1.- DIRECCION DE LA PROPIEDAD

DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD

QUE SE ENCUENTRA INSCRITO A FOJAS Nº

SI NO

Nº

TELEFONOS FIJOS

NOTA: DE EXISTIR DOS O MÁS PROPIETARIOS Y/O DOS O MÁS BIENES RAÍCES, DEBERÁ ACOMPAÑAR HOJA ADJUNTA CON LOS DATOS Y FIRMAS CORRESPONDIENTES.

DE FECHA

ANTE EL NOTARIO SR (A)

ADJUNTA PLANO TOPOGRÁFICO(*) Art. 1.4.8. OGUC :

DE PROPIEDAD DEL CONSERVADOR DE BIENES RAÍCES DE

LOTEO O LOCALIDAD

2.- DECLARACIÓN JURADA

NOTA: DE EXISTIR DOS O MÁS PROPIETARIOS, Y/O DOS O MÁS BIENES RAÍCES SE DEBERÁ ACOMPAÑAR HOJA ADJUNTA CON LOS DATOS Y FIRMAS CORRESPONDIENTES

DENOMINADO:

ELABORADO POR :

CALLE NUMERO

EN EL CUAL SE EMPLAZA EL PROYECTO PARA EL QUE SE PRESENTA ESTA SOLICITUD.

IDENTIDAD Nº

MANZANA LOTE

SER PROPIETARIO (O REPRESENTANTE LEGAL DEL PROPIETARIO) DEL BIEN RAIZ UBICADO EN CALLE/

/AVENIDA/CAMINO

CÉDULA DENOMBRE

RURAL

ROLSII

ROL DE AVALUO Nº

AÑO DEL REGISTRO

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA INSTALACIÓN DE UN RELLENO O VERTEDERO DE ESCOMBROS

Fecha de Ingreso

* A LLENAR POR LA LA D.O.M.

DIRECCIÓN DE OBRAS - I. MUNICIPALIDAD

QUILICURA NUMERO SOLICITUD

PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL

(*) SOLO EN LA EVENTUALIDAD QUE SE ACOMPAÑE DICHO PLANO.

3.- DATOS DEL PROPIETARIOFIRMA DEL PROPIETARIO

PLANO DE LOTEO Nº

DE PROFESIÓN:

DE LA COMUNA DE

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL R.U.T.

R.U.T.

Y REDUCIDA A ESCRITURA PUBLICA CON FECHA

REPRESENTANTE LEGAL

PERSONERIA DEL REPRESENTANTE LEGAL

SE ACREDITA MEDIANTE

DIRECCIÓN / CALLE / PASAJE COMUNA

E-MAIL

FAX CELULAR

REGION METROPOLITANA

URBANO

NUMERO:

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Breve descripción del programa de obras a realizar

GIROS PROPUESTOS

6.-meses.

COMUNA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA (cuando corresponda) R.U.T.

Nº

4.- PROFESIONAL PROYECTISTA FIRMA

NOMBRE PROYECTISTA R.U.T.

DIRECCIÓN / CALLE / PASAJE

PATENTE PROFESIONAL N°

R.U.T.

FAX

PLAZO ESTIMADO DE EJECUCIONSe solicita que el permiso tenga una vigencia de

5.- CARACTERÍSTICAS DEL PROYECTO

* Profesional que podrá individualizarse hasta antes del inicio de las obras.

NOMBRE DEL CONSTRUCTOR *

Nº COMUNA

E-MAIL TELEFONO FAX

E-MAIL TELEFONO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA CONSTRUCTORA *

PATENTE PROFESIONAL N°

DIRECCIÓN / CALLE / PASAJE

R.U.T. FIRMA

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DOM DOM

Presupuesto del proyectp, expresado en UF Otro (especificar)

Un informe de profesional competente que contenga los proyectos de especialidades y especificaciones técnicas relativas a escurrimientos de aguas, estabilidad, seguridad de predios circundantes, ruidos, procedimientos de contención del terreno, del relleno, riesgos y control del material particulado en suspensión

Un plano de ubicación y emplazamiento del proyecto; Un plano de levantamiento topográfico que grafique el nivel del suelo natural del terreno del proyecto, el nivel posterior a la intervención del mismo, el nivel del suelo de las propiedades vecinas y el de los bienes nacionales de uso público que el predio enfrente.

La indicación de la capacidad del vertedero o relleno en medidas de volumen y superficie

Un plan de abandono del relleno que debe contemplar un plano topográfico de su estado final, obras civiles relativas a contenciones, conducción de aguas lluvia y otros servicios, si los hubiere

* UNA VEZ AUTORIZADO EL PAGO DE DERECHOS DEBERÁ ACOMPAÑARSE UNA SEGUNDA COPIA DE LOS DOCUMENTOS Y PLANOS

10.- MONTO A CONSIGNAR AL INGRESO ( A LLENAR POR LA D.O.M.)

PRESUPUESTO DE LA OBRA $ Monto Total Derechos Municipales $

* DEBERÁ ACOMPAÑARSE AL MOMENTO DE LA SOLICITUD, UNA COPIA DE LOS DOCUMENTOS Y PLANOS.

GIRO INGRESO MUNICIPAL N° De Fecha

PORCENTAJE A CONSIGNAR % Monto $

7.- ANTECEDENTES QUE SE ADJUNTAN

Copia de dominio con vigencia de inmueble Fotocopia de Patente al día del o los Profesional (es) Competente(s).

NOTAS ( PARA SITUACIONES ESPECIALES )

FORMULARIO DOM QUILICURA