Aula de Pedro - AVE

O professor explica a história do paciente: sequela de avc, avc isquêmico, história de dislipidemia, arritmia “Quais são as arritmias que deixam o pulso arrítmico? Por exemplo, a taquicardia supraventricular deixa o pulso arrítmico? Não. As arritmias que deixam o pulso arrítmico são a fibrilação atrial e as extrassistoles. Qual seria a relação entre síncope, arritmia e fibrilação atrial? Isso vai depender da frequência da FA, o paciente pode ter uma FA intermitente, com resposta ventricular alta ou baixa. Por exemplo, se a FA subir para 150, 160 ou 170, o paciente pode ter palpitação ou até mesmo uma síncope pois não há tempo pra o ventrículo encher, ocorrendo um hipofluxo cerebral que pode reverter naturalmente ou através de medicamento”, HAS não controlada, depressão, dor no ombro, obstipação.“Seria interessante que se especulasse a etiologia do AVC isquêmico em um paciente com FA. Qual seria ela? Provavelmente um AVC cardioembólico. Mas não se exclui a possibilidade de um AVC ateroembólico.”“O fato de a dislipidemia estar controlada não significa que o paciente não seja dislipidêmico. O fato dele ter tido um AVC prévio já é indicativo para estatina.”“Quais os exames imprescindíveis para esse paciente? Lembrem-se quem não sabe o que procura não reconhece o que acha. Se o exame que você pedir não mudar sua conduta você só estará gastando dinheiro.”“Digamos que o paciente fizesse um doppler de carótida direita e tivesse 90% de oclusão, ai você poderia revascularizar. Mas o hospital realiza esse procedimento? Se não, não há a necessidade de pedi-lo imediatamente se for apenas para prescrever estatina para o paciente, pois ele já está utilizando.”“E uma TC? Eu aceitaria uma TC se ele não tivesse uma TC prévia, até para fins previdenciários.”“Poderia pedir uma angio-TC? O que uma angio-TC poderia mostrar que um doppler de carótida não mostra? As artérias inter(ou intra, não entendi) cerebrais, mas elas não são revascularizadas. Mas se fosse um AVC hemorrágico, muda a história?(não entendi), porque poderia ter um aneurisma.”“Poderia pedir uma tomografia com ressonância só para garantir que não houve nenhuma complicação do AVC, como uma conversão hemorrágica ou algum novo foco de isquemia? Poderia, mas isso geralmente se faz no dia seguinte do AVC, pois isso não acontece 2 meses depois do evento mas sim alguns dias depois do AVC.”“ECG? Sem dúvidas, para documentar a FA.”“Eletrocardiograma é um exame importante para mostrar se ele tem trombo em átrio, apesar de não mudar a conduta, pois o paciente vai ser anticoagulado de qualquer forma.”“Raio-X de tórax para ver comprometimento pulmonar, uma congestão passiva crônica? Mas ele tem dispneia? Se fosse para ver o índice cardiotorácico tudo bem.”“Poderia pedir o tempo de pró-trombina? *Barulho na sala não deu pra entender muito bem* Para avaliar a realização de anticoagulação, alguma hepatotoxidade devido a estatina, por exemplo.”“Geralmente a dose máxima de sinvastatina consegui reduzir a dose máxima de LDL em 50%. Nesse caso, com o cálculo, possivelmente ele tem hipercolesterolemia de base.”“Por que nesse caso a gente dosaria TSH? Por que hipertireoidismo é uma das causas mais comuns de FA (entendi isso), apesar dele não ter outros sintomas que indiquem isso.”

“É importante diferenciar se o AVC é isquêmico ou hemorrágico porque o tratamento é diferente, por isso é difícil imaginar que esse paciente tenha sido diagnosticado sem uma tomografia, pois isso seria um erro médico grave.”“Se a gente pudesse ter o paciente ao vivo, a gente poderia ter auscultado a carótida do paciente, caso houvesse um sopro, poderíamos pedir o doppler de carótida de forma mais enfática.”“Talvez o exame mais importante no início seja o eco-transesofágico que viu o trombo que deu origem ao êmbolo? (não entendi direito). É um exame dificílimo de se fazer no SUS.”“Poderia pedir uma cintilografia para afastar infarto do miocárdio? Veja bem, se esse paciente tem uma aterosclerose na carótida, você acha que ele tem algum comprometimento cardíaco? É provável que sim, grandes chances que ele tenha alguma alteração na coronária.”“Exame de microalbuminuria positiva, por exemplo. Qual seria a conduta? Mudar a terapêutica dos anti-hipertensivos. Para qual? Um IECA. E qual ele já usa? Um IECA.”“Colonoscopia para avaliar neoplasia.”“Como se previne a possibilidade do paciente ter outro AVC? Com o uso de anticoagulantes, que vocês devem estudar em farmacologia.”“Como a gente decide coagular o paciente? Através do uso do CHADS2, 2 ou mais pontos coagula o paciente. Ele tem CHADS 3.”“A varfarina é umas das drogas mais complicadas da medicina, porque o índice terapêutico é próximo de 1. Isso significa que a dose terapêutica é próxima da dose tóxica. Além disso, a dose ótima para cada paciente varia muito, você tem que ir ajustando a dose de acordo com o RNI do paciente, para ficar entre 2 e 3. Se o paciente comer alguma coisa verde com vitamina K já altera a dose. Ela não tem que ser associada? Não no AVC, mas no TVP e TEP pode ser necessário o uso de uma substância que não entendi o nome, por que essa varfarina é uma prevenção secundária. Para o paciente ser anticoagulado ele tem que ser esclarecido e voltar ao médico para ser acompanhado, pacientes no SUS as vezes demoram um mês para conseguir retornar para a consulta, o que dificulta muito o uso da varfarina. Atualmente já existem outros medicamentos que não necessitam do controle do RNI, com nomes impossíveis de digitar aqui, mas que são muito mais caros.”

Resumo de Maria Zilda:Lista de problemas

P1. AVE isquêmico SD1: Cardioembólico SD2: AteroembólicoP2. Fibrilação atrial

P3. Sequela de AVEP4. Trombo no átrio esquerdoP5. Dor em ombro SD1: Luxação pós-AVCP6. HipercolesterolemiaP7. SobrepesoP8. Adiposidade abdominalP9. Obstipação SD1: Sec. a P1 SD2: Erro alimentarP10. Depressão pós-AVE

Exames complementares

ECG: documentar FATC (sem contraste): para diferenciar AVE isquêmico de hemorrágico para tentar, assim estabelecer uma etiologiaEcocardiograma transtorácico: para procurar trombo pouco acessível mas importanteEcocardiograma: mostraria se ele tem trombo em átrioDoppler de carótida: pesquisar placa de ateroma de carótida e ver o grau de estenose (mas só faz se o paciente tem risco de ter placa de ateroma e se ele puder ter acesso a cirurgia de revascularização)

Outros exames

RM: avaliar novas áreas e avaliar se não houve sangramentoTP com RNI: controle de anticoagulaçãoMicroalbuminúria de 24h: hipertenso sem controle (alteração de conduta se necessário)PSA: idadeColonoscopia: obstipação e idade

Plano terapêutico

1 – Uso de anticoagulante oral: cumarínico2 – Manter estatina3 – Retirar aspirina (Por que? Risco de hemorragia com a varfarina)4 – Tratamento da HAS: BRA associado a diurético e BB que além de anti-hipertensivo controla a FA5 – Reabilitação (fisioterapia) + dieta