Upload
marcos-da-cunha-almada
View
223
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
Mariana Nunes07 de julho de 2009
HISTÓRICO
“A freqüência com que o coração fetal sofre variações consideráveis nos proporciona uma forma bastante
fidedigna de julgar o bem-estar da criança. Como regra geral, sua vida deve
ser considerada em risco quando os batimentos cardíacos caírem abaixo de
100 ou ultrapassarem 160.”
Williams,1903
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
INDICAÇÕESA) Condições maternas: Síndromes hipertensivas Diabetes tipo I Nefropatia crônica Doenças cardíacas cianóticas Hemoglobinopatias (SS, CC, talassemia S) Lúpus Síndrome Antifosfolípides Hipertireoidismo
B) Condições relacionadas à gestação: Pré-eclampsia Diminuição de MF Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Crescimento intra-uterino restrito Gestação prolongada Aloimunização Perda fetal anterior sem causa aparente Gestação múltiplas (crescimento discrepante)
MÉTODOS Doppler das artérias umbilicais/ducto
venoso Perfil Biofísico fetal Cardiotocografia Mobilograma Teste de estimulação sonora Auscultação fetal intermitente Microanálise do sangue fetal Oximetria fetal de pulso Aminioscopia ECG fetal
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
MOBILOGRAMA Avaliar movimentação fetal 3x ao dia no
período pós-prandial por 1h. Inatividade:
<3movimentos fetais em 1h.Redução percentual no padrão de movimentação
anterior. Sensibilidade de 85-95%. Especificidade de 40%-70%.
REVISÕES SISTEMÁTICAS“A revisão não mostrou evidências que influenciassem na prática obstétrica. Não
existem estudos comparando a observação da movimentação fetal com a
não observação.”
(Revisão Sistemática Cochrane, 2007)
CARDIOTOCOGRAFIA
Sensibilidade Acima 95% 99% com CTG satisfatória sobrevivem > 1semEspecificidade Baixa Alto Valor Preditivo Negativo 40-60% FP (prematuros) Complementar!
• Registro do traçado da frequência cardíaca fetal(FCF).
• Método não invasivo, inócuo e de baixo custo, utilizado como rastreamento primário do bem-estar fetal em gestantes de alto risco.
CARDIOTOCOGRAFIA QUANDO E COMO FAZER?
Inicio 26/28sem Gestante em decúbito elevado (45º) ou
sentada com mmii estendidos e apoiados a 30cm do chão
Tocodinamômetro – Fundo uterino Transdutor ultra-sônico – BCF Dispositivo manual de MF Duração: 20-60min (avaliação visual) 10-60min (avaliação computadorizada)
CARDIOTOCOGRAFIA Parâmetros:
FCF basal: 120-160bpm. Variabilidade da FCF: 10-25 bpm Aceleração Transitória: elevação de pelo menos 15bpm
da FCF por pelo menos 15s após MF ou contrações Desacelerações: queda da FCF de duração e
intensidade variáveis relacionadas ou não com MF e contações
CARDIOTOCOGRAFIA Bradicardia < 110 bpm:
Bloqueio cardíaco, hipotermia materna, hipóxia fetal, drogas anestésicas, etc.
CARDIOTOCOGRAFIA Taquicardia > 160 bpm:
Arritmias cardíacas, drogas simpaticomiméticas e parassimpaticomiméticas (atropina), corioamnionite (taquicardia inicia antes da febre materna), febre materna, tireotoxicose, etc.
CARDIOTOCOGRAFIA
Variabilidade Normal: 10 – 25 bpm
Redução da variabilidade: prematuridade, hipóxia, acidose, narcóticos, barbitúricos e tranquilizantes, atropina, propranolol e escopolamina
Aumento da variabilidade: pode representar inicio de hipoxemia aguda
CARDIOTOCOGRAFIAPADRÕES DE VARIABILIDADESilente ou ausente Amplitude < 5 bpm Drogas depressoras do SNC Hipóxia acentuada, padrão terminal
CARDIOTOCOGRAFIAPADRÕES DE VARIABILIDADEComprimida Amplitude 5-10 bpm Fármacos depressores SNC Hipoxemia fetal Sono fetal (estimular)
CARDIOTOCOGRAFIAPADRÕES DE VARIABILIDADEOndulatória ou oscilatória Amplitude: 10-25bpm Padrão normal
CARDIOTOCOGRAFIAPADRÕES DE VARIABILIDADESaltatória Amplitude > 25 bpm Compressões funiculares de curta
duração decorrentes de intensa atividade motora fetal
CARDIOTOCOGRAFIAPADRÕES DE VARIABILIDADEPadrão Sinusoidal Amplitude: 5 -15 bpm Ondas em forma de sino Monótonas, ritmo fixo e regular Relacionada à anemia e a IC fetal (fetos
hidrópicos de gestação aloimunizadas) Hipoxia fetal grave
CARDIOTOCOGRAFIADESACELERAÇÕESESPICAIS ou DIP 0 : Queda rápida e com baixa amplitude da
FCF. Relaciona-se com movimentos fetais.
CARDIOTOCOGRAFIADESACELERAÇÕESPRECOCE ou DIP I : Imagem em espelho da contração uterina Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. Compressão do polo cefálico durante a
contração. Fisiológico no TP com BR, no final da dilatação e
período expulsivo Na CTG basal: associada a oligoâmnio
CARDIOTOCOGRAFIADESACELERAÇÕESTARDIA ou DIP II : Desacelerações simétricas e recorrentes Início, nadir e recuperação atrasados 20-30seg
em relação a contração uterina Marcador biofísico que melhor se correlaciona
com hipoxia fetal (pO2 < 18 mmHg)
CARDIOTOCOGRAFIADESACELERAÇÕESVARIÁVEIS ou DIP III : Motivadas por compressão da a. umbilical
(funículo) Nenhuma relação temporal com o ciclo
contratural Queda e retorno a linha de base abruptos Aspecto não é uniforme (assemelha-se a um V) Condições predisponentes:
Oligoâmnio Alterações funiculares ( prolapso, nó, circulares)
CARDIOTOCOGRAFIADIP III DESFAVORÁVEL: Queda ≥ 70bpm. Duração > 60s. Recuperação lenta. Recuperação da FCF em níveis inferiores Perda da oscilação. Desaceleração bifásica (forma em W) Ausência de aceleração inicial ou secundária
CARDIOTOCOGRAFIAINTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
ESTÍMULO SONOROTeste de estimulação sônica com buzina
CTG com feto hipoativo ou inativo Utilizar sons entre 60 – 115dB. Aplicar sobre o abdome materno, ao nível do pólo
cefálico. Duração 3 – 5s. Aguardar até 3min.
ESTÍMULO SONOROINTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
Feto reativo: Aumento da FCF >20 bpm com duração > 3min
Feto hiporreativo: resposta cardíaca fetal + porém a amplitude <20bpm e/ou duração <3min
Feto não-reativo: ausência de resposta cardíaca fetal frente a 2 períodos de estimulação sonora
REVISÕES SISTEMÁTICAS
“Atualmente não existe evidência científica de diminuição da morbi-mortalidade
perinatal com o uso da CTG anteparto.”
(Revisão sistemática da Cochrane. Pattison Neil e McCowan Lesley)
“Estimulação vibroacústica reduziu a incidência de CTG considerada como não-
reativa e o tempo médio necessário para a realização do exame, e aumentou a freqüência de movimentos fetais.”
(Revisão sistemática da Cochrane. Tan e Smyth, 2007)
SNC Atividades biofísicas Asfixia fetal
Manning et al. (1980)
Parâmetros de observação: FCF (reatividade cardíaca) – CTG Tônus fetal Movimentos respiratórios fetais Movimentos corpóreos fetais Volume do líquido amniótico
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
INDICAÇÕES Fator de risco materno e/ou fetal, que
necessite de acompanhamento da vitalidade
Fetos com CTG suspeita ou alterada (identifica falso-positivos)
Complementar CTG normal
Arritmias cardíacas fetais
Mães usuárias de drogas que atuem na FCF
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
METODOLOGIA DO EXAME
IG mínima = 25 semanas (28s no IMIP)
Períodicidade: semanal ou com intervalo menor (pós-datismo, diabéticas e isoimunização).
Duração = 30 minutos
Pontuação = 0-10
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
Atividade Biofísica
Localização no SNC
IG
Tônus fetal Córtex 7,5-8,5s
Movimentos fetais
Córtex-núcleos 8-9s
Movimentos respiratórios
Superfície ventral do 4°v
10s(20-21s-USG)
Reatividade da FCF
Hipotálamo posterior
Final do 2ºT
*Alteração dos marcadores em resposta à hipóxia segue ordem cronológica inversa.
PERFIL BIOFÍSICO FETALMARCADORES AGUDOS
MARCADOR CRÔNICO (dias ou semanas):
HIPÓXIA CRÔNICA INICIAL
REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO
Diminuição do volume do líquido amniótico
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
INTERPRETAÇÃO CLÍNICA
Pontuação ≥ 8: Bom prognóstico fetal e perinatal
Pontuação < 8: Maior vigilância do feto ou Interrupção da gestação
Cuidado com os falso-positivos: sono fetal Estímulo sonoro
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
Não há evidência científica da utilização do PBF como teste de bem-estar fetal nas gestantes de alto risco.
Dopplervelocimetria apresenta melhores resultados (principalmente por diagnosticar precocemente a hipóxia fetal).
(Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane,
2007)
REVISÕES SISTEMÁTICAS
REVISÕES SISTEMÁTICAS
A partir da melhor evidência científica sabe-se que a utilização da
Dopplervelocimetria obstétrica para acompanhamento da vitalidade fetal nas
gestações de alto risco melhora o prognóstico fetal, diminuindo as taxas de
mortalidade perinatal.
(Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane, 2007)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
TERRITÓRIOS AVALIADOSCirculação Útero-Placentária Artérias uterinasCirculação Feto-Placentária Artérias umbilicais Veia umbilicalCirculação Fetal Arterial Artéria Cerebral Média Venoso: Veia cava inferior Ducto Venoso
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIAS UTERINAS
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIAS UTERINAS
Não-grávidas e gestação precoce: fluxo de alta resistência + presença de incisura
Presença de incisura protodiastólica (notch) nas artérias uterinas após 26ª semana é indicativa de má adaptação circulatória materna e é associada ao desenvolvimento de pré-eclampsia, RCIU, DDPNI.
Insonar bilateralmente as aa. uterinas
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIAS UMBILICAIS (AU) Circulação placentária Fluxo de baixa resistência Componente diastólico é ausente até 14-
15s Fluxo diastólico progressivamente
Nilson R. de Jesús; Roger A. Levy . Rev. Bras. Reumatol. vol.45 no.3 São Paulo May/June 2005
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM) Fluxo de alta resistência Baixas velocidades diastólicas
Nilson R. de Jesús; Roger A. Levy . Rev. Bras. Reumatol. vol.45 no.3 São Paulo May/June 2005
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
GESTAÇÃO PATOLÓGICA Hipóxia Redistribuição do sangue
Vasodilatação cerebral Aumento da RVP
Velocidade D final (ACM) Velocidade D final (AU)
ACM ≤ 1 AU CENTRALIZAÇÃO
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
Nilson R. de Jesús; Roger A. Levy . Rev. Bras. Reumatol. vol.45 no.3 São Paulo May/June 2005
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DESCENTRALIZAÇÃO Mecanismos compensatórios são
superados (perda da capacidade de redistribuição do
fluxo) Descompensação cardíaca e edema
cerebral Avaliação laboratorial = hipercapnia Sinais de SFA na CTG e no PBF
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DIÁSTOLE ZERO e DIÁSTOLE REVERSA Ausência de fluxo diastólico final (DZ) Inversão do fluxo diastólico final (DR) Grave comprometimento da oxigenação
fetal Pobres resultados perinatais Mortalidade perinatal: 9,4 a 40% (DZ) e 33,3 a 70% (DR)
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DUCTO VENOSO Comunicação direta da veia umbilical
com a VCI antes de sua entrada no AD Seu Doppler atualmente parece ser o
melhor parâmetro na tomada de decisão de qual o momento para interrupção da gestação
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DUCTO VENOSO Onda característica: padrão trifásico/unidirecional (+) 1º pico: Sístole Ventricular 2º pico: Diástole Ventricular Menor velocidade: Sístole atrial
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DUCTO VENOSOHipóxia fluxo no DV oxigenação
cardíacae cerebralAgravamento da hipóxia RVP e PDFv
fluxo retrógrado na VCI redução e até inversão do fluxo durante a contração atrial
Achados refletem: Insuficiência cardíaca hipoxêmica fetal Acidemia fetal Altas taxas de mortalidade perinatal
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DZ e DR: Quando interromper?
Peso fetal e a idade gestacional Asfixia intra-útero X Prematuridade
IMIP, 2005 DZ = 30 sem ou peso fetal > 1000gDR = 28 sem
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
CONDUTA
Alterações ao Doppler sugestivas de hipóxia
IG ≥ 34S IG<34S
INTERRUPÇÃO CONSERVADORAMEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
IG < 34 SEMANAS:
Internamento Corticoterapia CTG diária PBF e ILA 2 x /semana (se DZ ou DR 48-
72h) Perfil hemodinâmico fetal dependendo
da gravidade do caso
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
CRITÉRIOS PARA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO:
Agravamento do quadro clínico materno IG > 34 semanas ou maturidade
comprovada CTG alterada PBF < 6 ILA < 5 Doppler do DV com onda “a” (sístole
atrial) zero ou reversa Diástole reversa na artéria umbilical
MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007
In te rrom per
> = 3 4s
D op p le r se m an a lA lte rn ar P B F /C T G
< 3 4 s*
A va lia r IG
C en tra liz ação
In te rrom per
> = 30 s*
D op p le r s e m an a lA lte rn ar P B F /C T G
< 3 0 s*
A v a lia r IG
D iás to le Ze ro
In te r ro m pe r*
D iás to le R e v e rsa
A lte rado
D o pp le r da c ir cu lação fe ta l
*Corticoterapia
“Saber definir quando a asfixia torna-se mais maléfica que o risco
de prematuridade.”
Iwamoto, 1996
Obrigada !