療：
ステロイドと補液
ステロイド補充で退院
2ヵ月後、
気分良好、自覚症状なし
体重も増加
症例３ ９３歳、男性
消化器疾患だけでは無い消化器疾患だけでは無い消化器疾患だけでは無い消化器疾患だけでは無い
腹部症状腹部症状腹部症状腹部症状
症例３ ９３歳、男性
血管（血管（血管（血管（心臓、心臓、心臓、心臓、炎症性炎症性炎症性炎症性（大）動脈（大）動脈（大）動脈（大）動脈瘤、血管炎、瘤、血管炎、瘤、血管炎、瘤、血管炎、など）など）など）など）
代謝内分泌疾患代謝内分泌疾患代謝内分泌疾患代謝内分泌疾患
副腎不全、褐色細胞腫、ポルフィリン症副腎不全、褐色細胞腫、ポルフィリン症副腎不全、褐色細胞腫、ポルフィリン症副腎不全、褐色細胞腫、ポルフィリン症
腎疾患腎疾患腎疾患腎疾患
ネフローゼ、急速進行性腎炎ネフローゼ、急速進行性腎炎ネフローゼ、急速進行性腎炎ネフローゼ、急速進行性腎炎
免疫疾患免疫疾患免疫疾患免疫疾患
副腎不全は常に鑑別されるべきである副腎不全は常に鑑別されるべきである副腎不全は常に鑑別されるべきである副腎不全は常に鑑別されるべきである
低ナトリウム血症低ナトリウム血症低ナトリウム血症低ナトリウム血症
何処（の皮膚）が黒いか何処（の皮膚）が黒いか何処（の皮膚）が黒いか何処（の皮膚）が黒いか
随時採決のコルチゾールのみでは診断随時採決のコルチゾールのみでは診断随時採決のコルチゾールのみでは診断随時採決のコルチゾールのみでは診断が着かないが着かないが着かないが着かない（ストレス下では上がっているのが正常）（ストレス下では上がっているのが正常）（ストレス下では上がっているのが正常）（ストレス下では上がっているのが正常）
症例３ ９３歳、男性
脳脳脳脳
ストレスストレスストレスストレス
脳下垂体脳下垂体脳下垂体脳下垂体
CRH
ACTH
副腎副腎副腎副腎
ストレス反応ストレス反応ストレス反応ストレス反応
コルチゾールコルチゾールコルチゾールコルチゾール
症例４ ５０歳 男性
肝硬変と腹水があった。臍帯ヘルニアの手術を受け退院後、腹水のコントロールのためスピロノラクトンを投与されていた。その後２週間の間に、切開創から腹水の漏出が続き、めまいのため救急外来を受診した。血圧は70/50mmHgで、少量の腹水があるが下腿に浮腫はない。ほとんど無尿であった。体重60Kg。
検査成績血清：Na 103mEq/L, K 7mEq/L, 血漿浸透圧 260mOsm/kg,
BUN 140mg/dl, クレアチニン(Cr) 2mg/dl尿：浸透圧 913mOsm/kg, Na 3mEq/L, K 2mEq/L
問１. なぜBUN/Crが高い(活性化しているホルモン？）問２．腎不全は、腎前性、腎実質性、または、腎後性？問３．どのような補液をする問４．血清Naの補正速度は
皮質
外層（OS）
内層（IS）
内層（IM）
外層（OM）
低張尿素尿素尿素尿素
Na+
Na+
H2O
尿素尿素尿素尿素
Na+
K+
尿素尿素尿素尿素
H2O
尿濃縮・希釈機序
尿素尿素尿素尿素
H2O
K+
尿素尿素尿素尿素2Cl-
Cl-
ADH
ADH
腎前性腎不全で腎前性腎不全で腎前性腎不全で腎前性腎不全でBUN/Crが高いのはが高いのはが高いのはが高いのはADHの亢進があり、腎臓がそれに対の亢進があり、腎臓がそれに対の亢進があり、腎臓がそれに対の亢進があり、腎臓がそれに対して正常に反応しているして正常に反応しているして正常に反応しているして正常に反応している
何を 液する？（続き）
症例：50歳男性。肝硬変と腹水があった。臍帯ヘルニアの手術を受け退院後、腹水のコントロールのためスピロノラクトンを投与されていた。その後2週間の間に、切開創から腹水の漏出が続き、めまいのため救急外来を受診した。血圧は70/50mmHgで、少量の腹水があるが下腿に浮腫はない。ほとんど無尿であった。より体重が3kg減少した。
検査成績：血清Na 103mEq/L, K 7mEq/L, 血漿浸透圧 260mOsm/Kg,
BUN 140mg/dl, クレアチニン 2mg/dl
液として3%の食塩水250mlと0.9%の生 食塩水3Lが4時間で投与され、血圧は110/60mmHg, 尿量100ml/時が られた。この時点で再び行われた検査で血清Na 115mEq/L; 尿浸透圧513mOsm/kg, Na 2mEq/L, K 4mEq/L
と を受けた。その後8時間この患 の尿量や尿の び全身状態に変化がないと し、どの 液を遥 すべきか。
a) 3% 食塩水b) 0.9% 食塩水c) 0.9% 食塩水と5%グルコース 液を 量混合したものd) 5% グルコース 液
(Narins RG, Nephrol Dial Transplant 16(Suppl 6); 36-37, 2001より改変)
細胞内液と細胞外液での 効な浸透圧
細胞内液 細胞外液
K+
Mg2+
Na+
尿素
HCO3-
Cl-
その
Na+
Cl-
HCO3-
ピドウ
K+
その
140
20
14
5
10
4
140
108
24
5
5
4
尿素
（ mOsm/kg H2O）
細胞内液、細胞外液とも浸透圧はおよそ285mOsm/kg H2O
水の 動により 分の浸透圧が しくなる
60kgの男性の 合
K 140mEq/L
ICF量（L）=60¶40%
=24
K量（mEq）=140¶24
=3,360
Na 140mEq/L
ECF量（L）=60¶20%
=12
Na量（mEq）=140¶12
=1,680
細胞内液（ICF）
細胞外液（ECF）
TBW量=60¶60%
=36（L）イオン量（mEq）
= K量＋ Na量=3360+1,680
=5,040
イオン濃度（mEq/L）=5,040/36=140
体液（TBW）
血漿Na濃度Na量
細胞外液量
K量
細胞内液量
Na量+ K量
体液量
イオン量
体液量
60kgの男性の 合
濃度の異常：水を1L飲むと・・・（濃度 浸透圧の変化）
原 から考えると
24L
水量3,360
mEq
K濃度140
mEq/L
12L
Na量1,680mEq
Na濃度140mEq/L
1L飲水24L
K量3,360
mEq
K濃度140
mEq/L
13L
K量1,680mEq
水Na濃度129mEq/L
24.7L
K量3,360
mEq/L
K濃度136
mEq/L
12.3L
Na量1,680mEq
Na濃度136
mEq/L
こっ が
36L
イオン量5,040mEq
イオン濃度140
mEq/L
1L飲水体液量 37L
イオン量 5,040mEq
イオン濃度5,040
37=136mEq/L
体液全体で考えるほうが
体液量の変化（１）：生食水を1L飲むと・・・
24L
K濃度 140
mEq/L
浸透圧 280
mOsm/kg
12L
Na濃度140
mEq/L
浸透圧280
mOsm/kg
1L
24L
K濃度 140
mEq/L
浸透圧 280
mOsm/kg
13L
Na濃度140mEq/L
浸透圧280
mOsm/kg
K量3,360mEq
Na量1,680mEq
浸透圧280mOsm/kg K量
3,360mEq
Na量1,680＋140
1,820mEq
投与された生食はすべて細胞外液にとどまる
Na濃度140mEq/L
体液量と イオン量の評 に して
現 の体液量 正常時の体液量－体重の変化(BW＋ BW）X0.6－ BW
BWX0.6－0.4X BW
BW=現 の体重
の体重が分からない時は
とりあえ 、体液量 BWX0.6
過大評 ：補正 量は過 評 、補正濃度は より高くなる
イオン量BWx0.6xNa=60x0.6x103
3708
不足 イオン量（少なくても）BWx0.6x（140-103）1332、生食で補正すると9.5L
液後の血清Na濃度
投与した 液が１リチトル体内に することによる血清Naの変化
液中の（Na＋K）濃度－血清Na濃度
現 の体液量＋１
生食（Na140mEq）１リチトルを投与すると血清Na （140－103）/（60¶0.6＋1） 1mEq/L
*体液量を過大評している（実 の体液量はこれより少ない）ので低でもこれだけ上がる
0.5mEq/L/hにとどめるためには18.5+103 121.5Eq/L:
または、生食と 時に (3708+140)/103.5-37=0.178L の5%ピドウ を加える
これに、維持 液量を加える・尿中に出てきた分（Na、Kと水分）＋水700ml/ を加える・尿量が変化したら それに対応する
維持 液量
入る水分量 出る水分量（食 水分＋代謝水＋飲水）量＋維持 液水分量（尿＋ ＋不感 泄出）水分量
維持 液水分量（尿＋ ＋不感 泄）水分量－（食 水分＋代謝水＋飲水）量
不感 泄 15ml/Kg: 900ml/day
代謝水 5ml/Kg: 300ml/day
経 できない 合の維持 液水分量尿量＋100＋900－300
尿量＋700
現病歴：現病歴：現病歴：現病歴：
全身倦怠感、ふらつき、 の嘔吐、進行する意識全身倦怠感、ふらつき、 の嘔吐、進行する意識全身倦怠感、ふらつき、 の嘔吐、進行する意識全身倦怠感、ふらつき、 の嘔吐、進行する意識
混濁、 切れで入院した。混濁、 切れで入院した。混濁、 切れで入院した。混濁、 切れで入院した。
３カログラムの体重減少があった。３カログラムの体重減少があった。３カログラムの体重減少があった。３カログラムの体重減少があった。
既往歴：既往歴：既往歴：既往歴：
Myasthenia Gravis, Physostigimineで加療中、で加療中、で加療中、で加療中、
の薬剤は 用していないの薬剤は 用していないの薬剤は 用していないの薬剤は 用していない
歴：特記 なし歴：特記 なし歴：特記 なし歴：特記 なし
症例５ 28歳、 性
意識混濁はあるが に対して覚 する。意識混濁はあるが に対して覚 する。意識混濁はあるが に対して覚 する。意識混濁はあるが に対して覚 する。
体重体重体重体重 gggg。。。。
血圧（ ）血圧（ ）血圧（ ）血圧（ ） mmHgmmHgmmHgmmHg、、、、心心心心 分分分分、、、、体体体体 。。。。
脈は虚脱、 内は している。脈は虚脱、 内は している。脈は虚脱、 内は している。脈は虚脱、 内は している。
浮腫や腹水は無い。浮腫や腹水は無い。浮腫や腹水は無い。浮腫や腹水は無い。
皮膚は全体に黒っぽい。皮膚は全体に黒っぽい。皮膚は全体に黒っぽい。皮膚は全体に黒っぽい。
身体所見：身体所見：身体所見：身体所見：
症例５ 28歳、 性
胸部と腹部X線、 部CT（MRI）、腹部エコー
ECG: 性 脈、 いテント状T
血液:電解質、BUN, Scr、尿酸、血 、
オス分 、浸透圧
尿： 、pH、浸透圧、Na、K, Cl
何を検査する
症例５ 28歳、 性
す にヅータが られる検査
この時点でオーゾーしておきたいもの
後で結果がわかるもの
コルチゾール、 ACTH、PRA、アルドステロン
症例５ 28歳、 性
Hours ... 0
Plasma
Na+ (mmol/l) 118
K+ (mmol/l) 8.1
Cl- (mmol/l) 90
HCO3- (mmol/l) 12
Anion gap (mEq/l) 16
Glucose (mg/dl) 45
BUN (mg/dl) 94
Creatinine (mg/dl) 5.3
Hgb (g/l) 146
Urine
pH 5.0
Na+ (mmol/l) 136
K+ (mmol/l) 14
Cl- (mmol/l) 134
Uosm (mOsm/kg H2O) 438
何が問題だ
血清Na血清KHCO3
-
Anion Gap
血BUN
クレアチニンHg
尿Na尿中K尿浸透圧
症例５ 28歳、 性検査ヅータ
遒 尿細管
Na⁺⁺⁺⁺
Na⁺⁺⁺⁺
Na⁺ C －－－－
C －－－－
C －－－－
ループ利尿薬
K⁺⁺⁺⁺, H+
集合管
アルドステロン
Na⁺⁺⁺⁺
２２２２C －－－－
K⁺⁺⁺⁺
尿細管でのNa+、Cl－ びK+の動態
サイアゴイドサイアゴイドサイアゴイドサイアゴイド
遒 尿細管
Na⁺⁺⁺⁺
Na⁺⁺⁺⁺
Na⁺ C －－－－
C －－－－
C －－－－
ループ利尿薬
K⁺⁺⁺⁺, H+
集合管
アルドステロン
Na⁺⁺⁺⁺
２２２２C －－－－
K⁺⁺⁺⁺
尿細管でのNa+、Cl－ びK+の動態
サイアゴイドサイアゴイドサイアゴイドサイアゴイド
Addison’s disease
Autoimmune-related?
臨床診断臨床診断臨床診断臨床診断
症例５ 28歳、 性
とりあえ 何をする
生 的食塩水生 的食塩水生 的食塩水生 的食塩水
グルコースとインスリングルコースとインスリングルコースとインスリングルコースとインスリン
NaHCO3
治療と経過治療と経過治療と経過治療と経過
症例５ 28歳、 性
量量量量の計算の計算の計算の計算正常時の イオン量正常時の イオン量正常時の イオン量正常時の イオン量:(50+3)x0.6x140=4452
現 の イオン量現 の イオン量現 の イオン量現 の イオン量: (31.8-3））））x118=28.8x118=3398
量：量：量：量：1054mEq、生食、生食、生食、生食(140mEq/L)でででで7.5L
生食生食生食生食0.5Lでででで0.5の上 に つ：の上 に つ：の上 に つ：の上 に つ：（（（（3398+70)/118.5=29.3, 28.8+0.5=29.3
のののの12時間時間時間時間
合計合計合計合計4.6リチトル（リチトル（リチトル（リチトル（ 380ml/時）の生 的食塩水時）の生 的食塩水時）の生 的食塩水時）の生 的食塩水
尿量尿量尿量尿量4.5リチトルリチトルリチトルリチトル
治療と経過治療と経過治療と経過治療と経過
治療開 後治療開 後治療開 後治療開 後4時間、血圧は低いままだった。時間、血圧は低いままだった。時間、血圧は低いままだった。時間、血圧は低いままだった。
Hydrocortisone (200mg iv)を投与したを投与したを投与したを投与した
血圧は血圧は血圧は血圧は100/70 mmHgに上 したに上 したに上 したに上 した
時に尿量が急 に増えた時に尿量が急 に増えた時に尿量が急 に増えた時に尿量が急 に増えた
症例５ 28歳、 性
Hours ... 0 8
Plasma
Na+ (mmol/l) 118 120
K+ (mmol/l) 8.1 6.0
Cl- (mmol/l) 90 94
HCO3- (mmol/l) 12 13
Anion gap (mEq/l) 16 13
Glucose (mg/dl) 45 81
BUN (mg/dl) 94 86
Creatinine (mg/dl) 5.3 4.7
Hgb (g/l) 146 128
Urine
pH 5.0 5.0
Na+ (mmol/l) 136 70
K+ (mmol/l) 14 11
Cl- (mmol/l) 134 68
Uosm (mOsm/kg H2O) 438 –
Infused fluid over 1st 12 h 4.6 l isotonic saline
Urine output over 1st 12 h 4.5 l, UNa + K = 80 mM
症例6 28歳、 性
検査ヅータの
8時間後 の成績が られた何を補液する3%の食塩水、0.9%の生 食塩水、5%グルコースと生食 量5%グルコース
のののの12時間時間時間時間
合計合計合計合計4.6リチトル（リチトル（リチトル（リチトル（ 380ml/時）の生 的食塩水時）の生 的食塩水時）の生 的食塩水時）の生 的食塩水
尿量は尿量は尿量は尿量は4.5リチトルリチトルリチトルリチトル
治療と経過治療と経過治療と経過治療と経過
血清血清血清血清Naはははは129mEq/Lに増加した（に増加した（に増加した（に増加した（0.92mEq/L/時）時）時）時）
血清血清血清血清Kはははは5.1mEq/L
その後ピトウ 液に変えたその後ピトウ 液に変えたその後ピトウ 液に変えたその後ピトウ 液に変えた
Na123mE/L
補正速度を補正速度を補正速度を補正速度を6-8mEq/L/
症例５ 28歳、 性
Hours ... 0 8 12 24 48 72 96
Plasma
Na+ (mmol/l) 118 120 129 123 130 135 139
K+ (mmol/l) 8.1 6.0 5.1 5.8 5.6 5.0 4.7
Cl- (mmol/l) 90 94 92 93 95 98 101
HCO3- (mmol/l) 12 13 15 18 25 27 24
Anion gap (mEq/l) 16 13 21 12 10 10 14
Glucose (mg/dl) 45 81 148 182 166 140 112
BUN (mg/dl) 94 86 78 68 67 63 57
Creatinine (mg/dl) 5.3 4.7 4.0 2.2 2.0 2.0 1.6
Hgb (g/l) 146 128 116 112 108 99 103
Urine
pH 5.0 5.0 4.8 5.3 6.1 – –
Na+ (mmol/l) 136 70 81 39 21 19 13
K+ (mmol/l) 14 11 13 37 25 44 63
Cl- (mmol/l) 134 68 82 59 40 – –
Uosm (mOsm/kg H2O) 438 – – – – – –
Infused fluid over 1st 12 h 4.6 l isotonic saline
Urine output over 1st 12 h 4.5 l, UNa + K = 80 mM
症例５ 28歳、 性
検査ヅータの
コルチゾールコルチゾールコルチゾールコルチゾール 4.2g/dl（（（（6.9-25））））
PAC 15pg/ml （（（（36-240pg/ml））））
ACTH 150pg/ml （（（（9-52pg/ml)
症例５ 28歳、 性
検査成績検査成績検査成績検査成績
の治療に反応して臨床症状は改善した
4 後に、混 する、いらだつ、 になる。
その に意識無くなり、呼吸不全。
物状態となった。
症例５ 28歳、 性
Osmotic Demyelination Syndrome (DMS)
Central Pontine Myelinolysis (CPM)
何が起ったか
症例５ 28歳、 性
T2-weighted MRI of the brain
Hours ... 0 8 12 24 48 72 96
Plasma
Na+ (mmol/l) 118 120 129 123 130 135 139
K+ (mmol/l) 8.1 6.0 5.1 5.8 5.6 5.0 4.7
Cl- (mmol/l) 90 94 92 93 95 98 101
HCO3- (mmol/l) 12 13 15 18 25 27 24
Anion gap (mEq/l) 16 13 21 12 10 10 14
Glucose (mg/dl) 45 81 148 182 166 140 112
BUN (mg/dl) 94 86 78 68 67 63 57
Creatinine (mg/dl) 5.3 4.7 4.0 2.2 2.0 2.0 1.6
Hgb (g/l) 146 128 116 112 108 99 103
Urine
pH 5.0 5.0 4.8 5.3 6.1 – –
Na+ (mmol/l) 136 70 81 39 21 19 13
K+ (mmol/l) 14 11 13 37 25 44 63
Cl- (mmol/l) 134 68 82 59 40 – –
Uosm (mOsm/kg H2O) 438 – – – – – –
Infused fluid over 1st 12 h 4.6 l isotonic saline
Urine output over 1st 12 h4.5 l, UNa + K = 80 mM
症例５ 28歳、 性検査ヅータ検査ヅータ検査ヅータ検査ヅータ
尿量の増加
• 急 な増加は電解質異常（Naの急 な上）の出現への
• 尿の電解質のチゥチク：随時尿
どうするどうするどうするどうする
• 出 バランスを常に考える
ステロイド投与後の尿量増加
• 血圧の上 による腎 圧の上
• ADHの低下
ADH
CRF
ACTH
コルチゾール
Acute Hyponatremia Chronic Hyponatremia
H2O H2O+ H2O H2O Organic
osmoles
Na+P P
K++A-
細胞の低Na血症への対応機序
(Lin S.-H. et al: Q J Med 96; 935-947, 2003)
血清ナトリウムの補正速度
• には0.5mEq/時 、10mEq/ 、に130mEq/L
• 低 の 合は特に 意： めの24時間は0から4mEq/L
• 低ォリウム血症
生体は常に異常を修正又は代償しようとする
センサー
シグナル
シグナル
異常
評的臓器
臨床成績は臨床成績は臨床成績は臨床成績は修正又は代償され修正又は代償され修正又は代償され修正又は代償された結果を見ているた結果を見ているた結果を見ているた結果を見ているにすぎないにすぎないにすぎないにすぎない
修正修正修正修正
常に生体と細胞が かれた環 と代償反応を考 する
