AUTORS - Consorci Sanitari de Barcelona Mar Parc de Salut Barcelona (Hospitalització Aguts) Gemma Hurtado . Consorci Mar Parc de Salut Barcelona ( Servei Patologia Dual) ... Trastorn

2

AUTORS

Milagrosa Blanca Badalona Serveis Assistencials Teresa Burguete Institut Municipal de Serveis Personals de Badalona (CAS Delta) M. Teresa Campillo Consorci Mar Parc de Salut Barcelona (Hospitalitzaci Aguts) Gemma Hurtado Consorci Mar Parc de Salut Barcelona ( Servei Patologia Dual) Victria Olls Institut Municipal de Serveis Personals de Badalona (CSMA1) Begoa Pascual Badalona Serveis Assistencials (Farmcia hospitalria) Ramon Ribera Consorci Mar Parc de Salut Barcelona (Farmcia hospitalria) Inma Rivas Institut Municipal de Serveis Personal de Badalona (CAS Delta) Merc Rodrguez Direcci de Farmcia Regi Sanitria Barcelona (CatSalut)

Direcci i coordinaci del Projecte

Merc Rodrguez

Edici i secretaria

Merc Rodrguez

Direcci de Farmcia de la Regi Sanitria Barcelona

Merc Rodrguez

Jordi Pelez

Corinne Zara

Agraments

Com a coordinadora del grup voldria agrair a tots els professionals que heu participat en lelaboraci daquest document el gran esfor personal realitzat i la vostra implicaci. El procs danlisi de la bibliografia revisada ha estat difcil i molt ms exhaustiu del que es preveia abans de comenar a treballar. Considero necessari aquest sincer agrament pel vostre comproms durant tot el procs, malgrat el context advers i les hores dedicades afegides a la vostra tasca diria. Amb aquestes lnies vull manifestar-vos que ha estat un plaer treballar amb vosaltres, tant des del punt de vista professional com personal i espero poder compartir altres experincies en el futur.

3

NDEX Introducci 5

Justificaci 8

Aspectes a tenir en compte abans de llegir el document 9

Trastorns mentals i altres sndromes relacionades

Agitaci aguda 16

Esquizofrnia 23

Insomni 37

Trastorns adaptatius 42

Trastorn dangoixa amb o sense agorafbia 45

Trastorn dansietat generalitzada 52

Trastorn bipolar 57

Trastorn delirant crnic 65

Trastorns depressius 67

Trastorn depressiu major 67

Trastorn depressiu major psictic 75

Distmia 76

Trastorns del desenvolupament neurolgic 83

Discapacitat intellectual 83

Trastorn de lespectre de lautisme 92

Trastorns per estrs posttraumtic 103

Trastorns mentals orgnics 120

Trastorn de conducta de la sndrome confessional aguda o delrium 121

Trastorns neurocognitius 124

Tractament dels smptomes no cognitius de les demncies 124

Tractament dels smptomes no cognitius en les demncies

tipus frontotemporals 128

4

Tractament per als trastorns de conducta com a conseqncia

dun traumatisme cranioenceflic 130

Tractament dels trastorns psiquitrics a lesclerosi mltiple (EM) 132 Tractament de la malaltia de Huntington 133

Trastorn obsessiu compulsiu 138

Trastorn lmit de la personalitat 143

Trastorns per consum de substncies

Trastorn per consum dalcohol 147

Trastorn per consum de benzodiazepines 154

Trastorn per consum de cnnabis 159

Trastorn per consum de cocana 165

Trastorn per consum dopiacis 173

Annexos

Algoritme de decisi de tractament en off-label 185

Nivells devidncia 186

Taula de dosi mxima 187

Formulari de consentiment informat 188

Extracte de Guia de recomanacions sobre el consentiment

informat 189

Glossari dabreviacions 190

5

INTRODUCCI

La publicaci del Reial decret (RD) 1015/20091,2, de 19 de juny, regula la disponibilitat de medicaments en situacions especials. La normativa distingeix tres situacions:

- Accs a medicaments en fase dinvestigaci clnica en pacients que no formen part dun assaig clnic. s compassiu.

- Accs a medicaments no autoritzats a Espanya sempre que estiguin legalment comercialitzats en altres pasos. Medicaci estrangera.

- Prescripci de medicaments autoritzats quan sutilitzen en condicions diferents a les autoritzades. Off-label.

Laccs a ls compassiu de medicaments en investigaci es restringeix a lmbit hospitalari i podr fer-se mitjanant una autoritzaci daccs individualitzat o autoritzacions temporals dutilitzaci.

La sollicitud d'accs individualitzat a un medicament no autoritzat a Espanya (medicaci estrangera) es presentar des del centre hospitalari a la Secci de Medicaments Estrangers de la Direcci General de Farmcia i Productes Sanitaris del Ministeri de Sanitat.

Ls de medicaments en condicions diferents a les autoritzades (off-label) s la situaci que es produeix amb ms freqncia. En alguns casos, la utilitzaci de frmacs en off-label no t suport cientfic respecte a eficcia i/o seguretat, i aix pot implicar un possible s dels tractaments amb un balan benefici/risc desfavorable. En altres ocasions, tot i que hi hagi evidncia, no es duen a terme, per diferents motius, els estudis necessaris per a la sollicitud duna nova indicaci i/o noves condicions ds.

El captol III, article 13 de lRD 1015/20091, especifica que l's off-label tindr carcter excepcional i es limitar a situacions en les quals no es disposi dalternatives teraputiques autoritzades per un determinat pacient.

El metge responsable del tractament haur de:

- Justificar convenientment a la histria clnica la necessitat ds del medicament.

- Informar el pacient en termes comprensibles del tipus de tractament, la seva importncia, implicacions i riscos.

- Obtenir el consentiment informat segons la Llei 41/20023, de 14 novembre.

- Notificar les sospites de reaccions adverses* ( RD 577/2013, de 26 juliol4). *Preferentment a travs del web o del sistema de la targeta groga del Centre de Farmacovigilncia de Catalunya. http://www.notificaRAM.es http://www.icf.uab.es/ca/serveis/sospita/sospita_ra.html

- Respectar, si sescau, les restriccions que s'hagin establert lligades a la prescripci i/o
http://www.notificaram.es/http://www.icf.uab.es/ca/serveis/sospita/sospita_ra.html

6

dispensaci i el protocol teraputic assistencial del centre sanitari**.

** La identificaci o previsi ds freqent dun medicament en condicions diferents a les autoritzades, sempre que hi hagi prou evidncia de la seva eficcia i seguretat, fa recomanable la disposici dun marc teric adequat: de recomanacions ds en lmbit extrahospitalari i protocols teraputics-assistencials hospitalaris (punt 4 Instrucci 05/2010)5 per tal de garantir un tractament ptim i segur dels pacients i una cobertura legal adequada dels professionals.

En aquestes situacions, cal fer un seguiment acurat del tractament per tal davaluar la seva eficcia i seguretat i es recomana documentar-ho a la histria clnica per tal de garantir que qualsevol professional que doni assistncia al pacient en tingui coneixement. Amb les premisses esmentades, es poden establir 3 categories d'utilitzaci apropiada de frmacs off-label:

a) Utilitzaci de frmacs amb prou evidncia de qualitat en segones/terceres lnies de tractament quan els de primera elecci estan desaconsellats o no han estat eficaos.

b) Utilitzaci excepcional justificada per la situaci clnica del pacient.

c) En un context de recerca clnica reglada.

El laboratori titular de l'autoritzaci est obligat a no fer cap promoci de l's del medicament en condicions diferents a les autoritzades, ni a distribuir cap tipus de material que, de manera indirecta, pugui estimular el seu s. L'Agncia Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) podr elaborar recomanacions ds quan es pugui preveure un risc per als pacients derivat de la utilitzaci dun medicament en condicions diferents a les establertes en la fitxa tcnica. Aquestes recomanacions es tindran en compte en l'elaboraci de protocols teraputics assistencials dels centres sanitaris.

7

En psiquiatria, la prescripci off-label sha incrementat en aquests darrers anys per diferents motius:

- Diagnstics psiquitrics pels quals no hi ha indicaci.

- Grups dedat en els quals no hi ha assajos clnics (nens i majors de 65 anys).

- Poblacions de risc que tampoc no sinclouen en els assajos (dones embarassades).

- Manca de resposta als frmacs amb indicaci.

- Dosis i durada superiors a les indicades.

Diferents estudis6,7,8,9 parlen duna elevada utilitzaci dantipsictics en off-label en diferents patologies psiquitriques sense prou evidncia cientfica de qualitat que doni suport al seu s. Es troben prevalences ds dantipsictics de fins al 57% i dantiepilptics de fins al 80%, tot i que sn dades que oscillen en funci del pas, la poblaci de referncia i la metodologia seguida en la recollida de dades10,11

8

JUSTIFICACI

La fitxa tcnica s el document oficial que recull les indicacions i condicions ds dun frmac. Cont informaci estructurada sobre les indicacions teraputiques, les posologies i la forma dadministraci, contraindicacions i precaucions ds, efectes adversos i interaccions amb altres frmacs i condicions de conservaci.

Tot i que la prescripci dels frmacs off-label hauria de tenir, en tots els casos, un carcter excepcional, la realitat s que s freqent en la prctica clnica en tots els pasos i especialitats mdiques. Si no hi ha prou mecanismes de control, aquesta mateixa normativa podria conduir a un s creixent de medicaments fora de fitxa tcnica sense prou aval cientfic 7,8,12. Aquest fet podria suposar una disminuci de la qualitat assistencial farmacoteraputica al pacient. Davant de cada decisi clnica, el professional t en compte la seva experincia prvia i el coneixement cientfic disponible, per la incertesa, el desconeixement, les pressions externes, la limitaci de recursos i, en ocasions, les preferncies del pacients i les seves famlies, fan que hi hagi un gran variabilitat en la prctica clnica. En aquests moments, laccs fcil i immediat a la informaci sest convertint en una barrera per tal que els professionals puguin prendre les millors decisions a partir de les millors evidncies disponibles. Els serveis de farmcia hospitalria, les comissions de Farmcia en el territori i el CatSalut, a travs dels programes dharmonitzaci farmacoteraputica, tenen un paper fonamental a lhora dassegurar ladequaci ds daquests frmacs en aquestes condicions i homogenetzar laccs a la seva utilitzaci.

Objectius

- Fer una revisi dels estudis ms rellevants i oferir suport basat en levidncia cientfica disponible per a la utilitzaci de psicofrmacs en condicions diferents a les descrites en la seva fitxa tcnica.

- Disminuir la variabilitat en la prctica clnica en lmbit de la salut mental, per augmentar-ne la seguretat i leficincia.

9

Aspectes a tenir en compte abans de llegir el document

1.- Consideracions generals La utilitzaci de frmacs sense indicaci aprovada a la fitxa tcnica hauria de ser un fet excepcional tenint en compte que no sen pot garantir ni leficcia ni la seguretat. Un cop fet el diagnstic acurat, cal valorar tant les alternatives diagnstiques com les teraputiques amb indicaci. (Sadjunta un algoritme de decisi per tal davaluar la idonetat del tractament off-label. Annex 1.) Un tractament off-label ha de ser individualitzat i, com amb qualsevol tractament, cal seguir les pautes de la bona prescripci 9,13. En el cas de resistncia al tractament farmacolgic i abans de canvis de molcula, estratgies potenciadores o tractaments combinats, es recomana optimitzar les dosis i/o durades de tractament14. Com a decleg orientatiu, es recullen les recomanacions del Royal College of Psychiatrists London15 abans d'iniciar un tractament off-label: Comprovar que els frmacs amb indicaci en fitxa tcnica no es poden utilitzar per arguments clnics rellevants (per exemple, contraindicacions i risc d'interaccions). 1. Familiaritzar-se amb tota l'evidncia disponible sobre el frmac proposat, incloent-

hi interaccions i efectes adversos. 2. Si el frmac no t prou evidncia per a la indicaci proposada, o no es t prou

experincia, cal considerar el consell professional daltres especialistes. 3. Considerar els riscos i avantatges del tractament proposat, especialment en

poblacions ms frgils: nens, ancians i malalts amb capacitats minvades. 4. Donar al pacient (o cuidador) una explicaci completa, incloent-hi que el frmac

ser utilitzat en off-label. 5. Es recomana obtenir el consentiment informat. 6. Iniciar el tractament de forma progressiva. 7. Fer un seguiment acurat del pacient registrant a la histria clnica leficcia,

tolerncia i seguretat del tractament. 8. Si el tractament fracassa, la retirada ha de ser gradual. Sha de registrar perqu es

retira i desprs considerar alternatives, seguint el mateix procs. 9. Pensar a publicar els resultats per millorar-ne levidencia disponible en el futur.

10

2.- Consideracions sobre les indicacions a les fitxes tcniques

Amb la creaci de lAgncia Europea del Medicament (EMA) es comena lharmonitzaci de les fitxes tcniques a tots el pasos membres; la informaci a partir daquest moment s ms exhaustiva i es limita a les indicacions aprovades segons els resultats dels assaigs clnics fets per aconseguir aquesta indicaci. Actualment, els laboratoris per obtenir una nova indicaci han de presentar a lAgncia Reguladora una mplia informaci amb evidncies que avalin la sollicitud de noves condicions dutilitzaci.

En lelaboraci daquest document sevidencia la necessitat de revisi i actualitzaci de les fitxes tcniques ms antigues. Les indicacions que consten sn molt genriques i inespecfiques per ls de terminologia clssica que no correspon a la classificaci diagnstica actual.

Per altra banda i com ja sha comentat, la realitzaci dassajos clnics de qualitat i la sollicitud o no duna nova indicaci per part del laboratori estan condicionades per criteris econmics.

3.- Consideracions sobre la bibliografia disponible i qualitat metodolgica

En revisar la documentaci disponible sobre ls de frmacs en condicions diferents a les autoritzades, cal destacar els aspectes segents:

- Escassa bibliografia que avali leficcia del frmac per a aquestes situacions concretes.

- Nombrosos estudis clnics amb baixa qualitat metodolgica (no sn assajos clnics aleatoritzats, tenen un nombre baix de pacients, les variables estan mal definides, els objectius sn a curt termini, les conclusions sn dubtoses, etc.).

- Molts estudis fan referncia a un mateix estudi metodolgicament qestionable.

- Opinions dexperts sense prou suport bibliogrfic o amb conflictes dinters.

- Les guies de prctica clnica (GPC) sn eines dajuda per a la presa de decisions clniques tot i que es pot trobar una gran variabilitat i diferents recomanacions en funci de la guia que es consulti. En les GPC es revisa i classifica levidncia i sincorporen les diferents possibilitats de tractament, per solen permetre un elevat grau de subjectivitat, principalment si la bibliografia que els dna suport s escassa.

11

4.- Metodologia delaboraci del document

Per a lelaboraci de aquest document sha creat un grup de treball multidisciplinari amb professionals de diferents provedors sanitaris del territori.

Tenint en compte el que sha comentat abans sobre els casos en els quals la utilitzaci dun frmac es fa en off- label, cal puntualitzar que no sha considerat com a utilitzaci en condicions diferents a les establertes en la fitxa tcnica:

a) Lassociaci de dos o ms frmacs per tractar una condici clnica si tots estan autoritzats, malgrat que a la fitxa tcnica no hi consti especficament lautoritzaci de ls conjunt.

b) La utilitzaci per tractar un smptoma o una patologia derivada per a la qual s que t indicaci (per exemple: linsomni associat a altres patologies).

c) En la mateixa indicaci aprovada per en diferents grups de poblacions no incloses als estudis (nens, ancians, persones amb retard mental o dones embarassades).

En primer lloc, es recull en una taula quins sn els principals diagnstics que es tracten en els diferents mbits assistencials de salut mental i addiccions del territori (hospital daguts, centres de salut mental dadults, CAS...).

- Sespecifiquen els frmacs amb indicaci aprovada a la fitxa tcnica per a aquests diagnstics per ordre alfabtic de grup teraputic i principi actiu.

- Es fa una cerca bibliogrfica sobre levidncia publicada de ls de medicaments sense indicaci en la fitxa tcnica per a aquests diagnstics.

- Es prioritzen tots els treballs recollits en revisions sistemtiques publicades en els darrer 5 anys excepte quan en aquest perode no hi hagi estudis o els que es trobin tinguin una qualitat ms baixa que els que els precedeixen: metaanlisi, assajos clnics, casos i controls i estudis de cohorts amb nombre adequat de pacients i amb prou qualitat metodolgica.

- Les publicacions amb pocs casos, curta durada i/o criteris de seguiment insuficients (dubtosos, deficitaris...) es referencien amb nivell devidncia baix quan no hi ha ms estudis disponibles.

Respecte als principis actius que sutilitzen en off-label, sordenen pel nivell devidncia de la publicaci, de manera que en primer lloc consten els principis actius amb una justificaci ms gran i/o suport del seu s un cop esgotades les alternatives amb indicaci segons lalgoritme de decisi. En aquests quadres, es fa una breu descripci de les conclusions a les quals arriben els estudis revisats.

Finalment, a lapartat Tractaments off-label NO avalats per levidncia cientfica disponible hi consta;

- Frmacs amb evidncia de molt baixa qualitat o amb dficits metodolgics importants.

- Frmacs amb evidncia contrastada sobre el perfil benefici-risc desfavorable respecte a la seva utilitzaci off-label.

12

Estructura de cada fitxa d'indicaci per diagnstic

1. Definici del diagnstics segons DSM-IV-TR o DSM-5.

2. Taula de frmacs amb indicaci aprovada en la fitxa tcnica ordenada per grup teraputic i principi actiu.

3. Tractaments off-label ordenats per nivell d'evidncia cientfica disponible.

4. Tractaments off- label NO avalats per levidncia cientfica disponible ordenats per grup teraputic i principi actiu.

5. Bibliografia general.

6. Bibliografia especfica.

La bibliografia es recull segons les normes de Vancouver. Lapartat de bibliografia general sindica per ordre alfabtic (llibres, guies....); en lapartat de bibliografia especfica, les cites sindiquen per ordre daparici al text i amb el nivell devidncia que aporten (annex 2).

Consideracions finals

Aquesta experincia ha posat de manifest la dificultat que comporta realitzar un treball daquestes caracterstiques i potser justifica el fet que no hi hagin gaire publicacions/ treballs que abordin aquests aspectes. La manca dactualitzaci de fitxes tcniques de frmacs comercialitzats fa molts anys, la manca dinformaci ben contrastada, independent i amb una bona qualitat metodolgica, han fet que shagi hagut de recrrer a publicacions antigues de ms qualitat que algunes de posteriors.

El document final recull una revisi objectiva i molt exhaustiva de la bibliografia disponible sobre labordatge farmacolgic de patologies mentals i addiccions prevalents en el nostre territori.

Com a propostes o iniciatives de futur, es proposa la difusi del document entre els professionals i lavaluaci de la seva implementaci.

13

BIBLIOGRAFIA 1. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios: Acceso a medicamentos en

situaciones especiales; Recomendaciones de uso de medicamentos en condiciones distintas a las autorizadas. Disponible en: http://bit.ly/1EzEesB

2. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Disponible en: http://bit.ly/Yj3h0Z [darrer accs desembre 2014].

3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.

http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf

4. Real Decreto 577/2013, de 26 de julio, , por el que se regula la farmacovigilancia de medicaments de uso humano. Disponible en: http://bit.ly/1voy3VO

5. Catsalut. Instrucci 05/2010, de 7 d'octubre . Utilitzaci de medicaments autoritzats en condicions diferents de les establertes en la fitxa tcnica. http://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/proveidors_professionals/normatives_instruccions/documents/arxius/instruccio_05_2010.pdf

6. Monasterio E, McKean A. Off-label use of atypical antipsychotic medications in Canterbury, New Zealand. N Z Med J. 2011;124(1336):24-9.

7. Maglione M, Maher AR, Hu J, et al. Off-Label use of atypical antipsychotics: an update [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 Sep. Report No.: 11-EHC087-EF.

8. Kuehn BM. Off-label Atypical Antipsychotics. JAMA. 2012;308(12):1198.

9. Emmerich J, Dumarcet N, Lorence A. France's new framework for regulating off-label drug use. N Engl J Med. 2012;367(14):1279-81.

10. Borges AP, Campos MS, Pereira LR. Evaluation of unlicensed and off-label antiepileptic drugs prescribed to children: Brazilian Regulatory Agency versus FDA. Int J Clin Pharm. 2013;35(3):425-31.

11. Franco V, Canevini MP, Capovilla G, et al. Off-label prescribing of antiepileptic drugs in

pharmacoresistant epilepsy: a cross-sectional drug utilization study of tertiary care centers in Italy. CNS Drugs. 2014;28(10):939-49.

12. Tees, Esk and Wear Valleys NHS Foundation. Trust National Health Service Policy

Number:PHARM/0003/v5 Issue/Version No: 5. September 2013 Guidelines for Unlicensed and Off-Label Use of Medicines

13. Stafford RS. Regulating off-label drug use - rethinking the role of the FDA N Engl J Med

2008; 358 (14):1427-9.
http://bit.ly/1EzEesBhttp://bit.ly/Yj3h0Zhttp://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdfhttp://bit.ly/1voy3VOhttp://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/proveidors_professionals/normatives_instruccions/documents/arxius/instruccio_05_2010.pdfhttp://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/proveidors_professionals/normatives_instruccions/documents/arxius/instruccio_05_2010.pdfhttp://www.sietes.org/buscar/autor/Stafford,RS

14

14. Gazarian M, Kelly M, McPhee JR, Graudins LV, Ward RL and Campbell TJ. Off-label use of medicines: consensus recommendations for evaluating appropriateness. MJA 2006; 185: 544548.

15. Use of licensed medicines for unlicensed applications in psychiatric practice. College

Report CR142 January 2007. Royal College of Psychiatrists London Recommendations for suggested pRoceduRe when pRescRibing medication off-label http://www.rcpsych.ac.uk.

15

TRASTORNS MENTALS I ALTRES SNDROMES RELACIONATS

16

AGITACI AGUDA

Classificaci

Lagitaci en si mateixa no s un diagnstic sin una sndrome que es pot trobar en moltes patologies. No t codificaci diagnstica.

Definici

Lagitaci psicomotriu es defineix com un quadre dhiperactivitat motora inadequada i no productiva dinici generalment sobtat, de variada etiologia i que exigeix intervenci teraputica immediata. La seva intensitat pot ser lleu, en aquest cas sanomena inquietud psicomotriu, o greu, arribant a agitaci intensa. Tot i poder observar-se simultniament a una conducta agressiva i violenta, cal diferenciar entre la sndrome dagitaci psicomotriu i la conducta violenta.

1.- AGITACI PSICTICA

Es refereix a aquells quadres dagitaci que es presenten en un pacient amb malaltia psictica de base, sigui esquizofrnia, trastorn bipolar o trastorn delirant.

Frmacs amb indicaci aprovada*

Antipsictics (AP)

Aripiprazole injectable

Tractament rpid de lagitaci i alteracions del comportament en pacients amb esquizofrnia i episodis manacs, en pacients amb trastorn bipolar i quan el tractament oral no sigui adequat.

Clorpromazina** Agitaci psicomotora en psicosis agudes, crisis manaques i accessos delirants.

Haloperidol** Agitaci psicomotora, psicosis, deliri crnic, paranoide i esquizofrnic.

Levopromazina** Agitaci i excitaci psicomotrius.

Loxapina inhalada Control rpid dels smptomes dagitaci lleu a moderada en pacients adults amb esquizofrnia o trastorn bipolar.

Olanzapina injectable (i.m.)

Control rpid de lagitaci i comportaments alterats en esquizofrnia o episodis manacs, quan no s adequat el tractament oral.

Ziprasidona injectable

Control rpid de lagitaci en pacients esquizofrnics quan el tractament per via oral no s apropiat (mxim de tres dies consecutius).

Zuclopentixol** (frmula 50 mg, acufase)

Oral i injectable: indicaci en pacients amb esquizofrnia crnica i subcrnica, especialment en pacients agitats i/o agressius.

*Per ordre alfabtic de principi actiu. ** Via oral i/o parenteral. En estats dagitaci psicomotriu, sovint no s possible la utilitzaci de la via oral per manca

de collaboraci del pacient. Les presentacions parenterals tenen un inici dacci rpida i durada fins a 72 h.

17

Tractaments off-label ordenats per nivell devidncia cientfica disponible

Quan els AP no sn suficients en el control de lagitaci psictica, shan plantejat diferents combinacions intramusculars (1) NE 3.

Haloperidol amb benzodiazepina

La major part destudis de combinaci dAP de primera generaci amb benzodiazepines mostren superioritat amb qualsevol dels dos per si sol, sense desavantatges (1) NE3. La combinaci haloperidol amb midazolam presenta risc de destret respiratori (1) NE3.

Haloperidol amb prometazina*

Ls de prometazina en associaci amb un antipsictic dalta potncia, s una prctica clnica habitual no inclosa a les guies. En un estudi va resultar ms efica que daltres combinacions per al control de conductes agressives (2) NE1, encara que remarquen que la combinaci amb haloperidol, a causa de lantagonisme noradrenrgic i domaminrgic pot incrementar el risc dhipotensi i sndrome neurolptica maligna.

*Actualment en dess en el nostre entorn.

Tractaments off-label NO avalats per levidncia cientfica disponible*

Antipsictics

Quetiapina El seu s no est justificat en lagitaci per linici retardat dacci (els smptomes psictics i manacs poden millorar en una setmana, per lefecte sobre la conducta, cognici i estabilitzaci afectiva pot tardar entre 7 i 14 dies) http://www.hipocampo.org/quetiapina.asp.

Benzodiazepines (BZD)

Midazolam intranasal

Tot i la seva utilitzaci en monoterpia o en combinaci com a prctica habitual en serveis demergncies, no sha trobat bibliografia que justifiqui ls en agitaci de qualsevol tipus.

* Per ordre alfabtic del grup teraputic
http://www.hipocampo.org/quetiapina.asp

18

2.- AGITACI PSIQUITRICA NO PSICTICA Frmacs amb indicaci aprovada*

Antipsictics

Clotiapina Estats dansietat, agitaci o angnia.

Clorpromazina Oral i injectable: Estats dagitaci psicomotriu, com psicosis aguda...

Haloperidol Oral: agitaci i excitaci psicomotriu:

Injectable: trastorns de la conducta i el carcter

Levomepromazina Oral: Estats dagitaci i excitaci psicomotriu

Injectable: excitaci psicomotora

Benzodiazepines

Diazepam Oral: tractament simptomtic de situacions d agitaci, ansietat, i tensi psquica en estats neurtics i trastorns situacionals transitoris.

Via parenteral: reservada per casos moderats i greus (absorci lenta i errtica).

Rectal: quan la via parenteral no sigui possible o en el cas de voler un efecte rpid.

*Per ordre alfabtic de grup teraputic i principi actiu.


Antipsictics de segona generaci

Un estudi amb baix nivell devidncia conclou que risperidona oral, ziprasidona i.m., olanzapina i.m. sn preferibles a haloperidol en monoterpia o en tractament coadjuvant quan es coneix intoxicaci per estimulants, abstinncia dalcohol o quan letiologia s desconeguda. No es recomana com a primera lnia en el tractament agut de lagitaci ni aripripazol, ni quetiapina, ni clozapina (3)NE3.

En el cas dintoxicaci dalcohol, la combinaci dolanzapina amb BZD estaria contraindicada (3) NE3.

Un estudi doble cec, aleatoritzat i controlat amb placebo, troba resultats contradictoris amb aripiprazol i.m. a dosi de 9.75 mg (5) NE1.

Una revisi de la Cochrane sobre olanzapina i.m. troba que sembla que s superior a placebo i equivalent a ls de lorazepam o haloperidol quant a nivells de sedaci o necessitat de medicaci sedant addicional recomanant-la com a tractament de tercera lnia (6)NE1.

19

En cas de resistncia i sota monitoratge intensiu*

Haloperidol 5 mg + levomepromazina 50 mg + prometazina 25 mg i.m., cada 12 h

Midazolam 5 mg i.m. cada 60, mx. 30 mg/24 h // 7,5 mg i.v.

Flunitrazepan 2 mg i.v.

Clonazepan 2 mg en perfusi i.v. lenta

* Recomendaciones teraputicas en los trastornos mentales (bibliografia general).

3.- AGITACI ORGNICA (intoxicacions, malalties sistema nervis central)

En lagitaci de causa orgnica, lobjectiu teraputic principal ha de ser el tractament de la patologia subjacent que la causa. Sha de realitzar un estudi etiolgic adequat , i corregir les alteracions hidroelectroltiques, metabliques i sistmiques existents.

En aquestes agitacions s preferible ls dAP amb mnims efectes anticolinrgics, essent lhaloperidol el de primera elecci. En general shan devitar les BZD, reservant-les pels casos dagitaci dorigen comicial, per abstinncia dalcohol o de BZD.


Antipsictics

Haloperidol Agitacions psicomotores de qualsevol etiologia: delrium trmens

Risperidona Episodis dagressivitat severs que no responguin a mesures no farmacolgiques i descartant daltres etiologies, en pacients amb demncia; agressivitat, irritabilitat i conducta desafiant de nens i adolescents amb conductes pertorbadores.

Benzodiazepines

Diazepam Supressi simptomtica de lansietat, lagitaci i la tensi psquica degudes a estats psiconeurtics. En pacients amb deprivaci alcohlica pot ser til per a lalleujament de lagitaci aguda.

* Per ordre alfabtic del grup teraputic i principi actiu.

20

Tractaments off-label NO avalats per levidncia cientfica disponible

Antipsictics

Haloperidol (via subcutnia)

La utilitzaci dhaloperidol per via subcutnia, tot i ser recomanada en les guies referents a tractaments palliatius, on sinclou com a possible tractament en cas dagitaci, actualment no t suport cientfic (8, 9) NE3.


En una revisi realitzada el 2012 troben beneficis petits, per estadsticament significatius, per olanzapina, aripiprazol i risperidona, en gent gran amb demncia (7) NE2.

En nombroses revisions es desaconsella la seva utilitzaci per risc daccident cerebrovascular i nombrosos efectes adversos en aquest grup de poblaci. La risperidona t indicaci per una durada mxima de 6 setmanes.

21

Bibliografia general

Recomendaciones Teraputicas en los trastornos mentales. Comit de consenso de Catalunya en teraputica de los trastornos mentales. Coordinadores: Pere Antoni Soler Insa, Josep Gascn Barrachina. 4rta edicin. Ed. CYESAN. 2012

Essential Psychopharmacology. The prescribers guide. S M Stahl. Cambridge University Press, 2006.

Treatment of agitation across mental disorders. The journal of clinical psychiatry, 2006. vol 67. Supplement 10.

Efficacy and Comparative Effectiveness of Off-Label Use of Atypical Antipsychotics (2007). Agency for Healthcare Research and Quality. www.ahrq.gov

Referncies bibliogrfiques

1. Battaglia J.Pharmacological management of acute agitation. Drugs 2005;65(9):1207-22.

2. Baldaara L, Sanches M, Cordeiro DC, Parolin Jackowski A. Rapid tranquilization for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomized trial of olanzapine, ziprasidone, haloperidol plus promethazine, haloperidol plus midazolam and haloperidol alone. Revista Brasileira de Psiquiatria 2011;33(1):30-39.

3. Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman Jr AH, Feifel D. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the american association for emergency psychiatry project BETA psychopharmacology workgroup. Western J of Emergency Medicine; vol XIII, n 1: Feb 2012: 26-34.

4. Wilhelm S, Schacht A, Wagner T. Use of antipsychotics and benzodiazepines in patients with psychiatric emergencies: Results of an observational trial. BMC Psychiatry 2008, 8:61.

5. Tran-Johnson TK et al. Efficacy and safety of intramuscular aripiprazole in patients with acute agitation : a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2007;68:111-119.

6. Belgamwar RB, Fenton M Olanzapina IM u oral de rpida absorcin para personas con cuadros agudos de alteracin / agitacin y sospecha de enfermedad mental grave. Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

7. Maher AR, Theodore G. Summary of the comparative effectiveness review on off-label use of atypical antipsychotics. JMCP Supplement to Journal of Managed Care Pharmacy. June 2012. Vol. 18, No 5-b

8 Ttulo: Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos. Entidad(es) elaboradora(s): Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco Osteba . Entidad(es) promotora(s): Ministerio de Sanidad y Consumo. Programa de GPC en el SNS de GuaSalud. Fecha de edicin: 01/05/2008. Anexo 5. Administracin de frmacos por va

22

subcutnea en CP. Consultable en: http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/resumida/documentos/anexos/Anexo5_Administracionfarmacos.pdf

9. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria . FICHAS DE CONSULTA RPIDA. Utilizacin de frmacos por va subcutnea en cuidados paliativos. Consultable en: http://www.svmfyc.org/Fichas/Indice.asp
http://www.svmfyc.org/Fichas/Indice.asp

23

ESQUIZOFRNIA

Classificaci

El Manual diagnstic i estadstic dels trastorns mentals (DSMIV-TR) descriu cinc subtipus desquizofrnia i la CIE-10 set.

A la darrera versi, Manual diagnstic i estadstic dels trastorns mentals (DSM-5), no es recull el diagnstic de subtipus desquizofrnia.

1. (F20.0/295.3) Tipus paranoide 2. (F20.1/295.1) Tipus desorganitzat 3. (F20.2/295.2) Tipus catatnic 4. (F20.3/295.9) Tipus indiferenciat. 5. (F20.5/295.6) Tipus residual. 6. (F20.6) Esquizofrnia simple (subtipus no incls al DSM)

Definici

Lesquizofrnia s una sndrome caracteritzada per un ampli rang de problemes cognitius, emocionals i del comportament. Els smptomes es classifiquen en positius: allucinacions, deliris i problemes relacionats amb el comportament, i negatius: relacionats amb la prdua de lhumor, apatia emocional, allament social i falta de motivaci, entre daltres. Frmacs amb indicaci aprovada*

Histricament, els antipsictics (AP) sn els frmacs de primera elecci en el tractament de lesquizofrnia. Els AP es van classificar en clssics, convencionals o tpics (tamb anomenats neurolptics pels efectes neurolgics que produen), i atpics. Atesa la dificultat per a fixar criteris acceptats universalment, es va proposar classificar-los com de primera o segona generaci. La tendncia actual s la no adjectivaci, es parla dAP en general.

Els AP tenen un mecanisme dacci com, actuen fonamentalment pel bloqueig dels receptors dopaminrgics cerebrals D2, tot i que molts tenen activitat sobre els receptors daltres neurotransmissors. Tots tenen una eficcia similar, per la resposta individual del pacient i el perfil de seguretat determinaran lelecci duns o els altres.

Antipsictics de primera generaci

Clorpromazina Tractament de lesquizofrnia

Flufenazina Tractament de lesquizofrnia

Haloperidol Tractament de la psicosi aguda i crnica

Levomepromazina Tractament de lesquizofrnia

Loxapina (inhalada) Control rpid dels smptomes dagitaci lleu a moderada en pacients adults amb esquizofrnia o trastorn bipolar.

24

Perfenazina Tractament de lesquizofrnia

Periciazina Tractament de lesquizofrnia

Pimozida Tractament de la psicosi aguda i crnica

Pipotiazina Tractament de lesquizofrnia

Sulpirida Tractament de lesquizofrnia. Estats psictics aguts i delirants crnics. Estats prepsictics

Trifluroperazina Tractament de lesquizofrnia

Zuclopentixol Tractament de lesquizofrnia


Amisulpride Tractament de lesquizofrnia

Aripiprazole Tractament de lesquizofrnia

Clozapina Pacients esquizofrnics resistents a tractament AP. Pacients esquizofrnics que presenten reaccions adverses neurolgiques greus i no tractables amb altres frmacs antipsictics

Tractament dels trastorns psictics que apareixen en el transcurs duna malaltia de Parkinson

Clotiapina Tractament de l esquizofrnia, psicosi txica

Olanzapina Tractament de lesquizofrnia

Paliperidona Tractament de lesquizofrnia

Quetiapina Tractament de lesquizofrnia

Risperidona Tractament de lesquizofrnia

Sertindol Tractament de lesquizofrnia (2a. lnia desprs dintolerncia dun altre frmac ATP)

Ziprasidona Tractament de lesquizofrnia

*Per ordre alfabtic del grup teraputic i principi actiu.

25

Tractaments off-label avalats per levidncia cientfica disponible

Monoterpia

Asenapina

En una metanlisi on es comparen 15 frmacs AP amb placebo per al tractament de lesquizofrnia per tal destablir una jerarquia de leficcia, es conclou que lasenapina s un dels tractaments eficaos malgrat que en efectuar una classificaci per la mida de lefecte es posiciona en el darrer lloc dels comercialitzats a Espanya (1) NE1.

En la revisi de Castle et al., es considera que lasenapina est entre els nous AP que poden ser usats en el tractament de lesquizofrnia, ja que ofereix un perfil metablic i de tolerabilitat millor que els AP de primera generaci tot i que la seva efectivitat no s superior (2,3,4 i 5) NE1.

La molcula est autoritzada per al tractament de lesquizofrnia als Estats Units dAmrica per la U.S. Food and Drug Administration (FDA), per a Europa noms t lautoritzaci per a episodis manacs moderats o greus associats a trastorn bipolar i en adults.

Tiaprida (tiaprizal)

Revisions com la de Gareri et al. (6) proposen tenir en compte la tiaprida com a eina teraputica en pacients esquizofrnics amb edat avanada NE1.

Buruma OJ (7) proposen tiaprida com a frmac efica en el tractament de la discinsia tardana dels pacients esquizofrnics NE1.

Sagar Karia et al. (8) conclouen en una srie de casos que tiaprida pot ser una bona alternativa en pacients que presenten allucinacions auditives i que no han tingut bona resposta amb altres AP i per als que la terpia electroconvulsiva (TEC) no pot ser una opci viable NE4.

Lpez Zann et al. (9) en una srie de casos conclouen que hi ha una millora de les allucinacions desprs del tractament de la discinsia orolingual amb tiaprida NE4.

Benzodiazepines

Les BDZ interactuen amb el sistema gabargic i contribueixen a la modulaci de lactivitat dopaminrgica cerebral, per no sha quantificat limpacte real daquests frmacs en la simptomatologia positiva i negativa de lesquizofrnia.

En la revisi de Wolkowitz, set estudis comparen AP amb BDZ en el tractament de lesquizofrnia. Tres mostraren superioritat dels AP, tres superioritat de les BZD i un no permetia arribar a conclusions (10) NE1.

La metanlisi de Dold (11) NE1 no troba diferncies estadsticament significatives ni en la resposta clnica ni en la millora de lestat mental global en la comparaci dels AP vs. les BDZ. Conclou que no hi ha prou evidncies per recomanar ls de les BDZ en el tractament de lesquizofrnia.

26

La utilitzaci de BDZ en els prdroms inicials duna recaiguda dun pacient esquizofrnic, disminueix la possibilitat de recaiguda completa. Diazepam s superior a placebo i similar a flufenazina en la prevenci de la progressi simptomatolgica (12)NE1.

Nombrosos estudis i sries de casos indiquen que les BZD sn efectives i segures en el tractament de lesquizofrnia catatnica. El lorazepam s amb la que es t ms experincia. Caldria considerar-ho en pacients que no acceptin AP (13) NE1.

Politerpia

Valproat

Pot ser dutilitat com a coadjuvant de risperidona i olanzapina ja que mostra una resposta ms rpida davant la simptomatologia psictica quan es compara amb laddicci de placebo a aquests AP i a curt termini (28 dies) (14) NE1.

En una metaanlisi el 2004 no es troba superioritat global de la potenciaci amb valproat, troben que els efectes no solen ser evidents al final de la majoria dels assajos, reforant la idea dacceleraci de la resposta ms que deficcia sobre smptomes nuclears. Pot ser til per accelerar la resposta a curt termini i com a adjuvant de lagitaci en determinats pacients (15) NE1.

En una revisi Cochrane 2008 no es troben evidncies que donin suport a la seva utilitzaci com a potenciador, tot i que podrien existir alguns efectes sobre lagressivitat (16).

Allopurinol* (hipouricmic)

Hi ha dades que mostren que ladenosina juga un paper contrari a la dopamina al cervell. Els efectes neuropsiquitrics de lallopurinol suggereixen un augment de lactivitat adenosinrgica de manera secundria a la seva acci sobre la inhibici de la degradaci de purines. En un assaig clnic conclouen que el grup tractat amb allopurinol ms haloperidol presenta millora clnica significativa davant del grup tractat noms amb haloperidol (17) NE1

Dickerson et al. conclou que el 13% dels pacients esquizofrnics tractats amb allopurinol com a potenciador presenten milloria clnica davant els tractats amb placebo (18) NE1.

Brunstein et al. conclou que ls de 300-600mg dalopurinol com a potenciador pot ser efectiu en el tractament de lesquizofrnia resistent (19) NE 2 .

AINE* Hi ha moltes evidncies que suggereixen el paper de la inflamaci en la patognesi de lesquizofrnia. En una metaanlisi es conclou que, conjuntament, els AINE comparats amb placebo mostren una efectivitat moderada en la reducci global de la simptomatologia.

27

Els autors consideren que la utilitzaci dAINE necessita ms investigacions com a potenciador del tractament AP i en la reducci de malalties somtiques comrbides (20) NE1.

En lestudi de Laan (21) NE1 es conclou que la utilitzaci de 1.000mg dAAS/dia conjuntament amb un AP pot tenir efectes significatius en el tractament de lesquizofrnia. La suma dAAS podria tenir el benefici addicional de reduir la mortalitat cardaca i per cncer en pacients esquizofrnics (20) NE1.

Esteroids/ estrgens*

En una revisi de la Cochrane es conclou que no hi ha diferncies entre els estrgens i placebo en 4 estudis trobats. Hi ha un estudi no publicat destrgens i progestgens versus placebo que mostra millora en la simptomatologia negativa (22) NE1.

Un altre estudi suggereix que 100mg destradiol redueixen significativament la simptomatologia positiva, i la psicopatologia en general, a la pacient esquizofrnica (23) NE1.

Sildenafil* (disfunci erctil)

Sildenafil (75mg/dia) com a potenciador de risperidona ( 6mg/dia) en el tractament de lesquizofrnia en pacients amb simptomatologia negativa prominent es mostra superior a la risperidona amb el placebo (24)NE2.

Minociclina* (antibitic)

Alguns estudis suggereixen efectivitat en la simptomatologia negativa i en les alteracions cognitives (25)NE1 (26) NE4.

BZD

La revisi de Gaillard no arriba a conclusions sobre la monoterpia quan compara BZD amb AP i, respecte a lassociaci, conclouen que sembla especialment til en pacients amb elevat component dansietat i que permet reduir les dosis dAP (27)NE1.

La utilitzaci de BDZ en els smptomes inicials de recaiguda dun pacient esquizofrnic, en politerpia, disminueix la possibilitat de recaiguda completa en un estudi del 1999 (12) NE1, en comparaci amb flufenazina. Caldria considerar-ho en pacients que necessitin suplementar dosis baixes dAP.

La metanlisi de Dold (11) NE1, en lapartat on sanalitza leficcia de la combinaci BZD amb AP en pacients esquizofrnics, conclou que es produeixen millores en lestat mental global del pacient durant poc temps; a llarg termini les diferncies amb el placebo disminueixen. Conclouen que falten evidncies de qualitat per confirmar si la coterpia amb BZD s superior a ladministraci de lAP sol.

Un estudi obert (28) NE2 mostra com desprs de laddicci de lorazepam a la medicaci habitual millora la simptomatologia catatnica. Dins de les tres primeres hores si sadministra per via im i entre el primer i el tercer dia si sadministra per via oral, tot i que la simptomatologia reapareixia si es discontinuava el tractament.

28

Una revisi de la Cochrane publicada al 2013 conclou que no hi ha prou dades per avaluar la utilitzaci de BZD en catatonia, i es remarca que la decisi ha de basar-se ms en consensos que en levidncia (29) NE1.

Antidepressius Una metanlisi del 2007 (30) NE1 no dna suport a la utilitzaci dels Inhibidors Selectius de la recaptaci de Serotonina (ISRS) en el tractament dels smptomes negatius de lesquizofrnia com a coadjuvants, tot i que en el subgrup de pacients ms crnics s que hi ha un efecte moderat i significatiu. Altres estudis, alguns posteriors, mostren resultats diferents.

Una metanlisi del 2014 que inclou 12 estudis amb pacients que reben mirtazapina o mianserina per al tractament adjuvant de la simptomatologia psictica, conclou que especialment la mirtazapina millora la simptomatologia negativa en pacients amb esquizofrnia (31) NE1.

Una metanlisi del 2010 que inclou estudis realitzats amb: ISRS, mirtazapina, reboxetina, mianserina i trazodona per al tractament adjuvant de la simptomatologia negativa en esquizofrnia detecta un efecte positiu per la fluoxetina i la trazodona (32) NE1.

Una revisi sistemtica de la Cochrane al 2006 conclou que hi ha una major eficcia en la combinaci dAD i AP en el tractament, a curt termini, de la simptomatologia negativa (33) NE1.

La combinaci de clozapina amb duloxetina o amb mirtazapina (34,35) NE2 aconsegueix algunes millores en la simptomatologia negativa dels pacients esquizofrnics resistents.

*No hi ha evidncia de la seva utilitzaci en la prctica clnica habitual.


Monoterpia

Anticonvulsivants

Lamotrigina No hi ha evidncia cientfica del seu s en esquizofrnia en monoterpia (36) NE1.

Valproat No hi ha dades que avalin ls del valproat en monoterpia per al tractament de lesquizofrnia (37) NE 1.

Antipsictics

Liti

Una revisi Cochrane conclou que no s efectiu en monoterpia en el tractament de lesquizofrnia. Pot tenir una utilitat en alguns pacients que han presentat discrsies sangunies amb clozapina (38) NE1.

29

Politerpia

Anticonvulsivants

Lamotrigina Mentre que segons Tiihonen et al. (39) en els pacients esquizofrnics clozapina resistents, lassociaci amb lamotrigina podria ser una bona alternativa teraputica NE1, per en una altra revisi posterior destaquen diferents metanlisi amb resultats molt contradictoris (40) NE1.

Topiramat

En els assajos clnics realitzats que avaluen leficcia del tractament adjuvant amb topiramat, noms dos reporten efectes positius en la millora de simptomatologia psictica i quatre no la reporten, fins i tot un estudi mostra empitjorament de la funci cognitiva (41- 46) NE1.

La combinaci dAP amb topiramat sutilitza en psiquiatria per intentar controlar laugment de pes, per diferents estudis no demostren la seva efectivitat (42) NE1.

Antidepressius ( AD)

Reboxetina No hi ha evidncia que millori la simptomatologia negativa (47, 48) NE1.

Trazodona Els assajos clnics realitzats fins ara sn insuficients per demostrar noves indicacions teraputiques (49) NE1.

Antipsictics

Liti No s til com a potenciador en el tractament de lesquizofrnia, tot i que mant efectivitat com a potenciador en el els trastorns esquizoafectius (50) NE1.

Altres

cids grassos omega 3

Molt baixa evidncia que els cids grassos omega 3 disminueixin levoluci a psicosi en pacients dalt risc segons una metanlisi (51) NE1.

En una altra metanlisi on es revisa leficcia dels cids grassos omega 3, en pacients amb prdroms o primers episodis, es detecta superioritat de lcid eicosapentanoic (EPA) enfront a placebo (52) NE1.

En un estudi en pacients amb esquizofrnia no troben milloria i en algun cas empitjorament de levoluci com a tractament adjuvant amb AP en episodis aguts (53) NE1.

En una altra metaanlisi no sobserva efectes de lEPA com a potenciador del tractament AP en pacients amb esquizofrnia i trastorns psictics (54) NE1.

30

Betabloquejants En una revisi Cochrane del 2001 realitzada amb 5 estudis que compara els beta-bloquejants enfront el placebo com a tractament adjuvant en el tractament de lesquizofrnia, es conclou que no hi ha evidncies dun efecte beneficis (55) NE1.

Una revisi del 1995 on sinclouen tot tipus destudis (oberts, prospectius, doble cec, controlats amb placebo) i mltiples patologies psiquitriques i orgniques, conclou que els betabloquejants poden ser tils en el control de lagressivitat (56) NE2.

Memantina La majoria dels estudis realitzats no recomanen el seu s en el tractament de lesquizofrnia (57,58) NE1. Malgrat aix, un assaig doble cec aleatoritzat i controlat amb placebo (59) NE1 conclou que 20mg/dia de memantina amb clozapina vs. clozapina van millorar la simptomatologia positiva i negativa.

Una metanlisi realitzada el 2013 examina si els antagonistes dels receptors NMDA (N-methyl d-aspartat) tenen un paper teraputic en el tractament adjuvant de lesquizofrnia i conclou que pot millorar la funci cognitiva en aquests pacients (60) NE1.

Morfina Una dosificaci baixa de morfina podria ser considerada com a terpia coadjuvant per tal de millorar leficcia dels frmacs AP, millorant aspectes cognitius del pacient amb esquizofrnia (61) NE3. Risc daddicci.


Donada la importncia de la patologia, i tot i tenir en compte que a la introducci es comenta que no sabordaran les associacions de principis actius que tinguin aprovada la indicaci per separat, cal comentar que la prctica freqent de la politerpia antipsictica fa que sincloguin algunes referncies bibliogrfiques que mostren la poca evidncia que avala aquesta prctica (ni des del punt de vista defectivitat ni de seguretat) quan sutilitza amb lobjectiu de potenciar els efectes dels AP o per al tractament de lesquizofrnia resistent.

- El tractament amb dos o ms AP sassocia a ms efectes secundaris, ms interaccions i temps superiors dingrs hospitalari, per no a millores clniques evidents (62).

- La polifarmcia antipsictica sassocia a una major mortalitat (63) (64).

- Algunes combinacions, com laddici daripiprazol a risperidona o quetiapina es mostren generalment segures i ben tolerades, per no resulten eficaces en la millora de la simptomatologia psiquitrica de lesquizofrnia (65).

- La metanlisi de Taylor (66) troba una petita, tot i que estadsticament significativa, superioritat en la potenciaci de clozapina amb un segon antipsictic.

- La revisi sistemtica de Barbui (67) conclou que les evidncies que avalen lestratgia de potenciaci de clozapina amb altres AP sn dbils, i indiquen beneficis modestos o absents.

31


National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia. 2005.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2000:297343

Schultz SH, North SW, y Shields CG. Schizophrenia: Review. Am Fam Physician. junio 2007;75:1821-29.

Referncies bibliogrfiques 1. Leucht S, Cipriani A, Spineli L, Mavridis D, Orey D, Richter F, et al. Comparative efficacy

and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2013;382(9896):951-62.

2. Castle D, Keks N, Newton R, Schweitzer I, Copolov D, Paoletti N, et al. Pharmacological approaches to the management of schizophrenia: 10 years on. Australas Psychiatry. 2013;21(4):329-34.

3. Maher AR, Theodore G. Summary of the comparative effectiveness review on off-label use of atypical antipsychotics. J Manag Care Pharm. 2012;18(5 Suppl B):S1-20.

4. Schoemaker J, Stet L, Vrijland P, Naber D, Panagides J, Emsley R. Long-term efficacy and safety of asenapine or olanzapine in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: an extension study. Pharmacopsychiatry. 2012;45(5):196-203.

5. Potkin SG. Asenapine: a clinical overview. J Clin Psychiatry. 2011;72 Suppl 1:14-8.

6. Gareri P1, De Fazio P, Stilo M, Ferreri G, De Sarro G. Conventional and atypical antipsychotics in the elderly : a review. Clin Drug Investig. 2003;23(5):287-322.

7. Buruma OJ, Roos RA, Bruyn GW, Kemp B, van der Velde EA..Tiapride in the treatment of tardive dyskinesia. Acta Neurol Scand 1982 Jan; 65(1) :38-44.

8. Karia S, Shah N, De Sousa A, Sonavane S. Tiapride for the Treatment of Auditory Hallucinations in Schizophrenia Indian J Psychol Med. 2013; 35(4): 397399.

9. Lpez zann A, Surez Gisbert E, Lpez San Romn I. Improvement of verbal hallucinations after treatment of orolingual dyskinesia with tiapride. Der Nervenarzt 64:1 1993 Jan pg 73-4

10. Wolkowitz OM, Pickard D. Benzodiazepines in the treatment of schizophrenia: a review and reappraisal Am J Psychiatry 1991; 148: 714-26) NE1.

11. Dold M, Li C, Tardy M, Khorsand V, Gillies D, Leutch S. Benzodiazepines for schizophrenia. Cochrane Database of Systemic Reviws 2012, Issue 11. Art. N: CD006391.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Leucht%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23810019http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cipriani%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23810019http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Spineli%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23810019http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mavridis%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23810019http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Orey%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23810019http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Richter%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23810019http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gareri%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17535043http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=De%20Fazio%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17535043http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stilo%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17535043http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ferreri%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17535043http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=De%20Sarro%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17535043

32

12. Carpenter WT , Buchanan RW, Kirkpatrick B, Breier AF.Diazepam treatment of early signs of exacerbation in schizophrenia. Am J Psychiatry. 1999;156(2):299-303.

13. Rosebush PI, Mazureck MF. Catatonia and its treatment. Schizophrenia Bull 2010;36:239-242

14. Casey DE, Daniel DG, Wassef AA, Tracy KA, Wozniak P, Sommerville KW. Effect of divalproex combined with olanzapine or risperidone in patients with an acute exacerbation of schizophrenia Neuropsychopharmacology. 2003;28(1):182-92.

15. Basan A, Kissling W, Leutch S. Valproate as an adjunct to antipsycjotics for schizophrenia: a systematic review of randomized trials. Schizophr Res 2004;70: 33-37

16. Schwarz C, Volz A, Li C, Leucht S. Valproate for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16;(3):CD004028.

17. Akhondzadeh S, Safarcherati A, Amini. Beneficial antipsychotic effects of allopurinol as add-on therapy for schizophrenia: a double blind, randomized and placebo controlled trial. HProg Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005;29(2):253-9.

18. Dickerson FB1, Stallings CR, Origoni AE, Sullens A, Khushalani S, Sandson N, Yolken RH. A double-blind trial of adjunctive allopurinol for schizophrenia. Schizophr Res. 2009;109(1-3):66-9.

19. Brunstein MG1, Ghisolfi ES, Ramos FL, Lara DR.A clinical trial of adjuvant allopurinol therapy for moderately refractory schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2005;66(2):213-9.

20. Sommer IE, de Witte L, Begemann M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in schizophrenia: ready for practice or a good start? A meta-analysis. J Clin Psychiatry 2012;73:41419.

21. Laan W, Grobbee DE, Selten JP, Heijnen CJ, Kahn RS, Burger HJ. Adjuvant aspirin therapy reduces symptoms of schizophrenia spectrum disorders: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Psychiatry. 2010;71(5):520-7.

22. Chua WL, de Izquierdo SA, Kulkarni J, Mortimer A. Estrogen for schizophrenia. Cocrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004719

23. Kulkarni J, de Castella A, Fitzgerald PB, Gurvich CT, Bailey M, Bartholomeusz C, Burger H. Estrogen in severe mental illness: a potential new treatment approach. Arch Gen Psychiatry. 2008 Aug;65(8):955-60.

24. Akhondzadeh S, Ghayyoumi R, Rezaei F, Salehi B, Modabbernia AH, Maroufi A, et al. Sildenafil adjunctive therapy to risperidone in the treatment of the negative symptoms of schizophrenia: a double-blind randomized placebo-controlled trial.Psychopharmacology (Berl). 2011;213(4):809-15.

25. Levkovitz Y, Mendlovich S, Riwkes S, Braw Y, Levkovitch-Verbin H, Gal G, et al. A double-blind, randomized study of minocycline for the treatment of negative and cognitive symptoms in early-phase schizophrenia J Clin Psychiatry. 2010;71(2):138-49.

33

26. Miyaoka T, Yasukawa R, Yasuda H, Hayashida M, Inagaki T, Horiguchi J.Minocycline as adjunctive therapy for schizophrenia: an open-label study.Clin Neuropharmacol. 2008;31(5):287-92.

27. Gaillard R, Ouanas A, Spadone C. Benzodiazepines and schizophrenia, a review of the literature. Encephale 2006;32:1003-10

28. Yassa R, Iskandar H, Lalinec M, Cleto L. Lorazepam as an adjunct in the treatment of catatonic states: an open clinical trial. J Clin Psychiatry 1990;10:66-67

29. FinkM, Taylor MA.Neuroleptic malignant syndrome in malignant catatonia warranting tretments efficacious for catatonia. Neuroleptic. Prog Neuropsychopharmacol Biol. Psychiatry 2006; 30: 1182-1183.

30.- Sepehry AA, Potwin S, Elie R, Stip E. Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) add-on therapy for the negative symptoms of schizophrenia: a meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2007 Apr;68(4):604-10

31. Kishi T, Iwata N. Meta-analysis of noradrenergic and specific serotonergic antidepressant use in schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol. 2014 Feb;17(2):343-54.

32. Singh SP, Singh V, Kar N, Chan K. Efficay of antidepressants in treating the negative symptoms of chronic schizophrenia: meta-analysis. Br J Pschiatry. 2010 Sep;197(3):174-9.

33. Rummel C, Kissling W, Leucht S. Antidepressants for the negative symptoms of schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2006 jul 19;(3):CD005581.

34. Miico U et al. J Clin Psychopharmacol 2011;26:303-310

35. Zoccali, Muscatello, CedroC, Neri P, La Torre D, Spina E, et al. The effect of mirtazapine augmentation of clozapine in the tratment of negative symptoms in schizophrenia: a double-blind , placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol 2004;19:71-76

36. Reid JG, Gitlin MJ, Altshuler LL. Lamotrigine in psychiatric disorders. J.clin.Psychiatry. 2013;74(7):675-84.

37. Schwarz C, Volz A, Li C, Leucht S. Valproate for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16;(3):CD004028.

38. Leucht S, Kissling W, McGrath J. Litio para el tratamiento de la esquizofrenia (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

39. Tiihonen Jl, Wahlbeck K, Kiviniemi V. The efficacy of lamotrigine in clozapine-resistant schizophrenia: a systematic review and meta-analysis Schizophr Res. 2009;109(1-3):10-4.

34

40. Vaysolu S, Anl Yacolu E.Augmentation strategies in patients with schizophrenia who show partial response to clozapine treatment.Turk Psikiyatri Derg. 2014 Fall;25(3):201-11.

41. Behdani F(1), Hebrani P, Rezaei Ardani A, Rafee E. Effect of topiramate augmentation in chronic schizophrenia: a placebo-controlled trial. Arch Iran Med. 2011 Jul;14(4):270-5.

42. Muscatello MR, Bruno A, Pandolfo G, Mic U, Bellinghieri PM, Scimeca G et al. Topiramate augmentation of clozapine in schizophrenia: a double-blind, placebo-controlled study. J Psychopharmacol. 2011 May;25(5):667-74.

43. Narula PK(1), Rehan HS, Unni KE, Gupta N. Topiramate for prevention of olanzapine associated weight gain and metabolic dysfunction in schizophrenia: a double-blind, placebo-controlled trial. Schizophr Res. 2010 May;118(1-3):218-23

44. Afshar H, Roohafza H, Mousavi G, Golchin S, Toghianifar N, Sadeghi M, Talaei M. Topiramate add-on treatment in schizophrenia: a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Psychopharmacol. 2009 Mar;23(2):157-62.

45. Tiihonen J, Halonen P, Wahlbeck K, Repo-Tiihonen E, Hyvrinen S, Eronen M et al. Topiramate add-on in treatment-resistant schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. J Clin Psychiatry. 2005 Aug;66(8):1012-5.

46. Ko YH(1), Joe SH, Jung IK, Kim SH. Topiramate as an adjuvant treatment with atypical antipsychotics in schizophrenic patients experiencing weight gain. Clin Neuropharmacol. 2005 Jul-Aug;28(4):169-75

47. Hinkelmann K, Yassouridis A, Kellner M, Jahn H, Wiedemann K, Raedler TJ. No effects of antidepressants on negative symptoms in schizophrenia. J clin Psychopharmacol. 2013 Oct;33(5):685-90.

48. Shutz G, Berk M. Reboxetine add on therapy to haloperidol in the treatment of schizophrenia: a preliminary double-blind randomized placebo-controlled study. Int clin Psychopharmacol. 2001 Sep;16(5):275-8

49. Bossini L, Casolaro I, Koukouna D, Cecchini F, Fagiolini A. Off-label uses oftrazodone: a review. Expert opin. Pharmacother. 2012;13(12):1707-17

50. Smal JG, Klapper MH, Malloy FW, Steadman TM.Tolerability and efficacy of clozapine combined with lithium in schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin Psychopharmacol 2003;23:223-228.

51. Stafford MR, Jackson H, Mayo-Wilson E, Morrison AP, Kendall T. Early interventions to prevent psychosis: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013 Jan 18;346:f185.

52. Marshall M, Rathbone J.. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD004718.

53. Bentsen H, Osnes K, Refsum H, Solberg DK, Bhmer T. A randomized placebo-controlled trial of an omega-3 fatty acid and vitamins E+C in schizophrenia. Transl Psychiatry. 2013 Dec 17;3:e335.

35

54. Fusar-Poli P(1), Berger G. Eicosapentaenoic acid interventions in schizophrenia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol. 2012 Apr;32(2):179-85.

55. Cheine M, Ahonen J, Wahlbeck K. Beta-blocker supplementation of standard drug treatment for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD000234

56. Haspel T. Beta-blockers and the treatment of aggression. Harv Rev Psychiatry. 1995 Jan-Feb;2(5):274-81.

57. Lieberman JA, Papadakis K, Csernansky J, Litman R, Volavka J, Jia XD, et al. A randomized, placebo-controlled study of memantine as adjunctive treatment in patients with schizophrenia. Neuropsychopharmacology. 2009;34(5):1322-29.

58. Kristina Zdanys K; Rajesh R. Tampi. A systematic review of off-label uses of memantine for psychiatric disorders Progressin Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 32 (2008) 13621374

59. De Lucena D, Fernandes BS, Berk M, Dodd S, Medeiros DW, Pedrini M, et al.Improvement of negative and positive symptoms in treatment-refractory schizophrenia: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial with memantine as add-on therapy to clozapine.J Clin Psychiatry. 2009;70(10):1416-23

60. Kishi T(1), Iwata N. NMDA receptor antagonists interventions in schizophrenia: Meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Psychiatr Res. 2013 Sep;47(9):1143-9.

61. George B.Stefano; Milena Kralickova; Radek Ptacek; Hanakuzelova; Tobias Esch; Richard M.Kream. Low dose morphine adjuvant therapy for enhanced efficacy of antipsychotic drugaction: potential involvement of endogenous morphine in the pathophysiology of schizophrenia. Med Sci Monit. 2012;18(7):HY23-6.

62. Centorrino F, Goren JL, Hennen J, Salvatores P, Kelleher JP, Baldessarini RJ. Mltiple versus single antipsychotic agents for hospitalised psychiatric patients: case-control study of risk versus benefits. Am J Psychiatry 2004;161:700-706

63. Waddington JL, Yousseff HA, Kinsella A. Mortality in schizophrenia. Antipsychotic polipharmacy and absence of adjuntive anticholinergics over the course of a 10 years prospective study. Br J Psychyatry 1999;173:325-329

64. Joukamaa M, Helivaara M, Knekt P, Aromaa A, Raitasalo R, Lehtinen V. Schizophrenia, neuroleptic medication and mortality. Br J Psychiatry 2006;188:122-127

65. Kane J, Correll CU, Goff DC, Kirpatrick B, Marder S, Vester-Blokland E et al. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, 16-week study of adjunctive aripiprazole for schizophrenia o schizoaffective disorder inadequately treated with quetiapine or risperidone monotherapy. J Clin Psychiatry 2009;70:1348-1357

36

66. Taylor DM, Smith L. Augmentation of clozapine with a second antipsychotic a meta-analysis of randomized, placebo-controlled studies. Acta Psychiatr Scan 2009;119:419-425

67. Barbui C, Signoretti A, Mule S, Boso M, Cipriani A. Does the addition of a second antipsychotic drug improve clozapine treatment? Schizophr Bull 2009;35:458-68

37

INSOMNI Classificaci

DSM-IV-TR 307.42

CIM-9-MC F51.0 Definici

Linsomni primari s una conseqncia dalteracions endgenes als mecanismes del cicle son-viglia. Consisteix en una dificultat per iniciar o mantenir el son, o b la sensaci de no tenir un son reparador que provoca un malestar significatiu o deteriorament sociolaboral.

La classificaci del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) estableix una diferncia entre trastorns primaris del son i els trastorns del son relacionats amb altres trastorns mentals, a causa de malaltia mdica o indut per ls de substncies.

Cal fer un diagnstic acurat per descartar linsomni secundari i comenar amb tractaments no farmacolgics com les mesures dhigiene del son i les terpies cognitivoconductuals.

Els tractaments farmacolgics a curt termini noms sn eficaos durant el curs del tractament per a l'insomni crnic, per no proporcionen una millora sostinguda desprs de la seva interrupci (1).


Antihistamnics

Difenhidramina Doxilamina

Estan indicats a curt termini i en pacients amb dificultat per conciliar el son. Malgrat tot, hi ha escassa evidncia defectes sobre linsomni i produeixen somnolncia residual i efectes anticolinrgics, com alteracions cognitives. No recomanats en gent gran.

Antipsictics

Clotiapina Noms indicada per tractar linsomni del pacient psictic.

Levomepromazina Alteracions del son.

Benzodiazepines

Brotizolam Clordiazepxid Flurazepam Lorazepam Nitrazepam

Insomni.

Flunitrazepam Lormetazepam

Tractament a curt termini de linsomni.

Clorazepat dipotsic

Trastorns del son: insomni, ansietat nocturna, ansietat del despertar.

Clotiazepam Insomni dorigen nervis.

38

Quazepam Tractament de linsomni en pacients adults i dedat avanada. Pot ser efica en insomni recurrent o dels mals hbits del son.

Clometiazol Insomni en ancians.

Melatonina dalliberaci perllongada

Est indicat, en monoterpia, per al tractament a curt termini de l'insomni primari, caracteritzat per mala qualitat del son, en majors de 55 anys.

Frmacs Z: Zalepl Zopiclona Zolpidem.

Es fan servir pel tractament a curt termini dels trastorns del son. Noms en casos greus, incapacitant o que sotmetin al pacient a un malestar extrem.

*Ordenats per ordre alfabtic del grup teraputic i principi actiu.

Tractaments alternatius o complementaris*

Planta Indicacions tradicionals

Rosella de Califrnia (eschscholzia californica cham)

Tractament simptomtic de l'insomni indut per estats de nerviosisme o ansietat. Coadjuvant del tractament dels estats neurtics, com a nerviosisme o depressi.

Civada (avena sativa) Tractament simptomtic de situacions lleus de nerviosisme, i com a ajuda per induir el son en cas d'insomni.

Flor del taronger o tarongina (citrus aurantium)

Tractament simptomtic de situacions de nerviosisme o ansietat, aix com de l'insomni que aquestes situacions poden ocasionar.

Malrub negre (ballota nigra)

Hipntic. S'ha utilitzat tradicionalment com a sedant per alleujar situacions de nerviosisme.

Esp blanc (crataegus oxyacantha)


Especialment til en cas de nerviosisme associat a palpitacions.

Cal tenir en compte el risc dhipotensi, sobretot en pacients dedat avanada, pel risc de caigudes i, per tant, de fractura.

Espgol** (lavandula angustifolia)


Llpol (humulus lupulus)

Tractament simptomtic de situacions lleus de nerviosisme i com a ajuda per agafar el son en cas d'insomni.

Melissa (melissa officinalis)

Tractament simptomtic de situacions lleus de nerviosisme i com a ajuda per agafar el son en cas d'insomni.

Pasiflora (passiflora incarnata)

Tractament simptomtic per alleujar smptomes lleus de l'estrs nervis i com a ajuda en cas d'insomni.

39

Piscdia (piscidia piscpula)

Tractament simptomtic de situacions de nerviosisme o ansietat, aix com de l'insomni que aquestes situacions poden ocasionar. Precauci en malalts de Parkinson.

Valeriana** (valeriana officinalis)

Alleujament de la tensi nerviosa lleugera o l'estrs i per al tractament dels trastorns del son.

*Catleg de Plantes Medicinals del Consell General de Collegis Oficials de Farmacutics 2010 **Aprovada la indicaci per la Comissi E del Ministeri de Sanitat alemany.

Totes aquestes plantes inclouen un advertiment de precauci en el seu s en pacients ancians per l'efecte sedant i la somnolncia que provoquen amb el consegent risc de caigudes.

Una revisi sistemtica sobre medicina complementria per a l'insomni va mostrar evidncia de benefici de l's de la digitopressi, el taitx i el ioga, evidncia contradictria sobre l's d'acupuntura i L-triptfan i evidncia feble o inconsistent sobre l's de plantes medicinals com la valeriana o la kava (2).

No es recomana l's a llarg termini dels tractaments sense recepta. Les dades d'eficcia i seguretat per a la majoria daquests tractaments es limita a estudis a curt termini; la seva seguretat i eficcia en el tractament a llarg termini s desconeguda (3).


Mirtazapina Antidepressiu sedant. Es considera un tractament opcional, t major efecte sedant a dosis baixes. Les dades defectivitat disponibles sn per a malalts psiquitrics (principalment depressius) i queixes dinsomni. No hi ha evidncia per avalar el seu s en insomni agut i crnic. Recomanada per a malalts amb patologia depressiva de base, particularment quan necessiten guanyar pes (4) NE 1.

Trazodona Actua millorant el manteniment del son, disminueix els episodis de despertar i, segons alguns estudis, mostra una millora subjectiva de la seva qualitat.

Es fa servir a dosis baixes (sense efecte antidepressiu). Diferents guies de tractament de linsomni el consideren un tractament recomanable; malgrat tot, els estudis fets sn antics i amb pocs casos (4,5,6) NE 1

40


Anticonvulsivants

Gabapentina

Pregabalina

Tenen efecte sedant, noms recomanats per als malalts que es beneficien de la seva acci primria com a antiepilptic, dolor neuroptic o ansietat generalitzada (4) NE3, (7) NE 2.

Antidepressius

Agomelatina Actua com un regulador del ritme circadiari del malalt depressiu. Es considera un tractament opcional en cas de presentar insomni secundari a un episodi depressiu. Risc dhepatotoxicitat (4) NE1.

Amitriptilina Antidepressiu sedant, tractament opcional a dosi de 10-50 mg/nit. Els antidepressius no shaurien de fer servir per a linsomni dels malalts no depressius. Els antidepressius tricclics tenen efectes adversos anticolinrgics importants i desenvolupen tolerncia (4,6) NE 1 (7) NE 3.

Antipsictics

Olanzapina El efectes secundaris a llarg termini no justifiquen la seva utilitzaci en linsomni primari; saconsella reservar aquests tractaments per als insomnis causats per altres malalties mentals que necessitin tractament amb antipsictics (5) NE 1.

Quetiapina Dos estudis clnics controlats aleatoritzats avaluen els efectes de la quetiapina en malalts sense patologia psiquitrica, amb mostres molt petites i resultats poc concloents. Els efectes secundaris a llarg termini no justifiquen la seva utilitzaci en linsomni primari (8) NE 2.


41


Guia de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencin Primaria. Ministerio de Sanidad. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_resum.pdf

Tractament farmacolgic de linsomni. BIT 2009; vol. 21, nm. 2. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Manejo del insomnio. Infac 2013; Vol 21 n3. http://www.osakidetza.euskadi.net/cevime

Fick D M, Todd P S. 2012 American Geriatrics Society Beers Criteria: New Year,New Criteria, New Perspective. JAGS 2012

The Alberta Medical Association Toward Optimized Practice (TOP). Clinical Practice Guidelines Working Group. Guideline for Adult Primary diagnosis to Management Insomnia. Revised February 2010. http://www.topalbertadoctors.org/download/439/insomnia_management_guideline.pdf

Referncies bibliogrfiques

1. Jacobs GD, Pace-Schott, EF, Stickgold, R, Otto MW. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern Med 2004;164:1888-96.

2. Sarris J, Byrne GJ. A systematic review of insomnia and complementary medicine. Sleep Medicine Reviews. 2011;15(2):99-106. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20965131

3. Meoli A, Rosen C, Kristo D, et al. Oral nonprescription treatment for insomnia: an evaluation of products with limited evidence. J Clin Sleep Med 2005;1:173-87.

4. Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, Argyropoulos SV, Baldwin DS, Bateson AN, & col. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol 2010; 24(11):15771600.

5. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med 2008; 4(5):487-504.

6. Ribeiro Pinto L, Cardoso Alves R, Caixeta E, Araujo Fontenelle J, Bacellar A, Poyares D & col. New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiatr 2010;68 (4): 666-675.

7. Tiller, J. The management of insomnia: an update. Aust Prescr 2003; 26:7881.

8. Is use of quetiapine for sleep evidence-based? Therapeutics Initiative. Therapeutics Letter 2010 nm. 79.
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_resum.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20965131

42

TRASTORNS ADAPTATIUS Classificaci Tipus de trastorn adaptatiu CIM-10 DSM-IV-TR

Amb estat dnim depressiu F43.21 309.0 Amb ansietat F43.22 309.24

Mixt, amb ansietat i amb estat dnim depressiu F43.23 309.28

Amb trastorns del comportament F43.24 309.3

Amb alteraci mixta de les emocions i del comportament F43.25 309.4

Trastorn adaptatiu sense especificar F43.20 309.9

Cal remarcar que, si b des de la seva inclusi i fins al DSM-IV aquest trastorn pertanyia a un grup classificatori diferenciat, al DSM-5 forma part del grup Trastorns relacionats amb traumes i factors destrs, tot i que es mantenen els codis i subgrups sense variaci. Definici

Presncia de simptomatologia emocional i/o comportamental en resposta a una situaci estressant identificable que es manifesta en un interval de 3 mesos previs a lepisodi que lha generat. En general, la simptomatologia desapareix una vegada resolta la situaci destrs. El que diferencia els smptomes presents en aquest trastorn de les reaccions adaptatives normals s la severitat dels smptomes i/o el deteriorament en el funcionament. Frmacs amb indicaci aprovada

Com que es considera un trastorn breu i autolimitat, no hi ha cap frmac amb indicaci per als trastorns adaptatius com a tals. El tractament aconsellat s psicoterpic, breu i que doni suport i orientaci als pacients per tal que puguin fer front duna manera efectiva a les situacions estressants que els han generat. Les evidncies per al tractament farmacolgic sn limitades per la manca destudis i pel fet que, en tractar-se duna condici autolimitada, els assajos dintervenci poden cometre errors identificant beneficis a causa duna resoluci espontnia. En general, la farmacoterpia dels trastorns adaptatius es dirigeix al tractament simptomtic de linsomni, lansietat i els atacs de pnic. Es recomana fer terpies breus excepte quan els factors estressants desencadenants segueixen actius (1).

43

Benzodiazepines

Bromazepam Ansietat, angoixa, obsessions, compulsions, fbies i hipocondria. Reaccions emocionals que apareixen en relaci amb situacions conflictives i estrs.

Clobazam Estats dansietat puntuals o crnics. Clorazepat potssic Estats dansietat allats o associats a una malaltia orgnica, amb o

sense insomni. Diazepam Supressi simptomtica de lansietat, lagitaci i la tensi psquica

dels estats psiconeurtics i dels trastorns situacionals transitoris. Lorazepam Tractament a curt termini de tots els estats dansietat i tensi.

Tractaments off-label ordenats per nivell devidncia cientfica disponible El raonament biolgic per a ls de frmacs no s clar, a part de laproximaci pragmtica de prescriure un tractament simptomtic, independentment de la psicobiologia subjacent de la malaltia, i assumint que la fisiopatologia de les condicions subsindrmiques s similars als sndromes complets (trastorn dansietat generalitzada, depressi major...), la resposta a ambds ser la mateixa (2) NE2.

Alprazolam Redueix la ansietat i millora linsomni, molt freqent en aquest tipus de pacients (3) NE2.

Tractaments off-label NO avalats per levidncia cientfica disponible* Alguns dels articles revisats utilitzen la denominaci depressi subsindrmica o depressi menor que, segons el protocol de P.Casey (2), es fan servir sovint, encara que incorrectament, com a sinnims de trastorn adaptatiu. Antidepressius ISRS

Tot i que una revisi del 2010 (4) NE1 mostra certa eficcia superior al placebo i comparable als tricclics, en un grup de pacients en cures palliatives amb depressi, distmia o trastorn adaptatiu, una metanlisi de lany 2011 conclou que els ISRS no sn superiors al placebo en un grup homogeni de pacients amb trastorn adaptatiu (depressi menor)(5) NE1.

Tricclics Eficcia superior al placebo, segons la revisi del 2010 (4) NE1, i sense diferncies comparat amb el placebo en la metanlisi posterior (5) NE1.

Mianserina Bona resposta, eficcia semblant a alprazolam (3) NE2, per sense diferncies comparat amb el placebo segons la metanlisi del 2011(5) NE1.

Trazodona Es descriu una taxa elevada de milloria, en assaigs no controlats (6,7) NE3, per una metanlisi posterior conclou que no s superior al placebo (5) NE1.

*Per ordre alfabtic del grup i principi actiu

44

Bibliografia

1. Casey P, Bailey S. Adjustment disorders: the State of the art. Special Article. World Psychiatry 2011; 10:11-18.

2. Casey P, Pillay D, Wilson L, Maercker A, Rice A, et al Pharmacological interventions for adjustment disorders in adults (Protocol).Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6, Art N: CD 010530. DOI: 10.1002/14651858. CD 010530

The Cochrane Library, lany 2013, va encarregar una revisi de levidncia cientfica dels diferents tractaments utilitzats habitualment per tractar els trastorns adaptatius a la Dra. Patricia Casey, D. Pillay, L Wilson i collaboradors. Fins al moment de finalitzar aquesta revisi, aquest treball encara no ha estat publicat (2).

3. Ansseau M, Bataille M, Briole G, De Nayer A, Fauchre PA et al. Controlled comparison of tianeptine, alprazolam and mianserine in the treatment of adjustment disorders with anxiety and depression. Human Psychopharmacology: clinical and experimental 1996;11 (4): 293-298

4. Rayner L, Price A, Evans A, Valsraj K, Higginson IJ et al. Antidepressants for depression in physically ill people. Systematic review and meta-analysis. Palliat Med 2011;25 (1):36-51

5. Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos JL ,Van Ommeren M. Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression:systematic review and mata-analysis. BJP 2011;198: 11-16

6. Razavi D, Kosmoss N, Collard A, Farvacques C, Delvaux N. Comparative study of the efficacy and safety of trazodone versus clorazepate in the treatment of adjustment disorders in cancer patients: a pilot study. The Journal of International Medical Research 1999;27(6):264-272

7. De Wit S, Cremers L, Hirsch D, Zulian C, Klumec L et al. Efficacy and safety of trazodone versus clorazepate in the treatment of HIV-positive subjects with adjustment disorders : a pilot study. The Journal of International Medical Research 1999; 27 (5):223-232

45

TRASTORN DANGOIXA AMB O SENSE AGORAFBIA Classificaci CIM-10 / DSM-IV-TR F41.0 / 300.01 Trastorn dangoixa sense agorafbia F40.01 / 300.21 Trastorn dangoixa amb agorafbia F40.00 / 300.22 Agorafbia sense histria de trastorn dangoixa

CIM-10 / DSM -5 F41.0 / 300.01 Trastorn de pnic o per ansietat paroxstica episdica F40.0 / 300.22 Agorafbia Definici Presncia de crisis dangoixa (atacs de pnic) recurrents i inesperades, seguides de preocupaci persistent (mnim un mes) sobre propers episodis i les seves conseqncies o per un canvi de conducta significatiu relacionat amb aquests. La crisi dangoixa consisteix en laparici allada i temporal de por o malestar de carcter intens en absncia de perill real, acompanyada almenys de quatre dels smptomes somtics entre els 13 possibles, que sinicien sobtadament i que aconsegueixen la seva mxima expressi en els primers 10 minuts.


Diferents guies de prctica clnica, basades en metanlisis revisades (1-4) NE1 van considerar la terpia cognitiva conductual com un tractament d'elecci per al trastorn d'angoixa (TA) perqu presenta una major durada de l'efecte. En general, es consideren tractaments farmacolgics de primera lnia els antidepressius ISRS i els antidepressius tricclics (ADT), en combinaci amb la psicoterpia. Associar una benzodiazepina (BZD) per al tractament simptomtic d'atacs de pnic en cas necessari i per perodes curts, encara que sembla que les BZD a dosis altes poden causar prdua de memria (5). Si un tractament de primera lnia a dosi completa no proporciona millora en dotze setmanes, cal considerar el canvi a un altre ISRS abans doptar per altres grups farmacolgics.

Antidepressius ISRS Citalopram Trastorn de pnic. Escitalopram Tractament del trastorn dangoixa amb i sense agorafbia. Paroxetina Trastorn dangoixa amb i sense agorafbia. Sertralina Trastorn dangoixa amb i sense agorafbia. Antidepressius tricclics Clomipramina Crisi dangoixa. Imipramina Crisi de ansietat.

46

Benzodiazepines Alprazolam Tractament del trastorn dangoixa amb i sense agorafbia. Bromazepam Tractament de malalties que cursin amb smptomes com: ansietat,

angoixa, obsessions, compulsions, fbies i hipocondries. Clobazam Estats d'ansietat aguts i crnics que poden manifestar-se

especialment en forma d'ansietat, tensi, intranquillitat interna, excitaci, irritabilitat, alteracions del son de tipus emocional, trastorns psicovegetatius i psicosomtics, aix com alteracions de dhumor.

Clorazepat Ansietat o angoixa allada o associada a estats depressius. Diazepam Supressi simptomtica de l'ansietat, l'agitaci i la tensi psquica

degudes a estats psiconeurtics i trastorns situacionals transitoris. Ketazolam Tractament dels estats d'ansietat patolgics que no puguin ser

controlats per altres tractaments no farmacolgics. Lorazepam Tractament a curt termini de tots els estats d'ansietat i tensi,

associats o no a trastorns funcionals o orgnics Pinazepam En tots els estats d'ansietat i tensi d'origen psiconeurtic,

depressiu, psicosomtic o involutiu.

* Per ordre alfabtic del grup teraputic i principi actiu. Tractaments off-label ordenats per nivell devidncia disponible

Fluoxetina Fluvoxamina

L'eficcia dels ISRS en atacs de pnic sestableix en una metanlisi (6) NE1. Els ISRS, incloent-hi la fluoxetina (7,8) NE1 i fluvoxamina (9,10) NE1, es consideren frmacs de primera elecci en el tractament farmacolgic del TA, milloren la gravetat del pnic, aix com lansietat anticipatria, levitaci agorafbica, la discapacitat funcional i la qualitat de vida.

Venlafaxina (dalliberament perllongat)

Assajos clnics aleatoritzats de 10-12 setmanes donen suport dutilitzaci de venlafaxina d'acci perllongada en el trastorn de pnic (11- 14) NE1. Uns assajos troben que no hi ha diferncies entre venlafaxina i paroxetina (11) i els pacients amb tractaments actius presenten millor resposta (12,13). Un altre assaig no troba una diferncia estadsticament significativa amb el placebo en les principals variables tot i que s hi ha una reducci global dels atacs de pnic en el grup de la venlafaxina (14).

Clonazepam

Clonazepam ha demostrat eficcia en assajos clnics per al maneig a curt termini d'agitaci o ansietat en TA i com a adjuvant a linici del tractament amb un ISRS (15,16,17) NE1. Dos assajos clnics doble cec amb pacients que rebien sertralina / paroxetina sola o en combinaci amb clonazepam van obtenir millors i ms rpids resultats amb l'associaci en pacients amb trastorn de pnic sever o moderat sense diferncies en la freqncia dels atacs ni benefici a llarg termini (18,19) NE1.

Reboxetina

Estudis clnics (20,21,22) NE1 donen suport a la utilitzaci de reboxetina en TA refractari encara que no han demostrat ms eficcia que els ISRS amb els quals es comparen (paroxetina i citalopram). Sent un potenciador noradrenrgic, t un efecte activador i un perfil defectes adversos que recomanen limitar la seva utilitzaci al TA refractari.

47

Mirtazapina

Alguns estudis oberts donen suport a l'eficcia potencial de mirtazapina per al trastorn de pnic (23,24) NE3. Un estudi aleatoritzat amb 27 pacients comparant mirtazapina i paroxetina suggereix eficcia similar de tots dos frmacs (25) NE2 i un altre estudi controlat petit (26) NE2 obt que la mirtazapina s tan efectiva com la fluoxetina en reduir la freqncia d'atacs de pnic

Documents

AUTORS - Consorci Sanitari de Barcelona Mar Parc de Salut Barcelona (Hospitalització Aguts) Gemma Hurtado . Consorci Mar Parc de Salut Barcelona ( Servei Patologia Dual) ... Trastorn