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MANUEL ANTONIO GORDÓN NÚÑEZ
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA SAÚDE BUCAL DE CRIANÇAS
COM NEOPLASIAS MALIGNAS ATENDIDAS NO HOSPITAL
INFANTIL VARELA SANTIAGO EM NATAL - RN
Natal / RN 2001
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL
PROGRAMA DE ESTUDANTE CONVÊNIO – PG/CAPES
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL – REPÚBLICA DO PANAMÁ
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA SAÚDE BUCAL DE CRIANÇAS
COM NEOPLASIAS MALIGNAS ATENDIDAS NO HOSPITAL
INFANTIL VARELA SANTIAGO EM NATAL - RN
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Patologia Oral da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos
requisitos para a obtenção do grau de Mestre em
Patologia Oral
Orientador: Prof. Dr. Leão Pereira Pinto
Natal / RN 2001
Catalogação da publicação.UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede.
Divisão de Serviços Técnicos
Gordón Núñez, Manuel Antonio Avaliação clínica da saúde bucal de crianças com neoplasias malignas atendidas no Hospital Infantil Varela Santiago em Natal - RN / Manuel Antonio Gordón Núñez.__Natal (RN), 2001. 142 p. : il.
Orientador: Leão Pereira Pinto
Dissertação (Mestrado) – Universidade
Federal do Rio Grande do Norte. Centro de
Ciências da Saúde. Programa de Pós-
Graduação em Patologia Oral.
“A partir do momento em que o homem se deixa levar pela Fé e a Esperança, existe nele algo que não morrerá: tudo o feito com amor, desde os pequenos atos até o sacrifício da sua vida”.
DEDICATÓRIA
In memória:
Pelo amor, a confiança e compreensão que sempre me
ofereceram em vida e pelo amor e proteção, que qual Anjos da
Guarda, continuam a me oferecer a cada dia, dedico mais uma
vitória da minha vida ao meu pai Fernando Antonio Gordón
Torres e a meu avô Enrique Núñez Jaramillo.
No final desta jornada vejo meu pai, o quanto estavas certo
quando frente aos desafios da nossa vida costumavas dizer: “Faça
a sua parte, pois o resto Deus proverá”.
AGRADECIMENTOS
Deus:
Há momentos em que as palavras não são suficientes para te
dizer o que sinto.... Agradeço-te por tudo o que tens feito, por tudo o
que fazes, por tudo o que farás... Por permitir-me andar cada passo
desta árdua caminhada com Coragem e Fé. Por ser a “Luz” que
ilumina cada passo da minha vida.
Aos meus pais Fernando Antonio Gordón Torres e
Gardenia Núñez Garcia, que como instrumentos de Deus, me
deram a vida e desde então, com muita coragem e amor lutaram
dia após dia por fazer de mim um homem de bem. Pelos inúmeros
sacrifícios e privações que fizeram para que eu alcançasse meus
objetivos, apesar de nossa condição desfavorável, economicamente
falando, porém riquíssima em valores e sentimentos. Por tudo o
que para mim representam, lhes agradeço e lhes amo como a
maior dádiva de Deus na minha vida.
Aos meus irmãos Fernando Enrique, Julio César, Jorge
Alberto e Gloria Gardenia pelas tantas coisas a que tiveram que
renunciar para dar-me a oportunidade de seguir em frente. Pelo
amor e a união fraternal que caracteriza a nossa existência lhes
agradeço e amo como o maior presente que nossos pais tem me
dado.
Aos meus avos Enrique Núñez Jaramillo, Maria
Dominga García de Núñez, Marcelino Gordón e Rosalia
Torres de Gordón que como verdadeiros valuartes de amor,
honestidade e perseverança, têm servido como vivo exemplo na
minha vida.
Aos meus sobrinhos Adonis, Donaldo, Astrid, Oscar,
Kimberly, Maria Fernanda, Fernando Antonio e Fernando
Enrique, que apesar da tenra idade e sem precisar de palavras,
têm me mostrado com ações a importância do amor.
Aos meus tios, primos e amigos, meus fiéis torcedores, muito
obrigado.
A Rosário Dantas, mulher em todo o sentido da palavra.
Agradeço-lhe por ter me recebido de braços abertos mostrando--
me a generosidade potiguar. Com o seu exemplo de luta e
esperança me mostrou, principalmente nos momentos difíceis, que
todo sacrifício é valido quando temos como meta a realização
pessoal e profissional. Saiba que lhe admiro e respeito de coração e
me sinto orgulhoso de poder chamá-la “minha Mãe Brasileira.”
Ao Prof. Dr. Leão Pereira Pinto, meu orientador,
agradeço por tudo o que fez em prol da minha formação
profissional. Com o seu exemplo de luta profissional, aprendí que
valem a pena os sonhos, por mais difíceis que seja realizá-los, para
no final colher o que baseado neles, na vida concretamente
plantamos.
À Profa. Dra. Lélia Batista de Sousa, Coordenadora do
Programa de Pós Graduação em Patologia Oral da UFRN, pela
confiança em mim depositada e por mostrar-me através das suas
ações que para conseguir a realização profissional é preciso
disciplina, amor pelo que se faz e vontade de crescer. Minha
profunda admiração e agradecimento.
À Profa. Dra. Roseana de Almeida Freitas, exemplo de
equilíbrio profissional e humano. Por mostrar- me com suas ações,
que para ser bom não só é importante o conhecimento acadêmico,
mas também é preciso saber escutar para ser escutado e falar
sempre analisando e respeitando as opiniões dos outros.
Ao Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa, pelos
conhecimentos oferecidos e pela paixão que imprime na sua tarefa
de educador, defendendo suas idéias de forma férrea e o mais
importante, pelo jeito simples e agradável com que supera as
barreiras da relação professor- aluno, fazendo dessa convivência
uma verdadeira amizade. Muito obrigado “Costinha”.
À Profa. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão pelo aporte dado a
minha formação acadêmica e por reforçar em mim com suas ações
o conceito de que a educação e o respeito são a base de toda e
qualquer relação humana.
À Profa. Dra. Cláudia Roberta Leite de Figueiredo, que
com o seu jeito simples de ser e exuberante inteligência me mostrou
que o importante não é o que somos e sim a bagagem intelectual e
ética que levamos no interior.
À Profa. Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz, pelos
conhecimentos oferecidos, pela compreensão e atenção gentilmente
dispensada.
À Profa. Dra. Patrícia Teixeira Oliveira, por ter trilhado
junto a mim boa parte do caminho da minha formação
profissional, pela compreensão e a incondicional disposição de me
dar apoio sempre que foi preciso. Muito do que consegui como
pesquisador foi graças a você e lhe agradeço de coração.
Aos professores Ana Miryam Medeiros Costa e Sérgio
Adriane Bezerra de Moura o meu muito obrigado pelos
conhecimentos e pela amizade.
“Os amigos verdadeiros junto à família são o alicerce de todo
e qualquer empreendimento que fazemos em nossas vidas”. É muito
bom saber que eu tive e tenho a fortuna de contar com pessoas
maravilhosas como:
Ketsia Bezerra Medeiros (“Ketsinha”) com o seu jeito
meigo, sincero e simples de ser reforçou em mim o conceito de que
para saber conviver em harmonia com os nossos semelhantes é
preciso respeitar as diferenças. Sou muito grato pela tua amizade.
Márcia Cristina da Costa Miguel (“Marcinha”) mulher
forte e batalhadora, sumamente inteligente e sobre tudo amiga
solidária. Agradeço pela tua amizade e espero que seja eterna.
Gustavo Pina Godoy (“Gustavito”) uma pessoa que
reflete plenamente ser o fruto de uma família solidamente
fundamentada em Deus. Essa característica confere a este que me
orgulho chamar de amigo, as particularidades de uma pessoa
disponível em toda situação, sempre prestes a melhorar o astral
dos que lhe rodeamos com suas “chibateadas” de alegria. Muito
obrigado meu Deus por poder contar com a sua amizade e através
dele compartilhar com as maravilhosas pessoas que constituem sua
família.
Márcio Campos Oliveira (“O garoto”, “Marcinho”)
apesar de termos temperamentos completamente opostos, é uma
das pessoas com as quais mais me identifiquei desde o início da
nossa árdua caminhada. A sua franqueza, a disposição e a
facilidade de dizer as coisas certas quando precisei escutar uma voz
de apóio serviram para aprender superar as nossas diferenças e
aprender a respeitá-lo. Agradeço a Deus por poder chamá-lo de
amigo e por poder contar através dele com o carinho da sua bela
família.
Rivadávio Fernándes de Amorim (“Riva”) um amigo
incondicional, sempre disposto a fazer o possível para servir aos
que têm a alegria de compartilhar sua amizade. Na convivência
com este singular amigo reforcei a minha concepção de que para
ser bom no que fazemos é necessário sempre fazer o maior esforço
possível, imprimindo nisso muita criatividade e responsabilidade.
Obrigado meu amigo.
Sormani Bento Queiroz (“Sormo”) antes de conhecê-lo
pessoalmente tive as melhores referencias da sua pessoa através de
um amigo que temos em comum e com a convivência constatei
como essas referências eram certeiras pois este além de ser um
excelente cirurgião é uma grande pessoa, “tá ligado”.
Aos amigos Leda Maria, Demetrio Ho e família por
acreditar em mim e apostar no meu futuro profissional, muito
obrigado pela força.
Ao amigo e irmão Márvin Edgar Ríos, sua esposa Cira e
os meus sobrinhos Márvin Edgar Jr e Eloísa, pelo carinho, a
compreensão e o apoio desinteressado que sempre me brindaram.
Ao Dr. Raúl de los Ríos, Decano da Faculdade de
Odontologia da Universidade Nacional de Panamá por depositar
sua confiança em mim recomendando- me ante o colegiado do
curso que hoje concluo, o meu muito obrigado.
Emanuel Sávio Sousa, faltam palavras para descrever
esta pessoa singular, um homem eticamente correto, super
responsável e solidário. Um pai no mais amplo sentido da palavra,
um filho e irmão que qualquer família se orgulha de ter e um amigo
que eu tive a honra de conhecer. Sou privilegiado por lhe conhecer e
lhe agradeço de coração pela compreensão e o apoio incondicional.
Que Deus lhe abençoe sempre.
Aos amigos João Luis de Miranda, Ruthinéia Diógenes
Alves, Patrícia Meira Bento, Maria da Conceição
Andrade, Maria do Socorro Aragão, Gleicy Fátima
Medeiros Sousa e Ricardo Albuquerque, que com sua
compreensão, amizade e companheirismo, contribuíram para
tornar mais leve esta árdua caminhada.
Às doutoras Maria Zélia Fernandes, Edlene M. R.
Nascimento e Tamae Ukei, que com muito amor e dedicação
enfrentam a difícil tarefa de lutar por oferecer às crianças sob os
seus cuidados, uma esperança de vida. Meu eterno agradecimento
pelo apoio.
A Luterina de Oliveira Cavalcanti, Francinete de
Medeiros, Odilene Maria de Oliveira, Maria Margarete da
Silva e Edinlava Miranda, funcionárias do HIVS, pelo carinho e
disposição constante de servir, lhes agradeço de coração.
Aos Professores Drs. Kênio da Costa Lima e Ângelo G.
Roncalli pelo apoio desinteressado que me brindaram na análise
estatística deste trabalho, o meu muito obrigado.
A Maria das Graças, Idelzuíte, Canindé e Hevio,
funcionário do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral,
muito obrigado.
Ao colega, amigo e irmão Manoel Quaresma Filho
(Camarão), assim como à sua família, lhes agradeço pelo carinho
e amizade, saibam que no meu coração sempre existirá um lugar
muito especial reservado para guardar as maravilhosas
lembranças dos tempos passados e do futuro eterno que com
certeza, como irmãos, mesmo que distantes fisicamente
continuaremos a compartilhar.
Aos amigos e panitas, Néstor Alberto Sánchez e Yara,
pela constante disposição de brindar-me carinho, apoio e amizade,
lhes agradeço de todo coração.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior (CAPES) pela ajuda financeira prestada, sem a
qual seria impossível realizar este trabalho.
A todos os que de uma forma ou outra com carinho, apoio e
compreensão, me mostraram, o quão Grande é o coração do
brasileiro.
Agradecimento especial:
“Os olhos são o espelho da alma, a partir do momento em que
deixamos refletir através deles o nosso desejo de servir ao próximo,
podemos ter certeza de estar agindo como verdadeiros
instrumentos de Deus”.
(Manuel Antonio Gordón Núñez)
A vocês pacientes pais e responsáveis, que gentilmente
contribuíram com a realização deste estudo lhes agradeço de tudo
coração pela disposição constante de cooperação e espero ter
contribuído e continuar contribuindo para oferecer a vocês uma
melhor qualidade de vida.
RESUMO
RESUMO
O câncer na infância caracteriza-se pela predominância de neoplasias dos
sistemas hematológico e linfático, tumores do sistema nervoso central e vários tipos de
sarcomas. Particularidades da própria doença, assim como os efeitos colaterais dos
agentes antineoplásicos podem alterar radicalmente o meio ambiente bucal e predispor à
ocorrência de complicações estomatológicas. Este estudo avaliou clinicamente a saúde
bucal de 40 crianças em tratamento para diferentes neoplasias malignas na faixa etária
de 0 a 15 anos (Grupo I) e 38 crianças saudáveis na mesma faixa etária (Grupo II). Os
resultados mostraram que os pacientes do Grupo I apresentaram ISG e experiência de
carie menores que os do Grupo II, enquanto que, o IPV foi levemente maior nos
pacientes do Grupo I, porém não foi observada diferença estatisticamente significativa
no valor destas variáveis entre os grupos avaliados. No Grupo I, 16 pacientes
desenvolveram em conjunto 61 casos de complicações estomatológicas, com
predominância da mucosite, seguida do sangramento oral espontâneo, candidíase e
xerostomia, as quais foram mais comuns nos pacientes em tratamento para neoplasias
sistêmicas. Concluímos que pacientes sob tratamento antineoplásico, apresentando
higiene oral deficiente, têm uma maior risco de desenvolver complicações orais.
SUMÁRIO
SUMÁRIO
PáginaResumo
Lista de quadros, tabelas e figuras
Lista de siglas e abreviaturas
1. Introdução ....................................................................................................... 31
2. Revisão de literatura ....................................................................................... 34
2.1. Neoplasias malignas na infância ............................................................. 35 2.2. Terapia antineoplásica ............................................................................ 44 2.2.1. Quimioterapia ................................................................................ 44 2.2.2. Radioterapia ................................................................................... 47
2.3. Complicações orais em pacientes com neoplasias malignas ................ 48
2.3.1. Xerostomia ...................................................................................... 50 2.3.2. Mucosite oral .................................................................................. 51 2.3.3. Sangramento oral ........................................................................... 59 2.3.4. Infecções .......................................................................................... 61 a. Infecções bacterianas ................................................................. 63 b. Infecções fúngicas ...................................................................... 66 c. Infecções virais ........................................................................... 69 2.3.5. Cárie ................................................................................................ 72
3. Proposição ....................................................................................................... 76
4. Metodologia ..................................................................................................... 78
4.1. Caracterização do estudo ........................................................................ 79 4.1.1. População ........................................................................................ 79 4.1.2. Amostra .......................................................................................... 79
4.2. Coleta de dados ........................................................................................ 80 4.2.1. Exame clínico ................................................................................. 80
4.3. Análise estatística ..................................................................................... 83
4.4. Aspectos éticos ..........................................................................................
83
5. Resultados ........................................................................................................ 84
6. Discussão .......................................................................................................... 99
7. Conclusões .......................................................................................................
115
8. Summary ......................................................................................................... 117
9. Referências bibliográficas .............................................................................. 119
10. Anexos ............................................................................................................ 131
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
BGN: Bacilos Gram negativos
6-MP: 6-mercaptopurina
ACT-D: Actinomicina-D
ADR: Adrablastina
ARA-C: Citocina arabinose
BLEO: Bleomicina
ceo-d: Índice de dentes decíduos cariados (c), extraídos (e) e obturados (o)
CMV: Citomegalovirus
COHI: Centro de Oncologia e hematologia Infantil
CP: Ciclofosfamida
CPO-D: Índice de dentes permanentes cariados (C), perdidos (P) e obturados (O)
DDP: Cisplatina
DEXA: Dexametazona
DH: Doença de Hodgkin
DITC: Decarbazina
DNA: Ácido Desoxiribonucléico
DNR: Daunorrubicina
DOXO: Doxorrubucina
EGF: Fator de Crescimento Epidérmico
FAB: French American British Cooperative Leukemia Group
GM-CSF: Fator Estimulante de Colônias de Granulócitos e Macrófagos
HHV: Vírus Herpes Humano
HIVS: Hospital Infantil Varela Santiago
HSV: Vírus do Herpes Simples
HSV-1: Vírus Herpes Simples-1
HSV-2: Vírus Herpes Simples-2
IFO: Ifosfamida
IL-1: Interleucina-1
INCA: Instituto Nacional do Câncer
IPV: Índice de placa visível
ISG: Índice de sangramento gengival
L-ASP: L-asparragianse
LLA: Leucemia linfoblástica aguda
LLC: Leucemia linfocítica crônica
LMC: Leucemia mieloblástica crônica
LNH: Linfomas não Hodgkin
MTX: Metotrexato
NIH: Instituto Nacional da Saúde (E. U. A.)
P: Prednisona
PNET: Tumor neuroectodémico da infância
RMS: Rabdomissarcomas
RNA: Ácido Ribonucléico
TG: Tioguanina
TGF- 3: Fator Transformante de Crescimento- 3
TNF- : Fator de Necrose Tumoral-
VCR: Vincristina
VLB: Vinblastina
VM-26: Tenoposide
VP-16: Etoposide
VZV: Vírus da Varicela Zoster
LISTA DE QUADROS, TABELAS E FIGURAS
LISTA DE QUADROS TABELAS E FIGURAS
Página
Quadro nº 01. Distribuição dos pacientes do Grupo I de acordo ao gênero, idade e tipo de
neoplasia maligna. Natal / RN - 2001
87
Quadro nº 02. Distribuição dos episódios de sangramento oral espontâneo nos pacientes do
Grupo I. Natal / RN - 2001
93
Quadro nº 03. Distribuição dos episódios de candidíase nos pacientes do Grupo I. Natal /
RN - 2001
94
Quadro nº 04. Distribuição de “outros achados” nos pacientes do Grupo I. Natal / RN - 2001 95
Tabela nº 01. Distribuição da amostra de acordo com o gênero e faixa etária. Natal / RN -
2001
85
Tabela nº 02. Média da freqüência de escovação, IPV, ISG e CPO da amostra avaliada.
Natal / RN - 2001
90
Tabela nº 03. Freqüência dos pacientes com mucosite no Grupo I. Natal / RN – 2001 91
Tabela nº 04. Freqüência dos pacientes com sangramento oral espontâneo no Grupo I. Natal
/ RN - 2001
93
Tabela nº 05. Freqüência dos pacientes com candidíase no Grupo I. Natal / RN – 2001 94
Figura nº 01. Paciente com LMA apresentando mucosite em lábio superior. Aspecto inicial da lesão caracterizado por eritema e edema
97
Figura nº 02. Paciente com LMA apresentando lesão de mucosite no lábio superior, caracterizada pela presença de ulceração. (Mesmo paciente da Fig 1)
97
Figura nº 03. Paciente com LLA apresentando lesões de mucosite em lábio superior, caracterizadas pela presença de ulceração
97
Figura nº 04. Paciente com LLA apresentando mucosite em lábio inferior, caracterizadas por eritema e ulceração
97
Figura nº 05. Paciente com LMA apresentando mucosite em mucosa jugal (E), caracterizada por eritema e ulceração
98
Figura nº 06. Paciente com LMA apresentando petéquia em mucosa do lábio inferior 98
Figura nº 07. Paciente com LLA apresentando queilite angular, candidíase pseudomembranosa em palato e lesão edematosa em ponta da língua
98
Figura A. Distribuição de acordo com o gênero dos pacientes com neoplasias malignas (Grupo I) . Natal / RN - 2001
86
Figura B. Distribuição de acordo com a faixa etária dos pacientes com neoplasias malignas (Grupo I) . Natal / RN - 2001
86
Figura C. Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de neoplasia maligna. Natal / RN - 2001
87
Figura D. Distribuição dos pacientes com neoplasias malignas com complicações orais. Natal / RN – 2001
90
Figura E. Distribuição dos episódios de mucosite de acordo com o tipo de quimioterápico nos pacientes do Grupo I. Natal / RN - 2001
92
INTRODUÇÃO
11..IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO
As neoplasias malignas constituem a terceira causa de morte em seres humanos
em todo o mundo, estando os pacientes pediátricos incluídos nestas estatísticas. Vários
fatores são indicados como responsáveis pelo incremento na incidência de neoplasias,
entre os quais menciona-se a industrialização, uso crônico do álcool e do fumo, assim
como o aumento da expectativa de vida (INCA, 2001 a).
Uma particularidade das neoplasias na infância e na adolescência é a de que
geralmente as doenças são de natureza embrionária, afetando com maior freqüência as
células que possuem acentuada atividade proliferativa. Tal como acontece com as
leucemias, na população pediátrica observa-se, também, uma considerável ocorrência de
tumores linfáticos, tumores do sistema nervoso, tumor de Wilms e sarcomas (INCA,
2001 a; McKENNA, 2000).
O próprio curso patológico destas neoplasias pode gerar além das
particularidades da doença, manifestações em diferentes partes do organismo, sendo a
cavidade oral um dos locais que, freqüentemente, pode sofrer o desenvolvimento de
tais manifestações (McGAW, BELCH, 1985; WILLIAMS, LEE, 1991).
A terapia antineoplásica instituída em cada caso é apontada em diversos
trabalhos científicos como causa de muitas complicações estomatológicas em pacientes
com doenças oncológicas, seja pelo efeito tóxico dos agentes quimioterápicos sobre as
células neoplásicas e normais ou pela ação deletéria das radiações ionizantes sobre tais
células ( ALPASLAN et al.; 1999; CHIN, 1998).
As lesões orais que ocorrem em pacientes pediátricos com doenças oncológicas
têm um amplo espectro, podendo ir desde mucosite, ulcerações, infecções oportunistas,
xerostomia, doença periodontal, até às alterações no desenvolvimento dos dentes e
maxilares (ALPASLAN et al., 1999).
Estas alterações podem contribuir para o agravamento do quadro patológico,
provocando dor e desconforto, levando a dificuldades de nutrição e subseqüente
depleção da resposta imunológica, que já se encontra comprometida, aumentando
significativamente o grau de morbidade e mortalidade dos pacientes (CHILDERS et al.,
1993; MÜELLER et al., 1995).
O objetivo do tratamento antineoplásico é combater a doença sistemicamente,
no entanto, a condição de saúde oral, na maioria das vezes, é descuidada, o que torna a
cavidade oral uma fonte de infecções, que podem colocar em risco a vida dos pacientes
(MARQUES, WALKER, 1991).
Atualmente sabe-se que, com a adoção de medidas preventivas adequadas pode-
se prevenir e/ou reduzir o risco de complicações orais, melhorando significativamente, a
qualidade de vida dos pacientes (EPSTEIN, SCHUBERT, 1999).
O objetivo deste trabalho é realizar uma avaliação clinica das condições de saúde
oral de pacientes com neoplasias malignas atendidos no Centro de Oncologia e
Hematologia Infantil (COHI) do Hospital Infantil Varela Santiago, Natal – RN, visando
observar a ocorrência de complicações orais, bem como sugerir a elaboração de um
protocolo de promoção da saúde oral neste centro, com vistas a minimizar o sofrimento
destes pacientes.
REVISÃO DA LITERATURA
22.. RREEVVIISSÃÃOO DDAA LLIITTEERRAATTUURRAA
2.1. Neoplasias malignas na infância
A incidência das neoplasias malignas tem aumentado significativamente na
população mundial, sendo considerada a terceira causa de morte. Os casos que
acometem a infância, correspondem a uma grande proporção destas estatísticas
(CANCER NET, 2001; INCA, 2001a).
O câncer infantil geralmente corresponde a doenças predominantemente
embrionárias, caracterizadas por distúrbios na proliferação celular, atingindo com maior
freqüência as células do sistema hematopoiético (INCA, 2001a).
Segundo Curtis (1971); GROSFELD (1999) as leucemias constituem a maioria
dos cânceres em crianças, porém também observa-se nestas uma grande freqüência de
neoplasias do sistema nervoso central, linfomas, neuroblastoma, tumor de Wilms,
osteossarcoma e outros tumores sólidos (INCA, 2001a).
As leucemias são neoplasias malignas muito comuns na infância e resultam da
proliferação de células hematopoiéticas anormais, com diferenciação, regulação e
mecanismos de apoptose alterados, promovendo uma falha na medula óssea e
depressão da quantidade de células sangüíneas normais, deixando o paciente susceptível
a infecções e hemorragias (RIBAS, COSTA, 1995; McKENNA, 2000).
De acordo com Williams, Lee (1991); O’Sullivan, Bailey, Hart (1993) as
leucemias são doenças de etiologia desconhecida, porém existem certos fatores
associados à sua origem, entre os quais citam-se infecções virais, substâncias químicas
radiações, ionizantes e eletromagnéticas, além de defeitos citogenéticos, os quais
podem inativar genes supressores e ativar oncogenes, levando, por conseguinte, à
proliferação de células sangüíneas anormais.
Segundo Williams, Lee (1991) o diagnóstico das leucemias é feito pelo exame
de amostras sangüíneas e pela biópsia da medula óssea sendo classificadas de acordo
com a morfologia celular, maturidade das células malignas e pelo período de
aparecimento dos sintomas. Neste sentido, de acordo com o tipo da célula de origem, as
leucemias podem ser classificadas em linfoblásticas e mieloblásticas, enquanto que, de
acordo com o comportamento clínico dividem-se em agudas e crônicas
(NEVILLE et al., 1995; COTTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000).
A leucemia mieloblástica aguda (LMA) ou não-linfocítica, consiste na
proliferação de células mielóides imaturas, provocando a falha na medula óssea e
citopenia (McKENNA, 2000).
De acordo com a classificação do French American British Cooperative
Leukemia Group (FAB), levando-se em consideração aspectos citomorfológicos as
LMA podem ser subdivididas em:
(1) LMA minimamente diferenciada (M0), que corresponde de 2-3% dos casos.
(2) LMA sem diferenciação (M1), que representa aproximadamente 20 % dos
casos.
(3) LMA com maturação (M2), correspondendo de 30-40 % das LMA.
(4) Leucemia promielocítica aguda (M3), que corresponde de 5 –10 % dos
casos, ocorrendo com maior freqüência em pacientes com idade média de
35-40 anos.
(5) Leucemia mieloblástica aguda (M4), que corresponde de 15-20 % das
LMA.
(6) Leucemia monocítica aguda (M5), representando 10% dos casos e acomete
com maior freqüência pacientes acima de 40 anos, nos quais geralmente
provoca organomegalia, linfadenopatia, hipertrofia gengival e infiltração da
pele.
(7) Eritroleucemia aguda, representando 5% dos casos e ocorrem em pacientes
com idade avançada.
(8) Leucemia megacariocítica aguda (M7), que é o tipo menos freqüente,
representando 1% das LMA (McKENNA, 2000; COTTRAN, KUMAR,
COLLINS, 2000).
Os autores antes referenciados mencionam ainda que
as LMA ocorrem com maior freqüência em adultos,
representando apenas 15 a 20 % das leucemias na infância,
onde geralmente 60 % dos casos podem sobreviver
quando diagnosticadas e tratadas em tempo adequado.
Clinicamente os sinais e sintomas mais freqüentes são
febre, fadiga, palidez, sangramento, hipertrofia gengival,
petéquias e infecções.
Segundo McKenna (2000) durante o tratamento da
LMA deve-se procurar manter a contagem de plaquetas no
mínimo em torno dos 10.000 ou 20.000 cel/ml com o
objetivo de diminuir o risco de sangramentos espontâneos.
Isto geralmente é realizado mediante a transfusão de
plaquetas.
A leucemia linfoblástica aguda (LLA) caracteriza-se pela proliferação de clones
anormais de células linfóides, as quais podem exibir características de linfócitos B ou T
(McKENNA, 2000).
Segundo Meadows, Belasco, Sinniah (1995) a LLA subdivide-se de acordo com
critérios morfológicos dos blastos leucêmicos em L1, L2 e L3. O subtipo L1 é
constituído de células pequenas, com núcleo e cromatina regular, nucléolos pouco
proeminentes e citoplasma escasso. Este subtipo ocorre com maior freqüência em
crianças. O L2 apresenta células grandes, de núcleo irregular com cromatina
condensada, nucléolos proeminentes e citoplasma moderadamente abundante. Já no
subtipo L3 as células são grandes de núcleo irregular com cromatina homogênea,
nucléolos proeminentes, citoplasma moderadamente abundante, intensamente basofílico
e vacúolos proeminentes. Os pacientes que apresentam este subtipo geralmente tem um
prognóstico mais reservado.
Adicionalmente, os autores antes referidos mencionam que os pacientes com
LLA podem apresentar sinais e sintomas tais como febre, fadiga, palidez, citopenia,
manchas hemorrágicas periféricas, sangramentos, dores ósseas, adenomegalias,
hepatoesplenomegalia, além de uma alta incidência de doenças do sistema nervoso
central.
A leucemia linfocítica crônica (LLC) corresponde ao
tipo mais comum das leucemias, representando, em sua
grande maioria, uma doença de adultos, caracterizada pelo
lento acúmulo de clones de linfócitos B ou em alguns
poucos casos, pela rápida e agressiva proliferação de
clones de linfócitos T. Sua etiologia é desconhecida,
porém, uma anomalia no cromossomo 12 foi identificada
nas células leucêmicas. Pacientes acometidos por esta
doença geralmente apresentam diminuição sérica de
imunoglobulinas e comprometimento de linfonodos,
fígado, baço, anemia e/ou trombocitopenia (McKENNA,
2000; COTTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000).
A leucemia mieloblástica crônica (LMC) é uma
desordem clonal, que resulta em uma hiperplasia mielóide
da medula, observando-se nessa entidade a presença de
células mielóides em todas as fases de diferenciação no
sangue periférico, as quais exibem translocação entre os
braços longos dos cromossomos 22 e 9 (cromossomo
Philadelphia). Ocorre predominantemente em adultos,
sendo que pode apresentar-se em qualquer idade
(McKENNA, 2000; COTTRAN, KUMAR , COLLINS, 2000).
Segundo Altman (1995) esta neoplasia representa mais de
5 % das leucemias na infância, sendo mais de 80 % dos
casos diagnosticados depois dos 4 anos de idade e 60 %
após os 6 anos de idade.
Os pacientes com LMC geralmente apresentam
fadiga, anorexia, perda de peso e esplenomegalia,
desenvolvendo a doença, geralmente, um curso indolente
durante 3 a 5 anos, seguido de um período de acelerada
crise blástica semelhante à leucemia aguda. O tratamento
durante a fase de pré-blastos é paliativo sendo utilizada a
hidroxiuréia ou bisulfan para controlar a granulocitose;
podendo-se conseguir 50 a 70 % de cura com o uso de
bisulfan e ciclofosfamida, ou ciclofosfamida associada à
radioterapia de corpo inteiro seguida de transplante
alogênico de medula óssea. O Interferon tem produzido
remissão citogenética e atualmente constitui a primeira
linha terapêutica para LMC (ALTMAN, 1997; McKENNA,
2000).
De acordo com Orbak, Orbak (1997) é relatado que as leucemias são
caracterizadas por uma alta incidência de complicações orais na época do diagnóstico e
durante o tratamento, podendo essas complicações ser divididas em 3 grupos: as lesões
primárias ou seja aquelas decorrentes da infiltração das células leucêmicas nas
estruturas orais como a gengiva e os ossos; as lesões secundárias, as quais resultam do
caráter mielossupressivo da doença, incluindo neste grupo a anemia que leva à palidez
da mucosa oral, a tendência a sangramento e a susceptibilidade a infecções. As lesões
terciárias seriam as induzidas pela terapia antineoplásica.
Os linfomas constituem um grupo de doenças que
afetam o sistema linfóide. São classificados em Doença de
Hodgkin (DH) e linfomas não Hodgkin (LNH) (ORBAK,
ORBAK, 1997). Juntos representam aproximadamente 10 %
das neoplasias malignas da infância em países
desenvolvidos, correspondendo ao terceiro grupo de
neoplasias pediátricas mais freqüentes depois das
leucemias e tumores cerebrais (SHAD, MAGRATH, 1997).
A doença de Hodgkin (DH) é um distúrbio
linfoproliferativo maligno de natureza desconhecida,
podendo surgir em um linfonodo ou em cadeia de
linfonodos, propagando-se para os linfonodos vizinhos,
com ocorrência muito rara na cavidade oral. Sua origem é
desconhecida, sendo relatada uma provável associação
com o Vírus Epstein Barr (NEVILLE, et al. 1995).
Segundo Pötter (1999) a incidência da DH na
população pediátrica encontra-se em torno de 14 casos por
cada 100.000 crianças maiores de 15 anos de idade, sendo
raramente detectada em crianças menores de 5 anos e
apresentando uma leve predileção pelo gênero masculino.
De acordo com Hudson, Donaldson (1997), a célula de
Reed-Sternberg (R-S), cuja origem acredita-se ser a partir
de linfócitos T ou B ativados ou de alguma forma de célula
apresentadora de antígenos, é considerada como o
representante celular maligno da doença de Hodgkin.
Os autores anteriormente referidos ainda mencionam
que, levando em consideração os aspectos
histopatológicos, a DH é dividida em quatro subtipos: (1)
DH com predominância linfocítica, que apresenta-se como
sendo o tipo mais raro (10 a 15 % dos casos); (2) DH
com esclerose nodular que corresponde à forma mais
comum (40 % dos casos em adultos jovens e 70 % dos
casos em adolescentes); (3) A DH de celularidade mista,
que representa a segunda forma mais comum (30 % dos
casos em geral) e a mais freqüente em crianças até 10
anos de idade. (4) A DH com depleção linfocítica, que
constitui a forma mais rara e agressiva.
Apesar da DH ser uma neoplasia maligna, avanços
satisfatórios tem sido alcançados no seu tratamento com a
utilização dos regimes quimioterápicos MOPP
(mecloretamina, vincristina, procarbazina e prednisolona) e
ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e
decarbazina) associados à radioterapia localizada. Essa
forma de tratamento além de ter melhorado a sobrevida
dos pacientes, pode reduzir a ocorrência de efeitos
colaterais (JÜRGENS,1997; PÖTTER, 1999; BRICE, 2000).
Os linfomas não Hodgkin da infância e da
adolescência representam um grupo heterogêneo de
doenças que refletem estágios de maturação das linhagens
de células linfóides B e T (INCA, 2001 a).
A incidência de linfomas em crianças é muito menor
que nos adultos e geralmente ocorrem, com maior
freqüência, no gênero feminino, numa proporção de 2:1 ou
3:1. Em relação aos aspectos histológicos os linfomas da
infância apresentam uma variedade menor que nos adultos
e freqüentemente correspondem a doenças difusas ou
extra nodais (SHAD, MAGRATH, 1997).
Segundo Finlay, Bunin, Sinniah (1995) os linfomas
difusos podem ser divididos em linfoblásticos e não
linfoblásticos. Os linfomas linfoblásticos representam 30
% dos casos e são constituídos principalmente por
linfócitos T, enquanto que os linfomas não linfoblásticos
representam 70 % dos casos e se dividem por sua vez nos
tipos não clivados (Burkitt e não-Burkitt) e os de grandes
células.
O linfoma de Burkitt é um subtipo de LNH de
pequenas células B não clivadas, cuja denominação deriva
do nome do pesquisador Denis Burkitt, o qual foi o
primeiro a descrever a doença. São conhecidas duas
variedades desta enfermidade, a endêmica, muito comum
na África Equatorial e a forma esporádica ou americana.
Sua etiologia ainda não está esclarecida, porém tem sido
associada ao EBV e, ultimamente, à imunossupressão
promovida pela infecção do HIV (NEVILLE et al. 1995;
SHAPIRA, PEYLAN-RAMU, 1998).
Em relação às características clínicas e
epidemiológicas, geralmente o tipo africano acomete
crianças na idade média de 6,09 anos, enquanto que a
forma americana ocorre freqüentemente numa faixa etária
maior em torno dos 19,2 anos. Ambas formas acometem
freqüentemente o gênero masculino (SHAPIRA, PEYLAN-
RAMU, 1998). Na forma africana a região de cabeça e
pescoço é a mais acometida pela lesão, comprometendo
preferencialmente os segmentos posteriores dos ossos
gnáticos, principalmente na maxila. A forma americana
ocorre com maior freqüência no abdome, porém em alguns
casos a região de cabeça e pescoço pode ser afetada
(NEVILLE et al., 1995).
Clinicamente as lesões dos maxilares produzem em
geral, tumefação facial, proptose e mobilidade dentária. Ao
exame radiográfico pode-se observar áreas
radiotransparentes de destruição óssea com margens mal
definidas. O envolvimento abdominal pode comprometer o
intestino provocando dor abdominal, febre, perda de peso
e vômito (FINLAY, BUNIN, SINNIAH, 1995).
O neuroblastoma é um tumor neuroblástico, com
origem nas células da crista neural da medula adrenal e
gânglios simpáticos, representando um dos tumores
extracranianos sólidos mais comuns na infância.
Constituem aproximadamente 8 a 10 % dos cânceres da
infância, sendo mais de 90 % dos casos detectados em
crianças entre os 5 e 10 anos de idade. Sua etiologia é
desconhecida, porém sugere-se que possa estar associada
com fatores ambientais como a exposição pré-natal a
hidantoína, ao fenobarbital ou ao álcool. Sugere-se ainda
que a patogênese desta doença esteja relacionada a uma
regulação aberrante da diferenciação celular (SINNIAH,
EVANS, 1995; JÜRGENS, 1997; CASTLEBERRY, 1997).
De acordo com Sinniah, Evans (1995) as crianças com
neuroblastoma podem apresentar uma variedade de sinais
e sintomas, os quais dependem do comportamento clínico
e da localização do tumor. Algumas crianças podem
apresentar-se aparentemente sadias e assintomáticas,
exibindo, no entanto, uma massa para-espinal,
intratorácica ou retroperitoneal que em sua grande maioria
é descoberta acidentalmente. Outras crianças podem
apresentar palidez, ansiedade, febre, edema por equimose
periorbitária, nódulos na calota craniana e dor óssea,
tendo geralmente, nestes casos, um prognóstico
reservado. Segundo Grosfeld (2000) ocasionalmente o
neuroblastoma pode comportar-se de forma bizarra e
seguir um dos seguintes cursos clínicos: regressão
espontânea, diferenciação para ganglioneuroma benigno
ou seguir um curso progressivo maligno.
Segundo Berthold et al. (1985); Castlebery (1997)
dependendo do estadiamento da doença e da idade do
paciente as modalidades de tratamento geralmente
empregadas para os neuroblastomas são a cirurgia,
quimioterapia e/ou radioterapia.
O tumor de Wilms, também conhecido como
embrioma renal ou nefroblastoma é a neoplasia maligna
renal mais comum da infância. Sua incidência é de
aproximadamente 8 casos por cada milhão de crianças
menores de 15 anos de idade, sendo a maioria detectada
entre as idades de 1 a 4 anos (D`ANGIO, 1995; GREEN,
1997; GROSFELD, 1999).
A etiologia desta neoplasia é desconhecida, porém,
um cariótipo anormal caracterizado por uma deleção no
braço curto do cromossomo 11 tem sido associada com a
sua ocorrência (D`ANGIO, 1995). De acordo com Cottran,
Kumar, Collins (2000) pacientes com síndrome de WAGR,
síndrome de Denys-Drash ou síndrome de Beckwith-
Wiedemann apresentam um alto risco de desenvolver
tumor de Wilms.
Segundo D’Angio (1995); Grosfeld (1999) é relatado
que o tumor de Wilms geralmente ocorre como uma massa
arredondada no flanco abdominal, podendo estar
associada a hematúria, dor, hipertensão, febre, perda de
peso e policitemia. Histologicamente esta neoplasia exibe
uma combinação de três tipos celulares, quais sejam:
blastemicos, estromais e epiteliais. Segundo Jürgens
(1997) dependendo da histologia e do estadiamento
tumoral na época do diagnóstico, o tratamento pode ser
cirúrgico, quimioterápico e/ou radioterápico.
Os rabdomiossarcomas (RMS) são os sarcomas de
partes moles mais comuns na infância e na adolescência
representando cerca de 5 % de todas as neoplasias
malignas nesta população. Originam-se a partir de células
mesenquimais imaturas da linhagem do músculo
esquelético, podendo surgir em tecidos nos quais o
músculo estriado não é normalmente encontrado (WOMER,
SINNIAH, 1995; WEXLER, HELMAN, 1997).
A etiologia dos RMS é desconhecida, porém certos
fatores têm sido associados ao seu desenvolvimento, entre
eles a ocorrência de síndromes familiares como a
neurofibromatose, a síndrome Li-Fraumeni e a de
Beckwith-Wiedemann. O uso materno de maconha e
cocaína, a exposição a radiações e a história materna de
natimortos também têm sido associados à ocorrência
desta neoplasia (WEXLER, HELMAN, 1997; GROSFELD,
1999).
Os RMS podem surgir em qualquer parte do corpo,
porém ocorrem com maior freqüência nas extremidades e
no tronco, seguida da cabeça, pescoço, trato
genitourinário, períneo, ducto biliar e pulmões
(GROSFELD, 1999; COTTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000).
Segundo Grosfeld (1999) as lesões da órbita, as
paratesticulares, nasofaríngeas superficiais, vulvares, do
retroperitônio, ducto biliar, períneo, lesões de cabeça e
pescoço e do pulmão geralmente apresentam um
prognóstico pobre.
Wexler, Helman (1997) relataram que
aproximadamente um terço dos casos de RMS são
diagnosticados em crianças menores de 6 anos de idade,
com um pequeno pico de incidência na primeira metade da
adolescência e uma leve predileção pelo gênero feminino.
Estes autores mencionaram ainda que os tumores em
cabeça e pescoço são mais comuns em crianças menores
de 8 anos de idade e, se surgem na órbita, geralmente são
da variante embrionária, enquanto que os tumores das
extremidades ocorrem mais em adolescentes e,
geralmente, são do subtipo alveolar.
O tratamento destas neoplasias varia de acordo com
a localização do tumor primário. Sempre que possível, o
tumor deve ser excisado completamente com margens de
segurança, no entanto, a remoção de muitas lesões pode
levar a perda de funções e deformações severas, sendo
recomendado nestes casos uma biópsia incisional seguida
de quimioterapia e/ou radioterapia (GROSFELD, 1999).
2.2. Terapia antineoplásica
De acordo com a natureza e o curso clínico das neoplasias, existem diversos
protocolos de tratamento, podendo ser cirúrgico, quimioterápico, radioterápico ou
terapia associada, os quais objetivam eliminar as células neoplásicas ou minimizar a sua
proliferação. Os agentes quimioterápicos e radioterápicos são os que geram maior
interesse odontológico, devido à sua capacidade de induzir complicações
estomatológicas (SONIS, SONIS, 1979).
A terapia utilizada no tratamento do câncer não atua seletivamente sobre as
células neoplásicas, exercendo seus efeitos deletérios também sobre as células normais,
principalmente nas populações que exibem uma acentuada atividade proliferativa,
tornando-se, portanto, agentes potencialmente indutores de alterações nos tecidos orais
(CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995; ALPASLAN et al., 1999).
2.2.1. Quimioterapia
A quimioterapia consiste na utilização de drogas contra agentes biológicos,
sendo denominada quimioterapia antineoplásica ou antiblástica quando é aplicada ao
tratamento do câncer (INCA, 2001 b).
Segundo Calabresi, Parks (1987) a quimioterapia fundamenta-se na atuação de
drogas sobre o material genético celular, alterando os processos enzimáticos
responsáveis pelas funções replicativas celulares e, conseqüentemente, destruindo-as.
De acordo com estes autores, para entender o mecanismo de ação dos quimioterápicos é
essencial compreender a cinética do ciclo celular, uma vez que existem drogas que
exercem seus efeitos apenas em fases específicas deste ciclo.
O ciclo celular é o evento por meio do qual as células teciduais garantem sua
proliferação, sendo constituído das seguintes fases: Fase G1, ou pré-síntese, a qual é
considerada a fase de controle do ciclo celular, caracterizada pelo reinício da síntese de
ácidos nucléicos e proteínas; fase S, ou de síntese do DNA, onde ocorre a duplicação do
DNA seguindo um padrão semiconservativo; fase G2, ou pós-síntese, na qual são
reparados os danos que possam ter ocorrido no DNA durante as fases anteriores e,
finalmente, a fase M ou de mitose, onde ocorre a divisão celular dando origem a duas
células geneticamente idênticas à célula original. As células formadas nesta fase podem
passar por todas as etapas do ciclo, ou abandoná-lo, tornando-se células de baixo grau
metabólico, podendo posteriormente entrar no ciclo quando estimuladas
(RABENHORST, BURINI, SCAMITT, 1994; SILVA, DEFFUNE, MACHADO,
1996).
Segundo Ostchega (1980), dependendo das etapas do ciclo celular em que
atuam, as drogas antineoplásicas podem ser classificadas em quimioterápicos ciclo-
dependentes e ciclo-independentes. Os ciclo-dependentes como a ciclofosfamida, atuam
apenas nas células que se encontram ciclando, já as drogas ciclo-independentes exercem
seus efeitos independentemente das fases do ciclo replicativo, como é o caso das
mostardas nitrogenadas. Existem ainda drogas fase-específicas que atuam em
determinadas fases do ciclo celular, como o metotrexato (MTX) que atua na fase S e a
vincristina que atua na fase M.
Por outro lado, segundo Close, D`Angio (1995) considerando-se o mecanismo
de ação as drogas antineoplásicas de uso pediátrico podem ser classificadas em quatro
classes: (1) agentes alquilantes, os quais afetam a síntese de DNA mediante a adição de
grupos alquilantes (cisplatina); (2) Antimetabólicos, que interferem com a síntese de
DNA ou outras moléculas precursoras (ex. metotrexato); (3) Alcalóides, que bloqueiam
a atividade mitótica (vincristina e vinblastina); (4) Antibióticos e antraciclinas, que se
inserem entre o par da base do DNA bloqueando a síntese de DNA e RNA como a
actinomicina.
Dependendo da quantidade de drogas utilizadas, a quimioterapia pode ser
classificada em dois tipos: monoquimioterapia ou poliquimioterapia, sendo esta última a
mais efetiva, pois atinge as células em diferentes fases do ciclo replicativo Levando em
consideração a finalidade da quimioterapia, esta pode ter caráter curativo, adjuvante,
neoadjuvante e paliativa (INCA, 2001 b).
Segundo Azevedo et al. (1993) entre as drogas mais utilizadas no tratamento de
neoplasias destaca-se a dexametasona (decadron) a qual inibe a proliferação do tecido
linfóide e pode causar efeitos colaterais tais como elevação da hemoglobina, aumento
do número de neutrófilos, linfocitopenia, aumento do número de plaquetas e retenção de
sódio e potássio, entre outros. A vincristina (oncovin) que por sua vez, promove
bloqueio mitótico no ciclo celular, no estágio de metáfase, podendo provocar alopecia,
depressão medular, parestesia, dor mandibular e nevralgia.
Os autores acima referidos mencionam ainda que o metotrexato (MTX) é uma
das drogas mais tóxicas utilizadas no tratamento de neoplasias malignas. Este interfere
no processo de biossíntese celular mediante a inibição enzimática do ácido fólico. Seus
efeitos colaterais podem ser anorexia, náusea, vômitos, dor e ulcerações orais ou em
todo o trato digestivo. A arabinosil citocina (aracytin ou ARA-C) que promove o
bloqueio da síntese de DNA, pode provocar diminuição plaquetária, leucopenia,
vômitos e ulcerações em mucosas. O 5- fluorouracil (5-FU) interfere com a síntese e a
função do RNA, bloqueando assim o metabolismo do DNA. Seus efeitos tóxicos são
náuseas, vômitos, diarréia, alopecia, pigmentação da pele e mucosite.
Segundo Driezen et al. (1986); Childers et al. (1993) os tecidos orais, cuja
população celular exibe um acentuado padrão de renovação, freqüentemente sofrem os
efeitos tóxicos diretos e indiretos dos quimioterápicos, ocorrendo assim o aparecimento
de complicações como mucosite, ulcerações, infecções e hemorragias.
Segundo Ribas, Costa (1995) as complicações estomatológicas em pacientes
com leucemia aumentam de freqüência e severidade ao ser instituída a quimioterapia,
devido a mielossupressão e imunossupressão induzida pelas drogas. Rocke et al. (1993)
mencionam que a quimioterapia prejudica direta ou indiretamente a replicação das
células basais do epitélio oral, alterando o processo de renovação que este experimenta a
cada nove ou dezesseis dias.
Alguns agentes quimioterápicos têm sido associados com uma maior capacidade
de induzir complicações orais, entre os quais estão a ciclofosfamida, mostardas
nitrogenadas, o metotrexato, 5-fluorouracil, vincristina, doxorrubicina, etoposide e a
bleomicina (DRIEZEN et al., 1986).
De acordo com Sonis, Sonis (1979) nos pacientes jovens em tratamento
quimioterápico para leucemia a freqüência de complicações estomatológicas é três
vezes maior do que nos adultos. Por outro lado é relatado que os efeitos orais da
quimioterapia em crianças, principalmente a mucosite, geralmente tendem a ser
temporários, desaparecendo logo depois concluído o tratamento (CHIN 1998).
2.2.2. Radioterapia
A radioterapia consiste na aplicação de radiações ionizantes com a finalidade de
exterminar as células neoplásicas e reduzir ou promover o desaparecimento da
neoplasia. Sua ação fundamenta-se na morte celular mitótica e intermitótica, ou seja na
rápida quebra das moléculas dos componentes citoplasmáticos e na lenta e progressiva
quebra do material genético celular. Pode ser classificada de acordo com a finalidade
em curativa, a qual objetiva destruir as células neoplásicas; remissiva, aquela aplicada
com a finalidade de reduzir parte da neoplasia, sendo geralmente complementar do
tratamento quimioterápico ou cirúrgico (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
Geralmente as lesões radio-induzidas em boca representam o resultado do efeito
direto da radiação sobre as estruturas orais e para-orais, promovendo alterações na
vascularização, nas glândulas salivares, músculos, dentes e ossos. Nestes últimos as
alterações ocorrem devido à injúria aos osteócitos, osteoblastos e osteoclastos, além da
hipóxia decorrente do comprometimento da vascularização, podendo levar a
osteorradionecrose (CANCER NET, 2001).
As alterações sobre as estruturas orais e para-orais se manifestam em
complicações tais como: xerostomia, mucosite, alterações do paladar, trismo, alterações
periodontais, cárie e osteorradionecrose. A radioterapia quando aplicada durante a
infância ou adolescência pode induzir alterações no crescimento ósseo e no
desenvolvimento dentário, sendo que o aparecimento e a severidade das complicações,
dependem da dosagem de radiação, tempo de tratamento, extensão da área irradiada
e/ou do uso concomitante de quimioterapia. Geralmente essas alterações tendem a ser
de caráter permanente e anatomicamente “sítio específica”, ou seja se restringem à área
irradiada (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995; CANCER NET, 2001).
2.3. Complicações orais em pacientes com neoplasias
malignas
Pacientes com neoplasias malignas podem apresentar complicações orais como
produto do próprio curso clínico da doença ou como efeitos colaterais do tratamento
antineoplásico (McGAW, BELCH, 1985; WILLIAMS, LEE, 1991).
A alta capacidade dos agentes terapêuticos antineoplásicos em causar
complicações orais, baseia-se no fato destes não atuarem de maneira seletiva sobre as
células neoplásicas, exercendo também seus efeitos deletérios sobre as células normais,
principalmente sobre as de alto padrão replicativo (WAHLIN, 1991; DAHLOF et al.,
1994).
As complicações estomatológicas constituem uma importante causa de
morbidade nas crianças com neoplasias malignas, podendo interferir nos protocolos de
tratamento, deteriorar sua qualidade de vida e inclusive, colocá-las em risco de vida
(NIH, 1989; CHILDERS et al., 1993). Tais complicações podem ser agudas, ou seja
aquelas que se desenvolvem durante a terapia e exibem um caráter severo, ou crônicas,
que se desenvolvem meses ou anos depois de aplicada a terapia antineoplásica
(PETERSON, D`AMBROSIO, 1992; CARL, 1995).
Uma complexa interação de fatores contribui para a instalação e progressão das
complicações estomatológicas nos pacientes com neoplasias malignas, entre os quais se
incluem os efeitos tóxicos diretos e indiretos da terapia antineoplásica, o alto padrão de
renovação celular da mucosa oral, a diversa e complexa microbiota oral, o
comprometimento do sistema imunológico e o trauma local (SCHUBERT et al., 1992;
PETERSON, D`AMBROSIO, 1992). Evidentemente, as doenças orais pré-existentes
não relacionadas com a terapia antineoplásica, aumentam o risco e a severidade de
complicações na boca dos pacientes em tratamento (NIH, 1989).
Sonis, Kunz (1988) avaliaram a ocorrência de complicações orais em 495
pacientes entre as idades de 01 a 61 anos ou mais acometidos de diversos tipos de
neoplasias malignas. Estes pesquisadores observaram que 52 pacientes desenvolveram
em conjunto 106 complicações orais, sendo as mais freqüentes mucosite/ulceração (30
casos), infecções fúngicas, virais e bacterianas (29 casos) e sangramento oral (17 casos),
ocorrendo em média duas complicações por paciente. Ao relacionarem a ocorrência de
complicações orais com o tipo de neoplasia, foi observado que 26 (28,6 %) de 91
pacientes com leucemias agudas desenvolveram tais complicações, enquanto que apenas
2 de 79 pacientes com câncer de pulmão tiveram alterações orais. Por outro lado, os
autores também observaram uma maior freqüência de complicações orais em pacientes
jovens, já que 29,4 % dos pacientes menores de 20 anos desenvolveram complicações
orais, enquanto que apenas 6,6 % dos pacientes maiores de 60 anos as apresentaram.
Para Childers et al. (1993); Epstein, Schubert (1999) as complicações orais mais
freqüentemente associadas ao tratamento do câncer são a mucosite, ulcerações,
infecções, disfunções glandulares, alteração do paladar e dor, podendo estas levar a
complicações secundárias como a disgeusia e desnutrição.
2.3.1. Xerostomia
A xerostomia é definida como a secura da boca,
produzida pela secreção insuficiente de saliva, sendo
considerada uma das alterações mais freqüentes nos
pacientes sob terapia antineoplásica, principalmente
naqueles submetidos à radioterapia por câncer nas regiões
de cabeça e pescoço ou outros tipos de câncer (NIH, 1989;
CHIN, 1998).
De acordo com Caielli, Martha, Dib, (1995) é relatado
que as radiações ionizantes podem induzir danos
irreversíveis aos tecidos das glândulas salivares, levando
ao comprometimento da produção de saliva devido à
fibrose, degeneração gordurosa, degeneração acinar e
necrose das células glandulares. Tais danos podem
promover alterações qualitativas e quantitativas no fluxo
salivar, estando a severidade destas alterações
dependente da dosagem de radiação, do tempo de
tratamento e da extensão da região irradiada.
É mencionado que clinicamente a xerostomia pode
ser evidenciada com duas ou três doses de 200 a 225 cGy,
ocorrendo geralmente ao final da segunda semana após o
início do tratamento. Além da diminuição do fluxo salivar,
ocorrem alterações qualitativas tais como, aumento da
viscosidade salivar e alterações tanto do pH quanto dos
níveis de imunoglobulinas e eletrólitos (RITCHIE et al.,
1985; CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
Segundo Garg, Malo (1997) a severidade da
xerostomia pode variar de uma mucosa com aspecto
relativamente normal com uma leve queixa pelo paciente
de sensação de secura e queimação até condições nas
quais pode ocorrer ausência total do fluxo salivar e severa
sensação de queimação na mucosa oral.
Secundário à redução do fluxo salivar, ocorrem outras
alterações na cavidade oral, entre elas, aumento da
proliferação bacteriana, principalmente de microrganismos
potencialmente cariogênicos e fungos. Além disso, o
paciente pode apresentar dificuldade de mastigar e digerir
os alimentos, comprometendo sua nutrição e podendo
inclusive gerar problemas de fonação (NEVILLE et al.,
1998; SYMONDS, 1998).
Segundo Meran, Reeve (1998) a hipogeusia ou
redução do paladar é uma complicação que pode ser
relatada na segunda semana logo depois de iniciada a
radioterapia. Sua severidade e duração vão depender da
dosagem de radiação atingindo áreas de receptores
gustativos e geralmente compromete todo o espectro de
sabores (doce, salgado, amargo e ácido). Os autores
mencionam ainda que dosagens de 240 cGy a 400 cGy
podem induzir esta complicação e que, quando excedem
os 600 cGy, a perda do paladar pode tornar-se permanente,
muito embora, alguns pacientes possam recuperar
parcialmente as sensações gustativas por volta dos 20 a 60
dias depois de concluída a radioterapia ou recuperá-las
totalmente 2 a 4 meses após a conclusão do tratamento.
Diversas medidas podem ser adotadas para o
tratamento da xerostomia, iniciando pela orientação dos
cuidados higiênicos do paciente, utilização de substitutos
salivares, estimulação do fluxo salivar e uso de sialogogos
como a pilocarpina (NIH, 1989; PETERSON, D`AMBROSIO,
1992; NEVILLE et al., 1995; CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
2.3.2. Mucosite oral
A mucosite oral é definida como uma inflamação da mucosa, caracterizada pela
presença de eritema e/ou ulceração (EPSTEIN et al., 2000). Esta é considerada a
complicação oral mais freqüente nos pacientes sob quimioterapia e/ou radioterapia
(CHILDERS et al.,1993; SCULLY, EPSTEIN, 1996; PLEVOVÁ, 1999).
Segundo Millns, Martín, Williams (1999) muitas drogas antineoplásicas causam
ulceração e destruição dos tecidos intra-orais, que por sua vez somado à alta
proliferação celular e/ou a presença de trauma local, contribuem para tornar a boca um
alvo da ação tóxica dos quimioterápicos, manifestando-se como mucosite. Os efeitos
diretos ou indiretos do tratamento antineoplásico sobre as células basais do epitélio oral
prejudicam sua replicação, tornando a mucosa atrófica, fácil de ser danificada e de
difícil reparo (SONIS, 1998; PETERSON, 1999; SONIS et al., 2000).
Os quimioterápicos que geralmente exercem efeitos deletérios sobre a mucosa
orofaríngea, levando à ocorrência de mucosite, são o metrotexato, 5-fluorouracil,
interferon, bleomicina, doxorrubicina, cisplatina, vinblastina, vincristina e os taxanos.
Por exemplo menciona-se que, aproximadamente 80 % dos pacientes recebendo
5-fluorouracil podem desenvolver mucosite oral, sendo de caráter severo em mais de
26 % dos casos e que a ulceração do trato orofaríngeo leva a disfagia, a qual geralmente
é muito severa por volta dos 10 dias de iniciada a terapia com esta droga (SYMONDS,
1998).
Segundo Fonseca (1998) é mencionado que o primeiro sinal de
desenvolvimento da mucosite oral é a sensação de queimação relatada pelo paciente e
que, 2 a 7 dias após essa queixa inicial, ocorreriam as fases subseqüentes desta
complicação oral. Nos estágios iniciais da mucosite a mucosa apresenta-se pálida.
Segundo Symonds (1998), esse aspecto pálido da mucosa pode ser devido ao fato de
que no início da terapia antineoplásica um número considerável de células da camada
basal do epitélio não estão ainda em divisão, podendo ocorrer diminuição da atividade
mitótica, levando à retenção das células superficiais do epitélio e, conseqüentemente,
maior grau de ceratinização destas.
Em conseqüência desse aspecto inicial pode ocorrer eritema intenso, o qual
geralmente é seguido pela formação de edema e de uma pseudomembrana
esbranquiçada. Finalmente o quadro pode tornar-se mais severo, progredindo para
formação de úlcera (NEVILLE et al., 1995; SCULLY, EPSTEIN, 1996; SYMONDS,
1998). Os sítios mais acometidos pela mucosite droga-induzida são a mucosa jugal,
palato mole e assoalho bucal, enquanto que, nos pacientes sob radioterapia, as lesões
mais severas ocorrem na área que foi diretamente irradiada (PETERSON, 1999).
Ao longo dos anos, a mucosite tem sido considerada como um processo que
afeta o epitélio devido à ação deletéria, não seletiva, dos agentes antineoplásicos sobre
as células basais. Essa concepção sugere que a exposição a estes agentes resulta em
dano à proliferação celular e inibição da replicação resultando em atrofia e,
subseqüentemente, formação de úlceras. As observações clínicas, no entanto, sugerem
que esse mecanismo é mais complexo. Tem sido sugerido que a radiação pode iniciar a
cascata de citocinas pró-inflamatórias tais como a interleucina-1 (IL-1 ) e o fator de
necrose tumoral (TNF- ), as quais atuariam como indutoras de danos teciduais
(SONIS et al., 2000).
Segundo Peterson (1999), além da ação direta dos agentes antineoplásicos sobre
as células da mucosa oral, outros fatores tais como a desregulação do sistema
imunológico, o papel da microbiota colonizadora e os mecanismos de reparo das lesões
estão sendo estudados, para tentar entender melhor o processo de desenvolvimento da
mucosite. Neste sentido, segundo o autor, existem evidências de que alterações
induzidas pela quimioterapia em determinadas citocinas como a Interleucina 1 (IL-1) e
o Fator de Necrose Tumoral (TNF- ) no epitélio, podem acelerar a progressão das
lesões uma vez que atuariam causando dano tecidual localizado, aumento da
vascularização sub-epitelial e subseqüente aumento da distribuição do quimioterápico
pela mucosa. O autor menciona ainda que o Fator Transformante de Crescimento 3
(TGF- 3), pode exercer um efeito protetor contra as injúrias à mucosa, inibindo a
proliferação celular durante a fase G1 do ciclo celular, através da inibição do complexo
proteína quinase cdk2/ciclina D.
Segundo Sonis (1998), a mucosite é um processo fisiologicamente complexo que
se desenvolveria em 4 fases interdependentes quais sejam em conseqüência de uma
série de ações mediadas por citocinas, pelos efeitos diretos dos agentes antineoplásicos
no epitélio, a microbiota oral e o status da medula óssea do paciente.
De acordo com a hipótese do autor anteriormente referenciado, logo depois de
aplicada a radioterapia e/ou quimioterapia ocorreria a fase 1 ou inflamatória / vascular
que se caracteriza pela liberação de citocinas tais como o TNF- , IL-1 e por vezes IL-6
nos tecidos conjuntivo e epitelial, as quais provocariam os danos teciduais iniciais do
desenvolvimento da mucosite. A IL-1 causa um aumento da vascularização e,
conseqüentemente, um aumento na concentração das drogas citotóxicas na mucosa.
Nesta fase também ocorre um aumento da celularidade na submucosa. A fase 2 ou
epitelial, ocorre por volta dos 4 a 5 dias após o início da terapia, nela tanto a radiação
como os quimioterápicos, principalmente as drogas que afetam as células na fase S do
ciclo proliferativo, tais como o metotrexato (MTX), 5-fluorouracil (5-FU) e arabinosil
citocina (ARA-C), alteram o processo de divisão das células basais, prejudicando a
renovação epitelial e, conseqüentemente, levando a atrofia e ulceração, as quais podem
ser agravadas pela presença de trauma e por uma maior produção local de citocinas.
A fase 3 ou ulcerativa / bacteriana é, segundo o autor supracitado, a mais
complexa e sintomática, ocorre por volta da primeira semana em que é administrada a
droga e quando o paciente apresenta evidente neutropenia, podendo ocorrer erosões, as
quais geralmente apresentam-se recobertas por uma pseudomembrana fibrinosa. Nesta
fase podem, também, ocorrer infecções secundárias das lesões por uma microbiota
mista, entre elas as bactérias Gram negativas, as quais, por intermédio de suas
endotoxinas, estimulam uma maior liberação de citocinas pelas células mononucleares
no tecido conjuntivo. Isto, somado à produção de óxido nítrico, podem tornar o quadro
de mucosite mais severo. Finalmente, ocorre a fase 4 ou de reparo, que consiste na
renovação da proliferação e diferenciação celular, regularização da contagem das
células brancas do sangue periférico e restabelecimento da microbiota oral normal.
Para Epstein, Schubert (1999) a mucosite além de ser uma das complicações
mais freqüentes em pacientes com transplante de medula óssea e em tratamento de
câncer hematológico, é considerada a causa mais freqüente de dor oral nesses pacientes.
Além de causar dor, a qual pode atingir níveis significativos, compromete a nutrição e a
qualidade de vida (PETERSON, 1999; SONIS et al., 2000), promovendo infecções e,
por vezes, levando a modificação ou interrupção dos protocolos de tratamento
antineoplásico (MÜELLER et al., 1995).
Geralmente o aparecimento de mucosite droga-induzida ocorre em torno do 5º a
10º dia após iniciada a terapia e tende a exibir um caráter autolimitante, desaparecendo
dentro de duas a três semanas depois de concluído o tratamento (WOO et al., 1993;
GARG, MALO, 1997). A severidade da mucosite droga-induzida depende de fatores do
paciente e do tratamento. Os fatores relacionados ao paciente incluem a idade, o tipo de
neoplasia e o status de saúde oral. Assim sendo é relatado que pacientes com leucemias
desenvolvem mucosite com maior freqüência do que aqueles com tumores sólidos, o
que pode estar associado a particularidades da doença e a imuno e mielossupressão
induzidas pelas drogas. Por outro lado menciona-se que pacientes pediátricos são mais
susceptíveis a desenvolver mucosite que os adultos, provavelmente devido a um maior
índice de proliferação celular nas crianças (SYMONDS, 1998).
A mucosite radio-induzida tende a ocorrer na terceira semana de iniciada a
terapia, geralmente durando 6 a 8 semanas, podendo a sobreposição de trauma e/ou
infecção agravar o quadro, prejudicando o reparo tecidual (SYMONDS, 1998). Neste
sentido é mencionado que quando as bordas laterais da língua exibem mucosite,
geralmente as lesões demoram em reparar devido à sobreposição do trauma da
mastigação e fricção contra os dentes (FONSECA, 1998). Segundo Parulekar
et al. (1998) a severidade da mucosite radio-induzida depende de vários fatores entre
eles a dose de radiação, o fracionamento desta, o volume tecidual irradiado e o tipo de
radiação.
Geralmente dosagens de radiação em torno dos 2000 Gy administrados em doses
diárias de 200 cGy podem causar mucosite, uma vez que as células da mucosa oral
exibem baixa resistência à radiação ionizante. Com as doses subseqüentes, os efeitos
cumulativos da radiação tornam o quadro mais grave (RITCHIE et al., 1985; SONIS,
1991; SONIS, 1992). Isto pode prejudicar o plano de tratamento, limitando a dosagem
de radioterapia e comprometer a higiene oral do paciente e conseqüentemente, observa-
se um aumento exagerado da microbiota oral. Isto, somado a xerostomia e disfagia que
geralmente ocorrem durante a radioterapia, tornam gravíssimo o quadro de mucosite,
dando lugar a ulcerações severas e predisposição para infecções (CAIELLI, MARTHA,
DIB, 1995).
Driezen et al. (1986) realizaram um estudo quantitativo das complicações mais
freqüentes em 1500 pacientes entre as idades de 17 a 82 anos, sob tratamento para
diferentes tipos de leucemias. Os autores observaram que 704 pacientes (46,9 %)
desenvolveram complicações orais, e destes, 244 (16,3 %) exibiram mucosite
comprometendo os lábios, língua, gengiva, palato e mucosa jugal. O primeiro sinal de
desenvolvimento de mucosite relatado pelos pacientes foi a sensação de queimação na
mucosa e 2 ou 7 dias depois dessa queixa, surgiram erosões e ulcerações dolorosas que
persistiam por algumas semanas após a terapia. As drogas que tiveram maior associação
com o desenvolvimento de mucosite foram o metotrexato (57 casos), acridinil anisidina
(55 casos) e doxorrubicina (46 casos). Baseados nestas observações, os autores sugerem
que a mucosite oral é uma complicação “paciente específica”, já que uma minoria dos
pacientes que receberam drogas estomatotóxicas desenvolveu mucosite severa,
enquanto que a maioria não mostrou sinais perceptíveis desta complicação.
Estudos pregressos relataram a ocorrência de mucosite em associação com
estados de neutropenia. Nesse sentido, McCarthy et al. (1998) realizaram um estudo
retrospectivo em 63 pacientes com câncer do trato digestivo e que receberam
5-fluorouracil (5-FU) como parte do tratamento. Os autores observaram que 46 % dos
pacientes exibiram episódios de mucosite comprometendo várias regiões da boca. Ao
relacionar a presença de mucosite com a contagem de neutrófilos, estes observaram que
existia uma associação estatisticamente significativa entre esta complicação oral e
estados de neutropenia menores ou iguais a 4.000 céls/mm3. Segundo os referidos
autores estes resultados podiam refletir um dano da resposta inflamatória induzida pelos
efeitos da 5-FU na mucosa oral e concluíram sugerindo que baixas contagens de
neutrófilos podem ser consideradas como fator preditivo do risco de desenvolver
mucosite nos pacientes em terapia antineoplásica.
A mucosite oral causa desconforto e pode interferir nos protocolos de tratamento
antineoplásico (PLEVOVÁ, 1999). Portanto é importante estabelecer medidas
direcionadas à prevenção e/ou redução da incidência dessa complicação. Assim sendo,
todo paciente que for submetido a tratamento antineoplásico deve ser objeto de uma
criteriosa avaliação odontológica, procurando identificar e eliminar lesões pré-existentes
e possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de alterações estomatológicas
durante o tratamento. Uma das primeiras medidas adotadas, deve ser informar e
incentivar o paciente, os pais e/ou responsáveis sobre a importância de manter um
adequado padrão de higiene oral, antes, durante e após a terapia (GREENBERG et al.,
1982; SONIS, KUNZ, 1988; NIH, 1989; SYMONDS, 1998; PARULEKAR et al.,
1998).
Alguns pacientes com mucosite oral se recusam a utilizar a escova dentária
convencional, sendo, em última instância, sugerido o uso de esponjas ou escovas de
espuma, devendo-se, no entanto, salientar a pobre capacidade de limpeza destas. Por
outro lado, alguns pacientes, principalmente as crianças, reclamam do uso de cremes
dentais alegando alteração da sensação gustativa. Nestes casos recomenda-se a
diminuição ou eliminação do creme dental, partindo do fato de que o importante é a
ação mecânica da escovação. Sempre que possível devem ser recomendados cremes
dentais fluoretados pouco abrasivos, devido ao alto risco de caries observado nestes
pacientes (FONSECA, 1998).
Segundo Sepet et al. (1998) é de extrema importância reforçar as medidas de
higiene oral nos pacientes sob tratamento antineoplásico, destacando-se que mesmo
com a presença de complicações esta seja executada freqüentemente e com extremo
cuidado, já que o simples fato de evitar o acúmulo de placa é uma medida que auxilia na
prevenção da ocorrência de complicações.
Embora não tenha sido comprovada sua efetividade em estudos controlados
cientificamente, outra medida muito empregada em protocolos de tratamento
odontológico para pacientes com neoplasias que desenvolvem complicações orais, é o
uso de enxaguatórios com solução salina ou bicarbonato de sódio, no intuito de manter a
mucosa oral limpa e úmida (EPSTEIN, SCHUBERT, 1999).
Segundo Plevová (1999) sabendo-se que a mucosite nos pacientes sob intensa
terapia antineoplásica, pode ser o resultado de infecção secundária de áreas danificadas
da mucosa oral, o uso da clorexidina, um potente agente antimicrobiano e anti-séptico,
tem mostrado eficácia no controle da mucosite oral.
McGaw, Belch (1985) avaliaram a eficácia de enxaguatórios de clorexidina a
0,1 %, como medida profilática para prevenir ou reduzir a freqüência de complicações
orais durante a quimioterapia com citocina-arabinose, adriamicina e ansacrina em 16
pacientes com LMA. Os pacientes foram divididos em 2 grupos de 8 cada, sendo que o
grupo de estudo realizou bochechos de clorexidina e o grupo controle realizou
bochechos com uma solução placebo. Nas duas primeiras semanas depois de iniciada a
terapia foi observada uma incidência levemente maior de mucosite nos pacientes do
grupo controle, porém essa diferença não foi estatisticamente significativa. Por volta da
3ª a 4ª semana, a freqüência de mucosite foi significativamente maior no grupo controle.
Quatro pacientes desse grupo desenvolveram mucosite caracterizada por eritema severo,
úlceras, dor severa e dificuldade de alimentar-se, enquanto que apenas 2 pacientes do
grupo de estudo apresentaram tal grau de mucosite. Segundo os autores, os resultados
mostraram que a clorexidina pode diminuir a severidade e a duração dos episódios de
mucosite, reduzindo conseqüentemente o risco de outras complicações nos pacientes
sob terapia antineoplásica.
Costa (1998) avaliou clinica e citologicamente a mucosa oral de 14 crianças com
LLA entre as idades de 02 a 10 anos submetidas a quimioterapia. Estas foram divididas
em dois grupos de 7 pacientes cada, sendo que um dos grupos fez uso de bochechos de
clorexidina a 0,12 %. Nos resultados observou-se que uma criança do grupo de estudo e
5 do grupo controle apresentaram mucosite, caracterizada pela ocorrência inicial de
eritema seguido de edema e formação de úlcera. As lesões se desenvolveram em um
período de 2 a 4 dias após a administração do MTX e localizaram-se geralmente na
mucosa labial e jugal. Na avaliação citológica não foram observadas modificações na
relação núcleo-citoplasma, bem como no contorno da membrana nuclear e do
citoplasma. Baseada nos resultados a autora sugeriu que bochechos de clorexidina a
0,12 % podem evitar o desenvolvimento ou minimizar a severidade da mucosite oral.
Segundo Wahlin (1989) a clorexidina deve ser utilizada com cautela,
principalmente em crianças, em virtude da sua capacidade de induzir manchas na língua
e nos dentes, alterar a sensação gustativa e promover inflamação temporária da glândula
parótida. Devido ao seu alto conteúdo alcoólico, a clorexidina pode queimar os tecidos
orais, aumentar a secura destes e prejudicar o reparo da mucosa danificada. De acordo
com estes pesquisadores, para evitar os inconvenientes do uso desta solução em
crianças, recomenda-se diluí-la em água para neutralizar um pouco o seu sabor
desagradável e, desta forma, poder contar com a colaboração do paciente.
Symonds (1998) mencionou que alguns estudos têm revelado que o fator
estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF) e o fator estimulador de colônia de
granulócitos e macrófagos (GM-CSF), duas citocinas que promovem a proliferação e
diferenciação de precursores de neutrófilos e monócitos / macrófagos, além de aumentar
as funções efetoras de neutrófilos maduros, podem estimular a proliferação celular nas
membranas mucosas da orofaringe, reduzindo, assim, a ocorrência e/ou severidade da
mucosite oral.
Bez et al. (1999) realizaram estudo para avaliar a eficácia de enxaguatórios de
fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) no tratamento da
mucosite oral, em 39 pacientes entre as idades de 17 e 61 anos, os quais receberam
quimioterapia e radioterapia para neoplasias hematológicas e tinham desenvolvido
mucosite oral severa, caracterizada pela presença de lesão recoberta por uma
pseudomembrana ou pela presença de ulceração. O grupo de estudo foi constituído por
10 pacientes que realizaram enxaguatórios 3 vezes ao dia com GM-CSF, enquanto que,
o grupo controle foi formado por 29 pacientes. Estes pesquisadores observaram que a
duração dos episódios de mucosite severa, foi menor no grupo de estudo, ocorrendo, em
média em um período de 7 a 23 dias, enquanto que, no grupo controle, a duração desses
episódios foi de 5 a 42 dias. Baseados nesses resultados, os autores sugerem que
enxaguatórios de GM-CSF podem ser eficazes no controle da mucosite oral em
pacientes sob terapia antineoplásica.
2.3.3. Sangramento oral
As leucemias, linfomas e/ou estados de imunossupressão, assim como o uso de
certas drogas, pode causar trombocitopenia severa, a qual geralmente predispõe a
sangramentos orais. Além disso, os pacientes imunossuprimidos podem sofrer
coagulação intravascular disseminada, condição que também coloca o paciente sob risco
de sofrer sangramentos na mucosa oral (NIH, 1989; FONSECA, 1998; CANCER NET,
2001).
Segundo Fonseca (1998) é relatado que pacientes em tratamento antineoplásico,
com contagem plaquetária em torno de 50.000 céls/mm3 exibem um moderado risco de
sangramento sendo que a presença de alterações na coagulação e na qualidade das
plaquetas, associadas com doenças de base ou droga-induzidas, podem causar
sangramentos prolongados, mesmo que a contagem plaquetária não esteja muito baixa.
Hou, Huang, Tsai (1997) realizaram estudo retrospectivo para avaliar a
freqüência de complicações orais em 230 pacientes com leucemias, levando em
consideração vários fatores, entre eles, os resultados de exames laboratoriais. Os autores
consideraram contagens plaquetárias entre 25.000 cels/mm3 e 60.000 cels/mm3, como
fator de alto risco para a ocorrência de sangramentos orais espontâneos. Do total de
pacientes avaliados, 83 apresentaram sangramento gengival e destes, 66 casos
mostraram contagem plaquetária menor de 60.000 cels/mm3. Baseados nesses
resultados, os autores sugeriram que o sangramento gengival pode ser considerado
como o primeiro sinal de trombocitopenia significativa em pacientes com leucemia.
De acordo com Driezen et al. (1986), o sangramento oral em pacientes com
leucemia, exibindo mielossupressão droga-induzida, geralmente ocorre em torno de 10 a
14 dias após de iniciada a quimioterapia, sendo que, na maioria dos casos, o
sangramento pode decorrer da associação da trombocitopenia severa, trauma local e/ou
defeitos da coagulação sangüínea. Estes autores, analisando as complicações orais mais
freqüentes num grupo de 1.500 pacientes com leucemia sob quimioterapia, observaram
204 casos de sangramentos orais, 76 dos quais ocorreram isoladamente, 43 em
associação com infecções, 32 decorrentes de mucosite e 53 casos relacionados à
ocorrência simultânea de mucosite e infecção. Por outro lado, 91 desses casos foram
atribuídos à trombocitopenia, 10 à coagulação intravascular disseminada, 2 à
hipofibrinogemia e 1 à deficiência de vitamina K.
Relata-se que sangramento gengival espontâneo pode ser observado nos
pacientes que além de exibir baixa contagem plaquetária, apresentam adicionalmente
doença periodontal, aumentando assim o risco de desenvolver esta complicação
(ORBAK, ORBAK, 1997). Além disso, menciona-se o trauma local e até o próprio ato
da higiene oral como possíveis estimuladores de sangramento oral, o qual pode-se
manifestar sob a forma de petéquias nos lábios, palato mole e assoalho bucal, chegando
mesmo a promover sangramentos gengivais persistentes (McKENNA, 2000; CANCER
NET, 2001).
Várias medidas podem ser adotadas para a prevenção e tratamento do
sangramento oral. Primeiramente deve-se orientar o paciente sobre adequados
procedimentos de higiene e remover qualquer fator irritante local que possa agredir os
tecidos. Agentes hemostáticos tópicos podem ser efetivos no controle local do
sangramento, porém muitas vezes esta complicação requer tratamento sistêmico com a
realização de transfusões de plaquetas (PETERSON, D`AMBROSIO, 1992; CANCER
NET, 2001).
2.3.4. Infecções
Em condições normais a colonização microbiana da cavidade oral é regulada
pela atividade competitiva interbacteriana, pelo suprimento de nutrientes e por fatores
físico-químicos do meio bucal como o pH e a temperatura. Os componentes do sistema
imunológico, contidos na saliva e no fluido gengival (fatores humorais, neutrófilos
polimorfonucleares), também exercem um papel primordial na manutenção do
equilíbrio intra-oral (SIXOU, MEDEIROS-BATISTA, BONAURE-MALLET, 1996).
A boca é o habitat de uma microbiota anfibionte diversa que inclui mais de 500
espécies identificadas, sendo muitas destas potencialmente patogênicas. Normalmente
essa microbiota é representada por microorganismos inofensivos que podem causar
especialmente infecções dentárias de baixo grau, porém nos pacientes
imunocomprometidos, tanto a microbiota anfibionte como a oportunista pode
tornar-se patogenicamente perigosa e causar infecções severas, inclusive, atingindo a
corrente circulatória causar infecções generalizadas (MEURMAN et al. 1997). Nestes
pacientes o alto risco de desenvolver infecções diversas é associado, principalmente, à
neutropenia decorrente do próprio curso da doença ou como efeito colateral dos agentes
terapêuticos (SIXOU, MEDEIROS-BATISTA, BONAURE-MALLET, 1996;
MODEER, WONDIMU, 2000).
Uma complexa interação de fatores contribui na etiologia de infecções, entre os
quais menciona-se doenças orais pré-existentes, perda da integridade da mucosa oral, o
comprometimento do sistema imunológico, xerostomia e a proliferação da microbiota
anfibionte oral e/ou oportunista. Estes fatores são capazes de causar infecções graves
que, além de comprometer a qualidade de vida e interferir com os protocolos de
tratamento antineoplásico, podem representar risco à vida dos pacientes (MARQUES,
WALKER, 1991; CHILDERS et al., 1993).
Segundo Wright et al., (1985); Fonseca (1998) a incidência e severidade das
infecções em pacientes sob tratamento antineoplásico, são inversamente proporcionais à
contagem de neutrófilos no sangue circulante, devido ao comprometimento da defesa
celular. Neste sentido Driezen et al. (1986) mencionaram que no paciente sob
quimioterapia, por volta do quinto dia da medicação, geralmente ocorre o
desenvolvimento de um período caracterizado por granulocitopenia e linfocitopenia,
durante o qual aumenta a susceptibilidade a infecções bacterianas, fúngicas e virais.
Em 1983 Driezen et al. realizaram um estudo com 1.000 pacientes com diversos
tipos de neoplasias malignas, observando uma freqüência de infecções orais de
aproximadamente 9,7 %, sendo a maioria dos casos causados por um único tipo de
microorganismo. Na análise microbiológica os autores detectaram que 68,9 % dos casos
de infecções orais foram causados por fungos, principalmente pela C. albicans, assim
como H. capsulatum e Criptococcus neoformans. As bactérias Gram negativas como P.
aeruginosa, Klebsiela pneuminiae, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae foram os
agentes etiológicos responsáveis por 10,7 % dos casos, enquanto que, o vírus do herpes
simples e bactérias Gram negativas como os S. aureus, S epidermidis, Streptococcus
pyogenes, foram responsáveis por 10,7 % e 9,7 % dos casos respectivamente.
Posteriormente Driezen et al. (1986) analisaram 1.500 pacientes com leucemias
mediante a coleta de material das lesões orais com suspeita de infecções, que ocorreram
durante o período de hospitalização. Nos resultados da cultura microbiológica os autores
detectaram que 513 pacientes (34,2 %) desenvolveram infecções orais, sendo que 424
casos (2,7 %) tiveram um único tipo de microorganismo como agente etiológico,
enquanto que, 89 (17, 3 %) casos, apresentaram infecções de etiologia polimicrobiana.
Neste estudo aproximadamente 20 % dos casos de infecções fúngicas foram causados
pela C. albicans, seguida do Aspergillus, Rhizopus e Histoplasma. Em relação às
infecções virais, 132 (8,8 %) casos foram atribuídos ao vírus do herpes simples. Já as
bactérias Gram negativas das espécies Pseudomonas, Klebsiela, Escherichia,
Enterobacter, Serratia e Proteus responderam por 122 (8,1 %) casos. Os Staphilococcus
e Streptococcus foram detectados em 4% dos casos.
a. Infecções bacterianas
As infecções bacterianas orais nos pacientes com neoplasias, podem ser
causadas pela microbiota anfibionte oral e/ou pela adquirida do meio hospitalar
(PETERSON, D`AMBROSIO, 1992).
Segundo Millns, Martín, Williams (1999) os processos inflamatórios promovem
a perda da camada de fibronectina celular na orofaringe, favorecendo a aderência dos
bacilos Gram negativos (BGN) aeróbios nessa região. Estes bacilos exercem seus
efeitos através da liberação de endotoxinas no meio bucal e/ou na circulação sanguínea,
causando neste último caso, alterações hematológicas, imunológicas e no sistema
endócrino.
Segundo Peterson, D`Ambrosio (1992) os microorganismos geralmente
associados com infecções graves em pacientes com neoplasias malignas são
Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus epidermidis e Escherichia coli. Na cavidade
oral, estes podem causar infecções localizadas, tais como pericoronarites, sialoadenities
de glândulas maiores, abscessos periodontais e outras infecções mucosas ou dentárias
cujas complicações podem levar a septicemia (NIH, 1989).
Segundo Symonds (1998) é relatado que a radioterapia pode promover a
proliferação bacteriana por duas vias. A primeira seria causando dano e/ou morte das
células com alto índice proliferativo na orofaringe, levando à formação de úlceras que
serviriam como locais de colonização bacteriana. A segunda forma seria pelo
comprometimento do fluxo salivar e conseqüente perda das funções físicas, químicas e
imunológicas exercidas pela saliva, permitindo, assim, o desequilíbrio da microbiota
bacteriana oral.
Lesões de mucosite ulcerativa podem constituir sítios favoráveis para a
colonização e proliferação de bactérias, uma vez que estas podem aproveitar a solução
de continuidade da mucosa como porta de entrada para atingir outros locais dos tecidos
orais e/ou do organismo (CHIN, 1998).
Reuscher et al. (1998) avaliaram a relação entre a ocorrência de mucosite e o
desenvolvimento de infecções sistêmicas com Streptococci viridans -hemolíticos, em
24 pacientes entre as idades de 20 a 59 anos, com diagnósticos de linfomas não
Hodgkin, leucemias e mieloma múltiplo tratados com transplante de medula óssea. Os
45 pacientes do grupo controle tinham os mesmos tipos de neoplasias, porém negativos
para a bacteremia com S viridans -hemolíticos. Nos resultados os autores observaram
que a freqüência da mucosite ulcerativa foi maior no grupo de estudo, já que 15 (62%)
destes desenvolveram tal complicação oral, enquanto que, 16 pacientes do grupo
controle (36 %), apresentaram mucosite ulcerativa. Os autores concluem que a mucosite
pode ser considerada um fator de risco importante nas infecções sistêmicas por
Streptococci viridans -hemolítico, em pacientes imunocomprometidos.
Greenberg et al. (1982) realizaram um estudo para avaliar o papel da cavidade
oral como fonte de septicemia em 33 pacientes com leucemia não linfocítica aguda.
Observaram que 12 pacientes desenvolveram episódios de septicemia. Na análise
microbiológica, 7 destes pacientes tiveram os agentes etiológicos isolados de infecção
clínica oral ou doença periodontal, sendo os microorganismos a Kliebsiella pneumonia
(3 casos), K. cloacae (1 caso), K. oxytoca (1 caso), Enterobacter aerogenes (1 caso) e
Staphylococcus epidermidis (1 caso). Segundo os autores estes resultados sugerem que a
boca pode desempenhar papel importante na ocorrência de septicemia em pacientes com
LLA.
Marques, Walker (1991) relataram um caso de uma criança com leucemia
monocítica aguda, exibindo rápido e acentuado crescimento da área submandibular
direita, com origem a partir de um processo infeccioso desenvolvido com a entrada de
microorganismos na região mencionada, através de um espaço produzido pela
reabsorção radicular de um molar decíduo.
Cheatham, Henry (1994) relataram o caso de uma menina de 11 anos com LLA,
a qual depois de 11 dias da terapia de indução apresentou uma lesão ulcerativa
semelhante a mucosite droga-induzida localizada na gengiva inserida do dente 21, a
qual foi tratada com clorexidina a 0,12 % sem sucesso. Pensando na possibilidade ser
uma infecção por Candida foi instituído então o tratamento antifúngico a base de
fluconazol sem resultado positivo. Cultura de material colhido da lesão detectou
predominância de Pseudomona aeruginosa, sendo então instituído tratamento com
cefatazidina. Mesmo com todas as medidas de tratamento instituídas a lesão tornou-se
mais grave, sendo então descoberta pelos autores uma história de trauma com fratura e
exposição pulpar do dente 22 que ocorrera 3 anos antes de iniciado o tratamento
antineoplásico e que foi inadequadamente tratada. Baseados nesses dados os autores
diagnosticaram o caso como periodontite apical crônica supurativa associada a
tratamento endodôntico incorreto, que devido ao estado de imunossupressão evoluiu
para uma lesão com destruição óssea, resultando na remoção cirúrgica do dente
envolvido. Segundo os autores este caso chama a atenção para a importância de
submeter a uma criteriosa avaliação odontológica qualquer paciente antes do início da
terapia antineoplásica.
Segundo Greenberg et al.(1982) todo paciente submetido a tratamento
antineoplásico, deve ser objeto de uma exaustiva avaliação odontológica, antes, durante
e depois da terapia, procurando identificar e eliminar qualquer alteração na mucosa ou
nos tecidos dentários. Durante o tratamento antineoplásico, as complicações orais
devem ser prevenidas e/ou tratadas, principalmente as infecções. Medidas preventivas
tais como o uso tópico de gluconato de clorexidina a 0,12%, a remoção de placa e
cálculo dentário e a intensificação de cuidados higiênicos orais devem ser incentivadas
(CANCER NET, 2001).
b. Infecções fúngicas
Em pacientes com neoplasias malignas, diversos fatores contribuem para a
instalação de processos infecciosos de natureza fúngica, entre eles a mielossupressão, o
comprometimento do fluxo salivar e as injúrias à mucosa, entre outros.
Segundo Salisbury et al. (1997) é conhecido o papel dos neutrófilos na defesa
contra fungos, porém nos pacientes com leucemia, a medula óssea produz neutrófilos
anormais e a quimioterapia de indução-remissão pode causar mielossupressão e
neutropenia profunda, as quais podem colocar o paciente em risco de adquirir infecções
fúngicas oportunistas, como a candidíase. Segundo Barrett (1987) mais de 50% das
infecções orais em pacientes com leucemia se caracterizam como candidíase.
A candidíase é uma doença oportunista causada pela proliferação de espécies de
Candida, principalmente a C. albicans (RICHARDSON, WARNOCK, 1997). Segundo
mccullough, Ross, Reade (1996) acredita-se que a C. albicans seja a espécie mais
patogênica no ser humano, formando parte da microbiota anfibióntica oral. Segundo
Neville et al. (1995) aproximadamente 30 a 50 % dos indivíduos em geral são
portadores de Candida sem evidência clínica de infecção.
De acordo com Bunetel, Bonnaure-Mallet (1996), a patogênese da candidíase
pode ser o resultado da resposta primária a várias alterações no microambiente oral, tais
como modificações na microbiota, promovidas pela quimioterapia ou pela
imunossupressão. Os autores sugerem também que alterações epiteliais favorecem a
aderência da C. albicans, sua subseqüente proliferação e interação com outras bactérias
do meio oral. De acordo com Thurmond et al. (1991); Salisbury et al. (1997) o uso
profilático de antibióticos é apontado como outro fator importante na modificação da
microbiota oral, favorecendo a colonização e proliferação da Candida.
A candidíase apresenta diferentes formas clínicas: a pseudomembranosa,
caracterizada pela formação de placa esbranquiçada que ao ser removida deixa uma
superfície eritematosa; a forma crônica hiperplásica, que exibe o aspecto de placa
esbranquiçada não destacável à raspagem; a candidíase eritematosa, caracterizada pela
presença de eritema local ou difuso e, finalmente, a queilite angular, constituída por
lesões eritematosas e/ou ulceradas nas comissuras labiais. As formas
pseudomembranosa e a eritematosa são as de maior ocorrência em crianças. As
localizações mais freqüentes desta infecção fúngica na boca são os lábios, a mucosa
jugal, língua, palato mole e orofaringe (NIH, 1989; PETERSON, D’AMBROSIO, 1992;
FLAITS, BAKER, 2000).
As lesões de candidíase geralmente são assintomáticas, porém alguns pacientes
podem relatar sensação de queimação, dor moderada ou até mesmo severa quando
existe a presença de ulcerações (PETERSON, D’AMBROSIO, 1992; NEVILLE et al.,
1995). Esta infecção fúngica pode ainda causar halitose e alterações do paladar
(FLAITS, BAKER, 2000).
Epstein et al. (1996) realizaram um estudo para avaliar o risco de infecções
fúngicas sistêmicas e as conseqüências da infecção generalizada por Candida, em 63
pacientes com transplante de medula óssea e/ou em quimioterapia. Os pacientes foram
divididos em dois grupos, 44 constituíram o grupo de estudo que fez uso profilático de
fluconazol e 19 o grupo controle. Nos resultados foi observado que 2 pacientes do
grupo de estudo e 1 do grupo controle desenvolveram infecção generalizada por
Candida, sendo a boca apontada como a fonte desta infecção. Ao avaliar a relação
entre o uso de antifúngico, a colonização por Candida e a presença de mucosite, os
autores constataram que dos 63 pacientes, 39 (62 %) desenvolveram mucosite, sendo de
caráter ulcerativo em 16 casos (26 %), incluindo os 3 pacientes que desenvolveram
candidíase sistêmica.
Em pacientes neutropênicos a candidíase oral pode causar infecção sistêmica,
utilizando como porta de entrada as lesões ulcerativas da mucosa ou através do
comprometimento do trato gastrointestinal (NIH, 1989). Muitos casos de óbito em
pacientes com câncer, resultam da septicemia fúngica, sendo 60% dos casos associados
a infecções pré-existentes (GREENBERG et al., 1982). Segundo O’Sullivan, Bailey,
Hart (1993) em crianças com leucemia a candidíase oral é menos prevalente, porém,
quando esta ocorre, o desenvolvimento de infecção sistêmica é mais freqüente.
Segundo Childers et al. (1993) a detecção precoce de Candida ssp. proliferando
de forma anormal pode ser considerada como um indicador do status imunológico e da
susceptibilidade do paciente para o desenvolvimento de candidíase oral, fato que
justifica a adoção de medidas preventivas contra a instalação e evolução desta doença.
A candidíase oral pode ser tratada topicamente com nistatina ou clotrimazol,
tendo a nistatina possivelmente uma maior efetividade nos pacientes que apresentam
xerostomia induzida pelo tratamento antineoplásico (PETERSON, D`AMBROSIO,
1992; FONSECA, 1998). Além do uso de antifúngicos locais, a candidíase pode ser
tratada com medicamentos sistêmicos tais como o cetoconazol, miconazol, fluconazol e
nistatina, reservando o uso de anfotericina B para os casos que requerem tratamento
agressivo por infecções severas (FONSECA, 1998).
É referido que nos pacientes com xerostomia severa por radioterapia, as lesões
crônicas de candidíase, geralmente requerem tratamento mais prolongado, já que a
função protetora exercida pela saliva está comprometida sendo, por vezes,
recomendadas baixas doses intravenosas de anfotericina B, nos casos refratários ao uso
de nistatina ou cetoconazol (NIH,1989).
Depois da candidíase a infecção fúngica mais freqüente em pacientes com
câncer é a causada pelo Aspergilus ssp. Segundo Driezen et al. (1985) este fungo é um
microorganismo oportunista potencialmente patogênico, principalmente em tecidos
lesionados. Estes autores relataram o caso de um paciente com leucemia mielóide
aguda, que apresentou aspergilose invasiva nos pulmões e nos processos alveolares da
região de molares e pré-molares, durante a quimioterapia, sugerindo que o
acometimento do processo alveolar foi devido a uma grave periodontite marginal.
c. Infecções virais
De acordo com Peterson, D’Ambrosio (1992); Orbak, Orbak (1997) as infecções
virais em pacientes imunossuprimidos por quimioterapia ou com transplante de medula
óssea são predominantemente causadas pelo Vírus do Herpes Simples (HSV), porém o
Citomegalovirus (CMV) e o Vírus da Varicela Zoster (VZV), podem também infectar
estes pacientes. Estes autores ainda mencionam que as infecções virais além de causar
desconforto, interferem com as funções orais e, em casos graves, podem levar a óbito os
pacientes com baixa resistência imunológica.
Entre as infecções virais, a causada pelo HSV é a mais freqüentemente
observada nos pacientes com neoplasias malignas e imunocomprometidos (NIH, 1989;
CHIN, 1998; FONSECA, 1998). O HSV é um vírus de DNA da família do Herpes
Vírus Humano (HHV) que pode apresentar-se de dois tipos: HVS-1 e HVS-2, sendo que
o HVS-1 encontra-se comumente na cavidade oral e dissemina-se pela saliva, enquanto
que o HVS-2 é comum nos órgãos genitais, transmitindo-se pelo contato sexual
(NEVILLE et al., 1995).
De acordo com Neville et al. (1995) o primeiro contato do indivíduo com o HSV
caracteriza-se como uma infecção primária na qual o vírus geralmente fica latente nos
gânglios sensitivos, sem causar manifestações. Segundo estes autores, sugere-se que
aproximadamente 30 a 100% da população, em geral, tem experimentado um primeiro
contato com o HSV. Isto pode ser evidenciado mediante a realização de provas
sorológicas para detectar a presença de anticorpos contra o vírus.
Por outro lado, a infecção secundária ou comumente chamada de recorrente,
caracteriza-se pela reativação do HSV e, geralmente, é responsável por manifestações
clinicamente significativas. Esta infecção recorrente pode ser desencadeada por fatores
tais como a exposição ao sol, injúrias físicas, doenças sistêmicas, estresse emocional e
alterações hormonais (FLAITZ, BAKER, 2000). Nos pacientes com câncer, a reativação
da infecção latente do HSV, na maioria das ocasiões ocorre durante os períodos de
imunossupressão e de intensa quimioterapia, podendo causar infecção oral severa e,
ocasionalmente, infecção generalizada (NIH, 1989; GREENBERG et al., 1987).
Nos tecidos orais, geralmente, a manifestação inicial da infecção recorrente é a
sensação de queimação nos lábios, seguida da formação de vesículas que, ao
romperem-se deixam úlceras, freqüentemente dolorosas e de longa duração. Podem
também ocorrer lesões extra-orais nas comissuras labiais e vermelhão dos lábios.
(PETERSON, D`AMBROSIO, 1992; CHIN, 1998).
Muitas lesões por infecção herpética recorrente, podem ser confundidas com
lesões droga-induzidas, infecções fúngicas ou bacterianas (BARRETT, 1988;
GREENBERG et al., 1987). As lesões orais associadas ao HSV, em pacientes
imunocomprometidos, podem ocorrer concomitantemente com mucosite ulcerativa
droga-induzida, gerando confusão no diagnóstico (CANCER NET, 2001). Neste sentido
é mencionado que, quando além das ulcerações orais verifica-se envolvimento dos
tecidos periorais e nasais, é quase seguro tratar-se de uma infecção recorrente associada
ao HSV. Para confirmar o diagnóstico, deve-se realizar cultura de material colhido das
lesões, citologia esfoliativa ou detecção do antígeno viral no soro (NIH, 1989;
FONSECA, 1998; CANCER NET, 2001).
Barrett (1988) relatou três casos de infecção pelo HSV em pacientes com
leucemia crônica e imunossuprimidos, nos quais observaram variações no aspecto
clínico das lesões, gerando confusão com outras entidades. O comportamento clínico
observado nesses casos, não foi o agudo típico, relativamente agressivo e autolimitante
da estomatite herpética primária mas, sim um comportamento clínico indolor. Os
autores sugeriram que este comportamento poderia estar associado a resquícios da
função imunológica nesses pacientes.
Relata-se que ulcerações associadas ao HSV, em pacientes
imunocomprometidos, são mais dolorosas, severas e duradouras do que a mucosite
ulcerativa não associada à infecção viral. Estas ulcerações podem atuar como porta de
entrada para bactérias, fungos e outros vírus capazes de causar infecção sistêmica (NIH;
1989).
Greenberg et al. (1987) realizaram um estudo para observar a freqüência de
lesões por HSV em pacientes com leucemia, comparando-as com a freqüência de outras
lesões nestes pacientes. De um total de 30 pacientes avaliados, 19 casos exibiram
mucosite, sendo 13 destes associados com HSV. Segundo os autores a mucosite
associada ao HSV é mais comum do que aquela decorrente dos efeitos diretos da
quimioterapia, da neutropenia ou de infecção bacteriana.
Barrett (1987) relataram que existem algumas diferenças entre as lesões
associadas a HSV em pacientes com leucemia e não leucêmicos. Geralmente nos
pacientes não leucêmicos, as lesões são múltiplas, ocorrendo principalmente nas regiões
ceratinizadas, como pequenas vesículas de 1 a 2 mm, desaparecendo em sua grande
maioria, de forma espontânea após um período de duas semanas. Por outro lado, nos
pacientes com leucemia, as lesões aparecem como úlceras persistentes, mesmo que a
contagem de células brancas esteja normal ou depois de iniciado o tratamento com
aciclovir.
Geralmente recomenda-se que ao suspeitar de infecção pelo HSV, a terapia
profilática com aciclovir deve ser iniciada para evitar desconforto do paciente e
diminuir o risco de infecção grave (CHIN, 1998). Porém de acordo com Fonseca (1998)
é relatado que o uso profilático desta droga pode gerar resistência do vírus.
O VZV geralmente causa infecções com manifestações cutâneas, porém tem
sido relatado que, nos pacientes imunocomprometidos, essas manifestações podem
mostrar-se mais severas, acometendo também a cavidade oral, persistindo durante várias
semanas após de concluída a quimioterapia (CANCER NET, 2001).
Segundo Neville et al. (1995) lesões orais associadas ao VZV são freqüentes e,
às vezes, podem preceder as lesões cutâneas. Iniciam como vesículas branco-opacas
que, ao romper-se deixam úlceras medindo de 1 a 3 mm, em sua maioria
assintomáticas. Os autores mencionaram que pacientes imunocomprometidos, com
lesões orais associadas à infecção pelo VZV, podem sofrer sobreposição de infecção
secundária por bactérias, fungos e outros vírus.
Outra infecção viral que pode ser observada nos pacientes com neoplasias e em
tratamento antineoplásico, é a associada ao Citomegalovirus (CMV) que é um herpes
vírus. As lesões causadas por esta infecção não são patognomônicas, apresentando-se às
vezes como ulcerações de bordas irregulares. Esta infecção pode ser tratada com
ganciclovir, porém, casos de resistência a esta droga têm sido relatados, sendo neles
recomendada a prescrição de foscarnet (NEVILLE et al., 1995).
2.3.5. Cárie
Segundo Figueiredo, Falster (1997) a cárie é definida como uma doença de
natureza infecto-contagiosa de origem multifatorial, resultando na perda de estruturas
mineralizadas do elemento dentário.
Os pacientes com neoplasias e sob radioterapia e/ou quimioterapia, apresentam
um alto risco de desenvolver lesões de cárie dentária devido a múltiplos fatores como a
diminuição do fluxo salivar e conseqüente prejuízo da ação física, química e
imunológica (lubrificação, autolimpeza, remineralização, ação antibacteriana e
capacidade tampão), exercidas por este fluido oral. O aumento na colonização e
proliferação de microorganismos cariogênicos também contribui com a instalação e
progressão do processo carioso (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
As alterações da estrutura dentária em pacientes sob tratamento antineoplásico
decorrem geralmente do comprometimento do fluxo salivar, principalmente quando é
utilizada radioterapia. As radiações podem também atuar diretamente sobre os dentes
promovendo alterações na sua estrutura, tais como desnaturação e alterações nos cristais
do esmalte, na dentina e cemento, tornando os dentes mais susceptíveis à cárie
(CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995; SILVERMAN, 1999).
Segundo Figueiredo, Falster (1997) existe uma microbiota específica
relacionada com a etiologia da cárie, constituída de microrganismos anaeróbios Gram
positivos, cujo principal representante é o Streptococcus mutans. Além dos S. mutans,
os Lactobacillus spp. podem ser importantes na progressão da lesão de cárie, uma vez
que contribuem para uma rápida queda no pH da placa bacteriana, favorecendo o
processo de desmineralização dos dentes.
Sepet et al. (1998) avaliaram a saúde oral de 41 crianças com idades variando
dos 4 aos 16 anos e em fase de manutenção do tratamento para LLA e em um grupo
controle de 20 crianças sadias. Nos resultados observaram que as crianças com LLA
apresentaram um deficiente padrão de higiene oral. Segundo os autores não foi
observada diferença estatisticamente significativa na experiência de cárie entre os
grupos avaliados. A freqüência de atenção odontológica foi semelhante em ambos
grupos, sendo que 10 pacientes do grupo de estudo e 7 do grupo controle visitaram o
dentista a cada 6 meses ou a cada ano, enquanto que, 31 pacientes do grupo de estudo e
13 do grupo controle visitaram o dentista em um menor intervalo de tempo. Os autores
observaram também que a freqüência de escovação em 9 pacientes do grupo estudo e 5
do grupo controle foi de pelo menos uma vez ao dia e concluíram ressaltando a
importância de manter cuidados com a higiene oral como medida de prevenir a
ocorrência de complicações em pacientes sob tratamento antineoplásico.
Duggal et al. (1997) avaliaram a saúde dentária de 46 crianças com neoplasias
malignas e de um grupo controle com 46 crianças sadias, observando que não houve
diferença estatisticamente significativa nos índices CPO-D/CPO-S entre os grupos
avaliados, no entanto, o grupo de estudo apresentou maior número de dentes cariados do
que o grupo controle. Os autores observaram ainda que o grupo de estudo apresentou
uma prevalência significativamente maior de gengivite do que os pacientes do grupo
controle.
Dens et al. (1996) investigaram a capacidade tampão da saliva e as contagens
microbiológicas em 52 crianças entre 2 e 7 anos de idade, em remisão após o período de
1 a 10 anos de quimioterapia para LLA, linfoma não Hodgkin, tumor de Wilms,
rabdomiosarcoma e outros tipos de neoplasias da infância, no intuito de caracterizar os
possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de cárie. Foram avaliadas no grupo
controle 60 crianças saudáveis na mesma faixa etária. Os resultados demonstraram, em
ambos grupos, uma relação significativa entre a experiência de cárie e a contagem de
Streptococcus mutans e Lactobacillus spp. Segundo os autores, embora muitos fatores
possam influenciar a instalação e a progressão da cárie, os achados deste estudo
refletiram que os microorganismos podem apresentar um papel relevante no processo
cariogênico.
Ainda os autores antes referenciados observaram que, não houve relação entre
pH salivar e o índice de placa em ambos grupos, apenas o grupo de estudo mostrou uma
associação significativa entre o índice de placa e a contagem de S. mutans. Neste
estudo também foi avaliado um subgrupo de crianças diagnosticadas com câncer, num
período máximo de 2 anos até o início do estudo, com o objetivo de pesquisar os efeitos
citotóxicos das drogas num curto período, logo depois de concluída a quimioterapia. Foi
observado que não existiu diferença significativa entre a contagem de S. mutans,
Lactobacilos e a capacidade tampão salivar entre os grupos. Baseados nestes resultados,
os autores concluíram que se os fatores avaliados sofreram alguma alteração durante a
quimioterapia, estes voltaram aos parâmetros de normalidade após o período de 2 anos.
Os pacientes submetidos à radioterapia são susceptíveis a desenvolver um tipo
particular de cárie denominado cárie de radiação, a qual é de progressão aguda e afeta
principalmente áreas de superfície lisa das regiões cervicais e pontas de cúspides
dentárias (CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995).
Pajari, Yliniemi, Möttönem (2001) realizaram um estudo em 18 crianças com
leucemia e 18 com tumores sólidos, para avaliar se fatores tais como o tipo de
neoplasia, idade, sexo e infecções afetam o fluxo salivar e a freqüência de
desenvolvimento de cárie. Foi observado que as crianças com lesões ativas de cárie no
início da avaliação exibiram quantidades significativamente maiores de Lactobacillus
spp. e Cândida spp. que os pacientes com dentição sadia . Numa segunda avaliação
realizada 3 anos após a inicial, estes autores observaram que as crianças com dentição
sadia permaneceram com igual estado de saúde oral, enquanto que, nos outros
pacientes, as condições de saúde oral se mostraram precárias. Segundo os autores, estes
resultados chamam a atenção para a importância de procurar manter uma adequada
higiene oral e de acompanhamento odontológico nas crianças com neoplasias malignas
antes, durante e depois da terapia antineoplásica.
Segundo Silverman (1999) é relatado que para prevenir e/ou minimizar o risco
da cárie em pacientes sob tratamento antineoplásico diversas medidas podem ser
adotadas, entre elas: orientação ao paciente sobre a importância de uma adequada e
constante higiene oral; cuidar da xerostomia com meios recomendados para esta
complicação, realizar aplicações tópicas de flúor em forma de gel ou enxaguatórios;
uso de agentes remineralizadores como o fosfato de cálcio; evitar, ao máximo, a
ingestão de alimentos e bebidas açucaradas; realizar cultura microbiológica para
estabelecer o risco de cárie, de acordo com o tipo de bactéria e seu padrão de
colonização; utilização de enxaguatórios de clorexidina e restauração imediata das
lesões de cárie existentes.
PROPOSIÇÃO
33.. PPRROOPPOOSSIIÇÇÃÃOO
Levando em consideração as alterações orais que os pacientes pediátricos acometidos de neoplasias malignas podem desenvolver em conseqüência do próprio quadro patológico ou como efeito do tratamento antineoplásico instituído, este estudo se propôs avaliar clinicamente as condições de saúde oral das crianças atendidas no Centro de Oncologia e Hematologia Infantil (COHI) do Hospital Infantil Varela Santiago, Natal-RN, no período de maio a outubro de 2001, objetivando observar as ocorrências de alterações nas estruturas orais e para-orais destes pacientes e sugerir a elaboração de um protocolo de promoção da saúde oral com a finalidade de evitar ou minimizar o atual quadro clínico.
METODOLOGIA
44.. MMEETTOODDOOLLOOGGIIAA
4.1. CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO:
Este estudo de caráter descritivo visou avaliar as condições de saúde oral de
crianças com neoplasias malignas e crianças saudáveis, mediante acurado exame clínico
dos componentes estruturais da cavidade oral.
4.1.1. POPULAÇÃO:
A população objeto deste estudo, esteve representada por crianças com
neoplasias malignas e sem neoplasias malignas, formando dois grupos a saber:
Grupo I – Crianças com neoplasias malignas atendidas no COHI do Hospital
Infantil Varela Santiago, em Natal/RN, no período de maio a outubro de 2001.
Grupo II – Crianças sem neoplasias malignas (saudáveis), alunos regularmente
matriculados no Centro Municipal de Atenção Integral à Criança e ao Adolescente
(CAIC) “Prof. Otto de Britto Guerra” da Cidade Satélite em Natal/RN, examinadas no
período correspondente ao mês de outubro de 2001.
4.1.2. AMOSTRA:
A amostra deste estudo foi constituída de 78 crianças sendo que, deste total, 40 são portadoras de neoplasias malignas e, 38, saudáveis, assim distribuídas nos grupos:
Grupo I – Crianças atendidas no HIVS, com história de neoplasia maligna.
Grupo II – Crianças saudáveis, regularmente matriculadas no CAIC “Prof. Otto de Brito Guerra”.
As crianças do Grupo I estão na faixa etária de 0 a 15 anos, sendo que 18 foram do gênero feminino e, 22, do gênero masculino.
As crianças do Grupo II estão na faixa etária de 0 a 15 anos, sendo que 16 foram do gênero feminino e, 22 do masculino.
4.2. COLETA DE DADOS:
4.2.1. EXAME CLÍNICO:
De cada paciente do “Grupo I” foram obtidos, através dos prontuários, os dados
referentes a sua entrada no hospital, tipo de neoplasia, protocolo de tratamento,
resultados do quadro plaquetário e, pela evidência do exame clínico, as alterações
evidenciadas nas estruturas da cavidade oral.
Todos os pacientes foram submetidos a exame clínico, constituído de anamnese
com a ajuda dos pais ou responsáveis, seguido do exame físico intra e extra-oral. Os
dados coletados foram registrados na ficha clínica específica, conforme anexos 3 e 4.
No Grupo I, o exame foi realizado em ambiente do Hospital Infantil Varela
Santiago, sob iluminação artificial com o auxilio de espelho clínico, sonda periodontal e
espátula de madeira, levando em consideração estritas medidas de biossegurança. No
Grupo II, as crianças foram examinadas nas condições usuais para o atendimento
clínico, em consultório odontológico do CAIC já referenciado.
AVALIAÇÃO DA MUCOSA ORAL:
A mucosa oral foi avaliada clinicamente mediante a inspeção visual e palpação
digital obedecendo a seguinte seqüência: vermelhão e mucosa de lábios superior e
inferior, mucosa jugal, assoalho bucal, língua, gengivas, palato duro, palato mole e
orofaringe. Nestas estruturas foi pesquisada a presença de lesões brancas, vermelhas,
ulcerações e outras mudanças de cor da mucosa.
Durante o exame físico intra-oral, foram pesquisadas também a presença de
lesões clinicamente compatíveis com candidíase, gengivoestomatite herpética e outras
lesões que, por ventura, os pacientes apresentaram à época. Os achados foram
devidamente registrados na ficha clínica. No Grupo I esta avaliação foi realizada no
início do estudo e toda vez que os pacientes assistiam às sessões de quimioterapia no
COHI ou durante o período em que permaneciam internados, até o final da pesquisa.
Parâmetros clínicos utilizados no diagnostico:
O diagnóstico de palidez da mucosa foi dado mediante a comparação da área de
mucosa examinada com os padrões de normalidade descritos por TOMMASI
(1989).
O diagnostico de candidíase foi dado pelo aspecto clínico das lesões (EC-
CLEARINGHOUSE, 1993) e pela resposta ao tratamento com nistatina.
O diagnóstico de xerostomia foi estabelecido subjetivamente pelo aspecto de secura
da mucosa oral.
O diagnóstico de sangramento oral espontâneo foi estabelecido pela presença de
hemorragia gengival não provocada.
O diagnóstico de mucosite foi estabelecido mediante a observação de eritema e/ou
ulceração em qualquer região da mucosa oral (EPSTEIN et al., 2000).
As alterações do padrão de normalidade da cavidade oral observadas e não
classificadas nos diagnósticos anteriores, foram registradas na ficha clínica como
achados adicionais.
AVALIAÇÃO PERIODONTAL
Os tecidos periodontais foram avaliados clinicamente com o auxilio de espelho
clinico e sonda periodontal, levando em consideração o aspecto clínico da gengiva e a
presença de sangramento, de acordo com os critérios do Índice de Sangramento
Gengival (ISG) preconizado por Ainamo e Bag. De acordo com este índice, uma sonda
periodontal foi passada levemente ao longo da gengiva marginal vestibular e lingual
(unidades gengivais) e se ocorria sangramento dentro dos seguintes 10 a 15 segundos,
era atribuído um escore positivo à área de gengiva marginal avaliada
(0 = sem sangramento, 1 = com sangramento). Os valores das unidades gengivais
positivas foram somados e o valor dividido pelo número total de unidades gengivais
avaliadas, este resultado foi multiplicado por 100, para expressar o ISG do paciente em
porcentagem (LANG, 1998).
Foi realizada uma avaliação clínica das condições de saúde bucal de cada
paciente, complementando os dados do ISG com dados obtidos mediante a aplicação do
Índice de Placa Visível (IPV). Esta análise se baseou no fato de que o ISG representa a
presença de biofilme envelhecido com conseqüente comprometimento gengival,
enquanto que o IPV, refere-se à presença de biofilme jovem que não foi capaz de
desenvolver inflamação gengival até o momento do exame. Estes índices serviram como
indicadores da higiene oral dos pacientes e foram classificados em “baixo” e “alto”,
como relatado por Maltz, Carvalho (1997).
O Índice de Placa Visível constitui um variante do Índice de Placa de Silness
Löe e nos permitiu uma fácil verificação da capacidade de controle do biofilme oral
pelo paciente, já que através dele se considera a presença ou não de biofilme sobre os
dentes. Segundo os critérios do IPV às superfícies dentárias que apresentaram placa
visível lhes foi atribuído um escore positivo (0 = sem placa, 1 = com placa). Os valores
positivos foram somados e o resultado dividido pelo número de superfícies avaliadas,
sendo finalmente o resultado multiplicado por 100 para expressar o IPV do paciente em
porcentagem (OPPERMANN, ROSING, 1997).
AVALIAÇÃO DENTÁRIA
Os dentes foram avaliados clinicamente com o auxilio de espelho clínico, sendo
estabelecido o diagnóstico de cárie nos casos em que se observou a presença de
cavidade em qualquer uma das faces do dente. O número de dentes cariados, perdidos /
extraídos e obturados foi somado para obter o índice de CPO-d / coe-d de cada paciente.
AVALIAÇÃO EXTRA-ORAL
Durante o exame físico extra-oral foi pesquisada a presença de assimetria facial,
aumento de volume, alterações de cor da pele da região de cabeça e pescoço,
terminando esta avaliação com a palpação dos linfonodos regionais.
4.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA
A informação coletada foi submetida ao tratamento estatístico com o teste exato
de FISHER para estabelecer a significância entre as variáveis categóricas quando
existiram valores menores que 5 na distribuição dos dados e com o teste “t” de student
para avaliar a ocorrência ou não de significância estatística entre as variáveis
quantitativas e que tiveram distribuição normal dos dados. Nos casos em que se buscou
relação entre variáveis categóricas, utilizou-se a medida do Odds ratio como parâmetro.
4.4. ASPECTOS ÉTICOS
Este trabalho encontra-se devidamente aprovado pelo
Comitê de Ética na Pesquisa da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte e do Hospital infantil Varela Santiago
– Natal/RN, conforme documento comprobatório (anexo 1).
Conforme se constata no anexo 2, os pais ou
responsáveis pelos pacientes foram devidamente
informados sobre o caráter e objetivos da pesquisa e
expressaram a sua concordância, através do
preenchimento e assinatura do termo de consentimento,
autorizando a inclusão da criança no estudo.
RESULTADOS
55.. RREESSUULLTTAADDOOSS
Os dados referentes à distribuição da amostra avaliada neste estudo de acordo
com o gênero e faixa etária estão registrados na tabela nº 01. No total, foram avaliados
78 pacientes, dos quais, 34 foram do gênero feminino (43,6 %) e 44 do gênero
masculino (56,4 %) na seguinte distribuição: 4 pacientes foram do gênero feminino
(11,8 %) e 9 do masculino (20,5 %) na faixa etária de 1 a 30 meses; 10 pacientes do
gênero feminino (29,4 %) e 13 do masculino na faixa etária dos 31 a 60 meses; na faixa
etária dos 61 meses a 90 meses foram avaliados 8 pacientes do gênero feminino
(23,5 %) e 4 do gênero masculino (9,1 %); 6 pacientes do gênero feminino (17,6 %) e 8
do masculino (18,2 %) estavam na faixa etária dos 91 a 120 meses; 4 pacientes do
gênero feminino (11,8 %) e 2 do masculino (4,5 %) estavam na faixa etária dos 121 aos
150 meses, na faixa etária dos 151 a 180 meses avaliamos 2 pacientes do gênero
feminino (5,9 %) e 8 do gênero masculino (18,2 %).
Tabela nº 01 Distribuição da amostra de acordo com o gênero e faixa etária. Natal / RN
– 2001
GÊNERO TOTALFaixa etária
(meses)F (n) F (%) M (n) M (%) n %
1 a 30 4 30,8 9 69,2 13 16,731 a 60 10 43,5 13 56,5 23 29,561 a 90 8 66,7 4 33,3 12 15,4
91 a 120 6 42,9 8 57,1 14 17,9121 a 150 4 66,7 2 33,3 6 7,7151 a 180 2 20,0 8 80,0 10 12,8TOTAL 34 43,6 44 56,4 78 100
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Nata / RN – 2001.
O quadro nº 01 mostra a distribuição dos pacientes do Grupo I em relação ao
tipo de neoplasia, gênero e faixa etária. Foram avaliadas 40 crianças com neoplasias
malignas, com idades variando dos 2 meses ao 15 anos, das quais, 18 foram do gênero
feminino (45 %) e 22 do masculino (55 %) (Figura A). A distribuição dos pacientes
deste grupo de acordo com a faixa etária, foi de oito pacientes entre 0 a 2 anos (20 %),
12 pacientes na faixa etária de 3 a 5 anos (29 %), 7 pacientes na faixa etária entre 6 e 8
anos (18 %), 6 pacientes na faixa etária de 9 a 11 anos (15 %) e 7 pacientes entre os 12 a
15 anos (18 %) (Figura B).
Figura A.
Distribuição de acordo com o gênero dos pacientes comneoplasias malignas (Grupo 1). Natal / RN-2001
18(45 %)
22(55 %)
0
5
10
15
20
25
Feminino Masculino
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN – 2001.
Figura B.
Distribuição de acordo com a faixa etária dos pacientes com neoplasias malignas (Grupo 1). Natal / RN - 2001
15% (6)
18% (7)29% (12)
20% (8)18% (7)0 - 2 anos
3 - 5 anos
6 - 8 anos
9 - 11 anos
12 - 15 anos
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN – 2001.
O diagnóstico de neoplasias malignas sistêmicas foi
observado em 25 crianças (62,5 %) com a seguinte
distribuição: LLA foi diagnosticada em 13 crianças (52 %),
das quais, 6 foram do gênero feminino e 7 do masculino,
com idades variando dos 2 meses aos 14 anos com média
de 5,9 anos. O diagnóstico de LMA foi observado em 8
crianças (32 %), destas, 5 foram do gênero feminino e 3
do masculino, cujas idades variaram dos 8 meses aos 13
anos, com média de 7,2 anos. A doença de Hodgkin foi o
diagnóstico observado em duas crianças sendo uma do
gênero masculino e a outra do feminino (8 %) com
idades de 10 e 12 anos respectivamente. Uma menina de 4
anos teve diagnostico de linfoma de Burkitt (4 %) e 1
menino de 6 anos de idade teve diagnóstico de linfoma não
Hodgkin linfoblástico de células B (4 %) (Quadro nº 01)
(Figura C).
Quadro nº 01.
Distribuição dos pacientes do Grupo I de acordo com o gênero,
idade e tipo de neoplasia. Natal / RN-2001
Neoplasias sistêmicas Neoplasia n % Gênero Faixa etária Idade média
LLA 13 52,0 6 F - 7 M 2 meses – 14 anos 5,9 anos LMA 8 32,0 5 F - 3 M 8 meses – 13 anos 7,2 anos D. de Hodgkin 2 8,0 1 F - 1 M 10 anos – 12 anos 11 anos L. Burkitt 1 4,0 F 4 anos 4 anos LNH – cel. B 1 4,0 M 6 anos 6 anos
Tumores sólidos Neoplasia n % Gênero Faixa etária Idade média
Neuroblastoma 5 33,3 1 F – 4 M 6 meses – 5 anos 3,3 anos T. Wilms 4 26,7 3 F – 1 M 1 ano – 15 anos 5,7 anos Glioblastoma M. 2 13,3 2 M 8 anos – 13 anos 10,5 anos Rabdomiossarcoma 1 6,7 F 4 anos 4 anos Leiomiossarcoma 1 6,7 M 6 anos 6 anos Fibrossarcoma 1 6,7 M 8 anos 8 anos PNET 1 6,7 M 13 anos 13 anos
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN – 2001.
Figura C.
Distribuição dos pacientes do Grupo I de acordo o tipo deneoplasia maligna. Natal / RN-2001
13%
3% 3% 5% 19%
10%
5% 10%
32%
LLA
LMA
D. Hodgkin
L.Burkitt
LNH
Nueoblastoma
T. Wilms
Glioblastoma
outros
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN – 2001.
Diagnósticos de tumores sólidos foram observados
em 15 crianças (37,5 %) com a seguinte distribuição:
Neuroblastoma em 5 crianças (33,3 %), das quais, uma foi
do gênero feminino e 4 do masculino com idades variando
de 6 meses a 5 anos e média de 3,3 anos; o tumor de Wilms
foi observado em 4 crianças (26,7 %), destas, 3 foram do
gênero feminino e 1 do gênero masculino com idades
variando de 1 ano a 15 anos e média de idade de 5,7 anos.
Já o Glioblastoma multiforme representou o diagnóstico em
2 crianças do gênero masculino com as idades de 8 e 13
anos (13,3 %). O Rabdomiossarcoma foi diagnosticado em
uma menina de 4 anos (6,7 %). Os diagnósticos de
Leiomiossarcoma, Fibrossarcoma e PNET foram
observados em crianças do gênero masculino com as
idades de 6, 8 e 13 anos respectivamente, representando
cada um destes casos 6,7 % dos pacientes com tumores
sólidos (Quadro nº 01) e (Figura C).
O Grupo II foi constituído de 38 crianças saudáveis com
idades variando dos 6 meses aos 15 anos, sendo 16 do
gênero feminino (42,1 %) e 22 do gênero masculino (57,9 %).
A freqüência de escovação em ambos grupos variou
de 1 a 3 vezes ao dia, com média de 2 vezes ao dia. O
índice de placa visível (IPV) foi obtido em 38 pacientes do
Grupo I, no entanto, os pacientes nº 16 e 19 não foram
avaliados em relação a este índice por não apresentarem
dentes erupcionados na época do exame. O valor deste
índice variou de 0 % para o menor a 100 % para o maior,
com média de 29,6 % (Tabela nº 02). Foram considerados
com baixo IPV 19 pacientes (50 %) e 19 pacientes com alto
índice (50,0 %). Nos 38 pacientes do Grupo II um paciente
com 6 meses de idade não foi avaliado com o IPV devido a
ausência de dentes na época do exame. O valor do IPV nos
37 pacientes avaliados variou de 0 % para o menor a 100
% para o maior, com média de 28,3 % (Tabela nº 02).
Destes pacientes, 19 tiveram IPV considerado baixo (51,3
%) e 18 alto (48,6 %). Na análise estatística com o teste “t”
de student não foi observada diferença significativa no IPV
entre os grupos avaliados (p = 0.814328).
O índice de sangramento gengival (ISG) foi obtido em
36 pacientes do Grupo I, ressaltando-se que os outros 4
pacientes não foram avaliados com este índice por não
possuírem dentes na época do exame ou por não terem
permitido realizar a sondagem.
O valor do ISG neste grupo de pacientes variou de 0 %
para o menor a 12,5 % para o maior, com média de 1,4 %
(Tabela nº 02). O ISG foi considerado baixo em 28
pacientes (77,7 %) e alto em 8 pacientes (22,2 %).
No Grupo II o ISG foi obtido em 37 pacientes, uma vez
que, um paciente com 6 meses de idade não foi avaliado
com este índice pela ausência de dentes na época do
exame. O valor do ISG neste grupo variou de 0 % para o
menor a 18,1 % para o maior, com média de 2,7 % (Tabela
nº 02). Este índice foi considerado baixo em 26 pacientes
(70,3 %) e alto em 11 pacientes (29,7 %). Mediante a
aplicação do teste “t” de student não foi observada
diferença estatisticamente significativa no ISG entre os
Grupos I e II (p = 0.183138).
O índice CPO foi obtido em 39 pacientes do Grupo I.
O valor deste índice variou de 0 para o menor a 10 para o
maior, com média de 2,1 (Tabela nº 02). O número de
dentes cariados por paciente variou de 0 a 7, com média de
1,6. Já o número de dentes perdidos por paciente foi de 0
a 6, com média de 0,3 enquanto que o número de dentes
obturados variou de 0 a 4, com média de 0,2.
No Grupo II o índice CPO foi obtido em 37 pacientes.
O valor deste índice variou de 0 para o menor a 14 para o
maior, com média de 4,5 (Tabela nº 02). O número de
dentes cariados nestes pacientes variou de 0 a 12, com
média de 3,3. O número de dentes perdidos por paciente
variou de 0 a 6, com média de 0,7. O número de dentes
obturados por paciente variou de 0 a 2, com média de 0,3.
Na análise estatística com o teste “t” de student foi
observada diferença estatisticamente significativa no CPO
dos grupos avaliados (p = 0.008445).
Tabela nº 02 Média da freqüência de escovação, IPV, ISG e CPO da
amostra . Natal / RN – 2001
GRUPO ESCOVAÇÃO IPV ISG CPO
Grupo I 2,0 29,6 1,4 2,1
Grupo II 2,0 28,3 2,7 4,5
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN – 2001.
No grupo I, 16 pacientes (40 %) desenvolveram em
conjunto 61 episódios de complicações estomatológicas,
as quais incluíram a candidíase, sangramento oral
espontâneo, xerostomia e mucosite, representando a
mucosite a mais freqüente (Figura D). No total, 40
episódios (65,6 %) desta complicação ocorreram
distribuídos em 16 pacientes (40 %) com idades variando
dos 2 meses aos 14 anos e média de 8,0 anos, destes, 10
foram do gênero feminino e 6 do masculino.
Figura D.
Distribuição dos pacientes com neoplasias malignas com complicações orais. Natal / RN –
2001
36%
12%14%5%
33%
mucosite Sangramento gengival Xerostomia outros achados
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN – 2001.
No Grupo I, lesões clinicamente diagnosticadas como
mucosite oral ocorreram em 13 pacientes com neoplasias
sistêmicas (52,0 %) (Tabela nº 03), destes, 6 tiveram LLA
(46,2 %), 6 LMA (46,2 %) e 1 doença de Hodgkin (7,7 %).
Apenas 3 pacientes com tumores sólidos (20 %)
desenvolveram esta complicação oral, dos quais, 2 tiveram
diagnostico de neuroblastoma (66,7 %) e 1 com
fibrossarcoma (33,3 %) (Tabela nº 03).
Tabela nº 03.
Freqüência dos pacientes com mucosite no Grupo I.
Natal / RN -2001
MUCOSITEAusente Presente TOTAL
NEOPLASIAS n % n % n %Neoplasias sistêmicas 12 48,0 13 52,0 25 62,5Tumores sólidos 12 80,0 3 20,0 15 37,5TOTAL 24 60,0 16 40,0 40 100
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN – 2001.
Na análise estatística com o teste exato de Fisher não
foi observada diferença estatisticamente significativa na
ocorrência dos episódios de mucosite entre os pacientes
com neoplasias sistêmicas e aqueles com tumores sólidos
(p = 0.1694074). Foi verificado que os pacientes com
neoplasias sistêmicas apresentaram um risco 0,75 vezes
maior de desenvolver mucosite que os pacientes com
tumores sólidos (Odds ratio = 0.38).
Levando em consideração o aspecto da mucosite,
episódios caracterizados pela presença de eritema
ocorreram em 13 pacientes, sendo os locais mais
acometidos em ordem decrescente a mucosa jugal, lábios,
gengiva inserida, toda a mucosa oral e palato duro (Figura
nº 01). Episódios de mucosite caracterizados pela
presença de ulceração ocorreram em 7 pacientes
acometendo, principalmente, os lábios, língua, assoalho
bucal, mucosa jugal e gengiva inserida. Alguns pacientes
alternaram episódios caracterizados por eritema e
episódios com ulceração (Figuras nº 02, 03, 04, 05).
Os episódios de mucosite ocorreram geralmente de 5
a 8 dias após de administrada a quimioterapia, iniciando
como lesões de aspecto eritematoso, às vezes seguido da
formação de edema e ulceração. As drogas mais
associadas com a ocorrência desta complicação foram o
ARA-C em 25 episódios, MTX em 13 episódios, VCR em 19
episódios, CP em 10 episódios, 6-MP em 9 episódios, VP-
16 em 5 episódios, DNR em 4 episódios, ADR, IFO e DDP
em 2 episódios cada uma e BLEO, VLB, VM-26, DEXA, L-
ASP em 1 episódio de mucosite cada (Figura E).
Figura E.
Distribuição dos episódios de mucosite de acordo com o tipo de quimioterápico nos pacientes do Grupo I. Natal / RN – 2001
28%1%2%5%
22%15%
11%
10%
6%
ARA-C VCRMTX CP6-MP VP-16DNR ADR, IFO, DDPBLEO, VLB, VM-26, DEXA, L-ASP
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN – 2001.
Relacionando a ocorrência dos episódios de mucosite
com a idade dos pacientes foi constatado que, um
paciente de 14 anos desenvolveu 1 episódio, uma paciente
com 13 anos desenvolveu 5 episódios; dois pacientes com
12 anos desenvolveram 1 episódio cada, um paciente com
11 anos desenvolveu 8 episódios, duas pacientes com 10
anos apresentaram 4 e 3 episódios respectivamente, um
paciente de 9 anos desenvolveu 4 episódios, dois
pacientes com 8 anos apresentaram dois episódios cada,
um paciente com 7 anos teve 4 episódios, dois pacientes
com 4 anos tiveram 1 episódio cada, um paciente de 3
anos teve 1 episódio; um paciente de 2 anos apresentou 1
episódio e um paciente de 2 meses de idade apresentou 2
episódios.
A freqüência dos pacientes com sangramento oral
espontâneo encontra-se representada na Tabela nº 04. No
total, 10 episódios desta complicação oral ocorreram
distribuídos em 6 pacientes, dos quais, 5 foram do gênero
feminino e 1 do masculino, com idades variando de 2 a 11
anos, média de 8,1 anos. Todos os pacientes que
apresentaram sangramento oral espontâneo estavam em
tratamento para neoplasias sistêmicas, sendo 2 com LLA e
4 com LMA (Quadro nº 02).
Tabela nº 04.
Freqüência dos pacientes com sangramento oral espontâneo no Grupo I. Natal / RN -
2001
SANGRAMENTO ORAL ESPONTÂNEO
Ausente Presente TOTALNEOPLASIAS n % n % n %Neoplasias sistêmicas 19 76,0 6 24,0 25 62,5Tumores sólidos 15 100 0 0 15 37,5TOTAL 34 85,0 6 15,0 40 100
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN – 2001.
Quadro nº 02.
Distribuição dos episódios de sangramento oral espontâneo
nos pacientes do Grupo I. Natal / RN - 2001
NºIdade
Gênero Neoplasia LocalizaçãoContagem
plaquetária
2 10 a F LLA Gengiva de dentes 52, 51, 61, 62 473.000 cel/mm3
2 10 a F LLA Gengiva de dentes 12 e 13 23.000 cel/mm3
4 02 a M LMA Gengiva de dentes 53, 54 e 55 28.000 cel/mm3
17 10 a F LMA Gengiva de dentes 64, 65, 26 26.000 cel/mm3
18 09 a F LMA Gengiva de dentes 36 e 37 46.000 cel/mm3
18 09 a F LMA Gengiva de dentes 35 e 36 83.000 cel/mm3
22 07 a F LMA Gengiva de dentes 74 e 75 25.000 cel/mm3
22 07 a F LMA Palato duro e gengiva inserida de molares superiores esquerdos
40.000 cel/mm3
22 07 a F LMA Gengiva de dentes 64 e 65 32.000 cel/mm3
23 11 a F LLA Gengiva da região anterior da mandíbula 99.000 cel/mm3
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN - 2001.
Dos 10 episódios de sangramento oral espontâneo
observados, 9 ocorreram na gengiva e 1 no palato duro,
sendo esse episódio associado à presença de mucosite
ulcerativa. Considerando os valores da contagem
plaquetária observamos que, 7 dos 10 episódios de
sangramento oral espontâneo ocorreram em associação a
contagens plaquetárias menores que 60.000 cel/mm3; 2
episódios ocorreram associados a contagens plaquetárias
menores que 100.000 cel/mm3 e 1 episódio ocorreu com
contagem plaquetária de 473.000 cel/mm3.
Estatisticamente, foi observado que os pacientes com
neoplasias sistêmicas tiveram um risco 0,84 vezes maior
de apresentar sangramento oral espontâneo que aqueles
com tumores sólidos.
A tabela nº 05 e o quadro nº 03 mostram a freqüência
e distribuição dos episódios de candidíase observados nos
pacientes do Grupo I. No total ocorreram 9 lesões
clinicamente diagnosticadas como candidíase distribuídas
em 5 pacientes, todos do gênero feminino e com idades
variando dos 2 meses a 12 anos, com média de 7,8 anos.
Tabela nº 05.
Freqüência dos pacientes com candidíase no Grupo I. Natal / RN - 2001
CANDIDÍASEAusente Presente TOTAL
NEOPLASIAS n % n % n %Neoplasias sistêmicas 20 80,0 5 20,0 25 62,5Tumores sólidos 15 100 0 0 15 37,5
TOTAL 35 87,5 5 12,5 40 100
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN –2001.
Quadro nº 03.
Distribuição dos episódios de candidíase nos pacientes do Grupo I. Natal / RN -2001
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN – 2001.
Nºdade
Gênero
Neoplasi
a
Tipo e localização dos episódios de candidíase
18 09 a F LMA Pseudomembranosa – região vestibular da gengiva inserida inferior.
19 02 m F LLA Pseudomembranosa – assoalho e mucosa jugal19 02 m F LLA Queilite angular 22 07 a F LMA Pseudomembranosa – dorso da língua22 07 a F LMA Pseudomembranosa – mucosa jugal22 07 a F LMA Queilite angular 22 07 a F LMA Queilite angular 23 11 a F LLA Pseudomembranosa – mucosa jugal direita31 12 a F D. H Pseudomembranosa – mucosa jugal direita
Todos os pacientes que apresentaram candidíase
estavam em tratamento para neoplasias sistêmicas, dos
quais, 2 tiveram LLA, 2 LMA e 1 doença de Hodgkin. Dos 9
episódios de candidíase observados, 6 corresponderam ao
tipo pseudomembranoso, ocorrendo com maior freqüência
na mucosa jugal, seguida da língua, assoalho bucal e
gengiva inserida (Figura nº 05). Os outros 3 episódios de
candidíase observados corresponderam a queilite angular
(Figura nº 07).
A condição de secura da boca, clinicamente
diagnosticada como um quadro de xerostomia, foi
observada em uma menina de 12 anos com doença de
Hodgkin e em um menino de 8 anos com fibrossarcoma.
Outros achados
O quadro nº 04 mostra as lesões que foram
observadas nos pacientes do Grupo I e não foram
classificadas nos diagnósticos antes mencionados. Entre
as principais, correram 5 casos de gengivite, 4 casos de
úlcera traumática, 2 casos de abscessos periapicais, 2
casos de pericoronarite, 2 casos de petéquias (Figura nº
06) e 1 caso de aumento gengival.
Quadro nº 04 Distribuição das lesões registradas como outros achados
nos pacientes do Grupo I. Natal / RN -2001
Nº Idade Gênero Neoplasia Achados 2 10 a F LLA Gengivites, pericoronarite 5 03 a M Neuroblastoma Gengivites9 12 a M LLA Aumento gengival, lesões de “murcicatum labiuorum” 12 05 a M LLA Úlcera traumática em mucosa jugal esquerda 17 10 a F LMA Gengivites18 09 a F LMA Palidez da mucosa 22 07 a F LMA Abscesso periapical 23 11 a F LLA Gengivites, pericoronarite 24 13 a M LMA Gengivite, petéquia 25 04 a F LLA Úlcera traumática em língua 30 02 a M LLA Úlcera traumática em lábio inferior, abscessos
periapicais em dentes 51 e 61 31 12 a F D. H. Lingual pilosa, palidez da mucosa 33 07 a F LMA Ulcera traumática, petéquia 40 14 a M LLA Aumento gengival em região de dente l6 e 46;
aumento de volume em palato duro.
Fonte: Centro de Oncologia e Hematologia Infantil do HIVS. Natal / RN – 2001.
No Grupo II, 1 paciente do gênero masculino com 1
ano de idade apresentou lesões clinicamente
diagnosticadas como queilite angular, um outro paciente
do gênero masculino de 2 anos de idade apresentou lesões
em dorso da língua diagnosticada clinicamente como
eritema migratório benigno.
Figura nº 01. Paciente com LMA apresentando mucosite em lábio superior. Aspecto inicial da lesão caracterizado por eritema e edema
Figura nº 02. Paciente com LMA apresentando lesão de mucosite no lábio superior, caracterizada pela presença de ulceração. (Mesmo paciente da Fig 1)
Figura nº 03. Paciente com LLA apresentando lesões de mucosite em lábio superior, caracterizadas pela presença de ulceração
Figura nº 04. Paciente com LLA apresentando mucosite em lábio inferior, caracterizadas por eritema e ulceração
Figura nº 05. Paciente com LMA apresentando mucosite em mucosa jugal (E), caracterizada por eritema e ulceração
Figura nº 06. Paciente com LMA apresentando petéquia em mucosa do lábio inferior
Figura nº 07. Paciente com LLA apresentando queilite angular, candidíase pseudomembranosa em palato e lesão edematosa em ponta da língua
DISCUSSÃO
6. DISCUSSÃO
As neoplasias malignas constituem a segunda causa de morte em crianças
maiores de 1 ano, perdendo lugar apenas para as mortes por acidentes (JÜRGENS,
1997). Os cânceres na infância e na adolescência geralmente caracterizam-se por serem
doenças de natureza embrionária comprometendo, principalmente, as populações
celulares com alto índice proliferativo (INCA, 2001 a). Assim sendo, a maioria dos
casos tem origem mesodérmica ou mesenquimal e cerca da metade destas afetam o
sistema hematopoético, recebendo, nestes casos, a denominação de neoplasias
sistêmicas. Os outros tipos de neoplasias constituem os chamados tumores sólidos
(JÜRGENS, 1997).
Os resultados deste estudo corroboram a informação acima mencionada, uma
vez que, dos 40 pacientes do Grupo I, 25 (62,5 %) tinham diagnóstico de neoplasias
sistêmicas e 15 (37,5 %) de tumores sólidos. Sonis, Kunz (1988) também obtiveram
resultados semelhantes ao avaliarem 495 pacientes com diversos tipos de neoplasias
malignas, observando uma predominância das neoplasias sistêmicas (257 casos).
Este estudo está de acordo com os resultados da literatura, já que, dos 40 casos
de neoplasias malignas avaliados, 21 (52,5 %) corresponderam a leucemias agudas,
sendo 13 LLA (32,5 %) e 8 LMA (20 %). Semelhantemente aos resultados de Hou,
Hung, Tsai (1997), os quais avaliando 230 casos de leucemias, observaram que 63,7 %
eram LLA, diagnosticados em crianças menores de 10 anos de idade. Nesta pesquisa
detectou-se que, dos 13 casos de LLA, 10 (79,9 %) ocorreram em crianças com 10 anos
ou menos. No estudo de Sonis, Kunz (1988) esta relação também foi constatada, pois de
495 pacientes com neoplasias malignas, 91 casos corresponderam a leucemias agudas
Autores como Curtis (1971); Ribas, Costa (1995); Grosfeld (1999) relataram que
as leucemias constituem o tipo mais comum de neoplasias malignas da infância.
Destacam-se entre elas as leucemias agudas, principalmente, a leucemia linfoblástica
aguda (LLA), a qual freqüentemente é diagnosticada em crianças menores de 10 anos
(HOU, HUANG, TSAI, 1997).
Neste estudo verificou-se que dos 15 pacientes com tumores sólidos, 5
crianças tiveram diagnóstico de neuroblastoma (33,3 %), 5 com tumor de Wilms
(26,7 %) e 40 % dos outros casos corresponderam a sarcomas de tecidos moles. Estes
resultados estão de acordo com a literatura, Grosfeld (1999) relatou que o
neuroblastoma é apontado como o tumor sólido mais comum da infância, seguido do
tumor de Wilms e dos sarcomas de tecidos moles.
Os pacientes com neoplasias malignas têm um alto risco de desenvolver
complicações estomatológicas, associadas principalmente, à mielossupressão decorrente
do próprio curso clínico de doença ou como efeito colateral da terapia antineoplásica.
As condições de saúde oral do paciente constituem um fator importante na ocorrência
dessas complicações (McGAW, BELCH, 1985; WILLIAM, LEE, 1991; FONSECA,
1998).
Sepet et al. (1998) compararam a saúde oral de 41 crianças com LLA e 20
crianças saudáveis, observando que, embora a freqüência de visitas ao dentista e os
cuidados de escovação fossem semelhantes em ambos grupos, o padrão de higiene oral
era deficiente nos pacientes com LLA. Os resultados desta pesquisa não mostraram
diferença estatisticamente significativa na freqüência de escovação entre os grupos
avaliados pois, em ambos grupos, tal freqüência variou de 1 a 3 vezes por dia, com
média de 2 escovações diárias por paciente. Neste estudo, além da freqüência de
escovação, utilizamos os índices de placa visível (IPV) e de sangramento gengival
(ISG) para avaliar a saúde oral dos pacientes, já que, segundo Maltz, Carvalho (1997),
estes índices constituem bons indicadores das condições de higiene oral, uma vez que o
sangramento gengival é sinal clínico de inflamação e esta, conseqüentemente, é o
produto do acúmulo de placa.
Neste estudo não foi realizada avaliação da microbiota oral, muito embora seja
conhecido o papel da placa dentária na colonização e proliferação de bactérias
cariogênicas. Baseados nas observações realizadas, somos da opinião que, se contagens
bacterianas tivessem sido obtidas nos pacientes avaliados, a relação entre placa,
microbiota cariogênica e cárie, poderia ser predominante no grupo I, devido às
alterações que ocorrem no microambiente oral desses pacientes, pela confluência de
uma complexa interação de fatores. Dens et al. (1996) avaliaram o risco de cárie em 52
crianças após o tratamento de diversos tipos de neoplasias malignas e um grupo controle
de 52 crianças saudáveis, observando uma relação significativa entre a prevalência de
cárie, o índice de placa e a contagem de S. mutans e Lactobacillus nos pacientes
doentes.
Em relação ao ISG, foi observado que os seus valores no Grupo I variaram de
0 % para o menor até 12,5 % para o maior, com média de 1,4 %. Embora não tenha sido
observada diferença estatisticamente significativa nos IPV e ISG entre os grupos I e II,
foi verificado que, os pacientes do Grupo II apresentaram um ISG maior e
conseqüentemente, uma condição de saúde oral levemente mais pobre que os pacientes
do Grupo I.
Acreditamos que o anteriormente referido, talvez tenha relação com o fato de
que, desde alguns anos atrás, vem-se incentivando no COHI do HIVS, com trabalhos
realizados por pesquisadores como Costa (1998), a importância de uma higiene e saúde
oral adequada na manutenção de condições razoavelmente aceitáveis de saúde geral das
crianças tratadas neste centro. Além disso, outro fator que pode ter influenciado nessa
diferença, é o fato que o Grupo II que constituiu parte da nossa amostra, embora tendo a
infra-estrutura física necessária para a realização de tratamento odontológico, pela
existência de um consultório na própria escola, pareciam ter menos conhecimento sobre
cuidados higiênicos orais e menor acesso à atenção odontológica, pela presença
inconstante de um profissional da odontologia naquele centro, o que é agravado pela
dificuldade de aquisição do material odontológico pelos funcionários e pais dos alunos,
uma vez que a secretaria de saúde não repassa verbas para tais necessidades.
Associando os valores dos IPV e ISG que foram considerados baixos nos grupos
avaliados, inferimos que 60 % dos pacientes, em geral, apresentaram um grau leve de
inflamação gengival decorrente do acúmulo de placa, podendo ser consideradas as
condições de saúde oral destes, levemente desfavoráveis na época em que foi realizada a
avaliação. Por outro lado, associando os valores do IPV e ISG que foram considerados
altos, pode-se inferir que, 40% da amostra avaliada apresentou moderado ou alto grau
de inflamação gengival decorrente do acúmulo de placa, refletindo isto, uma pobre
condição de saúde oral nestes pacientes na época da avaliação. Contudo, como
mencionamos anteriormente, se for levado em consideração o estado
imunocomprometido dos pacientes do Grupo I, logicamente, as conseqüências de uma
precária saúde oral, representa maior risco para o desenvolvimento de complicações
orais e, conseqüentemente, de comprometimento do status geral do paciente.
Duggal et al. (1997) comparando a saúde oral de 46 pacientes com câncer e 46
controles saudáveis, não observaram diferença estatisticamente significativa nos índices
de CPO-d /CPO-S de ambos grupos, no entanto, o grupo de estudo apresentou maior
número de superfícies dentárias cariadas e uma prevalência significativamente maior de
gengivite. Os autores sugeriram que esses resultados poderiam guardar relação com o
fato de que, geralmente, os pacientes sob terapia antineoplásica visitam o dentista com
pouca freqüência, ou que, por outro lado, muitos dentistas se recusam a prestar
atendimento odontológico a pacientes imunossuprimidos, por falta de conhecimento das
implicações médicas da condição do paciente no tratamento odontológico.
Baseados nas observações realizadas neste estudo, concordamos com o sugerido
por Duggal et al. (1997), pois constatou-se que, no Grupo I, 23 pacientes não tinham
história de visita ao dentista e apenas 9 pacientes tinham procurado atenção
odontológica pelo menos uma vez na vida. Observou-se também que, a maioria dos pais
ou responsáveis pelas crianças referiam não procurar atendimento odontológico para
seus filhos devido ao medo do risco de ocorrer alguma complicação do estado geral da
criança em decorrência dessa atenção. Além disso, verificou-se que, no grupo I, 18
pacientes tinham experiência de cárie, sendo orientados os pais para procurarem
tratamento odontológico, porém até o final do nosso estudo, apenas 5 pacientes
procuraram e receberam este tratamento, ressaltando que muitos pais referiram a
dificuldade de encontrar vagas nos centros públicos de atenção odontológica.
Diferentemente dos resultados de Duggal et al. (1997), neste estudo observou-se
que, a média do índice de CPO-d foi de 0,6 para o Grupo I e de 2 para o Grupo II,
enquanto que a média do ceo-d foi de 1,6 para o Grupo I e de 2,4 para o Grupo II. Não
houve diferença estatisticamente significativa nos índices CPO-d / ceo-d entre os
grupos avaliados. Os pacientes do grupo II apresentaram maior número de dentes
cariados que os do Grupo I.
O fato de que os pacientes do Grupo I tenham apresentado uma menor
experiência de cárie, nos leva a acreditar que também esteja relacionado com as causas
já discutidas em relação aos índices de placa e sangramento gengival. Isto, além de ser
um fator favorável para a saúde geral desses pacientes, justifica a necessidade da
existência no HIVS de um consultório odontológico pois se, com apenas medidas
preventivas, grande parte dos pacientes do Grupo I (45 %) estavam livres de cárie, essa
porcentagem poderia ser menor, caso fosse possível realizar tratamentos odontológicos
curativos num ambiente do próprio hospital.
Como mencionado anteriormente, muitas neoplasias malignas têm a
particularidade de promover o desenvolvimento de complicações estomatológicas
relacionadas principalmente, com a mielossupressão induzida pelo comprometimento
do sistema hematopoético (WILLIAM, LEE, 1991; FONSECA, 1998). Porém é
relatado que além das particularidades da doença, outros fatores contribuem com a
ocorrência dessas complicações em pacientes com câncer, sendo citados os efeitos
citotóxicos diretos e indiretos dos agentes terapêuticos, o alto índice proliferativo das
células da mucosa oral, o desequilíbrio da microbiota oral, a inadequada higiene oral e a
presença de trauma local (PETERSON, D’AMBROSIO, 1994; SCHUBERT et al.,
1992).
De acordo com Sonis, Kunz (1988), a idade dos pacientes na época do
diagnóstico e tratamento das neoplasias malignas também pode influenciar na
ocorrência de complicações estomatológicas. Muitos estudos têm comparado a presença
dessas complicações em doentes de diferentes faixas etárias, sendo observada uma
prevalência nos pacientes mais jovens. Segundo estes autores isto pode guardar relação
com o fato de que, comumente, a atividade replicativa celular no epitélio da mucosa
oral dos pacientes mais jovens é maior, sendo portanto, essas células mais susceptíveis
aos efeitos deletérios dos agentes antineoplásicos. Não constituiu objetivo deste estudo
realizar uma avaliação dessa natureza, porém acreditamos que os dados aqui registrados
podem servir como base para posteriores estudos comparativos da ocorrência das
complicações orais em crianças e em adultos com neoplasias malignas.
As manifestações orais podem constituir o primeiro sinal de desenvolvimento de
neoplasias malignas, principalmente das leucemias (ORBAK, ORBAK, 1997; HOU,
HUANG, TSAI, 1997). Neste estudo constatou-se que 2 pacientes (nº 17 e 40)
apresentaram lesões orais, as quais, junto a outros sinais e sintomas, constituíram o
primeiro indicativo que ajudou a levantar a suspeita nos pais de que alguma coisa
estranha poderia estar acontecendo com seus filhos, procurando imediatamente atenção
médica, ocasião em que foram estabelecidos os diagnósticos de LMA e LLA
respectivamente.
A paciente com LMA, segundo relato da mãe, apresentou uma lesão com
aumento de volume na borda direita da língua, além de palidez cutânea. Na época em
essa paciente foi avaliada, a lesão já se apresentava ulcerada e causando muito
desconforto durante a alimentação. O Paciente com LLA apresentou aumento de
volume dos tecidos gengivais nas regiões dos dentes molares inferiores direitos e do
dentes molares superiores do mesmo lado, os quais, segundo relatos da mãe tinham
aparecido repentinamente e sem causa aparente, pois não foi relatada história de trauma
nas regiões afetadas.
Os resultados mostraram que dos 40 pacientes do Grupo I, 16 (40 %)
desenvolveram em conjunto 61 episódios de complicações estomatológicas que
incluíram a mucosite, sangramento oral espontâneo, candidíase e xerostomia. Destes
pacientes, 12 tiveram diagnóstico de neoplasias hematológicas (6 LLA e 6 LMA),
apresentando, em conjunto, 47 dos episódios de complicações constatados (87,03 %).
Segundo Sonis, Kunz (1988) os pacientes acometidos de neoplasias hematológicas
apresentam maior risco de desenvolver complicações orais. Os autores antes
referenciados obtiveram resultados semelhantes aos desta pesquisa ao avaliarem 495
pacientes com diferentes tipos de neoplasias, dos quais, 52, desenvolveram, em
conjunto, 106 complicações orais, ressaltando-se que 18 % dos pacientes com
neoplasias hematológicas desenvolveram 88 % de todas as complicações observadas.
O tratamento antineoplásico, principalmente a radioterapia, tem a capacidade de
induzir danos às estruturas glandulares salivares, comprometendo as suas funções e
conseqüentemente promovendo alterações quantitativas e qualitativas no fluxo salivar
(RITCHIE et al., 1985; CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995; CHIN, 1998).
De acordo com Chin (1998), Symonds (1998) é comum nos pacientes
submetidos a terapia antineoplásica a secura da mucosa oral decorrente do
comprometimento do fluxo salivar, condição esta conhecida como xerostomia. Segundo
Garg, Malo (1997), esta condição pode variar de uma leve diminuição da produção de
saliva, até a ausência total deste fluido.
Neste estudo a ocorrência de xerostomia foi mínima, apenas 2 pacientes (5 %)
do Grupo I, acometidos por fibrossarcoma e doença de Hodgkin, apresentaram 1
episódio cada, de mucosa oral seca, os quais relataram ainda desconforto durante a
alimentação. Desses pacientes, apenas aquela com D.H tinha história de tratamento com
radioterapia antes do início deste estudo. No Grupo I, 4 pacientes, além da
quimioterapia, realizaram radioterapia no período de coleta dos dados, porém não foram
observadas alterações no fluxo salivar destes pacientes. Talvez isto esteja relacionado
com a dosagem de radiação que os mesmos receberam (1800 cGy) já que, segundo
Ritchie et al. (1995); Caielli, Martha, Dib (1995), as dosagens mínimas de radiação
capazes de induzir xerostomia giram em torno dos 2000 a 2250 cGy. Outro fato que
vale a pena mencionar é o de que, geralmente, a xerostomia ocorre alguns dias ou até
meses depois de concluído o tratamento, porém, neste estudo, tal tratamento foi
realizado nos pacientes antes referidos, praticamente no final do período desta avaliação
e, provavelmente os efeitos da radiação em boca, ainda não tinham se manifestado.
A mucosite oral, condição inflamatória caracterizada pela presença de eritema
e/ou ulceração do epitélio de revestimento oral, é considerada a complicação mais
freqüente em pacientes com neoplasias malignas, quer estejam sob radioterapia ou
quimioterapia (CHILDERS et al., 1993; SCULLY, EPSTEIN, 1996; PLEVOVÁ, 1999;
EPSTEIN et al. 2000).
Analisando os achados desta avaliação, observou-se que a mucosite foi a
complicação oral mais freqüente nos pacientes do Grupo I, uma vez que 16 destes
(40 %) desenvolveram, em conjunto, 40 episódios desta complicação, representando
com isto 66 % de todas as complicações estomatológicas observadas. Driezen et al.
(1986) obtiveram resultados semelhantes ao avaliarem quantitativamente as
complicações orais ocorridas em 1500 indivíduos com neoplasias malignas, observando
que deste total, 704 pacientes (46,9 %) desenvolveram complicações, destacando-se que
244 (16,3 %) apresentaram mucosite como complicação oral mais freqüente.
Levando em consideração o aspecto clínico da mucosite, observou-se que 13
pacientes apresentaram episódios caracterizados pela presença de eritema enquanto que
8 pacientes exibiram mucosite caracterizada pela presença de eritema e ulceração. Tal
como relatado por Neville et al. (1995); Scully, Epstein (1996); Symonds (1998),
observou-se que geralmente as lesões de mucosite, caracterizadas pela presença de
ulceração, iniciaram como áreas eritematosas, as quais evoluíram para a formação de
edema e ulceração. Concordamos com a literatura no tocante ao fato de que a mucosite
oral tende a ocorrer, com maior freqüência em áreas não ceratinizadas da mucosa oral
(DRIEZEN et al. 1986). A maioria dos episódios desta complicação foi observada na
mucosa jugal, lábios e assoalho bucal, porém também ocorreu em regiões ceratinizadas
como a gengiva inserida, língua e palato duro.
Em relação ao período de desenvolvimento e duração da mucosite, os resultados
deste estudo estão de acordo com os de Woo et al. (1993); Garg, Malo (1997), pois
observou-se que, geralmente, os episódios ocorreram depois de 5 a 8 dias de iniciada a
quimioterapia, persistindo o quadro inflamatório durante 10 a 12 dias.
Segundo relatos de Sonis, Sonis (1979); Alpaslan et al. (1999) certas drogas
usadas no tratamento de neoplasias malignas, além de atuarem sobre as células
neoplásicas, exercem seus efeitos deletérios diretos ou indiretos sobre as células
normais, principalmente, naquelas com alto índice proliferativo, como as do epitélio da
mucosa oral. De acordo com Symonds (1998), entre as drogas com maior poder de
induzir mucosite oral encontram-se o metotrexato, 5-fluorouracil, interferon,
bleomicina, doxorrubicina, cisplatina, vinblastina e vincristina. Neste estudo constatou-
se que a maioria dos episódios de mucosite oral ocorreu depois de administradas essas
drogas.
É evidente que os efeitos dos agentes antineoplásicos, quer sejam drogas ou
radiações, constituem o principal fator no desenvolvimento de mucosite, porém é bem
conhecido que, particularidades do paciente, tais como o tipo de neoplasia, idade e o
status de saúde oral, entre outros fatores, confluem predispondo o paciente à ocorrência
de complicações estomatológicas (SONIS, KUNZ, 1988). Baseados nos resultados deste
estudo, concordamos plenamente com essa informação, pois ao relacionar a ocorrência
de mucosite com as condições de saúde oral observou-se que, 9 (56,3 %) dos 16
pacientes que apresentaram esta complicação eram, precisamente, aqueles que tiveram
os maiores índices de placa, de sangramento oral e maior número de dentes cariados.
Sem dúvida alguma, os resultados deste estudo mostraram que a mucosite
constitui a maior causa de desconforto em pacientes imunocomprometidos. Constatou-
se que, durante o período em que ocorria a mucosite, alguns pacientes se queixavam de
desconforto, recusando alimentar-se e até evitavam realizar a higiene oral movidos pelo
medo de promover uma ação traumática secundária que agrava-se o quadro clínico.
Contudo, concordamos com Sepet et al. (1998) ao relatarem que, mesmo com o risco de
trauma secundário, não se deve suspender a escovação pois, do contrário, os efeitos do
acúmulo de placa, somado às alterações no meio ambiente oral induzidas pela própria
doença e pelos agentes antineoplásicos, contribuem para agravar o quadro inflamatório.
Durante o período em que os pacientes do Grupo I foram avaliados, sempre foi
incentivada a escovação cuidadosamente. Acreditamos que isto tenha sido de grande
valia na prevenção ou redução das complicações orais. Um fato que fala a favor da
importância da higiene oral na prevenção e redução da severidade de complicações
orais, é que muitos pacientes que fizeram uso das mesmas drogas que aqueles que
desenvolveram mucosite, porém que mantiveram uma boa higiene oral, não foram
acometidos por esta complicação.
Neste estudo não foi avaliada a ocorrência de mucosite utilizando sistema de
gradação de severidade da condição inflamatória, devido a maioria destes serem
baseados em observações clínicas visuais e sensações relatadas pelo paciente. Como
vários pacientes eram muito pequenos e não tinham a capacidade de relatar claramente
o que sentiam, optou-se apenas pelo registro da ocorrência mediante o exame clínico.
Vale a pena mencionar que, na maioria dos pacientes que desenvolveram mucosite, o
quadro clínico de inflamação não foi severo e muitas das lesões que se apresentaram
como áreas eritematosas, não evoluíram para a formação de edema e ulceração.
Acreditamos que isto, além do mencionado anteriormente, possa estar relacionado com
o uso dos bochechos de clorexidina a 0,12 % que é utilizada rotineiramente nos
pacientes atendidos no COHI do HIVS.
Não constituiu objetivo deste estudo avaliar a eficácia da clorexidina na
prevenção e redução da severidade da mucosite e outras complicações estomatológicas,
porém, estudos como os realizados por McGaw, Belch (1985); Costa (1998) mostraram
resultados satisfatórios com o uso dessa solução. Portanto recomendamos que seu uso
seja contemplado nos protocolos de saúde oral destinados a pacientes imunologicamente
comprometidos.
Não podemos afirmar que o fato antes relatado, tenha sido o único responsável
pela prevenção da mucosite já que, como mencionamos anteriormente, muitos fatores
contribuem para a ocorrência das complicações estomatológicas. Acreditamos que
estudos posteriores possam pesquisar o motivo de alguns pacientes com o mesmo tipo
de neoplasia e sob o mesmo esquema quimioterápico não desenvolverem complicações
orais e outros não.
Neste estudo observou-se que no Grupo I, 6 pacientes (15 %) apresentaram em
conjunto, 10 episódios de sangramento oral espontâneo, representando estes episódios
16,4 % de todas as complicações detectadas neste grupo. Os episódios desta
complicação prevaleceram em pacientes do gênero feminino com 5 casos (83,3 %),
enquanto que apenas 1 paciente (16,7 %) do gênero masculino apresentou sangramento
oral.
Levando-se em consideração o tipo de neoplasia, observou-se que 100 % dos
pacientes que apresentaram sangramento oral estavam em tratamento para neoplasias
sistêmicas, sendo eles 4 pacientes (66,7 %) com LMA e 2 pacientes com LLA
(33,3 %). Estes resultados coincidem com os relatos da literatura haja vista que o
sangramento oral espontâneo geralmente ocorre em pacientes com neoplasias
sistêmicas, principalmente naqueles com leucemias (DRIEZEN et al., 1986; NIH, 1989;
FONSECA, 1998; CANCER NET, 2001). Segundo Fonseca (1998), a ocorrência desta
complicação oral, comumente, é causada por estados de trombocitopenia induzidos pelo
próprio curso clínico da doença ou pelos efeitos colaterais dos agentes antineoplásicos.
Hou, Huang, Tsai (1997) obtiveram resultados semelhantes aos deste estudo ao
avaliarem as ocorrências de complicações orais em 230 pacientes com leucemias. Estes
autores detectaram que 83 pacientes (36,1 %) apresentaram sangramento gengival, com
maior prevalência nos pacientes com leucemias agudas, principalmente, nos acometidos
de LMA com 51 casos, seguidos de 26 pacientes com LLA, 1 com LLC e 1 com LMC.
Nesta pesquisa foi detectado que 90 % dos episódios de sangramento oral
coincidiram com os períodos em que os pacientes apresentaram contagens plaquetárias
menores que 100.000 cel/mm3. A ocorrência de 7 episódios (77,8 %) esteve associada a
contagens plaquetárias entre os 23.000 cel/mm3 e 46.000 cel/mm3 , em 2 episódios
(22,2 %) desta complicação as contagens plaquetárias estiveram entre 50.000 cel/mm3 e
100.000 cel/mm3, enquanto que, apenas 1 paciente (10 %) mostrou sangramento com
contagens plaquetárias de 473.000 cel/mm3. Estes resultados também concordam com
os achados de Hou, Huang, Tsai (1997), os quais consideraram contagens plaquetárias
entre 25.000 cel/mm3 e 60.000 cel/mm3 como fator de alto risco para a ocorrência de
sangramento oral, observando que, dos 83 casos de sangramento oral detectados, 66
ocorreram em associação a contagens plaquetárias menores que 60.000 cel/mm3 .
Fonseca (1998) relatou que os pacientes sob tratamento antineoplásico, com
contagens plaquetárias em torno de 50.000 cel/mm3 ou menores, apresentam um
moderado risco de sofrerem sangramento oral. Neste estudo, mesmo que a maioria dos
episódios de sangramento oral tenha coincidido com as contagens plaquetárias
consideradas de risco para a ocorrência desta complicação, nos limitamos a sugerir que
provavelmente esta tenha sido a causa para tal evento. Como relatado por Fonseca
(1998), outros fatores, além da trombocitopenia, podem promover a ocorrência de
sangramento oral, entre eles, alterações qualitativas das plaquetas ou da coagulação.
Resta saber quais foram as causas que levaram à ocorrência de sangramento oral na
paciente que apresentou contagens plaquetárias normais já que a possibilidade de
trauma ou inflamação gengival foram descartadas com o exame clínico e a anamnese. É
possível que algum outro fator antes mencionado possa estar relacionado com este fato.
Concordamos com Hou, Huang, Tsai (1997) quando relataram que, quando observada a
ocorrência de sangramento oral sem causa aparente em pacientes imunocomprometidos,
devem ser tomadas as medidas pertinentes imediatamente, pois isto pode representar um
sinal clínico de um estado de trombocitopenia severo.
O sangramento gengival constituiu o principal tipo desta complicação, com 9
casos (90 %) e apenas 1 caso (10 %) foi associado à presença de mucosite ulcerativa na
região de palato duro. Este último caso corrobora o relato existente na literatura que as
lesões de mucosite podem constituir locais propícios para a ocorrência de sangramento
oral. Driezen et al. (1986) avaliando 1500 pacientes com leucemia, registraram 204
casos com sangramento oral dos quais 76 ocorreram isoladamente, 43 associados a
infecções, 32 a mucosite e 53 à ocorrência seqüencial de mucosite e infecção, porém 91
casos foram associados a coagulação intravascular disseminada, 2 a hipofibrinogemia e
1 à deficiência de vitamina K.
Acreditamos importante considerar como possível causa dos casos de
sangramento oral observados nesta pesquisa o fato de que 5 dos pacientes (90 %) com
tal complicação, coincidentemente formaram parte daqueles que exibiram maiores IPV
e ISG, apresentando, portanto, condições de saúde oral deficiente. É sabido que o
acúmulo de placa promove inflamação gengival e isto contribui para aumentar o risco
de complicações orais em pacientes sob tratamento antineoplásico.
A boca, pelas suas particularidades anatômicas, constitui um ambiente favorável
para a colonização e proliferação de microrganismos, os quais, em condições normais,
mantêm-se em equilíbrio devido à atividade competitiva por nutrientes e pela ação de
fatores físico-químicos próprios do meio bucal (SIXOU, MEDEIROS-BATISTA,
BONAURE-MALLET, 1996). Nos pacientes com neoplasias malignas, esse equilíbrio
ecológico microbiano, geralmente, é quebrado pelo comprometimento do sistema
imunológico do paciente em decorrência do curso patogênico da doença, agravando-se a
situação com a ação dos agentes antineoplásicos.
Com o sistema de defesa imunológico do hospedeiro comprometido, a
microbiota, que uma vez permanecia em perfeito comensalismo, prolifera
desordenadamente, ocorrendo também a entrada de uma microbiota oportunista, capaz
de promover infecções cuja severidade vai depender, além do status imunológico do
paciente, de fatores como as condições de higiene oral deste e a presença de outras
complicações, como a xerostomia e a mucosite (MARQUES, WALKER 1991,
CHILDERS et al., 1993). Barrett (1987) mencionou que aproximadamente 50 % das
infecções orais em pacientes com leucemias, por exemplo, correspondem a candidíase.
Durante o período desta avaliação clínica, observou-se a ocorrência de 9 lesões
diagnosticadas como candidíase (15 %), distribuídas em 5 pacientes do grupo I
(12,5 %), todos do gênero feminino, com idade média de 7,8 anos. O tipo
pseudomembranoso de candidíase foi o que predominou, representando 6 casos (66,7
%), acometendo principalmente a mucosa jugal, seguida da língua, assoalho bucal e
gengiva inserida. Os outros 3 casos (33,3 %) corresponderam a queilite angular.
Os resultados desta pesquisa refletem aspectos já abordados na literatura, como
o que a candidíase pseudomembranosa representa o tipo mais freqüente desta infecção
fúngica, principalmente em crianças, ocorrendo predominantemente na mucosa jugal,
língua, assoalho bucal e lábios (NIH, 1989; FLAITS, BAKER, 2000).
Embora as lesões de candidíase, geralmente, sejam assintomáticas, cuidados
imediatos devem ser providenciados para o tratamento desta infecção, com o intuito de
evitar maiores complicações como infecções generalizadas que coloquem em risco a
vida dos pacientes.
Epsteim et al. (1996), avaliando o risco e as conseqüências de infecções
generalizadas por Candida em 63 pacientes com transplante de medula óssea e/ou em
quimioterapia, dos quais 44 fizeram uso de fluconazol, observaram que 2 pacientes do
grupo que usou o antifúngico e 1 do grupo controle desenvolveram infecção
generalizada por Candida com origem oral, sugerindo que provavelmente o fungo
tivesse ganhado a via sistêmica através de lesões de mucosite ulcerativa apresentadas
pelos pacientes.
Neste estudo, apenas uma paciente desenvolveu candidíase pseudomembranosa
na mucosa jugal concomitantemente com a ocorrência de mucosite caracterizada por
eritema e ulceração na língua. Além disto, essa paciente apresentou na mesma época,
intensa quantidade de placa e inflamação gengival. Este caso reflete a importância de
manter uma adequada higiene oral nos pacientes em tratamento antineoplásico, como
medida preventiva para a ocorrência de complicações estomatológicas, pois acreditamos
que, as condições precárias de higiene oral da paciente exerceram um papel importante
na ocorrência da candidíase e das outras complicações que esta paciente apresentou
quase que simultaneamente.
Concordamos com Childres et al. (1993) quando menciona que a presença de
candidíase pode representar um sinal do grau de comprometimento do sistema
imunológico do paciente, sendo necessário atuar rapidamente com o tratamento
antifúngico. Neste estudo, observou-se que nenhum dos casos de candidíase foi grave,
porém, sua ocorrência coincidiu com períodos em que os pacientes apresentavam
comprometimento da defesa imunológica. Em todas as ocasiões recomendou-se o uso
tópico de nistatina, sendo observada regressão da infecção em poucos dias de utilização
deste medicamento.
No grupo I, observou-se que 14 pacientes (37,5 %) apresentaram em conjunto 22
alterações orais classificadas como “outros achados”, predominando entre elas 5 casos
de gengivite (25 %) e 4 casos de úlcera traumática (20 %).
Um fato que chama a atenção é a predominância dos casos de gengivite e a
ocorrência de 2 casos de abscessos periapicais. Estas lesões, pelo cunho infeccioso
devem ser evitadas em pacientes com condição imunológica comprometida, devido ao
risco que representam, por caracterizarem focos de infecção com possibilidade de
envolvimento sistêmico. As 2 crianças que tiveram abscessos periapicais já
apresentavam as lesões antes do início desta avaliação, persistindo o quadro infeccioso
com períodos de cronificação e agudização, sem que pudessem, na realidade receber
tratamento odontológico, por causa do risco de complicações como sangramento e
infecções, devido aos constantes episódios de mielossupressão que essas crianças
apresentaram.
Os dados deste estudo mostraram que, embora os pacientes do Grupo II tivessem
uma condição de saúde oral mais pobre, com toda certeza, as conseqüências de uma
precária higiene oral representaram maior risco para os pacientes do Grupo I devido ao
seu estado de imunossupressão. Acreditamos que durante o período em que se realizou
esta avaliação, conseguimos resultados satisfatórios em relação aos esclarecimentos dos
pacientes, dos seus pais ou responsáveis, tendo em vista a importância de manter boas
condições de saúde oral e evitar o risco de complicações que possam comprometer
ainda mais a saúde geral desses pacientes. Constatou-se que os paciente que ao início do
estudo apresentavam altos índices de placa, posteriormente, mostraram maior
preocupação em realizar a escovação constantemente, melhorando, com isto, a sua
condição de saúde oral e reduzindo o risco de complicações. Acreditamos que o fato
antes mencionado pode ser sustentado em razão de que muitos pacientes, embora
acometidos pelas mesmas neoplasias e recebendo semelhante tratamento antineoplásico,
não desenvolveram complicações orais.
Utilizando como base os resultados deste estudo, trabalhos posteriores poderiam
ser delineados com o intuito de pesquisar com maior aprofundamento o mecanismo das
complicações estomatológicas nesses pacientes, realizando avaliação não só da
microbiota oral mas, também da dinâmica patogênica dessas complicações.
Acreditamos que o objetivo da nossa pesquisa foi plenamente atingido e
esperamos muito brevemente poder contribuir com a melhora da qualidade de vida dos
pacientes tratados no COHI do HIVS, mediante a concretização de um protocolo de
saúde oral.
CONCLUSÕES
7. CONCLUSÕES
Baseados nos resultados obtidos neste estudo
concluímos que:
1. Pacientes com neoplasias malignas tem um alto risco
de desenvolver complicações orais, sendo esse risco
maior, quando instituído o tratamento antineoplásico.
2. Pacientes com neoplasias sistêmicas desenvolvem
complicações estomatológicas com maior freqüência
do que aqueles com tumores sólidos.
3. A mucosite constitui a complicação estomatológica
mais freqüente nos pacientes em tratamento para
neoplasias malignas.
4. A higiene oral deficiente atua como fator
predisponente para o desenvolvimento de
complicações estomatológicas em pacientes
imunocomprometidos.
5. A ocorrência de lesões orais pode ser favorecida pela
interação dos fatores oncogênicos, terapêuticos e de
deficiente higiene oral.
SUMMARY
8. SUMMARY
CLINICAL ASSESSMENT OF ORAL HEALTH OF
CHILDREN WITH MALIGNANT NEOPLASM ATTENDED
AT THE VARELA SANTIAGO CHILDREN HOSPITAL FROM
NATAL – RN
The childhood cancer is characterized by a predominance of hematogenic and lymphatic
system neoplasm, although a frequency of the central nervous system tumors and
sarcomas are widely common. Particularities of many childhood cancers and the
adverses effect of the antineoplastic agents can change radically the oral environment
and predisposes to the risk of oral complications. This study assessment clinically the
oral health of 40 children on treatment for different types of malignant neoplasm with
age range of 0 to 15 years old (Group I) and compared to 38 normal children in the
same age range (Group II). The results shown that patients of Group I had a gingival
bleeding index (GBI) and caries experience minor than patients of Group II, the visivel
plaque index (VPI) was lightly higher in patients of Group I. There was not difference
statistically significant in the variables. Sixteen patients of Group I developed together
61 oral complications with predominance of mucositis, followed by spontaneous oral
bleeding, candidiasis and xerostomy, that complication were most commons in patients
with systemic neoplasm. Its was concluded that patients submitted to antineoplastic
therapy with poor oral health had a higher risk to develop oral complications.
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ANEXOS
ANEXO 1
ANEXO 2
Termo de Consentimento Informado
Avaliação Clínica da Saúde Bucal
de Crianças com Neoplasias Malignas Atendidas
no Hospital Infantil Varela Santiago .
As crianças acometidas de doenças oncológicas
podem apresentar complicações em diversas regiões do
organismo, entre essas regiões, a boca pode exibir lesões
que decorrem do próprio curso da doença ou do efeito
colateral da terapia antineoplásica instituída.
Estas alterações tornaram-se foco de interesse de
muitos pesquisadores devido à dor o ao desconforto local
que provocam no paciente, dificultando a alimentação,
além de agravar o estado geral de saúde em decorrência
da infecção secundária destas lesões.
Este estudo tem o objetivo de avaliar clinicamente as
condições de saúde oral das crianças com neoplasias
malignas e em tratamento no Centro de Oncologia e
Hematologia Infantil (COHI) do Hospital Infantil Varela
Santiago em Natal-RN, procurando verificar a freqüência de
complicações orais e desta forma contribuir para melhorar
o estado de saúde geral dessa população.
Durante a pesquisa cada paciente será submetido a
uma avaliação clínica que incluirá um exame físico intra-
oral e extra-oral, pesquisando a presença de lesões na
mucosa oral, alterações nas estruturas dentárias e
palpação dos linfonodos regionais.
A metodologia que será empregada nesta pesquisa
não causará nenhum desconforto ou dano aos pacientes,
pois não serão realizados procedimentos invasivos
(biópsias), nem se colocará em risco o estado geral dos
mesmos.
Esta pesquisa não representará investimento
financeiro para os pais ou responsáveis dos pacientes,
pois a mesma será financiada com recursos da instituição.
Garantimos que toda a informação proporcionada e
coletada de cada paciente será de caráter confidencial,
utilizando-se apenas para os fins da pesquisa, sempre
guardando em reserva a identidade do paciente, de seus
pais ou responsáveis.
Em caso que os pais ou responsáveis dos pacientes
precisem de maiores informações sobre a pesquisa,
deverão solicitá-la a Manuel Antonio Gordón Núñez
(pesquisador), pessoalmente ou aos telefones 3084-5794
(residência) ou 215-4138 (faculdade) ou com os Drs. Leão
Pereira Pinto (orientador), Patrícia Teixeira de Oliveira e
Maria Zélia Fernandes (responsável pelo COHI).
Os pais ou responsáveis dos pacientes terão a
liberdade de retira-los da pesquisa em qualquer ocasião,
caso não concorde com as disposições contidas neste
documento ou por outro motivo que venha surgir.
Este documento será preenchido em duas vias sendo
uma para o pesquisador e outra para os pais ou
responsáveis pelos pacientes.
Eu..................................................... cidadão
............................................... com identidade nº
................................., na condição de
.......................................... declaro que fui informado (a) do
caráter e objetivos desta pesquisa e autorizo a inclusão de
............................................ na mesma.
..............................................................................
............................
Assinatura do pai, mãe ou responsável
Data
.............................................................................
.............................
Assinatura do pesquisador
Data
ANEXO 3
FICHA CLINICA
Data: .................... Nº de registro............................
Nome: .................................................................................. Idade:.............
Data de nascimento:........................ Sexo:............................ Raça:.................................
Naturalidade:................................... Endereço:..................................................................
Telefone:...........................................
Filiação: .................................................. ........................................................................
Responsável: ................................................. Assinatura: ................................................
Historia médica:
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................
Antecedentes familiares:
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
...........
Historia da doença atual:
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
.............................................................................................
Exames laboratoriais:
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
............................................................................................
Tratamento:
Cirúrgico...... Quimioterapia ...... Radioterapia......
Associado......
Inicio do tratamento:..................... Duração:.......................
Tipo de quimioterapico:
......................................................................................................
......................................................................................................
.......................................
Historia odontológica:
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
...............Freqüência de
escovação....................................................................................
...............
Exame físico intra-oral
Lábios:
Superior: Ulceração Eritema
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................
Inferior: Ulceração Eritema
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
.......................................
......................................................................................................
.......................................
Mucosa jugal:
Direita: Ulceração Eritema
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
.......................................
......................................................................................................
.......................................
Esquerda: Ulceração Eritema
Outras
alterações:...................................................................................
.........................................
......................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................
Assoalho bucal.
Ulceração Eritema
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
.......................................
......................................................................................................
.......................................
Bordo direito da língua:
Ulceração Eritema
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
.......................................
......................................................................................................
.......................................
Bordo esquerdo da língua:
Ulceração Eritema
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
......................................
......................................................................................................
.......................................
Dorso da língua
Ulceração Eritema
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
.......................................
......................................................................................................
.......................................
Ventre da língua:
Ulceração Eritema
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
.......................................
......................................................................................................
.......................................
Palato duro:
Ulceração Eritema
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
.......................................
......................................................................................................
.......................................
Palato mole:
Ulceração Eritema
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
.......................................
......................................................................................................
.......................................
Gengiva:
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................
Orofaringe:
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................
Dentes:
Índice de cárie: (CPOD/ceod)
Critérios:
0 (A) = Hígido
1 (B) = Cariado
2 (C) = Restaurado
3 (D) = Extraído
4 (E) = Extração indicada
C = P = O = CPOD =
c = e = o = ceod =
Exame físico extra-oral
Assimetria
facial............................................................................................
......................
Aumento de
volume.........................................................................................
...................
Alterações de cor da
pele..............................................................................................
......
Linfonodos regionais:
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
.............................................................................................
Outro achados:
......................................................................................................
............
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
.............................................................................................
Assinatura do pesquisador:
.................................................................................................
Data : ....................
ANEXO 4
FICHA CLINICA
(Pacientes controle)
Data: ....................
Nome: .................................................................................. Idade:.............
Data de nascimento:........................ Sexo:............................ Raça:.................................
Naturalidade:................................... Endereço:..................................................................
Telefone:...........................................
Filiação: .................................................. ........................................................................
Responsável: ................................................. Assinatura: ................................................
Historia odontológica
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
..............
Freqüência de escovação: _______
Índice de cárie: (CPOD/ceod)
Critérios:
0 (A) = Hígido
1 (B) = Cariado
2 (C) = Restaurado
3 (D) = Extraído
4 (E) = Extração indicada
C = P = O = CPOD =
c = e = o = ceod =
Gengiva:
Outras
alterações:...................................................................................
.............................
......................................................................................................
......................................................................................................
..............................................................................
Assinatura do pesquisador: ........................................................... Data ...........................
