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ROSENY DOS REIS RODRIGUES
Avaliação da aeração e edema pulmonar por meio de
tomografia computadorizada em pacientes submetidos a
revascularização do miocárdio
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Ciências
Programa de: Anestesiologia
Orientador: Dr. Luiz Marcelo Sá Malbouisson
São Paulo
2010
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Rodrigues, Roseny dos Reis Avaliação da aeração e edema pulmonar por meio de tomografia computadorizada em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio / Roseny do Reis Rodrigues. -- São Paulo, 2010.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Anestesiologia.
Orientador: Luiz Marcelo Sá Malbouisson.
Descritores: 1.Atelectasia pulmonar 2.Tomografia computadorizada helicoidal 3.Cirurgia cardíaca 4.Hipoxemia
USP/FM/DBD-237/10
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo, Wilson, pela paciência e incentivo nesta jornada.
Aos meus pais, por compreenderem minhas ausências.
A Deus, por permitir a conclusão deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Ao meu amigo e orientador, Dr. Luiz Marcelo Sá Malbouisson, por
ter apontado o caminho da ciência e a quem devo grande parte de minha
formação científica.
Ao Prof. Dr. José Otávio Costa Auler Júnior, por me proporcionar
inúmeras oportunidades ao longo da vida profissional.
A Profa. Dra. Maria José Carmona, por ser exemplo de médica,
professora, mãe, conseguindo desempenhar todas as funções com sucesso, pelo
estímulo à pesquisa clínica.
Aos colegas Dra. Kátia Beck Le Bihan, Dr. Luiz Guilherme, Dra.
Luciana Moraes e Dra. Marilde Albuquerque, pela colaboração neste projeto.
À equipe da radiologia do Instituto do Coração, pela valiosa ajuda
durante a fase de coleta de dados.
Aos colegas do Serviço de Anestesiologia e Terapia Intensiva
Cirúrgica do InCor - HCFMUSP, pela ajuda nas diversas fases deste estudo e
auxílio em todas as horas.
Aos pacientes e seus familiares, por entenderam o objetivo desta
pesquisa e autorizarem sua realização.
SUMÁRIO
SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas e Siglas
Lista de Tabelas
Lista de Figuras
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO...........................................................................................
21
2. OBJETIVOS.............................................................................................
25
3. REVISÃO DE LITERATURA........................................................................ 27
3.1.
3.1.1
3.1.2
Avaliação pulmonar com tomografia computadorizada.........................
Contribuições da tomografia computadorizada na avaliação pulmonar
de pacientes com insuficiência respiratória...........................................
Contribuição da TC para avaliação pulmonar em pacientes
submetidos à anestesia geral................................................................
28
30
33
4. MÉTODOS............................................................................................... 36
4.1. Pacientes............................................................................................... 37
4.2. Desenho de estudo................................................................................ 40
4.3. Técnica anestésica, monitorização e cuidados pós-operatórios........... 42
4.4. Protocolo de estudo por tomografia computadorizada.......................... 45
4.4.1 Aquisição das tomografias computadorizadas...................................... 45
4.4.2 Avaliação do volume pulmonar de gás, tecido e total........................... 46
4.4.3
.
Análise da aeração pulmonar de acordo com a distribuição do
coeficiente CT........................................................................................
49
4.5. Análise estatística.................................................................................. 50
4.5.1 Cálculo amostral.................................................................................... 50
5. RESULTADOS.......................................................................................... 51
5.1. Dados hemodinâmicos e trocas gasosas durante o período de
estudo....................................................................................................
55
5.2. Avaliação pulmonar pré e pós-operatória por meio de tomografia
computadorizada...................................................................................
60
5.3. Correlações entre as alterações observadas na morfologia pulmonar,
trocas gasosas e duração da circulação extracorpórea.......................
65
6. DISCUSSÃO.............................................................................................
67
7. CONCLUSÕES.........................................................................................
78
8. REFERÊNCIAS......................................................................................... 80
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACP Analgesia controlada pelo paciente
ASA American Society Anesthesia
Bpm Batimento por minuto
CEC Circulação extracorpórea
CRF Capacidade residual funcional
CM2 Centímetros quadrados
CO2 Gás carbônico
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
ECG Eletrocardiograma
Fc Frequência cardíaca
FiO2 Fração inspirada de oxigênio
FEVE Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
FAPESP Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
G Grama
Ipm Inspirações por minuto
H Hora(s)
H2O Água
IMC Índice de massa corpórea
IC Índice Cardíaco
IS Índice Sistólico
IRVS Índice de Resistência vascular sistêmica
IRVP Índice de resistência vascular pulmonar
Kv Kilovolt
Kg Kilograma
Mas Miliamperes
Min. Minuto
µg Microgramas
MG Miligramas
ML Mililitros
MmHg Milímetros de mercúrio
PAM Pressão Arterial Média
PAPm Pressão de Artéria Pulmonar Média
PaO2 Pressão parcial arterial de oxigênio
PaCO2 Pressão parcial arterial de gás carbônico
PvCO2 Pressão parcial venosa de gás carbônico
PEEP Pressão positiva expiratória final
PVC Pressão venosa central
POAP Pressão de Oclusão de Artéria Pulmonar
RM Revascularização miocárdica
SaO2 Saturação arterial de oxigênio
SvO2 Saturação venosa de oxigênio
SARA Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto
TC Tomografia Computadorizada
UH Unidades Hounsfield
UI Unidade Internacional
UTI Unidade de terapia intensiva
USP Universidade de São Paulo
TCLE Termo de consentimento Livre e Esclarecido
VPH Vasoconstricção pulmonar hipóxica
VNI Ventilação não-invasiva
LISTA DE TABELAS
LISTA DE TABELAS
Tabela I Dados demográficos e clínicos dos pacientes
estudados..................................................................
53
Tabela II Dados relacionados ao tempo de CEC, duração da
cirurgia, volume total de diurese e volume infundido
no intraoperatório.....................................................
54
Tabela III Dados hemodinâmicos durante a cirurgia e nas
primeiras 24 horas pós-operatórias...........................
56
Tabela IV Perfil metabólico durante a cirurgia e nas primeiras
48 horas pós-operatórias...........................................
57
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fluxograma do número total de pacientes............................ 39
Figura 2 - Cronograma do estudo.......................................................... 40
Figura 3 - Comportamento da relação PaO2/FiO2 durante o estudo..... 59
Figura 4 - Imagens de TC na altura do ápice, hilo vascular pulmonar
e 2 cm acima do diafragma obtidas no pré-operatório e o
primeiro dia pós-operatório...................................................
60
Figura 5 - Volume pulmonar total, de tecido e gás computados em
reconstruções volumétricas a partir de tomografias
computadorizadas de pulmão inteiro no pré-operatório e no
pós-operatório.......................................................................
62
Figura 6 - Figura demonstrando aumento significativo do peso total
do parênquima pulmonar no período pós-operatório de
19% (p< 0,001 )....................................................................
64
Figura 7 - Correlação entre a variação percentual da fração de gás
(redução percentual da CRF) e a variação percentual do
parênquima pulmonar com aeração reduzida.......................
66
RESUMO
Resumo
Roseny dos Reis Rodrigues
Rodrigues RR. Avaliação da aeração e edema pulmonar por meio de tomografia computadorizada em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2010. Introdução: A disfunção respiratória é uma das complicações de maior prevalência no período pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) com circulação extracorpórea (CEC), mesmo na ausência de doença pulmonar prévia1. Por meio de tomografia computadorizada, foram investigadas as alterações pulmonares pós-operatórias e o seu impacto na oxigenação. Métodos: vinte pacientes não hipoxêmicos em programação de cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com CEC foram estudados. Medidas hemodinâmicas, e amostras sanguíneas seriadas foram obtidas antes da cirurgia, após a intubação orotraqueal, após a CEC, na UTI, 12h, 24h e 48h após a cirurgia. Tomografias volumétricas pré e pós-operatórias foram adquiridas em condições de apneia após uma expiração espontânea. Os dados foram analisados usando teste de t Student; o comportamento temporal dos dados hemodinâmicos e outras variáveis fisiológicas foi analisado ao longo do tempo, usando análise de variância de uma via para repetidas medidas, seguido pelo teste de Student-Neumann-Keuls, quando necessário.Resultados: a relação PaO2/FiO2 diminuiu de forma significativa após a indução da anestesia, atingindo o seu nadir após a saída de CEC. Comparando-se com a TC pré-operatória, foi observada uma redução de 31% no volume de gás pulmonar (p<0,001), ao passo que foi observado um aumento do volume de tecido de 19% (p<0,001). A área não aerada dos pulmões aumentou de 253 97 g(p < 0.001), de 3 % a 27 %, após a cirurgia; e a área pobremente aerada pulmonar apresentou aumento de 72 68 g (p < 0.001), de 24 % to 27 %, enquanto a área normalmente aerada pulmonar reduziu de 147 119 g (p < 0.001), que representa 72 % to 46%. Não foram observadas correlações entre a relação PO2/FIO2 ou na fração de shunt nas primeiras 24 horas pós-operatórias Conclusões: A estrutura pulmonar está profundamente modificada após a cirurgia de RM com CEC. Associadas a outros fatores, essas alterações são responsáveis pela ocorrência de hipoxemia resultantes de atelectasias.
Descritores: atelectasia pulmonar, tomografia computadorizada helicoidal, cirurgia cardíaca, hipoxemia
SUMMARY
Summary
Roseny dos Reis Rodrigues
Rodrigues RR. Evaluation of the aeration and edema pulmonary by means of computed tomography in patients undergoing coronary artery bypass graft [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2010.
Introduction: Hypoxemia is a frequent complication after coronary artery bypass graft (CABG) with cardiopulmonary bypass (CPB), usually attributed to atelectasis. Using computed tomography (CT), we investigated pulmonary alterations postoperatively and its impact on oxygenation. Methods: Twenty non-hypoxemic patients with normal cardiac function scheduled to CABG under CPB were studied. Hemodynamic measurements and blood samples were obtained before surgery, after intubation, after CPB, at ICU admission, 12h, 24h and 48h after surgery. Pre and postoperative volumetric thoracic CT scans were acquired in apnea conditions after a spontaneous expiration. Data was analyzed using paired Student t test and two-way repeated measures analysis of variance followed by SNK test when indicated. Results: PaO2/FiO2 ratio was significantly reduced after anesthesia induction, reaching its nadir after CPB and partially ameliorating 12h after surgery. Compared to preoperative CT, there was a postoperative 31 % reduction in pulmonary gas volume (p < 0.001) while tissue volume increased by 19 % (p < 0.001). Non-aerated lung increased by 253 97 g(p < 0.001), from 3 % to 27 %, after surgery and poorly-aerated lung by 72 68 g (p < 0.001), from 24 % to 27 % while normally-aerated lung was reduced by 147 119 g (p < 0.001), from 72 % to 46 %. No correlations were observed between PaO2/FiO2 ratio or shunt fraction at 24 h postoperatively and postoperative lung alterations. Conclusions: Lung structure is profoundly modified after CABG with CPB. Taken together, these multiple alterations occurring in the lungs are responsible for postoperative hypoxemia instead of atelectasis alone. Descriptors: pulmomary atelectasis; tomography helicoidal; cardiac surgery; Hipoxemia
INTRODUÇÃO
Introdução
Roseny dos Reis Rodrigues
22
1. INTRODUÇÃO
A disfunção respiratória é uma das complicações de maior
prevalência no período pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia de
revascularização do miocárdio (RM) com circulação extracorpórea (CEC),
mesmo na ausência de doença pulmonar prévia1. Esta entidade é conhecida
por cirurgiões cardíacos, anestesiologistas e intensivistas desde os
primórdios da cirurgia cardíaca2. A magnitude dos distúrbios respiratórios
manifestados no pós-operatório varia de alterações funcionais subclínicas,
que ocorrem em uma fração considerável dos pacientes, até a síndrome de
angústia respiratória do adulto (SARA), que ocorre em 2% dos casos após
CEC 3. Em uma série de 461 pacientes consecutivos submetidos à RM no
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, foi observado que 54,2% dos pacientes
apresentaram a relação PO2/FiO2 menor que 200 4.
Atelectasias, levando a aumento da fração de shunt, são
consideradas o principal mecanismo causador de hipoxemia pós-operatória
2. O colapso pulmonar desenvolve-se logo após a indução da anestesia e
pode persistir por até alguns dias no período de recuperação pós-operatória
3,5,6,7. Estima-se que 50 a 90% dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
apresentem atelectasias no período pós-operatório 8,9,10. Diferentes
mecanismos têm sido propostos para explicar esta incidência: a)
deslocamento cefálico do diafragma após o relaxamento muscular pela
Introdução
Roseny dos Reis Rodrigues
23
pressão do conteúdo abdominal 11; b) resposta inflamatória sistêmica
induzida pela CEC, que leva a aumento da permeabilidade vascular com
consequente edema intersticial pulmonar. Como consequência do edema
intersticial, ocorre aumento do peso do parênquima pulmonar, promovendo
compressão do parênquima subjacente 12; c) manipulação cirúrgica
intratorácica e d) uso de frações inspiradas de oxigênio em concentrações
elevadas na indução anestésica e no perioperatório 13.
Do ponto de vista fisiopatológico, as consequências imediatas da
perda de aeração pulmonar e do edema pulmonar são aumento da mistura
venosa de sangue oxigenado na artéria pulmonar, com consequente
hipoxemia 14,15. Isto contribui para o aumento do tempo em ventilação
mecânica e maior necessidade de cuidados fisioterápicos no pós-operatório
16. Na circulação pulmonar, devido à vasoconstrição pulmonar hipóxica,
pode ocorrer elevação das pressões da artéria pulmonar 17 e disfunção
cardíaca direita em alguns pacientes 18. Além disso, considera-se que o
parênquima pulmonar colapsado pode possibilitar a formação de sítios
propícios para o desenvolvimento de infecções.
Analisando imagens justadiafragmáticas de tomografia
computadorizada (TC) torácica, alguns investigadores observaram que o
colapso pulmonar pós-operatório pode comprometer até 20% da área dos
pulmões 10,19. Estas atelectasias distribuem-se principalmente nas regiões
pulmonares dependentes 20. Contudo, até o presente momento, nenhum
estudo quantificou o volume total e a massa das atelectasias pulmonares
pós-operatórias que ocorrem em todo o pulmão. Conforme a técnica descrita
Introdução
Roseny dos Reis Rodrigues
24
por Puybasset et al 21 , é possível, utilizando tomografia computadorizada
helicoidal, quantificar os volumes pulmonares de gás e tecido (parênquima,
sangue e água extravascular pulmonar) e computar a quantidade de
parênquima pulmonar hiperinsuflado, definidos como compartimentos
pulmonares com densidade radiológica < -900 unidades Hounsfield (UH),
normalmente aerado (-900 a -500UH), pouco aerado (-500 a -100HU) e
atelectasiado (> -100 UH) (18-20). Por meio desta técnica, é possível
quantificar os efeitos combinados da anestesia, manipulação cirúrgica e
circulação extracorpórea sobre a perda de aeração na distribuição de gás e
tecido em todo o pulmão.
Além da avaliação da quantidade de gás, a análise de tomografias
computadorizadas volumétricas permite a quantificação do componente de
tecido pulmonar, que engloba o parênquima pulmonar propriamente dito, os
fluidos fisiológicos intrapulmonares (sangue e linfa) e a água extravascular
pulmonar. Comparando tomografias pré e pós-operatórias, é também
possível quantificar a variação do volume e peso do tecido pulmonar, que,
em última instância, reflete o aparecimento de edema pulmonar.
Este estudo foi desenhado para avaliar as alterações na
morfologia do parênquima pulmonar após cirurgia de revascularização do
miocárdio com CEC, e não apenas em uma região próxima ao diafragma ou
em regiões supostamente representativas de todo o pulmão, por meio de
análise de tomografias computadorizadas volumétricos de tórax realizados
em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.
.
OBJETIVOS
Objetivos
Roseny dos Reis Rodrigues
26
2. OBJETIVOS
O objetivo principal deste estudo foi:
1) Avaliar as alterações na morfologia do parênquima pulmonar
que ocorrem após cirurgia de revascularização do miocárdio
com CEC.
Os objetivos secundários foram:
2) Quantificar o edema pulmonar pós-operatório (água
extravascular pulmonar);
3) Correlacionar as alterações na morfologia pulmonar com
alterações nas trocas gasosas.
REVISÃO DE LITERATURA
Revisão de Literatura
Roseny dos Reis Rodrigues
28
3. REVISÃO DE LITERATURA
Tem-se demonstrado, de forma consistente, que pacientes
submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea apresentam
frequentemente disfunção pulmonar de graus variáveis, cujas causas não
são completamente esclarecidas 22,23. Dentre as manifestações clínicas da
disfunção pulmonar pós-operatória, a hipoxemia é um evento bastante
comum, mesmo em pacientes com função cardiopulmonar prévia normal no
contexto do perioperatório 24,25 e a formação de atelectasias tem sido
apontada como principal causa. Os métodos de imagem à beira do leito são
poucos sensíveis e específicos para avaliação das alterações morfológicas
pulmonares pós-operatórias, em comparação com a avaliação pulmonar por
tomografia computadorizada.
Esta revisão de literatura discorrerá sobre o uso da tomografia
computadorizada como método de avaliação pulmonar.
3.1. Avaliação pulmonar com tomografia computadorizada
Desde o início dos anos 80, a tomografia computadorizada (TC)
de tórax tem sido utilizada para avaliar o comprometimento do parênquima
pulmonar. A introdução da TC de tórax representou um grande salto
qualitativo em relação à radiografia convencional de tórax na análise dos
pulmões de pacientes com insuficiência respiratória aguda, como
decorrência de dois atributos fundamentais: 1) resolução do problema da
Revisão de Literatura
Roseny dos Reis Rodrigues
29
superposição de estruturas inerente à radiografia de tórax e 2) aumento da
definição das estruturas anatômicas, isto é, 0,5% de alteração na atenuação
aos raios X podem ser detectados pela TC, enquanto para a radiografia
convencional de tórax é necessária uma alteração de 10% na atenuação aos
raios X.
Em 1982, Breiman e colaboradores descreveram uma técnica que
possibilitava a determinação de maneira não-invasiva e acurada do volume
de estruturas corporais in vivo, a partir de imagens contíguas obtidas através
de tomografia computadorizada26. Nesse estudo, imagens tomográficas de
1cm e 2cm de espessura foram obtidas de fantasmas para calibração,de rins
caninos e baços humanos antes da esplenectomia. O volume total de
determinada estrutura foi obtido somando-se os volumes parciais das áreas
de interesse delineados nas imagens tomográficas contíguas de onde a
estrutura aparecia. O cálculo do volume das diversas estruturas através da
tomografia computadorizada foi comparado à mensuração do volume
determinado pelo deslocamento da água. A percentagem média de erro do
cálculo de volume através da TC foi de 4,95% para os fantasmas de
calibração, 3,86% para os rins caninos e 3,59% para baços humanos com
cortes tomográficos contíguos com 1 cm de espessura e 3,65% com 2cm de
espessura. A partir destes resultados iniciais, a TC começou a ser utilizada
para análise volumétrica de estruturas corporais in vivo. As dificuldades no
reconhecimento visual e no contorno das áreas de interesse pareciam ser
para os autores fontes de erro mais significantes que os fatores relacionados
às estruturas estudadas.
Revisão de Literatura
Roseny dos Reis Rodrigues
30
Com a introdução dos equipamentos de tomografia
computadorizada helicoidal de segunda geração na prática clínica, com
velocidades de aquisição de imagem muito superiores à geração anterior,
tornou-se possível estudar as alterações morfológicas e estruturais pós-
cirúrgicas em todo o pulmão 27. Utilizando este método de avaliação
quantitativa do parênquima pulmonar inteiro através de TC helicoidal,
Puybasset e colaboradores, em 1998, descreveram uma perda do volume
pulmonar total em pacientes com SARA em torno de 27% quando
comparado a voluntários sadios 21.
De acordo com Tagliabue e colaboradores, que compararam o
impacto do uso de TC de tórax com a radiografia de tórax convencional no
curso da avaliação diagnóstica de pacientes com insuficiência respiratória
aguda, foi observado que a tomografia computadorizada forneceu
informações complementares em 22% dos casos, influenciando diretamente
o curso do tratamento27.
Por estes motivos citados acima, a visualização dos cortes
pulmonares em toda a extensão dos pulmões é de fundamental importância
para a melhor compreensão dos mecanismos de colapso e hipoxemia em
pacientes com disfunção pulmonar de qualquer origem28.
3.1.1. Contribuições da tomografia computadorizada na avaliação
pulmonar de pacientes com insuficiência respiratória
A tomografia computadorizada, por sua superior definição de
imagem, capacidade de diferenciação de estruturas intratorácicas e
Revisão de Literatura
Roseny dos Reis Rodrigues
31
possibilidade de análise de dados quantitativos gerados pelos algoritmos de
análise computadorizada, tem sido amplamente utilizada como ferramenta
para o entendimento das alterações pulmonares em diversas situações
clínicas e, em particular, na insuficiência respiratória.
Em 1988, Gattinoni e colaboradores 29 estudaram 20 pacientes
com insuficiência respiratória aguda submetidos à CT de tórax em ventilação
mecânica com PEEP de 5, 10 e 15 cmH2O, com o objetivo de investigar as
relações entre a morfologia e a função pulmonar. Estes autores observaram
que as densidades pulmonares concentravam-se basicamente nas regiões
dependentes do pulmão. Ainda segundo eles, o peso do tecido pulmonar
estava aumentado em duas vezes e o edema pulmonar de alta
permeabilidade, descrito como excesso de peso do tecido pulmonar, estava
correlacionado à pressão média da artéria pulmonar. O shunt pulmonar
estava correlacionado ao volume de parênquima pulmonar não inflado. O
aumento dos níveis de PEEP causou desaparecimento progressivo das
densidades radiológicas e aumentou a massa de tecido pulmonar
normalmente inflado, enquanto o shunt pulmonar foi reduzido. Os autores
concluíram neste estudo que as densidades pulmonares e as eficiências da
troca de oxigênio estavam correlacionadas e o efeito principal do aumento
da PEEP era o de recrutar as unidades alveolares perfundidas que estavam
previamente colapsadas.
Em 1991, Gattinoni e colaboradores descreveram a influência do
posicionamento corporal na distribuição das densidades pulmonares em
pacientes com insuficiência respiratória aguda30. Dez pacientes foram
Revisão de Literatura
Roseny dos Reis Rodrigues
32
submetidos à TC de tórax em posição supina e prona e cada corte
tomográfico foi dividido em 10 níveis da região dorsal para a região ventral,
constituindo cada nível 10% da altura do pulmão. Foi observado que, em
posição supina, o excesso de peso do tecido pulmonar distribuía-se
independentemente da gravidade e de maneira homogênea no parênquima
pulmonar. Contudo, o coeficiente CT médio de cada nível aumentava em
direção à região dependente do pulmão, sugerindo deflação dos alvéolos ao
longo de um eixo vertical. Achados similares foram observados na posição
prona, concluindo-se que o pulmão de pacientes com insuficiência
respiratória aguda comporta-se como uma estrutura elástica com a massa
difusamente aumentada e as regiões dependentes comprimidas pelas
estruturas sobrejacentes 30 .
Estes estudos possibilitaram o entendimento do comportamento
da distribuição da aeração e colapso pulmonar, que foi posteriormente
traduzido no conceito “pulmão de bebê”, proposto por Gattinoni na
população de pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica.
Segundo este autor, apenas uma pequena parte do pulmão estaria
disponível para a ventilação corrente, enquanto outra parte do parênquima
pulmonar estaria indisponível à ventilação devido a colapso, edema alveolar
e consolidações pneumônicas31. Baseado no princípio estabelecido por
Gattinoni e colaboradores, Amato e colaboradores propuseram uma
estratégia ventilatória com volumes correntes reduzidos para pacientes com
insuficiência respiratória aguda, o que, em última instância, promoveu
redução da mortalidade (32,33).
Revisão de Literatura
Roseny dos Reis Rodrigues
33
Mais recentemente, Terragni e colaboradores realizaram um
estudo no qual observaram por meio de análise de tomografias
computadorizadas em pausa inspiratória ao final da inspiração com volume
corrente de 06 mL.kg-1 do peso ideal e pressão de platô para 30 cmH2O,
que havia hiperinsuflação do ápice pulmonar em 33% dos pacientes
estudados, sugerindo que mesmo a estratégia protetora ainda pode não ser
adequada em pacientes com comprometimento pulmonar extenso (34).
3.1.2. Contribuição da TC para avaliação pulmonar em pacientes
submetidos à anestesia geral
Alguns estudos relatam que o aparecimento de atelectasias pode
ocorrer já nos primeiros cinco minutos após anestesia geral 35,36,37. A
reabsorção de gás causada por uso de elevadas frações inspiradas de
oxigênio, o uso de medicamentos que promovem relaxamento da
musculatura, o deslocamento em direção cefálica do diafragma sob o peso
das estruturas abdominais têm sido apontados como mecanismos
responsáveis pelo colapso pulmonar observado nos períodos intra e pós-
operatórios.
Os primeiros estudos, descrevendo de maneira quantitativa, foram
realizados por Hedenstierna e colaboradores, que mostraram a dinâmica da
formação das atelectasias durante o período intraoperatório, assim como o
impacto do uso de frações elevadas de oxigênio38, do tempo cirúrgico39 e do
uso de manobras de hiperinsuflação pulmonar sobre o colapso alveolar 40. A
eficiência da tomografia computadorizada torácica na avaliação de
Revisão de Literatura
Roseny dos Reis Rodrigues
34
atelectasias permite detectar colapso pulmonar, mesmo que este não seja
clinicamente significativo. Em um estudo realizado por Lundh e
colaboradores , avaliando oxigenação sanguínea e tomografias de tórax no
pós-operatório imediato em 20 pacientes submetidos a cirurgias abdominais
de pequeno porte, os autores descreveram o aparecimento de áreas de
atelectasias, sobretudo nas regiões posteriores e nas basais dos pulmões,
apesar de não ter havido alterações na oxigenação41. A crítica a esse
estudo, no entanto, deve-se ao fato de que todos os pacientes eram
classificados de risco anestésico-cirúrgico baixo, de acordo com os critérios
propostos pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA - American
Society Anestesiology), além de que as cirurgias foram de pequeno porte e
com o tempo cirúrgico curto.
A tomografia computadorizada de tórax permite ainda avaliar o
efeito de estratégias ventilatórias, como o uso de pressão positiva ao final da
inspiração e manobras de hiperinsuflação pulmonar sobre a morfologia
pulmonar em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Em um estudo
avaliando a relação entre atelectasias e oxigenação arterial, observou-se
que, embora houvesse melhora das densidades pulmonares na tomografia
computadorizada de tórax, 10cm H2O de PEEP não exerciam impactos
adicionais sobre a oxigenação. Esse estudo evidenciou que o PEEP altera a
relação de shunt pulmonar e atelectasias por distribuição do fluxo sanguíneo
em direção a regiões atelectasiadas e shunt dependentes 20. Rothen e
colaboradores observaram, por meio de imagens de tomografia
computadorizada da base pulmonar obtida a cada 1 segundo, que ocorria a
Revisão de Literatura
Roseny dos Reis Rodrigues
35
reversão quase completa do colapso pulmonar em torno de 7 segundos,
quando era aplicada uma pressão de 40 cm H2O nas vias aéreas de
pacientes submetidos à anestesia geral 13.
As atelectasias são seis vezes mais frequentes após cirurgia
cardíaca do que após cirurgias abdominais 20. A parada da circulação e
ventilação pulmonar durante a circulação extracorpórea também pode
contribuir para a formação de atelectasias e, sobretudo, para o aparecimento
de reação inflamatória do parênquima pulmonar33, 35, 36,37.
MÉTODOS
Métodos
Roseny dos Reis Rodrigues
37
4. MÉTODOS
4.1. Pacientes
Após a aprovação do Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pacientes com
indicação de cirurgia para revascularização do miocárdio com CEC foram
selecionados para participar do estudo. O projeto de pesquisa foi financiado
a partir de recursos oriundos da FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de São Paulo), processo número 2005/0174-7.
O termo de consentimento pós-informado, livre e esclarecido
(TCLE) foi obtido no dia anterior à cirurgia, após a apresentação e prestação
de esclarecimentos sobre o estudo.
Os critérios de inclusão foram: 1) indicação de cirurgia de
revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea; 2) ausência de
insuficiência cardíaca esquerda, definida como fração de ejeção do
ventrículo esquerdo < 50% estimada por ecocardiografia ou ventriculografia.
Os critérios de exclusão foram: 1) presença de doença pulmonar obstrutiva
crônica; 2) insuficiência respiratória pré-operatória, caracterizada como
necessidade de oxigênio suplementar pré-operatório; 3) congestão pulmonar
pré-operatória; 4) índice de massa corpórea (IMC) maior que 30 kg/cm2; 5)
necessidade de transfusão de mais que 03 unidades de qualquer
hemocomponente; 6) insuficiência respiratória pós-operatória; e 7)
instabilidade hemodinâmica, definida como necessidade de dobutamina em
Métodos
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38
dose superior a 5 µg.kg-1.min, uso de fármaco vasopressor em qualquer
dose ou necessidade de assistência ventricular mecânica pré ou pós-
operatória necessidade de sedação no pós-operatório por quaisquer
motivos.
Um total de 40 pacientes foi selecionado e incluído no estudo
desde o início do piloto do projeto, cuja coleta iniciou-se em novembro de
2005 (figura 01- painel superior).
Destes, 20 pacientes foram excluídos desde o início da coleta, em
respeito aos critérios de inclusão ou exclusão. Os motivos que causaram a
exclusão de 20 pacientes do projeto foram: dez pacientes permaneceram em
ventilação mecânica por julgamento clínico, devido à necessidade de
adequação hemodinâmica no primeiro dia pós-operatório, o que inviabilizou
a realização da tomografia pós-operatória. Três pacientes cursaram com
infarto agudo do miocárdio transoperatório e outros três pacientes evoluíram
com instabilidade hemodinâmica já no intraoperatório, com necessidade de
fármacos vasopressores em altas doses. Dois pacientes receberam mais de
03 unidades de hemocomponentes durante o intraoperatório. Um paciente
recusou-se a realizar a tomografia pós-operatória e um paciente necessitou
de ventilação não-invasiva com pressão positiva logo após a extubação
(figura 01- painel inferior).
Métodos
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39
Figura 1 – Total de pacientes selecionados
20 20
Pacientes incluidos noestudo
Pacientes excluidos doestudo
Pacientes excluídos do estudo
Obs: Após a execução do estudo, 02 (dois) pacientes do grupo de
incluídos, saíram do protocolo, por falha na reconstrução perfeita
das imagens tomográficas (artefatos). Desta forma, o total da
amostra final foi reduzido para 18 pacientes.
10
6
2
2
Causas ventilatórias
Causas hemodinâmicas
Causa transfusional
Outras causas
Métodos
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40
4.2. Desenho de estudo
Como pode ser observado na figura 02 (cronograma), segue o
delineamento experimental nos diversos momentos do estudo:
Figura 02
1. ADMISSÃO – DIA ANTERIOR À CIRURGIA
2. DIA DA CIRURGIA
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR
OBSERVAÇÃO
DOS CRITÉRIOS
INCLUSÃO DO
ESTUDO
TCLE
TOMOGRAFIA PRÉ-
OPERATÓRIA
GASOMETRIA
EM AR
AMBIENTE
GASOMETRIA NA
UTI ADMISSÃO
GASOMETRIA PÓS-
CEC
GASOMETRIA
PÓS-
INTUBAÇÃO
GASOMETRIA
FINAL
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41
3. UTI
No dia anterior à cirurgia, após a explicação do estudo aos
pacientes e obtenção do TCLE, os selecionados foram transportados por
meio de cadeira de rodas para o setor de Radiologia do Instituto do Coração,
para realização de TC helicoidal pré-operatória. As TC foram obtidas em
ventilação espontânea, na condição de pausa expiratória, após uma
expiração normal. Para alcançar esta exata condição respiratória, cada
paciente foi treinado a realizar apneia após uma expiração normal durante
15 segundos necessários para obtenção das imagens da TC. Esse exercício
foi repetido pelo menos 10 vezes após a assinatura do termo de
consentimento. O mesmo exercício foi realizado mais duas vezes na sala de
radiologia, antes da realização da TC. O objetivo desta manobra era obter as
imagens de TC em condição respiratória próxima à capacidade residual
funcional (CRF).
No primeiro dia pós-operatório, uma segunda tomografia
computadorizada em torno de 24 horas após a admissão à UTI foi realizada,
GASOMETRIA
12 HORAS ALTA DA UTI
TOMOGRAFIA PÓS-
OPERATÓRIA
GASOMETRIA
24 HORAS
GASOMETRIA
48 HORAS
Métodos
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42
com os pacientes hemodinamicamente estáveis, extubados e sem
necessidade de ventilação não-invasiva (VNI), de forma que todos os
critérios de exclusão foram respeitados.
Os parâmetros hemodinâmicos durante o estudo foram obtidos de
maneira padronizada, conforme descrito na literatura médica, usando cateter
de artéria pulmonar e monitor hemodinâmico que permitiam a mensuração
contínua do débito cardíaco. Estas medidas foram realizadas após a indução
anestésica, após a saída de CEC e na UTI pós-operatória nos seguintes
momentos: admissão, 12h, 24h de chegada à UTI. No momento 24 horas
após a admissão à UTI, foi calculado o shunt intrapulmonar de maneira
padrão.
Em cada paciente, uma gasometria arterial pré-operatória foi
obtida no momento da admissão à sala de operações. Gasometrias arteriais
e venosas foram colhidas após a intubação, após a saída de CEC e na UTI
pós-operatória nos seguintes momentos: admissão, 12h, 24h e 48h. As TC
torácicas pós-operatórias foram obtidas no máximo até 24 horas após a
cirurgia. Em cada momento, a fração inspirada de oxigênio foi registrada
conforme ajuste do ventilador ou computada como 4% por litro de oxigênio
acima de 21% (ar ambiente) nos pacientes em uso de cateter de oxigênio 42 .
4.3. Técnica anestésica, monitorização e cuidados pós-
operatórios
No dia da cirurgia, cada paciente recebeu medicação pré-
anestésica 0,2 mg.kg-1 de midazolam por via oral até o máximo de 15 mg 30
minutos antes da admissão na sala de cirurgia. A monitorização
Métodos
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43
hemodinâmica consistiu de eletrocardiograma contínuo (ECG) de 05 cabos
(derivações DII e V5), capnografia, oximetria de pulso, temperatura
esofágica e pressão arterial invasiva. A anestesia foi induzida com fentanil
10 µg.kg-1, etomidato 0,3 mg.kg-1 e pancurônio 0,1 a 0,2 mg.kg-1 e mantida
com isoflurano inalatório a 1%. Doses suplementares de midazolan (0,3
mg.Kg-1) e pancurônio (0,08mg.Kg-1) foram administradas imediatamente
após o início da CEC, com a finalidade de manter a hipnose intraoperatória e
evitar movimentos involuntários, respectivamente. Após a indução
anestésica, um cateter de artéria pulmonar (CCO/SvO2, VIPTMTD cateter -
Edwards lifesciences, Irvine, CA, USA) foi inserido pela veia jugular interna
direita. Para todos os pacientes, o volume corrente foi ajustado em 08 mL.kg-
1 de acordo com o peso ideal 43, e a frequência respiratória foi ajustada para
manter a PaCO2 entre 30 e 35mmHg. A relação inspiração/expiração foi de
1:2 do tempo total do ciclo respiratório e uma fração inspirada de oxigênio de
0,60 foi mantida durante todo o procedimento. Pressão positiva expiratória
final (PEEP) de 05 cm/H2O foi aplicada após intubação orotraqueal e
mantida durante todo o procedimento.
Após a abertura do tórax e dissecção das estruturas vasculares,
foi administrado heparina 500 UI.kg-1 e inseridas cânulas cirúrgicas na aorta
e nas veias cavas superior e inferior. A circulação extracorpórea foi realizada
usando circuito de circulação extracorpórea e oxigenador de membrana
(Braile, São José do Rio Preto, Brasil), preenchido com 1500 mL de solução
de Ringer Lactato, manitol 1 g.kg-1 e heparina 10000 UI. Como rotina, a
ventilação pulmonar foi interrompida imediatamente após o início da CEC,
Métodos
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44
para facilitar a exposição cirúrgica das estruturas intratorácicas. Após o final
da revascularização do miocárdio e imediatamente antes de reiniciar a
ventilação mecânica, uma manobra de expansão pulmonar com 30 cmH2O
de pressão durante 20 segundos foi aplicada para reverter o colapso
pulmonar relacionado à manipulação intratorácica, à desconexão ao circuito
respiratório e à pausa ventilatória. Fármacos vasoativos e inotrópicos foram
infundidos, quando necessário, ao final da CEC.
A hidratação no intraoperatório fora uniformizada de forma a
repor o jejum (02 ml.Kg.h-1), as perdas insensíveis (08ml.Kg.h-1) 44, diurese e
perdas eventuais do intraoperatório, baseada em avaliação de aspiradores e
peso de compressas. As pressões de enchimento do cateter de artéria
pulmonar e lactato séricos também foram avaliadas de forma que foram
objetivados os valores referência de normalidade 45.
Após a cirurgia, os pacientes foram transportados para a UTI de
pós-operatório. Após a reconexão ao ventilador mecânico na UTI, uma
segunda manobra de expansão pulmonar com 30 cmH2O de pressão
durante 20 segundos foi realizada e mantido PEEP de 5 cmH2O. Os
pacientes permaneceram sem sedação, e, tão logo conscientes, foram
extubados, desde que apresentassem os seguintes critérios: 1) estabilidade
hemodinâmica (definida como pressão arterial média maior ou igual a 70
mmHg, saturação venosa central maior que 70%, frequência cardíaca menor
que 120 bpm, sem sinais de isquemia miocárdica); 2) adequada função
pulmonar ( PaO2 > 80mmHg e PaCO2 <45 mmHg e FiO2 < 0,4, frequência
respiratória espontânea menor que 30 ipm.min-1, volume corrente maior que
Métodos
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45
05 ml.kg-1); 3) força muscular preservada (ventilação espontânea, habilidade
de sustentar a cabeça elevada por mais de 5 segundos); 4) consciência
(capacidade de obedecer comandos verbais simples) e 5) ausência de
complicações cirúrgicas.
Após a extubação, os pacientes receberam oxigênio sob cateter
nasal, de maneira que a oximetria de pulso fosse superior a 92%. Não foi
aplicado suporte ventilatório não-invasivo após a extubação
Analgesia pós-operatória foi instituída tão logo os pacientes
referiam dor ou imediatamente após a extubação. Os fármacos usados para
a analgesia foram tramadol 400mg.dia-1 e dipirona sódica 08 gramas.dia-1.
Resgates com 02 mg de morfina foram usados nos casos de dor refratária a
terapia adotada. Apenas 04 pacientes necessitaram de doses suplementares
de morfina, num total estimado em 3,8mg/dia. Nenhum paciente necessitou
de instalação de bomba de ACP (Analgesia Controlada pelo Paciente). No
momento da realização das tomografias pós-operatórias, nenhum paciente
referia dor na inspiração profunda.
4.4. Protocolo de estudo por tomografia computadorizada
4.4.1. Aquisição das tomografias computadorizadas.
Cada paciente foi transportado ao departamento de radiologia por
um médico participante do estudo. No primeiro dia pós-operatório, os
pacientes foram monitorizados durante o transporte e na sala de tomografia
computadorizada usando ECG, oximetria de pulso e pressão arterial invasiva
Métodos
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46
com o monitor de transporte Philips M3 (Philips, Eindhoven, The
Netherlands).
As aquisições das tomografias volumétricas helicoidais do tórax
foram realizadas por um tomógrafo Toshiba de 16 canais. As exposições
foram feitas a 120 kV e 250 mAs. O tempo de rotação foi 1 segundo,
colimação 10 mm. As imagens contínuas axiais foram reconstruídas usando
o algoritmo de reconstrução do equipamento de tomografia
computadorizada, com espessura de 10 mm, a partir dos dados
volumétricos. As imagens foram registradas em uma janela para parênquima
pulmonar (largura da janela = 1400 UH e centro da janela = -400 UH).
As imagens reconstruídas foram gravadas no sistema de
armazenamento de imagem do hospital e recuperadas em um computador
pessoal compatível com a plataforma IBM-PC, para posterior análise. A
análise das imagens reconstruídas foi realizada em um computador, usando
um programa concebido para medidas quantitativas a partir de imagens de
tomografia computadorizada (Osiris 4.19, Hospital Universitário de Geneva,
Geneva, Suíça).
4.4.2. Avaliação do volume pulmonar de gás, tecido e total.
O volume pulmonar total foi computado como o número total de
vóxels (unidade elementar volumétrica da tomografia computadorizada),
cujas dimensões são conhecidas. Os volumes de gás e tecido foram
medidos conforme o método descrito por Puybasset et al 46,47,48, baseado na
correlação linear entre o coeficiente de atenuação de um determinado
material aos raios X (coeficiente CT) e a densidade física 49. O coeficiente
Métodos
Roseny dos Reis Rodrigues
47
CT caracterizando cada vóxel é definido como o coeficiente de atenuação
dos raios X pelo material estudado menos o coeficiente de atenuação dos
raios X pela água, dividido pelo coeficiente de atenuação dos raios X pela
água, expresso em unidades Hounsfield (UH). Por convenção, o coeficiente
CT da água é 0 UH e o coeficiente CT de gás é -1000 UH. Um vóxel
pulmonar caracterizado por uma densidade radiológica de -500 UH é
constituído de 50% de gás e 50% de tecido. Um vóxel caracterizado por uma
densidade radiológica de -200 UH é constituído de 20% de gás e 80% de
tecido. Usando esta análise, é possível computar o volume de gás e tecido
presente no pulmão.
Inicialmente, os vóxels com densidade radiológica entre -1200 UH
e +200 UH foram distribuídos em 1200 compartimentos com intervalo de 1
UH. Para cada compartimento com um número de vóxels conhecido, o
volume total, o volume de gás e o volume de tecido foram computados
usando as fórmulas seguintes:
(1) Volume do vóxel = (área do píxel) x espessura da seção,
sendo que a área do píxel é fornecida para cada estudo tomográfico;
(2) Volume total do compartimento = número de vóxels x volume
do vóxel para cada faixa de coeficiente CT;
(3) Volume de gás = (- coeficiente CT / 1000) x volume total do
compartimento, se o compartimento considerado tem densidade radiológica
entre -1000 UH e 0 UH, (3’) volume de gás = 0, se o compartimento
considerado tem coeficiente CT maior 0 UH e (3’’) volume de gás = volume
total do compartimento, se o tem coeficiente CT menor que -1000 UH;
Métodos
Roseny dos Reis Rodrigues
48
(4) Volume de tecido = (1000 + coeficiente CT / 1000) x volume
total do compartimento, se o compartimento considerado tem densidade
radiológica entre -1000 UH e 0 UH, (4’) volume de tecido = número de vóxels
x volume do vóxel, se o compartimento considerado tem coeficiente CT
maior 0 UH e (4’’) volume de tecido = 0, se o compartimento considerado
tem coeficiente CT menor que -1000 UH;
(5) Peso do parênquima pulmonar = volume de tecido, se o
compartimento considerado tem coeficiente CT menor que 0 UH e (5’) peso
do parênquima pulmonar = (1000 + coeficiente CT / 1000) x volume total do
compartimento, se o compartimento considerado tem coeficiente CT maior
que 0 UH.
Num segundo tempo, o volume total de gás, de tecido e o peso do
parênquima pulmonar de uma determinada região de interesse foram
computados somando os volumes e o peso respectivos dos compartimentos
analisados nesta região. A capacidade residual funcional, o volume de tecido
pulmonar total e o volume pulmonar total foram computados, somando os
volumes parciais de gás, tecido e o volume total de todos os compartimentos
contidos no pulmão.
O volume de tecido mensurado a partir de tomografia
computadorizada representa a soma dos volumes do parênquima pulmonar,
sangue e seus elementos figurados e água extravascular pulmonar.
Métodos
Roseny dos Reis Rodrigues
49
4.4.3. Análise da aeração pulmonar de acordo com a distribuição
dos coeficientes CT.
Paralelamente à determinação dos volumes de gás e tecido do
pulmão, a tomografia computadorizada permite estudar o parênquima
pulmonar em função do seu grau de aeração. Este tipo de análise permite
classificar o parênquima pulmonar de acordo com seu coeficiente.
1) Região com parênquima pulmonar hiperinsuflado: coeficientes
CT compreendidos entre -1000 UH e -900 UH.
2) Região com parênquima pulmonar normalmente aerado:
coeficientes CT compreendidos entre -900 UH e -500 UH.
3) Região com parênquima pulmonar mal aerado: coeficientes CT
compreendidos entre -500 UH e -100 UH.
4) Região com parênquima pulmonar não aerado (atelectasiado):
coeficientes CT compreendidos entre -100 UH e +100 UH.
Estes limites indicam que a “região hiperinsuflada” contém mais
de 90% de gás; a “região normalmente aerada” entre 50% e 90% de gás; a
“região mal aerada” entre 50% e 10% e a “região não aerada” menos de
10% de gás. Contudo, para evitar erros de análise das regiões pulmonares
quanto ao grau de aeração, foi considerado o peso do parênquima
pulmonar, ao invés do volume total da região.
Métodos
Roseny dos Reis Rodrigues
50
4.5. Análise estatística
4.5.1. Cálculo amostral
Uma amostra de pelo menos 17 pacientes era necessária para
encontrar o aumento de volume de colapso pulmonar pós-operatório de
15%, comparado com as TC pré-operatórias, considerando um desvio
padrão de 10% pelo teste pareado de T Student, com um valor p menor que
0,05 e um poder de estudo de 0,9. O tamanho da amostra foi calculado
usando o programa G*Power versão 3 (Heinrich-Heine-universitat
Dusseldorf, Dusseldorf, Germany).
As análises estatísticas foram realizadas usando SPSS 15.0
(SSPS Inc., Chicago, IL,EUA) e SIGMASTAT (Systat Software Inc, San
Jose, CA, EUA). A distribuição normal dos dados passou pelo teste de
Kolmogorov-Smirnov. O comportamento temporal dos dados hemodinâmicos
e outras variáveis fisiológicas foram analisados ao longo do tempo, usando
análise de variância de uma via para repetidas medidas, seguidos pelo teste
de Student-Neumann-Keuls, quando necessário. Dados volumétricos e de
peso pulmonar foram obtidos a partir das análises tomográficas, sendo
comparados por meio de teste T de Student pareado. As correlações entre
os dados obtidos a partir da análise de tomografias computadorizadas e
dados fisiológicos foram realizadas por meio de análise de regressão linear
ou teste de correlação ordinal de Spearman. Todos os dados estão
apresentados como média SD, valores medianos (min-máx) ou conforme
descrito quando apresentado de outro modo. O nível de significância foi
fixado em 5%.
RESULTADOS
Resultados
52
5. RESULTADOS
Dos 20 pacientes selecionados para o estudo, que assinaram o
termo de consentimento e completaram a coleta de dados, 02 pacientes
foram excluídos, porque a tomografia computadorizada de tórax pós-
operatória apresentava muitos artefatos de movimento que impediram a
adequada análise das imagens da TC pós-operatório (esses pacientes não
conseguiram manter apneia).
As características demográficas dos 18 pacientes estudados
estão apresentadas na Tabela I. A média de idade foi 63 9 anos, com um
peso de 77 12 kg. A média de duração da cirurgia foi 420 47 minutos e a
média de duração da CEC foi 90 20 minutos Tabela II. Os pacientes
receberam 4227 1039 ml de solução cristaloide, 909 202 ml de solução
de hidroxietilamido a 6% durante o período intraoperatório e o volume de
diurese intraoperatório foi 1016 562 ml. Do total de líquido infundido
durante a cirurgia, 2433 1806 ml foram administrados durante a CEC. O
volume de sangramento estimado foi 345 248 ml, e nove pacientes
receberam uma unidade de concentrado de hemácias. A dobutamina foi
infundida em 15 pacientes, para facilitar o desmame da CEC, sendo
empregada em dose média 8 3 µg.kg-1.min. Todos os pacientes evoluíram
com estabilidade hemodinâmica no pós-operatório imediato, permitindo a
suspensão dos fármacos vasoativos nas primeiras 24 horas. O tempo médio
Resultados
53
para extubação foi 435 182 minutos. Infusão de fluidos no pós-operatório
foi 1550 257 ml.
Tabela I - Dados demográficos e clínicos dos pacientes estudados
Legenda: FEVE – fração de ejeção do ventrículo esquerdo; Hb –
hemoglobina; Cr – creatinina; DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica;
DM – diabetes melitus; N – não e S – sim.
Resultados
54
Tabela II - Dados relacionados ao tempo de CEC, duração da cirurgia,
volume total de diurese e volume infundido no
intraoperatório
Duração da
CEC
(minutos)
Tempo de
cirurgia
(minutos)
Diurese
intraoperatória
(ml)
Volume (ml)
infundido
intraoperatório
(cristaloides)
Volume (ml)
infundido
intraoperatório
(coloides)
DRB 110 450 1500 3000 1000
MMF 96 390 800 4500 0
LFG 100 360 500 3000 1000
JÁ 125 370 500 4500 1000
RFFS 100 330 1500 2000 1000
OP 142 350 1500 4500 1000
ACPF 82 315 1400 4000 0
ORC 80 350 2000 4700 1000
AO 75 330 1000 3000 0
MNM 45 375 1400 5600 1000
DPC 110 360 450 6000 0
MC 90 415 2000 5500 0
AJF 50 325 300 4000 1000
JBM 95 318 800 4500 0
JC 93 420 1000 4000 0
IS 78 360 1200 4500 0
AC 100 330 400 4600 0
GAT 98 370 450 5000 0
Nenhum dos 18 pacientes evoluiu com falha de extubação ou
necessidade de ventilação não-invasiva no pós-operatório. Todos os
pacientes receberam alta da UTI sem complicações, com tempo de
permanência que variou de 38 a 48 horas.
Resultados
55
5.1. Dados hemodinâmicos e trocas gasosas durante o período
de estudo
A Tabela III mostra o comportamento temporal dos dados
hemodinâmicos, desde a indução da anestesia até 24 horas após a
admissão a UTI, e a Tabela IV os dados respiratórios desde a indução da
anestesia até 48 horas do pós-operatório.
Como pode ser observado na Tabela III, durante todo o período
de observação, o índice cardíaco permaneceu acima de 2,5 l.min-1.m2. A
pressão de artéria pulmonar atingiu seu valor máximo após a CEC (27 7
mmHg), retornando aos valores normais, contudo sem alterações
estatisticamente significativas. A média da pressão de oclusão da artéria
pulmonar permaneceu abaixo de 18 mmHg durante todo o estudo, apesar da
infusão de fluidos realizadas no perioperatório. Houve aumento significativo
da frequência cardíaca e redução nos valores do índice de resistência
vascular sistêmica após a saída de CEC, que persistiram até o final do
período de estudo. Não foram observadas variações significativas na
pressão venosa central, no índice de resistência vascular pulmonar e no
índice sistólico.
Resultados
56
Tabela III – Dados hemodinâmicos durante a cirurgia e nas primeiras 24
horas pós-operatórias
Legenda: FC – frequência cardíaca; PAM – pressão arterial média; PAPm –
pressão de artéria pulmonar média; PVC- pressão venosa central; POAP-
pressão de oclusão de artéria pulmonar; IC- índice cardíaco; IS- índice
sistólico; IRVS- índice de resistência vascular sistêmica; IRVP- índice de
resistência vascular pulmonar. Os dados estão expressos como média ±
desvio padrão. As variáveis foram analisadas pela análise de variância de
uma via para repetidas medidas. (*) significa p < 0.05, quando comparado
com o momento após indução.
Todos os pacientes atingiram a estabilidade hemodinâmica no
pós-operatório imediato, permitindo o desmame de fármacos vasoativos
dentro das primeiras 24 horas.
Foi observada uma redução da saturação venosa mista para
valores abaixo de 70% após 12 horas de admissão a UTI (Tabela IV), porém
sem evidências clínicas e hemodinâmicas de disfunção miocárdica. O lactato
arterial atingiu seus valores mais altos após o desmame da CEC, retornando
Resultados
57
aos níveis normais dentro das primeiras 12 horas de pós-operatório.
Nenhuma alteração significativa foi observada quanto à diferença
venoarterial da pressão parcial de CO2 e ao excesso de bases.
Tabela IV – Perfil metabólico durante a cirurgia e nas primeiras 48
horas pós-operatórias
Legenda: PvCO2-PaCO2 – diferença venoarterial da pressão parcial de
CO2. Os dados estão expressos como média ± desvio padrão. As variáveis
foram analisadas pela análise de variância de uma via para repetidas
medidas. (*) significa p < 0.05, quando comparado com o momento pré-
indução. (!) significa p < 0.05, quando comparado com o momento após
indução.
Quando analisado o comportamento da oxigenação arterial, como
apresentado na Figura 03, foi observado que a relação PaO2/FiO2 diminuiu
de forma significativa após a indução da anestesia, atingindo o seu nadir
após a saída de CEC. Uma melhora significativa da relação PaO2/FiO2 foi
observada após 12 horas da admissão a UTI, em comparação com os
valores pós-CEC e se manteve até o final do estudo. Contudo, os valores da
relação PaO2/FiO2 computados nas 24 e 48 horas de pós-operatório foram
Resultados
58
26,1% e 17,7% menores que os valores de relação PaO2/FiO2 observados
antes da indução anestésica (p < 0,05) respectivamente.
O shunt intrapulmonar médio computado nas primeiras 24 horas
pós-operatórias foi 13 5%. Foi encontrada uma fraca correlação negativa
entre shunt intrapulmonar e relação PaO2/FiO2 (r = - 0,47, p = 0,04) obtida
nas primeiras 24 horas. Nenhuma alteração foi observada na pressão parcial
arterial de dióxido de carbono durante todo o estudo, como pode ser
observado na Tabela IV.
Resultados
59
FIGURA 3
Figura 3 – Comportamento da relação PaO2/FiO2 durante o estudo. Os
dados estão expressos como média ± erro padrão. As variáveis foram
analisadas pela análise de variância de uma via para repetidas medidas. (*)
significa p < 0.05, quando comparado com o momento pré-indução. (!)
significa p < 0.05, quando comparado com o momento após indução.
Resultados
60
5.2. Avaliação pulmonar pré e pós-operatória por meio de
tomografia computadorizada
Figura 4: Imagens tomográficas representativas obtidas no ápice pulmonar
(coluna da esquerda), no hilo pulmonar (coluna do meio) e próximo ao
diafragma (coluna da direita) obtidas no pré-operatório (painel superior) e no
primeiro dia pós-operatório (painel inferior). Observa-se a formação de
imagens compatíveis com atelectasias nas regiões dependentes da TC do
pós-operatório. Flechas mostram as áreas de colapsos pulmonares.
Ápice Região hilar Base
A Figura 4 mostra imagens de TC na altura do ápice, hilo vascular
pulmonar e 2 cm acima do diafragma obtidas no pré-operatório e o primeiro
dia pós-operatório. No pré-operatório, foi observado que o volume pulmonar
total era 3086 790 mL, sendo composto por 71% de gás (2226 860 mL),
representando a capacidade residual funcional e 29% de tecidual pulmonar
(862 180 mL).
Resultados
61
O peso do parênquima pulmonar foi 863 180 gramas. Quando o
volume do parênquima pulmonar foi avaliado em função da distribuição da
aeração, o peso do compartimento de parênquima pulmonar não-aerado foi
de 27 19 g (3 2% do peso total do parênquima pulmonar). O peso do
parênquima pulmonar mal-aerado foi de 201 58g (24 5% do peso total do
parênquima pulmonar). O peso do parênquima normalmente-aerado foi de
617 133g (72 6% do peso total do parênquima pulmonar).
Como se mostrou na Figura 5, no primeiro dia pós-operatório foi
observada uma redução média do volume pulmonar total de 17%, quando
comparado com os valores da TC pré-operatórios (p = 0,007). Esta
diminuição do volume pulmonar total foi secundária a uma redução no
volume pulmonar pós-operatório de gás em 31% (p < 0,001), enquanto foi
observado um aumento no volume de tecido de 19% em comparação aos
dados pré-operatórios (p < 0,001).
Resultados
62
FIGURA 5
Figura 5: Volume pulmonar total de tecido e gás, computados em
reconstruções volumétricas a partir de tomografias computadorizadas de
pulmão inteiro no pré-operatório (barras brancas) e no pós-operatório (barras
pretas). Dados expressos como média erro padrão.
Resultados
63
Como mostrado na Figura 6, houve um aumento significativo do
peso total do parênquima pulmonar no período pós-operatório de 19% (p <
0,001). A distribuição relativa do parênquima pulmonar de acordo com a
aeração altera-se de maneira significativa no pós-operatório, quando
comparada com as tomografias pré-operatórias. Foi observado que o peso
global do compartimento de parênquima pulmonar não-aerado aumentou em
253 97g (p < 0,001). Este aumento do compartimento pulmonar colapsado
foi observado nos 18 pacientes estudados e compreendia 27,1% do peso do
parênquima pulmonar total. O parênquima pulmonar mal-aerado médio
apresentou um pequeno aumento de 72 68g (p < 0,001), representando
26,4% do peso total do parênquima. Por outro lado, o peso do
compartimento de parênquima pulmonar normalmente-aerado diminuiu 147
119g em comparação com os valores pré-operatórios (p < 0,001), com
este compartimento representando 46,5% do peso total do parênquima
pulmonar.
Resultados
64
FIGURA 6
Figura 06: aumento significativo do peso total do parênquima pulmonar no
período pós-operatório de 19% (p < 0,001). Quanto à distribuição foi
observado que o peso global do compartimento de parênquima pulmonar
não-aerado aumentou em 253 97g (p < 0,001). O parênquima pulmonar
mal-aerado médio apresentou um pequeno aumento de 72 68g (p <
0,001), representando 26,4% do peso total do parênquima. O peso do
compartimento de parênquima pulmonar normalmente-aerado diminuiu 147
119g em comparação com os valores pré-operatórios (p < 0,001), com
este compartimento representando 46,5% do peso total do parênquima
pulmonar.
Resultados
65
5.3. Correlações entre as alterações observadas na morfologia
pulmonar, trocas gasosas e duração da circulação
extracorpórea.
Não foram observadas correlações significativas entre a duração
da CEC e a quantidade de parênquima pulmonar não-aerado ou com o
aumento do volume de tecido pulmonar. Como foi mostrado na Figura 7,
uma correlação significativa negativa foi encontrada entre a redução
percentual da fração entre o volume de gás e o volume pulmonar total
(redução percentual da CRF) e a variação do parênquima pulmonar com
aeração reduzida (aumento percentual no peso dos compartimentos não-
aerados e mal-aerado computados conjuntamente). Contudo, nem a
variação na fração de parênquima pulmonar não-aerado e nem a variação
na fração de parênquima pulmonar mal-aerado foram associadas de
maneira independe à redução da CRF.
Nenhuma correlação foi encontrada entre a relação PaO2/FiO2
calculada no momento da aquisição da TC pós-operatória e o aumento do
peso do parênquima pulmonar não-aerado, a diminuição do peso do
parênquima pulmonar normalmente-aerado, a variação do parênquima
pulmonar com aeração reduzida (- 500 UH a + 200 UH) ou à diminuição
percentual da CRF.
Resultados
66
FIGURA 7
Figura 7: Correlação entre a variação percentual da fração de gás (redução
percentual da CRF) e a variação percentual do parênquima pulmonar com
aeração reduzida.
DISCUSSÃO
Discussão
Roseny dos Reis Rodrigues
68
6. DISCUSSÃO
É de amplo conhecimento que ocorre piora da função pulmonar
após cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação
extracorpórea, caracterizada por desenvolvimento de hipoxemia pós-
operatória2, mesmo em pacientes sem doença pulmonar pré-operatória 4,
14,27. Neste estudo, foi observada uma importante redução na relação
PaO2/FiO2 durante a cirurgia, atingindo seus valores mínimos após a CEC.
Apesar do retorno da relação PaO2/FiO2 para valores próximos aos níveis
observados após a indução anestésica no momento 12 horas de pós-
operatório, esta permaneceu em torno de 25% mais baixa que os valores
pré-operatórios até a conclusão do estudo, 48 horas após a realização da
cirurgia.
O aumento da fração de shunt intrapulmonar secundário às
atelectasias tem sido apontado como o principal mecanismo para explicar a
piora observada na oxigenação sanguínea durante a cirurgia cardíaca com
CEC, tanto no contexto clínico como experimental 10,14,19. Em diversos
estudos, o desenvolvimento de atelectasias nas regiões pulmonares
dependentes tem sido consistentemente observado após anestesia geral.
Magnusson e colaboradores observaram extensa formação de atelectasias
em porcos submetidos à anestesia geral para toracotomia e circulação
extracorpórea, representando 35% da área pulmonar em imagem de
tomografia computadorizada justadiafragmática. Contudo, nos animais do
Discussão
Roseny dos Reis Rodrigues
69
grupo-controle, submetidos à anestesia geral isolada, sem realização de
esternotomia ou circulação extracorpórea, a área de atelectasia representou
apenas 1% da superfície pulmonar. Estes autores relataram uma boa
correlação entre a extensão do colapso pulmonar observado na tomografia
computadorizada e a fração de shunt intrapulmonar14. Hachenberg e
colaboradores relataram uma correlação significativa entre a superfície de
áreas hiperdensas observadas em tomografias computadorizadas e o shunt
intrapulmonar em 11 pacientes evoluindo com disfunção respiratória após
cirurgia para revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea 19.
Tenling e colaboradores descreveram densidades pulmonares bilaterais em
regiões dependentes dos pulmões, que correspondiam a 8 8% da área
pulmonar total em 3 seções de tomografias computadorizadas torácicas
posicionadas 1cm acima do diafragma, no hilo pulmonar e no ápice
pulmonar em tomografias torácicas obtidas no primeiro dia pós-operatório
em 17 de 18 pacientes submetidos à cirurgia para revascularização do
miocárdio ou cirurgia para troca de valva mitral. De acordo com estes
autores, estas áreas pulmonares hiperdensas correspondiam a 20% do
volume total do parênquima pulmonar. Não encontraram correlação entre a
extensão do colapso pulmonar observado em todos os pacientes e a
magnitude do shunt intrapulmonar. Contudo, quando foi realizada a análise
de subgrupos, uma correlação significativa foi achada entre a extensão das
atelectasias e o shunt (rho = 0,95, p < 0,01), no subgrupo submetido à
cirurgia valvar mitral, mas não no grupo submetido à revascularização
miocárdica 10.
Discussão
Roseny dos Reis Rodrigues
70
Neste estudo, foi observado na análise das tomografias
computadorizadas torácicas pós-operatórias um aumento em 24% no peso
do parênquima pulmonar colapsado, o que correspondia a 27% do peso total
do parênquima pulmonar. Contudo, não foram observadas correlações entre
a extensão das atelectasias quantificadas em todo o parênquima pulmonar e
o shunt intrapulmonar ou com a relação PAO2/FiO2 mensurados 24 horas
após a cirurgia, no momento da aquisição da tomografia computadorizada
pós-operatória.
Possivelmente, após 24 horas da admissão à unidade de terapia
intensiva, outros fatores estão relacionados à piora persistente observada na
oxigenação arterial em pacientes submetidos à cirurgia para
revascularização do miocárdio em adição à perfusão de regiões pulmonares
não aeradas. Usando este método de análise das tomografias
computadorizadas torácicas volumétricas, foram observadas alterações na
estrutura pulmonar além do aparecimento de extensas atelectasias, e que
provavelmente contribuem para a manuntenção desta hipoxemia pós-
operatória persistente: 1) importante redução do volume pulmonar de gás
em 31%; 2) aumento no peso do parênquima pulmonar, secundário ao
aumento de água extravascular pulmonar; 3) redução da massa de
parênquima pulmonar normalmente aerado.
O primeiro ponto a ser discutido é que o método utilizado para
analisar as estruturas pulmonares nas tomografias computadorizadas
torácicas neste estudo é diferente das técnicas utilizadas em estudos prévios
avaliando as alterações pulmonares através de tomografia computadorizada
Discussão
Roseny dos Reis Rodrigues
71
após cirurgia cardíaca 10,14,19,50,51. Nestes estudos, a quantidade de
parênquima pulmonar colapsado foi computada como a área da região
pulmonar hiperdensa em um corte tomográfico justadiafragmático ou em três
cortes tomográficos no ápice, hilo e bases pulmonares (imagens
bidimensionais), que supostamente representam a totalidade do parênquima
pulmonar ou pela realização de cálculos baseados no coeficiente CT médio
da região de interesse 10,14,19,50,51. No estudo, foi utilizado o método descrito
por Puybasset e colaboradores, que permite a computação do volume
pulmonar de gás e de tecido, assim como a distribuição da aeração em
cortes tomográficos contíguos e múltiplos obtidos durante curtos períodos de
apneia 21. Utilizando este método, é possível quantificar a massa e volume
de parênquima pulmonar colapsado, ao invés de estimá-los a partir de
medidas de área de superfície de zonas hiperdensas em uma ou três seções
tomográficas. A inferência sobre a quantidade de parênquima pulmonar
atelectasiado a partir de superfícies hiperdensas pode ainda hiperestimar a
real extensão do colapso pulmonar, por não excluir o volume de gás contido
nestas áreas, e que corresponde a 10% do parênquima pulmonar colapsado.
Além do mais, eventos mecânicos, como o deslocamento cefálico do
diafragma induzido pela pressão intra-abdominal 11,52 e a compressão dos
lobos inferiores dos pulmões pelo coração 53, causam elevação regional da
pressão pleural nas regiões caudais e dependentes da cavidade torácica,
regiões analisadas nas seções tomográficas justadiafragmáticas. Esta
elevação regional da pressão pleural promove aumento localizado da
extensão do colapso pulmonar, o que poderia limitar a validade da
Discussão
Roseny dos Reis Rodrigues
72
quantificação de atelectasias num corte tomográfico basal como
representativo de todo o pulmão. Estudando o recrutamento alveolar
induzido pela PEEP em pacientes com insuficiência respiratória, Lu e
colaboradores observaram que a avaliação do colapso pulmonar em uma
seção tomográfica justadiafragmática ou em três seções tomográficas no
ápice, hilo e base do pulmão é espuriamente elevada, e não refletia de forma
acurada o mesmo evento avaliado em tomografias torácicas volumétricas do
pulmão inteiro54. Infelizmente, não comparamos a concordância desses
métodos intrinsecamente diferentes neste estudo.
Outro mecanismo que poderia explicar a ausência de correlação
entre a quantidade de parênquima pulmonar colapsado e a hipoxemia é que
a quantificação do colapso pulmonar foi realizada no primeiro dia pós-
operatório. Nesse momento, nenhum dos pacientes estava recebendo
fármacos anestésicos ou vasoativos capazes de modular o tônus vascular
ou impedir o fenômeno de vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH),
habitualmente observado em pacientes anestesiados. Seria esperado que a
VPF fosse mais efetiva em desviar sangue das regiões atelectasiadas do
parênquima pulmonar (hipóxia regional mais intensa) para regiões do
parênquima pulmonar caracterizadas por melhor acoplamento da ventilação
à perfusão. Esta hipótese é parcialmente suportada pela fraca correlação
observada entre o shunt pulmonar e a relação PaO2/FiO2 computados no
momento da aquisição da tomografia pós-operatória. Contudo, não é
possível neste estudo prever o comportamento da VPH no momento da
Discussão
Roseny dos Reis Rodrigues
73
tomografia computadorizada, sabendo que uma considerável fração de
parênquima pulmonar (53,5%) encontra-se com alteração da ventilação.
Em associação ao aumento do compartimento de parênquima
pulmonar não-aerado, foi observado um aumento no compartimento
pulmonar pouco-aerado, enquanto a massa de pulmão normalmente-aerada
foi reduzida. Apesar de não correlacionado à relação PaO2/FiO2 observada
no momento da tomografia computadorizada pós-operatória, o
compartimento de parênquima pulmonar pouco-aerado, onde existe um
predomínio de baixa relação ventilação/perfusão ao invés de shunt
intrapulmonar verdadeiro, engloba 27% do parênquima pulmonar. Essa
região é perfundida por uma considerável fração do fluxo sanguíneo
pulmonar e por isto poderia contribuir para a ineficiência da oxigenação
arterial. Experimentalmente, Henzler e colaboradores acharam que a PAO2
era correlacionada ao parênquima pulmonar pouco-aerado, mas não ao
compartimento não-aerado em modelo de lesão pulmonar aguda em porcos
submetidos à anestesia geral55. Em seres humanos, os resultados são
conflitantes sobre a influência da extensão do parênquima pulmonar, onde
predomina o desacoplamento da relação ventilação/perfusão (mistura
venosa) e a oxigenação sanguínea após cirurgia cardíaca. Kjærgaard e
colaboradores avaliou o shunt pulmonar e alterações na relação
ventilação/perfusão em 14 pacientes após cirurgia cardíaca por meio da
construção de curva entre fração inspirada de oxigênio e saturação de
oxigênio arterial. Estes autores observaram que os valores de shunt estavam
discretamente aumentados e promoviam apenas uma pequena contribuição,
Discussão
Roseny dos Reis Rodrigues
74
na maioria dos casos, para a redução da oxigenação sanguínea, enquanto a
redução da relação ventilação/perfusão (efeito shunt) tinha um papel
preponderante na hipoxemia pós-operatória56.
No presente estudo, é possível propor a hipótese de que o
aumento na massa de parênquima pouco-aerado contribui para a gênese da
hipoxemia pós-operatória pela redução da superfície do parênquima
pulmonar normalmente aerado, onde são processadas as trocas gasosas
com máxima eficiência. Assim, podemos observar que, neste estudo, houve
grande redução na fração do parênquima normalmente-aerado de 72% para
46% do parênquima pulmonar total. Contudo, como não foi observada a
correlação entre a massa de parênquima pulmonar normalmente-aerado ou
a sua variação percentual em relação à TC pré-operatória com a relação
PaO2/FiO2, a redução deste compartimento de parênquima pulmonar não
pode ser considerada de maneira isolada como mecanismo crucial, para
explicar a piora da oxigenação sanguínea pós-operatória, visto que
mecanismos inflamatórios também podem estar envolvidos 57
Foi observado na tomografia computadorizada pós-operatória um
aumento de 2,2 1,2 mL.kg-1 no peso total do parênquima pulmonar,
secundário a edema pulmonar por permeabilidade vascular aumentada, uma
vez que todos os pacientes tinham uma função ventricular esquerda pré-
operatória normal e as pressões de enchimento foram menores que 18
mmHg durante todo o estudo. O uso de circulação extracorpórea promove
inflamação sistêmica pela exposição dos elementos do sangue à superfície
não endotelizada do circuito extracorpóreo e oxigenador de membrana 58,
Discussão
Roseny dos Reis Rodrigues
75
seguido de subsequente aprisionamento de leucócitos na circulação
pulmonar 59,60. O processo inflamatório é agravado pelo fenômeno de
isquemia e reperfusão associado à pausa ventilatória e o desvio do fluxo
sanguíneo da circulação pulmonar através do circuito extracorpóreo, que
resulta em aumento adicional na permeabilidade endotelial pulmonar 61.
Massoudy e colaboradores observaram que o aumento da água
extravascular pulmonar medido usando o método térmico de 4,8 0,2
mL.kg-1 para 6,7 0,4 mL.kg-1 em 10 pacientes submetidos à circulação
extracorpórea átrio-aórtica, persistiu por pelo menos 4 horas no pós-
operatório 62. Boldt e colaboradores encontraram um aumento significativo,
porém transitório, na água extravascular pulmonar computada, medida pela
técnica de termodiluição com duplo indicador com verde de indocianina e
solução de dextrose gelada em pacientes com função ventricular esquerda
normal submetidos à RM com CEC bicaval. De acordo com estes autores, o
excesso de água extravascular pulmonar observado na saída de assistência
circulatória desapareceu 5 horas após o término da CEC 63. Diferentemente
destes relatos, neste estudo, foi observado que o excesso de água
extravascular pulmonar permaneceu no tecido pulmonar pelo menos por 24
horas após a saída de circulação extracorpórea, quando a tomografia
computadorizada foi realizada. Estas disparidades entre os diversos estudos
são possivelmente relacionadas aos diferentes métodos utilizados para
mensurar a água extravascular pulmonar. O método de análise da
tomografia computadorizada volumétrica de tórax utilizado neste estudo tem
alta acurácia para avaliar água extravascular pulmonar com precisão de 7
Discussão
Roseny dos Reis Rodrigues
76
gramas, quando comparado à medida por meio de balança eletrônica 64. O
edema inflamatório pode contribuir para a gênese da hipoxemia pós-
operatória pelo aumento da tendência ao colapso das regiões pulmonares
dependentes e pelo peso aumentado do parênquima pulmonar sobrejacente
15,65. Outro mecanismo pelo qual o edema pulmonar poderia contribuir para a
piora da oxigenação seria o aumento da distância entre o espaço alveolar e
os capilares.
Limitações do método
Todas as tomografias computadorizadas foram obtidas em
pacientes respirando espontaneamente. Apesar do treinamento dos
pacientes no sentido de segurarem a respiração após uma expiração normal
durante o período de 15 segundos necessários para aquisição da
tomografia,não foi possível garantir que todas as imagens tenham sido
adquiridas em condições estritas de capacidade residual funcional e,
portanto, podem acontecer variações na medida do volume de gás
pulmonar, que deveria representar a CRF. Contudo, a maioria dos estudos
que avaliou as alterações pulmonares através de tomografia
computadorizada de tórax no pós-operatório de cirurgia cardíaca foi
realizada em pacientes respirando espontaneamente, além de que a
manutenção de sedação nos pacientes para a realização de estudos clínicos
seria antiética, e não representaria a realidade. Por tais razões, a obtenção
de imagens em pacientes respirando espontaneamente pareceu-nos a
técnica mais apropriada.
Discussão
Roseny dos Reis Rodrigues
77
Embora o tamanho da população estudada possa permitir a
adequada apreciação das alterações na estrutura pulmonar, que ocorrem
em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea,
o número relativamente pequeno de pacientes está subdimensionado para a
detecção de correlações fisiológicas entre as alterações na estrutura
pulmonar e a oxigenação sanguínea.
.
CONCLUSÕES
Conclusões
Roseny dos Reis Rodrigues
79
7. CONCLUSÕES
1) A estrutura pulmonar está profundamente alterada no 1º dia
pós-operatório após revascularização do miocárdio com circulação
extracorpórea, caracterizada por aumento significativo das regiões
pulmonares não-aeradas e pouco-aeradas, enquanto ocorre a redução do
compartimento pulmonar normalmente-aerado. Foi detectada a redução de
31% no volume de gás pulmonar, enquanto o peso do parênquima pulmonar
aumentou em 19%, secundário a edema pulmonar pós-operatório;
2) Ocorre significativo edema pulmonar inflamatório, que persiste
até, pelo menos, o primeiro dia pós-operatório;
3) Não foram observadas correlações entre a extensão das
alterações na estrutura pulmonar e as trocas gasosas.
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Referências
Roseny dos Reis Rodrigues
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