Avaliação da adequação e aceitabilidade da ementa ......aceitabilidade da ementa oferecida num hospital de cuidados psiquiátricos e saúde mental de longa permanência. Método:

Avaliação da adequação e aceitabilidade da ementa oferecida num Centro

Hospitalar de Cuidados Psiquiátricos e Saúde Mental

Assessment of adequacy and acceptability of the menu offered in a Hospital

Center of Mental Health and Psychiatric Care

Dinângela Giselle Fernandes de Oliveira, Nutricionista, pós-graduada em Gestão

de Unidades de Saúde

Orientada por: Sr. ª Professora Doutora Ada Rocha

Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto

Coorientada por: Sr. ª Doutora Luciana Marques da Fonseca

Instituto Philippe Pinel

Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Alimentação Coletiva

apresentada à Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade

do Porto

2018

ii

iii

“Se deres um peixe a um homem faminto, vais alimentá-lo por um dia. Se o

ensinares a pescar, vais alimentá-lo toda a vida”

Lao-Tsé

iv

Dedicatória

Meu porto seguro, minha única certeza,

Aquela que me acompanha, que aventura comigo e junto comigo

Cada vitória, cada aprovação foram vibrados comigo e junto comigo

Os 13 e os 11 eram inadmissíveis, tinham de ser trabalhados

Ela dizia e diz sempre, tu consegues, tu podes

Mais do que isso

Sempre quis e deu-me o melhor

O amor, o carinho e todos os “doces” da vida

Nada menos, tudo que pode e estiver ao seu alcance

Toda luta e sacrifícios

Queria que eu fosse Médica

Disse que seria Pediatra

Comprou-me livros, acordou-me às 4 da manhã para estudar

Mas a vida traçou outro destino...

Ciências da Nutrição,

A profissão que escolhi, que amo e a fiz amar e aceitar,

No início teve reticências, mas os “não sei”,

são a certeza que está e estará comigo sempre,

Mãe, querida e amada,

Maria Paula Fernandes Semedo,

A ti dedico este trabalho.

v

Agradecimentos

Dificilmente teria sido possível a realização deste trabalho, se não tivesse havido

o apoio de pessoas que a vários níveis me auxiliaram e ajudaram. Assim não posso

deixar de agradecer a todos que, de alguma forma estiveram comigo durante este

período e, contribuíram para a concretização desta Dissertação.

A minha família, meus pais, irmãs, tias, primos e sobrinhos, pelo apoio

incondicional e suporte emocional ao longo de todo este percurso, sem eles não seria

possível a concretização deste sonho.

A José Maria Moreno Lopes, a Sofia Dias Moreno e João Moreira, a minha família

de coração, pela amizade, carinho, apoio incondicional e suporte emocional ao longo

deste percurso.

Agradecimento especial, a minha orientadora, Professora Doutora Ada Rocha

pela orientação, incentivo e confiança que me foi transmitindo na elaboração deste

trabalho. Por todo apoio, presença, disponibilidade pessoal, transmissão de

conhecimento e sugestões construtivas. Acima de tudo, a dedicação, o carinho e a

amizade.

Também não poderia deixar de agradecer, a minha coorientadora, a Doutora

Luciana Marques da Fonseca, pela sugestão do tema e orientação. Pela presença,

momentos de partilha, incentivo, confiança e conhecimentos que me foi transmitindo ao

longo deste percurso. Por todo o apoio, suporte emocional, críticas construtivas,

segurança, dedicação, carinho, amizade e apoio ao longo de todo o meu percurso

académico. Mesmo distante, a sua presença me foi inestimável.

A Doutora Adelina Lemos, Nutricionista do serviço de Nutrição e Dietética, pela

supervisão do trabalho, apoio, disponibilidade, momentos de partilha, amizade, apoio e

vi

suporte técnico e emocional, carinho e, por me ter aberto as portas do seu serviço para

a realização deste trabalho.

A Nutricionista, Inês Martins, estagiária do serviço de Nutrição e Dietética, pelo

apoio, suporte técnico e emocional, momentos de partilha e amizade. Foram momentos

difíceis, mas conseguimos.

A Professora Doutora Margarida Liz, pelo apoio na análise estatística dos

resultados, disponibilidade, transmissão de conhecimento e sugestões construtivas.

A Diretora Clínica do Centro Hospitalar, por autorizar a realização do trabalho,

disponibilidade e fornecimento de todos os materiais necessários e equipamentos de

segurança. E, principalmente pela confiança e respeito.

A todos os profissionais do serviço académico e, em especial a secretaria de

pós-graduação da Faculdade de Ciência da Nutrição da Universidade do Porto.

Aos utentes, profissionais e auxiliares do Centro hospitalar, alvo do estudo, pelo

auxílio, respeito e carinho.

A todos os meus amigos e colegas, que estiveram sempre presentes e me

ajudaram a ultrapassar todos os obstáculos.

Aos Profissionais e Colaboradores do Serviço de Ação Social da Universidade

do Porto, pela atenção, respeito, disponibilidade e carinho.

A todos que de alguma forma contribuíram para a concretização deste sonho.

Muito obrigada

vii

Resumo

Introdução: Nos últimos anos, o excesso de peso, a obesidade e fatores de

risco de complicações cardiometabólico agrupados têm sido comumente associados a

transtornos mentais. O presente trabalho tem como objetivo avaliar a adequação e a

aceitabilidade da ementa oferecida num hospital de cuidados psiquiátricos e saúde

mental de longa permanência.

Método: Trata-se de um estudo observacional analítico-transversal de carater

quantitativo, realizado num Centro hospitalar de Saúde Mental e Cuidados Psiquiátricos

de longa permanência, localizado na região Norte de Portugal, entre os meses de

outubro de 2016 a fevereiro de 2017. A avaliação das ementas do almoço resultou da

observação da frequência relativa em relação a alguns itens que constituíram o plano

de ementas, durante o período de 6 semanas, 30 dias, tendo por base o método AQE-

r adaptado para estudo. E a aceitabilidade da mesma por parte da população em estudo

foi efetuada em 5 dias consecutivos através do índice do resto alimentar, tendo por

base o método de pesagem individual do resto alimentar.

Resultados: A amostra deste estudo foi constituída por 66 utentes internados,

sendo que a maioria dos utentes analisados se encontravam com “dieta geral” (63,6%).

Para além de prevalência da normalidade do IMC entre os utentes em “dieta geral”, a

maioria dos utentes (77,3%) apresentavam fatores de risco de complicações

cardiometabólico agrupados, considerando a relação entre o perímetro da cintura e a

altura superior a 0,5 cm. A análise qualitativa das ementas evidenciou que 41,7% das

ementas oferecidas estavam de acordo com o planeado. Constatou-se baixa oferta de

hortícolas e leguminosas como acompanhamento, e ausência destes alimentos em

alguns dos dias do ciclo de ementas. Apesar das frutas terem sido oferecidas na maioria

dos dias, estas foram pouco variadas (repetidas em 35% dos dias). Verificou-se

viii

predominância de técnicas de confeção utilizando o calor seco (45,5% de assados e

36,4% fritos) nos pratos de peixe da “dieta geral”. Nos pratos compostos por carnes foi

oferecido em 30,8% dos dias carnes de bovino na “dieta geral” e em 36,4% dos dias

carnes variadas na “dieta de cozidos e grelhados”. A avaliação da aceitabilidade com

base nos critérios de classificação do índice de restos, revelou que o plano de ementas

do prato principal se encontra “aceitável” para a maioria dos utentes em “dieta geral”

(56,2%). E inadequado em 39,2% para os utentes em “dieta de cozidos e grelhados”.

A análise conjunta da influência dos possíveis fatores de variação no índice de restos,

evidenciou que, a idade e o tempo de permanência não estão significativamente

associados ao IR (p> 0,05). A temperatura no momento do consumo dos diferentes

componentes da refeição não influenciou significativamente o IR, com exceção do AC1,

uma vez que se observou uma fraca associação entre a temperatura no momento do

consumo do AC1 e o índice de resto global do prato principal (R= - 0,110; p = 0,045).

Conclusões: O plano de ementas oferecidos durante o período do estudo não

se encontra em conformidade relativamente às recomendações nutricionais vigentes,

nomeadamente no que se refere aos produtos hortícolas, frutas, fontes de hidratos de

carbono, pescado e técnicas de confeções. A análise da aceitabilidade das ementas

revelou alta prevalência de “inadequações” tanto na “dieta geral” como de “cozidos e

grelhados” e grande variabilidade no índice do resto nos diferentes constituintes da

ementa, sopa, prato principal e fruta o que poderá traduzir as limitações físicas

apresentadas por alguns utentes, a prescrição dietética e o modo de apresentação de

alguns componentes da ementa.

Palavras-Chave: Ementa hospitalar; adequação; avaliação qualitativa;

planeamento da ementa; alimentação coletiva; qualidade dos alimentos; desperdício

alimentar;

ix

Abstract

Introduction: Recently, overweight, obesity, and risk factors for clustering

cardiometabolic complications have been commonly associated with mental disorders.

This study aims to evaluate adequacy and acceptability of the menu offered in a hospital

for psychiatric care and long-term mental health.

Method: This is an analytical cross-observational study of quantitative character,

conducted for a long-period of time at hospital center of Mental Health and Psychiatric

Care, located in the northern region of Portugal. The duration is between October 2016

and February 2017. An evaluation of the lunch menus resulted from the observation of

the relative frequency in relation to some items that constituted the menu cycle plan

during 6-weeks, 30-days period, based on AQE-r method adapted for this study. The

acceptability of the same menu by the population under study was made in five

consecutive days through the index of food waste, based on individual weighing method

of food waste.

Results: The sample of this study consisted of 66 hospitalized patients, with the

majority of patients analyzed with "general diet” (63.6%). In addition to the prevalence

of BMI normality among “general diet” users, the majority of patients (77,3 %) had risk

factors for grouped cardiometabolic complications, considering the relation between

waist circumference and height above 0,5 cm. The qualitative analysis of the menus

showed that 41.7% of the menus offered were as planned. There was a low supply of

vegetables and legumes as a follow-up, and absence of these foods in some of the days

of the cycle of menus. Different varieties of fruits were offered on most days with a

repetition of 35%. There was a predominance of confection techniques using dry heat

(45.5% roasts and 36.4% fried) in fish dishes of the "general diet". The dishes

composed of meats, 30.8% of the days beef were offered in the "general diet" and in

x

36.4% of the day’s meat varied in the "stews and grilled diet". The evaluation of

acceptability based on the index criteria of the rest index revealed that the main course

meal plan is "acceptable" for most "general diet" users (56.2%) and inadequate in 39.2%

for users on "diet of stews and grilled". The joint analysis of the influence of possible

variation factors on the residual index showed that age and residence time were not

significantly associated with IR (p> 0.05). The temperature at the time of consumption

of the different components of the meal did not significantly influence IR except for AC1,

since a weak association was observed between the temperature at the time of

consumption of AC1 and the overall rest index of the main dish (R = 0.110, p = 0.045).

Conclusions: The menu plan offered during the study period is not in

accordance with current nutritional recommendations, particularly as regards to

vegetables, fruits, sources of carbohydrates, fish and confectionery techniques. The

analysis of acceptability of the menus revealed a high prevalence of "inadequacies" in

both the "general diet" and "stews and grills" and great variability in the content of the

rest in the different constituents of the menu, soup, main course and fruit. Physical

limitations presented by some users, dietary prescription and how some components of

the menu are presented.

Keywords: Hospital menu; adequacy; acceptability; menu planning; assessment

qualitative; a foodservice; collective feeding; food quality; food waste.

xi

Índice

Dedicatória .............................................................................................................. iv

Agradecimentos ....................................................................................................... v

Resumo ................................................................................................................... vii

Lista de Abreviaturas ............................................................................................. xiii

Lista de Figuras......................................................................................................xiv

Lista de Tabelas ..................................................................................................... xv

1. Introdução ....................................................................................................... 1

1.1. Enquadramento Teórico.................................................................................. 6

2. Objetivos ....................................................................................................... 17

2.1. Objetivo Geral ................................................................................................ 17

2.2. Objetivos Específicos ..................................................................................... 17

3. Material e Métodos ....................................................................................... 18

3.1. Caracterização do serviço de alimentação .................................................. 18

3.2. População ...................................................................................................... 19

3.3. Seleção da amostra ...................................................................................... 19

3.4. Recolha da informação ................................................................................. 19

3.5. Procedimento ................................................................................................ 20

3.5.1. Variáveis em estudo.................................................................................... 21

3.6. Análise dos Resultados................................................................................. 30

4. Resultados .................................................................................................... 32

4.1. Caracterização da amostra ........................................................................... 32

4.2. Avaliação da adequação e da aceitabilidade da Ementa oferecida ............ 35

xii

4.2.1. Avaliação qualitativa da ementa ............................................................... 35

4.2.2. Avaliação da aceitabilidade da ementa oferecida .................................... 41

5. Discussão.................................................................................................... 47

6. Conclusão ................................................................................................... 61

7. Referências Bibliográficas ............................................................................... 63

Anexos .................................................................................................................. 73

Anexo A - Folha recolha de dados: Sociodemográficos e Antropométricos ...... 74

Anexo B – Folha recolha de Dados: Ementa e Aceitabilidade ........................... 76

Anexo C – Prato composto – Análise das técnicas confeção ............................ 81

Anexo D – Prato não composto – Análise das técnicas de confeção ................ 83

xiii

Lista de Abreviaturas

AC1 – Acompanhamento fornecedor de Hidratos de Carbono;

AC2 – Acompanhamento de produtos hortícolas;

AC3 – Acompanhamento de leguminosas;

AQE – Método de avaliação qualitativa da ementa;

AQE-r – Avaliação qualitativa da ementa - Resumido

ASG – Psicofármaco de segunda geração.

CC – Circunferência da cintura;

C/A – Relação entre a cintura e a altura;

CP – Componente Proteica;

DALY – Anos de vida ajustados à incapacidade (Disability Adjusted life Years);

DGS – Direção Geral da Saúde

Dp – Desvio padrão;

EFSA – European Food Safety Authority (Autoridade Europeia para a Segurança

Alimentar);

5-HT - Serotonina;

IMC – índice da Massa Corporal;

IR – Índice do Resto;

OMS – Organização Mundial da Saúde;

PGE2 - Prostaglandina E2 pro-inflamatória;

YLD – Anos vividos com incapacidade (Years Lived With Disability)

xiv

Lista de Figuras

Figura 1 - Ocorrências no período de acordo com o tipo de fonte proteica ................. 38

Figura 2 - Acompanhamento fornecedor de hidratos de carbono- análise das

ocorrências em função da classificação da ementa de acordo com o tipo de dieta .... 39

Figura 3 - Produtos hortícolas de acordo com o tipo de dieta....................................... 40

Figura 4 - Análise da ocorrência do acompanhamento de leguminosas em função do

tipo de dieta ..................................................................................................................... 41

Figura 5 - Prato composto - análise das ocorrências por técnica de confeção ............ 82

Figura 6 - Prato não composto - análise das ocorrências por técnicas de confeção ... 84

xv

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Proposta de critérios de aceitabilidade de acordo com IR (%) ................... 30

Tabela 2 - Caracterização do perfil sociodemográfico da população em estudo ........ 32

Tabela 3 - Caracterização da amostra em relação aos parâmetros antropométricos . 33

Tabela 4 - Caracterização da amostra relativamente aos parâmetros associados ao

estado nutricional de acordo com o tempo de permanência ........................................ 34

Tabela 7 - Análise descritiva do IR do prato principal, de acordo com os dados

sociodemográficos e regime alimentar instituído........................................................... 43

Tabela 8 - Análise descritiva do IR em função de alguns parâmetros relacionados com

a qualidade da ementa ................................................................................................... 45

1

1. Introdução

Os utentes hospitalizados dependem da alimentação hospitalar para suprir as suas

necessidades nutricionais(1). A ementa consiste num documento onde é apresentado

ao utente um conjunto de alimentos ou preparações dietéticas terapêuticas

selecionadas e oferecidas numa ou mais refeições durante determinado período de

tempo(2-4) que vão ao encontro dos objetivos do serviço de alimentação coletiva(5). A

unidade de alimentação e nutrição, sendo uma entidade integrada e/ou adjudicado do

Centro Hospitalar, que desempenha atividades relacionadas com a alimentação e

nutrição, tem como finalidade produzir refeições segundo padrões hígio-sanitários

adequados, oferecer refeições nutricionalmente equilibradas, contribuir para a

manutenção e recuperação da saúde e, ainda promover, auxiliar e intervir na

educação e no desenvolvimento de hábitos saudáveis dos utentes(5, 6). Nonino-Borges

et al., 2006(5), acrescenta que no âmbito hospitalar estas unidades abrangem um

conjunto de cuidados, entre os quais os relacionados com a alimentação e a nutrição

em diferentes níveis de complexidade e de intervenção de acordo com as

características individuais e nutricionais e o tipo de patologia.

Embora a alimentação tenha sido classicamente percebida como um meio de

fornecer energia e substâncias de “construção” para o organismo(7), a sua capacidade

de prevenir, corrigir e evitar deficiências que concorrem para o aumento das

complicações e controlo de comorbilidade e mortalidade no meio hospitalar tem vindo

a ser reconhecida(8-12). Os avanços científicos e tecnológicos na área da nutrição e

dietética nos últimos anos facultaram evidências encorajadoras sobre a influência dos

fatores dietéticos nos sistemas moleculares específicos e mecanismos que mantêm a

saúde mental(7, 13-15). Uma dieta rica em ácidos gordos polinsaturados, ómega-3 (n-3

2

PUFA), especialmente os encontrados nos óleos de peixe, por exemplo, tem sido

reconhecida pelo seu efeito protetor e por desempenhar funções nos processos

cognitivos(13, 14). Por sua vez, as dietas ricas em ácidos gordos saturados, tem sido

evidenciada por reduzir os substratos moleculares que suportam o processamento

cognitivo e aumento do risco de disfunção neurológica(7, 13, 15). Ou seja, a qualidade

da alimentação pode ter efeitos diretos na função neuronal, mas ao mesmo tempo

poderá ter um grande contributo para as doenças crónicas, incluindo a diabetes

mellitus do tipo 2, a doença cardiovascular, a hipertensão e depressão, todas

consideradas fatores de risco independente para o declínio cognitivo e para a

demência(13).

Diversos estudos têm associado os distúrbios na homeostasia energética à

patogenia de várias doenças mentais(13, 15-17). Vários autores demonstram a

associação entre as alterações metabólicos (diabetes mellitus do tipo 2, obesidade e

síndrome metabólica) e os transtornos mentais(18-21). Entretanto esta associação

também tem sido relacionado com o tratamento com determinados psicofármacos(22-

26).

No âmbito hospitalar, o fornecimento das refeições é uma das mais complexas e

difícil e, talvez a mais diversificada no setor de cuidados de saúde, agravada pelo

número de stakeholders. Vários fatores estão associados à aceitabilidade da

alimentação oferecida. O planeamento e a oferta alimentar adequada não garantem

por si só a ingestão por parte dos utentes. Estima-se que aproximadamente metade

dos utentes hospitalizados ingerem apenas 50% ou menos dos alimentos oferecidos

nas refeições(27-29). Para alguns autores algumas barreiras podem estar relacionadas

com a alimentação adequada, como os fatores associados ao utente, à doença, aos

processos de cuidados com a refeição e ao ambiente hospitalar(30-32). Estudos

3

qualitativos sobre a satisfação dos utentes com o serviço de alimentação têm

evidenciado como fatores determinantes da aceitabilidade a qualidade da

alimentação, a aparência dos alimentos, a qualidade do serviço, a inexistência da

opção de escolha, a variabilidade e propriedades dos alimentos, a temperatura dos

alimentos no momento do consumo e o ambiente hospitalar(33-36).

Segundo Cardello et al., 1996(37), as características individuais, como por

exemplo, o género, a idade(36) e as origens étnicas(38), as preferências pessoais, a

especificidade da doença e a medicação, são fatores que também influenciam a

satisfação com o serviço de alimentação e, consequentemente com a aceitabilidade

dos alimentos oferecidos(37). Corish et al., 2000(39), evidencia por outro lado o estado

físico, como outro fator que pode afetar a perceção do alimento ou a capacidade de

se alimentar.

Neste contexto a qualidade da alimentação hospitalar remete-nos a uma

reflexão, sobre quais os indicadores de qualidade que estão associados à sua

adequação. Numa perceção global a qualidade consiste naquilo que satisfaz as

necessidades do cliente e, o controlo da qualidade traduz-se na manutenção dos bens

e serviços dentro de níveis de tolerância aceitáveis para o consumidor. Desde modo,

avaliar a qualidade de um bem alimentar, deve ser medido a partir do grau em que o

produto e/ou o serviço satisfazem os requisitos específicos do utente, sendo que estes

níveis se expressam por meio de normas, padrões, especificações e

recomendações(40).

Segundo Proença et al., 1999(41), a adequação nutricional das refeições pode

ser assegurada ao estabelecer que o consumo alimentar médio corresponde às

recomendações preconizadas, isto é, a média do que é consumido pelos utentes

4

satisfaz as necessidades nutricionais de um indivíduo-médio, que apresenta as

características prevalentes na população alvo.

Evidências têm demonstrado que controlando os restos pode avaliar-se a

adequação das refeições, quer a nível sensorial quer a nível de deglutição. Para isso,

determina-se o índice de restos alimentar (IR), que consiste na relação entre o resto

devolvido no prato e a quantidade de alimentos servidos. Para Teixeira, et al., 2004(42),

quanto mais baixo é o índice melhor a aceitabilidade do alimento servido e melhor

será a probabilidade de os utentes terem as suas necessidades nutricionais

satisfeitas(43), traduzindo-se em melhores resultados clínicos e custos hospitalares

inferiores(44).

O método de avaliação qualitativa das ementas (AQE), adaptado do método de

Avaliação Qualitativa das Preparações do Cardápio (AQPC), é composto por 3

ramificações - AQE Resumido (AQE-r), AQE Detalhada (AQE- d) e AQE Técnicas de

confeção (AQE- tc), por forma a analisar a refeição dentro do padrão da ementa

portuguesa(2). Consiste na avaliação da ementa de forma resumida e/ou detalhada

pelos itens que a integram, desde as técnicas de confeção empregadas, atentando-

se para a monocromia e repetições dos itens que constituem as refeições(45).

Desenvolvido com base nos princípios das recomendações da Estratégia

Global para a Alimentação, Atividade Física e Saúde da Organização Mundial da

Saúde (46) e do Guia Alimentar para a população Portuguesa, a Roda dos alimentos(47),

o método AQE permite detetar os fatores que interferem na qualidade da ementa e,

por conseguinte, a sua adequação nutricional e sensorial, nos parâmetros e critérios

cientificamente preconizados(45).

Diante do exposto, neste estudo procurou-se agregar os aspetos qualitativos

da ementa e aceitabilidade (índice do resto alimentar) e correlacioná-lo com

5

caraterísticas sociodemográficas e antropométricas prevalentes na população alvo do

estudo, no sentido de detetar os principais fatores que possam estar a interferir na sua

adequação. Embora nos últimos anos tenha havido muitos estudos sobre a qualidade

da alimentação hospitalar e sobre a satisfação dos utentes com o serviço de

alimentação, existem poucos estudos sobre a adequação e aceitabilidade das

ementas hospitalares e, em particular no contexto da saúde mental e cuidados

psiquiátricos.

6

1.1. Enquadramento Teórico

Estudos epidemiológicos indicam que milhões de pessoas sofrem de algum tipo

de doença mental no mundo e, este número tem sofrido um aumento progressivo,

principalmente nos países desenvolvidos(48). Estima-se a cada ano que 38,2% da

população da União Europeia padeça de um transtorno mental. Ajustado por idade e

comorbilidade, este valor corresponde a 164,8 milhões de pessoas afetadas(49). O

estudo integrado no World Mental Health Survey Initiative (WMH) da Organização

Mundial da Saúde, 2009(50), menciona que Portugal apresenta uma elevada taxa de

prevalência em comparação com oito países da Europa (22,9%). Destes apenas a

Irlanda do Norte apresenta um valor mais elevado (23,1%). O estudo Epidemiológico

Nacional de Saúde Mental, realizado no ano de 2013(51), revelou que as perturbações

psiquiátricas afetam mais de um quinto da população portuguesa (prevalência anual).

Deste valor global, os valores mais altos são atribuídos às perturbações da ansiedade

(16,5%) e às perturbações depressivas (7,9%)(52).

As doenças psiquiátricas e/ou de comportamento, caracterizam-se como “...

doenças com manifestações psicológicas associadas a algum comportamento

funcional que resulta da disfunção biológica, social, psicológica, genética, física ou

química”. Estas doenças são classificadas de acordo com as alterações do modo de

pensar e/ou do humor associados a uma angústia expressiva, que produzem prejuízos

no desempenho global do indivíduo no âmbito pessoal, social, ocupacional e

familiar(53). Atualmente, constituem um dos problemas mais graves da Saúde

Pública(23, 54, 55). Estão associados a elevadas taxas de morbilidade e mortalidade,

contribuindo para a diminuição dos anos de vida com qualidade(49). Segundo os dados

da OMS, 2003(56), em conjunto com as doenças crónicas não transmissíveis, síndrome

7

de imunodeficiência humana (HIV/SIDA) e a tuberculose representam 54% da Carga

Global de Doença (Global Burden of Disease – GBD) em todo mundo e, prevê-se

elevar-se em cerca de 65% em 2020(57).

Os transtornos mentais, no ano de 2010, foram responsáveis por 7,4% do total

das principais causas dos anos de vida ajustados à incapacidade (Disability Adjusted

life Years – DALY) e de 22,9% do total de anos vividos com incapacidade (Years

Lived With Disability – YLD), tornando-se a quinta principal causa de DALY e a

primeira de YLD no mundo(58).

A “loucura” sempre existiu assim como os locais para esta ser tratado – os

templos, domicílios, manicómios, instituições públicas e/ou privadas, asilos e

hospícios. Tratar um utente com transtorno mental sempre foi sinal de exclusão,

reclusão e asilamento(59). As ações voltadas para o cuidado e tratamento da “loucura”

tiveram sempre uma representação construída sobre o modelo de exclusão social, ou

seja, “ao isolamento de indivíduos de conduta ou comportamento desviante ou

considerados “indesejáveis” pela comunidade(60).

A partir do século XVIII a “loucura” passou a ser encarada como especialidade

médica(59) e, no final do século XIX, foram concebidos os primeiros espaços

destinados ao tratamento ou diagnóstico da mesma. Foram criadas as primeiras

instituições psiquiátricas e clínicas na Europa(61). A assistência ao utente apresenta-

se centrada nos hospitais psiquiátricos, locais da prática e do saber médico, cujo

modelo e atenção se restringe ao internamento e tratamento dos sintomas, excluindo-

o dos vínculos, interações e de tudo que o configura como ser social e detentor de

conhecimento(62). Este desenvolvimento, não se limitou apenas à Europa, associado

ao avanço do poder colonial na Ásia(63), os britânicos criaram hospitais psiquiátricos

na Índia(64), Singapura(65) e Hong Kong(66) e os holandeses fizeram o mesmo na

8

Indonésia(67). Atualmente, esta realidade ainda existe só que de uma forma menos

exclusiva(59).

O modelo da política assistencial da saúde mental encontra-se em reforma. Em

vários países do mundo estão a ser concebidas e implementadas um conjunto de

iniciativas políticas, sociais, culturais, administrativas e jurídicas que têm como

finalidade oferecer mais qualidade de vida aos utentes e transformar a relação da

sociedade com os indivíduos que padecem de patologia mental(68). Trata-se de um

processo complexo que traz como desafio uma mudança nas práticas sociais sob um

novo olhar das pessoas com perturbação mental. Esta reforma inclui transformações

nas instituições e no saber médico-psiquiátrico e nas práticas sociais com estas

pessoas(69).

Em Portugal os cuidados de saúde e tratamentos oferecidos a estes utentes,

também se encontram em reforma. Iniciada nos meados de 1960, altura em que foi

aprovada a Lei de Saúde Mental nº 2118, de 1963, foram preconizados os princípios

reformadores da política dos cuidados psiquiátricos com a criação dos setores de

serviços psiquiátricos e de Centros de Saúde Mental. Os principais objetivos são a

desinstitucionalização e a integração dos utentes na comunidade(70). Estes já estão

em conformidade com as recomendações da World Health Report, 2001, da OMS(71),

que passam por reduzir ao máximo o número de hospitais psiquiátricos, a segregação

e o isolamento do doente mental, transferir o atendimento ao utente para a

comunidade e depender dos hospitais gerais para o cuidado de saúde e tratamento

das condições psiquiátricas agudas. Entretanto, de acordo com os dados da Direção

Geral da Saúde (DGS), a Demora Média de internamento, indicador que mede a

produção do internamento considerando o número médio de dias de internamento por

doente saído de um estabelecimento de saúde num período de referência, foi o dobro

9

(em média 7,8 dias em 2014) para as doenças do foro mental em relação à média

para as outras patologias(72).

Estudos demonstram que, existe uma relação inversa entre o estado nutricional

e o tempo de internamento, ou seja, o estado nutricional tende a piorar à medida que

aumentam os dias de internamento(9, 10, 31, 73) o que se traduz em reabilitações

prolongadas, diminuição da qualidade de vida e utilização de recursos e custos

adicionais nos cuidados de saúde(9). Diversos autores defendem que a malnutrição

entre os utentes nos serviços de saúde de longa permanência em alguns casos pode

ser consequente da doença, mas noutros decorre da ingestão inadequada de

alimentos(9, 11, 30, 74-76). De acordo com Grunert et al., 2007(77), a alimentação no meio

hospitalar tem um papel preponderante no estado nutricional e, consequentemente,

na saúde e bem-estar do utente. É importante garantir o aporte de nutrientes

necessários para a manutenção e recuperação da saúde, pelo seu papel co-

terapêutico nas doenças crónicas e agudas e, também por ser uma prática que

desempenha um papel relevante durante o internamento(77).

Já no ano de 1937, Benjamin Malzberg(78) relatou que a taxa de mortalidade

entre as pessoas com transtornos mentais nos serviços de internamento dos hospitais

psiquiátricos, era 6 vezes maior do que na população geral de Nova Iorque. Diversas

evidências demonstram que o risco de mortalidade entre as pessoas com transtorno

mental é maior quando comparada com a população em geral(79, 80). De acordo com o

estudo de revisão sistemática de Chesney et al., 2014(79), o risco de mortalidade é

aumentado por todas as causas em comparação com a população em geral, maior

e/ou comparável ao tabagismo, o que se traduz em reduções substanciais (entre 10 a

20 anos) da expetativa de vida. Este relato corrobora com a evidência de Räsänen, et

al., 2003(81), de que a mortalidade nas instituições de longa permanência em

10

comparação com a população em geral é notavelmente superior, o que segundo o

mesmo, pode ser devido, a cuidados complementares inadequadamente organizados

e à cultura predominante do tratamento médico e medicamentoso e “não

complementar” dos serviços de psiquiatria.

Segundo o estudo de revisão sistemática realizado por Walker, et al., 2015(80),

estima-se que a taxa de mortalidade nesta população é cerca de 14,13%, o que indica

que 8 milhões de mortes no mundo podem ser devido à patologia mental. No entanto,

esta afirmação pode ser controversa, na medida em que outras evidências científicas

demonstram que não existe uma associação direta entre a patologia mental e a

mortalidade, visto que a maioria das pessoas com transtorno mental não morrem

devido a esta condição, mas sim devido a comorbilidades associadas à doença(23, 24,

82).

Apesar da literatura se focar essencialmente no suicídio, no que diz respeito à

mortalidade relacionada com o tratamento em condições psiquiátricas, evidências

demonstram as doenças cardiovasculares como primeira causa de morte(24, 82, 83).

O estudo de Räsänen et al., 2003(81), sobre a mortalidade entre os utentes nos

serviços de internamento nos hospitais psiquiátricos de longa permanência no norte

da Finlândia, evidencia as doenças circulatórias como causa comum de óbitos em

ambos os sexos, sendo a mortalidade devido a esta causa superior à da população

em geral (cerca de 3,6 vezes). O estudo retrospetivo (entre 1998 a 2013) de Barbosa

et al., 2016(82), por outro lado revela a patologia circulatória como causa mais

frequente de morte no serviço de internamento de uma unidade psiquiátrica

portuguesa. Outro estudo semelhante realizado por Zgueb, et al., 2014(83), num

hospital psiquiátrico da Tunísia, evidencia os acidentes tromboembólicos como a

principal causa de morte na população do estudo.

11

Estas evidências corroboram os relatos feitos por alguns autores, sobre a alta

prevalência de excesso de peso, obesidade e índice de massa corporal (IMC)

significativamente aumentado, hipertensão arterial, bem como alterações no

metabolismo dos hidratos de carbono, como hiperglicemia de jejum, diabetes mellitus

do tipo 2 e dislipidemias entre os utentes com transtornos mentais, condições essas

que reúnem vários fatores de risco cardiovascular(23, 25, 84, 85). Além disso, diversos

autores evidenciam nesta população maior risco de desenvolvimento de algumas

comorbiliddades somáticas como a diabetes do tipo 2, doenças cardiovasculares e

pulmonares, doença da tiroide e doenças infeciosas (tuberculose e hepatites) em

decorrência do uso prolongado de certos medicamentos, e estilos de vida não

saudáveis, como uso do tabaco, e outras drogas, sedentarismo e alimentação

inadequada(86-88) .

Os termos obesidade e excesso de peso, muitas vezes são utilizadas

incorretamente como sinónimos. O excesso de peso indica um aumento excessivo de

peso e, deve-se considerar a sua distribuição corporal, uma vez que o excesso de

gordura localizada na região abdominal é um fator de risco maior de morbilidade que

o excesso de gordura corpórea em si. A obesidade representa o aumento da

adiposidade corpórea. Ou seja, uma enfermidade crónica, que se caracteriza pela

acumulação excessiva de gordura, é um fator de risco para doenças como diabetes

mellitus, hipertensão arterial, dislipidemias e circunferência abdominal aumentada(89,

90). A OMS define a obesidade de acordo com o IMC e sua associação com a

mortalidade, considerando o individuo com o IMC maior ou igual a 30 kg/m2(91). A

prevalência do excesso de peso e da obesidade têm vindo a aumentar

progressivamente. Segundo os dados da Direção Geral da Saúde, estima-se que 1

milhão de portugueses tenha obesidade, e 2 milhões tenha excesso de peso(92). Além

12

de constituir um fator de risco para a diabetes mellitus do tipo 2, hipertensão arterial,

e dislipedimias(90), a obesidade está associada a um risco aumentado de doença

cardiovascular, osteoartrite, numerosos cancros e a um aumento de mortalidade.

Acrescenta a estes dados que, aproximadamente 30% dos utentes, apresentam já

critérios de síndrome metabólica(92). De acordo com o critério do National Cholesterol

Education Program (NCEP) – Adult Treatment Panel III, 2001(93), o mais comumente

utilizado na prática clínica, o agrupamento, no mesmo individuo, de três ou mais

destes fatores resulta no diagnóstico da síndrome metabólica.

A síndrome metabólica é um transtorno complexo que se carateriza por um

distúrbio do metabolismo onde a ação da insulina está prejudicada(94). Esta encontra-

se associada a vários fatores de risco cardiovascular, principalmente os transtornos

da insulina e deposição de gordura na região abdominal(23). Apresenta uma

prevalência entre 20 a 25% na população adulta mundial, aumentando em 3 vezes a

probabilidade de desenvolvimento de doença cardiovascular(94) e, é considerada a

principal causa de morte no mundo e aumenta 1,5 vezes a mortalidade em geral e 2,5

vezes a mortalidade cardiovascular(23). Alguns autores consideram a síndrome

metabólica associada à doença psiquiátrica em si, devido ao aumento do stress e da

resposta inflamatória(7, 18, 24), noutros casos pode ocorrer em decorrência da

vulnerabilidade genética, aos fatores relacionados com o estilo de vida, a deficiências

ou níveis insuficientes de alguns micronutrientes, como as vitaminas D e B12 e ácido

fólico, diminuição do consumo de ácidos gordos ómega-3 ou o resultado do efeito

secundários do tratamento farmacológico (95).

As doenças cardiovasculares, principalmente o acidente vascular cerebral e a

doença cardíaca isquémica são considerados a principal causa de morbi-mortalidade

13

e invalidez em Portugal, sendo a terceira e a quarta causa de anos potenciais de vida

perdidos e a principal causa de morte em ambos os sexos(96), respetivamente.

O uso de psicofármacos, um dos mecanismos de tratamento clínico de várias

condições psicóticas, permitiu a redução do número e períodos de internamentos

hospitalares e possibilitou a permanência dos utentes junto das suas famílias e a sua

reinserção social. Os psicofármacos típicos são por exemplo, a haloperidol e a

clorpromazina, e os atípicos e/ou de segunda geração (ASG), por exemplo, a

clozapina, a olanzapina e a risperidona. Apesar dos ASG, serem mais efetivos no

tratamento da doença e apresentarem como vantagens induzirem reduzidos efeitos

extrapiramidais e de discinesia tardia, o seu uso tem sido associado ao aumento do

risco cardiovascular, em virtude de outras complicações como o ganho de peso,

diabetes mellitus e dislipidemias(22, 23, 95, 97).

A relação entre a microbiota intestinal e as doenças psiquiátricas é complexa,

multifatorial e, provavelmente bidirecional. Estudos recentes, evidenciam que a sua

influência, se estende além das funções fisiológicas, como a digestão e saciedade,

tendo também influência na função encefálica através de vias de comunicação

bidirecionais entre o trato intestinal e o sistema nervoso central (eixo microbiota-

intestino-cérebro)(98-100). Esta comunicação ocorre por diversas vias, como por meio

endócrino, imunológico e autónomo, sendo que, é diretamente influenciada pela

composição da microbiota intestinal(101). O facto de as doenças consideradas de

origem periférica, como a síndrome do intestino irritável, terem uma alta taxa de

comorbilidades relacionadas com a ansiedade e stress, as manipulações na

microbiota promovem alterações no funcionamento do sistema nervoso central e

comportamento, o que evidencia a importância da interação entre o trato gastro

14

intestinal, a microbiota intestinal e o sistema nervoso central na homeostasia

fisiológica(98, 102).

Autores sugerem que alterações na microbiota intestinal podem ocorrer em

consequência do tratamento da doença com psicofármacos e também podem

contribuir para o desenvolvimento e progressão da doença. Embora não seja de forma

contundente, evidências demonstram que variações e mudanças na composição da

microbiota intestinal influenciam a fisiologia normal como a absorção de nutrientes e

regulação da energia, o que pode contribuir para o desenvolvimento de doenças que

vão desde a inflamação, distúrbios neurológicos a obesidade, resistência a insulina e

diabetes mellitus (98, 103-105).

A obesidade e diabetes mellitus são caraterizados por menor abundância de

bactérias específicas e ácidos gordos de cadeia curta levando à disfunção da barreira

intestinal, inflamação e alteração da homeostasia da glicose, lípidos e energia(106). Ley

et al, 2005(107), submeteram indivíduos obesos durante 52 semanas a um programa

de emagrecimento com dois tipos diferentes de dieta, uma com restrição de hidratos

de carbono e outra de lípidos e, evidenciaram que o emagrecimento

independentemente do tipo de dieta, promove alteração da microbiota intestinal, de

forma que esta se tornou semelhante à dos indivíduos considerados magros, o que

reforça a relação entre o peso corporal e a microbiota intestinal(107).

Os sintomas e a gravidade das doenças psiquiátricas têm sido correlacionados

também com os níveis séricos de ácidos gordos polinsaturados. Solberg, et al. 2016

(24), associam alterações dos lípidos séricos na fisiopatogenia das doenças mentais

graves, como por exemplo a esquizofrenia. Evidenciaram níveis de triglicéridos

significativamente aumentados nos doentes com esquizofrenia em comparação com

o grupo de controlo saudável e associações significativas entre as gorduras de cadeia

15

longa polinsaturados ómega-3 e os sintomas negativos. Já no ano 2003, Colin e

colaboradores(108), revelaram associações entre os ácidos gordos polinsaturados

ómega-3 e a fisiopatogenia da depressão major.

Patrick et al., 2015 (109), relacionaram a deficiência de vitamina D e dos ácidos

gordos que são sintetizados pelo ómega-3, como o ácido eicosapentaenoico (EPA) e

o ácido docosahexaenóico (DHA) em combinação com os fatores genéticos poderiam

levar a uma disfunção na via da serotonina (5- HT). Os componentes lipídicos,

especialmente os ácidos gordos, estão presentes em várias formas da vida,

desempenhando importantes funções na estrutura das membranas celulares e nos

processos metabólicos(110). Autores correlacionam de forma indireta o Índice de Massa

Corporal (IMC) com os valores séricos da vitamina D, que são menores nos indivíduos

obesos(111).

No ano 2016, Ibraim e colaboradores(112), através de uma revisão sistemática,

revelaram a prevalência de baixos níveis séricos de vitamina D entre os utentes com

esquizofrenia. Cieslak et al, 2014(113), demonstram que os doentes com transtorno

mental, nomeadamente esquizofrenia apresentam baixos níveis séricos de vitamina

D quando comparados com indivíduos saudáveis.

O tratamento das patologias de foro psiquiátrico é basicamente

medicamentoso, segundo Reis, 2004(114), deve ser realizada uma avaliação nutricional

criteriosa contemplando todas as etapas, como a história dietética, avaliação

antropométrica e bioquímica, avaliação clinica e nutricional para o estabelecimento do

diagnóstico nutricional e da conduta nutricional adequada, ajustando as necessidades

de macro e micronutrientes diários e por, conseguinte evitar complicações no

tratamento. As alterações metabólicas associadas à diabetes mellitus, dislipidemias,

excesso de peso e obesidade quando não controladas, levam a complicações agudas

16

e/ou crónicas. Em 1970, o estudo dos sete países(115), já havia demonstrado uma

correlação direta entre o consumo de gordura saturada e os níveis do colesterol, bem

como entre as concentrações de colesterol total e mortalidade por doença arterial

coronária. Nestes casos a terapia nutricional possui como função tratar além de

satisfazer as necessidades básicas(116).

A dieta deve ser sempre a primeira intervenção no tratamento, sendo

considerada como parte da mudança de estilo de vida e não como uma estratégia

passageira(93). De acordo com Räsänen, et al., 2003(81), a abordagem terapêutica

deve concentrar-se cada vez mais em programas de educação em saúde envolvendo

questões como a alimentação saudável. É expectável que as intervenções promovam

outros ganhos ao tratamento. Um programa integrado de orientação nutricional

adequado, promoção de atividade física e cessação do tabagismo tem um impacto

positivo na qualidade de vida dos doentes portadores de transtornos mentais(117), que

deve ser prática regular do programa de tratamento de qualquer doente(81).

17

2. Objetivos

2.1. Objetivo Geral

Avaliar a adequação e a aceitabilidade da ementa oferecida num Centro

Hospitalar de Saúde Cuidados Psiquiátricos de longa permanência.

2.2. Objetivos Específicos

- Caracterizar a população em estudo relativamente aos parâmetros

associados ao estado nutricional e dados sociodemográficos;

- Estabelecer critérios e parâmetros qualitativos da avaliação e de análise da

aceitabilidade da ementa oferecida à população em estudo;

- Avaliar qualitativamente a ementa oferecida por aplicação do método de

avaliação qualitativa da ementa (AQE);

- Analisar a aceitabilidade da ementa oferecida por meio do índice de Restos

(IR);

- Verificar se existe correção entre as variáveis sociodemográficas e as

relacionadas com o estado nutricional;

- Verificar os fatores relacionados com a qualidade da ementa que influenciam

a aceitabilidade da mesma por parte população em estudo.

18

3. Material e Métodos

Realizou-se um estudo observacional analítico-transversal, de carater quantitativo,

de um Centro Hospitalar de Saúde Mental e Cuidados Psiquiátricos de longa

permanência, localizado na região Norte de Portugal, entre os dias 19 de Outubro de

2016 a 17 de fevereiro de 2017.

A realização desta investigação teve a aprovação da Direção Clínica do referido

Centro Hospitalar, sendo garantida a proteção e a confidencialidade das informações

recolhidas através da utilização de códigos numéricos associados a cada utente.

3.1. Caracterização do serviço de alimentação

O Centro hospitalar alvo do nosso estudo, consiste num hospital psiquiátrico de

longa permanência. Atualmente o referido centro hospitalar, possui um serviço de

alimentação, cuja gestão é da responsabilidade de uma empresa privada de

restauração coletiva. No período em estudo tinha a responsabilidade de garantir

diariamente o fornecimento de aproximadamente 340 refeições principais (almoço e

jantar) e semanalmente os géneros alimentícios necessários para as refeições

intermédias (pequeno almoço, lanches ao meio da manhã e a tarde e ceia) dos

utentes.

A oferta das refeições principais segue um ciclo de ementas de 6 semanas, sendo

estabelecido um sistema de rodízio no planeamento, de modo a que as preparações

do primeiro dia somente voltam a aparecer em conjunto, no final de 6 semanas

(ementa cíclica). São disponibilizados a cada utente em cada refeição, sopa, prato

principal, sobremesa (doce) e/ou fruta, usufruindo, para o efeito, de um sistema de

produção centralizado e distribuição sequencial a quente (Cook –Serve).

19

A ementa oferecida é distinta, conforme as diferentes especificidades dietéticas:

dieta geral, dieta cozidos e grelhados, dieta mole, dieta pastosa, dietas personalizadas

(hepática, renal, diabética e hipossódica) e dieta líquida, tendo por base um caderno

de encargos. Os utentes usufruem de um serviço de distribuição de refeição à mesa

nos refeitórios pertencentes a cada serviço de enfermaria.

3.2. População

A população-alvo deste estudo englobou todos utentes internados nos serviços de

enfermaria do referido centro hospitalar.

3.3. Seleção da amostra

A definição da amostra envolveu um processo de amostragem de conveniência.

Dado o objeto do estudo foi considerado como critério de inclusão os utentes com

idade entre 18 a 60 anos, em regime alimentar de “Dieta geral” e/ou “cozidos e

grelhados”, que aceitaram participar voluntariamente no estudo. Foram excluídos

todos os utentes que se encontravam em isolamento, regime alimentar de

consistência pastosa, picada, mole e/ou líquida, dietas personalizadas e/ou dietas

modificadas do ponto de vista nutricional.

3.4. Recolha da informação

Os dados das variáveis em estudo foram recolhidos pelo investigador em três

momentos diferentes. O primeiro momento decorreu nos serviços de enfermaria

através da consulta dos processos clínicos dos utentes realizado no gabinete médico

e/ou sala de enfermagem do referido serviço. O segundo durante a consulta de

Nutrição e o terceiro no período do almoço realizado no refeitório pertencente a cada

serviço.

20

Os dados relativos ao utente, a identificação, os dados sociodemográficos (idade e o

sexo), o respetivo código numérico, o tempo de permanência, o regime alimentar

instituído e os associados ao estado nutricional foram registados num protocolo para

este estudo (Anexo A), Num protocolo à parte (Anexo B) foram registados os dados

relativos à ementa diária oferecida e à aceitabilidade da mesma.

Consideram-se parâmetros relativos ao estado nutricional os parâmetros

antropométricos (nomeadamente o peso, a estimativa da altura e o cálculo do índice

da massa corporal (IMC), a circunferência da cintura (CC) e a relação cintura/altura

(C/A), bem como os associados a qualidade ementa (nomeadamente as técnicas de

confeção empregues, o equilíbrio e a variabilidade dos alimentos oferecidos) e a

aceitabilidade da mesma por parte da população em estudo (nomeadamente o Índice

de Restos).

3.5. Procedimento

O investigador procedeu à recolha da seguinte informação:

I. Primeiro Momento

a) identificação, idade, sexo e data de admissão no serviço.

b) regime alimentar instituído

II. Segundo Momento

c) resultados da avaliação antropométrica que incluem o peso, a estimativa da

altura, circunferência da cintura, o cálculo do IMC e da relação cintura- altura;

III. Terceiro Momento

a) resultados da avaliação qualitativa da ementa;

b) resultados do Índice de Restos (IR);

21

3.5.1. Variáveis em estudo

I. Variáveis de caracterização sociodemográfica: Idade, Sexo e Tempo de

permanência

Relativamente às “características sociodemográficas”, foram recolhidas

informações referentes ao contexto social da amostra em estudo, o sexo, a idade e o

tempo de permanência no serviço de internamento.

No âmbito alimentar foram recolhidos o regime alimentar prescrito e

informações relativas à autonomia do utente no que respeita à capacidade para se

alimentar. Na impossibilidade de obter a resposta para esta questão a partir da

consulta do processo do utente, esta informação foi recolhida junto dos profissionais

responsáveis pelo cuidado e/ou por servir as refeições.

II. Variáveis de caracterização do estado nutricional: parâmetros

antropométricos

As medidas antropométricas foram aferidas no período da manhã, com os

utentes em jejum, logo após a higiene pessoal, no sentido de não perturbar a rotina

do serviço e causar o mínimo de desconforto ao utente. Foram adotados

procedimentos comumente aceites no seio da comunidade científica, de acordo com

a metodologia padrão para a avaliação antropométrica, reconhecida

internacionalmente(118).

As medidas foram efetuadas duas vezes e, repetidas em caso de diferenças

superiores a 1 centímetro entre os valores das medições, sendo posteriormente

efetuado o cálculo das médias aritméticas.

22

a) Peso

De forma a uniformizar as condições de medição, utilizou-se uma balança

digital com plataforma de acesso para cadeiras de rodas da marca Cachapuz,

modelo 7708, para aferição do peso corporal de todos os utentes, uma vez que a

maioria não reunia condições para ser aferido em pé. A pesagem foi realizada numa

cadeira de banho, com o utente em roupas leves e sem calçado.

Para o cálculo final a registar, foram subtraídos o peso da cadeira de banho e

1 kg (roupa).

b) Altura

A altura foi estimada através do método do comprimento da mão, medido entre

o ponto médio da linha inter-estilóide até a ponta do dedo médio, medida alternativa

de altura, reconhecida como uma das alternativas mais precisas para a estimativa da

altura, quando não é possível obtê-la através do método tradicional(119, 120). No

entanto, por questão de uniformização da recolha de dados, esta medição foi realizada

em todos os utentes, de acordo com os procedimentos padronizados(121). Para esta

medição foi utilizada um compasso metálico de calibre Venier, precisão 0,02 mm, da

marca Jakemy, modelo (SZ-EWS-I016325). Primeiramente, foi solicitado ao utente

que colocasse as mãos em decúbito dorsal sobre uma superfície plana dura, com os

dedos estendidos e aduzidos. Nesta posição o comprimento da mão foi medido, a

partir do ponto médio da linha inter-estilóide (linha que une o ponto mais distal nos

processos estiloides do raio e ulna) até a projeção anterior da pele do dedo médio(121).

A estimativa da altura do utente foi posteriormente efetuada através da equação

de regressão para PH, tendo em conta o comprimento da mão, o sexo e a idade:

- Altura (cm): 80.400 + 5.122 x comprimento da mão (cm) – 0.195 x idade (anos)

+ 6.383 x sexo, sendo mulheres 0, homens 1(119).

23

c) Circunferência da cintura (CC)

A medição da CC foi realizada de acordo com os procedimentos

padronizados(118). Desta forma, a medição foi efetuada com uma fita métrica não

extensível, da marca Avanutri, considerando a menor curvatura localizada no ponto

médio entre o bordo inferior da última costela palpável e o bordo superior da crista

ilíaca, colocada na zona da cicatriz umbilical, perpendicularmente ao eixo do corpo e

perfeitamente ajustada, mas sem compressão excessiva. Num primeiro momento foi

solicitado ao utente que estivesse na posição vertical (com a ajuda de um enfermeiro),

com o abdómen relaxado, imóvel, os braços pendentes ao longo do corpo, com as

palmas voltadas para dentro, a cabeça ereta, os pés unidos e o peso distribuídos pelos

dois pés, bem como que não tivesse roupa e/ou acessórios (cintos) na zona a avaliar,

garantindo que não era exercida nenhuma força sobre a zona a analisar.

A medida do perímetro da cintura foi utilizada para estimar e/ou avaliar a

distribuição da gordura visceral. Desta forma, os critérios de avaliação seguiram os

pontos de corte para homens e mulheres preconizados pela Organização Mundial da

Saúde (OMS). Considerou-se obesidade abdominal quando o CC foi superior a 94 cm

para homens e superior a 80 cm para mulheres(122).

d) Relação Cintura/altura (C/A)

Por forma a detetar os fatores de risco de complicações cardiometabólico

agrupados, foi utilizada a ferramenta relação entre cintura e altura, ferramenta de

triagem nutricional que, de acordo com as evidências estatísticas é bastante robusta

e, é o melhor preditor de deteção dos fatores de risco de complicações

cardiometabólico agrupados em ambos os sexos(123). Desta forma, considerou-se o

risco de complicações metabólicas quando a relação entre a cintura e a altura foi maior

ou igual a 0,5 cm(123).

24

e) Índice da Massa Corporal (IMC)

A medida mais utilizada para determinar a obesidade é o IMC. Embora existam

algumas limitações para avaliar a composição corporal por esta medida, é um índice

que fornece uma estimativa mensurável da composição da gordura corporal e está

relacionada com o risco de complicações associadas ao excesso de peso e a

obesidade(124). O IMC foi calculado segundo a fórmula de Quetelet, dividindo o peso

corporal atual (kg) pela altura ao quadrado (P(kg)/A(m2)). Foram adotados os critérios

de classificação de acordo com as linhas de orientação das diretrizes propostas pelo

Instituto Nacional da Saúde (NIH), publicado no ano 1998(125), compatível com a

adotada pela OMS(91). O intervalo normal para o IMC é 18,5 a 24,9, enquanto 25 a

29,99 kg/m2 é classificado como excesso de peso e obesidade quando é superior a

30 kg/m2(91, 126).

Os dados sociodemográficos, regime alimentar e dados antropométricos foram

compilados numa base de dados no Excel, de forma individualizada, por utente,

incluindo as variáveis: sexo, idade, tempo de permanência e peso. Posteriormente foi

calculado a estimativa da altura e o IMC.

III. Variáveis da adequação da ementa oferecida

Numa primeira fase foi abordada de forma integrada, a avaliação qualitativa da

ementa oferecida durante o período em estudo com base na metodologia de avaliação

qualitativa da ementa (AQE), método específico para a restauração coletiva, adaptada

às características da alimentação portuguesa(2). Alguns critérios e parâmetros foram

adaptados da proposta de critérios para avaliação qualitativa da ementa de Bessa et

al., 2009(3) e de Veiros et al., 2007(2), no sentido de validar o cumprimento das

recomendações alimentares vigentes. Os critérios propostos por Bessa et al., 2009(3),

constituem uma proposta aplicável à população em geral, no entanto, podem ser

25

adaptados a grupos populacionais específicos em função dos diferentes objetivos do

estudo.

Numa fase posterior, de modo a determinar a adequação das refeições

oferecidas, foram estabelecidos parâmetros e critérios de classificação e integrados

alguns fatores relacionados com a qualidade da ementa que possam interferir na

aceitabilidade da mesma, de modo a permitir diagnosticar e avaliar os principais

fatores, que afetam a adequação da ementa oferecida.

a) Avaliação qualitativa da Ementa

Para proceder à avaliação qualitativa das ementas, consideram-se as

preparações da ementa planeada para 6 semanas, entre os meses de janeiro e

fevereiro de 2017, para o período de almoço, durante os dias uteis da semana

(segunda a sexta-feira), contabilizando 30 dias.

Optou-se por utilizar apenas uma das ramificações do AQE, o AQE-r que,

incidiu sobre os parâmetros possíveis de analisar relativos à constituição da ementa

diária oferecida, subdivididos em diferentes grupos (itens gerais do prato;

Componente proteica (CP); Acompanhamento fornecedor de hidratos de carbono

(AC1); Acompanhamento de produtos hortícolas (AC2); Acompanhamento de

leguminosas (AC3); Sopa; Fruta ou sobremesa e as técnicas de confeção

empregues). Desta forma fez-se a análise dos seguintes itens:

− Os itens gerais do prato completo, o tipo de fonte proteica e as técnicas de

confeção empregadas: calor seco (grelhado, assado, fritura); Calor húmido

(cozido e estufado);

− A combinação das cores e dos alimentos oferecidos na ementa diária,

apontando para o aspeto visual do prato;

26

− O cumprimento da ementa (ementa executada versus ementa planeada); e os

dias em que foram oferecidos pratos compostos;

− A presença de fritos e elementos farináceos ou tubérculos fritos ou assados,

de forma isolada e, também associado aos doces (caseiros e/ou

industrializados) permitindo assim, a avaliação do risco associado ao consumo

de alimentos preparados com esta técnica de confeção e também a associação

do excesso de gorduras saturadas e hidratos de carbono simples e/ou

refinados;

− Os dias em que foram oferecidas carnes vermelhas (carnes de bovino) e/ou

preparações com diferentes tipos de carnes (bovina + suína/ frango) e com

adição de enchidos e/ou vísceras.

− Os dias em que eram oferecidas carnes brancas (aves e coelho), pescado,

principalmente os gordos e ovo como principal fonte proteica;

− O fornecimento de alimentos protetores, como frutas, acompanhamento de

hortícolas (crus e/ou confecionados) e leguminosas, por serem fontes de

vitaminas, minerais e fibras;

− A oferta de carnes ou pescado 100 % livre de peles e gorduras aparentes;

− A presença de doces, ou seja, de preparações elaboradas como sobremesa;

Neste trabalho foi considerado “prato composto” as preparações que

apresentavam a fonte proteica fracionada e com adição de algum componente como,

alimentos fornecedores de hidratos de carbono, produtos hortícolas e/ou leguminosas

e, “prato não composto” quando apresentavam a fonte proteica à posta e/ou peça,

bifes/filetes de forma isolada(4).

27

Considerou-se que havia “cumprimento da ementa” quando todos os componentes

(sopa, componente proteica, acompanhamento de hidratos de carbono,

acompanhamento de hortícolas e/ou leguminosas e sobremesa) que constituem a

ementa diária oferecida correspondiam à ementa planeada. Considerou-se “prato

monocromático” quando o prato completo não apresentava pelo menos 2 cores

diferentes(3).

Os elementos fritos no período foram avaliados com base no número de dias em

que o método de confeção da principal fonte proteica e/ou quando algum dos

componentes do prato foi submetido a fritura(2).

O critério “prato com oferta de ovo”, foi considerado quando este foi o principal

ingrediente e, não quando ocorreu em adição à carne ou pescado. E foi assumido

fornecimento de produtos hortícolas (AC2) e de leguminosas (AC3) como

“acompanhamento” quando estes complementavam e/ou acompanhavam de forma

isolada a principal fonte proteica(2).

b) Avaliação da Aceitabilidade da ementa

A aceitabilidade da ementa oferecida foi avaliada em 5 dias consecutivos

através da quantificação do desperdício alimentar em forma de restos deixados pelos

utentes, com base no método de pesagem individual, que variam de acordo com a

composição da refeição oferecida.

Nos pratos não compostos a pesagem inicial e final foi efetuada pesando

separadamente os diferentes constituintes do prato (CP, AC1, AC2 e/ou AC3). Nos

pratos compostos, a pesagem inicial e final foi realizada através da pesagem

agrupando todos os alimentos fornecidos e desperdiçados, no prato de cada utente(4).

Todos os procedimentos de pesagem foram efetuados utilizando uma balança

digital, precisão 2 gramas, da marca Seca, modelo 851. Em cada refeitório da

28

enfermaria, ficou responsável pelas pesagens o investigador, enquanto duas

auxiliares e a estagiária do serviço de Nutrição e Dietética do referido Centro

Hospitalar ficaram responsáveis pela distribuição dos pratos aos utentes e pela sua

recolha.

Face aos recursos humanos disponíveis no momento da refeição, a estrutura

funcional dos refeitórios e a especificidade da doença da população em estudo, optou-

se pela pesagem aleatória dos pratos, tigelas de sopa e sobremesa vazios. Em caso

de diferenças de material dos utensílios (porcelana, plástico e inox), foram pesados

separadamente uma amostra de cada tipo e, posteriormente foi calculado o peso

médio.

Após o empratamento, os pratos, as tigelas de sopa e pratos de sobremesa

foram pesadas, assim como todas as peças de frutas e, distribuídas nos lugares já

assinalados. A quantidade servida foi determinada pela diferença entre este valor e o

valor dos pratos vazios.

A medição da temperatura foi feita no centro térmico de todos os componentes

constituintes do prato e na sopa, de forma aleatória de cada dieta no momento do

consumo. Quando o AC2 foi fornecido confecionado efetuou-se a medição da

temperatura no centro térmico(127, 128).

As medições foram efetuadas utilizando um termómetro sonda, da marca

Fantast. Foram adotados todos os procedimentos de segurança, lavagem e

desinfeção das mãos com álcool volume 70º e utilização de equipamentos de

segurança (luva, touca e máscara descartáveis) e desinfeção da sonda do termómetro

utilizando uma compressa esterilizada com álcool volume 70º antes e após de cada

utilização(127, 128).

29

No final da refeição, os pratos dos utentes em avaliação foram recolhidos e,

pesados, após a remoção dos componentes não edíveis (guardanapos, casca de

frutas, ossos e espinhas). A quantidade dos alimentos rejeitados sob a forma de

restos foi determinada pela diferença entre o valor final encontrado e o peso do prato

vazio. A fruta e /ou a sobremesa não consumida por cada utente foi também pesada,

no final de cada refeição(4).

A aceitabilidade da ementa foi analisada através da quantificação do indicador

de restos (IR), com base na fórmula proposta por Teixeira, et al., 2004(42) e Corrêa, et

al., 2006(129), a relação entre os restos devolvidos pelos utentes e a quantidade de

alimentos oferecidas, expresso em percentagem(42, 129).

IR (%) = peso do resto x 100 / peso da refeição servida

Não existe um valor para o índice do resto (IR) consensual entre os vários

estudos existentes. Em populações que padecem de alguma patologia e/ou grau de

dependência, Ricarte et al., 2008(130), categoriza o IR de 20% como indicação de

planeamento ou execução das ementas desajustado. Williams et. al., 2011(131),

considera como aceitável o IR entre 10 a 30% em meio hospitalar. Enquanto Nonino-

Borges et al., 2006(5), no mesmo contexto classificou IR acima de 15% como

“péssimo”.

Desta forma, tendo em consideração que a amostra do presente estudo se

enquadra numa população hospitalar e que apresenta algum grau de dependência

devido às comorbilidades relacionadas com a doença, optou-se pelos critérios de

avaliação e os pontos de corte propostos por Williams et al, 2011(131), sendo adaptados

aos critérios de classificação propostos por Ricarte et al., 2008(130), e Nonino-Borges,

et al., 2006(5). (Tabela 1)

30

Tabela 1 - Proposta de critérios de aceitabilidade de acordo com IR (%)

Classificação Ótimo Bom Aceitável Inadequado

IR (%) 10 a 15 15 a 20 20 a 30 30+

Fonte: Adaptado de Nonino-Borges, al., 2006(5); Ricarte et al., 2008(130); Williams et al., 2011(131).

Foram integrados alguns fatores associados a aceitabilidade da ementa para a

análise dos dados:

− Os dados sociodemográficos (tempo de permanência, o sexo e a idade);

− O cumprimento e a monocromia da ementa;

− O tipo do prato (composto e não composto);

− A forma de apresentação da componente proteica no prato (à peça/ posta,

fracionada, bife ou filetes);

− A temperatura no centro térmico do alimento no momento do consumo;

3.6. Análise dos Resultados

Todos os dados recolhidos da amostra foram registados num protocolo (Anexo A

e B). Foi criada uma base de dados para introdução dos dados no Microsoft Excel,

versão 16.11.1. A análise estatística dos dados foi efetuada através do programa

SPSS Statistics, versão 25 para Macintosh.

Os resultados foram apresentados como média e desvio padrão (dp) para as

variáveis quantitativas e frequências relativas para as variáveis qualitativas.

Utilizou-se o teste Z de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade das

variáveis.

Recorreu-se ao teste de correlação de Pearson para medir a associação entre

pares de varáveis. Usaram-se os testes t de Student para comparar as médias de

31

duas amostras independentes e o One-way ANOVA para comparar médias de 3 ou

mais amostras independentes.

O nível de confiança foi estabelecido a 95%, ou seja, considerou-se um efeito

significativo quando a significância p 0,05.

32

4. Resultados

4.1. Caracterização da amostra

A caraterização sociodemográfica da população em estudo encontra-se descrita

na Tabela 2.

A amostra deste estudo foi constituída por 66 utentes, dos quais 52 (78,8%) eram

do sexo masculino e 14 (21,2%) do sexo feminino. A maioria dos utentes

encontravam-se com “dieta geral” (63,6%) e 36,4% estavam com “dieta de cozidos e

grelhados”.

Tabela 2 - Caracterização do perfil sociodemográfico da população em estudo

Dados Sociodemográficos Média ± DP (anos)

N = 66 Dados sociodemográficos Idade (anos) 47,9 ± 8,8

Homens (%) 47,5 ± 9,1 Mulheres (%) 49,2 ± 7,9

Grupos etários (%) <= 40 41 a 50 51 a 54 55 +

% 25,8 27,3 22,7 24,2

Homens (%) 26,9 25,0 25,0 23,1

Mulheres (%) 21,4 35,7 14,3 28,6

Tempo de permanência (anos) 7,7 ± 5,9

Grupos etários (anos) <= 2 3 a 7 8 +

% 27,3 24,2 48,5 Homens (%) 26,9 25,0 48,1 Mulheres (%) 28,6 21,4 50,0

Observou-se uma maior prevalência de obesidade entre o sexo feminino, sendo

que 42,9% dos utentes do sexo feminino e 19,2% do sexo masculino apresentavam o

IMC acima de 30 kg/m2(91, 126). Verificou-se que a maioria dos utentes do sexo

masculino apresentava obesidade abdominal, correspondendo ao perímetro da

33

cintura acima de 94 cm (55,8%), de acordo com os pontos de corte preconizados pela

OMS, 2011(122) (Tabela 3).

Verificou-se maior prevalência de normalidade relativa ao IMC entre os utentes

do sexo masculino (50,0% dos indivíduos do sexo masculino e 28,6% do sexo

feminino), correspondendo ao IMC entre 18,5 a 24,9 kg/m2(91, 126). (Tabela 3)

Observou-se que a maioria dos utentes apresentava fatores de risco de complicações

cardiometabólico agrupados em ambos os sexos, 73,1% sexo masculino e 92,9%

sexo feminino, considerando a relação entre a cintura e altura superior a 0,5 cm(123).

Tabela 3 - Caracterização da amostra em relação aos parâmetros antropométricos

Variáveis Classificação

Dados Antropométricos

Peso (kg) 76,2 ± 17,9 Homens 76,4 ± 13,9 Mulheres 75,5 ± 28,9 Altura (m) 1,7 ± 0,9 Homens 1,7± 0,5 Mulheres 1,6 ± 0,6 MC (kg/m²) 26,6 ± 6,7 Estado nutricional (%) Peso normalª 45,5 Excesso de peso (a) 30,3 Obesidade (a) 24,2 Circunferência da cintura (cm) 95,4 ± 13,5 Obesidade abdominal (%) Homens(b) 55,8 Mulheres(b) 85,7 Relação Cintura/ Altura (cm) 0,6 ± 0,1 Risco de complicações cardiometabólico(c)

(%) 77,3

Legenda: DP= desvio padrão; IMC= Índice da Massa Corporal; Fonte: a= World Health Organization, 2000(91); National Institute of Health, 2008(126); b= World Health Organization, 2011(122); c= Ashwell et al., 2012(123).

Considerando o tempo de permanência no centro hospitalar, observou-se uma

maior prevalência de obesidade entre os utentes com o tempo de institucionalização

entre 3 a 7 anos, sendo que 37,5% dos utentes apresentavam um IMC acima de 30

kg/m2(91, 126). A maioria dos utentes em todos os grupos etários, apresentavam fatores

34

de risco de complicações cardiometabólico agrupados, considerando a relação entre

a cintura e a altura acima de 0,5 cm(123). (Tabela 4)

Verificou-se que o tempo de permanência não se encontra significativamente

correlacionado com o IMC nem com os fatores de risco cardiometabólico agrupados

(p>0,05). No entanto verificou-se uma associação significativa entre os dados

antropométricos e os fatores de risco cardiometabólico agrupados, ou seja, quanto

maior o IMC maior a relação entre a cintura e altura (R=0,892; p<0,001).

Tabela 4 - Caracterização da amostra relativamente aos parâmetros associados ao estado nutricional de acordo com o tempo de permanência

Variáveis Tempo de permanência (anos)

<= 2 3 a 7 8+

Dados antropométricos Média ± DP Média ± DP Média ±

DP IMC (kg/m²) 25,4 ± 5,0 30,0 ± 9,5 25,6 ± 5,2 Estado nutricional (%)

Peso Normal(a) 50,0 31,3 50,0 Excesso de peso(a) 33,3 31,3 28,1 Obesidade(a) 16,7 37,5 21,9

Circunferência da Cintura (cm) 93,9 ± 10,7 100,2 ± 15,7 93,91 ±

13,5 Obesidade abdominal (%)

Homens(b) 44,4 50 40,6 Mulheres(b) 16,7 18,8 18,8 Relação entre cintura e altura (cm)

0,6 ± 0,1 0,6 ± 0,1 0,6 ± 0,1

Risco complicações cardiometabólico(c) (%)

72,2 87,5 75,0

Legenda: DP= desvio padrão; IMC= Índice da Massa Corporal; Fonte: a= World Health Organization, 2000(91); National Institute of Health, 2008(126); b= World Health Organization, 2011(122); c= Ashwell et al., 2012(123).

Apesar da maior prevalência de peso normal entre os utentes em “dieta geral”,

57,1% apresentavam o IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2(91, 126), a maioria dos utentes

(66,7%) apresentavam fatores de risco de complicações cardiometabólico agrupados,

considerando a relação entre o perímetro da cintura e a altura superior a 0,5 cm(123).

(Tabela 5).

35

Tabela 5 – Caracterização da amostra: variáveis sociodemográficas e antropométricas de acordo com o regime alimentar instituído

Variáveis D. Geral D. Cozidos e

grelhados

N 42 24 Média ± DP Média ± DP

Sociodemográficos

Sexo (%)

Homens 90,5 58,3 Mulheres 9,5 41,7 Idade (anos)

Homens 47,9 ± 9,3 46,4 ± 8,9 Mulheres 52,3 ± 11,0 48,0 ± 7,9 Tempo de Permanência (anos)

Homens 7,5 ± 6,2 8,1 ± 4,7 Mulheres 11,0 ± 5,4 6,6 ± 6,6 IMC (kg/m²)

Estado Nutricional (%)

Normal(a) 57,1 25,0 Excesso de peso(a) 23,8 41,7 Obesidade(a) 19,0 33,3 CC (cm) 92,6 ± 11,8 100,4 ± 14,9 Obesidade abdominal (%)

Homens(b) 47,4 78,6 Mulheres(b) 75,0 90,0 A/C (cm) 0,5 ± 0,1 0,6 ± 0,1

Risco cardiometabólico(c) (%) 66,7 95,8

Legenda: N= número total de utentes; DP= desvio padrão; IMC= Índice da Massa Corporal; CC= circunferência da cintura; C/A= relação cintura/altura. Fonte: a= World Health Organization, 2000(91); National Institute of Health, 2008(126); b= World Health Organization, 2011(122); c= Ashwell et al., 2012(123).

4.2. Avaliação da adequação e da aceitabilidade da Ementa oferecida

4.2.1. Avaliação qualitativa da ementa

Os resultados obtidos para as 6 semanas, 30 dias, tendo por base o método

AQE-r adaptado a este estudo de acordo com o regime alimentar instituído (“dieta

geral e cozidos e grelhados”) encontram-se descritos na Tabela 6.

A avaliação qualitativa da ementa resultou da observação da frequência relativa

das ocorrências em relação a cada item acima referido em todos os dias avaliados.

36

Das ementas avaliadas durante o período em análise 50% eram de “dieta geral” e

50% de “dieta de cozidos e grelhados”, dos quais 40,0% foram classificados como

pratos compostos. Observou-se que apenas 41,7% das ementas executadas estava

de acordo com o planeado. Não se constatou ocorrências de ementas repetidas

durante o período em análise. Entretanto observou-se repetição em 13,3% dos pratos

da componente proteica, em 51,7% do acompanhamento fornecedor de hidratos de

carbono, em 3,3% do acompanhamento de produtos hortícolas, em 16,7% da sopa e

em 40,0% da sobremesa, dos quais as repetições das frutas ocorreram em 35% dos

dias durante o período em estudo.

Tabela 6 - Avaliação qualitativa da Ementa (AQE- r) - ocorrências de acordo com o tipo de dieta

Variáveis Dieta Geral Dieta Cozidos e

Grelhados

N=30 Ocorrências (%)

Itens gerais (%) Cumprimento da ementa 46,7 36,7 Pratos compostos 43,3 36,7 Pratos monocromáticos 23,3 23,3 Elementos fritos (%)

Carnes 6,7 - Pescado 13,3 - Farináceos e/ou tubérculos fritos e/ou assados

10,0 3,3

Pratos com adição de vísceras/enchidos

26,7 10,0

Componente Proteica (%)

Carnes 53,3 56,7 Pescado 40,0 43,3 Ovo 3,3 - AC1 (%)

Arroz 56,7 56,7 Massa 13,3 16,7 Batata 30,0 26,7 AC2 (%)

Confecionado 6,7 13,3 Crus (salada) 16,7 20,0 AC3 (%)

Grãos frescos - 3,3 Grãos secos - - Sopa (%)

Hortícola 70,0 70,0 Hortícola + leguminosas 20,0 20,0

37

Hortícola + enchidos 10,0 10,0 Sobremesa (%)

Fruta 80,0 80,0 Doce 20,0 20,0

Legenda: D= dieta; CP = Componente proteica; N= número de dias; AC1= Acompanhamento fornecedor de hidratos de carbono; AC2 = Acompanhamento de produtos hortícolas; AC3 = Acompanhamento de leguminosas.

Na análise dos dados em função do tipo de fonte proteica, observou-se maior

ocorrência de carnes brancas na “dieta de cozidos e grelhados”, 20,0% do total dos

dias, sendo que na “dieta geral” ocorreram em apenas 16,7% dos pratos (Figura 1).

Entretanto, verificou-se em apenas 3,3% dos dias em ambos os tipos de dieta, foram

oferecidas carnes e peixes 100% livres de peles e/ou gorduras aparentes.

Relativamente ao pescado observou-se ocorrências aproximadas em ambas

as dietas, 40,0% (“dieta geral”) e 43,3% dos dias (“dieta de cozidos e grelhados”)

(Figura 1). No entanto, verificou-se predominância do emprego de técnicas de

confeção utilizando o calor seco, nomeadamente 45,5% assado e 36,4% fritura do

total das ocorrências na “dieta geral” e 38,5% assado e 30,5% grelhado das

ocorrências da “dieta de cozidos e grelhados”. Não houve ocorrência de pescado

gordo em nenhum dos dias do ciclo de ementas avaliado no período em estudo

(Figura 1).

Quanto à ocorrência do ovo como principal fonte proteica no prato, apenas se

verificou em 3,3% dos dias do total do ciclo de ementas da “dieta geral” com adição

de enchidos e, não houve ocorrência em nenhum dos dias na “dieta de cozidos e

grelhados”. (Figura 1)

38

Figura 1 - Ocorrências no período de acordo com o tipo de fonte proteica

Observou-se maior ocorrência de carnes nos pratos compostos, sendo que, em

30,8% dos dias foram oferecidos carnes de bovino na “dieta geral” e em 36,4% dos

dias carnes variadas na “dieta de cozidos e grelhados”.

Relativamente à adição de vísceras e/ou enchidos, verificou-se a ocorrência

em 23,1% dos dias nos pratos compostos oferecidos aos utentes com “dieta geral”.

Também se observou que em 30,8% (“dieta geral”) e 18,2% (“dieta de cozidos e

grelhados”) dos dias as carnes ou pescado que constituíram os pratos compostos não

se encontravam 100% livres de peles ou gorduras aparentes.

Relativamente ao acompanhamento fornecedor de hidratos de carbono,

observou-se uma alternância entre a batata, arroz e massa nos pratos compostos

destinados aos utentes com “dieta geral” e com “dieta cozidos e grelhados” e

13.3

13.3 1

6.7

10.0

36.7

0.0

3.3

3.3

13.3

10.0

20.0

13.3

43.3

0.0

0.0

0.0

Bovino S uí no Brancas Va r iadas Magro Gordo

Tipos de ca rnes Tipo de Pescado Ovo Pescado + ovo

%

D. Geral Dieta Cozidos e grelhados

39

prevalência do arroz em cerca de 64,7% na “dieta geral” e 68,4% na “dieta de cozidos

e grelhados” nos dias que foram oferecidos pratos não compostos. (Figura 2)

Figura 2 - Acompanhamento fornecedor de hidratos de carbono- análise das ocorrências em função da classificação da ementa de acordo com o tipo de dieta

Observou-se a ocorrência de produtos hortícolas em 23,3% na “dieta geral” e

em 33,3% na “dieta de cozidos e grelhados” do total dos dias do ciclo de ementas,

sendo que em apenas 3,3% dos dias foram oferecidos três ou mais tipos diferentes

de hortícolas em ambas as dietas. Quanto as hortícolas folhosos e/ou verdes escuros,

verificou-se a ocorrência em 16,7% (saladas) e 3,3% dos dias que foram oferecidos

hortícolas como acompanhamento na “dieta geral” e, em 20,0% (saladas) e 13,3%

(confecionados) na “dieta de cozidos e grelhados”

46.2

23.1

30.8

64.7

5.9

29.4

36.4

36.4

27.3

68.4

5.3

26.3

A r roz Massa Bata ta Ar roz Massa Bata ta

Pra to com posto Pra to n/ com posto

%

D. Geral Dieta cozidos e grelhados

40

Evidenciou-se que na maioria dos dias do ciclo de ementas os produtos

hortícolas ocorreram em adição ao acompanhamento fornecedor de hidratos de

carbono e/ou constituíram os pratos compostos (em adição à fonte proteica) na “dieta

de cozidos e grelhados” (33,3% dos dias) e na “dieta geral” (26,7% dos dias). (Figura

3)

Figura 3 - Produtos hortícolas de acordo com o tipo de dieta

Legenda: AC2=acompanhamento produtos hortícolas; c/=com; Hort.=hortícolas; CP=componente proteica; AC1=acompanhamento fornecedor de hidratos de carbono.

Relativamente às leguminosas, verificou a ocorrência em apenas 3,3% dos dias

(grãos frescos) como acompanhamento, em substituição dos produtos hortícolas na

“dieta cozidos e grelhados”. Importa referir que, apesar de terem apresentado uma

maior ocorrência quando adicionados aos outros componentes da ementa (fonte

proteica e acompanhamento fornecedor de hidratos de carbono) na “dieta geral”,

6.7

3.3

13

.3

3.3

16

.7

26

.7

30

.0

13

.3

13

.3

16

.7

3.3

20

.0

33

.3

30

.0

1 t

ipo

2 t

ipo

s

3 m

ais

tip

os

Fo

lho

so

s e

/ou

ve

rd

es

e

sc

uro

s

1 t

ipo

2 t

ipo

s

3 m

ais

tip

os

Fo

lho

so

s e

/ou

ve

rd

es

e

sc

uro

s

CP

AC

1

C on f ec i on ado C r u s ( s a l adas ) E m ad i ç ão

%

D. Geral D. cozidos e grelhados

41

observou-se a presença em apenas 43,3% do total dos dias, enquanto que na “dieta

de cozidos e grelhados” ocorreu em apenas 36,7% do total dos dias. Verificou-se a

ocorrência de leguminosas em adição à componente proteica na “dieta geral” em

26,7% dos dias e em 20,0% dos dias na “dieta de cozidos e grelhados”. Em adição ao

acompanhamento fornecedor de hidratos de carbono ocorreram em 16,7% dos dias,

tanto na “dieta geral” como na “dieta de cozidos e grelhados. (Figura 4)

Figura 4 - Análise da ocorrência do acompanhamento de leguminosas em função do tipo de dieta Legenda: AC3= acompanhamento leguminosas; CP= componente proteica; AC1= acompanhamento fornecedor hidratos de carbono .

4.2.2. Avaliação da aceitabilidade da ementa oferecida

A avaliação da aceitabilidade resultou da observação descritiva do IR e

frequência relativa do mesmo em relação a cada componente da ementa oferecida

durante o período do estudo. Foram avaliados 330 refeições completas, dos quais

0

26.7

16.7

3.3

20.0

16.7

C P A C 1

A C 3 E m a d i ç ã o

%

D. Geral D. cozidos e grelhados

42

63,6% foram oferecidos aos utentes em regime alimentar com “dieta geral” (Tabela

7), durante o período de 6 semanas nos dias úteis da semana (segunda a sexta feira),

resultando na observação de 5 dias consecutivos por cada utente que constituíram a

amostra deste estudo.

O IR médio da sopa foi 22,1% ( 36,7% dp). Observou-se que o tipo de sopa

menos apreciada pelos utentes foi a sopa de hortícolas (25,3% 38,1% dp), seguido

da sopa de hortícola com enchidos (20,8% 37,2% dp). A sopa de hortícolas com

leguminosas apresentou menor valor do IR, em média 13,9% ( 31,1% dp).

Verificou-se que entre os homens a sopa de hortícolas apresentou melhor

aceitabilidade, com um IR médio de 14,2% (32% dp), seguido da sopa de hortícolas

(16,5% 30,3% dp). A sopa de hortícolas com enchidos entre os homens foi a mais

rejeitada, apresentando maior IR (22,2% 38,1% dp).

Observou-se que entre as mulheres a sopa de hortícolas não apresentou uma

boa aceitabilidade, com IR médio de 46,7% (46,0% dp), seguido da sopa de

hortícolas com leguminosas (10,5% 21,0% dp). Não se verificou restos da sopa de

hortícolas com enchidos entre as mulheres, assumindo-se uma melhor aceitação

dentre as sopas pelas mulheres.

Relativamente ao IR global do prato principal observou-se um valor médio de

24,6% (30,5% dp). Verificou-se que o valor máximo foi na “dieta de cozidos e

grelhados, em média 29,54% ( 33,6% desvio padrão), sendo que na “dieta geral” foi

em média 21,8% ( 28,3% desvio padrão).

Observou-se menor aceitabilidade do prato principal entre as mulheres, com

um IR global do prato em média de 35,3% ( 31,9% dp). No entanto, observou-se

43

entre os homens uma maior variabilidade do IR global do prato principal, com um IR

médio de 21,7% ( 29,5% dp).

Os resultados do IR global do prato principal com brase nos critérios de

classificação e, de acordo com o regime alimentar instituído e em função do sexo

encontram-se descritos na Tabela 7.

Quanto ao IR da sobremesa foi em média 3,8% (18,6% dp), observou-se que

o valor máximo foi quando a sobremesa era a fruta, IR em média 4,5% (20,4% dp),

sendo que o do doce foi em média de 1,0% (7,9% dp).

Verificou-se melhor aceitação da fruta como sobremesa entre os homens com

“dieta geral” (média 3,3% (17,8% dp), sendo que o IR da fruta como sobremesa entre

os homens com “dieta de cozidos e grelhados” foi em média 7,2% (24,3% dp).

Observou-se melhor aceitabilidade da fruta como sobremesa entre as mulheres

com “dieta de cozidos e grelhados”, sendo que o IR em média 5,0% ( 22,1% dp)” e

6,3% ( 25,0% dp) entre as mulheres com “dieta geral”.

Constatou-se uma grande variabilidade entre IR tanto da sopa como no IR

global do prato principal e no IR da sobremesa.

Tabela 5 - Análise descritiva do IR do prato principal, de acordo com os dados sociodemográficos e regime alimentar instituído

Variáveis Dieta Geral Dieta Cozidos e

Grelhados N = 210 N = 120

IR Média ± DP

Classificação do IR (a) (%)

Ótimo 56,2 48,3 Bom 4,3 5,8 Aceitável 7,1 6,7 Inadequado 32,4 39,2 Dados Sociodemográficos

Homens N = 190 N = 70 19,9 ± 27,5 26,7 ± 34,3

Classificação (a) (%)

Ótimo 60,0 52,9 Bom 3,2 8,6

44

Aceitável 6,8 5,7 Inadequado 30,0 32,8 Mulheres N = 20 N = 50

39,6 ± 30,5 33,5 ± 32,5 Classificação (a) (%)

Ótimo 20,0 42,0 Bom 15,0 2,0 Aceitável 10,0 8,0 Inadequado 55,0 48,0

Legenda: N= número de ementa Adaptado de: a)= Adaptado de Nonino-Borges et al, 2006(5), Ricarte et al., 2008(130) e Williams et. al., 2011(131).

Na análise da influência de alguns fatores relacionados com a aceitabilidade da

ementa oferecida, observou-se que o tipo de “dieta” influencia significativamente o IR

(p<0,0001). Os utentes com “dieta de cozidos grelhados” desperdiçam em média mais

(29,5% ± 33,66% dp) do que os utentes com dieta geral (21,8% ± 28,3% dp). Também

se observou que o fator “sexo” influencia significativamente o IR (p<0,001), sendo a

média do IR entre as mulheres foi superior (35,3% ± 31,9% dp) em comparação com

o dos homens (21,7% ± 29,5% dp). (Tabela 8).

Ao contrário do que se pensou no início do estudo, observou-se que a forma

de apresentação do acompanhamento de produtos hortícolas no prato (cruas

(saladas) ou confecionadas) não apresentou influencia significativa no IR (p>0,05).

Entretanto, verificou-se influência significativa no IR (p<0,001) quando os produtos

hortícolas e as leguminosas surgiam em adição ao principal componente do prato,

ocorrendo em maior proporção quando adicionado ao acompanhamento fornecedor

de hidratos de carbono, O IR médio foi 33,0% (33,4% dp) nos pratos com adição de

produtos hortícolas e 28,5% (± 33,5% dp) nos pratos com adição de leguminosas.

(Tabela 8)

45

Tabela 6 - Análise descritiva do IR em função de alguns parâmetros relacionados com a qualidade da ementa

Variáveis IR Total Média± DP p

Dados Sociodemográficos

0,001* Homens 21,7 ± 29,5 Mulheres 35,3 ± 31,9 Cumprimento da ementa

<0,001*

Executada = planeada

18,5 29,2

Executada

planeada

30,6 30,6

Regime Alimentar

0,001* Dieta Geral 21,8 ± 28,3 Dieta Cozidos e

grelhados 29,5 ± 33,66

Classificação Ementa

<0,001* Prato composto 13,5 ± 25,7

Prato n/ composto 31,9 ± 31,2

Tipo de fonte proteica

<0,001** Carne de Bovino 14,4 ± 27,7

Carnes brancas 24,7 ± 29,3 Carne de suíno 29,0 ± 25,2 Carnes variadas 7,8 ± 14,5 Pescado 31,8 ± 34,3 Modo de apresentação da componente proteica no prato

0,003** À peça/posta 27,9 ± 32,8 Desfiada 19,1 ± 29,8 Bifes/filetes 33,5 ± 28,2 Fracionada 13,8 ± 22,8 Adição de Hortícola à:

<0,001* CP 11,1 ± 22,6 AC1 33,0 ± 33,4 Adição de leguminosas à:

0,001* CP 12,7 ± 25,4 AC1 28,5 ± 33,5 AC2

0,500 Confecionado 27,2 ± 30,5 Cru (saladas) 31,7 ± 27,5 Sobremesa

0,200 Fruta 4,5 ± 20,4 Doce 1,0 ± 7,85 Sopa

0,070

Apenas Hortícolas 25,3 ± 38,1 Hortícola + leguminosas

13,9 ± 31,1

Hortícola + enchidos 20,8 ± 37,2

* Valor p significativo de acordo com o teste t de Student ** Valor p significativo de acordo com o teste One-way ANOVA

Salienta-se que, a idade e o tempo de permanência não estão significativamente

associados ao IR (p> 0,05). A temperatura no momento do consumo dos diferentes

46

componentes da refeição não influenciou significativamente o IR, com exceção do

AC1, uma vez que se observou uma fraca associação entre a temperatura no

momento do AC1 e o índice de resto global do prato principal, quanto menor a

temperatura no momento de consumo do AC1, maior o IR AC1 (R= - 0,110; p = 0,045).

47

5. Discussão

O cuidado nutricional adequado, incluindo a qualidade da alimentação tem

benefícios na recuperação dos utentes e na qualidade de vidados utentes(8, 9, 11, 12). A

caracterização sociodemográfica e do estado nutricional permite determinar a

ingestão nutricional adequada e, por conseguinte o controlo e a prevenção de

comorbilidades relacionadas a doença e a redução da permanência hospitalar dos

indivíduos(132). Em Portugal existem poucos estudos sobre a adequação e

aceitabilidade da ementa em contexto hospitalar, principalmente no âmbito da saúde

mental. A maioria dos estudos publicados incidem sobre a qualidade da ementa e

quantificação do desperdício alimentar em contexto escolar e em instituições de apoio

a seniores(4, 133-135).

A caracterização do perfil sociodemográfico dos utentes demonstrou o predomínio

do sexo masculino (78,8%) entre os utentes analisados e, mostrou congruência com

outros estudos realizados nos serviços de internamentos dos hospitais psiquiátricos

de longa permanência(136-139). Esta prevalência talvez seja devido à presença de

diagnóstico de transtornos mentais, como a esquizofrenia maioritariamente no sexo

masculino, apesar dos estudos epidemiológicos da OMS estimarem taxas de

prevalência semelhantes para ambos os sexos(140). Este resultado mostrou-se

congruente com a literatura científica, que evidencia maior risco de desenvolvimento

da doença nos homens 1,15 vezes superior às mulheres(141), e corroboram com os

resultados de Xavier et al., 2002(142) e de Sousa et al., 2014(143).

Vários outros fatores poderão ter contribuído para este resultado, como o início

tardio da doença nas mulheres, entre 50 a 70 anos, sendo nos homens na idade de

39 anos(141). Também podem estar em causa outros diagnósticos com menor número

de ocorrência nas mulheres, como por exemplo, de transtornos comportamentais

48

devido ao uso de substâncias psicoativas(136). De acordo com os dados de correlações

das variáveis demográficas os homens portugueses apresentam maior risco de

sofrerem de perturbações do controlo dos impulsos e do consumo de substâncias

psicoativas, nomeadamente o álcool(52).

Os resultados deste estudo mostrou ainda consonância com a maior prevalência

no grupo etário com idade inferior ou igual a 40 anos (25,8%) e entre 41 a 50 anos

(27,3%) na população em estudo. Foi ainda congruente com os achados de alguns

autores, que revelam um maior prevalência na mesma faixa etária, entre 31 a 45

anos(139) e 30 e 49 anos(144). Segundo Magalhães et al., 2016(139), o utente que

padecem de patologia de foro mental nesta faixa etária requerem mais cuidados e

atenção e, por conseguinte, determinam maiores custos financeiros e desgastes

emocionais, sendo o internamento psiquiátrico a melhor alternativa encontrada pela

família, para não realizar o abandono absoluto do utente.

No ano 2007, Leitão-Azevedo et al.,(23) relatou que 70% dos utentes com

transtornos mentais, nomeadamente esquizofrenia, apresentavam critérios com

diagnóstico de obesidade e excesso de peso. O estudo de Zortéa et al., 2009(90)

mostrou congruência com estes relatos, evidenciando que 71,8% da população do

estudo apresentavam excesso de peso e obesidade e 76,9% a circunferência da

cintura aumentada. Os resultados do nosso estudo demonstraram concordância com

estes autores, revelando que apesar, da maior prevalência de normalidade relativa ao

IMC entre os utentes (45,5 %), considerando o IMC entre 18,5 a 24,9 kg/m2(91, 126),

30,3% dos utentes apresentavam critérios de excesso de peso e 22,7% apresentavam

critérios de obesidade, considerando o IMC entre 25 a 29,9 kg/m2 e superior a 30

kg/m2 respetivamente(91, 126). A maioria apresentava critérios de obesidade abdominal,

55,8% dos homens e 85,7% das mulheres, considerando a circunferência abdominal

49

superior a 94 cm para os homens e, superior a 80 cm para as mulheres(122), o que

representa um risco elevado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares(90).

Segundo Duarte, 2007(145), a concentração da gordura visceral

independentemente da gordura corpórea total, é um fator de risco para as doenças

cardiovasculares e diabetes mellitus, porque o adipócito visceral é maior e há menos

recetores de insulina, mais lipolítico e próximo ao sistema porta. Estas características

levam à maior produção de ácidos gordos livres que no fígado competem a oxidação

da glicose, levando ao aumento da resistência a insulina.

De acordo com os dados da OMS, 2018(146), o risco da doença cardiovascular

aumenta constantemente com o aumento do IMC. Os resultados do nosso estudo

mostram congruência com estes dados e corroboram com as evidências do estudo de

coorte de Jago et al., 2013(147), mostrando associação significativa entre o IMC e os

fatores de risco de complicações cardiometabólico agrupados(123).

À semelhança de outros estudos(23, 85, 148), o tempo de permanência não se

encontra significativamente correlacionado com o IMC e os fatores de risco de

complicações cardiometabólico agrupados. Para Bocardi et al., 2015(148), o ganho de

peso pode ocorrer em utentes que padecem de transtorno mental expostos a

psicofármacos, independentemente do tipo de medicação e resposta clinica, em

qualquer momento ao longo da evolução da doença.

As causas são múltiplas, incluindo o polimorfismo de genes reguladores do

comportamento alimentar, sedentarismo, alimentação, tipo de medicação e uso

múltiplos de medicamentos(23). Meyer et al., 2009(149), defendem que os utentes com

transtornos mentais são significativamente mais propensos a apresentar hábitos e

comportamentos inadequados, como o tabagismo, inatividade física e consumo

excessivo do álcool.

50

A obesidade é causada por uma interação complexa entre o ambiente, a

predisposição genética e o estilo de vida. Os fatores ambientais provavelmente são

os principais contribuintes para a obesidade. Dado que a obesidade se desenvolve

quando há um desequilíbrio positivo entre o consumo e o gasto energético(150), o fator

dietético é presumivelmente um importante determinante(151).

Hu et al., 2002(152), numa revisão sistemática dos dados disponíveis até aquela

época, concluíram que três estratégias dietéticas podem ser eficazes na prevenção

da doença arterial coronária , a substituição de gorduras saturadas ou gorduras trans

por poli/monoinsaturadas, o aumento do consumo de ácidos gordos ómega-3 e o

consumo de frutas, hortícolas e frutos gordos como nozes, avelãs, amêndoas, e grãos

ou cereais integrais, restringindo as fontes de hidratos de carbono refinados.

Jayasooriya, et al., 2004(153), ao realizarem o estudo sobre influência do suprimento

alimentar de ácidos gordos ómega-3 sobre o mecanismo do controlo do peso corporal

e do metabolismo da glicose através dos resultados concluíram que a deficiência de

ómega-3afeta negativamente a tolerância à glicose. De acordo com Simopoulos,

2013(154), o consumo do ómega-3 na dieta diminui o risco da síndrome metabólica e

atua como fator protetor nos processos metabólicos ocasionados pelas dietas ricas

em açúcares refinados simples.

A alimentação equilibrada e adequada é fundamental para a promoção, o controlo

e a prevenção da obesidade, além de constituir um direito Humano Fundamental,

garantida pelo Regulamento Europeu sobre a alimentação Hospitalar(9). De uma forma

geral as ementas elaboradas devem se encontrar balanceadas de modo que aas

necessidades energéticas e nutricionais possam ser satisfeitas, garantindo a saúde e

prevenção das deficiências e/ou excesso que concorrem para a malnutrição e as

comorbilidades relacionadas com a doença(2, 41). O serviço de alimentação coletiva

51

exerce grande impacto na qualidade da alimentação das coletividades e, sendo o

objetivo principal oferecer uma alimentação equilibrada, variada e adequada, deve

fazer parte integrante da terapêutica, assegurando as necessidades metabólicas e

clínicas dos utentes, para além de ainda desempenhar um relevante papel de

promoção e educação alimentar(2).

Os resultados da análise qualitativa do plano ementas oferecidas durante o

período em estudo à população em questão despontam para um fato preocupante.

Evidenciou-se maior ocorrência de carne de bovino, carnes variadas e vísceras nos

pratos compostos. O consumo excessivo de gorduras saturada e colesterol contribui

para o desenvolvimento da obesidade e de outras comorbilidades, como as

dislipidemias, doenças ateroscleróticas e doenças cardiovasculares(155). O ideal seria

a substituição destas carnes por carnes brancas 100% livres de peles, ou evitar a sua

utilização nos pratos compostos. Cabe ao profissional Nutricionista do serviço de

Nutrição e Dietética supervisionar o oferecimento destas preparações e evitar a

combinação destes alimentos poucos saudáveis como fritos, pratos compostos de

carnes bovinas e variadas e carnes e pescado com peles e gorduras aparentes.

A European Food Safety Authority (EFSA)(156), recomenda a ingestão diária de 25

g de fibras alimentar para a prevenção das doenças crónicas não transmissíveis,

como diabetes mellitus, hipertensão arterial e obesidade. Considerando que os

produtos hortícolas, leguminosas e frutas são fontes essenciais destes nutrientes,

além de, vitaminas principalmente do complexo B, a Roda dos Alimentos recomenda

a ingestão diária entre 3 a 5 porções destes alimentos(47). E Bessa et al., 2009(3),

propõe que as ementas destinadas a coletividades devem apresentar uma oferta

diária de acompanhamento de produtos hortícolas e frutas como sobremesa. Também

52

que os produtos hortícolas e leguminosa devem ser adicionados à maioria dos pratos,

por exemplo com o acompanhamento do fornecedor de hidratos de carbono.

Em alguns dos dias, estes itens não estiveram presentes nas refeições oferecidas

e, podemos inferir que o plano de ementas não está em cumprimento com as

recomendações preconizadas. Estes dados corroboram as evidências de Lam et al,

2015(157) e Rodriguez et al, 2017 (158), demonstraram que as ementas destinadas aos

utentes do serviço de internamento de longa permanência não estavam em

conformidade com as recomendações vigentes para fibra, folato, produtos hortícolas,

leguminosas e vitamina D.

De acordo com a OMS 2005(159), o consumo reduzido de produtos hortícolas e

frutas nos países em desenvolvimento é responsável por 2,7 milhões de mortes por

ano, em decorrência de doenças crónicas não transmissíveis. Evidências substanciais

têm assinalado que uma alta ingestão de produtos de origem vegetal, como hortícolas,

frutas e leguminosas (feijões), cereais integrais, sementes e frutos gordos como nozes

está associada a um risco significativamente baixo de doenças arterial coronária e

acidentes vasculares cerebral e diabetes mellitus do tipo 2(151, 160, 161). Os efeitos

protetores destes alimentos são provavelmente mediados por múltiplos nutrientes

benéficos contidos nesses alimentos, incluindo os ácidos gordos mono e

polinsaturados, vitaminas antioxidantes, minerais e fitoquímicos, fibras e proteínas

vegetais(160). Mira et al., 2009(162), salienta ainda o carater preventivo dos alimentos

vegetais deve-se, principalmente à presença de fibras, uma vez que estas reduzem a

absorção de colesterol e glicose e, por conseguinte diminui o risco de diabetes mellitus

do tipo 2 e doenças cardiovasculares, além de prevenir a obstipação, um dado clinico

muito relatado entre os utentes portadores de patologia mental, através do estimulo à

motilidade intestinal.

53

Apesar da monocromia entre diferentes constituintes do prato principal não foi

um fator que influenciou significativamente o índice do resto. A monotonia das cores

influencia negativamente a escolha e aceitação visual dos utentes(163). A ementa deve

ser planeada e executada com inclusão de produtos hortícolas e leguminosas. Além

de possuírem uma variedade de cores que proporcionam um aspeto visual agradável

e aprazível, quanto mais colorida, maior a variedade dos nutrientes. O prato com cores

vibrantes e constantes despertam o interesse do consumidor, visto que o primeiro

contato com o alimento é visual(164). De acordo com Proença et al, 2007(45), as cores

vibrantes despertam interesse nos utentes, além de garantir o consumo de nutrientes

diversificados.

As leguminosas são por definição grãos contidos em vagens. Estas dividem-se

em leguminosas secas, que incluem o feijão, grão de bico, soja e lentilhas e as

leguminosas fresca, como as favas e ervilhas(165). Do ponto de vista nutricional

caracterizam-se por serem ricas em aminoácidos essenciais, nomeadamente

triptofano, hidratos de carbono de absorção lenta, fibra, proteínas e vitaminas do

complexo B e minerais(166). A 5-HT é sintetizada a partir da enzima triptofano

hidroxilase é ativada pela vitamina D(109), desempenha importantes funções como a

liberação de algumas hormonas, regulação do sono, temperatura corporal, apetite,

humor, atividade motora e funções cognitivas(167). As alterações ou níveis insuficientes

de serotonina no cérebro contribuem para aumento do consumo de doces e hidratos

de carbono(167). Diversos Autores defendem que com níveis normais de 5-HT, o

indivíduo atinge mais facilmente a saciedade e tem maior controlo sobre a ingestão

de açúcares. Os níveis adequados deste neurotransmissor dependem da ingestão

alimentar do triptofano(168, 169). Estes relatos corroboram com as observações feitas

durante a fase de estudo, nomeadamente o consumo excessivo de bebidas

54

gasificadas açucaradas, refrigerantes e doces dados que estão em consonância com

a prevalência da obesidade e fatores de risco de complicações cardiometabólico

agrupados evidenciadas entre a população do estudo.

Estes achados são congruentes com os relatos de Lam et al., 2105(157), de que

a ingestão igualmente de alimentos poderá contribuir para deficiências de

micronutrientes essenciais, como o folato, a vitamina D e vitamina B12 e, potencializar

as condições de saúde dos utentes. Observou-se ausência em todos os dias do ciclo

de ementas analisadas de peixes gordos, fontes de ácidos gordos ómega-3. O ovo foi

oferecido como principal fonte proteica somente em 3,3% dos dias do ciclo aos utentes

em “dieta geral” e com adição de enchidos. Estes alimentos são fonte destes

micronutrientes e as suas deficiências têm sido associadas a saúde cardiovascular e

metabólica.

A designação vitamina D abrange tanto D2 e D3, nomeadas ergocalciferol ou

colecalciferol. A vitamina D3 é obtida através da irradiação ultravioleta B (UVB) a partir

do 7 – dihidrocolesterol, um precursor do colesterol naturalmente presente na pele e

em certos alimentos, como leite, ovos e peixes gordos como o salmão, cavala, atum

e o arenque(170, 171). Evidências sugerem que níveis insuficientes de vitamina D

influenciam a saúde cardiovascular e metabólica(112, 170-172).

A vitamina B12 ou cianocobalimina, sintetizada pela microbiota intestinal, ao

contrário das outras vitaminas do complexo B, é encontrada principalmente em

alimentos de origem animal, como carnes, vísceras como fígado de bovino, em alguns

pescados gordos como o salmão e atum fresco e ovos, não sendo encontrada nos

alimentos de origem vegetal como hortícolas e frutas. Estudos associam os níveis

séricos da vitamina B12 e folato com a saúde cardiovascular e metabólica, em parte

55

devido à relação entre as concentrações elevadas de homocisteína e

aterosclerose(173, 174).

Vannucchi et al., 2009(175), demonstram que concentrações elevadas de

homocisteína inibem o mecanismo anticoagulantes do endotélio vascular e aumentam

a formação de radicais livres o que, contribui para eventos vasculares. Meertens et

al., 2007(176), revelam que os indivíduos com deficiência de B12 e folato apresentam

homocisteína sérica superior aos valores de referência (15,84,4 mmol/l) e,

encontraram correlação negativa e inversa entre os níveis séricos de homocisteína e

folato. Estes resultados sugerem que deficiência bioquímica de B12 e folato expressa

níveis elevados homocisteína, o que representa um alto fator de risco independente

para as doenças vascular-cerebral (coronária e arterial periférica), além de contribuir

para a manifestação precoce e para a severidade da doença arterial coronária.

Estudos mostram que a exposição repetida a certo tipo de alimentos aumentam

a sua aceitabilidade por parte dos utentes(177, 178). A baixa oferta durante o período em

estudo refletiu nos resultados do controlo do Índice do Resto, demonstrou baixa

aceitabilidade de hortícolas por parte da população, principalmente quando foram

oferecidos em adição ao acompanhamento fornecedor de hidratos de carbono e,

revelou ser um dos fatores que influencia significativamente o índice global do prato

principal.

Com base nos pontos de corte estabelecidos verificou-se que a ingestão de

produtos hortícolas na forma confecionada enquadra-se nos limites do “aceitável”,

sendo, no entanto, “inadequado” para as hortícolas cruas (saladas). Verificou-se

grande variabilidade do consumo entre a população quando foram oferecidos na

forma confecionada. De acordo com os pontos de corte, estabelecido por Nonino-

Borges, et al., 2006(5), para o IR num hospital geral perfazem os critérios considerados

56

pelo autor como “desajustado” para a média do IR quer para as hortícolas

confecionadas como para os crus (saladas). E de acordo com o mesmo as

inadequações e/ou ementas “desajustadas” podem ser segmentadas em duas

categorias as ligadas à prescrição das dietas, tais como, a prescrição de “dieta geral”

para utentes sem dentição e com alterações no nível de consciência; a comunicação

desvirtuada e/ou recolha incorreta da prescrição dietética por parte dos auxiliares, a

falta de ajustes da prescrição dietética à prescrição médica; falta de padrão durante o

empratamento e a baixa assistência aos utentes que não conseguem alimentar-se

sozinhos. O que demonstra congruência com a grande variabilidade detetada na

aceitabilidade de frutas e produtos hortícolas, principalmente quando oferecidas na

forma de saladas.

Observou-se que o tipo de fonte proteica influência significativamente o IR sendo

superior nos pratos de pescado (média 31,8 ± 34,3 desvio padrão) e

comparativamente inferior nos pratos com carnes variadas (média 7,8 ± 14,5 desvio

padrão). Também se verificou que a sua forma de apresentação da componente no

prato, influencia significativamente, sendo superior nos pratos com a fonte proteica na

forma de bife/filete (33,5% 28,2% dp) e inferior nos pratos com a fonte proteica na

forma fracionada (13,8% 22,8% dp). O que também está em consonância com estes

relatos.

O estudo de Bessa et al., 2008(179), evidenciou que os alimentos fluidos como

a sopa podem apresentar efeitos protetores no ganho de peso, principalmente no sexo

feminino. Segundo a Associação Portuguesa dos Nutricionistas, quando consumida

no início das refeições a sopa diminui a quantidade de alimentos ingeridos do prato

principal, uma vez que promove a saciedade, e contribui para o controlo do peso

corporal, facilitando a ingestão de diversos hortícolas na mesma refeição(180). Desta

57

forma seria expectável na população em estudo que entre os indivíduos com boa

apreciação da sopa apresentassem maior desperdício do prato principal, no entanto

constatou-se que os utentes que desperdiçam mais sopa, apresentam também um

desperdício superior para o prato principal. De acordo com os pontos de corte

estabelecidos, a média do IR da sopa entre a população do estudo, encontra-se no

limite considerado aceitável (22,1% 36,7% dp), considerando o índice do resto entre

20 a 30%.

Estes resultados podem estar relacionados ao incumprimento e/ou alterações

bruscas da ementa planeada. As mudanças inesperadas nas ementas caracterizam-

se por falta de planeamento o que diverge dos objetivos do serviço de alimentação e

prejudica a qualidade nutricional das preparações bem como a sua aceitabilidade por

parte dos utentes(5). Estes dados mostrou consonância com os nossos achados, uma

vez que o incumprimento da ementa planeada influenciou significativamente o índice

do resto, sendo a média do índice do resto global do prato superior nos dias em que

não foi cumprida a ementa planeada (30,6% 30,6% dp).

Estes resultados são congruentes com os relatos feitos por Akutsu et al.,

2005(181), e Ramos et al., 1013(164), de que a inadequação no planeamento da ementa

leva a falhas na qualidade e aceitabilidade da refeições servidas, podendo resultar em

atrasos, preparações monótonas, pouco atrativas, devido a repetições e

desequilibradas quanto ao aspeto nutricional e, consequente produção e aumento do

desperdício alimentar.

Durante a fase do estudo, observou-se em várias ocasiões que as preparações

foram rececionadas com temperatura abaixo do limite mínimo preconizado pela

legislação em vigor referente à higiene e segurança dos géneros alimentícios(127).

58

Além disso, verificou-se ausência de equipamentos de manutenção de temperatura

conforme preconizado pela legislação(127).

Na análise conjunta da influência dos possíveis fatores de variação no índice

do resto global do prato, a temperatura do acompanhamento de hidratos de carbono

no momento do consumo revelou-se como fator preditor do índice do resto global do

prato principal (R= -0.110; p=0,0045).

Segundo registos epidemiológicos os serviços de alimentação coletiva são

responsáveis pela maioria dos surtos de doenças de origem alimentar causados por

alimentos preparados(182). Em sistemas centralizados, em que as refeições são

produzidas numa cozinha central, transportadas a outras unidades satélites e servidas

em refeitórios(183), o controlo do tempo e da temperatura e o meio de transporte e

equipamentos de manutenção da temperatura são fatores básicos que influenciam

diretamente a qualidade dos géneros alimentícios transportados(184) e são a principal

causa da ocorrência de doenças transmitidas por alimentos(185).

Apesar do maior valor do índice do resto (56,2%) nas ementas da “dieta geral”

este foi considerado ótimo, correspondendo ao IR entre 10 a 15%. Observou-se

inadequações em 32,4% do índice do resto da “dieta geral” e 39,2% da “dieta da dieta

de cozidos e grelhados”, considerando o índice do resto igual ou superior a 30%. A

avaliação de acordo com os dados sociodemográficos, evidenciou que a

aceitabilidade das refeições entre a maioria dos utentes do sexo feminino era

inadequada, 55% em “dieta geral e 48% em “dieta cozidos e grelhados”, sendo que

entre os homens, a prevalência do índice do resto foi considerado “ótimo” (60,0%

“dieta geral” e 52,9% “dieta de cozidos e grelhados”. Verificou-se grande variabilidade

na média do índice do resto (média 19% 27,5% dp). O que pode evidenciar as

inadequações ligadas à prescrição das dietas, tais como, a prescrição dietética de

59

“dieta geral” para utentes sem dentição e com alterações no nível de consciência; a

comunicação desvirtuada e/ou coleta incorreta da prescrição dietética por parte dos

auxiliares, a falta de ajustes da prescrição dietética à prescrição médica; falta de

padrão durante o empratamento e a baixa assistência aos utentes que não

conseguem se alimentar sozinho(5).

Os ajustes da prescrição dietética, por meio do aperfeiçoamento da anamnese

médica e nutricional, ou avaliação subjetiva global, com inclusão dos enfermeiro e

outros profissionais acerca do comportamento alimentar e limitações físicas do

utentes, podem fazer com que haja uma melhora na aceitabilidade das refeições

oferecidas e consequentemente, diminuição do índice do resto alimentar em

decorrência da aproximação da dieta às necessidades e preferências dos utentes(5).

Faz-se necessária a implementação de medidas preventivas, promocionais e

corretivas, por parte do serviço de alimentação coletiva, em conjunto com o Serviço

de Nutrição e Dietética do Centro Hospitalar, visando uma intervenção nutricional

adequada e efetiva. O equilíbrio da oferta alimentar, no planeamento e elaboração da

ementa, enfatizando os alimentos ricos em nutrientes, de forma equilibrada e variada.

Garantir ainda uma comunicação mais efetiva entre todas as partes envolvidas no

tratamento e cuidado dos utentes e no planeamento, elaboração e produção das

refeições.

A designação de um representante do serviço de alimentação coletiva nas

reuniões técnicas do Centro hospitalar além do profissional Nutricionista do Serviço

de Nutrição e Dietética em conjunto com um representante de topo, nomeadamente a

Diretora Clínica, e uma maior atenção aos exames complementares de diagnóstico,

as limitações dos utentes e, rotatividade no Centro hospitalar poderão servir como

estratégias realistas no tratamento dos utentes que padecem de transtornos mentais.

60

Este estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente ao nível do processo

de amostragem que foi não-probabilística e de conveniência e do tamanho da amostra

pequena, pode ter comprometido o poder de associação dos indicadores

antropométricos com os sociodemográficos (idade e tempo de permanência) com a

aceitabilidade da ementa.

Uma outra limitação deste estudo está relacionada com a escassa abrangência

demográfica. Os dados foram recolhidos por conveniência tendo-se centrado

essencialmente num centro hospitalar de longa permanência de saúde mental e

cuidados psiquiátricos na região do norte do país. Face a estas limitações, torna-se

necessário estender a pesquisa nesta perspetiva nos trabalhos futuros.

Os resultados obtidos na pesquisa desenvolvida, permitiu inferir que os

indicadores antropométricos podem representar uma interessante ferramenta de

triagem epidemiológica de fatores de risco agrupados em indivíduos que padecem de

patologia mental.

A temperatura do componente fornecedor de hidratos de carbono no momento do

consumo revelou um importante fator que influencia a aceitabilidade da ementa, e

contribui significativamente para a variação do índice do resto do prato principal. Deste

modo deverá ser considerado como uma medida preventiva com oportunidade de

melhoria. O controlo do tempo e da temperatura, e investimento nos equipamentos de

manutenção da temperatura pode ser uma medida eficaz na segurança alimentar,

além de contribuir para aceitabilidade dos géneros alimentícios por parte dos utentes.

Apesar das limitações identificadas, e de outras que podem ser apontadas, considera-

se que o estudo realizado permitiu avaliar a adequação da ementa destinada à

população em estudo e detetar os fatores que interferem na aceitabilidade da mesma.

61

6. Conclusão

Detetou-se inadequações e não conformidades no plano de ementas

relativamente às recomendações nutricionais vigentes, nomeadamente no que se

refere aos produtos hortícolas, frutas, fontes de hidratos de carbono, pescado e

técnicas de confeções inadequadas para uma população residente em ambiente

hospitalar.

Verificou-se uma alta prevalência de “inadequações” do índice do resto alimentar

entre as mulheres e uma grande variabilidade no índice tanto da sopa como do prato

principal e fruta, principalmente entre os homens, o que apontam para prescrições

dietéticas inadequadas e limitações físicas dos utentes.

Observou-se que a temperatura do componente fornecedor de hidratos de

carbono no momento do consumo parece ser um bom preditor da aceitabilidade da

ementa, contribuindo significativamente para a variação do índice do resto do prato

principal. Deste modo deve ser considerado como uma medida preventiva com

oportunidade de melhoria, pois além de comprometer a ingestão dos alimentos, pode

por em causa a qualidade e a segurança das preparações oferecidas.

Verificou-se que os utentes que desperdiçam mais sopa, apresentam também

uma menor aceitabilidade do prato principal. Sugere-se a implementação de medidas

preventivas e estímulo que contribuem para a aceitabilidade da mesma por parte dos

utentes. Sugere-se alguns ajustes na prescrição dietética e elaboração da ementa,

por meio do aperfeiçoamento da anamnese médica e nutricional com a inclusão de

outros profissionais ligados diretamente no cuidado dos utentes poderão fazer com

que haja uma melhora na qualidade e aceitabilidade das refeições oferecidas, em

decorrência da aproximação da dieta às necessidades e preferências dos utentes

62

Podemos concluir que caracterização do estado nutricional da população em

estudo, as inadequações da ementa e da aceitabilidade da mesma, apresentado neste

estudo tornam-se relevante quando se sabe as suas associações com

comorbilidades, antecedendo, portanto, complicações futuras e, contribuindo assim

para a realização de ações para promoção e nutrição adequada nesta população.

63

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73

Anexos

74

Anexo A - Folha recolha de dados: Sociodemográficos e Antropométricos

75

Folha da Recolha de dados

Data da Recolha dos dados: / /2016. Inquiridor: .

Enfermaria: . Semana:

Código Interno: . Tipo de Regime Instituído:

A. Dados de informação Sociodemográficos

Dados Pessoais Respostas

Data de nascimento dia Mês Ano Idade

Género Masculino Feminino

Data admissão dia mês Ano

B. Dados Antropométricos

Dados

Antropométricos

Medição

Peso (kg):

Hora: Com Roupa:

Perímetro da cintura (cm)

Estimativa da Estatura

Comprimento da mão não dominante

(cm)

1ª Medição

2ª Medição

3ª Medição

IMC Classificação:

Dados da Condição

Alimentar

Informação obtida através dos Enfermeiros e/ou auxiliares

Autonomia Independente: Ajuda para comer:

Obs.: Peso: Cadeira de banho: Kg Roupa: Kg

76

Anexo B – Folha recolha de Dados: Ementa e Aceitabilidade

77

C- Quantificação do Desperdício alimentar da Refeição

Enfermaria:

Semana: Inquiridor:

Data da Recolha dos dados: / / Almoço:

1. Sopa

Descrição:

1.1. Temperatura

Chegada

(°C)

Momento do consumo

(°C)

Legenda: Dieta Cozidos e grelados

1.2. Pesagem

Código

Numérico

Peso Prato

Vazio

(g)

Peso Inicial (sopa)

(g)

Peso Final

(g)

Obs.: Peso tigela de sopa vazia: - Inox g Plástico g

Legenda: Dieta Cozidos e Grelhados

2. Prato Principal

Descrição:

78

- Dieta Geral:

- Dieta Cozidos e Grelhados:

2.1. Temperatura: Prato principal

Temperatura- AC1

(°C)

A

Temperatura- CP

(°C)

B

Temperatura – AC2

(°C)

C

Chegada (°C)

Momento

consumo (°C)

Chegada (°C)

Momento

consumo (°C)

Legenda:

Dieta Cozidos e Grelhados

AC1 – Acompanhamento fornecedor de hidratos de carbono

CP – Componente proteica

AC2 – Acompanhamento produtos hortícolas

2.2. Pesagem: Prato Principal

2.2.1. Pesagem Inicial

79

Código Numérico

Peso do Prato

(vazio)

(g)

A

Peso inicial–

AC1

(g)

B

Peso inicial –

AC1 + CP

(g)

C

PESO INICIAL

TOTAL – AC1

+ CP + AC2

D

Obs.: Peso do prato: Inox g Porcelana g

Legenda:





2.2.2. Pesagem Final

Código Numérico Peso FINAL –

AC1

(g)

E

Peso FINAL –

CP

(g)

F

PESO FINAL

– AC2

(g)

G

PESO FINAL

TOTAL

(g)

H

Legenda:





80

3. Fruta/ sobremesa

Descrição:

Código Numérico a. Inicial b. Final

Obs.: Peso do prato de sobremesa: Inox g Porcelana g

Legenda:


81

Anexo C – Prato composto – Análise das técnicas confeção

82

Figura 5 - Prato composto - análise das ocorrências por técnica de confeção

7.7

23

.1

15

.4

53

.8

18

.2

81

.8

A s s ado F r i t u r a G r e l h ado R e f ogado F e i j oada C oz i do E s t u f ado

C a l o r s ec o C a l o r m i s t o C a l o r ú m i do


%

83

Anexo D – Prato não composto – Análise das técnicas de confeção

84

Figura 6 - Prato não composto - análise das ocorrências por técnicas de confeção

47

.1

35

.3

11

.8

5.9

42

.1

36

.8

10

.5

10

.5

A s s ado F r i t u r a G r e l h ado R e f ogado F e i j oada C oz i do E s t u f ado

C a l o r s ec o C a l o r m i s t o C a l o r ú m i do


%

Documents

Avaliação da adequação e aceitabilidade da ementa ......aceitabilidade da ementa oferecida num hospital de cuidados psiquiátricos e saúde mental de longa permanência. Método: