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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM PACIENTES
PORTADORES DA SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
ELVI CRISTINA ROJAS FONSECA
UBERABA, MG, 2006
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ELVI CRISTINA ROJAS FONSECA
AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM PACIENTES
PORTADORES DA SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
graduação em Medicina Tropical e Infectologia
da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,
para obtenção do título de Mestre.
ORIENTADORA: Profª. Dra. Maria de Fátima
Borges
2006
UBERABA, MG II
Este trabalho foi realizado no
Ambulatório da Disciplina de Doenças
Infecciosas e Parasitárias da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro, de Uberaba,
MG e financiado pela CAPES e UFTM.
III
DEDICATÓRIA
IV
Ao meu pai, Walter Bruce, por me ensinar a
acreditar nos sonhos, e à minha mãe, Elvira Cora,
por me ensinar a lutar por eles.
Ao meu marido Lúcio Adamastor pelo apoio
e amor demonstrado em todos os momentos.
Aos meus filhos que sempre me ensinam
muito: Pedro Ernesto a ter coragem, João Lucas,
que reascendeu em mim a fé, e Marcos Paulo, que
fez renascer a esperança.
Àqueles que porventura venham se valer
deste estudo, e a outros que queiram continuar
este trabalho.
V
AGRADECIMENTOS
VI
À minha orientadora Profa. Dra. Maria de Fátima Borges, responsável pela
Disciplina de Endocrinologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pela
oportunidade de ser sua aluna, à confiança em mim depositada e às horas
dispensadas à orientação da minha dissertação, e, agradeço por participar da sua
importante missão tanto pessoal como profissional;
ao Prof. Dr. Aluízio Prata, professor titular e coordenador do Curso de Pós
Graduação da Disciplina de Doenças infecciosas e Parasitárias da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro, pelo exemplo profissional e científico;
aos Profs. Drs. Dalmo Corrêa Filho e Mário Leon Silva-Vergara, professores
adjuntos da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro, pelo apoio e incentivo constante;
aos médicos Cristiane Mendes Raphael e Gabriel Prata Resende e
professor Ivan Tomás Pereira, médicos do Serviço de Medicina Nuclear da
Associação de Combate ao Câncer do Brasil Central - do Hospital Dr. Hélio Angotti,
pela gentileza do auxílio na realização dos exames de Densitometria Óssea;
a todo pessoal da Disciplina de Endocrinologia da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, em especial aos professores Beatriz Pires Ferreira, Elizabete
Aparecida Mantovani Rodrigues de Resende e Marcus Aurelho de Lima, pela
amizade e ajuda em todos os momentos difíceis;
VII
à nutricionista Adriana Paula da Silva, pela colaboração na quantificação da
ingestão de cálcio;
à Pós-graduanda da Disciplina de Endocrinologia, Juliana Delfino e aos
professores da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro, Rodrigo Molina e Vitor Maluf Cury, pelo auxílio na
avaliação clínica dos pacientes que participaram deste projeto;
aos colegas da Pós-graduação, especialmente Alan César Teixeira, pela
amizade e pela ajuda na realização da avaliação estatística;
ao Laboratório Dr. Jorge Furtado de Uberaba, MG, em especial ao médico
Guilherme Ferreira, pela gentileza da realização de parte das dosagens hormonais,
e ao técnico de laboratório Edivaldo Mendonça, pelo auxílio nas coletas dos exames;
às Sras. Silvia Helena Vieira Freitas e Sônia Aparecida Ricardo,
respectivamente secretária do ambulatório e assistente social da Disciplina de
Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,
pela colaboração e intermediação no atendimento dos pacientes, e pela marcação
das consultas e exames, conforme as possibilidades de cada um;
ao Prof. Dr. Uilho Antônio Gomes pela orientação, colaboração, e auxílio na
análise estatística;
VIII
ao Sr. José Wilson Rodrigues e à Sra. Salma Alice de Oliveira Oliveira, pela
disponibilidade na realização dos exames;
à Sra. Beatriz Gabellini Alves, bibliotecária da Divisão de Informação e
Biblioteca da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pela correção das
referências bibliográficas;
à Sra. Gicelda Alves Afonso Maia, secretária da Associação dos Docentes
da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pelo auxílio na redação e execução
gráfica deste trabalho;
à Deus, e aos orientadores espirituais que iluminam o meu caminho e que
me comunicam amparo e consolo.
IX
LISTA DE ABREVIATURAS E UNIDADES
µg/dl Micrograma por decilitroµl MicrolitroµSv Micro Sievert125I Iodo radioativo 125ABNT Associação Brasileira de Normas TécnicasAcTg Anticorpo antitireoglobulinaACTH Hormônio adrenocorticotróficoAcTPO Anticorpo antitireoperoxidaseAIDS
Alb
Síndrome da imunodeficiência adquirida
AlbuminaAIDS/DST Síndrome da imunodeficiência adquirida/doenças
sexualmente transmissível
ARC Complexo relacionado à AIDSARV Anti-retroviraisAZT ZidovudinaCaBP Proteína transportadora de cálcioCap Cálcio plasmáticoCau Cálcio urinárioCBG Globulina transportadora de cortisolCD4 Células T CD4 / Linfócitos CD4+CD8 Linfócitos CD8+CDC “Centers for Disease Control and Prevention”Células/mm³ Células por milímetro cúbicoCélulas/μl Células por microlitroClCr Clearence de creatininaCm CentímetrosCMV CitomegalovírusCRH Hormônio estimulador do corticotrofoCrs Creatinina séricaCru Creatinina urináriaCT CalcitoninaCV Carga viralDAD Data Collection on Adverse Events of anti-HIV DrugsDHEA DehidroepiandrosteronaDHEA-S Sulfato de dehidroepiandrosteronaDIP Doenças Infecciosas e ParasitáriasDMO Densidade mineral ósseaDNA Ácido desoxirribonucléicoDPC Diagnostic Products CorporationEDTA Etileno diamino tetracéticoEIA Ensaio imuno enzimáticoELISA Ensaio por imunoabsorbância ligado à enzimaEnv Envoltório glicoproteico
X
FA Fosfatase alcalina totalFosfonoformato trisódico Foscarnet®FSH Hormônio folículo estimulanteFUNEPU Fundação Nacional de Ensino e Pesquisag/dl Grama por decilitroGC Grupo controleGH Hormônio do crescimentoGnRH Hormônio estimulador das gonadotrofinasHAART Terapia com anti-retrovirais de alta atividadehCG Hormônio gonadotrofina coriônicaHIV Vírus da imunodeficiência humanaHIV/AIDS “Human Immunodeficiency Virus/Acquired
Immunodeficiency Syndrome”
HIV+ Pessoas infectadas pelo HIVHIV-1 Vírus da imunodeficiência humana tipo 1HIV-2 Vírus da imunodeficiência humana tipo 2ICMA ImunoquemiluminométricoIGF Insulin-like growth factor (I, II)IGFBP Insulin-like growth factor binding- protein (1, 3)IL Interleucina (1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12)INF γ Interferon γINNTR Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversaINTR Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversaIP Inibidores da proteaseKg KilogramaKg/m2 Kilograma por metro quadradoLH Hormônio luteinizanteMEIA Ensaio imunoenzimático com micro partículasMg Magnésiomg/24h Miligrama por 24 horasmg/dl Miligrama por decilitromg/kg Miligrama por quilogramamg/Kg/24h Miligrama por quilograma por 24 horasml/24h Milímetro por 24 horasml/min/24h Milímetro por minuto por 24 horasmm Milímetromm3 Milímetro cúbicomU/ml Miliunidade por mililitromUI/ml Miliunidade internacional por mililitroNASBA Amplificação seqüencial de ácidos nucléicosºC Graus CelsiusOMS Organização Mundial de SaúdeOPGL Ligante da osteoprotegerinaPCR Reação em cadeia da polimerasepg/ml Picograma por mililitroPJ Pneumocistis jivoreciPKA Proteína quinase APp Fósforo plasmáticoPRL Prolactina
XI
PT Proteínas totaisPTH ParatormônioPu Fósforo urinárioRNA/DNA Ácido ribonucléico e ácido desoxirribonucléicorT3 Triiodotironina reversaSHBG Globulinas transportadoras dos hormônios sexuaisSK Sarcoma de KaposiT3 TriiodotironinaT3L Triiodotironina livreT4 TiroxinaT4L Tiroxina livreTARV Terapia anti-retroviralTB TuberculoseTBG Globulina transportadora da tiroxinaTCA Tiroidite crônica autoimuneTh T helper (1, 2)TL Testosterona livreTNFα Fator de necrose tumoral αTR Transcriptase reversaTRH Hormônio estimulador do tireotrofoTSH Hormônio tireotróficoTT Testosterona totalU/L Unidade por LitroUFTM Universidade Federal do Triângulo MineiroUI/ml Unidade internacional por mililitroUNAIDS “Joint United Nations Programme on (HIV/AIDS)”Vit-D3 1,25-(OH)2D3
XII
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar nos grupos HIV+ e Controle 97
FIGURA 2. Representação gráfica do T-DP da coluna lombar nos grupos HIV+ e Controle 98
FIGURA 3. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO) do colo do fêmur nos grupos HIV+ e Controle 99
FIGURA 4. Representação gráfica do T-DP do colo do fêmur nos grupos HIV+ e Controle 100
FIGURA 5. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO) do fêmur total nos grupos HIV+ e Controle 101
FIGURA 6. Representação gráfica do T-DP do fêmur total nos grupos HIV+ e Controle 102
FIGURA 7. Modulação da diferenciação do osteoclasto em indivíduos com HIV+ 132
XIII
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Dados clínicos do grupo controle 54TABELA 2. Dados bioquímicos do grupo controle 55TABELA 3. Valores hormonais determinados do grupo controle 56TABELA 4. Dados clínicos do grupo de pacientes HIV+ 57TABELA 5. Dados pessoais dos pacientes HIV+ 58TABELA 6. Dados bioquímicos do grupo de pacientes HIV+ 59TABELA 7. Valores hormonais relacionados ao controle endócrino do
grupo de pacientes HIV+ 60
TABELA 8. Avaliação dos pacientes HIV+ no período da realização da densitometria óssea, segundo a carga viral, contagem de células CD4, tempo desde o diagnóstico, de aparecimento da AIDS, e uso de TARV 61
TABELA 9. Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INTR) usados durante o tratamento dos pacientes, em meses 62
TABELA 10. Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (INNTR) usados durante o tratamento dos pacientes, em meses 63
TABELA 11. Inibidores da protease (IP) usados durante o tratamento dos pacientes, em meses 64
TABELA 12. Resumo das alterações bioquímicas e hormonais encontradas, com os diagnósticos mais prováveis 84
TABELA 13. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) de coluna lombar (L1 – L4) em indivíduos do grupo controle 89
TABELA 14. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões padronizadas do fêmur, colo e trocânter, em indivíduos do grupo controle 90
TABELA 15. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) das regiões padronizadas do fêmur intertrocânter e triângulo de Ward, em indivíduos do grupo controle 91
TABELA 16. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) no fêmur total, em indivíduos do grupo controle 92
TABELA 17. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) na coluna lombar (L1-L4), em indivíduos do grupo HIV+ 93
TABELA 18. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas
XIV
regiões padronizadas do fêmur, colo e trocânter, em indivíduos do grupo HIV+ 94
TABELA 19. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões intertrocantéricas e do triângulo de Ward, em indivíduos do grupo HIV+ 95
TABELA 20. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) no fêmur total, em indivíduos do grupo HIV+ 96
TABELA 21. Comparação entre os grupos HIV+ e Controle quanto à densidade mineral óssea, nas regiões “L1-L4”, “Colo”, “Trocânter, “Intertrocantérica”, “Triângulo de Ward” e “Fêmur Total”, de acordo com o teste t de Student 103
TABELA 22. Comparações estatisticamente significantes entre os grupos HIV+ e grupo Controle, de acordo com o teste t de Student 104
TABELA 23. Correlação entre densidade mineral óssea, nas regiões padronizadas e as variáveis selecionadas 105
TABELA 24. Comparação entre os pacientes HIV+ em uso de Inibidor de Protease (IP) e sem Inibidor de Protease, quanto à densidade mineral óssea nas regiões padronizadas de coluna lombar e fêmur 106
TABELA 25. Comparação entre os pacientes HIV+ com inibidor de protease (IP) por período > 24 meses e ≤ 24 meses de uso de inibidor de protease, quanto à densidade mineral óssea em regiões padronizadas da coluna lombar e fêmur 107
TABELA 26. Comparação entre os pacientes HIV+ usando terapia anti-retrovirais (TARV) por período > 48 meses e ≤ 48 meses, quanto à densidade mineral óssea em regiões padronizadas da coluna lombar e fêmur 108
TABELA 27. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r), segundo o teste de correlação de Pearson 109
TABELA 28. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r) segundo o teste de correlação de Pearson 110
TABELA 29. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r), segundo o teste de correlação de Pearson 111
TABELA 30. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r) segundo o teste de correlação de Pearson 112
XV
TABELA 31. Endocrinopatias encontradas, e relação com as alterações densitométricas 133
XVI
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1. Resumo dos critérios de definição de casos de AIDS em indivíduos com 13 anos de idade ou mais 29
XVII
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E UNIDADES
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO............................................................................................. 24
1.1 O COMPROMETIMENTO DO SISTEMA ENDÓCRINO NA AIDS...............33
2 OBJETIVOS................................................................................................. 48
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS........................................................................ 50
3.1 CASUÍSTICA............................................................................................... 51
3.1.1 Grupo controle............................................................................................. 52
3.1.2 Grupo de pacientes..................................................................................... 52
3.2 MÉTODOS................................................................................................... 65
3.2.1 Dosagens bioquímicas................................................................................ 65
3.2.1.1 Cálcio plasmático........................................................................................ 65
3.2.1.2 Cálcio urinário............................................................................................. 66
3.2.1.3 Fósforo plasmático..................................................................................... 66
3.2.1.4 Fósforo urinário........................................................................................... 66
3.2.1.5 Fosfatase alcalina....................................................................................... 67
3.2.1.6 Creatinina sérica e urinária......................................................................... 67
3.2.1.7 Clearence de creatinina.............................................................................. 67
3.2.1.8 Uréia........................................................................................................... 68
3.2.1.9 Proteínas totais........................................................................................... 68
3.2.1.10 Albumina..................................................................................................... 68
3.2.2 Avaliação endócrina................................................................................... 69
3.2.2.1 Avaliação tireoidiana................................................................................... 69
3.2.2.1.1 Anticorpo antitireoperoxidase..................................................................... 69
3.2.2.1.2 Anticorpo antitireoglobulina......................................................................... 70
3.2.2.1.3 Hormônio tireotrófico.................................................................................. 70
XVIII
3.2.2.1.4 Tiroxina livre............................................................................................... 71
3.2.2.2 Avaliação gonadal...................................................................................... 72
3.2.2.2.1 Hormônio luteinizante ................................................................................ 72
3.2.2.2.2 Hormônio folículo estimulante..................................................................... 72
3.2.2.2.3 Testosterona total....................................................................................... 73
3.2.2.3 Paratormônio............................................................................................. 73
3.2.2 Determinação da densidade mineral óssea.............................................. 74
3.2.3 Quantificação da ingestão diária de cálcio................................................ 75
3.2.4 Análise estatística...................................................................................... 76
4 RESULTADOS.......................................................................................... 77
4.1 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E HORMONAL............................................... 78
4.1.1 Grupo controle........................................................................................... 78
4.1.2 Grupo HIV+................................................................................................ 78
4.2 AVALIAÇÃO ESPECÍFICA (IMUNOLÓGICA E TARV)............................. 85
4.3 DENSITOMETRIA ÓSSEA........................................................................ 86
5 DISCUSSÃO........................................................................................... 113
5.1 O EFEITO DA TARV E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DOS
PACIENTES ESTUDADOS X DMO........................................................ 129
6 CONCLUSÃO......................................................................................... 134
7 REFERÊNCIAS (Normas da ABNT – NBR 6023) .................................. 140
ANEXOS
XIX
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a densidade mineral óssea em pacientes com
diagnóstico confirmado do vírus da imunodeficiência humana (HIV), com doença
definidora de síndrome da imunodeficiência adquirida, ou critérios imunológicos, já
em uso de terapia anti-retroviral. Foram avaliados dois grupos, sendo o grupo
controle composto de 11 homens normais, com idade entre 33 e 53 anos, (mediana:
40), e um grupo de pacientes com AIDS, composto de 28 homens com idade entre
22 e 55 anos, (mediana: 34,5). A densidade mineral óssea foi avaliada ao nível de
coluna lombar (L1-L4) e regiões padronizadas do fêmur: T-DP entre –1 e –2,5 foi
indicativo de osteopenia, e ≥ 2,5 negativos foi indicativo de osteoporose. Foram
avaliados também a função renal, o cálcio e fósforo, ambos urinários e plasmáticos,
a fosfatase alcalina, bem como os hormônios TSH, T4L, LH, FSH, testosterona total,
PTH, os anticorpos antitireoidianos, a carga viral, a contagem de células T-CD4, o
tempo de doença e de tratamento anti-retroviral. O teste t de Student não pareado
foi utilizado na comparação da densidade mineral óssea entre os grupos, e, para
comparação entre os dados fornecidos pela densitometria óssea e as outras
variáveis foi utilizada a correlação de Pearson. A densidade mineral óssea dos
pacientes HIV+ diferiu do grupo controle e foi significantemente menor em coluna
lombar e fêmur p<0,005 e com tendência à diferença p=0,056 em colo do fêmur.
Houve correlação positiva da densidade mineral óssea entre as variáveis peso e
índice de massa corpórea. Não houve correlação com as outras variáveis, porém
foram encontradas doenças endócrinas não manifestas que associadas às
alterações da síndrome da imunodeficiência adquirida poderiam justificar as
alterações densitométricas encontradas. Concluímos que os pacientes HIV+
apresentam diminuição da densidade mineral óssea atribuída a inúmeras condições
inerentes à doença bem como complicações metabólicas e endócrinas que surgem
ao longo da evolução da doença.
22
ABSTRACT
This study aimed to evaluate bone mineral density in HIV- infected patients and
individuals with AIDS- defining diseases or immunological criteria receiving
antiretroviral therapy. Two groups were evaluated as follows: a control group with 11
healthy male adults aged 33-53 (mean age 40) and a group of Aids patients with 28
male subjects aged 22-55 (mean age 34,5). Bone mineral density was assessed in
lumber spine (L1-L4) and standardized sites of the femur: T-DP between –1 and –
2,5 was indicative of osteopenia, and negative ≥ 2,5 was indicative of osteoporosis.
Renal function, urinary and plasmatic calcium and phosphorus, alkaline
phosphatase, the hormones TSH, T4L, LH, FSH total testosterona, PTH, antithyroid
hormone antibodies, viral load T-CD4 cell count, time of disease and antiretroviral
therapy were also evaluated. The unmatched t – Student test was used to compare
bone mineral density in both groups while Pearson correlation was used to compare
the bone densitometry data and the other variables. Bone mineral density in HIV-
patients differed from the control group with significant difference in lumber spine and
femur p< 0,050 tending to p=0,056 in proximal femur. Although weight and body
mass index showed positive correlation, no other analogy was observed among the
other variables. However, the unmanifested endocrine diseases attributed to Aids
might explain the densitometric alterations observed. We concluded that HIV-patients
have a decrease in bone mineral density due to Aids several inherent conditions as
well as metabolic and endocrine disorders occurring in the course of the disease.
23
1 INTRODUÇÃO
24
A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) cujos primeiros relatos são
de 1981, por Gottlieb et al., Friedman-Kien et al., Friedman et al., caracteriza-se por
depleção progressiva que deixa os indivíduos infectados susceptíveis a infecções
por patógenos oportunistas, associada a uma acentuada diminuição do número de
células T CD4 (CD4), (JANEWAY, 2002).
A etiologia se deve ao agente conhecido como vírus da imunodeficiência
humana (HIV), o qual pertence ao grupo retrovírus, membro da família lentivírus,
terminologia proveniente do latim lentus (lentos), em referência ao curso gradual da
doença, pois tais vírus persistem e continuam a se replicar durante anos, antes de
causar os primeiros sinais evidentes da mesma (JANEWAY, 2002).
Em 2004, a “Joint United Nations Programme on (HIV/AIDS) - UNAIDS”
estimou a existência de 37,8 milhões de adultos e crianças vivendo com “Human
Immunodeficiency Virus/Acquired Immunodeficiency Syndrome (HIV/AIDS)” no
mundo, sendo 4,8 milhões de novos infectados (infecções recentes), e em 2003
houve 2,9 milhões de mortes devido a AIDS, totalizando 57,8 milhões em cerca de
20 anos de epidemia. Na América Latina em 2005 foi estimado 1,8 milhões de
pessoas vivendo com HIV, aproximadamente 66.000 pessoas morreram de AIDS e
200.000 foram novos infectados. Entre jovens de 15 a 24 anos, estão estimados
40% de mulheres e 60% de homens; na América do Norte e parte da Europa, as
pessoas vivendo com AIDS chegam a 1,9 milhões, com 65.000 novos casos, e,
devido à disponibilidade da terapia anti-retroviral (TARV) o número de mortes foi de
30.000 casos. No sub Saara África que mantém cerca de 10% da população
25
mundial, 60% das pessoas vivem com o HIV (25,8 milhões). Em 2005 foi estimado
que 3,2 milhões de pessoas se tornaram novos infectados, enquanto 2,4 milhões de
adultos e crianças morreram de AIDS. Em muitos países a prevalência observada
nas gestantes no atendimento pré-natal, difere dependendo da região, e do foco
principal no combate à epidemia; os fatores sociais e sócio-econômicos
desproporcionais de cada região associados à pobreza de informação, aumentam a
vulnerabilidade de algumas regiões da África (UNAIDS, 2006).
Segundo Chequer, 2005, no Brasil, a incidência de AIDS mantém – se ainda
em patamares elevados em 19,2 casos em 100.000 habitantes. A razão entre os
casos masculinos e femininos continua decrescente, ficando em 15 casos
masculinos para cada dez femininos (ou 1,5: 1). Entre as regiões brasileiras, com
exceção do Sudeste, mantém – se a tendência de crescimento, principalmente nas
regiões Norte e Centro – Oeste. A partir de 1997 – 8, as taxas de incidência por
idade apresentam declínio persistente em menores de cinco anos, o que reflete as
ações de prevenção e controle da transmissão vertical do HIV adotadas no país. A
redução das taxas de incidência nas faixas etárias de 13 a 29 anos e o crescimento
nas faixas posteriores chama a atenção no sexo masculino, principalmente entre 40
e 59 anos. Entre as mulheres, observa – se após 1998 a tendência à estabilidade
entre aquelas na faixa de 13 a 24 anos, com crescimento persistente em
praticamente todas as faixas etárias; entre elas, a transmissão heterossexual vem
representando quase a totalidade dos casos em maiores de 13 anos.
A epidemia de AIDS continua seu processo de crescimento entre as
populações mais vulneráveis socioeconomicamente, expresso pelo aumento
persistente da proporção de casos com raça/cor “parda” e redução da cor “branca”,
em ambos os sexos. A mortalidade por AIDS mantém – se estabilizada em cerca de
26
11.000 óbitos anuais, desde 1998 e com taxa de 6,4 óbitos por 100.000 habitantes,
embora observe – se, ainda, o crescimento nas regiões Norte e Sul, com destaque
para o estado do Rio Grande do Sul, e, notadamente, a redução das taxas em São
Paulo e Distrito Federal. Entre 55 e 60% dos óbitos por AIDS, ocorreram entre
aqueles categorizados como de cor “branca”, mas com crescimento persistente na
proporção de óbitos nas categorias “preta” e “parda”, em ambos os sexos, entre
1998 e 2004, expondo a iniqüidade no acesso aos serviços de saúde para
diagnóstico e tratamento precoces das populações menos favorecidas
socioeconomicamente (CHEQUER, 2005).
De acordo com o Ministério da Saúde é considerada evidência laboratorial da
infecção pelo HIV quando houverem sido realizados dois testes de triagem para
diagnóstico e detecção de anticorpos anti - HIV, ou um confirmatório reagente
(Critérios de Definição de casos de AIDS - Ministério da Saúde, Brasil, 2004).
São considerados testes de triagem:
• Enzyme Linked Immunosorbent Assay, ELISA - Ensaio por
imunoabsorbância ligado à enzima;
• Enzyme Immune Assay, EIA - Ensaio imunoenzimático;
• Micro particle Enzyme immune Assay, MEIA - Ensaio imunoenzimático
com micropartículas;
• Ensaio enzimático por quimioluminescência.
São considerados testes confirmatórios: imunofluorescência indireta, Western
Blot, teste de amplificação de ácidos nucleícos como, por exemplo, a reação em
cadeia da polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) e a amplificação
seqüencial de ácidos nucléicos (Nucleic Acid Sequence Based Amplification,
NASBA).
27
Anticorpos contra o HIV podem ser detectados após o início do declínio da
viremia, duas a oito semanas após a contaminação (DEMETER; REICHMAN, 2000).
Detectada a infecção pelo HIV, o paciente é classificado de acordo com os
critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Atlanta, GA,
revistos em 1993 pela National Center for Infectious Diseases Division of HIV/AIDS,
ou de acordo com os critérios de definição de casos de AIDS em adultos e crianças
publicados pelo Ministério da Saúde em 2004; inicia-se o acompanhamento
periódico com avaliação clínica e laboratorial, verificando a carga viral, e a contagem
de CD4.
O vírus interage de forma complexa com o sistema imune humano, podendo
ser observadas várias fases de progressão da doença nos indivíduos infectados,
sendo que vários fatores do hospedeiro exercem controle sobre a replicação do HIV
(CLAVEL; POMERANTZ, 2002). Em geral, a infecção inicial ocorre após a
transferência de líquidos orgânicos de uma pessoa infectada. A infecção começa
quando o envoltório glicoprotéico (Env) de uma partícula viral liga-se a uma molécula
CD4 e a um co-receptor que é membro de uma família de receptores de
quimiocinas. Os co-receptores são conhecidos como CCR5, o qual é expresso
predominantemente nas células dendríticas, macrófagos e CD4, e CXCR4, expresso
nas células T. O vírus é transportado nas células infectadas, nas células dendríticas
e nos macrófagos, e, como um vírus livre no sangue, no sêmen, no líquido vaginal
ou no leite. As primeiras semanas são caracterizadas por uma doença aguda,
parcialmente controlada, por uma resposta da imunidade adquirida, com altos títulos
de vírus no sangue. Segue-se uma resposta adaptativa que controla a doença
aguda e restaura amplamente os níveis de CD4, mas não erradica o vírus
(JANEWAY, 2002). As infecções oportunistas e outros sintomas tornam-se mais
28
freqüentes na medida em que a contagem de CD4 cai, com cerca de 350 células/µl,
avalia-se os riscos e benefícios e pode-se iniciar a TARV (GUIDELINES, 2003).
O indivíduo portador do HIV é diagnosticado com AIDS quando a contagem
de CD4 cai abaixo de 200 células/µl ou apresenta uma ou mais das doenças
definidoras de AIDS, de acordo com o sistema revisado de classificação do CDC de
1993. Em 2004 o Ministério da Saúde do Brasil apresentou os critérios de definição
de casos de AIDS em adultos (treze anos de idade ou mais) de acordo com o
quadro-resumo abaixo.
QUADRO 1. Resumo dos critérios de definição de casos de AIDS em indivíduos
com 13 anos de idade ou mais
CRITÉRIO CDC ADAPTADOExistência de dois (2) testes de triagem reagente ou um (1) confirmatório para detecção de anticorpos
anti-HIV
Evidência de imunodeficiência:
Diagnóstico de pelo menos uma (1) doença indicativa de AIDS
e/ouContagem de linfócitos T CD4+ <350 células/mm³
Adaptado de: Critérios de definição de casos de AIDS em adultos e crianças. Brasil – 2004. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST/AIDS.
Com a progressão da AIDS, há uma modificação na resposta imune, com
diminuição da resposta T helper 1 (Th1), associada à produção de Interleucinas 2 (IL
2), e interferon γ (INF γ), dirigida pela IL 12, e mediada por células, e aumento da
resposta Th2, associada com a produção de IL 4, IL 5, e IL 6, dirigida pela IL 10,
mediada essencialmente pela secreção humoral, sendo que o fator de necrose
29
tumoral α (TNFα) e os níveis de IL 10 são diretamente proporcionais à progressão
da doença (DALGLEISH, 1995; STYLIANOU et al., 1999).
A recombinação genética é parte de um mecanismo normal da replicação
viral, o que desempenha um papel importante na diversidade viral. A geração de
retrovírus recombinantes requer que dois vírus infectem uma única célula,
simultânea ou seqüencialmente. No caso do HIV tipo 1 (HIV-1) a recombinação pode
ocorrer entre diferentes cepas de um mesmo subtipo (recombinação intra-subtipos),
entre diferentes subtipos (recombinação intersubtipos), ou diferentes grupos
(recombinação intergrupos) (NÁJERA et al., 2002).
O principal objetivo da terapia com anti-retrovirais (ARV) é retardar a
progressão da imunodeficiência e/ou restaurar, tanto quanto possível a imunidade,
aumentando o tempo e qualidade de vida da pessoa infectada. O tratamento está
indicado para pacientes sintomáticos e para assintomáticos com a contagem de CD4
menor que 200 células/mm3. Quando o paciente assintomático apresenta contagem
de CD4 entre 200 e 350 mm3, o início da TARV deve ser considerado conforme a
evolução dos parâmetros imunológicos (contagem de CD4), virológicos (carga viral
CV) e de características do paciente como motivação para melhorar, capacidade de
adesão ao tratamento, e associação com outras co-morbidades que exigem uma
monitorização mais freqüente. Se a opção for o acompanhamento, a carga viral deve
ser repetida a cada três a quatro meses, e a contagem de CD4 a cada três a seis
meses. Quando o tratamento for instituído, a carga viral deve ser quantificada a cada
duas a oito semanas com a finalidade de avaliar a terapia inicial, depois a cada três
a quatro meses, sendo que, a carga viral deve cair abaixo dos limites detectáveis,
em um período de 24 semanas. Se ainda for possível detectar a carga viral, deve-se
30
avaliar a possibilidade de substituição da medicação inicial ou do esquema
terapêutico (GUIDELINES, 2003).
Os ARV atuam através de três mecanismos básicos, seja pela inibição da
ação da transcriptase reversa (TR); pela inibição da protease, para impedir a
replicação viral e conter a progressão da infecção; pela inibição da fusão com a TR.
Os inibidores da TR podem ser divididos em três categorias principais:
1. os análogos de nucleosídeos ou nucleotídeos interferem na função da
DNA polimerase quando incorporados à cadeia de DNA e atuam por
competição com a nucleosídeo quinase na fosforilação tanto no HIV-1
como no HIV tipo2 (HIV-2).
2. os análogos não nucleosídeos não precisam ser ativados
intracelularmente, e atuam bloqueando a atividade da DNA polimerase da
transcriptase reversa. Atuam no HIV-1.
Os inibidores da protease, por sua vez, atuam impedindo a conversão da
partícula viral imatura no vírion infectante.
Os inibidores de fusão bloqueiam a fusão do vírus com a membrana
celular. (DANDO, 2003).
Tem sido documentada a melhora na sobrevida, bem como a redução do
número de indivíduos infectados que desenvolvem AIDS, em todos os grupos,
incluindo os que estão nos estágios mais avançados da doença, que inicialmente
pareciam ter pior prognóstico. Como conseqüência, a redução no número de mortos,
implica no aparecimento de inúmeras novas co-morbidades, e no aparecimento de
efeitos indesejáveis da terapia utilizada trazendo novos desafios à ciência
(SOSKOLNE; GRIENSVEN, 2002).
31
Cada vez mais se tem buscado recursos adequados na prevenção e cuidados
com a AIDS, ao lado da identificação do que está sendo feito e do que seria o ideal
para prevenir o alastramento da doença como, por exemplo, o fornecimento gratuito
do tratamento indicado às pessoas vivendo com HIV/AIDS (SIEGEL; LEKAS, 2002).
Com a introdução da terapia anti-retroviral combinada, houve várias
modificações na progressão e nos aspectos clínicos da AIDS. A incidência de
eventos fatais tem diminuído, e o número de pessoas vivendo com AIDS tem
aumentado; houve diminuição do número de admissões hospitalares, principalmente
naqueles grupos que têm o tratamento disponível. Atualmente, acredita-se que os
pacientes que desenvolvem AIDS ou doenças como pneumocistose - Pneumocistis
jivoreci (PJ), ou tuberculose (TB) desconhecem o diagnóstico, ou não têm acesso à
informação e ao acompanhamento (SABIN, 2002).
Com a TARV a mortalidade caiu dramaticamente, entretanto, ainda assim, o
paciente com AIDS continua morrendo em uma taxa mais elevada do que seria de
se esperar na ausência de infecção pelo HIV, e de causas não relacionadas, como
sepse, cirrose, e mortes acidentais. A doença hepática por co-infecção ou por
hepatoxicidade dos ARV é responsável por aproximadamente 50% das mortes não
relacionadas com a doença, e os efeitos adversos mais graves são as reações de
hipersensibilidade (Síndrome de Stevens Johnson), pancreatite e acidose lática.
(SABIN, 2002).
32
1.1 O COMPROMETIMENTO DO SISTEMA ENDÓCRINO NA AIDS
O HIV pode envolver direta ou indiretamente todos os sistemas e órgãos, nas
diversas fases da doença, seja no início ou em fases mais tardias (MERENICH et
al., 1990; PORETSKY; MARAN; ZUMOFF, 1990).
Na última década, inúmeras disfunções endócrinas foram relatadas nos
pacientes com AIDS, sendo que as mesmas podem estar relacionadas diretamente
com a ação viral na secreção e ação hormonal (SCHWARTZ; BRANDT, 1989);
manifestações das condições que acompanham a infecção pelo HIV (perda de peso,
desnutrição e má absorção), doenças infecciosas e neoplásicas que podem envolver
as glândulas, ou ainda relacionadas com as drogas utilizadas no tratamento da
AIDS, (GRINSPOON; BILEZIKIAN, 1992).
As adrenais foram reportadas como as mais freqüentemente comprometidas,
sobretudo em estudo de necrópsias. Welch et al., 1984, avaliaram os prontuários e
as necrópsias de 34 pacientes adultos portadores de AIDS, com idade média de
39,4 anos; 14 mostraram adrenais com inclusões citoplasmáticas e nucleares típicas
de citomegalovírus (CMV), dois inclusive com adrenalite necrotizante. Sarcoma de
Kaposi (SK) foi encontrado em 18 pacientes, sendo que três metastatizaram para
adrenais.
Villette et al., 1990, analizaram as variações circadianas dos níveis
plasmáticos de testosterona total (TT), hormônios adrenais e hipofisários em
homens infectados pelo HIV. Em 13 pacientes avaliados encontraram aumento da
secreção basal de cortisol com perda do ritmo circadiano do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH), e diminuição das concentrações de
33
dehidroepiandrosterona (DHEA), sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), β
endorfina e TT. Os autores postularam que o aumento de cortisol era conseqüente a
outro fator que não o ACTH, provavelmente um fator humoral secretado pelas
células imunes infectadas.
Laudat et al., 1995, avaliaram pacientes infectados pelo HIV, assintomáticos e
subdivididos em grupos de acordo com a contagem de CD4, e demonstraram o
aumento das concentrações das globulinas transportadoras dos hormônios sexuais
(SHBG) independente da contagem de CD4, observaram diminuição das
concentrações dos andrógenos concomitante com a diminuição do número de CD4,
e o aumento da relação cortisol/DHEA decorrentes da diminuição dos valores
plasmáticos de DHEA e aumento da concentração do cortisol matinal.
Lortholary et al., 1996, com o objetivo de correlacionar a contagem de CD4
com as alterações do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, avaliaram 51 pacientes
(sexo masculino), classificados de acordo com os critérios do CDC de 1987 como
pertencentes aos estágios II/III ou IVC. Foram feitas contagens de CD4, dosagens
basais de cortisol, progesterona, 17 α-hidroxiprogesterona, avaliação do ritmo
circadiano de ACTH e cortisol, bem como testes de estímulo com hormônio
corticotrófico (CRH) e análogo do ACTH. Os resultados encontrados variaram
segundo o estágio da doença, mas demonstraram a correlação inversa das
concentrações do cortisol com a contagem de CD4. Os valores estimulados do
cortisol (reserva de cortisol) foram normais, demonstrando a integridade do córtex
adrenal. Entretanto, 63% dos homens no estágio IVC tiveram respostas diminuídas
ao estímulo com o CRH, demonstrando deficiência da secreção de ACTH.
Em 1984, Guenthner et al., descreveram um caso de doença de Addison que
precedeu em quatro meses o aparecimento da AIDS. O quadro clínico caracterizou-
34
se por hipotensão, hiponatremia, hiperpotassemia, linfopenia e candidíase
mucocutânea; as concentrações de cortisol basal estavam diminuídas, e não houve
elevação do cortisol livre urinário após estímulo com ACTH. Os testes para detecção
de anticorpos antiadrenais foram negativos. No mesmo ano, Greene et al., avaliaram
20 pacientes com AIDS, que apresentaram sintomas sugestivos de insuficiência
adrenal; em quatro pacientes foram encontradas concentrações basais de cortisol
dentro dos limites da normalidade, e os resultados do teste de estímulo com ACTH
confirmaram falência adrenal primária. Em dois dos pacientes detectaram
concentrações de ACTH elevadas, e um dos pacientes tinha diminuição do valor de
cortisol livre urinário, diminuição dos níveis de aldosterona, DHEA-S, e da reserva de
cortisol. Não foi possível necropsiar os três pacientes que faleceram para esclarecer
a causa da insuficiência adrenal. Tapper et al., 1984, encontraram necrose adrenal
em dez pacientes que faleceram devido a AIDS, sendo que em sete deles foi
encontrado infiltrado por CMV nas adrenais.
Freda et al., 1994, relataram cinco casos de insuficiência adrenal primária em
pacientes com AIDS, com características clínicas sugestivas, sem alterações nos
exames de imagem. A confirmação diagnóstica obtida através dos testes de
estímulo demonstrou falência das adrenais.
Schneiderman et al., 1987, descreveram dois casos de insuficiência adrenal
em pacientes com AIDS e CMV e enumeraram como prováveis causas o uso
crônico de corticosteróide, que teria causado atrofia da glândula, adrenalite por CMV
com necrose adrenal, a toxicidade das drogas utilizadas no tratamento da AIDS e
infecções.
Em 2003 no Rio de Janeiro, Fontes et al. avaliaram 127 pacientes HIV +
assintomáticos e sintomáticos; envolveu 86 homens e 41 mulheres que foram
35
divididos em quatro grupos (grupo 1 - HIV negativo; grupo 2 – HIV positivos
assintomáticos; grupo 3 – HIV positivos com três ou mais sintomas; grupo 4 – HIV
positivos com infecções secundárias e/ou neoplasias). Dosaram o cortisol basal e 60
minutos após estímulo com cortrosina, aldosterona e atividade da renina
angiotensina, triiodotironina livre (T3L), tiroxina livre (T4L), hormônio tireotrófico (TSH)
basal e 30, 60, e 90 minutos após estímulo com hormônio estimulador do tireotrofo
(TRH), e realizaram o teste oral de tolerância à glicose dosando a glicose e a
insulina 60, 120, 180, e 240 minutos após a ingestão de 75 gramas de glicose. O
nível de cortisol após estímulo foi menor nos pacientes HIV positivos com sintomas,
e no grupo de pacientes com infecções secundárias e/ou neoplasias; não houve
diferença estatística na avaliação das variáveis aldosterona, atividade da renina
angiotensina, glicemias, dosagens de insulina, teste oral de tolerância à glicose,
dosagens basais de hormônios tireoidianos, dosagem de TSH após TRH; os
pacientes do grupo quatro mostraram uma tendência à diminuição dos hormônios
tireoidianos.
Na Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Duch et al., 1998,
reviram 14 protocolos de necrópsias e os fragmentos de supra-renal obtidos foram
analisados em microscópio de luz. Encontraram inflamação em 100% dos casos, o
agente etiológico foi identificado em 58,1% dos casos, e nos demais casos, as
lesões foram decorrentes do efeito citopático direto do HIV, ou devido à toxicidade
das drogas utilizadas no tratamento da AIDS e das infecções oportunistas.
Em 1989, Guy et al., relataram um caso de deficiência mineralocorticóide em
um paciente infectado com HIV, que foi confirmada pela diminuição dos níveis de
aldosterona e aumento da atividade da renina.
36
Muitos infectados pelo HIV têm função tireoidiana normal, como mostraram
Dobs et al., 1988, que dosaram triiodotironina (T3), T4L, triiodotironina reversa (rT3), e
TSH, nos tempo basal, 30, 60 e 90 minutos após estímulo com TRH, em 70 homens
soropositivos nas diversas fases da doença, e apenas um deles apresentou
concentrações de T4L diminuídas. Porém Welch et al., 1984, mostraram que de 35
pacientes soropositivos que faleceram com infecções oportunistas, cinco tinham
CMV na tireóide, e, de 18 pacientes com diagnóstico prévio de SK, um teve achados
na glândula compatíveis com o tumor.
Disfunções tireoidianas foram descritas por Tang; Kaptein, 1989, quando
avaliaram 80 pacientes com AIDS ou complexo relacionado à AIDS (ARC); um
paciente apresentou hipotiroidismo subclínico; 60% tinham concentrações de T3L
diminuídos, e 4% dos pacientes tinham T3L e T4L diminuídos. As concentrações de
T3 e tiroxina (T4) correlacionaram com a dosagem da albumina. Os pacientes que
tinham diminuição do T3, T4, e T3L faleceram após alta hospitalar.
Em 1989, Merenich et al., avaliaram 40 pacientes do sexo masculino,
soropositivos e assintomáticos, e encontraram discretas alterações das
concentrações de T3, justificadas por uma diminuição da conversão periférica de
tiroxina (T4) em T3; deste grupo, três pacientes (8%) apresentavam hipotiroidismo
subclínico. No mesmo ano, LoPresti et al., avaliaram 56 pacientes soropositivos,
sendo 26 internados com pneumonia por PJ, 30 ambulatoriais (dez assintomáticos,
dez com ARC, dez com AIDS). Procederam à dosagem de T3, T4, rT3, TSH, globulina
transportadora da tiroxina (TBG). Encontraram uma diminuição progressiva dos
níveis de rT3, e elevação progressiva da TBG acompanhando a progressão da
infecção pelo HIV. A persistência de um T3 normal esteve associada a maior perda
de peso, sugerindo progressão da doença devido ao quadro consuptivo. As
37
concentrações diminuídas do T3 quando da internação dos pacientes, foram
relacionadas com o aumento da mortalidade. A elevação da TBG também foi
constatada por Lambert et al., que em 1990 selecionaram pacientes portadores do
HIV, em diferentes estágios clínicos (do I ao IV). Avaliaram SHBG, globulina
transportadora do cortisol (CBG), TBG, CD4, fator de necrose tumoral (TNF), T3, T4,
T4L, rT3, TSH, estradiol e cortisol basal. Encontraram concentrações de TBG e T4
discretamente elevadas nos estágios iniciais, e com uma elevação significativa no
estágio IV da doença, enquanto as concentrações de T3 foram normais, e de rT3
diminuídas. Foi observada relação inversa entre CD4 e TBG, porém altas
concentrações de TNF estavam relacionadas com a diminuição de CD4, sem
correlação com a TBG.
Em um caso de hipotiroidismo descrito em 1991 por Battan et al., associado a
bócio difuso, a punção aspirativa mostrou presença de PJ. Após tratamento com
sulfametoxazol-trimetoprim, o paciente recuperou parte da função tireoidiana. No
mesmo ano foi descrito um caso de hipotiroidismo central em um paciente
soropositivo, no qual não foi encontrado infecção oportunista ou tumor. Após
tratamento com zidovudina (AZT), houve melhora clínica, e normalização da função
endócrina. Grinspoon; Bilezikian, 1992, após revisão de vários artigos, descreveram
a necessidade de diferenciar hipotiroidismo secundário, de uma doença não
tireoidiana, sendo mais comum o segundo quadro; um equívoco no diagnóstico pode
exacerbar a caquexia.
Em 1998, Lima et al. (na UFTM), avaliaram 47 tireóides obtidas em
necrópsias de pacientes com AIDS, sendo 38 homens e nove mulheres, todos sem
manifestações clínicas de doenças tireoidianas. Foram encontradas lesões em 29
casos, devido a inflamação crônica inespecífica (48,2%), micobacteriose e bócio
38
colóide (17,2%), histoplasmose, criptococose e lipomatose (13,7%),
paracoccidioidomicose e nódulos hiperplásicos (3,4%). No ano 2000, Brockmeyer et
al., publicaram uma avaliação da função endócrina em 31 homens, homossexuais,
infectados pelo HIV-1. Observaram que as concentrações de TSH de três em 17
pacientes, aumentaram temporariamente ao lado de concentrações de T3, T4, T4L
normais; um paciente apresentou um quadro de hipertireoidismo latente, sem
resposta ao teste de TRH.
Collazos; Ibarra; Mayo, 2002, avaliaram 202 pacientes infectados pelo HIV
com e sem o uso de ARV. Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo
com o esquema terapêutico; houve uma correlação direta entre T4L e CD4 em cada
grupo terapêutico, que não foi causado pelo efeito concomitante do anti-retroviral;
analisando cada grupo isoladamente não foram encontradas diferenças significativas
nos níveis de T4L.
O hipogonadismo pode estar presente em muitos pacientes do sexo
masculino com AIDS. A atrofia testicular tem sido descrita em autópsias (WELCH et
al., 1984; DOBS et al., 1988). Diminuição dos níveis de hormônios sexuais foi
demonstrada em alguns trabalhos como o de Dobs et al. em 1988 e Crokson et al.,
1989, sendo que no primeiro deles 50% dos pacientes com AIDS tinham
hipogonadismo correlacionado com depleção linfocitária e perda de peso, e, em 75%
destes o hipogonadismo era hipogonadotrófico; no segundo trabalho, foram
avaliados quatro grupos sendo todos do sexo masculino, homossexuais, um grupo
sem HIV, um com HIV+, um com ARC, e o último com AIDS; os pacientes do grupo
com AIDS mostraram diminuição dos níveis de TT com aumento do hormônio
luteinizante (LH) e do hormônio folículo estimulante (FSH). Estes dois estudos não
39
demonstraram alterações das concentrações de SHBG, o que foi confirmado
posteriormente por Lambert et al., 1990. Em 1995, Laudat et al. demostraram
correlação dos hormônios TT, testosterona livre (TL), dihidrotestosterona e
androstenediona com CD4, e aumento das concentrações de SHBG. Os portadores
de hipogonadismo apresentaram sintomas inespecíficos como fraqueza muscular,
adinamia, bem como diminuição da libido, perda de pelos, e impotência.
Em 1990, Merenich et al., selecionaram pacientes HIV+ nos quatro estágios
dos critérios de CDC, sem manifestações clínicas da infecção; avaliaram as
concentrações de TT, de TL, de LH, de FSH, e a resposta de LH e FSH ao estímulo
com hormônio estimulador das gonadotrofinas (GnRH). Demonstraram aumento das
concentrações de TL com uma resposta hiperdinâmica do LH ao estímulo com
GnRH, sugerindo disfunção ao nível do hipotálamo e hipófise. Villette et al., no
mesmo ano, estudaram 23 homens, dez sadios e treze pacientes HIV+, sendo sete
no estágio II do CDC, e seis no estágio IV e com sintomas; avaliaram as variações
circadianas de cortisol e TT dos três grupos e verificaram um aumento do cortisol
dos dois grupos de soropositivos sem diferença entre eles, e com significante
diminuição da TT no grupo do estágio IV. No ano de 2000, Brockmeyer et al.,
avaliaram 31 pacientes do sexo masculino, HIV+ em uso de ARV, comparando-os a
um grupo de controle (sadios). Encontraram pacientes com hipogonadismo hiper e
hipogonadotrófico.
Em 1990, Ng, Connell, Wilkins, relataram dois casos de hipogonadismo (um
homem e uma mulher) associado à deficiência de hormônio do crescimento (GH),
porém sem deficiência dos outros setores. Hutchinson et al., em 2000, avaliaram 46
pacientes com HIV+, dividindo-os quanto ao uso ou não de TARV e IP, e quanto à
presença ou não de infecção ativa; dos 46 avaliados, dez casos apresentavam
40
galactorréia associada a hiperprolactinemia; encontraram que o uso de TARV não
estava causando o aparecimento de hiperprolactinemia, pois de 26 pacientes que
não estavam em uso de IP, seis apresentaram hiperprolactinemia, e de 20 em uso
da terapia, apenas quatro; em relação à presença de infecção ativa, de 18 com
infecção, oito tiveram níveis aumentados de prolactina (PRL), e nos 28 sem infecção
apenas dois tiveram aumento da PRL. Este estudo correlaciona a presença de
hiperprolactinemia não associado ao uso de IP, mas à presença ou não de infecção
ativa.
Alterações do eixo GH - insulin-like growth factor (IGF) foram demonstradas e
relacionadas com as alterações imunológicas e com a perda de massa corporal.
Frost et al., 1995, avaliaram pacientes com perda de peso maior do que dez por
cento do peso inicial; estes foram comparados com pacientes sadios e concluíram
que a AIDS - Wasting estava associada com um estado de resistência ao GH,
resultando em níveis séricos diminuídos de IGF-I, IGF-II e IGFBP-3, com elevados
níveis de IGFBP-1 fosforilada, e redução da capacidade de formar o complexo
ternário IGFBP-3. Helle et al., 2000, estudaram a relação de parâmetros
imunológicos, carga viral, estágio clínico, com alterações no sistema IGF, em 76
pacientes com HIV, sendo 27 sem tratamento, 34 em uso de TARV, e 37 com AIDS;
e, um grupo controle com 20 pessoas sadias. Os resultados revelaram alterações
importantes do sistema IGF durante a infecção pelo HIV, com diminuição dos níveis
de IGF-II, e aumento da concentração de IGFBP-2, e aumento da atividade da
protease IGFBP-3.
O pâncreas também pode ser comprometido por infecções oportunistas,
neoplasias, toxicidade das drogas e pode sofrer a ação do próprio HIV, o que foi
41
demonstrado por Schwartz; Brandt, 1989, estudando necrópsias de pacientes que
faleceram com AIDS. Woerle et al., 2003, mostraram que os IP têm seus efeitos
sobre a sensibilidade insulínica no fígado, músculo e tecido adiposo, bem como
sobre as células beta do pâncreas. Pacientes usando tais medicações podem
apresentar alterações do metabolismo dos carbohidratos, desenvolvendo
hiperglicemia de jejum, resistência insulínica, e diabetes.
O interesse em documentar alterações metabólicas e suas conseqüências,
surgiu mesmo na era pré-HAART, quando Paton et al., 1993, demonstraram lesões
coronarianas em pacientes com HIV+ com baixa prevalência de fatores de risco, e,
Bárbaro; Barabarini; Pellicelli, 2001, através de estudos imunohistoquímicos
documentaram a presença de HIV em coronárias com obstrução e inflamação na
necropsia de um paciente HIV+ após um infarto fulminante.
O uso crônico de análogos nucleosídeos e/ou inibidores da protease leva ao
aparecimento de uma complicação, muito singular, denominada lipodistrofia.
Síndrome heterogênea definida por lipoatrofia periférica, distribuição de gordura
centrípeta, lipomatose, hiperlipidemia, resistência insulínica e acidose lática. Alguns
fatores individuais podem aumentar o risco de aparecimento da síndrome de acordo
com Paton et al., 2002; Carr, 2003.
Paton et al., 2002, em Singapura, investigaram a prevalência e os fatores
associados com a lipodistrofia em pacientes infectados com o HIV. Perceberam que
as alterações da forma corporal e as alterações metabólicas são as mesmas já
descritas, mas tais alterações parecem não causar um impacto psicossocial na
população estudada e não alteram a aderência ao tratamento. Com o uso da TARV
e seu inquestionável impacto sobre o metabolismo glicídico e lipídico, estudos como
o de Henry et al., 1998, e Varriale et al., 2004, procuraram fazer uma correlação
42
entre a infecção pelo HIV, a doença cardiovascular, os fatores de risco clássicos
para esta e o tratamento anti-retroviral; todos mostraram elevada prevalência. Em
2003, o The Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD), publicou
dados com evidência de correlação positiva entre a duração da exposição à TARV e
o risco de infarto do miocárdio. Prospectivamente foram observados 23468
pacientes portadores de HIV, com tempo médio de seguimento inferior a dois anos e
registros de 126 casos de infarto do miocárdio. A taxa absoluta de eventos foi baixa:
3,5 eventos por mil pessoas/ano. Porém, cada ano de exposição à TARV combinada
determinou um aumento de 26% do risco relativo de infarto do miocárdio durante os
primeiros quatro a seis anos de exposição.
O metabolismo do cálcio é basicamente controlado pela calcitonina (CT),
paratormônio (PTH) e 1,25-(OH)2D3 (Vit-D3), e na AIDS pode estar alterado devido a
vários fatores ligados à doença, e/ou ao seu tratamento.
Em 1988, foi relatado um caso de transmissão do HIV através de transplante
ósseo pelo Centers for disease control no Morbidity and Mortality Weekly Report
(MMWR), e publicado posteriormente no JAMA, chamando a atenção para a
necessidade de estudos nessa área. Em 1990, Buck et al. na University of Miami
School of Medicine, cultivaram fragmentos ósseos e de tendões frescos de cinco
pacientes que faleceram de AIDS, e demonstraram que, mesmo após a lavagem e
congelamento a seco, alguns fragmentos persistiam infectados pelo vírus. Em 1990,
Jacobson et al., avaliaram 17 pacientes com AIDS e retinite por CMV em tratamento
com fosfonoformato trisódico, Foscarnet®, na dose de 90 a 120mg/Kg. Observaram
que em dose única, ou por 14 dias, havia correlação inversa entre concentração de
Foscarnet® e o cálcio sérico ionizado, sem alterações da concentração do cálcio
43
urinário (Cau) e do fósforo urinário (Pu), PTH intacto, Vit.-D3, sem correlação com o
cálcio plasmático (Cap) e o fósforo plasmático (Pp).
Serrano et al., 1995, com o objetivo de identificar e descrever possíveis
alterações na histomorfometria óssea de pacientes portadores do HIV-1 e de
correlacionar essas alterações com a severidade da doença, selecionaram 22
pacientes (13 homens e nove mulheres), portadores de HIV-1, entre 18 e 40 anos.
Avaliaram o metabolismo ósseo quanto às concentrações de cálcio, fósforo
plasmático e urinário, fosfatase alcalina total (FA), 25(OH)D, Vit-D3, PTH, CT,
osteocalcina, hidroxiprolina urinária. Também determinaram a densidade mineral
óssea (DMO) da coluna e do fêmur através da densitometria óssea e
histomorfometria pela biópsia óssea transilíaca após administração da tetraciclina
marcada. Demostraram que os pacientes tinham uma acentuada diminuição da
formação e renovação óssea, contudo sem apresentarem distúrbios de
mineralização. Tais alterações foram tanto mais evidentes, quanto maior a
severidade da doença.
Em 1996, Haug et al. avaliaram 28 pacientes infectados pelo HIV sendo 15
assintomáticos classificados de acordo com os critérios do CDC como grupos II e III,
e 13 sintomáticos classificados no grupo IV. As células foram cultivadas por 10 dias
com e sem adição da Vit-D3. Os pacientes foram monitorados clínica e
imunologicamente, através das dosagens séricas de 25 Vit D, Vit-D3, neopterina,
CD4, e linfócitos CD8+ (CD8) e o antígeno HIV-p24. O estudo mostrou uma
diminuição dos níveis séricos da Vit-D3 nos soros dos pacientes classificados no
grupo IV. A adição da mesma melhorou significativamente o crescimento e a
maturação dos monócitos; houve correlação inversa entre a resposta à Vit-D3 e a
contagem de CD4. A maior resposta à Vit-D3 foi identificada em monócitos de
44
pacientes com avançada imunodeficiência e sintomáticos do que em pacientes
assintomáticos; todavia, os casos mais avançados, com sérias infecções
oportunísticas, tiveram a pior resposta, possivelmente refletindo importante
disfunção dos monócitos. Haug et al., 1998, avaliaram os níveis séricos de Vit-D3,
25-OHD3, PTH, CT, Cap, Pp, TNFα e o número de CD4 e CD8 em 54 pacientes
infectados pelo HIV (44 homens e 10 mulheres, idade média de 36 anos),
classificados de acordo com o CDC em assintomáticos, sintomáticos sem AIDS, e,
sintomáticos com AIDS; encontraram deficiência de Vit-D3 em 29 pacientes, sendo
que em 18 deles os níveis eram indetectáveis, sem alteração das concentrações de
25 Vit D. Também encontraram normalidade das concentrações de CT, com discreta
diminuição das concentrações do PTH, porém, sem alteração significante dos
valores do Cap.
Aukrust et al., 1999a, avaliaram 73 pacientes infectados pelo HIV (58 homens
e 15 mulheres) sendo que estes se encontravam nas diversas fases da doença de
acordo com os critérios do CDC, sendo que 65 deles já estavam em uso de
antiretroviral. Foram analisadas as concentrações de osteocalcina, telopeptídeo-C,
Vit-D3, PTH, TNFα, receptores de TNF, cálcio e magnésio séricos, CV e CD4 e CD8.
Os pacientes que de acordo com os critérios do CDC se encontravam no grupo C
apresentaram as concentrações séricas de osteocalcina diminuídas e as
concentrações de telopeptídeo C estavam aumentadas sem correlação entre si; o
telopeptídeo C se correlacionava negativamente com as concentrações de CD4, e a
osteocalcina mostrou uma forte correlação inversa com os receptores de TNF.
Concluíram que a doença na fase avançada e com comprometimento imunológico
importante é caracterizada pela diminuição da osteocalcina e elevação dos níveis de
telopeptídeo-C, associados a um aumento da atividade do sistema TNF. Após a
45
instituição do tratamento antiretroviral, normalização da contagem de CD4,
diminuição da CV e dos componentes TNF, os níveis séricos de osteocalcina e
telopeptídeo C voltaram ao normal.
Em 2000 Tebas, et al. avaliaram 112 pacientes do sexo masculino, sendo 64
HIV+ recebendo IP, 36 HIV+ sem o uso de IP, e 22 homens sadios sem o HIV
(grupo controle). O tempo médio de uso de IP do primeiro grupo foi de 104 semanas
sendo que nos pacientes que recebiam dois IP associados, o tempo de cada um
deles era somado. Foi avaliada a DMO através da densitometria óssea da coluna
lombar, e do fêmur proximal, a distribuição de gordura corporal. Observaram que os
pacientes em uso de IP apresentavam osteopenia e osteoporose como
complicações metabólicas, porém sem relação com a alteração da distribuição de
gordura corporal.
Em 1994, Jaeger et al, avaliaram o possível comprometimento da glândula
paratireóide em três grupos de homens sendo um constituído de pacientes
portadores de AIDS, um segundo de pacientes com doenças graves (neoplasias), e,
o terceiro de pessoas sadias. Foi avaliado o Ca, Magnésio (Mg), 25 (OH) D3, Vit-D3,
PTH intacto antes e após hipocalcemia induzida pela infusão de etileno diamino
tetracético (EDTA); o estudo mostrou uma diminuição das concentrações de PTH
intacto em relação aos outros grupos.
Borges et al., 2004, (UFTM) avaliaram as concentrações basais e estimuladas
de CT em 14 pacientes do sexo masculino infectados pelo HIV e portadores da
doença segundo os critérios do CDC. O estímulo foi feito através da infusão venosa
combinada de dois principais secretagogos de CT, o cálcio (2mg/kg) e a
pentagastrina (0,5mg/kg). Comparados a um grupo controle de 10 homens normais,
os autores não observaram incremento a partir do basal, sendo o pico da secreção
46
significantemente menor do que nos controles. Os autores concluíram que há
deficiência de CT nos portadores de AIDS. Resta saber, se haveria expressão
destes achados na mineralização óssea bem como comprometimento das funções
dos osteoblastos e osteoclastos que atuam sinergicamente nos mecanismos
responsáveis pela remodelação óssea.
47
2 OBJETIVOS
48
1. Avaliar a densidade mineral óssea de pacientes com AIDS, ou HIV + em
uso de anti-retrovirais, e verificar a existência de perda óssea em coluna
lombar ou fêmur.
2. Correlacionar as possíveis alterações ósseas com o tempo de diagnóstico
da infecção, com o tempo de AIDS, com o tempo de uso de ARV e com a
atividade da doença através da carga viral e contagem de células T-CD4.
49
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
50
3.1 CASUÍSTICA
Vinte e oito pacientes do ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias
(DIP) na Fundação Nacional de Ensino e Pesquisa (FUNEPU) aceitaram,
voluntariamente, participar do presente estudo, após os esclarecimentos
necessários e consentimento informado.
Os critérios utilizados na seleção destes pacientes foram: a) estarem
infectados pelo vírus HIV, confirmados por dois teste de ELISA e Western Blot ou
imunofluorescência, e terem tido uma doença definidora de AIDS e/ou critérios
imunológicos para iniciar tratamento, e já estarem em uso de anti-retrovirais; b) não
serem portadores de doenças renais em estágio avançado sendo a função renal
avaliada com dosagens de uréia, creatinina e clearence de creatinina, e verificada
pela anamnese e exame físico completo; c) não deveriam ter diabetes e desnutrição
grave, afastados por sintomas e sinais clínicos, Índice Massa Corporal (IMC) ≥ 18,
bem como por exames complementares tais como, glicemia de jejum, hemograma,
proteínas totais e frações; d) não devem ter história recente de períodos
prolongados de repouso no leito; e) os pacientes não deveriam ter história prévia de
hepatopatia, e as transaminases foram dosadas para confirmação; f) não deveriam
usar medicamentos que interferissem no metabolismo ósseo como,
corticoesteróides, diuréticos, anticoagulantes drogas antiinflamatórias não
esteróides, e fosfonoformato trisódico (Foscarnet®).
Do mesmo modo, 11 indivíduos da comunidade (funcionários da prefeitura,
trabalhadores da saúde, bancários) considerados saudáveis e HIV negativos
aceitaram participar do presente estudo como controles normais.
51
Os grupos de indivíduos estudados ficaram assim caracterizados:
3.1.1 Grupo controle
Constituído de 11 indivíduos do sexo masculino, com idades entre 33;0 e 53;0
anos (mediana 40;0). O peso, altura e IMC variaram entre 67,0 e 97,0 kg (mediana
82,0), 161,0 e 182,0 cm (mediana 170,0) e 22,4 e 36,9 Kg/m² (mediana 26,6)
respectivamente; suas características clínicas se encontram individualizadas na
tabela 1.
Os pacientes desse grupo foram considerados normais depois de acurada
anamnese e exame físico, e após serem submetidos a dosagens bioquímicas
preliminares de uréia, creatinina, proteínas totais e albumina, fosfatase alcalina,
cálcio plasmático e urinário, clearence de creatinina, e realização de hemograma
completo. A função tireoidiana foi verificada através das determinações de TSH, T4L,
anticorpos antitireoglobulina (AcTg) e antitireoperoxidase (AcTPO). A função
gonadal foi avaliada através de anamnese, e das dosagens de hormônio luteotrófico
(LH), hormônio folículo estimulante (FSH) e testosterona total (TT). O paratormônio
(PTH) foi dosado e a análise conjugada com cálcio e fósforo para avaliação da
paratireóide (tabelas 2 e 3).
3.1.2 Grupo de pacientes
Constituído de 28 indivíduos do sexo masculino, com idades entre 22;0 e 55;0
anos (mediana 34;5). O peso, altura e IMC variaram entre 50,0 e 108,0 kg (mediana
52
68,9), 158,0 e 183,0 cm (mediana 171,0) e 17,6 e 35,6 Kg/m², (mediana 22,4)
respectivamente. Os pacientes tinham diagnósticos confirmados de HIV+ e todos já
faziam uso de terapia anti-retroviral (TARV). Suas características clínicas se
encontram individualizadas nas tabelas 4 e 5.
Os pacientes foram inicialmente avaliados clinicamente (anamnese e exame
físico), sendo depois submetidos a dosagens bioquímicas preliminares de uréia,
creatinina, proteínas totais e albumina, fosfatase alcalina, cálcio plasmático e
urinário, e clearence de creatinina. Estes dados se encontram representados na
tabela 6. Foi avaliada a ingestão diária de cálcio.
A função tireoidiana foi verificada através das determinações de TSH, T4L,
AcTg, AcTPO. A função gonadal foi avaliada através da anamnese, e das dosagens
do LH, FSH e TT. A paratireóide foi avaliada pela dosagem de PTH, cálcio e fósforo.
(Tabela 7).
Os pacientes foram avaliados imunologicamente através da contagem de
células T-CD4 (CD4), e carga viral inicial, e na época da avaliação densitométrica.
Foram avaliados também quanto ao tempo de diagnóstico do HIV e de tratamento,
bem como a medicação usada e o período de uso registrado em meses. (Tabelas 8
a 11).
53
Tabela 1. Dados clínicos do grupo controle.
Caso Iniciais
Idade
(anos)
Peso(Kg)
Altura(cm)
#IMC(Kg/m²) Naturalidade
Proce
dênciaEstado civil Profissão
1 AF 36;0 96,0 174,0 31,7 Uberaba Uberaba Casado Bancário
2 RAC 35;0 67,0 170,0 23,1 Uberaba Uberaba Casado Administrador
3 ARB 53;0# 85,0 168,0 30,1 Uberaba Uberaba Casado Psicólogo
4 EBM 34;0 97,0 162,0 36,9 Uberaba Uberaba Casado Enfermeiro
5 JOV 43;0 82,0 175,0 26,7 Uberaba Uberaba Solteiro Enfermeiro
6 ALB 37;0 87,0 181,0 26,5 Uberaba Uberaba Solteiro Médico
7 LHF 40;0 72,5 161,0 27,9 Uberaba Uberaba Solteiro Téc. radiologia
8 EBF 40;0 73,5 170,0 25,4 Uberaba Uberaba Casado Cantina
9 LCS 46;0 68,0 163,0 25,5 Uberaba Uberaba Casado F. Público
10 JMJ 47;0 72,0 179,0 22,4 Uberaba Uberaba Casado F. Público
11 LAGSL 33;0 93,4 182,0 28,1 Uberaba Uberaba Casado Bancário
Mediana 40;0 82,0 170,0 26,7
# Números em vermelho: Mínimo e máximo.
54
Tabela 2. Dados bioquímicos do grupo controle.
Caso Uréia(mg/dl)
Cr(mg/dl)
PT(g/dl)
Alb(g/dl)
FA(U/L)
Cap¤
(mg/dl)Pp¤
(mg/dl)Cau¤¤
(mg/vol.24h)Pu¤¤
(mg/vol.24h)ClCr
(ml/min)
1 28,0 1,3 8,0 4,47 91,0 8,9 3,1 171,0 369,0 101,0
2 30,0 1,2 7,4 4,50 135,0 9,2 2,5 181,0 707,0 93,9
3 30,0 1,3 7,0 4,70 124,0 9,0 3,2 60,0 1084,0 102,1
4 28,0 0,9 7,0 4,60 76,0 9,8 4,2 195,0 928,0 133,0
5 25,0 1,3 6,5 4,40 87,0 10,6 3,9 150,0 488,0 103,0
6 46,0 1,2 7,6 4,30 104,0 9,3 3,4 147,0 550,0 127,2
7 21,0 1,2 7,1 4,60 89,0 9,7 3,6 172,0 951,0 113,0
8 53,0 0,9 7,5 4,90 69,0 9,3 3,5 134,0 876,0 115,1
9 25,0 0,9 7,2 4,70 46,0 8,8 3,7 145,0 521,0 124,0
10 35,0 1,2 8,0 5,40 58,0 10,3 3,1 191,0 775,0 90,0
11 26,0 1,2 7,0 4,49 101,0 9,2 3,7 184,0 623,0 81,2
Mediana 28,0 1,2 7,2 4,6 89,0 9,3 3,5 172,0 707,0 103,0
V. Ref. 10,0 - 50,0 0,6 - 1,3 6,0 – 8,0 3,5 - 5,5 35,0 - 100,0 8,8 - 11,0 2,5 - 4,8 60,0 - 180,0 340,0 - 1000,0 100,0 - 140,0
¤ plasmático
¤¤ urinário
55
Tabela 3. Valores hormonais determinados do grupo controle.
Caso TSH(mUI/ml)
T4L(μg/dl)
AcTPO(UI/ml)
AcTG(UI/ml)
LH(mUI/ml)
FSH(mUI/ml)
TT(ng/dl)
PTH(pg/ml)
1 1,17 1,28 <10,0 <20,0 2,70 1,93 395,00 17,00
2 1,96 1,30 <10,0 <20,0 3,29 3,59 340,00 39,00
3 1,36 1,46 <10,0 <20,0 2,53 4,87 656,00 36,00
4 1,63 1,00 <10,0 <20,0 2,50 4,10 476,00 20,00
5 3,34 1,31 <10,0 <20,0 1,91 6,29 564,00 48,00
6 1,93 1,41 <10,0 <20,0 3,76 3,56 484,00 10,00
7 1,27 1,08 <10,0 <20,0 3,23 2,31 417,00 27,00
8 0,81 1,50 <10,0 <20,0 1,60 2,80 442,00 10,00
9 1,75 1,30 <10,0 <20,0 2,61 3,55 606,00 19,00
10 0,76 1,50 <10,0 <20,0 2,61 3,57 630,00 13,00
11 3,02 1,39 <10,0 <20,0 0,87 1,63 300,00 13,00
Mediana 1,63 1,31 <10,0 <20,0 2,61 3,56 476,00 19,00V. Ref. 0,38 - 4,50 0,80 - 2,30 <10,0 <20,0 0,2 – 10,00 0,20 – 12,80 286,00 - 1511,00 7,00 – 53,00
56
Tabela 4. Dados clínicos do grupo de pacientes HIV+.
Caso Iniciais Idade(anos)
Peso(Kg)
Altura(cm)
IMC#(Kg/m²)
1 MAS 32;0 75,0 171,0 25,72 JRP 48;0 80,0 180,0 24,7
3 RAP 31;0 69,5 177,0 22,2
4 EAL 29;0 50,0 167,0 18,0
5 JCOB 41;0 56,0 175,0 18,3
6 FD 33;0 78,0 182,0 23,6
7 CCM 31;0 69,0 165,0 25,3
8 RFM 31;0 70,5 180,0 21,8
9 RBA 40;0 55,5 163,0 20,9
10 LCA 37;0 56,3 158,0 22,5
11 CPN 51;0 74,5 167,0 26,7
12 WLB 24;0 54,0 167,0 19,4
13 MESC 37;0 69,0 166,0 25,0
14 VS 36;0 73,0 183,0 21,9
15 ACS 41;0 75,0 174,0 24,8
16 CACJ 31;0 60,1 171,0 20,6
17 WM 45;0 98,0 166,0 35,6
18 HC 48;0 61,0 171,0 20,9
19 LAA 31;0 63,0 172,0 21,4
20 AM 41;0 56,0 175,0 18,2
21 FRC 39;0 83,0 179,0 25,9
22 FESG 22;0 53,0 170,0 18,1
23 VLR 23;0 53,0 163,0 20,0
24 DSD 55;0 56,5 165,0 20,8
25 JFMA 46;0 108,0 180,0 33,3
26 WCP 28;0 76,5 177,0 24,4
27 COA 27;0 68,9 165,0 25,328 LAGX 28;0 64,0 169,0 22,5
Mediana 34;5 68,9 171,0 22,4
57
Tabela 5. Dados pessoais dos pacientes HIV+.
Caso Naturalidade Procedência Estado civil Profissão
1 Uberaba Uberaba Casado Serviços gerais2 Con. Alagoas Uberaba Solteiro Motorista
3 Uberaba Uberaba Casado Mecânico
4 Uberaba Uberaba Solteiro Desempregado
5 Uberaba Uberaba Casado Pedreiro
6 Uberaba Uberaba Solteiro Serigrafia
7 Ribeirão Preto Uberaba Solteiro Estudante
8 Uberaba Uberaba Solteiro Estudante
9 Com. Gomes Frutal Solteiro Secretário
10 Campina Verde Frutal Solteiro Braçal
11 Araxá Araxá Solteiro Pedreiro
12 Araxá Araxá Solteiro Secretário
13 Uberlândia Uberaba Solteiro Pedreiro
14 Uberaba Uberaba Casado Aposentado
15 Divinópolis Uberaba Casado Pintor
16 Uberaba Uberaba Casado (h) Aposentado
17 Ituiutaba Uberaba Solteiro Aposentado
18 Uberaba Uberaba Solteiro Comércio
19 Uberaba Uberaba Solteiro Braçal
20 Uberaba Uberaba Solteiro Bar
21 Uberaba Uberaba Solteiro Cabeleireiro
22 Rio de Janeiro Uberaba Casado (h) Aposentado
23 Uberlândia Uberaba Solteiro Professor
24 Uberaba Uberaba Divorciado Serviços gerais
25 Franca Patrocínio Casado Comércio
26 Uberaba Uberaba Casado Pedreiro
27 Uberaba Uberaba Solteiro Serviços gerais
28 Uberaba Uberaba Solteiro Estudante
58
Tabela 6. Dados bioquímicos do grupo de pacientes HIV+.
Caso Uréia(mg/dl)
Cr(mg/dl)
PT(g/dl)
Alb(g/dl)
FA(U/L)
Cap(mg/dl)
Pp(mg/dl)
Cau(mg/vol 24h)
Pu(mg/vol 24h)
ClCr(ml/min)
1 31,0 1,0 8,7 3,9 84,0 9,1 3,5 595,0 1302,0 100,02 36,0 1,0 8,0 4,6 113,0 9,9 3,1 175,0 523,0 22,03 47,0 1,2 5,1 2,7 121,0 9,8 3,9 210,0 316,0 48,04 24,0 0,9 7,0 4,2 63,0 9,6 3,7 137,0 753,0 144,05 23,0 0,9 7,9 4,6 100,0 10,3 2,9 83,0 555,0 72,06 23,0 0,9 7,4 5,1 64,0 10,1 2,9 281,0 1201,0 100,07 27,0 1,1 7,1 4,5 176,0 9,0 4,4 162,0 544,0 72,08 24,0 0,7 8,9 5,1 83,0 9,9 3,7 149,0 555,0 108,09 26,0 1,0 7,3 4,8 98,0 9,5 3,8 137,0 374,0 100,0
10 19,0 1,0 6,5 4,5 252,0 9,9 3,0 118,0 479,0 70,011 43,0 0,6 7,5 4,0 135,0 8,3 3,4 361,0 704,0 142,012 33,0 1,0 7,7 4,6 72,0 8,6 2,8 118,0 479,0 84,013 25,0 0,8 6,6 3,4 63,0 8,7 3,8 281,0 605,0 100,014 43,0 0,9 8,2 5,1 62,0 9,9 3,7 95,0 465,0 95,015 27,0 1,2 8,0 5,3 85,0 10,2 4,1 122,0 255,0 53,016 59,0 1,2 10,0 4,9 83,0 10,1 3,9 298,0 612,0 145,017 21,0 0,9 8,7 4,6 85,0 9,8 3,3 162,0 155,0 42,018 26,0 1,0 8,6 4,6 87,0 9,8 3,5 85,0 543,0 102,419 32,0 1,0 8,1 4,5 85,0 9,3 3,9 295,0 973,0 143,020 22,0 0,8 7,7 3,6 85,0 9,1 4,6 162,0 555,0 12,021 18,0 0,9 7,9 4,8 67,0 9,4 2,7 106,0 835,0 118,022 38,0 1,1 8,3 3,7 200,0 9,7 3,6 162,0 395,0 82,023 24,0 0,9 6,3 4,6 85,0 9,8 3,7 227,0 865,0 155,024 27,0 1,0 7,8 4,7 94,0 9,9 3,3 207,0 584,0 92,025 28,0 0,9 6,5 4,2 85,0 9,8 3,1 221,0 274,0 100,026 41,0 1,1 7,6 5,1 85,0 10,3 4,0 149,0 967,0 112,027 24,0 0,9 8,5 5,0 104,0 10,2 3,6 242,0 555,0 180,028 20,0 0,9 8,2 4,8 75,0 10,3 2,8 136,0 566,0 119,0
Mediana 26,5 0.9 7,9 4,6 85,0 9,8 3,6 162,0 555,0 100,0
59
Tabela 7. Valores hormonais relacionados ao controle endócrino do grupo de
pacientes HIV+.
Caso TSH(mUI/ml)
T4L(μg/dl)
AcTPO(UI/ml)
AcTg(UI/ml)
LH(mUI/ml)
FSH(mUI/ml)
TT(ng/dl)
PTH(pg/ml)
1 2,25 1,10 <10 <20 4,40 3,95 593,00 15,002 0,88 0,97 14,4 <20 4,60 7,70 637,00 17,003 5,54 1,10 <10 <20 2,50 5,20 652,00 5,004 1,23 1,20 <10 <20 5,30 1,30 661,00 3,005 1,63 1,10 <10 <20 4,10 10,10 966,00 23,006 0,93 0,97 <10 <20 17,00 26,30 680,00 32,007 3,30 1,10 280,0 224 6,80 7,80 121,00 22,008 2,53 1,10 <10 <20 4,50 4,10 441,00 14,009 4,00 1,10 422,0 403 15,80 9,70 610,00 17,00
10 4,76 1,10 245,0 274 7,30 2,50 594,00 35,0011 3,40 0,96 161,0 107 8,40 4,70 667,00 9,0012 1,60 1,50 216,0 309 6,40 3,00 387,00 5,0013 2,66 1,20 134,0 99,1 7,80 2,70 648,00 18,0014 3,96 1,40 <10 <20 4,00 1,10 610,00 17,0015 1,90 1,00 <10 <20 3,80 2,20 327,00 8,0016 8,84 1,00 <10 <20 4,90 7,30 880,00 10,0017 2,69 1,50 13,4 <20 3,40 6,60 425,00 58,0018 1,28 0,89 <10 <20 3,80 1,60 578,00 15,0019 1,97 0,99 <10 <20 4,30 2,70 1051,00 17,0020 2,25 1,10 <10 <20 2,80 3,80 542,00 15,0021 1,11 1,00 13,3 <20 2,30 2,10 486,00 9,0022 10,90 0,59 22,2 <20 17,20 22,00 158,00 13,0023 9,80 0,95 <10 <20 7,80 14,50 544,00 11,0024 3,82 0,72 <10 <20 4,20 7,40 824,00 49,0025 1,26 1,10 <10 <20 3,60 2,80 456,00 11,0026 1,68 0,90 <10 <20 2,70 1,10 471,00 15,0027 1,95 1,20 <10 <20 4,40 3,95 594,00 15,0028 0,78 1,30 <10 <20 2,10 1,70 595,00 15,00
Mediana 2,25 1,10 147,5 249,0 4,40 3,95 594,00 15,00
60
Tabela 8. Avaliação dos pacientes HIV+ no período da realização da
densitometria óssea, segundo a carga viral, contagem de células CD4, tempo
desde o diagnóstico, de aparecimento da AIDS, e uso de TARV.
CasoCarga Viral(cópias/ml3)
CD4(Células/μl)
Tempo de diagnóstico
(meses)
Duração da AIDS
(meses)TARV
(meses)
123456789101112131415161718192021222324252627
28
6346
<50
-
>500000
2209
370
<50
367
49000
<50
3200
55000
-
3706
63
5679
<50
360
6061
41575
<50
11287
27511
4471
<50
<50
11830
15564
130
401
260
156
376
588
720
125
506
193
501
375
120
514
527
308
530
507
558
268
779
654
121
143
695
278
376
140
75 52 5496 76 7757 57 5734 34 7
132 17 1587 85 8563 58 565 5 2
55 53 5462 49 4963 62 6258 37 4596 69 7939 38 3835 29 29
146 65 6978 47 5151 40 41
156 62 628 6 6
64 45 4961 46 4684 53 5262 62 6248 48 4839 39 3626 25 24
31 31 30
Mediana 376 61,5 47,5 49
61
Tabela 9. Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INTR) usados
durante o tratamento dos pacientes, em meses.
Caso AZT DDI(Videx)
3TC(Epivir)
d4TEstavudina)
Hivid(Zalcitabina)
Biovir(3TC+ AZT)
1 23 34 18 29 0 02 15 12 65 65 0 03 21 1 26 13 0 04 5 0 5 0 0 55 15 15 0 0 0 06 25 22 63 60 0 37 24 24 37 37 0 08 2 0 2 0 0 29 0 7 36 36 18 010 46 24 25 3 0 2211 21 52 27 0 8 012 38 11 20 5 5 813 11 23 30 21 15 014 0 0 38 38 0 015 29 29 0 0 0 016 52 26 35 17 0 2517 14 14 25 25 0 018 10 10 33 33 0 019 19 19 42 42 0 020 6 6 0 0 0 021 49 2 47 0 0 022 46 0 46 0 0 023 33 9 43 19 0 2424 15 12 52 45 0 025 48 0 48 0 0 4826 6 6 28 28 0 027 24 24 0 0 0 028 30 30 0 0 0 0
Mediana 21 12 29 15 0 0
62
Tabela 10. Inibidores não nucleosídeos da
transcriptase reversa (INNTR) usados durante o
tratamento dos pacientes, em meses.
Caso Delavirdina Efavirens Nevirapina(Viramune)
1 0 34 02 0 6 03 0 0 94 0 0 05 0 0 06 0 6 417 0 0 08 0 2 09 0 0 0
10 0 0 011 0 0 012 0 5 013 0 0 014 0 38 015 0 0 416 0 0 017 0 0 018 0 0 019 0 0 020 0 0 021 0 0 022 0 21 223 0 4 1924 4 0 3225 0 0 026 0 0 627 0 0 028 0 0 0
Mediana 0 0 0
63
Tabela 11. Inibidores da protease (IP) usados durante o tratamento dos
pacientes, em meses.
Caso Indinavir(Crixivan)
Nelfinavir(Viracept)
Ritonavir(Novir)
Saquinavir(Invirase)
1 11 0 11 02 0 0 59 23 5 0 45 94 2 3 0 05 0 0 0 06 38 0 0 07 61 0 0 08 0 0 0 09 10 0 13 44
10 22 0 4 011 44 0 0 012 3 2 2 813 19 0 17 214 0 0 0 015 0 0 0 016 12 30 5 017 25 0 0 018 0 33 0 019 2 40 0 020 6 0 0 021 49 0 0 022 0 0 0 023 0 23 0 024 1 0 2 1025 0 48 0 026 0 28 0 027 0 24 0 028 0 30 0 0
Mediana 2 0 0 0
64
3.2 MÉTODOS
Os pacientes foram atendidos e após esclarecimento e consentimentos
assinados, os mesmos foram agendados e orientados quanto aos procedimentos
necessários para a coleta adequada do material. Após jejum de aproximadamente
12 horas, o sangue total foi colhido em tubos com e sem EDTA. Para dosagem do
PTH, foi colhido material em tubo previamente congelado, centrifugado em
centrípeta refrigerada e armazenado em temperatura de -2°C. Após análise
preliminar dos resultados foi agendada a densitometria óssea, que era realizada
tanto no período matutino quanto vespertino, de acordo com a disponibilidade do
paciente.
3.2.1 Dosagens bioquímicas
Os exames bioquímicos e seus respectivos métodos utilizaram um sistema de
automação em bioquímica denominado Cobas-Integra.
3.2.1.1 Cálcio plasmático
O cálcio plasmático (Cap) foi dosado utilizando-se o método enzimático de
cresoftaleína complexona (MORIN, 1974), empregando-se reagentes de
procedência Roche Diagnóstica (Brasil). Valores de referência utilizados foram de
8,8 a 11,0 mg/dl. Foi corrigido de acordo com a albumina sérica seguindo a fórmula:
Cap = Cap encontrado + [0,8 x (4 – albumina sérica encontrada)].
65
3.2.1.2 Cálcio urinário
O cálcio urinário (Cau) foi dosado utilizando-se o mesmo método descrito
acima (MORIN, 1974); após a obtenção do resultado, calculou-se a quantidade
existente deste elemento num volume de 24h, empregando-se a fórmula:
Cau (mg/dl) x Vol.urinário (ml/24h) 100
Os valores de referência utilizados foram de 60 a 180,0 mg/24h.
3.2.1.3 Fósforo plasmático
O fósforo plasmático (Pp) foi dosado pelo método de Basques-Lustosa
(GOMORI, 1942) empregando-se reagentes de procedência Roche Diagnóstica
(Brasil). Valores de referência de 2,5 a 4,8 mg/dl.
3.2.1.4 Fósforo urinário
O fósforo urinário (Pu) foi dosado na urina pelo mesmo método já descrito
(GOMORI, 1942), e após obtenção do valor do resultado, calculou-se a quantidade
existente deste elemento num volume de 24h, empregando-se a fórmula:
Pu (mg/dl) x Vol.urinário (ml/24h) 100
Os valores de referência são de 340 a 1000 mg/24h.
66
Cau (mg/dl) =
Pu (mg/dl) =
3.2.1.5 Fosfatase alcalina
A fosfatase alcalina (FA) foi dosada pelo método p-nitrofenolfosfato (IFCC,
1983; BRONSTEIN; VOYTA; THORPE, 1989), utilizando-se reagentes fornecidos
comercialmente pela Roche Diagnóstica (Brasil). Valores de referência estão entre
35 e 100 U/L.
3.2.1.6 Creatinina sérica e urinária
A creatinina sérica (Crs) e a creatinina urinária (Cru) foram dosadas pelo
método de Jaffé (FABINY; ERTINGSHAUSEN, 1971), cujos valores de referência
são de 0,6 a 1,1 mg/dl para a Crs, e, de 7,3 a 24,6 mg/Kg/24h para a Cru, que foi
utilizada para o cálculo do clearence de creatinina (ClCr).
3.2.1.7 Clearence de creatinina
O ClCr foi determinado empregando-se a fórmula clássica do cálculo, com
variações de 100 a 140 ml/min/24h.
3.2.1.8 Uréia
A uréia foi dosada pelo método enzimático com urease e glutamato
desidrogenase (TIFFANY et al., 1972), utilizando-se reagentes fornecidos
67
comercialmente pela Roche Diagnóstica (Brasil), e os valores de referência estão
entre 10,0 e 50,0 mg/dl.
3.2.1.9 Proteínas totais
As proteínas totais (PT) foram dosadas pelo método do biureto (MILLER,
1988), utilizando-se reagentes fornecidos comercialmente pelo Labtest (Brasil). Os
valores de referência estão entre 6,0 e 8,0 g/dl.
3.2.1.10 Albumina
A albumina (alb) foi dosada pelo método verde de bromocresol (DOUMAS;
WATSON; BIGGS, 1971) utilizando-se reagentes fornecidos comercialmente pelo
Labtest (Brasil). Os valores de referência estão entre 3,5 a 5,5 g/dl.
68
3.2.2 Avaliação endócrina
3.2.2.1 Avaliação tireoidiana
3.2.2.1.1 Anticorpo antitireoperoxidase
O anticorpo antitireoperoxidase (AcTPO) foi determinado pelo método
imunoquemiluminométrico (ICMA) através de um imunoensaio enzimático de fase
sólida, utilizando-se aparelho IMMULITE®, que possui uma unidade analisadora
totalmente automatizada e randômica. A unidade identifica as amostras, as
unidades-teste e os reagentes por meio de código de barras, os reagentes e
amostras são pipetados, incubados, as unidades-teste são lavadas e centrifugadas,
substrato luminescente (adamantil dioxetano) é adicionado e faz-se a leitura da
luminescência em luminômetro de alta densidade (BRONSTEIN; JUO; VOYTA,
1991; BABSON, 1991). O interior de cada unidade-teste contém uma pérola de
poliestireno com 6,5 mm de diâmetro, revestida com anticorpo monoclonal de
peroxidase tireoidiana humana altamente purificada, onde acontece a reação
quimioluminescente. Nestas unidades foram pipetados 15μl das amostras
(antígenos) e o reagente (fosfatase alcalina de intestino de vitela conjugada com
anticorpo monoclonal de murino anti-IgG humana, em tampão). Os estojos
comerciais foram fornecidos pela Diagnostic Products Corporation (Estados Unidos).
Valor de referência: <10,00 UI/ml.
69
3.2.2.1.2 Anticorpo antitireoglobulina
O anticorpo antitireoglobulina (AcTg) foi determinado pelo método de ICMA
através da dosagem imunométrica seqüencial, utilizando-se aparelho IMMULITE®,
que possui uma unidade analisadora totalmente automatizada e randômica. Esta
unidade identifica as amostras, as unidades-teste e os reagentes por meio de código
de barras; pipeta os reagentes e amostras; incuba; lava as unidades-teste;
centrifuga; adiciona o substrato luminescente (adamantil dioxetano) e faz a leitura da
luminescência em luminômetro de alta densidade (BRONSTEIN; JUO; VOYTA,
1991; BABSON, 1991). O interior de cada unidade-teste contém uma pérola de
poliestireno com 6,5 mm de diâmetro, revestida com anticorpo monoclonal de
tireoglobulina altamente purificada, onde acontece a reação quimioluminescente.
Nestas unidades foram pipetados 50μl das amostras (antígenos) e o reagente
(fosfatase alcalina de intestino de vitela conjugada com anticorpo monoclonal de
murino anti-IgG humana, em tampão). Os estojos comerciais foram fornecidos pela
Diagnostic Products Corporation (Estados Unidos), e o valor de referência é <20,00
UI/ml.
3.2.2.1.3 Hormônio tireotrófico
O hormônio tireotrófico (TSH) foi determinado pelo método imunométrico
através da dosagem quantitativa do TSH em soro, em conjunto com o analisador
IMMULITE® (BRONSTEIN; VOYTA; THORPE, 1989; BABSON, 1991), utilizando-se
estojos comerciais fornecidos pela Diagnostic Products Corporation (Estados
70
Unidos). O interior de cada unidade-teste contém uma pérola de poliestireno com 6,5
mm de diâmetro, revestida com anticorpo monoclonal de TSH de rato, onde
acontece a reação quimioluminescente. Nestas unidades foram pipetados 75μl das
amostras (antígenos) e o reagente (fosfatase alcalina de intestino de vitela
conjugada com anticorpo monoclonal de cabra de anti-TSH, em tampão). Os valores
de referência estão entre 0,38 a 4,50 mUI/ml.
3.2.2.1.4 Tiroxina livre
A tiroxina livre (T4L) foi dosada pelo método imunoensaio competitivo análogo
em conjunto com o analisador IMMULITE® (BRONSTEIN; VOYTA; THORPE, 1989;
BABSON, 1991). O interior de cada unidade-teste contém uma pérola de poliestireno
com 6,5 mm de diâmetro, revestida com anticorpo monoclonal murino de T4, onde
acontece a reação quimioluminescente. Nestas unidades foram pipetados 10μl das
amostras (antígenos) e o reagente (fosfatase alcalina de intestino de bezerro
conjugada com antiligante, tamponizado em preservativo). Os estojos comerciais
foram fornecidos pela Diagnostic Products Corporation (Estados Unidos). E os
valores de referência estão entre 0,8 a 2,3 μg/dl.
71
3.2.2.2 Avaliação gonadal
3.2.2.2.1 Hormônio luteinizante
O hormônio luteinizante (LH) foi dosado através do método imunometrico,
com dosagem quantitativa do LH no soro, em conjunto com o analisador
IMMULITE® (BRONSTEIN; JUO; VOYTA, 1991; BABSON, 1991). Cada unidade-
teste, rotulada com código de barras, contém uma pérola de poliestireno com 6,5
mm de diâmetro, revestida com anticorpo anti-LH monoclonal de rato, onde
acontece a reação quimioluminescente. Nestas unidades foram pipetados 50 μl das
amostras (antígenos) e o reagente (fosfatase alcalina conjugada com anticorpo
policlonal anti-LH de cabra, em tampão). Os estojos comerciais foram fornecidos
pela Diagnostic Products Corporation (DPC, USA), e os valores de referência estão
entre 0,2 a 10,0 mUI/ml.
3.2.2.2.2 Hormônio folículo estimulante
O hormônio folículo estimulante (FSH) foi dosado utilizando-se um ensaio
imunométrico quimioluminescente de dois sítios. Trata-se de um ensaio de fase
sólida, automatizado que emprega um sistema de automação denominado
IMMULITE® (BRONSTEIN; JUO; VOYTA, 1991; BABSON, 1991) e Kits comerciais
fornecidos pela Diagnostic Products Corporation (DPC, USA). Cada unidade-teste,
rotulada com código de barras, contém uma pérola de poliestireno com 6,5 mm de
diâmetro, revestida com anticorpo anti-FSH monoclonal de rato, onde acontece a
72
reação quimioluminescente. Nestas unidades foram pipetados 50μl das amostras
(antígenos) e o reagente (fosfatase alcalina conjugada com anticorpo anti-FSH de
cabra, em tampão). Os valores de referência estão entre 0,2 a 12,8 mU/ml.
3.2.2.2.3 Testosterona total
A testosterona total (TT) foi determinada pelo mesmo ensaio imunométrico,
que é um ensaio competitivo, onde cada unidade de teste rotulada com código de
barras, contém uma esfera revestida com antitestosterona policlonal de coelho.
Nestas unidades, foram pipetados 25 μl das amostras (antígenos) e do reagente
(fosfatase alcalina com antiligante – testosterona – em tampão. O parelho utilizado
foi o autoDELFIA, totalmente automatizado. O princípio básico é a reação de fase
sólida, que utilizando uma solução amplificadora dissocia os íons Európio do
anticorpo, marcado para a solução, onde formam com componentes da solução de
amplificação, quelatos altamente fluorescentes. A fluorescência é proporcional à
quantidade de antígenos na amostra. Os valores de referência estão entre 286,0 a
1511,0 ng/dl.
3.2.2.3 Paratormônio
O paratormônio (PTH) dosado foi aquele denominado PTH-N-TACT (intacto),
através do método imunorradiométrico (PARNHAM et al., 1986), cujo agente
marcador foi o 125I. A detecção de radioatividade foi analisada por um contador
gama, efetuada em sistema automático de duplo canal, havendo teste simultâneo
73
para eventual radionuclídeo estranho à dosagem. Foram utilizados estojos
comerciais fornecidos pela Diagnostic Systems Laboratories (Estados Unidos). Os
valores de referência estão entre 7,0 e 53,0pg/ml.
3.2.2 Determinação da densidade mineral óssea
A densidade mineral óssea (DMO) foi avaliada através da densitometria de
dupla emissão com fonte de raios X (LANG et al., 1991), utilizando-se um aparelho
Densitômetro Hologic 1000 – Plus, o qual emprega um colimador que gera um
leque de feixes, fan bean, acoplado a um conjunto de detectores alinhados. A dose
efetiva de radiação do exame é de, somente 1 a 3μSv, dependendo do local
avaliado.
Este exame prestou-se à análise da densidade mineral óssea ao nível de
vértebras lombares L1-L4 (osso trabecular) e regiões padronizadas do fêmur: colo,
trocanter maior, triângulo de Ward, e total (osso cortical e trabecular). Os critérios
para interpretação dos resultados foram aqueles determinados pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), que são: T-DP entre –1 e –2,5 DP é indicativo de
osteopenia, e T-DP ≥2,5 DP negativos é indicativo de osteoporose. Os exames
foram realizados no Serviço de Medicina Nuclear do Hospital do Câncer Brasil
Central.
74
3.2.3 Quantificação da ingestão diária de cálcio
A quantificação da ingestão diária de cálcio foi realizada através do inquérito
alimentar semiquantitativo, segundo o método proposto por Margetts et al., 1989.
3.2.4 Análise estatística
Para a análise estatística dos resultados foram utilizados testes paramétricos
e não paramétricos dependendo do comportamento das variáveis estudadas.
A comparação entre as variáveis dos grupos controle e HIV+ foi feita após
aplicação dos testes de normalidade Kolmogorov – Smirnov e Shapiro – Wilks com a
finalidade de verificar se tinham distribuição normal.
Na comparação da DMO, T – DP e Z – DP da densitometria óssea, na coluna
e no fêmur, entre os dois grupos foi utilizado o teste t de Student não – pareado.
A avaliação dos grupos quanto a outras variáveis, seguiu o mesmo método, e
após avaliação de normalidade, foi usado o teste t de Student para comparação
entre grupos.
A correlação de Pearson foi utilizada para analisar a relação entre os dados
fornecidos pela densitometria óssea e as variáveis com diferença estatística.
Para investigar se a TARV teve impacto na massa óssea (DMO), foram
analisados os pacientes conforme o período de uso, se mais ou menos de 24
meses, e quanto ao uso de inibidor de protease foi avaliado se houve o uso, e se
esse foi > ou ≤ ao período de 48 meses.
75
A análise foi feita utilizando o software Statistic for Windows, versão 6.0
(StatSoft, Inc; EUA), e os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente
significantes, os quais foram, no texto, simbolizados por um asterisco (*).
76
4 RESULTADOS
77
Os valores da DMO, T-DP e Z-DP, referentes à densitometria óssea, estarão
expressos nas tabelas em média e desvio padrão (tabelas 13 – 20). Os dados idade,
peso, altura, IMC, dosagens bioquímicas, TSH, T4L, LH, FSH, TT, PTH, estão
representados nas tabelas em mediana, valores mínimos e máximos.
4.1 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E HORMONAL
4.1.1 Grupo controle
Os indivíduos do grupo controle tiveram seus exames laboratoriais (dosagens
bioquímicas e hormonais) dentro do normal e estão demonstrados nas tabelas 2 e 3.
4.1.2 Grupo HIV+
Os exames bioquímicos deste grupo estão representados na tabela 6.
A uréia esteve dentro dos valores de referência em 27 pacientes, mediana
26,5 mg/dl (mínimo 18 mg/dl; máximo 59 mg/dl), o caso 16 apresentou uréia de 59
mg/dl com aumento discreto da creatinina sérica e do clearence de creatinina.
78
A creatinina sérica foi de 0,9 mg/dl (mediana) e variou de 0,6 – 1,2mg/dl,
todos dentro dos valores de referência considerados normais, sendo o clearence
diminuído nos casos 3 e 15, e, aumentado no caso 16.
O clearence de creatinina foi de 100 ml/min (mediana), com variação de 12 a
180 ml/min; esteve aumentado em seis pacientes, e diminuído em 12, o que
corresponde a 21,4% e 42,85% respectivamente, entretanto sem aumento
considerável da uréia e/ou da creatinina. Portanto os pacientes apresentam uma
insuficiência renal incipiente, ainda sem alteração dos níveis de uréia e creatinina.
As proteínas totais foram de 7,9 g/l (mediana) e oscilaram entre 5,1 e 10g/l e
se apresentaram aumentadas nos pacientes 1, 8, 14, 16, 17, 18, 19, 22, 27, 28, ou
seja, 10 pacientes em 28 (35,7%). No caso 3 as proteínas totais estavam baixas,
concomitante com a albumina. A albumina foi de 4,6 g/l (mediana) e oscilou de 2,7 a
5,3 g/l. No caso 3 a albumina sérica diminuída levou à correção correspondente do
cálcio plasmático segundo a fórmula de correção Cap = Cap encontrado + [ 0,8 x
(0,4-alb. Sérica)].
A fosfatase alcalina variou de 62 a 252 U/L, com mediana de 85 U/L e estava
aumentada em sete pacientes (25%). O caso 3, além do aumento da fosfatase
alcalina, apresentou cálcio urinário aumentado, redução do fósforo urinário,
diminuição do clearence de creatinina, e PTH diminuído. O caso 11 apresentou
aumento da fosfatase alcalina, do cálcio urinário, e do clearence de creatinina,
associado à diminuição do cálcio plasmático sem alterações do fósforo, com PTH de
9 pg/ml (7 – 53 pg/ml). O caso 27 concomitante ao aumento da fosfatase alcalina,
apresentou aumento do cálcio urinário e do clearence de creatinina. Os casos 2, 7,
79
10 e 22 apresentaram aumento da fosfatase alcalina com diminuição do clearence
de creatinina. Os casos 2, 7, 10, 11 e 22 apresentaram anticorpos antitireoidianos
aumentados; tais aumentos foram discretos nos casos 2 e 22, às custas de AcTPO
(14,4 e 22,2 respectivamente). A função tireoidiana foi normal em todos exceto nos
casos 3, 10 e 22 onde o TSH foi de 5,54 – 4,76 – 10,79 respectivamente (0,38 –
4,50). Alterações demonstradas nas tabelas 6 e 7.
O cálcio plasmático foi de 9,8 mg/dl (mediana) sendo o valor mínimo de 8,3 e
máximo de 10,3 mg/dl, apenas três pacientes mostraram valores abaixo dos
referenciais, após correção considerando-se as concentrações de albumina
plasmática.
O fósforo plasmático foi de 3,6 mg/dl (mediana) variando de 2,7 a 4,6 mg/dl.
(valores considerados dentro dos valores de referência).
Dos 28 pacientes HIV+ avaliados, 11 (39%) tiveram cálcio urinário além dos
valores de referência e seis pacientes apresentaram cálcio urinário acima de 250,0
mg/vol 24h indicando perda renal de cálcio (mediana 162,0 mg/vol 24h; mínimo 85,0
- máximo 595,0 mg/vol 24h). Os casos 3, 11 e 27 já foram descritos. (Tabelas 6 e 7).
A análise individual dos outros casos mostra:
• os casos 1 e 6 tiveram concomitante aumento do fósforo urinário, sem
alteração da fosfatase alcalina e do PTH.
• no caso 13, o cálcio urinário aumentado está acompanhado de aumento
do clearence de creatinina, e diminuição do cálcio plasmático, sem
alterações do fósforo, e/ou da fosfatase alcalina, porém, com PTH normal.
Função tieoidiana preservada com anticorpos anti-tireóide positivos.
80
• caso 16 apresentou aumento do cálcio urinário, discreto aumento da uréia
sérica bem como do clearence de creatinina. Cálcio e fósforo plasmático,
fosfatase alcalina e PTH normais. O caso 23 apresentou aumento do
cálcio urinário e do clearence de creatinina, com uréia e creatinina
normais. Tanto no caso 16 como no caso 23 o TSH apresentou aumento
com T4L e anticorpos normais. O caso 19 apresentou somente elevação
do cálcio urinário e do clearence de creatinina.
• caso 24 apresentou aumento do cálcio urinário e diminuição do clearence
de creatinina, cálcio, fósforo e PTH normais; a avaliação tireoidiana
mostrou níveis diminuídos de T4L, com TSH normal.
• caso 25 mostrou o cálcio urinário aumentado com fósforo urinário
diminuído, fosfatase alcalina e PTH normais e função renal preservada.
O fósforo urinário foi de 555,0 mg/vol 24h (mediana) oscilando entre 155,0 e
1302,0 mg/vol 24h. Os casos 1 e 6 apresentaram fósforo urinário acima dos valores
de referência, e quatro casos 3, 15, 17 e 25 apresentaram os valores diminuídos em
relação aos de referência.
Os casos 8, 9, 18, 21, 26 e 28 (21,4%) não apresentaram alterações
bioquímicas, exceto por um discreto aumento das proteínas totais nos casos 8, 18 e
28.
Tireóide – na avaliação tireoidiana os anticorpos antitireoidianos foram
considerados positivos nos casos 2, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 17, 21, 22 (35,7%). As
concentrações de TSH foram elevadas nos casos 3, 10, 16, 22 e 23, mediana 2,25
mUI/ml (oscilação de 0,78 a 10,90 mUI/ml). Quanto ao T4L apresentou-se diminuído
81
apenas nos casos 22 e 24, mediana 1,10 µg/ml (mínimo 0,59; máximo 1,50 µg/ml).
Portanto tivemos seis casos de hipotiroidismo, sendo dois manifestos e quatro
subclínicos. Dos dois casos manifestos, um apresentou causa central e um
decorrente de tireoidite crônica autoimune. Dos pacientes com hipotiroidismo
subclínico, somente um apresentou anticorpos antitireoidianos. Dos dez pacientes
com anticorpos positivos chamando atenção para possível tireoidite crônica
autoimune, somente dois apresentaram alteração da função tireoidiana.
O LH e o FSH, juntos, apresentaram elevações nos casos 6 e 22, sendo
concomitante com a diminuição da testosterona total, apenas no caso 22, o LH
esteve aumentado isoladamente no caso 9 e 11, e o FSH nos casos 5 e 23. O caso
7 mostrou uma diminuição de testosterona total, com LH e FSH inadequadamente
normais. Os níveis de testosterona foram normais nos outros casos, sendo a
mediana 594,00 ng/dl (mínimo 121,00; máximo 1051,00 ng/dl). LH foi de 4,40
mUI/ml (mínimo 2,10; máximo 17,20 mUI/ml), e FSH de 3,95 mUI/ml (mínimo 1,10;
máximo 26,30 mUI/ml). Portanto nos casos 7 e 22 as dosagens foram compatíveis
com hipogonadismo hipo e hipergonadotrófico respectivamente; nos casos 6 e 9,
concentrações aumentadas de LH, as dosagens foram compatíveis com disfunção
gonadal nos setores células de Leydig sem se configurar em hipogonadismo. O
aumento das concentrações de FSH nos casos 6 e 23 pode significar disfunção
tubular e redução do hormônio Inibina, que exerce retroalimentação negativa sobre o
FSH.
A mediana das concentrações do PTH foi de 15,00 pg/ml (mínimo 3,00;
máximo 58,00 pg/ml). As concentrações do PTH estiveram diminuídas nos casos 3,
82
4 e 12; inadequadamente normais nos casos 11 e 13 (com cálcio plasmático baixo e
cálcio urinário aumentado). Os casos 11, 12 e 13 apresentaram uma diminuição
discreta do nível de cálcio, enquanto que o caso 3 revelou uma diminuição do
fósforo urinário, com aumento do cálcio urinário. Estes dados são compatíveis com
hipoparatireoidismo nos casos 3, 4 e 12, e provável hipoparatiroidismo nos casos 11
e 13. Em um paciente (nº 17) as concentrações de PTH foram elevadas, com Cap
de 9,8 mg% e ClCr de 42ml/min. Achado compatível com hiperparatiroidismo
secundário.
Após inquérito alimentar, a quantidade de ingestão de cálcio no grupo HIV+
variou de 90;3 a 1294;0mg (mediana de 548;8), teor calórico proteíco variando de
923;9 a 3084;0Kcal (mediana 1479;0).
As alterações bioquímicas e endócrinas encontradas estão resumidas e
demonstradas na tabela 12.
83
Tabela 12. Resumo das alterações bioquímicas e hormonais encontradas, com os diagnósticos mais prováveis.Caso Ur Cr PT Alb FA Cap Pp Cau Pu ClCr TSH T4L AcTPO AcTG LH FSH TT PTH Diagnóstico
1 ↑ ↑↑ ↑ Reabsorção (↑)
2 ↑ ↓↓ ↑ IR
3 ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓↓ ↑ ↓ HP + hipoproteinemia + IR
4 ↑ ↓ HP
5 ↓6 ↑↑ ↑ ↑ ↑ Reabs. (↑) + HG 1rio
7 ↑ ↓ ↑ ↑ nl nl ↓ HG 2rio + PTCA
8 ↑ AI
9 ↑ ↑ ↑ HG 1rio + PTCA
10 ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ HT 1rio + PTCA
11 ↑ ↓ ↑↑ ↑ ↑ nl↓ Reabs.(↑) + HP + PTCA
12 ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ HP + PTCA
13 ↓ ↓ ↑↑ ↑ ↑ nl Reabs.(↑) + PTCA + HP
14 ↑ ↓15 ↓ ↓ IRC
16 ↑ ↑↑ ↑ ↑ Reabs.(↑)
17 ↑ ↓ ↓↓ ↑ ↑ IR + Hiperpara 2rio
18 ↑19 ↑ ↑↑ ↑ Reabs.(↑)
20 ↓↓ IR
21 ↑ PTCA
22 ↑ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ HT 1rio + TCA + HG 1rio
23 ↑ ↑ ↑ ↑ HT 1rio + HG 1rio
24 ↑ ↓ ↓ HT 2rio (?)
25 ↑ ↓ Reabs.(↑)
2627 ↑ ↑ ↑ ↑ Reabs.(↑)
28 ↑
HP: hipoparatireoidismo PTCA: provável tireoidite crônica autoimune (somente anticorpos positivos) AI:achado isoladoIR: insuficiência renal HG 1rio: hipogonadismo primário – lesão testicular nas cél. de Leydig (↑LH) e tubular (↓FSH)HT 1rio: hipotireoidismo primário – lesão da tireóide HG 2rio: hipogonadismo secundário – ↓LH ou FSH
84
4.2 AVALIAÇÃO ESPECÍFICA (IMUNOLÓGICA E TARV)
Os 28 pacientes tinham diagnóstico de HIV+ com seguimento que variou de
cinco a 156 meses (0,4 a 13,0 anos). O tempo de diagnóstico da AIDS variou de
cinco a 85 meses (0,4 a 7,0 anos), e, o tempo de uso de TARV variou de dois a 85
meses (0,1 a 7,0 anos). (Tabela 8).
Cada prontuário foi analisado, sendo verificada a carga viral e CD4 no início
da TARV, ou mais próxima a esta data (muitos pacientes iniciaram o tratamento
quando ainda era difícil o acesso a tais exames, e os valores anotados foram já em
uso de medicações). Estes exames também foram anotados no período de
realização da avaliação densitométrica. A carga viral inicial variou de 70 a 970 000
cópias/mm3 e no período do exame de menor que 50 a maior que quinhentas mil
cópias/mm3. A contagem de CD4 no início variou de 39 a 958 com mediana de 263,
e, no período do exame variou de 120 a 779, com mediana de 376 (Tabelas 8 a 11).
A TARV variou de dois a 85 meses, sendo que dos 28 pacientes que foram
avaliados, somente 12 pacientes (42,85%) usaram as medicações por um período
menor que 48 meses (tabela 8).
O período de uso de cada anti-retroviral foi avaliado caso a caso. O uso de
inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INTR) variou de dois a 65 meses,
associado ou não entre eles. O uso de inibidores não nucleosídeos da transcriptase
reversa (INNTR) variou de zero a 41 meses, sendo que 16 pacientes (57,1%) não o
haviam usado. O uso de inibidores da protease (IP) variou de zero a 61 meses,
cinco pacientes não fizeram uso de IP (17,85%). (Tabelas 9 a 11).
85
4.3 DENSITOMETRIA ÓSSEA
Os dados referentes à densidade mineral óssea, bem como T-DP e o Z-DP de
coluna lombar bem como nas regiões padronizadas do fêmur do grupo controle
foram expressos nas tabelas 13 a 16, e do grupo de afetados nas tabelas 17 a 20,
figuras 1 a 5.
Nos indivíduos do grupo controle, somente o caso 4 apresentou osteopenia
na coluna lombar. Os casos 2 e 8 apresentaram osteopenia no colo do fêmur, e no
caso 2 foi observada osteopenia no fêmur total. Na coluna lombar (região L1 – L4) a
densidade mineral óssea foi de 1,101 ± 0,1619, o T-DP foi de –0,11 ± 1,154 e o Z-
DP foi de –0,0054 ± 1,183. No colo do fêmur a densidade mineral óssea foi de
0,9465 ± 0,1095, o T-DP foi de 0,25 ± 1,133, o Z-DP foi de 0,68 ± 1,111. No fêmur
total a densidade mineral óssea foi de 1,106 ± 0,1506, o T-DP foi de 0,54 ± 1,087, o
Z-DP foi de 0,74 ± 1,08.
No grupo de indivíduos com AIDS, a densidade mineral óssea da coluna
lombar foi alterada nos casos 1, 3, 4, 5, 7, 16, 18, 20, 22 e 28 (osteopenia), 24 e 27
(osteoporose). Na avaliação do colo do fêmur, a DMO estava diminuída nos casos 5,
9, 13, 17, 18, 23, 27 (osteopenia), 11 e 24 (osteoporose). No fêmur total foi
demonstrada diminuição da densidade mineral óssea nos casos 5, 7, 9, 11, 12, 16,
18, 23, 24 e 27 (osteopenia). Na coluna lombar (região L1 – L4) a densidade mineral
óssea foi de 0,9761 ± 0,1492, o T-DP foi de –1,08 ± 1,37 e o Z-DP foi de –0,97 ±
1,342. No colo do fêmur a densidade mineral óssea foi de 0,871 ± 0,1452, o T-DP foi
de –0,42 ± 1,11, o Z-DP foi de –0,04 ± 1,032. No fêmur total a densidade mineral
óssea foi de 0,9672 ± 0,1521, o T-DP foi de –0,3764 ± 1,159, o Z-DP foi de –0,2082
± 1,128.
86
Comparando-se a DMO do grupo controle com a do grupo de afetados, houve
diferença estatisticamente significativa entre todas as regiões padronizadas do fêmur
exceto na região do colo, no qual observou-se apenas tendência à diferença (p =
0,056). Os resultados desta análise estão representados na tabela 21.
Os dois grupos foram comparados quanto à variável idade, peso, altura, IMC,
uréia, creatinina, proteínas totais, albumina, fosfatase alcalina, cálcio plasmático,
fósforo plasmático, cálcio urinário, fósforo urinário, clearence de creatinina, TSH, T4
livre, AcTPO, AcTG, LH, FSH, Testosterona Total e PTH.
Foi observada diferença estatisticamente significante (p<0,05) entre os grupos
HIV e controle na variável peso, IMC, fósforo urinário, creatinina, T4 livre e LH
(tabela 22).
Houve correlação positiva do IMC e peso quando avaliados com a densidade
mineral óssea (tabela 23).
Não houve correlação dos resultados densitométricos com as outras variáveis
(tabelas 27 a 30).
Avaliando a possibilidade de a TARV ter influência na diminuição da
densidade mineral óssea, os casos foram analisados conforme o uso da TARV por
tempo maior ou menor que 48 meses e também quanto ao uso ou não de IP.
Naqueles que usaram foi considerado o uso por um período maior ou menor do que
24 meses (tabelas 24 a 26).
A comparação entre os grupos que usaram inibidor de protease por período >
24 meses e ≤ 24 meses, não detectou correlação entre o uso e tempo de uso dos IP
e alterações da massa óssea (DMO). Da mesma forma, a comparação entre os
grupos com TARV por período > 48 meses e ≤ 48 meses não demonstrou correlação
entre densidade mineral óssea e uso ou tempo de uso destas drogas.
87
Os testes realizados não detectaram diferença estatisticamente significante,
entre os pacientes que usaram inibidor de protease e os que não usaram. Ressalva-
se que o grupo que não usou era constituído por um “n” de apenas cinco pacientes.
88
Tabela 13. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar (L1 – L4) em indivíduos do grupo controle.
CasoL1-L4
DMO(g/cm²) T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico
1 1,027 -0,59 94% -0,55 94% Normal2 1,038 -0,48 95% -0,47 95% Normal3 1,307 1,96 120% 2,40 125% Normal4 0,948 -1,30 87% -1,30 87% Osteopenia5 1,160 -0,50 95% -0,58 94% Normal6 1,488 2,20 122% 1,90 118% Normal7 0,985 -0,96 90% -0,85 91% Normal8 1,001 -0,82 92% -0,71 93% Normal9 1,074 0,24 103% 0,77 109% Normal
10 1,009 -0,75 92% -0,47 95% Normal11 1,069 -0,20 98% -0,20 98% Normal
Média 1,101 -0,11 99% -0,01 100%Desvio Padrão (DP) 0,162 1,15 11,70 1,18 12,06
89
Tabela 14. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões padronizadas do fêmur, colo e trocânter, em indivíduos
do grupo controle.
CasoColo
DMO(g/cm²) T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico
1 0,910 -0,15 98% 0,23 104% Normal2 0,747 -1,35 80% -0,99 85% Osteopenia3 1,055 0,92 113% 1,74 129% Normal4 0,841 -0,65 90% -0,32 95% Normal5 1,007 -0,48 94% -0,17 98% Normal6 1,408 2,60 132% 2,60 132% Normal7 1,019 0,66 110% 1,15 118% Normal8 0,791 -1,02 85% -0,54 92% Osteopenia9 0,962 1,01 113% 1,53 121% Normal
10 0,980 0,37 105% 1,05 117% Normal11 1,052 0,90 113% 1,17 118% Normal
Trocânter
DMO(g/cm²) T-DP T% Z-DP Z%
0,707 -0,55 91% -0,36 94%0,561 -1,71 72% -1,52 74%0,852 0,60 110% 0,90 115%0,654 -0,98 84% -0,80 87%0,958 0,25 103% 0,32 104%1,148 2,00 123% 1,80 121%0,829 0,41 107% 0,64 111%0,607 -1,35 78% -1,12 81%0,818 1,14 116% 1,43 121%0,811 0,27 104% 0,55 109%
0,725 -0,41 93% -0,26 96%
Média 0,946 0,25 103% 0,68 110% 0,788 -0,03 98% 0,14 101%DP 0,109 1,13 15,24 1,11 15,80 0,177 1,10 16,06 1,05 16,02
90
Tabela 15. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) das regiões padronizadas do fêmur, intertrocânter e triângulo de
Ward, em indivíduos do grupo controle.
CasoRegião intertrocantérica
DMO(g/cm²) T-DP T% Z-DP Z%
1 1,247 0,28 104% 0,34 105%2 1,016 -0,99 85% -0,95 86%3 1,405 1,16 118% 1,40 122%4 1,201 -0,98 101% 0,07 101%5 0,959 0,25 103% 0,31 104%6 1,431 2,60 131% 2,60 131%7 1,434 1,32 120% 1,41 122%8 1,155 -0,22 97% -0,13 98%9 1,318 1,41 120% 1,60 123%
10 1,235 0,22 103% 0,38 106%11 1,291 0,53 108% 0,56 109%
Triângulo de Ward
DMO(g/cm²) T-DP T% Z-DP Z%0,724 -0,44 92% 0,17 103%0,604 -1,29 77% -0,73 85%0,683 -0,73 87% 0,67 116%0,616 -1,20 79% -0,68 86%0,889 -0,55 93% -0,04 99%1,434 3,60 149% 3,80 152%0,771 -0,10 98% 0,71 115%0,615 -1,21 78% -0,41 91%0,769 0,30 105% 1,28 124%0,678 -0,76 86% 0,39 109%0,747 -0,27 95% 0,16 103%
Média 1,245 0,51 108% 0,69 110% 0,775 -0,24 94% 0,48 107%DP 0,157 1,07 12,97 0,98 13,33 0,234 1,37 20,12 1,26 19,33
91
Tabela 16. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) no fêmur total, em indivíduos do grupo controle.
Caso
Fêmur total
DMO(g/cm²) T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico
1 1,049 0,11 102% 0,25 104% Normal2 0,869 -1,09 84% -0,95 86% Osteopenia3 1,201 1,12 116% 1,48 123% Normal4 1,037 0,02 100% 0,15 102% Normal5 1,006 -0,49 94% -0,18 98% Normal6 1,431 2,60 131% 2,60 131% Normal7 1,237 1,35 120% 1,54 123% Normal8 0,972 -0,41 94% -0,21 97% Normal9 1,155 1,75 123% 2,09 128% Normal
10 1,089 0,37 105% 0,66 110% Normal11 1,122 0,59 109% 0,69 110% Normal
Média 1,106 0,54 107% 0,74 110%DP 0,151 1,09 14,25 1,08 14,46
92
Tabela 17. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) na coluna lombar
(L1-L4), em indivíduos do grupo HIV+.
CasoL1-L4
DMO(g/cm²)
T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico
1 0,969 -1,11 89% -1,11 89% Osteopenia2 1,071 -0,18 98% 0,13 101% Normal3 0,920 -1,55 84% -1,55 84% Osteopenia4 0,924 -1,52 85% -1,52 85% Osteopenia5 0,980 -1,01 90% -0,86 91% Osteopenia6 1,035 -0,51 95% -0,51 95% Normal7 0,933 -1,43 86% -1,43 86% Osteopenia8 0,987 -0,94 91% -0,94 91% Normal9 0,717 -3,40 66% -3,29 66% Osteoporose10 1,051 0,04 100% 0,16 102% Normal11 0,826 -3,38 69% -2,95 72% Osteoporose12 0,828 -2,39 76% -2,39 76% Osteopenia13 1,025 -0,60 94% -0,55 94% Normal14 0,811 -2,55 74% -2,51 75% Osteoporose15 1,221 1,18 112% 1,32 114% Normal16 0,834 -2,33 76% -2,33 76% Osteopenia17 1,089 -0,02 100% 0,02 102% Normal18 0,921 -1,55 84% -1,25 87% Osteopenia19 1,087 -0,04 100% -0,04 100% Normal20 0,852 -1,77 81% -1,50 84% Osteopenia21 1,272 0,40 104% 0,30 103% Normal22 0,936 -1,41 86% -1,08 89% Osteopenia23 0,989 -0,93 91% -0,89 91% Normal24 0,793 -2,71 73% -2,21 77% Osteoporose25 1,184 0,85 109% 1,10 111% Normal26 1,314 2,43 126% 2,45 126% Normal27 0,804 -2,61 74% -2,61 74% Osteoporose28 0,957 -1,21 88% -1,21 88% Osteopenia
Média 0,976 -1,08 89% -0,97 90%DP 0,149 1,37 13,82 1,34 13,75
93
Tabela 18. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões
padronizadas do fêmur, colo e trocânter, em indivíduos do grupo HIV+.
CasoColo Trocânter
DMO(g/cm²)
T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico DMO(g/cm²)
T-DP T% Z-DP Z%
1 1,003 0,54 108% 0,80 112% Normal 0,675 -0,81 87% -0,66 89%
2 0,902 -0,21 97% 0,50 108% Normal 0,715 -0,49 92% -0,21 96%
3 0,949 0,14 102% 0,34 105% Normal 0,742 -0,28 95% -0,17 97%
4 0,844 -0,63 91% -0,48 93% Normal 0,669 -0,86 86% -0,78 87%
5 0,788 -1,05 85% -0,51 92% Osteopenia 0,597 -1,43 77% -1,19 80%
6 0,999 0,51 107% 0,80 112% Normal 0,79 0,10 102% 0,26 104%
7 0,801 -0,95 86% -0,95 86% Normal 0,585 -1,53 75% -1,53 75%
8 0,924 -0,04 99% 0,17 103% Normal 0,649 -1,02 84% -0,90 85%
9 0,780 -1,10 84% -0,62 92% Osteopenia 0,496 -2,23 64% -2,00 66%
10 0,967 1,06 114% 1,28 117% Normal 0,700 -0,03 100% 0,02 100%
11 0,652 -2,70 61% -1,64 72% Osteoporose 0,516 -2,64 59% -1,94 66%
12 0,831 -0,72 89% -0,72 89% Normal 0,534 -1,93 69% -1,93 69%
13 0,788 -1,04 85% -0,64 90% Osteopenia 0,757 -0,16 97% 0,04 101%
14 1,131 1,47 122% 1,86 129% Normal 0,645 -1,04 83% -0,85 86%
15 0,922 -0,06 99% 0,48 108% Normal 0,855 0,62 110% 0,86 114%
16 0,818 -0,82 88% -0,59 91% Normal 0,607 -1,35 78% -1,23 80%
17 0,750 -1,32 81% -0,69 89% Osteopenia 0,691 -0,68 89% -0,41 93%
18 0,689 -1,77 74% -1,07 83% Osteopenia 0,555 -1,76 71% -1,48 75%
19 0,957 0,20 103% 0,40 106% Normal 0,730 -0,37 94% -0,26 96%
20 0,822 -0,25 97% 0,07 101% Normal 0,703 0 100% 0,14 102%
21 1,125 0,40 105% 0,60 108% Normal 0,928 0 100% 0 100%
22 0,809 -0,89 87% -0,16 97% Normal 0,644 -1,05 83% -0,77 87%
23 0,752 -1,31 81% -0,92 86% Osteopenia 0,591 -1,48 76% -1,28 79%
24 0,588 -2,51 63% -1,65 72% Osteoporose 0,506 -2,15 65% -1,84 69%
25 1,229 2,20 132% 2,86 146% Normal 0,912 1,07 117% 1,35 123%
26 0,929 0,72 109% 0,78 110% Normal 0,786 0,82 112% 0,82 112%
27 0,753 -1,30 81% -1,21 82% Osteopenia 0,551 -1,79 71% -1,74 72%
28 0,886 -0,32 95% -0,20 97% Normal 0,667 -0,87 86% -0,81 87%
Média 0,871 -0,42 94% -0,04 99% 0,671 -0,83 86,5% -0,66 89%DP 0,145 1,11 16,05 1,032 16,18 0,115 0,94 15,08 0,91 15,04
94
Tabela 19. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) nas regiões
intertrocantéricas e do triângulo de Ward, em indivíduos do grupo HIV+.
CasoRegião intertrocantérica
DMO(g/cm²)
T-DP T% Z-DP Z%
Triângulo de Ward
DMO(g/cm²)
T-DP T% Z-DP Z%
1 1,197 0,01 100% 0,04 101% 0,620 -1,17 79% -0,76 85%
2 1,246 0,28 104% 0,46 107% 0,726 -0,42 92% 0,78 118%
3 1,012 -1,01 85% -0,98 85% 0,753 -0,23 96% 0,10 102%
4 1,090 -0,58 91% -0,56 91% 0,670 -0,82 85% -0,58 89%
5 0,875 -1,77 73% -1,67 74% 0,449 -2,38 57% -1,49 68%
6 1,281 0,48 107% 0,51 108% 0,697 -0,62 89% -0,16 97%
7 0,975 -1,22 82% -1,22 82% 0,599 -1,32 76% -1,32 76%
8 1,124 -0,39 94% -0,37 94% 0,731 -0,38 93% -0,05 99%
9 0,840 -1,96 70% -1,87 71% 0,589 -1,39 75% -0,60 88%
10 1,388 1,86 126% 1,89 127% 0,690 -0,37 94% 0,08 101%
11 0,909 -2,19 67% -1,61 73% 0,325 -3,47 35% -2,03 48%
12 0,718 -2,63 60% -2,63 60% 0,495 -2,06 63% -2,06 63%
13 1,164 -0,17 97% -0,11 98% 0,627 -1,12 80% -0,46 91%
14 1,107 -0,48 93% -0,43 93% 0,670 -0,82 85% -0,20 96%
15 1,419 1,24 119% 1,34 121% 0,736 -1,35 94% 0,53 111%
16 0,930 -1,46 78% -1,44 78% 0,739 -0,32 94% 0,04 101%
17 1,206 0,06 101% 0,20 103% 0,447 -2,40 57% -1,32 71%
18 1,010 -1,02 85% -0,85 87% 0,364 -2,98 46% -1,80 59%
19 1,204 0,05 101% 0,08 101% 0,707 -0,55 90% -0,24 95%
20 1,171 0,46 106% 0,55 108% 0,545 -1,62 74% -0,96 83%
21 1,172 0,60 108% 0,70 109% 0,960 0 100% 0,30 105%
22 0,973 -1,22 81% -1,04 84% 0,586 -1,41 75% -0,18 96%
23 0,949 -1,36 79% -1,30 80% 0,489 -2,10 62% -1,48 70%
24 0,953 -1,34 80% -1,07 83% 0,340 -3,15 43% -1,68 59%
25 1,434 1,32 120% 1,47 123% 0,909 0,88 116% 1,99 145%
26 1,412 2,01 128% 2,07 129% 0,786 0,45 107% 0,57 109%
27 1,009 -1,03 84% -1,02 85% 0,616 -1,20 78% -1,05 81%
28 1,176 -0,11 98% -0,09 99% 0,676 -0,78 86% -0,59 89%
Média 1,105 -0,41 93% -0,32 95% 0,626 -1,19 79% -0,52 89%DP 0,185 1,19 17,64 1,16 17,68 0,155 1,06 19,4 0,94 20,59
95
Tabela 20. Determinação da densidade mineral óssea (DMO) no fêmur total, em
indivíduos do grupo HIV+.
CasoFêmur total
DMO(g/cm²)
T-DP T% Z-DP Z% Diagnóstico
1 1,029 -0,02 100% 0,08 101% Normal2 1,055 0,14 102% 0,44 107% Normal3 0,945 -0,58 91% -0,50 93% Normal4 0,959 -0,49 93% -0,43 94% Normal5 0,791 -1,60 77% -1,39 79% Osteopenia6 1,122 0,59 109% 0,70 110% Normal7 0,857 -1,17 83% -1,17 83% Osteopenia8 0,976 -0,38 94% -0,30 96% Normal9 0,739 -1,95 72% -1,76 74% Osteopenia10 1,165 1,82 124% 1,94 125% Normal11 0,774 -2,34 66% -1,64 73% Osteopenia12 0,689 -2,28 67% -2,28 67% Osteopenia13 1,021 -0,08 99% 0,08 101% Normal14 0,987 -0,30 96% -0,15 98% Normal15 1,187 1,02 115% 1,23 119% Normal16 0,871 -1,08 84% -0,99 85% Osteopenia17 1,029 -0,02 100% 0,23 104% Normal18 0,822 -1,40 80% -1,10 83% Osteopenia19 1,056 0,15 102% 0,23 103% Normal20 1,002 0,49 106% 0,69 109% Normal21 1,172 0,60 108% 0,70 109% Normal22 0,883 -0,99 85% -0,68 90% Normal23 0,855 -1,18 83% -1,03 85% Osteopenia24 0,784 -1,65 76% -1,26 81% Osteopenia25 1,273 1,59 123% 1,86 128% Normal26 1,171 1,88 124% 1,90 125% Normal27 0,855 -1,18 83% -1,14 83% Osteopenia28 1,013 -0,13 98% -0,09 99% Normal
Média 0,967 -0,38 94% -0,21 97%DP 0,152 1,16 16,39 1,13 16,36
96
97
Figura 1. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO) da coluna
lombar nos grupos HIV+ e Controle
HIV+ Controle0.0
0.5
1.0
1.5
Coluna lombar
Den
sida
de m
iner
al ó
ssea
(g/c
m2)
**
L1 – L4* p < 0,05L1 – L4
Figura 2. Representação gráfica do T-DP da coluna lombar nos grupos HIV+ e
Controle
98
HIV+ Controle-1.5
-1.0
-0.5
0.0
0.5
Coluna lombar
T-es
core
*
*
L1 – L4* p < 0,05
T-D
P
L1 – L4
Figura 3. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO) do colo do
fêmur nos grupos HIV+ e Controle
99
HIV+ Controle0.0
0.5
1.0
1.5
Colo fêmur
Den
sida
de m
iner
al ó
ssea
(g/c
m2)
p = 0,056
Figura 4. Representação gráfica do T-DP do colo do fêmur nos grupos HIV+ e
Controle
100
HIV+ Controle
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
T-es
core
Colo fêmur
HIV+
T-D
P
p = 0,056
Figura 5. Representação gráfica da densidade mineral óssea (DMO) do fêmur total
nos grupos HIV+ e Controle
101
HIV+ Controle0.0
0.5
1.0
1.5
Fêmur total
Den
sida
de m
iner
al ó
ssea
(g/c
m2)
* p < 0,05
**
Figura 6. Representação gráfica do T-DP do fêmur total nos grupos HIV+ e Controle
102
HIV+ Controle-0.5
0.0
0.5
1.0
Fêmur total
T-es
core
* p < 0,05
*
T-D
P
*
Tabela 21. Comparação entre os grupos HIV+ e Controle quanto à densidade mineral óssea, nas regiões “L1-L4”, “Colo”,
“Trocânter”, “Intertrocantérica”, “Triângulo de Ward” e “Fêmur Total”, de acordo com o teste t de Student.
Grupo HIV +versus
Grupo Controle
Média
Grupo HIV+ Grupo ControleValor de T p
N válido
Grupo HIV+ Grupo Controle
Desvio Padrão
Grupo HIV+ Grupo Controle
L1-L4 0,98 1,10 -2,29 0,028 28 11 0,15 0,16Colo 0,87 0,98 -1,97 0,056 28 11 0,14 0,18Trocânter 0,67 0,79 -2,50 0,017 28 11 0,11 0,17Intertrocantérica 1,10 1,24 -2,20 0,034 28 11 0,18 0,16Triângulo de Ward 0,63 0,77 -2,32 0,026 28 11 0,15 0,23Fêmur Total 0,97 1,11 -2,57 0,014 28 11 0,15 0,15
103
Tabela 22. Comparações estatisticamente significantes entre os grupos HIV+ e grupo Controle, de acordo com o teste t de Student.
Grupo HIV +versus
Grupo Controle
Média
Grupo HIV+ Grupo ControleValor de T p
N válido
Grupo HIV+ Grupo Controle
Desvio Padrão
Grupo HIV+ Grupo Controle
Peso 67,95 81,22 -2,83 0,007 28 11 13,80 11,23IMC 23,11 27,66 -3,09 0,004 28 11 4,15 4,10Fósforo Urinário 606,75 833,82 -2,17 0,037 28 11 268,94 354,64Creatinina 0,96 1,15 -3,62 0,001 28 11 0,14 0,16LH 5,94 2,51 2,69 0,011 28 11 4,16 0,81T4L 1,08 1,32 -3,62 0,001 28 11 0,20 0,16
104104
Tabela 23. Correlação entre densidade mineral óssea, nas regiões padronizadas e as variáveis selecionadas.
Variáveis L1-L4 Colo Trocânter Intertrocânter Triângulo de Ward Fêmur Total
IMC 0,45# 0,27 0,41 0,48 0,21 0,48Peso 0,56 0,51 0,60 0,58 0,41 0,61Creatinina 0,14 0,07 0,11 0,03 0,25 0,05Fósforo U -0,15 -0,19 -0,09 0,01 -0,03 -0,06T4L -0,13 0,20 -0,02 -0,04 0,04 -0,01LH -0,27 -0,16 -0,23 -0,25 -0,16 -0,24FSH -0,13 -0,16 -0,12 -0,20 -0,16 -0,18
# valor de r com p < 0,05, com correlações estatisticamente significantes, estão expressas em vermelho
105105
Tabela 24. Comparação entre os pacientes HIV+ em uso de Inibidor de Protease (IP) e sem Inibidor de Protease, quanto à
densidade mineral óssea nas regiões padronizadas de coluna lombar e fêmur.
Grupo com IPversus
Grupo sem IP
Média
Grupo com IP Grupo sem IPValor de T P
N válido
Grupo com IP Grupo sem IP
L1-L4 0,97 0,99 -0,18 0,861 23 5
Desvio Padrão
Grupo com IP Grupo sem IP
0,15 0,15Colo 0,86 0,91 -0,74 0,467 23 5 0,15 0,14Trocânter 0,67 0,68 -0,14 0,889 23 5 0,12 0,10Intertrocantérica 1,11 1,10 0,07 0,943 23 5 0,18 0,20Triângulo de Ward 0,62 0,63 -0,12 0,903 23 5 0,16 0,12Fêmur Total 0,97 0,96 0,04 0,970 23 5 0,16 0,15
106106
Tabela 25. Comparação entre os pacientes HIV+ com inibidor de protease (IP) por período > 24 meses e ≤ 24 meses, quanto à
densidade mineral óssea em regiões padronizadas da coluna lombar e fêmur.
> 24 meses IPversus
≤ 24 meses IP
Média
> 24 meses IP ≤ 24 meses IPValor de T P
N válido
> 24 meses IP ≤ 24 meses IP
L1-L4 0,94 1,01 -1,27 0,216 14 14
Desvio Padrão
> 24 meses IP ≤ 24 meses IP
0,12 0,17Colo 0,85 0,89 -0,70 0,489 14 14 0,13 0,16Trocânter 0,65 0,69 -1,06 0,300 14 14 0,09 0,13Intertrocantérica 1,08 1,13 -0,68 0,505 14 14 0,19 1,18Triângulo de Ward 0,59 0,66 -1,24 0,224 14 14 0,11 0,18Fêmur Total 0,94 0,99 -0,89 0,384 14 14 0,14 0,16
107107
Tabela 26. Comparação entre os pacientes HIV+ usando terapia anti-retrovirais (TARV) por período > 48 meses e ≤ 48 meses,
quanto à densidade mineral óssea em regiões padronizadas da coluna lombar e fêmur.
> 48 mesesversus
≤ 48 meses
Média
> 48 meses ≤ 48 mesesValor de T P
N válido
> 48 meses ≤ 48 meses
L1-L4 0,97 0,98 -0,07 0,941 15 13
Desvio Padrão
> 48 meses ≤ 48 meses
0,14 0,16Colo 0,85 0,89 -0,60 0,551 15 13 0,15 0,15Trocânter 0,67 0,67 -0,13 0,898 15 13 0,12 0,11Intertrocantérica 1,09 1,12 -0,03 0,764 15 13 0,16 0,21Triângulo de Ward 0,62 0,63 -0,21 0,833 15 13 0,17 0,15Fêmur Total 0,96 0,97 -0,08 0,934 15 13 0,14 0,17
108108
Tabela 27. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r), segundo o teste de correlação de
Pearson.
Variáveis da densitometria ClCr LH FSH TT
L1-L4 -0,14 -0,27 -0,13 -0,19Colo -0,08 -0,16 -0,16 -0,10Trocânter -0,22 -0,23 -0,12 -0,14Intertrocânter -0,22 -0,25 -0,20 -0,11Triângulo de Ward 0,03 -0,16 -0,16 -0,12Fêmur Total -0,19 -0,24 -0,18 -0,12
Nota: todas as correlações foram não significativas (p> 0,05)
109109
(Seguem os mesmos dados, mostrando agora o valor de p)
Tabela 28. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r) segundo o teste de correlação de
Pearson.
Variáveis ClCr LH FSH TT
L1-L4 -0,13
p=0,493
-0,27
p=0,162
-0,13
p=0,522
-0,19
p=0,334
Colo -0,08
p=0,677
-0,16
p=0,409
-0,16
p=0,423
-0,10
p=0,614
Trocânter -0,02
p=0,259
-0,23
p=0,238
-0,12
p=0,552
-0,14
p=0,475
Intertrocânter -0,16
p=0,262
-0,24
p=0,208
-0,20
p=0,297
-0,11
p=0,570
Triângulo de Ward -0,05
p=0,871
-0,16
p=0,412
-0,16
p=0,405
-0,12
p=0,553
Fêmur Total -0,10
p=0,341
-0,24
p=0,212
-0,18
p=0,369
-0,12
p=0,542
110
Tabela 29. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r), segundo o teste de
correlação de Pearson.
Variáveis da densitometria
Tempo de diagnóstico
Tempo de AIDS
CD4 Cap Cau Uréia PTH
L1-L4 0,08 0,04 0,23 0,27 -0,09 -0,21 0,01Colo -0,07 -0,01 0,29 0,13 0,01 0,02 -0,26Trocânter -0,02 0,06 0,27 0,14 -0,02 -0,14 -0,12Intertrocânter -0,16 0,03 0,05 0,35 0,05 -0,22 0,15Triângulo de Ward -0,05 0,03 0,20 0,22 -0,05 0,07 -0,36Fêmur Total -0,10 0,05 0,15 0,29 0,03 -0,19 0,04
Nota: todas as correlações foram não significativas (p> 0,05)
111111
(Seguem os mesmos dados, mostrando agora o valor de p)
Tabela 30. Correlação entre a densitometria e algumas variáveis clínico-laboratoriais (valor de r) segundo o teste de
correlação de Pearson.
Variáveis Tempo de diagnóstico
Tempo de AIDS
CD4 Cap Cau Uréia PTH
L1-L4 0,08
p=0,687
0,04
p=0,847
0,23
p=0,236
0,27
p=0,172
-0,09
p=0,642
-0,21
p=0,275
0,01
p=0,956
Colo -0,07
p=0,712
-0,01
p=0,957
0,29
p=0,137
0,13
p=0,504
0,01
p=0,961
0,02
p=0,925
-0,26
p=0,177
Trocânter -0,02
p=0,915
0,06
p=0,771
0,27
p=0,173
0,14
p=0,473
-0,02
p=0,915
-0,14
p=0,471
-0,12
p=0,533
Intertrocânter -0,16
p=0,415
0,03
p=0,890
0,05
p=0,789
0,35
p=0,065
0,05
p=0,815
-0,22
p=0,261
0,15
p=0,454
Triângulo de Ward -0,05
p=0,783
0,03
p=0,885
0,20
p=0,316
0,22
p=0,265
-0,05
p=0,816
0,07
p=0,717
-0,36
p=0,059
Fêmur Total -0,10
p=0,628
0,05
p=0,791
0,15
p=0,458
0,29
p=0,132
0,03
p=0,867
-0,19
p=0,336
0,04
p=0,820
112
5 DISCUSSÃO
113
Os dados do presente estudo indicam a diminuição da massa óssea dos
pacientes HIV+ em relação aos controles normais, em região padronizada da coluna
vertebral (L1-L4) (p=0,027) e do fêmur, excetuando-se o colo (p=0,056). Além disso,
considerando-se os pacientes individualmente, segundo os padrões da OMS, foram
observados 11 casos de osteopenia e cinco casos de osteoporose em nível de
coluna lombar. Portanto, 16 casos de diminuição da massa óssea (57,14%) sendo
que no grupo controle foi detectado um único caso de osteopenia.
Em nível de fêmur, a análise da densidade óssea é importante, sobretudo no
colo, por ser uma região estratégica em se considerando o risco de fraturas. Apesar
da diminuição da DMO neste nível não ter sido significante quando analisado em
grupo, a análise individual, segundo os padrões da OMS, mostrou sete casos de
osteopenia e dois casos de osteoporose, portanto, nove casos de redução da massa
óssea (32,14%). Destes nove casos, os nos 5, 9, 11, 18, 24 e 27 tinham diminuição
associada da coluna vertebral enquanto que nos casos 13, 17 e 23 havia osteopenia
apenas no colo do fêmur com coluna vertebral normal.
Noutra variável importante na análise dos dados segundo a OMS, o fêmur
total, foi observado 10 casos de osteopenia (35,71%) (nos 5, 7, 9, 11, 12, 16, 18, 23,
24, 27). Fazendo o cruzamento destas três áreas convencionadas, considerando
que os casos 13, 17 e 23 estão alterados no colo mas não na coluna e que o caso
23 está alterado no colo e no fêmur total, o balanço é de 19 pacientes apresentando
diminuição da massa óssea, 67,85% com graus variáveis de intensidade.
114
Tais achados indicam que osteopenia e osteoporose são complicações
adicionais dos pacientes portadores de AIDS e que devemos tentar compreender as
razões pelas quais a DMO se altera, corrigir as causas, e avaliar a necessidade de
recuperação da massa óssea com o uso da terapêutica específica.
A desmineralização óssea é característica do envelhecimento em ambos os
sexos. O ganho de massa óssea ocorre ao longo dos anos de desenvolvimento e
atinge o seu ápice aos 30 anos. A partir daí inicia-se a perda fisiológica de 0,5 a 1%
ao ano. A densitometria óssea compara os indivíduos analisados a uma população
padrão de 30 anos, T-DP, constituindo-se em um instrumento útil de avaliação da
mineralização óssea. Para um paciente individual a osteopenia (T-DP entre –1 e –
2,5) significa um risco duas vezes maior de fraturas quando comparado a outro
indivíduo com DMO normal, e a presença de osteoporose (T-DP < –2,5), sem
fraturas indica um risco 4 a 5 vezes maior de fraturas. Por outro lado a ocorrência de
fraturas prévias aumenta o risco de fraturas em 20 vezes (NEVITT et al., 1994;
CUMMINGS et al., 1993; ROSS et al., 1991).
Nesta casuística não encontramos relatos de fraturas ósseas, redução de
altura, ou de dores ósseas eventualmente atribuídas a microfraturas. Portanto, estes
resultados não se refletiram ainda, em achados clínicos, entretanto, sabendo que
atualmente a AIDS é uma doença de evolução crônica, devemos nos preocupar com
todos os aspectos que possam interferir na adaptação do indivíduo ao seu meio, por
mais tempo possível e com qualidade de vida.
Os nossos dados foram semelhantes aos estudos de Paton et al., 1997, que
avaliaram a DMO de 45 homens infectados pelo HIV. A densitometria óssea foi
repetida após 15 meses em 21 pacientes para detectar a presença de perda óssea.
O grupo HIV+ comparado ao grupo controle apresentou diminuição da densidade
115
mineral óssea na coluna lombar (p=0,04) mas não no corpo total e colo do fêmur.
Nenhum paciente apresentou osteoporose, mas osteopenia. Na avaliação
longitudinal os autores observaram diminuição da DMO no corpo total (–1,6%;
p=0,02), sem alterações significantes na coluna lombar e colo do fêmur.
Por outro lado, Serrano et al., 1995, analisando 22 pacientes HIV+, não
encontraram redução da massa óssea à densitometria, mas o estudo
histomorfométrico após biópsia transilíaca demonstrou redução de formação óssea,
do turnover ósseo com diminuição do número de osteoclastos chamando a atenção
para o comprometimento ósseo ainda que, naqueles indivíduos, não tenha tido
expressão clínica.
Tebas et al., 2000, avaliaram a DMO de 112 indivíduos infectados pelo HIV e
observaram que 50% eram osteopênicos e 21% osteoporóticos em nível de coluna
lombar, poupando o colo, especialmente naqueles pacientes em uso de IP.
Knobel et al., 2000, também encontraram redução de massa óssea à DMO
em 67,5% dos pacientes analisados (n = 58 homens e 22 mulheres), independente
do tratamento. Outros autores, Huang et al, 2001; Carr et al, 2001; Nolan et al, 2001,
chegaram a resultados semelhantes.
Portanto, os escassos estudos encontrados na literatura, com exceção de
Serrano et al., 1995, demonstram redução da massa óssea nos pacientes HIV+ não
obstante a falta de consenso em relação à causa deste achado.
A redução da DMO (osteopenia e osteoporose) se deve a múltiplos fatores
muitas vezes associados. Alguns fatores de risco já são amplamente reconhecidos
como a deficiência de estrógenos na mulher e de testosterona no homem
(hipogonadismo), distúrbios da paratiróide como hiperparatiroidismo e
hipoparatiroidismo, diabetes mellitus, hipertiroidismo, deficiências nutricionais como
116
baixa ingestão de cálcio, deficiência de Vitamina D, quimioterapia para câncer, uso
de glicocorticóide, ingestão excessiva de cafeína, tabagismo, inatividade física, raça,
sexo, compleição física, etc (NETO et al. 2002).
Reconhecendo que os pacientes HIV+ poderiam apresentar alguns destes
fatores de risco citados, além de outros que pudessem ser identificados
analisaremos alguns deles, buscando compreender as causas pelas quais 67,85%
dos pacientes desta casuística apresentaram redução de massa óssea.
Buscando estabelecer as causas da diminuição da massa óssea nos
pacientes HIV+ do presente estudo, correlacionamos a DMO com as variáveis peso,
IMC, hormônios masculinos, TSH, T4L, PTH, cálcio e fósforo plasmático e urinário,
função renal (tabelas 25, 26, 27, 28 e 29). As correlações só foram estatisticamente
significantes para peso e IMC, ou seja, quanto menor o peso menor a DMO
encontrada na coluna e no fêmur total.
Quando da seleção dos pacientes estabeleceu-se o limite de IMC mínimo em
18 pelo fato de que valores inferiores, mesmo em indivíduos normais, poderiam ser
compatíveis com desnutrição. Entretanto a comparação entre o grupo HIV+ e o
grupo controle demonstrou que o peso e IMC foram maiores no grupo controle (22,4
x 26,7 Kg/m2 respectivamente). O pareamento desta variável se tornou inviável, pois
tanto é difícil encontrar indivíduos HIV+ com IMC mais altos quanto indivíduos
saudáveis, nesta faixa etária, com IMC absolutamente normal. O fato é que nenhum
dos pacientes analisado apresentou dados clínicos e laboratoriais compatíveis com
desnutrição. Quatro pacientes, 4, 5, 20 e 22, tiveram IMC de 18 Kg/m2, com níveis
protéicos normais (tabela 6), sem outros marcadores sugestivos de desnutrição;
tiveram osteopenia na coluna e não no fêmur, exceto o caso 5, que apresentou
também no colo e fêmur total. Os pacientes que apresentaram osteoporose na
117
coluna lombar foram os de nos 9, 11, 14, 24, 27, e no colo do fêmur os casos 11 e
24. Estes pacientes tiveram IMC de 20,9, 26,7, 21,9, 20,8, 25,3 Kg/m2,
respectivamente. Portanto, a correlação entre IMC e DMO existe quando se avalia o
grupo, mas individualmente nem sempre um IMC baixo significa perda óssea mais
intensa.
Knobel et al., 2000, avaliando 58 homens e 22 mulheres HIV+ também
observaram redução de massa óssea na coluna lombar (L1-L4) e no colo do fêmur,
e tal qual no nosso estudo não encontrou correlações significantes com carga viral,
contagem de CD4, duração de terapêutica ou presença de lipodistrofia, mas
encontrou correlação com peso e IMC (r = 0,3; p = 0,02). Carr et al., 2001, chegaram
aos mesmos resultados, mas relacionaram a perda óssea a concentrações elevadas
de lactato.
O peso corporal e o IMC são índices indiretos que refletem o estado
nutricional. A massa óssea está relacionada à ingestão alimentar adequada do ponto
de vista protéico-calórico, de quantidades ideais de cálcio (± 1200 mg/dia) e vitamina
D, no período em que o indivíduo normal está atingindo seu pico de massa óssea.
Depois deste ponto, ainda que mantenha condições ideais de nutrição, atividade
física, exposição ao sol, o indivíduo começa a perder massa óssea ao longo da vida.
Ao se tornarem doentes sistêmicos, como no presente grupo estudado, são
submetidos a estados catabólicos que determinam redução de IMC, interferências
nutricionais nem sempre objetivamente mensuráveis capazes de acelerar a redução
da massa óssea que ocorre após os 30 anos.
Segundo Mangili et al., 2006, apesar da TARV e a melhora na sobrevida dos
pacientes HIV+ a perda de peso e ”wasting”, ou seja, consupção continua ocorrendo
devido à ingestão inadequada e metabolismo basal acelerado, o que pode se refletir
118
em perda da massa óssea. Grinspoon; Bilezikian, 1992, sugeriram que pacientes
HIV+ apresentam redução de massa magra ainda quando a ingestão de nutrientes é
adequada, admitindo a existência de estado catabólico e de hipermetabolismo. Frost
et al., 1996, Helle et al., 2001, foram além, e relacionaram a perda de peso à um
estado de resistência ao GH para explicar os seus achados de redução das
concentrações de IGF1, IGF2, IGFBP3. Segundo tais autores, pacientes HIV+
poderiam estar num estado hormonal de resistência ao GH, que, do ponto de vista
clínico seria semelhante à deficiência de GH. Ora, indivíduos idosos com perda de
massa muscular, e portadores de pan-hipopituitarismo, também apresentam
deficiência de GH e redução de massa óssea, compartilhando com os pacientes
HIV+ a mesma explicação.
Não analisamos no presente estudo as concentrações de GH ou das IGFs, e,
poderia ser no futuro, um desdobramento interessante do mesmo.
Quanto à ingestão alimentar, observamos que os pacientes HIV+ têm – na
inadequada do ponto de vista protéico-calórico e aporte diário de cálcio reduzido.
Isto ficou claro a partir da análise do recordatório alimentar de 24 horas e do
inquérito de freqüência semi-quantitativo de consumo de alimentos.
Tais achados poderiam ter contribuído para determinar a diminuição do peso
em relação aos controles bem como a correlação entre peso, IMC e DMO neste
grupo.
Ainda quando a ingestão de cálcio é adequada, não se pode esperar que tais
pacientes tenham absorção normal de cálcio e outros nutrientes os quais dependem
de outros fatores como trânsito intestinal normal e concentrações suficientes de
vitamina D.
119
Pacientes HIV+ apresentam freqüentemente episódios de diarréia por
infecções intestinais. Os pacientes analisados, durante o estudo não apresentaram
tais intercorrências, mas existem relatos de episódios prévios.
Haug et al., 1994, observaram concentrações séricas subnormais de Vit-D3
em pacientes HIV+ sintomáticos, o que também poderia contribuir na conexão,
diminuição do peso corporal, diminuição da ingestão de cálcio, e, diminuição da
massa óssea.
De fato, os pacientes do presente estudo não apresentaram concentrações
séricas diminuídas de cálcio (mediana 9,8) exceto o caso 11 (portador de
osteoporose lombar e no fêmur), o caso 12 (osteopenia na coluna e fêmur) e 13
(osteopenia em colo do fêmur). Entretanto, cálcio sérico normal não significa aporte
de cálcio suficiente para adequada mineralização óssea.
O cálcio sérico é uma variável da homeostase do nosso organismo e é
mantida dentro dos limites normais pela ação do PTH, Vitamina D e em menor
proporção, pela calcitonina.
Quando há redução das concentrações séricas de cálcio, o PTH promove a
retirada do cálcio dos ossos (reabsorção óssea), e a vitamina D aumenta a absorção
intestinal de cálcio. Ao mesmo tempo o PTH promove a absorção renal de cálcio e
eliminação de fósforo. Portanto podemos ter cálcio sérico normal e reabsorção
óssea aumentada levando à osteopenia e osteoporose. É o que ocorre, por
exemplo, em estados de diminuição de ingestão de cálcio, nas fases iniciais de
insuficiência renal, onde podemos surpreender o cálcio normal, e o PTH ainda
normal. Em fases avançadas destas situações denominadas de hiperparatiroidismo
2rio, o PTH, já muito estimulado, encontra-se elevado. Encontramos essa situação no
caso 17 que apresentou concentrações de PTH de 58 pg/ml (VR = até 53 pg/ml) na
120
vigência de cálcio normal, ClCr de 42 ml/min, mas uréia = 21 mg% e Cr = 0,9 mg%
(ainda normais). Nos pacientes 11, 12 e 13, ao contrário, as concentrações de PTH
foram diminuídas ou inadequadamente normais.
Os outros 25 pacientes apresentaram concentrações normais de cálcio sérico,
mas 11 (incluindo dois citados anteriormente) tiveram perda renal de cálcio, e as
concentrações urinárias de cálcio podem ser consideradas como marcadores de
reabsorção óssea. Por outro lado, sete pacientes tiveram concentrações
aumentadas de fosfatase alcalina indicando aumento de formação óssea, mas em
apenas três observaram-se alterações simultâneas indicando aumento de formação
ao lado do aumento de reabsorção. Não podemos valorizar adequadamente tais
achados pois não usamos marcadores mais específicos como fosfatase alcalina
ósseo-específica e telopeptídeo C ou deoxipiridinolina urinária. Entretanto, Aukrust
et al., 1999a, analisando 73 pacientes HIV+ e com doença imunológica avançada
observaram aumento dos marcadores de reabsorção óssea (telopeptídeo C) e de
formação óssea (osteocalcina) e atribuíram estes achados à ativação do sistema
TNFα e às interações complexas entre citocinas e o processo de remodelação
óssea. Portanto, as alterações que encontramos, não obstante pouco específicas,
podem ter o mesmo significado dos achados do citado autor. Objetivamente, o fato é
que nos 11 casos do presente estudo, com perda urinária de cálcio, a DMO foi
diminuída em oito, enquanto que, nos outros 17 casos, com cálcio urinário normal a
DMO foi diminuída em 11. É bem possível que outros marcadores específicos
pudessem identificar alterações de remodelação óssea também neste grupo em que
o cálcio urinário foi normal.
Alguns estudos têm demonstrado interações entre o sistema imunológico e o
processo de remodelação óssea. As interleucinas 1, 6 e 11 (IL1, IL6, IL11) e TNFα
121
estimulam o osteoclasto e o processo de reabsorção óssea. Além disso, a IL6 tem
sido considerada importante na patogênese de doenças caracterizadas por
reabsorção óssea excessiva, sendo um importante marcador da mesma em
pacientes pós-menopausadas (PANAGAKOS; HINOJOSA; KUMAR, 1994;
MANOLAGAS, 1995; SCHEIDT-NAVE et al., 2001).
Pacientes HIV+ apresentam diminuição da resposta Th1 (celular) com
redução nas concentrações de IL2, 12 e interferon γ ao lado do aumento da resposta
Th2 (humoral) caracterizada por aumento da produção de IL4, 5, 6 e 10, e em fases
mais avançadas pelo aumento do TNFα (DALGLEISH, 1995; CLERICI et al., 1998;
AUKRUST et al., 1999b). Logo, existem concentrações aumentadas de citocinas
capazes de estimular diretamente os osteoclastos, os quais atuam diretamente nos
ossos independentemente dos outros hormônios (sexuais, PTH, glicocorticóides)
promovendo a reabsorção óssea.
O fisiológico processo de remodelação óssea, que ocorre ao longo de toda a
vida, ocorre em unidades ósseas recrutadas e caracteriza-se por acoplamento das
funções dos osteoblastos e dos osteoclastos. Os osteoblastos têm receptores para
PTH, hormônios sexuais, (testosterona e estradiol), hormônios tireoidianos,
glicocorticóides, além de outros (SZEJNFELD, 2000a). Tais hormônios se ligam a
receptores acoplados à proteína Gs que estimula a adenilciclase, elevando as
concentrações de AMPc e o sistema da proteína–quinase A (PKA). A ativação da via
da adenilciclase induz à expressão dos genes relacionados a vários fatores de
crescimento incluindo IGF1, IGF2, TGF β, IGFBP1, 3, 4, e 5, que agem recrutando
células pré-osteoclásticas derivadas das células estromais da medula óssea,
induzindo a diferenciação dos osteoblastos. Por outro lado, aumentam a
osteoclastogênese por produzir o fator de diferenciação osteoclástica, ligante da
122
osteoprotegerina (OPGL) o qual tem a capacidade de se ligar ao receptor de
membrana (RANK) nas células progenitoras hematopoiéticas induzindo a
diferenciação em osteoclastos. Além disso, o osteoblasto estimulado produz IL6,
TNFα, que também promovem a osteoclastogênese.
Em decorrência da infecção pelo HIV, os pacientes portadores têm
concentrações séricas elevadas de fatores capazes de estimular a
osteoclastogênese promovendo um desequilíbrio do processo de remodelação em
favor da reabsorção óssea.
Outros hormônios poderiam estar implicados e interferir neste processo de
remodelação óssea como as concentrações de PTH, testosterona, hormônios
tireoidianos, vitamina D e calcitonina.
Com relação ao PTH observamos concentrações diminuídas ou
inadequadamente normais nos pacientes 3, 4, 11, 12 e 13, o que na vigência do
cálcio plasmático diminuído, cálcio urinário aumentado poderia ser indicativo de
hipoparatiroidismo. Todos apresentaram alterações densitométricas. Aqui duas
questões se impõem. Em primeiro lugar qual seria a causa do hipoparatiroidismo em
pacientes HIV+, em segundo lugar, se a diminuição do PTH poderia contribuir para a
redução da DMO nestes pacientes.
Quanto à primeira questão, os dados de literatura são controversos. Jaeger et
al., 1994, observou deficiência de PTH em seis pacientes HIV+ e sugeriu que estes
achados poderiam se dever à infecção direta da paratiróide pelo HIV ou à inibição
desta paratiróide por anticorpos anti-CD4. Esta ”paratireoidite” poderia também estar
relacionada a agentes infecciosos como PJ, ou CMV. Além disso, a doença crônica,
123
ou uso de medicamentos também poderiam interferir na disfunção das paratireóides
em indivíduos HIV+.
Outros autores com Aukrust et al., 1999a, Haug et al., 1998, encontraram
discreta redução do PTH nos pacientes HIV+, enquanto Serrano et al., 1995, não
detectaram alterações significativas.
Quanto à segunda questão, pacientes portadores de hipoparatiroidismo
devido a outras causas podem ter diminuição de massa óssea por diminuição do
número de osteoblastos e formação óssea, denominada osteoporose de baixo turn
over, se constituindo na base fisiopatológica da administração de PTH em baixas
doses como tratamento deste grupo específico (DEMPSTER et al., 1993, e
GRACITELLI et al., 2002). Portanto, alguns pacientes HIV+ teriam além de aumento
da reabsorção, diminuição da formação óssea.
Em relação aos hormônios sexuais, não obstante as anormalidades nas
concentrações de gonadotrofinas, apenas dois pacientes tiveram testosterona
reduzida (casos 7 e 22) e ambos tiveram redução da massa óssea à densitometria.
A osteoporose no sexo masculino é um evento mais raro do que na mulher e
cerca de 30 a 60% de homens que apresentam fratura vertebral tem uma causa
secundária contribuindo para a presença de osteoporose, e entre estes, 30% se
deve ao hipogonadismo (castração, hiperprolactinemia, síndrome de klinefelter).
Em comum em todos os casos, a redução de testosterona interfere na
proliferação do osteoblasto, produção de matriz protéica, produção de fatores de
crescimento, citocinas, via receptores androgênicos existentes nos osteoblastos
(KASPERK; FITZSIMMONS; STRONG, 1990; PILBEAN; RAISZ, 1990; BENZ et al.,
1991; COLVARDS et al., 1989). Quando normais os hormônios sexuais modulam as
124
ações do PTH nos osteoblastos. Assim como na deficiência de estradiol, na
deficiência de testosterona os osteoblastos são capazes de produzir substâncias
que estimulam os osteoclastos, contribuindo assim com o aumento da reabsorção
óssea.
Na AIDS já foram descritas alterações testiculares como espessamento da
membrana basal e hialinização dos túbulos seminíferos (WELCH et al., 1984), atrofia
testicular observada em necropsias (REICHERT et al., 1983), hipogonadismo
primário, implicando em falência testicular primária, que segundo Crokson et al.,
1989, seria por atrofia testicular, e, como os níveis de testosterona aumentam
quando estimulados pelo hormônio gonadotrofina coriônica (hCG), seria transitória e
secundária às citocinas liberadas pelo sistema imune que inibiriam a
esteroidogênese gonadal. Fatores inespecíficos relacionados à doença crônica
também poderiam ser aventados. Dobs et al., 1988, Brockmeyer et al., 2000, e
encontraram também alguns casos de hipogonadismo hipogonadotrófico sugerindo
uma base hipotalâmica para explicá-los tendo em vista resposta normal LH e FSH
ao estímulo com GnRH.
As alterações nas gonadotrofinas, por si só, não têm implicações na DMO,
mas do ponto de vista evolutivo poderiam, no futuro, acompanhar-se de redução de
testosterona, diminuição da fertilidade, libido, perda de massa muscular e óssea.
A avaliação tireoidiana feita neste estudo demonstrou a presença de
hipotiroidismo primário, subclínico, nos pacientes 3, 10, 16 e 23 e manifesto no
paciente 22. O paciente 24 apresentou TSH normal com T4L diminuído, dados
compatíveis com hipotireoidismo central. A etiologia foi definida nos casos 10 e 22,
pelo fato de apresentarem anticorpos anti-tireoidianos (AcTPO e AcTg) positivos,
125
portanto, o mais provável é que seja devido a TCA. Nos outros pacientes, a
disfunção tireoidiana discreta poderia se dever à própria infecção pelo HIV causando
inflamação inespecífica. Lima et al., 1998, em espécimes tireoidianas obtidas de
necrópsia de 47 pacientes com AIDS, detectaram lesões em 61,7% das glândulas
que foram acometidas por inflamação crônica focal inespecífica, lesões por
micobactérias, histoplasmose, criptococose e paracoccidioidomicose. Portanto,
lesões tireoidianas são freqüentes em pacientes com AIDS, ocorrendo em 2/3 dos
pacientes, especialmente naqueles com infecção disseminada.
Outros oito pacientes (2, 7, 9, 11, 12, 13, 17, 21) apresentaram anticorpos
anti-tireóide positivos (AcTPO e/ou AcTg), que em pacientes normais são
considerados marcadores de tireoidite auto-imune ainda que tenham função
tireoidiana normal, mas no contexto de pacientes HIV+ há que se questionar se a
tireóide comprometida pelo HIV não estaria liberando antígenos tireoidianos e
induzindo a produção de anticorpos que classicamente são considerados
marcadores de tireoidite de Hashimoto pelo processo infeccioso da AIDS.
No hipotireoidismo os processos de formação e reabsorção óssea são lentos
enquanto que no hipertireoidismo ocorre aceleração da remodelação óssea com
predomínio da reabsorção (SZEJNFELD, 2000b). Assim sendo, o hipertireoidismo
não tratado estaria relacionado a perda óssea e não o hipotiroidismo, exceto nas
fases iniciais de reposição hormonal com hormônios tireoidianos (ROSEN et al.,
1993).
Os pacientes citados, com hipotireoidismo, e seis dos pacientes com
anticorpos positivos apresentaram redução da massa óssea.
Borges et al., 1998 observaram que os pacientes portadores de TCA tinham
deficiência de calcitonina. Ferreira et al., 2004, por sua vez, demonstrou que tais
126
pacientes têm redução da massa óssea. Borges et al., 2004, demonstraram
deficiência de calcitonina em pacientes com AIDS.
O comprometimento tireoidiano em pacientes HIV+ assemelhar-se-ia à
tireoidite de Hashimoto na qual a infiltração linfocítica e fibrose levam à destruição
progressiva e inespecífica das células C que são parafoliculares, o que, nas duas
condições resultaria em deficiência relativa de calcitonina.
À calcitonina é atribuído o papel de proteção óssea, sobretudo em situações
de estresse do cálcio como gravidez, lactação e no período pós-prandial
(TOVERUD; COOPER; MUNSON, 1978; STEVENSON et al., 1979; WHITEHEAD et
al., 1981; BORGES; ABELIN; TOLEDO, 2002). Atua diretamente nos osteoclastos
que teria receptores para calcitonina inibindo a reabsorção óssea (CHAMBERS;
MOORE, 1983). Como referido anteriormente, pacientes HIV+ produzem citocinas
que poderiam atuar diretamente no osteoclasto levando a um estado pró-reabsorção
óssea e na ausência de um hormônio que seria responsável por minimizar as ações
reabsortivas dos osteoclastos, acrescentando mais um mecanismo capaz de nos
auxiliar na compreensão da redução da massa óssea nos pacientes afetados.
Outro fator hormonal que poderia interferir na massa óssea seria a 1,25
(HO)2D3. Esta atua indiretamente na remodelação óssea. Seu principal órgão alvo é
o intestino delgado. Como hormônio esteróide estimula as células epiteliais a
produzirem a proteína transportadora de cálcio (CaBP) que potencializa a absorção
do cálcio da dieta (BRINGHURST; DEMAY; KRONENBERG, 1998). Por outro lado,
a vitamina D estimula a diferenciação dos osteoclastos a partir de monócitos
precursores presentes na medula óssea, contribuindo para a renovação óssea.
127
Através de sua ação na reabsorção intestinal de cálcio e fósforo, a vitamina D
fornece substrato, concentrações suficientes desses íons, para o líquido extracelular
permitindo a mineralização da matriz osteóide sintetizada pelos osteoblastos.
Haug et al., 1994, encontraram concentrações diminuídas de 1,25 (HO)2D3 em
pacientes HIV+ sintomáticos, e correlação positiva com o número de células CD4.
Postularam que a 1,25 (HO)2D3 teria, além das reconhecidas ações na homeostase
do cálcio, função imunorreguladora. Posteriormente, Haug et al., 1996, estudaram in
vitro, as ações da Vitamina D ativa sobre a maturação dos monócitos e
diferenciação em macrófagos, perceberam que a resposta à administração da
vitamina era boa, porém, diminuía com o grau de imunodeficiência.
Em 1998, Haug et al., examinaram as causas e conseqüências da deficiência
de 1,25 (HO)2D3 em pacientes com AIDS. Estudaram os fatores relacionados à
vitamina D e ao metabolismo do cálcio como estado nutricional e concentrações de
PTH, e estado imunológico. Observaram que quanto mais grave era a infecção pelo
HIV, mais baixa a contagem de linfócitos CD4, mais elevado o TNFα, menores as
concentrações de 1,25 (HO)2D3, na vigência de concentrações de PTH e cálcio
modestamente diminuído. Concluíram por inadequada 1α-hidroxilação da 25-(OH)D3
possivelmente induzida pelo efeito inibitório do TNFα.
O aumento do TNFα presente nos pacientes com AIDS seria, ao lado de
outras linfocinas aumentadas, um fator pró reabsorção óssea e a deficiência de
vitamina D ativa, um fator a se somar aos tantos outros citados, que predisporiam à
redução da massa óssea.
As correlações das alterações endócrinas com as alterações densitométricas
estão demonstradas na tabela 31.
128
Em síntese, nos pacientes com AIDS as disfunções hormonais se associam
às alterações imunológicas de forma sinérgica predispondo à redução da massa
óssea como demonstrado na modulação do osteoclasto na figura 7.
5.1 O EFEITO DA TARV E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DOS PACIENTES
ESTUDADOS X DMO
Não foram observadas correlações estatisticamente significantes entre tempo
de diagnóstico de AIDS, tempo de tratamento, tipo de medicamentos empregados
no tratamento (tabelas 23, 24, 25, 26) e densidade mineral óssea.
Também não foram observadas correlações entre carga viral, contagem de
linfócitos CD4 e densidade mineral óssea, confirmando os achados de Knobel et al.,
2001; Carr et al., 2001.
Os eventos que determinam a massa óssea ocorrem em nível molecular, nas
unidades de remodelação óssea e seria surpreendente se se correlacionassem com
a gravidade da infecção (carga viral) e resposta imunológica celular individual
(contagem de células CD4) no momento da avaliação densitométrica. A densidade
mineral óssea estaria mais relacionada à resposta humoral, como sugerem os
estudos de Manolagas et al., 1995; Serrano et al., 1995; Aukrust et al., 1999a;
Scheidt-Nave et al., 2001.
O presente estudo não encontrou correlação entre tempo de duração da AIDS
ou de uso de TARV e DMO, achados estes, compartilhados por Carr et al., 2001,
Knobel et al., 2001.
Por outro lado tais achados estão em desacordo com Tebas et al., 2000 que
consideram que a diminuição da DMO estaria relacionada ao uso de inibidores da
129
protease e à redistribuição do tecido adiposo que é um efeito colateral de tais
medicamentos. Huang et al., 2001 também correlacionaram lipodistrofia com
acúmulo de gordura visceral abdominal à maior perda óssea. No entanto, Nolan et
al., 2001, encontraram que o tratamento com Indinavir (inibidor da protease) estaria
associado a uma melhora da formação óssea com conseqüente aumento da DMO.
Também em desacordo com os dados do presente estudo, Mondy et al.,
2003, correlacionaram osteopenia e duração da infecção pelo HIV.
Diante dos resultados do presente estudo, compartilhados com a literatura
(FAIRFIELD et al., 2001; BRUERA et al., 2003), e dos relatos de fraturas a mínimo
trauma em pacientes HIV+ (STEPHENS et al., 1999; GUARALDI et al., 2000),
devemos considerar que a AIDS é uma doença sistêmica, e como tal envolve o
sistema endócrino, com conseqüências metabólicas e para o sistema ósseo. Merece
uma abordagem multidisciplinar e padronização de condutas que facultem o
rastreamento e detecção precoce de anormalidades numa fase inicial da doença,
denominada subclínica.
No que concerne ao sistema endócrino entendemos como relevante proceder
a avaliação óssea de rotina pelo menos uma vez por ano. Para avaliar se o indivíduo
está tendo osteopenia/osteoporose aconselharíamos proceder a avaliação da
densidade mineral óssea através da densitometria, às dosagens de cálcio e fósforo
plasmáticos e urinários, dos marcadores de formação óssea quais sejam,
osteocalcina, fosfatase alcalina óssea, dos marcadores de reabsorção como IL6,
telopeptídio C, e avaliação hormonal (PTH, andrógenos, vitamina D, hormônios
tireoidianos).
Quando presente a osteoporose, o tratamento seria baseado em três níveis
de atuação, sendo eles o tratamento da infecção pelo HIV, a prevenção das
130
complicações metabólicas e endócrinas associadas, e, proporcionar a recuperação
da massa óssea perdida, com o uso de cálcio oral, vitamina D, bisfosfonatos,
andrógenos, calcitonina, GH e PTH, de acordo com a exigência de cada situação.
131
FIGURA 7. Modulação da diferenciação do osteoclasto em indivíduos com HIV+
132
1,25-(OH)2D3*
PTH*
HTTestosterona*
Fator de diferenciação do osteoclasto
IL6, OPG-L
IL11, IL6
Precursor do osteoclasto
Formação óssea
IGF-I, IGF-II, TGFβ*
PKA
Calcitonina*Receptor da Calcitonina
Lisossoma
Enzima Lisossomal
Anidrase carbônica
IL6TNFα*
↑ osteoclas-togênese
HT: hormônio tireoidiano; PTH: paratormônio; OPG-L: osteoprotegerina ligante.* diminuído na AIDS* aumentado na AIDS
Osteoclasto
Osteoblasto
Tabela 31. Endocrinopatias encontradas, e relação com as alterações
densitométricas.
Densitometria óssea
Controle HIV+
Normal Alterada Total Normal Alterada Total
Tiroidite Crônica 0 0 0 3 7 10
Hipotiroidismo 0 0 0 1 4 5
Hipotiroidismo central 0 0 0 0 1 1
Hipoparatiroidismo 0 0 0 0 5 5
Hiperparatiroidismo 0 0 0 0 1 1
Hipog. Hipergonadotrófico 0 0 0 0 1 1
Hipog. Hipergonadotrófico 0 0 0 0 1 1
Com endocrinopatia 0 0 0 3 12 15
Sem endocrinopatia 8 3 11 6 7 13
Total 11 9 19 28
133
6 CONCLUSÕES
134
1. A DMO determinada em pacientes com AIDS, em uso de TARV diferiu dos
controles normais, apresentando perda de massa óssea.
2. A avaliação demonstrou prevalência maior de alterações da massa óssea
(osteopenia e osteoporose), sobretudo na coluna lombar dos pacientes.
3. Não se demonstrou correlação do tempo de diagnóstico, TARV, carga viral
e contagem de células t-CD4 com as alterações densitométricas
encontradas.
4. Houve correlação positiva da DMO com as variáveis peso e índice de
massa corpórea.
5. Foram encontradas alterações endócrinas (assintomáticos) que podem ser
consideradas como fatores coadjuvantes no desenvolvimento da
osteopenia e osteoporose.
135
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144
ANEXOS
145
PESQUISA CIENTíFICA
TERMO DE ESCLARECIMENTO
Você tem Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e está sendo
convidado a participar do estudo “Avaliação da densidade mineral óssea em
pacientes portadores de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida”. Os avanços na
área de saúde ocorrem através de estudos como este, por isso a sua participação é
importante. O objetivo deste estudo é detectar a presença de osteopenia e
osteoporose em pacientes com SIDA, e caso você participe, será necessário
colheitas simples de sangue, que não representam risco maior ao paciente, exceto
se houver um acidente de punção, cujo tratamento é simples e efetivo; avaliação da
função renal, que consiste na coleta de urina durante um período de 24h;
densitometria óssea realizada no Hospital Dr. Hélio Angotti que é um exame inócuo,
sem efeitos colaterais descritos.
Você poderá ter todas as informações que quiser e poderá não participar da
pesquisa ou retirar seu consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no seu
atendimento. Pela sua participação no estudo você não receberá qualquer valor em
dinheiro, mas terá a garantia de que todas as despesas necessárias para a
realização da pesquisa não serão de sua responsabilidade. Seu nome não
aparecerá em qualquer momento do estudo, pois você será identificado com um
número.
146
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE, APÓS ESCLARECIMENTO
Eu, ______________________________________________________, li
e/ou ouvi o esclarecimento acima e compreendi para que serve o estudo e a quais
procedimentos serei submetido. A explicação que recebi esclarece os riscos e
benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre para interromper minha participação a
qualquer momento, sem justificar minha decisão e que isso não afetará meu
tratamento.Sei que meu nome não será divulgado, que não terei despesas e não
receberei dinheiro por participar do estudo. Eu concordo em participar do estudo.
Uberaba,............../................/..................
Assinatura do voluntário ouseu representante legal
Documento de identidade
Assinatura do pesquisador responsável Assinatura do pesquisador orientador
Telefone de contato dos pesquisadores: __________________________
Em caso de dúvidas em relação a esse documento, você pode entrar em contato com o Comitê de Ética
em Pesquisa da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, pelo telefone 3318-5854.
147
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