Avances en Cirugia Endovascular Aneurismatica

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adiología. 2013;55(2):118---129

www.elsevier.es/rx

CTUALIZACIÓN

écnicas asistidas para el tratamiento endovascular de aneurismaserebrales complejos o atípicos

. Meilán Martíneza,∗, E. Murias Quintanaa, A. Gil Garcíab, P. Vega Valdésa

A. Saiz Ayalaa

Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, EspanaServicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espana

ecibido el 11 de agosto de 2011; aceptado el 7 de noviembre de 2011isponible en Internet el 23 de junio de 2012

PALABRAS CLAVEAneurismaintracraneal;Embolizaciónterapéutica;Procedimientosendovasculares;Neurorradiología

Resumen A lo largo de los últimos 10 anos, el abordaje endovascular de los aneurismas cere-brales ha pasado de ser una alternativa a la cirugía a convertirse en la terapia de elecciónen la inmensa mayoría de los casos. El constante desarrollo de técnicas asistidas y de nuevosmateriales de embolización ha multiplicado sus posibilidades terapéuticas, de modo que en laactualidad es posible tratar con eficacia y seguridad aneurismas que hace tan solo unos anoshubiesen sido considerados quirúrgicos. Este continuo avance tecnológico exige a los profesio-nales implicados en el tratamiento de pacientes con aneurismas cerebrales un alto grado deespecialización y una actualización formativa permanente. En el presente trabajo repasamosalgunas de las técnicas asistidas más empleadas en la actualidad para el tratamiento endovas-cular de los aneurismas cerebrales, mostramos sus principales indicaciones, las mejoras quesuponen respecto a las técnicas de embolización convencional y sus posibles limitaciones.© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSIntracranialaneurysm;

Assisted techniques for the endovascular treatment of complex or atypical cerebralaneurysms

ado de http://zl.elsevier.es el 05/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Therapeuticembolization;

Abstract In the last ten years, the endovascular approach to the management of cerebralaneurysms has gone from being an alternative to surgery to being the first-choice technique

ses. The continuous development of new assisted techniques and
in the vast majority of ca Endovascularprocedures;Neuroradiology
of new materials for embolization have multiplied its therapeutic possibilities, so that safeand efficacious endovascular treatment is now possible for aneurysms that would have requiredsurgery only a few years ago. These continuous technological advances require the professionals

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. Meilán Martínez).

033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.oi:10.1016/j.rx.2011.11.011

dx.doi.org/10.1016/j.rx.2011.11.011

http://www.elsevier.es/rx

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.rx.2011.11.011

Técnicas asistidas para el tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales complejos o atípicos 119

that treat patients with cerebral aneurysms to achieve a high degree of specialization andto keep up to date through continuous training. In this article, we review some of the mostwidely used assisted techniques in the endovascular treatment of cerebral aneurysms, discussingtheir main indications, their advantages over conventional embolization techniques, and theirpossible limitations.© 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 05/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Introducción

El manejo de los pacientes con aneurismas cerebrales haexperimentado un cambio radical a lo largo de la últimadécada. Desde la publicación en el ano 2002 del ISAT(International Subarachnoid Aneurysm Trial)1 y en el 2003del ISUIA (International Study of Unruptured IntracranialAneurysms)2, el tratamiento neuroquirúrgico ha ido dejandopaso al abordaje endovascular como tratamiento de elecciónde los aneurismas rotos y de una gran parte de los aneurismasincidentales.

El uso cada vez más frecuente de esta modalidad tera-péutica ha permitido a los operadores adquirir experiencia yperfeccionar sus habilidades, al mismo tiempo que ha favo-recido el desarrollo de nuevas técnicas y materiales. Todosestos avances han hecho que sus indicaciones clásicas hayanquedado desfasadas y que en la actualidad sea posible tratarpor vía endovascular aneurismas cada vez más complejos oatípicos de manera eficaz y segura.

Las técnicas asistidas para el tratamiento de pacientescon aneurismas cerebrales pueden utilizarse como comple-mento o como alternativa a la embolización convencional.Gran parte del esfuerzo empleado durante su desarrolloha ido encaminado a conseguir cierres más estables y aaproximar el índice de recanalización al de la cirugía,ya que, por el momento, el tratamiento neuroquirúrgicoofrece como principal ventaja frente al endovascular unmenor índice de recanalización a largo plazo y, por tanto,menor necesidad de nuevas intervenciones y menor riesgo deresangrado.

El objetivo de este artículo es revisar algunas de las prin-cipales técnicas asistidas para el tratamiento endovascularde aneurismas cerebrales y mostrar sus principales indica-ciones, las mejoras que suponen respecto a las técnicas deembolización convencional y sus posibles limitaciones.

Técnicas de remodeling

Uno de los principales factores limitantes para el trata-miento endovascular de los aneurismas cerebrales es laanchura del cuello3. Los aneurismas de cuello ancho (supe-rior a 4 mm) o con una ratio cuello-cúpula inferior a 1:2únicamente pueden ser tratados por vía endovascular si seemplean técnicas asistidas ya que, debido a sus característi-
cas morfológicas, el riesgo de que las espirales (coils) migreno protruyan hacia la arteria portadora es muy alto4.
La técnica de remodeling, también conocida como«embolización asistida con balón», fue una de las primeras

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ntroducidas en la práctica habitual para tratar aneurismase cuello ancho o con morfología desfavorable3. Requiere elso de un catéter-balón que se dispone en el cuello del aneu-isma y se infla de manera transitoria durante la colocacióne cada espiral (fig. 1). Al final del procedimiento el catéter-alón se retira y, salvo que el tratamiento se complete con laolocación de una endoprótesis (stent), la arteria portadorauedará libre de dispositivos5.

Además de impedir la protrusión de las espirales hacial vaso portador, la técnica ofrece otras ventajas, ya que elalón proporciona un excelente control del cuello, aumentaa estabilidad del microcatéter en el interior del saco y per-ite un mayor grado de empaquetamiento del aneurisma.

or otro lado, en caso de producirse una rotura aneurismá-ica durante el procedimiento, el inflado del balón en larteria portadora permitiría controlar el sangrado.

Gracias al desarrollo de balones cada vez más sofistica-os, la técnica ha ido perfeccionándose progresivamente,asta el punto de que, en la actualidad, muchos centros lamplean de forma rutinaria6. La aparición en el mercado dealones de remodeling distensibles, con tendencia a protruiracia el saco del aneurisma y capaces de adaptar su forma

la anatomía de las bifurcaciones arteriales, ha permitidodemás ampliar la indicación de esta técnica al tratamientoe aneurismas distales y de las bifurcaciones7,8.

Se ha discutido mucho acerca de la seguridad delemodeling9---11, ya que, aparentemente, implica un mayoriesgo de fenómenos tromboembólicos y de rotura o disec-ión arterial debido a factores como el uso simultáneo dearios dispositivos, el inflado del balón y la oclusión vascu-ar transitoria de la arteria portadora. Una revisión críticae la bibliografía, publicada recientemente,5 ha analizadoos resultados del remodeling en distintas series de pacien-es con aneurismas cerebrales tratados por vía endovascular,ncluyendo las de los estudios multicéntricos y prospectivosTENA (aneurismas incidentales)12 y CLARITY (aneurismasotos)13. Su conclusión fue que la tasa de complicaciones

morbimortalidad asociada al remodeling es similar a lae la embolización convencional, al mismo tiempo que hauesto de manifiesto la superioridad del remodeling enuanto al resultado anatómico y al grado de oclusión aneu-ismática conseguidos en el postoperatorio inmediato. Antestos resultados, y en ausencia de estudios aleatorizadosue evalúen la eficacia y seguridad de la técnica, los autoresreconizan su empleo rutinario.

Una variante del remodeling es la técnica de doble remo-eling, que implica la utilización simultánea de 2 balones.l uso de 2 balones, colocados en cada una de las ramase la bifurcación o adoptando una configuración en «X»

120 A. Meilán Martínez et al

Figura 1 Aneurisma roto de cuello ancho localizado en el origen de la arteria comunicante posterior (ACoP). A) Angiografía consustracción digital (DSA) preoperatoria en proyección de trabajo. B y C) Imágenes de la angiografía sin sustracción que muestranel balón inflado cubriendo el cuello del aneurisma (flechas) durante la liberación de las espirales en el interior del saco (puntade flecha). Al final del procedimiento se observa un buen empaquetamiento del saco (punta de flecha blanca) y el catéter-balónd nas).c ador

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eshinchado en el interior de la arteria portadora (flechas fiompleto del saco y adecuada reconstrucción de la arteria port

fig. 2), permite conseguir un mejor sellado del cuello y unaayor protección de las ramas que el inflado de un balónistensible único, fundamentalmente en aneurismas de cue-lo ancho o de las bifurcaciones14,15. Se trata, sin embargo,
e una variante no exenta de riesgos, ya que el empleoimultáneo de 3 microcatéteres aumenta la complejidadécnica del procedimiento y el riesgo de complicacionesromboembólicas.
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igura 2 Aneurisma de arteria comunicante anterior (ACoA) prevas reconstrucciones tridimensionales muestran la configuración deemodeling simple. C) Angiografía con sustracción digital (DSA) en prolocado en la arteria cerebral anterior (ACA) (flechas). D) Angiogl cuello (flechas) para evitar la protrusión de las espirales (asterisuirúrgico. F) Detalle de las espirales y los clips quirúrgicos al final

D) DSA postoperatoria con el catéter-balón retirado, cierrea.

écnicas combinadas de tratamiento conspirales y endoprótesis

l uso combinado de espirales y endoprótesis constituye
tra alternativa para el tratamiento de aneurismas de cuelloncho o con relación cuello-cúpula inferior a 1:2.
En aneurismas complejos con anatomías desfavorables elalón de remodeling puede ser insuficiente para impedir la

iamente clipado, con crecimiento del resto quirúrgico. A y B)l aneurisma y la anchura del cuello, que no permite el uso deoyección de trabajo. Se observa el primer balón de remodelingrafía sin sustracción. Ambos balones se encuentran cubriendoco). E) La DSA final demuestra la oclusión completa del restodel procedimiento.

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Técnicas asistidas para el tratamiento endovascular de aneu

protrusión de las espirales hacia el vaso portador, conseguiruna adecuada reconstrucción arterial y un buen empaque-tamiento del saco. En estos casos la implantación de laendoprótesis no solo proporciona mayor soporte durante laembolización del aneurisma, sino que redirecciona el flujoen la arteria portadora y sirve de molde físico para el procesode reendotelización arterial16---18. De este modo, el empleode este tipo de dispositivos supondría un avance conceptualen el manejo de los aneurismas cerebrales, ya que permiti-ría el tratamiento tanto del aneurisma como del problemade base en la arteria portadora19.

La introducción de la endoprótesis como nueva herra-mienta para la embolización de los aneurismas cerebralestuvo lugar a lo largo de la década de los 90. En aquelmomento las únicas endoprótesis disponibles eran dis-positivos balón-expandibles ----cubiertos y no cubiertos----,inicialmente concebidos para ser empleados en las arte-rias coronarias. Como veremos más adelante, su uso en laactualidad se restringe al tratamiento de casos muy concre-tos seleccionados por operadores con experiencia, ya quesu escasa flexibilidad y navegabilidad a través de la cir-culación intracraneal implica una gran dificultad técnicay un riesgo significativo de complicaciones isquémicas yhemorrágicas20.

El desarrollo de endoprótesis autoexpandibles, espe-cíficamente disenadas para la embolización asistida deaneurismas cerebrales, supuso un nuevo hito en el camponeuroendovascular. Estos dispositivos, muy flexibles y nave-gables, son capaces de adaptarse a la morfología vascularincluso en segmentos curvos o muy elongados, por loque resultan menos traumáticos, implican menor riesgo dedisección o rotura arterial y permiten ampliar las indi-caciones al tratamiento de aneurismas de localizacionesdesfavorables21,22.Todos ellos son de nitinol, por lo que nogeneran artefactos en las imágenes de RM, que puede serempleada con seguridad como técnica de imagen para elseguimiento23. A excepción del primer modelo introducidoen el mercado ----Neuroform® (Boston Scientific, Fremont,CA, USA)----, que es de celda abierta, todos los modelosde este grupo ----Leo Plus® (Balt Extrusion, Montmorency,France), Enterprise® (Cordis Neurovascular, Miami, Florida,USA) y Solitaire® (Ev3 Neurovascular, Inc, Irvine, California,USA)----son de celda cerrada. Aunque estos últimos presu-miblemente pueden proporcionar una mayor cobertura delcuello aneurismático, por el momento ninguno ha demos-trado su superioridad frente al resto en términos de eficacia,seguridad, indicaciones o resultados a largo plazo24.

Un segundo grupo de endoprótesis específicamentedisenadas para uso intracraneal son las balón-expandiblesque, debido a su mayor rigidez, suelen utilizarse para el tra-tamiento de las estenosis arteriales. No obstante, modeloscomo el Pharos® (Micrus Endovascular, San Jose, California,USA)han sido aprobados para el tratamiento de aneurismascerebrales25.

Las endoprótesis constituyen un excelente medio desoporte durante la embolización, ya que permiten conse-guir una elevada densidad de empaquetamiento, al mismotiempo que reducen la posibilidad de compactación dife-rida de las espirales gracias al cambio en la dirección del
flujo que inducen en la arteria portadora. Una vez que laendoprótesis se coloca en la posición deseada, la liberaciónde las espirales en el interior del aneurisma se realiza a
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as cerebrales complejos o atípicos 121

ravés de un microcatéter que puede introducirse en el sacontes o después de la colocación de la endoprótesis, en esteltimo caso utilizando una de sus celdas como puerta dentrada al saco. La elección de una u otra técnica depen-erá fundamentalmente de las preferencias del operadorfig. 3).

La variante del doble stenting (colocación de dos endo-rótesis en «X» o «Y») permite tratar aneurismas de lasifurcaciones que no puedan ser adecuadamente empaque-ados mediante el uso de un único dispositivo26,27 (fig. 4).

Los datos publicados hasta el momento acerca de lambolización asistida con endoprótesis se refieren en sunmensa mayoría al tratamiento de aneurismas incidentales.u uso en pacientes con aneurismas rotos es controvertidoa que, debido al potencial trombogénico de estos dispositi-os, es obligado instaurar un régimen antiagregante estrictontes, durante y tras el procedimiento. Aunque con elloe previenen las complicaciones tromboembólicas, en losacientes con hemorragia subaracnoidea la antiagregaciónuede favorecer el desarrollo de complicaciones hemorrá-icas graves ante situaciones relativamente habituales en laráctica diaria, como la re-rotura aneurismática, la nece-idad de cirugía tras la intervención neuroendovascular oa perforación del aneurisma durante el procedimiento. Porodo ello, y aunque existen series que describen los bue-os resultados de la técnica en un contexto agudo4, en lactualidad la mayor parte de los radiólogos intervencionis-as muestran cierta reticencia al uso de endoprótesis en elanejo de la hemorragia subaracnoidea.

ratamiento aislado con endoprótesis:esviación del flujo

pesar de que desde su introducción en la práctica dia-ia se ha resaltado el papel de la endoprótesis comoedio para conseguir un mayor empaquetamiento del

aco, múltiples experimentos de laboratorio y publica-iones de casos aislados sugieren que estos dispositivoson capaces de promover cierres estables incluso aun-ue el grado de empaquetamiento haya sido bajo28,29. Sea demostrado que las endoprótesis inducen una seriee cambios hemodinámicos que favorecen la ectasia deontraste en el saco y la trombosis del aneurisma, efectosue estarían influenciados tanto por la porosidad (pro-orción de área abierta con respecto al área total dea endoprótesis) como por la geometría del dispositivompleado30---32. El caso extremo es el de las endoprótesisubiertas33,34 (fig. 5), pero se han descrito casos deneurismas trombosados espontáneamente tras la coloca-ión de una única endoprótesis no cubierta28,35 (fig. 6)

de varias endoprótesis superpuestas29 sin necesidad demplear espirales. Estas observaciones han dado paso an nuevo planteamiento de la aplicación de endoprótesisn el tratamiento de los aneurismas cerebrales que, enugar de utilizarlas como meros dispositivos de asistenciaurante la embolización, pasarían a ser usadas aisladamenteara reconstruir anatómica y funcionalmente la arteria

Los dispositivos de embolización Pipeline® (Ev3-MTI,rvine, CA, USA) y Silk® (Balt, Montmorency, France) cons-ituyen un tipo especial de endoprótesis específicamente


Figura 3 Aneurisma incidental de cuello ancho en el origen del segmento P1 izquierdo. A) Angiografía con sustracción digital(DSA) preoperatoria en proyección de trabajo. La morfología del aneurisma, en forma de campana (flecha), no es favorable parauna embolización convencional, ya que las espirales tenderían a protruir hacia la arteria portadora. B) Endoprótesis desplegada enla arteria portadora, cubriendo el cuello del aneurisma (flechas). C) Angiografía sin sustracción, en proyección de trabajo. Puedenverse la endoprótesis abierta en la arteria portadora (flechas) y las espirales en el interior del saco (punta de flecha). En estec strap

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aso fue necesario introducir el microcatéter en el saco (no morocedimiento, con buen resultado angiográfico.

isenadas para uso aislado, es decir, sin espirales ni nin-ún otro material embolizante que rellene el saco del
neurisma36. Se trata de dispositivos autoexpandibles y fle-ibles formados por una malla de microfilamentos trenzadoson una porosidad muy inferior a la de las endoprótesis
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igura 4 Aneurisma incidental del techo de la arteria basilar. A)e cuello ancho en el techo de la arteria basilar que involucra alarantizar la permeabilidad de las ACP se decidió desplegar una ende ambos dispositivos en la arteria basilar. B) Angiografía con susbserva la primera endoprótesis desplegada en la ACP derecha (fleaso previo a la implantación de la segunda endoprótesis (punta dembolizado (asterisco). C y D) Imágenes de angiografía sin y con sustompletamente desplegadas y con buen paso de flujo a su través (fleotacional que muestra la configuración de las dos endoprótesis desplee la endoprótesis (no mostrado) y se va rellenando progresivamenteasterisco). G) La DSA obtenida al final de la intervención demuestra reconstrucción morfológica de ambas ACP.

do) a través de la malla de la endoprótesis. D) DSA al final del

onvencionales (65-70% frente al 88-91%). Su diseno espe-ial, al mismo tiempo que favorece la trombosis del
neurisma, teóricamente permite conservar el flujo aravés de las ramas o de las arterias perforantes origi-adas en la arteria cubierta por la endoprótesis37. Estas
En la reconstrucción tridimensional se observa un aneurisma origen de ambas arterias cerebrales posteriores (ACP). Paraoprótesis en cada una de ellas, colocando el extremo proximaltracción digital (DSA) en proyección de trabajo en la que sechas) y la microguía en el interior de la arteria basilar, como

flecha). Nótese un aneurisma carotídeo derecho previamenteracción digital respectivamente. Se observan las 2 endoprótesischas). E) Imagen tridimensional obtenida mediante angiografíagadas. F) El saco se cateteriza a través de uno de los intersticios

con espirales hasta conseguir un cierre aneurismático completoa un cierre preciso del cuello del aneurisma en forma de «V» y


Figura 5 Aneurisma de la arteria carótida interna (ACI) distal con síntomas derivados de la compresión del III par craneal tratadomediante endoprótesis cubierta balón-expandible para uso coronario. A) Angiografía con sustracción digital (DSA) inicial. Debidoa la ausencia de ramas en el segmento arterial afectado se decide emplear una endoprótesis coronaria cubierta para ocluir elaneurisma. B) Mapa arterial digital en el que se observa la endoprótesis cubierta desplegada en la ACI (flechas). C) DSA al final delprocedimiento. Aneurisma excluido, con adecuada reconstrucción anatómica de la arteria portadora. Puede apreciarse además elcambio en la morfología de la ACI, que aparece estirada, como consecuencia de la rigidez de la endoprótesis (flechas). Precisamenteesta falta de flexibilidad y su peor navegabilidad limitan en la actualidad el uso de este tipo de endoprótesis. D) Angio-TC de controla los 6 meses. Aneurisma excluido con endoprótesis cubierta permeable y sin áreas de estenosis (flechas).

Figura 6 Aneurisma incidental de la arteria comunicante anterior (ACoA) tratado mediante la colocación de una endoprótesis nocubierta balón-expandible para uso intracraneal. A) Angiografía con sustracción digital (DSA) de la arteria carótida izquierda enproyección antero-posterior en la que se observa el aneurisma de la ACoA (flecha). B y C) Imágenes de angiografía sin sustraccióndurante el procedimiento. Inflado del balón en la arteria cerebral anterior (ACA) (flechas finas) hasta conseguir la completa aperturade la endoprótesis (flecha gruesa). Pueden observarse las espirales en el interior de un aneurisma carotídeo derecho previamentetratado (asterisco). D) DSA final. Gracias a la modificación hemodinámica inducida por la endoprótesis se consigue el cierre completo


del aneurisma sin necesidad de emplear espirales (flecha).


Figura 7 Aneurisma gigante de la arteria carótida interna (ACI) derecha distal, incidental. A y B) Esquema que representa loscambios hemodinámicos inducidos por los dispositivos desviadores del flujo. Al mismo tiempo que favorecen la trombosis progresivadel aneurisma, permiten conservar el flujo a través de las pequenas ramas cubiertas por la endoprótesis. C) Angiografía consustracción digital (DSA) inicial en proyección anteroposterior. D) Angiografía sin sustracción. Tras desplegar la endoprótesis enla ACI (flechas) se produce un marcado enlentecimiento del flujo en el interior del aneurisma (asterisco). E) DSA al final delprocedimiento. ACI reconstruida, con el aneurisma parcialmente trombosado, todavía con un importante relleno residual del saco(asterisco). Este último hallazgo es habitual tras el tratamiento con los dispositivos desviadores del flujo y no debe ser interpretadoc que

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omo un fallo del tratamiento. F) DSA de control a los 3 meses

a ACI distal, que presenta morfología «en C» (flechas).

aracterísticas las hacen especialmente atractivas para elanejo de aneurismas difíciles de tratar mediante otro

ipo de procedimientos, como son los microaneurismas37 yos aneurismas grandes, gigantes, fusiformes o de cuelloncho36, si bien sus indicaciones aún no han sido definidason precisión31.

Debido a que las series publicadas hasta el momentoon escasas y presentan resultados heterogéneos31, resultaifícil establecer con exactitud la seguridad de estos nue-os dispositivos, fundamentalmente en lo que se refiere

la rotura aneurismática diferida, a las complicacionesromboembólicas y a la posible oclusión o estenosis de lasamas cubiertas por el dispositivo, ya que el procedimienton sí mismo parece entranar menor riesgo que las técni-as de embolización convencionales. De hecho, distintosutores36,37 han senalado como una de sus principales ven-ajas el que evita la necesidad de cateterizar el aneurisma

de introducir espirales en el saco, lo que supone una sim-lificación de la técnica y reduce la probabilidad de roturantraoperatoria (fig. 7).

En cuanto a su eficacia, los resultados preliminares sonrometedores y más teniendo en cuenta que los aneurismasratados mediante esta nueva técnica suelen ser comple-os. Es importante saber que, al contrario de lo que ocurre
uando un aneurisma es tratado con espirales o con clips qui-úrgicos, la trombosis inducida por este tipo de endoprótesiso suele ser inmediata, sino que habitualmente tiene lugar ao largo de un período de semanas o meses. Los datos de los
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muestra un cierre aneurismático completo y reconstrucción de

ue disponemos en la actualidad muestran que la oclusiónompleta del aneurisma al final del procedimiento única-ente se obtiene en un 10-16% de los casos, mientras que elorcentaje asciende al 49-95% en el control arteriográfico aos 6 meses del tratamiento31. Por tanto, es imprescindibleue el operador tenga en cuenta que los hallazgos angio-ráficos esperados al final del procedimiento difieren de lose las técnicas clásicas de oclusión endosacular. Mientrasue en estas últimas el objetivo es obtener un cierre aneu-ismático completo, con los nuevos dispositivos es habitualbservar un enlentecimiento del flujo de contraste en elnterior del saco y un relleno residual que no debe inter-retarse como un fallo en el tratamiento. La interpretaciónrrónea de este hallazgo puede conducir a terapias comple-entarias innecesarias (colocación de varias endoprótesis,

iberación de espirales en el saco) que pueden aumentar laosibilidad de complicaciones a corto y medio plazo36.

En caso de que el relleno residual persista en los contro-es evolutivos sí sería necesario completar el tratamiento.ara ello se han propuesto distintas técnicas, como la colo-ación de varias endoprótesis superpuestas32,36. El empleodicional de espirales no es posible una vez finalizado elratamiento con un dispositivo desviador del flujo, por loue únicamente podría utilizarse durante la primera inter-
ención en aquellos casos en los que se desee una oclusiónneurismática inmediata32.
Tanto la necesidad de antiagregación como su efectoiferido sobre el cierre del aneurisma limitan por el

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momento el uso de este tipo de endoprótesis en pacientescon hemorragia subaracnoidea38.

Embolización con Onyx®

El Onyx® (eV3-MTI, Irvine, CA, USA) es un materiallíquido embolizante no adhesivo formado por un copolí-mero biocompatible de etilen-vinil-alcohol (EVOH) disueltoen dimetil-sulfóxido (DMSO). Cuando la mezcla entra encontacto con una solución acuosa (en este caso la sangre)precipita y forma un molde inicialmente blando, con unacapa esponjosa periférica y un centro semilíquido, que sesolidifica completamente aproximadamente a los 10 minutosde ser inyectado39.

La viscosidad de este material aumenta exponencial-mente con la concentración de EVOH. De este modo, elOnyx 18, utilizado para la embolización de malformacio-nes arteriovenosas, contiene un 6% de EVOH y presenta unaviscosidad de 18 centipoises (la viscosidad del agua es uncentipoise), mientras que el Onyx HD-500, una variante deelevada viscosidad específicamente disenada para la emboli-zación de aneurismas cerebrales40, contiene un 20% de EVOHy muestra una viscosidad de 500 centipoises22.

La técnica de embolización con Onyx® incluye en todoslos casos la colocación de un balón de remodeling cubriendoel cuello del aneurisma. Es imprescindible realizar un «testde sellado» previo al procedimiento para determinar si elbalón ocluye satisfactoriamente el cuello; consiste en inyec-tar contraste en el interior del saco con el balón inflado yconfirmar que no existan fugas a la arteria portadora ni alas ramas vecinas, lo que define el test como positivo. Lospacientes con un «test de sellado» negativo no podrán sertratados con Onyx®22,39.

Aunque también ha sido empleada para el tratamientode aneurismas pequenos41, la embolización con Onyx® sepropuso inicialmente como método alternativo para el tra-tamiento de aneurismas grandes, gigantes o de cuello ancho.De acuerdo con los resultados del estudio multicéntricoy prospectivo CAMEO39, el Onyx® es capaz de produciruna oclusión aneurismática duradera en pacientes con estetipo de aneurismas, siempre difíciles de tratar, en los queotros tipos de técnicas endovasculares consiguen peoresresultados y en los que la cirugía conlleva una morbilidad sig-nificativa. Siempre según este estudio, el resultado clínico yla tasa de complicaciones del tratamiento endovascular conOnyx® sería comparable al de la embolización convencio-nal de este mismo tipo de aneurismas, al mismo tiempo queconsigue una tasa de oclusión completa del 79%, claramentesuperior a la obtenida mediante técnicas convencionales(59%)42.

Distintas series han descrito los buenos resultados angio-gráficos del tratamiento con Onyx®, que se han atribuidobásicamente a dos factores. Por una parte, a su capacidadpara rellenar el 100% del volumen del saco (con las espiralesrara vez se consigue un relleno superior al 30%) y, por otra,a que es más fácilmente sustraible de las imágenes de laangiografía que las espirales, lo que facilita el tratamiento
cuando alguna parte del aneurisma se superpone a la arteriaportadora en la proyección de trabajo40.
Otra de las ventajas clásicamente atribuida a esta técnicaes su menor tasa de recanalización con respecto a la de la

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mbolización convencional. Hasta el momento no se ha des-rito ningún caso de compactación del líquido embolizante,ue es la forma más común de recanalización tras el trata-iento endovascular con espirales40. No obstante, debido a

a naturaleza no adhesiva del Onyx®, es posible que se pro-uzca un tipo de recanalización difícil de tratar localizadantre el molde de Onyx® y la pared del vaso y que es resul-ado de un sellado incompleto del cuello39,40. Para minimizaru aparición se han desarrollado distintas estrategias39---41,e las que el tratamiento combinado con endoprótesis es laue mejores resultados han conseguido hasta el momento41.e hecho, algunos autores consideran que para obtener unaeconstrucción óptima de la arteria portadora y una oclusiónrolongada de los aneurismas grandes o gigantes tratadoson Onyx® resulta imprescindible asociar la colocación dena endoprótesis cubriendo el cuello41 (fig. 8).

El principal problema de la embolización de aneurismaserebrales con Onyx® es que implica mayor complejidad téc-ica que el tratamiento endovascular convencional39,40. Unaez finalizada la inyección, el líquido embolizante tiende

seguir avanzando a lo largo de la arteria y, al contrarioe lo que ocurre con las espirales, no puede ser recupe-ado en caso de que se sitúe en una posición indeseada.or esta razón, y ante la posibilidad de que parte del mate-ial pueda avanzar desde el saco del aneurisma a la arteriaortadora, no se recomienda su uso en aquellos casos enos que hayan arterias perforantes en el cuello o cerca del40. Por otra parte, si las arterias son tortuosas o el aneu-isma está localizado en una curva, el avance y la colocaciónel balón protector, imprescindible para el tratamiento,uede resultar difícil o imposible40,41. El desarrollo de nue-os dispositivos, como la jeringa «Quick Stop», que permitena interrupción casi inmediata de la inyección, y las nue-as generaciones de balones de remodeling, más adecuadosara la navegación distal y más largos para conseguir unaayor protección del cuello, han simplificado la técnica y

avorecido su aplicación en la práctica diaria39,41.Debido a que el estudio CAMEO describe un número signi-

cativo de casos de oclusión diferida de la arteria portadoraras el tratamiento con Onyx®, es recomendable administrarnticoagulantes y/o antiagregantes siempre que se empleesta técnica de embolización. Las pautas de tratamientoarían en función de si se ha utilizado endoprótesis o no,

de si han quedado o no restos de Onyx® en la arteriaortadora41.

mbolización mediante dobleicrocateterismo

tra de las técnicas empleadas para el manejo endovasculare aneurismas con configuraciones desfavorables (aneuris-as grandes, de cuello ancho o con ramas originándoseel cuello) es la embolización mediante doble microcatete-ismo. Consiste en introducir 2 microcatéteres en el interiorel saco a través de los que se despliegan sendas espira-es que, al servir de soporte la una de la otra, adquierenna configuración estable y forman un entramado en el cue-
lo del aneurisma sobre el que se pueden ir depositando elesto de las espirales43,44.
Como principal ventaja de este procedimiento se haenalado el que no requiere ni doble punción femoral ni


Figura 8 Aneurisma gigante de la arteria carótida interna (ACI) izquierda, incidental. A) La embolización de aneurismas con Onyx®

exige un «test de sellado» previo inflando un balón de remodeling en la arteria portadora. Una vez confirmada la ausencia de fugasde contraste desde el interior del aneurisma se procede a su embolización con Onyx® que, en este caso, se asoció a la colocaciónde una endoprótesis cubriendo el cuello. B) Angiografía con sustracción digital (DSA) preoperatoria en proyección anteroposterior.Aneurisma gigante de la ACI sin ramas próximas al cuello, favorable para el empleo de Onyx®. C) Angiografía sin sustracción enproyección de trabajo en la que se observa el Onyx® rellenando el saco (asterisco) y la endoprótesis desplegada en la ACI, cubriendoe in sur travée

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l cuello del aneurisma (flechas). D) Control angiográfico final seconstrucción anatómica de la ACI y buen paso de contraste a

l procedimiento confirma la estabilidad del cierre (asterisco).

ispositivos adicionales a los de la embolización conven-ional, de modo que es suficiente un único catéter-guía deF para contener a los 2 microcatéteres. Además, al ser elaterial de tan pequeno calibre, es posible utilzarlo para

ratar aneurismas distales, incluso en el caso de elongaciónascular44.

Baxter43 describió la técnica como procedimiento de res-ate para aquellos casos en los que, tras la colocación de larimera espiral, se observase inestabilidad dentro del sacocesta demasiado pequena y con riesgo de migración dis-al) o compromiso de espacio en la arteria portadora (cestaemasiado grande y con espirales en la luz). Posteriormente,istintos autores44,45 la han empleado como procedimientonicial para el tratamiento de aneurismas complejos.

El saco del aneurisma se divide en 2 partes imaginariasue se rellenan con la primera y la segunda espiral respecti-amente. Se pueden ir desplegando alternativamente variosentímetros de cada espiral o bien desplegar por completona espiral a continuación de la otra. En cualquier caso, lasspirales no serán liberadas hasta que ambas se encuentrenompletamente desplegadas y se compruebe su estabilidadn el interior del saco. Una vez formada la cesta inicial, elesto del aneurisma se va rellenando con espirales de menoramano utilizando los 2 microcatéteres (fig. 9).

Los autores de la mayor serie publicada hasta el momentoe pacientes tratados con doble microcateterismo44 la con-ideran una variante técnica sencilla de la embolizaciónonvencional y sin mayor tasa de complicaciones que elratamiento con un único microcatéter.

mbolización extrasacular

l igual que ocurre con los aneurismas grandes y gigantes,l manejo de los microaneurismas cerebrales (aquellos con

Laa

stracción que muestra un cierre completo del saco (asterisco),s de la endoprótesis (flechas). E) La DSA de control un ano tras

n saco menor o igual a 3 mm de diámetro) resulta complejoanto por vía endovascular como con cirugía abierta.

Las técnicas neuroquirúrgicas continúan siendo enuchos centros el tratamiento de elección de estas lesionesebido a su elevada tasa de rotura durante los procedi-ientos endovasculares convencionales. No obstante, el

lipaje de aneurismas tan pequenos puede resultar impo-ible debido a la escasa distancia cuello-cúpula y otro tipoe intervenciones, como el trapping (ligadura proximal yistal al aneurisma), pueden tener graves secuelas neuroló-icas, ya que implican la oclusión de arterias principales oe vías potenciales de circulación colateral46. Debido a estasimitaciones y a que en muchas ocasiones la situación clí-ica del paciente no permite un abordaje neuroquirúrgico,iversos autores han propuesto técnicas endovasculareslternativas37,47,48.

Una de ellas es la técnica de embolización extrasacu-ar, que consiste en estabilizar el microcatéter en el cuelloel microaneurisma por medio de un balón de remodeling,esplegar la espiral fuera del saco e introducirla mediantel inflado del balón (fig. 10). De esta manera se evita lantrada del microcatéter en el saco y se minimiza el riesgoe rotura49.

Debido a que el número de pacientes con microaneu-ismas cerebrales tratados por vía endovascular aún esequeno, son necesarios más estudios para determinar losesultados a largo plazo de este tipo de procedimientos.

onclusiones

os grandes avances introducidos a lo largo de los últimosnos en el campo de la neurorradiología intervencionistaplicada al tratamiento de los aneurismas cerebrales han


Figura 9 Aneurisma gigante de la arteria comunicante anterior (ACoA), roto. A) Angiografía con sustracción digital (DSA) preo-peratoria en proyección de trabajo. B y C) Debido al gran tamano del saco y a la anchura del cuello, las espirales desplegadas enel saco mediante el método convencional tenderán a migrar hacia la arteria portadora, por lo que se decide emplear la técnicadel doble microcateterismo. D) Primera espiral parcialmente desplegada en el interior del saco (flecha fina) y segunda espiral sindesplegar en el interior de un microcatéter en la arteria cerebral anterior (ACA) (flecha gruesa). Las espirales desplegadas en elsaco fueron liberadas tras comprobar la estabilidad de la cesta formada (no mostrado). E y F) Angiografía sin y con sustracción alfinal del procedimiento que muestra el cierre del aneurisma con alta densidad de empaquetamiento en la cúpula (asterisco) y restoen el cuello.

Figura 10 Microaneurisma de la arteria comunicante anterior (ACoA) roto. A) Angiografía con sustracción digital (DSA) preope-ratoria en proyección antero-posterior. B) DSA en proyección de trabajo durante la colocación del balón de remodeling (flecha).C) Angiografía sin sustracción durante la embolización extrasacular. Balón de remodeling inflado cubriendo el cuello del aneurisma(flechas) y microcatéter estabilizado en posición correcta, con su extremo distal en el cuello aneurismático (punta de flecha). Laespiral es liberada sin necesidad de introducir el microcatéter en el saco. D) DSA de control una vez liberada la espiral, donde sedemuestra el cierre completo del aneurisma (flecha).


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ermitido ampliar sus indicaciones al manejo de aneurismason tamanos y configuraciones desfavorables, tradicional-ente considerados quirúrgicos.El constante desarrollo de nuevas técnicas y materiales,

l mismo tiempo que multiplica las posibilidades terapéu-icas, exige una continua actualización de conocimientos yn alto grado de especialización al personal implicado en elratamiento de los pacientes con aneurismas cerebrales.

La ausencia de ensayos clínicos que analicen de maneraistemática los resultados de los nuevos procedimientosbliga a evaluar cada caso de manera individualizada enesión multidisciplinar, con la finalidad de ofrecer a cadaaciente la opción terapéutica más eficaz y segura disponi-le en cada momento para su caso concreto.

utoría

1. Responsable de la integridad del estudio: AMM.2. Concepción del estudio: AMM, EMQ y AGG.3. Diseno del estudio: AMM y EMQ.4. Obtención de los datos: AMM, EMQ, AGG, PVV y ASA.5. Análisis e interpretación de los datos: AMM, EMQ, AGG,

PVV y ASA.6. Tratamiento estadístico: no procede.7. Búsqueda bibliográfica: AMM, EMQ, AGG y PVV.8. Redacción del trabajo: AMM, EMQ y PVV.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-

lectualmente relevantes: AMM, EMQ, AGG, PVV y ASA.0. Aprobación de la versión final: AMM, EMQ, AGG, PVV y

ASA.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Avances en Cirugia Endovascular Aneurismatica