UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE ODONTÓLOGA

TEMA:

Alteraciones histológicas en el sistema estomatognático ocasionadas por

leucemia en pacientes atendidos en el hospital de Solca

AUTORA:

María Cecilia Murillo Abad

TUTORA:

Dra. Ruth Vera Párraga. Msc.

Guayaquil, Junio del 2015

II

CERTIFICACIÓN DE TUTORES

En calidad de tutores del trabajo de titulación:

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para

optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga. Cuyo tema se refiere a:

“Alteraciones histológicas en el sistema estomatognático

ocasionadas por leucemia en pacientes atendidos en el hospital de

Solca”.

Presentado por:

María Cecilia Murillo Abad

Cédula # 0706334521

TUTORES

___________________________ _____________________________

Dra. Ruth Vera Párraga. Msc. Od. Wiliam Ubilla Mazzini. Esp.

TUTORA ACADÉMICA TUTOR METODOLÓGICO

___________________________ _____________________________

Dr. Washington Escudero Doltz. Msc. Dr. Miguel Álvarez Avilés. Msc.

DECANO SUBDECANO

___________________________

Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. Msc.

DIRECTORA DE UNIDAD DE TITULACIÓN

Guayaquil, Junio del 2015

III

AUTORÍA

Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de

exclusiva responsabilidad de la autora.

María Cecilia Murillo Abad

0706334521

IV

AGRADECIMIENTO

A Dios primeramente por permitirme llegar hasta este punto de mi vida

para poder culminar con éxito mi carrera.

A la Universidad de Guayaquil, porque en sus aulas adquirimos el

conocimiento intelectual y humano de cada uno de los profesores de la

facultad piloto de odontología que durante los cinco años de estudio nos

supieron impartir sus experiencias para llegar a ser un buen profesional.

De manera muy especial agradezco a la directora de tesis Dra. Fátima

Mazzini, a mi tutora Dra. Ruth Vera, que mediante su tiempo, sabiduría,

dedicación, consideración y respeto me supo ayudar para que este

trabajo de tesis haya podido culminar.

Agradezco a todos mis compañeros que estuvieron a mi lado en este

camino recorrido, a las personas que de una u otra manera aportaron

para que este trabajo se haya podido realizar.

María Cecilia Murillo Abad

V

DEDICATORIA

Primeramente a mis padres que con su infinito amor, paciencia y apoyo

incondicional en los buenos y malos momentos a pesar de la distancia

estuvieron siempre conmigo en este camino recorrido por alcanzar el título

profesional, el triunfo es de ustedes, la vida no me alcanzará para

devolverles todo lo que me han dado.

A mis hermanos, por su apoyo, cariño y compañía durante todo el tiempo

de estudio.

Y finalmente a pesar de que ya no esté con nosotros dedico esto a mi

abuelita Fanny Piñeiro, que aunque ya no estuvo conmigo en los últimos

meses de estudio, sé que ella sería una de las personas más orgullosas

por este logro alcanzado, la gran parte de mi esfuerzo, empeño y

dedicación se van al cielo en donde ella debe estar.

María Cecilia Murillo Abad

VI

ÍNDICE GENERAL

Contenido Pág.

Caratula I

Certificación de tutores II

Autoría III

Agradecimiento IV

Dedicatoria V

Índice general VI

Índice de cuadros X

Resumen XI

Abstract XII

Introducción 1

CAPITULO I 3

EL PROBLEMA 3

1.1 Planteamiento del problema 3

1.2 Descripción del problema 3

1.3 Formulación del problema 3

1.4 Delimitación del problema 4

1.5 Preguntas relevantes de investigación 4

1.6 Formulación de objetivos 4

1.6.1 Objetivo general 4

1.6.2 Objetivos específicos 4

1.7 Justificación de la investigación 5

1.8 Valoración crítica de la investigación 5

CAPITULO II 7

MARCO TEÓRICO 7

2.1 Antecedentes de la investigación 7

2.2 Fundamentación teórica 11

2.2.1 Alteraciones histológicas del sistema estomatognático 11

VII

ÍNDICE GENERAL

Contenido Pág.

2.2.1.1 Por contacto directo 11

2.2.1.2 Por quimioterapia 11

2.2.1.3 Hipersinsibilidad a farmacos 11

2.2.2 Leucemia 12

2.2.2.1 Definición 12

2.2.2.2 Tipos de leucemia 13

2.2.2.3 Cuadro clínico 13

2.2.2.4 Etiologia 14

2.2.2.5 Diagnóstico 16

2.2.2.6 Tratamiento 17

2.2.2.7 Posible cura 17

2.2.3 Leucemia en niños 18

2.2.3.1 Sintomas de la leucemia infantil 18

2.2.3.2 Clasificación de la leucemia en niños 20

2.2.3.3 Tratamiento de la leucemia en niños 20

2.2.3.4 Efectos secundarios de los tratamientos 21

2.2.3.5 Fisiopatología de los trastornos bucales en las leucemias 21

2.2.4 Leucemia mieloide aguda 23

2.2.4.1 Etiología y patogenia 23

2.2.4.2 Epidemiología 24

2.2.4.3 Clasificación 24

2.2.4.4 Clínica 25

2.2.4.5 Laboratorio 25

2.2.4.6 Diagnóstico diferencial 26

2.2.4.7 Tratamiento 27

2.2.5 Leucemia linfoidea aguda 29

2.2.5.1 Etiología y patogenia 29

2.2.5.2 Clasificación 29

2.2.5.3 Clínica 30

2.2.5.4 Laboratorio 30

VIII

ÍNDICE GENERAL

Contenido Pág.

2.2.5.5 Diagnóstico diferencial 30

2.2.5.6 Tratamiento 31

2.2.5.7 Curso y pronóstico 32

2.2.6 Leucemias crónicas 33

2.2.6.1 Clínica 33

2.2.6.2 Laboratorio 34

2.2.6.3 Diagnostico diferencial 34

2.2.6.4 Tratamiento 35

2.2.7 Otros sindromes linfoproliferativos con expresion hemoperiférica 36

2.2.7.1 Leucemia linfoide crónica 36

2.2.7.2 Leucemia prolinfocítica 36

2.2.7.3 Tricoleucemia 37

2.2.8 Papel interceptivo del odontólogo en las leucemia 37

2.2.8.1 Manifestaciones neurológicas del aparato estomatognático 37

2.2.9 Manifestaciones histológicas de la leucemia 40

2.2.9.1 Antes del diagnóstico 40

2.2.9.2 Durante tratamiento 40

2.2.9.3 Aspectos odontológicos despues del tratamiento 43

2.2.10 Manifestaciones periodontales durante la quimioterapia y la

radioterapia 44

2.2.11 Medidas preventivas durante la quimioterapia y la radioterapia 45

2.2.12 Alteraciones orales químicas e histológicas de las leucemias 46

2.2.13 Papel del odontólogo despues de las terapias antileucemicas 47

2.3 Marco conceptual 48

2.4 Marco legal 49

2.5 Identificación de variables 51

2.5.1 Variable Independiente 51

2.5.2 Variable Dependiente 51

2.6 Operacionalización de las variables 51

IX

ÍNDICE GENERAL

Contenido Pág.

CAPITULO lll 52

MARCO METODOLÓGICO 52

3.1 Diseño de la investigación 52

3.2 Tipos de investigación 52

3.3 Recursos empleados 53

3.3.1 Talento humano 53

3.3.2 Recursos materiales 54

3.4 Población y muestra 54

3.5 Fases metodológicas 54

4. Análisis de resultados 56

5. Conclusiones 57

6. Recomendaciones 58

Bibliografía

Anexos

X

ÍNDICE DE CUADROS

Contenido Pág.

Cuadro # 1. Manifestaciones Orales Durante Patologías Leucémicas 39

Cuadro # 2. Alteraciones orales clínicas e histológicas de la leucemia. 46

XI

RESUMEN

El presente trabajo de investigación planteó el problema acerca del desconocimiento que tienen los odontólogos en cuanto a las diferentes alteraciones que presentan los pacientes con leucemia, al momento de realizar un examen clínico, por desconocer cuales son las manifestaciones clínicas de estas alteraciones, lo que produce diagnósticos errados o una terapéutica inadecuada para este tipo de pacientes. De esta manera se tuvo como objetivo principal, identificar las alteraciones histológicas en el sistema estomatognático ocasionadas por leucemia, para establecer un tratamiento terapéutico adecuado. En el marco teórico se desarrollaron los conceptos de leucemia, sus causas, etiologías, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento, y las diferentes alteraciones que produce esta patología. Se desarrolló con la metodología de recolección de datos, de diferentes revisiones bibliográficas, estudios relacionados con el tema, revistas científicas e información estadística del Hospital de SOLCA, por lo que se concluyó en que el tratamiento odontológico de los pacientes afectados por leucemia tiene que ser llevado a la práctica con todo el profesionalismo que este requiere. De la misma forma se debe formar un equipo entre hemato-oncológico y el odontólogo ya que esto nos permitirá la observación y nos ayudara a realizar un diagnóstico clínico de las alteraciones histológicas que ocurren en cavidad oral a consecuencia de la leucemia y de las terapias puestas que se realizan. Entre estas tenemos: hipertrofia gingival, infecciones, hemorragias gingivales. Además las alteraciones que se dan por el tratamiento son: mucositis, periodontitis, caries graves, xerostomía, infecciones bacterianas, virales y fúngicas, hemorragias, displasias mucosas, lesiones orales, hiperplasia gingival por ciclosporina; y en casos graves la hipoplasia mandibular.

PALABRAS CLAVE: Leucemia, alteraciones histológicas, oncólogo, odontólogo

XII

ABSTRACT

The present research work raise the issue about the lack of knowledge

they have dentists in terms of the different changes that patients with

leukemia, present at the moment of a clinical examination, by ignoring

what are the clinical manifestations of these alterations, which produces

wrong diagnosis or an unsuitable for this type of patient therapy. In this

way had as main objective, identify the histological alterations in the

Stomatognathic system caused by leukemia, to establish an adequate

therapeutic treatment. The theoretical framework developed the concepts

of leukemia, its causes, etiologies and clinical picture, diagnosis,

treatment, and the different alterations that produces this pathology.

Developed with the methodology of data collection, different literature

reviews, studies related to the subject, scientific journals and statistical

information from the Hospital of SOLCA, so it was concluded that the

dental treatment of patients affected by leukemia must be implemented

with all the professionalism that this requires. In the same way it must form

a team between hemato-oncological and dentists already that this will

allow us to observation and will help us to make a clinical diagnosis of the

histological alterations that occur in the oral cavity as a result of leukemia

and put therapies that are made. Among these are: gingival hypertrophy,

infections, gingival bleeding. Also alterations that are taken for treatment

are: mucositis, periodontitis, serious decay, xerostomia, bacterial, viral and

fungal infections, bleeding, mucous Dysplasias, Oral lesions, gingival

hyperplasia by Cyclosporine; and in case severe mandibular hypoplasia.

KEY words: Leukemia, histological alterations, oncologist, dentist

1

INTRODUCCIÓN

El odontólogo ha de figurar en todas las valoraciones de diagnóstico y

tratamiento de la Leucemia en las diferentes fases de la enfermedad, ya

que la leucemia representa un tercio de los casos tumorales en edad

pediátrica con una incidencia de 40 nuevos casos cada millón de

habitantes y año (15-16% de la población pediátrica total).

Por tanto el Odontólogo toma un papel fundamental en todas las fases de

la enfermedad, empezando por el diagnóstico interceptivo, durante las

primeras manifestaciones orales de la enfermedad, así como apoyo en la

rehabilitación del aparato estomatognático y durante las quimioterapias y

las radioterapias antileucémicas.

Además, para los pacientes sometidos a TMO (trasplante de médula

ósea), el odontólogo se convierte en profesional de referencia en el

diagnóstico de complicaciones orales, como por ejemplo la GVHD (Graft

Versus Host Disease). (D, M, & Martinez, 2010)

El estudio de la leucemia es importante debido a que es imprescindible

que el niño leucémico o madre conozca las medidas preventivas para

evitar la formación caries y otras afecciones dentarias abcedosas y el

empleo de técnicas especiales para la remoción de la placa bacteria

evitando provocar la hemorragia. (Romero, Gutierrez, & Paz, 2010)

Este trabajo de investigación tiene como objetivo identificar las

alteraciones histológicas en el sistema estomatognático ocasionadas por

leucemia, para establecer un tratamiento terapéutico adecuado, por lo que

está conformado por los siguientes temas a desarrollarse:

Los cuales se basan primeramente al desconocimiento de las alteraciones

histológicas que se producen en los pacientes que padecen de leucemia,

y de que trata cada uno de los tipos de esta enfermedad.

Se expondrán los conceptos ampliados de la leucemia, las diferentes

enfermedades que se relacionan con la misma, el tratamiento de la

2

leucemia y se dará a conocer las diferentes alteraciones que esta

ocasiona en los pacientes, así como también el papel interceptivo del

odontólogo en las leucemias y las manifestaciones periodontales de esta

enfermedad.

Se describirán los diferentes métodos utilizados, para el diseño, tipos y

fases de la esta investigación, así mismo se presenta los recursos

utilizados y la población y muestra.

Al finalizar se describen los resultados obtenidos, se presentan

conclusiones, y recomendaciones de los mismos, adjuntando la

bibliografía y los anexos.

3

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los pacientes diagnosticados con leucemia que acuden a recibir atención

en el Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo (Solca),

presentan lesiones como petequias, ulceraciones, hiperplasia gingival,

sangramiento de las encías; entre otros; que obstaculizan las terapias que

van a recibir estos pacientes y que por consiguiente deben ser tratadas

previo al mismo.

1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Los odontólogos muchas veces desconocen cuáles son las diferentes

alteraciones que presentan los pacientes con leucemia, al momento de

realizar un examen clínico, por desconocer cuales son las

manifestaciones clínicas de estas alteraciones, lo que produce

diagnósticos errados o una terapéutica inadecuada para este tipo de

pacientes.

Una de las causas que motivan el diagnóstico inadecuado es la falta de

conocimiento del profesional odontólogo, lo que traería como

consecuencia un tratamiento no pertinente en los pacientes con leucemia.

Centrarse solo en el campo de acción de la profesión y no integrar los

conocimientos del área de salud.

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las alteraciones histológicas en el sistema estomatognático

ocasionadas por leucemia en los pacientes atendidos en el Hospital

Solca?

4

1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

Tema: Alteraciones en el sistema estomatognático ocasionadas por

leucemia en pacientes atendidos en Solca.

Objeto de estudio: Alteraciones en el sistema estomatognático.

Campo de acción: Pacientes con leucemia atendidos en Solca.

Área: Pregrado

Periodo: 2014 – 2015

1.5 PREGUNTAS RELEVANTES DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son las manifestaciones orales en pacientes con leucemias?

¿Cuáles son las manifestaciones periodontales durante la quimioterapia y

la radioterapia?

¿Cuáles son las medidas preventivas durante la quimioterapia y la

radioterapia?

¿Cuál es el papel del odontólogo después de la terapia antileucemica?

1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

1.6.1 OBJETIVO GENERAL

Identificar las alteraciones histológicas en el sistema estomatognático

ocasionadas por leucemia, para establecer un tratamiento terapéutico

adecuado.

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Reconocer las manifestaciones que se presentan en la cavidad bucal en

los pacientes con leucemia.

Identificar las consecuencias de la leucemia en el sistema

estomatognático.

5

Describir los factores que se debe tomar en cuenta en la atención de

pacientes con leucemia.

1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Esta investigación presenta aspectos relevantes para el profesional de

odontología y los pacientes. Por consiguiente es conveniente ya que se

realizará una revisión bibliográfica de las alteraciones de la cavidad bucal

del paciente con leucemia por lo que contribuirá a un manejo adecuado

del paciente.

Relevancia.- porque brinda al paciente un mejor tratamiento que

conducirá a atenuar esta condición, otorgando bienestar, asegurando una

mejor calidad de vida.

Implicaciones prácticas.- Ayudará y facilitará el desarrollo de

habilidades para el tratamiento del paciente con leucemia.

Valor teórico.-Ésta investigación tiene como finalidad ayudar al

profesional a describir más a fondo las alteraciones histopatológicas que

se producen en el sistema estomatognático, cuando el paciente presenta

leucemia.

Utilidad metodológica.- Ayuda a la definición de conceptos e

interrelaciona variables observables para el estudio del tratamiento de un

paciente con leucemia que es tratado en el Hospital de Solca.

1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN

Los aspectos generales de evaluación son:

Delimitado: Los odontólogos muchas veces desconocen cuáles son las

diferentes alteraciones que presentan los pacientes con leucemia, o al

momento de realizar un examen clínico se genera diagnósticos erróneos y

como consecuencia los tratamientos inadecuados.

6

Evidente: En el Hospital de Solca se requiere de profesionales de

odontología capacitados para atender las alteraciones que se producen

en estos pacientes.

Concreto: Está redactado de manera corta, precisa, directa y adecuada,

utilizando palabras sencillas de fácil comprensión.

Original: Presenta nuevas tendencias en cuanto a la atención

odontológica de pacientes con leucemia.

Factible: Porque se cuenta con conocimientos, el apoyo institucional y los

recursos financieros para el desarrollo de la investigación.

Identifica los productos esperados: Es muy útil, ya que contribuye con

soluciones alternativas.

7

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

La mucosa bucal, debido a sus características anatómicas y a las

funciones propias de todo el aparato estomatognático, es el lugar más

expuesto a los traumatismos de origen dental; también puede ser objeto

de lesiones iatrogénicas de tipo químico, físico o de reacciones tóxicas o

alérgicas que se van a manifestar como lesiones erosivas y ulceradas con

unas determinadas características clínicas benignas, (poco profundas,

suelo limpio, consistencia elástica, bordes escasamente elevados y de 7-

15 de evolución) propias y dependientes del agente causante. Así mismo,

otras lesiones erosivas y ulceradas de la mucosa oral pueden ser

producidas por enfermedades mucocutáneas como pénfigo, penfigoide y

eritema multiforme o enfermedades sistémicas digestivas como la

enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa o hematológicas como la

neutropenia, la neutropenia cíclica, la leucemia y el linfoma.

En su estudio de las alteraciones gingivales no causadas por placas nos

refiere que la leucemia es una enfermedad maligna caracterizada por un

marcado aumento en el número de leucocitos y precursores de los

mismos en la sangre, unido a una proliferación del tejido linfático del bazo,

la médula ósea y los ganglios. Según la evolución se pueden distinguir las

leucemias agudas y los procesos mieloproliferativos crónicos entre los

que se encuentran las leucemias crónicas. Las manifestaciones orales

son frecuentes y en ocasiones constituyen un signo temprano que puede

ayudar en el diagnóstico precoz. La encía, debido a que presenta

predisposición al infiltrado por células leucémicas, suele ser uno de los

lugares más afectados pudiendo aparecer inflamación intensa y aumento

del volumen, especialmente en la leucemia monocítica, en ausencia de

irritantes locales como la placa o los traumatismos. También puede

aparecer hemorragia gingival debido a la trombocitopenia.

Histológicamente en las lesiones gingivales se puede observar, en mayor

8

o menor grado infiltrado de células inflamatorias e infiltrado de células

leucémicas. Y concluye diciendo que la mucosa oral es una localización a

menudo única y/o precoz de diversas alteraciones sistémicas, ya que con

mucha frecuencia, la presencia de placa bacteriana y de dientes con

diversas restauraciones de diferentes materiales y calidad, hace que sea

difícil diagnosticar algunos procesos ya que actúan modificando el

aspecto clínico de las mismas, por lo que es importante que el profesional

sea consciente de esta situación para poder identificar precozmente las

diferentes patologías que puedan aparecer. (Begoña, 2010)

En su artículo refiere que las manifestaciones estomatologicas que se

presentan como consecuencia de la leucemia aguda linfoblastica y la

leucemia aguda mieloblastica, se encuentran en estas entidades donde

existen manifestaciones primarias, propias de la enfermedad,

secundarias, las debidas al tratamiento y terciarias, las infecciones

oportunistas. Las manifestaciones propias de la cavidad bucal son las

petequias, las equimosis, la xerostomía, la candidiasis herpes, el infiltrado

leucocitario y los trastornos de la deglución.

Y concluye diciendo que saber identificar las características bucales que

acompañan a diversos padecimientos sirve a los médicos, los pediatras y

los estomatólogos pediatras a formular el diagnóstico temprano, oportuno

y eficaz para canalizar de forma oportuna a los niños con los pediatras

especialistas y de subespecialidad, con objeto de brindar a la niñez un

panorama más amplio de atención multidisciplinaría integral. (Angeles,

2010)

Recomienda que, "si se observa que un niño o niña presenta alguno de

los siguientes síntomas por dos semanas o más, se debe mencionar al

médico para que determine su causa. Los síntomas indicados a

continuación pueden deberse a leucemia pero también a otras causas,

pero en cualquier caso ameritan una consulta médica pronto”. (Rodríguez,

D, 2012)

9

En su trabajo investigativo sobre las manifestaciones bucales causdas por

las leucemias aguda nos dice que Las leucemias agudas constituyen un

grupo de neoplasias que se manifiestan en la médula ósea. Se

caracterizan por células muy similares a las hematopoyéticas normales no

maduras, muchas veces imposibles de distinguir de ellas. La etiología es

multifactorial con la intervención de agentes físicos, químicos, virus y

factores genéticos e inmunológicos. Sin tratamiento, las células

leucémicas penetran en la sangre, en la cual suelen constituir los

leucocitos predominantes e invaden otros órganos y tejidos. La cavidad

bucal no está exenta de esta invasión y provoca alteraciones bucales que

casi siempre son las primeras señales de una afección hematológica.

Estas manifestaciones bucales son producidas por acción directa de los

leucocitos inmaduros, por la reacción inflamatoria local y por acción de los

tratamientos sobre los tejidos. Los hallazgos orales más frecuentes

observados son: sangramiento mucosal, ulceraciones, petequias,

infecciones e hiperplasia gingival. La intervención precoz del

estomatólogo puede mejorar considerablemente el pronóstico de la salud

bucal de estos pacientes. (Borrego, 2012)

Nos refiere que entre las patologías malignas de la infancia, la leucemia

es la más comunmente encontrada. Su origen es desconocido,

probablemente relacionado con factores ambientales, hereditarios y

bacteriológicos. Tiene como principal característica el acúmulo de células

jóvenes anormales de la médula ósea, que sustituyen las células

sanguíneas normales. Después de la a invasión medular, los elementos

blásticos alcanzan la sangre circulante, donde van exteriorizar la

configuración leucémica del hemograma. Distribuidas por la sangre, las

células blásticas invaden todo el organismo, iniciando por los nódulos

linfáticos, bazo e hígado, que forman parte de las estructuras

hematopoyéticas.

El esquema de tratamiento odontológico al individuo leucémico debe tener

en cuenta que la alteración de las células sanguíneas y la quimioterapia

10

pueden provocar manifestaciones bucales importantes y complicar las

lesiones estomatológicas ya existentes. De esta forma, el objetivo de este

trabajo es realizar una revisión actualizada de la literatura sobre los

aspectos importantes de la leucemia para el cirujano dentista, en especial

el significado de las fases del tratamiento quimioterápico, las

combinaciones de drogas utilizadas, las principales manifestaciones

odontológicas precoces y tardías, así como las conductas apropiadas

para cada una de estas complicaciones. (Olveira, 2013)

11

2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

2.2.1 ALTERACIONES HISTOLOGICAS DEL SISTEMA

ESTOMATOGNATICO

2.2.1.1 Por contacto directo

Tras la aplicación de un comprimido de AAS o bien de la colocación de

alcohol próximo a la zona donde existe un diente con pulpitis y gran dolor.

Aparece una película o capa blanquecina que se desprende fácilmente, la

cual corresponde al epitelio que está necrosado. Debajo se puede

observar una zona eritematosa, erosiva, que no provoca gran

sintomatología. El dato fundamental en el diagnóstico es conocer el

antecedente de la aplicación de la sustancia. La necrosis palatina

postanestesia aparece en paladar duro, y se produce tras la inyección de

anestesia con vasoconstrictor. Aparece una ulceración, profunda,

dolorosa, a las 8-12 horas de la anestesia. Se asocian el efecto del Ulcera

traumática vasoconstrictor y que en el paladar duro no hay tejido laxo.

2.2.1.2 Por quimioterapia

Es una de las manifestaciones más frecuentes que producen los fármacos

como el metotrexate, el 5-fluoracilo o la ciclofosfamida por ejemplo. Se

inician a los 5-7 días de iniciarse el tratamiento. Se produce una mucositis

por alteración del ciclo celular con un adelgazamiento del epitelio, con

presencia de múltiples erosiones y úlceras que se localizan en cualquier

zona de la mucosa oral, sobre todo en la lengua, mucosa yugal y labios,

que provocan una importante sintomatología. El diagnóstico es clínico, en

el que ya se esperan que estas lesiones aparezcan tras la aplicación de la

terapia antineoplásica.

2.2.1.3 Hipersensibilidad a fármacos

Se puede manifestar como una estomatitis medicamentosa o como una

estomatitis por contacto. La estomatitis medicamentosa se produce por

mecanismos de inmunidad humoral. Aparecen múltiples ampollas,

erosiones y úlceras por toda la cavidad oral, que provocan un gran dolor.

12

La estomatitis por contacto generalmente aparece por el uso de

materiales odontológicos, por mecanismos de inmunidad celular, y se

observa en la zona de contacto lesiones diversas, como eritema, ampollas

y erosiones.

Reacciones liquenoides: También se producen por mecanismos de

inmunidad celular, relacionadas con la ingesta de fármacos, siendo los

más frecuentes los AINES, los antihipertensivos, los antidiabéticos, las

sales de oro, etc. Pueden aparecer como áreas eritematosas, atróficas o

bien como erosiones, localizadas en lengua y mucosa yugal.

2.2.2 LEUCEMIA

2.2.2.1 Definición

La leucemia es cáncer de las células de la sangre, en particular los

glóbulos blancos los cuales se encargan de defender el cuerpo contra

enfermedades. Sus síntomas no delatan su presencia en todos los casos

y hay ocasiones en las que la enfermedad se ha descubierto durante un

chequeo periódico de salud.(Rodriguez D. A., 2012)

Las células sanguíneas se multiplican sin control y se convierten en

cancerosas, ellas dejan de jugar su papel de defensores del cuerpo y

previenen el desarrollo de células normales que puedan llevar a cabo esta

función. Las células leucémicas son tan numerosas que invaden otros

órganos e interfieren con las funciones normales del cuerpo, como una

banda de invasores que consumen los recursos de una ciudad y

previenen que funcione normalmente.(Rodriguez D. A., 2012)

La palabra leucemia, que significa "sangre blanca", se deriva de la alta

cantidad de glóbulos blancos que la mayoría de los pacientes de leucemia

tienen antes del tratamiento. El elevado número de células blancas en la

sangre es evidente cuando se observa una muestra de sangre afectada

bajo el microscopio. Con frecuencia, estas células blancas extra son

inmaduras o disfuncionales. El excesivo número de células también puede

13

interferir con el nivel de otras células, causando un desequilibrio

perjudicial en la proporción de la sangre. (Campoverde, 2013)

2.2.2.2 Tipos de Leucemia

Para clasificar a la leucemia se han presentado varios criterios. Uno de

estos es la clasificación que se basa en su historia natural:

De novo: cuando ocurren sin que exista un proceso previo que

desencadene la enfermedad.

Secundarias: cuando existe un proceso previo que desemboca en

leucemia, como por ejemplo una enfermedad sanguínea.

Otra forma de clasificarlas se basa en el tipo de célula sanguínea en la

que empieza la transformación maligna, y en la velocidad de progresión

de la enfermedad. En el caso de las leucemias agudas, su desarrollo es

muy rápido, mientras que las leucemias crónicas progresan lentamente.

Además, las leucemias pueden ser:

Linfoblásticas: cuando afectan a los linfocitos (variedad de leucocitos

de la médula ósea).

Mieloblásticas o mielocíticas: que afectan a la célula precursora de

la serie mieloide o serie roja (de los glóbulos rojos y plaquetas).

2.2.2.3 Cuadro Clínico

Se producen daños en la médula ósea, a modo de desplazamientos de

las células normales de la médula ósea con un mayor número de glóbulos

blancos inmaduros. Todo esto se traduce en una falta de plaquetas en

la sangre, fundamentales en el proceso de coagulación sanguínea, por lo

que las personas con leucemia pueden desarrollar fácilmente

hematomas y un sangrado excesivo o hemorragias punteadas

(petequias).(Hernández Menéndez & y Ríos Hernández, 2010)

14

Los glóbulos blancos, implicados en la defensa del organismo, pueden ser

deficientes o disfuncionales. Esto puede causar que el sistema inmune del

paciente sea incapaz de luchar contra una infección simple. Debido a que

la leucemia impide que el sistema inmunitario funcione con normalidad,

varios pacientes experimentan infecciones frecuentes, que van desde

las amígdalas infectadas, diarrea, llagas en la boca, neumonía o

infecciones oportunistas.(Hernández Menéndez & y Ríos Hernández,

2010)

Por último, la deficiencia de glóbulos rojos produce anemia, que puede

causar disnea y palidez.

Varios pacientes con leucemia no tienen una alta cantidad de glóbulos

blancos visibles durante un recuento sanguíneo normal. Esta enfermedad

menos común se denomina aleucemia. La médula ósea contiene las

células cancerosas aún blancas de la sangre que perturban la producción

normal de células sanguíneas. Sin embargo, las células leucémicas se

alojan en la médula en lugar de entrar en el torrente sanguíneo, donde

serían visibles en un análisis de sangre. Para un paciente aleucémico, el

recuento de glóbulos blancos en la sangre puede ser normal o bajo. La

leucemia puede ocurrir en cualquiera de los cuatro tipos principales de

leucemia, y es particularmente común en la leucemia de células

pilosas.(Campoverde, 2013)

2.2.2.4 Etiología

No hay una única causa conocida para todos los distintos tipos de

leucemia que existen. Las causas conocidas, que no son factores

intrínsecos de la persona, representan relativamente pocos casos. Cada

leucemia distinta puede tener varias causas diferentes.

La leucemia, al igual que otros tipos de neoplasias, son el resultado

de mutaciones del ADN. Ciertas mutaciones producen la activación

de oncogenes o la desactivación de los genes supresores de tumores, y

con ello alterar la regulación de la muerte celular, la diferenciación o

15

la mitosis. Estas mutaciones ocurren espontáneamente o como resultado

de la exposición a la radiación o a sustancias cancerígenas, además de la

probable influencia de factores genéticos. (Campoverde, 2013)

Entre los adultos, podemos diferenciar entre los factores biológicos

(virus como el virus linfotrópico T humano) y los artificiales (radiación

ionizante, benceno, agentes alquilantes y quimioterapia para otras

enfermedades). El consumo de tabaco se asocia con un pequeño

aumento en el riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda en

adultos. El uso y la exposición a varios productos petroquímicos y tintes

para el cabello se han relacionado con el desarrollo de diferentes formas

de leucemia. También se han descrito casos de transmisión materno-fetal.

Diferentes formas de leucemia están vinculadas a infecciones víricas.

Experimentos en ratones y otros mamíferos han demostrado la relación

entre los retrovirus y la leucemia y también han sido identificados

retrovirus humanos. El primer retrovirus humano identificado fue el virus

linfotrópico T humano o HTLV-1, el cual causa la leucemia de células T.

Algunas personas tienen una predisposición genética hacia el desarrollo

de leucemias. Esta predisposición se demuestra por los antecedentes

familiares y los estudios en gemelos. Los afectados pueden tener un solo

gen o genes múltiples en común. En varios casos, las familias tienden a

desarrollar el mismo tipo de leucemia que los demás miembros; en otras

familias, las personas afectadas pueden desarrollar formas diferentes de

leucemia o neoplasias relacionados con la sangre.

Además de estas cuestiones, las personas con anomalías

cromosómicas o ciertas enfermedades genéticas tienen un mayor riesgo

de padecer leucemia. Por ejemplo, las personas con síndrome de

Down tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar formas de

leucemia aguda y la anemia de fanconi es una factor de riesgo de

desarrollar leucemia mieloide aguda.

16

La radiación no ionizante como causa de la leucemia ha sido estudiada

durante varias décadas. Los expertos del grupo de trabajo de la Agencia

Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer realizaron una revisión

detallada de todos los datos estadísticos acerca de frecuencias

extremadamente bajas de energía electromagnética, que se produce de

forma natural y en asociación con la generación, transmisión y uso de la

energía eléctrica. Llegaron a la conclusión de que hay muy pocas pruebas

de que altos niveles de campos magnéticos de ELF (frecuencia

extremadamente baja) ―pero que no sean eléctricos― podrían causar

leucemia infantil. La exposición a campos magnéticos de ELF significativa

podría dar lugar a un doble riesgo excesivo para la leucemia de los niños

expuestos a estos altos niveles de campos magnéticos. Sin embargo, el

informe también dice que las deficiencias metodológicas y sesgos en

estos estudios probablemente hayan hecho que el riesgo sea

exagerado. No se ha demostrado evidencia de una relación con la

leucemia u otro tipo de tumor maligno en los adultos. Dado que la

exposición a tales niveles de ELF es relativamente poco común,

la Organización Mundial de la Salud concluye que la exposición de ELF,

que cada año representa solo entre 100 y 2400 casos en todo el mundo,

lo que representa 0,20 a 4,95 % de la incidencia total para ese

año.(Rioboo Crespo, Planells del Pozo, & Rioboo Garcia, 2010)

2.2.2.5 Diagnóstico

El diagnóstico se basa generalmente en repetidos conteos sanguíneos

completos y un examen de médula ósea tras los síntomas observados.

La biopsia de un ganglio linfático puede realizarse también para

diagnosticar ciertos tipos de leucemia en algunas situaciones. Una vez

diagnosticada la enfermedad, una analítica sanguínea puede utilizarse

para determinar el grado de daño al hígado y a los riñones o los efectos

de la quimioterapia en el paciente. Para observar los posibles daños

visibles debidos a la leucemia, se pueden utilizar radiografías (en huesos),

resonancia magnética (cerebro) o ultrasonidos (riñón, bazo e hígado). Las

17

tomografías computarizadas rara vez se utilizan para revisar los nódulos

linfáticos en el pecho.(Landazuri, 2014)

Si bien algunas leucemias tienen carácter fulminante, otras pueden ser

enfermedades indolentes, de presentación insidiosa. Ya que no existe

ningún síntoma que por sí solo y de manera específica permita

diagnosticar esta enfermedad, siempre debe descartarse la presencia de

leucemia en presencia de manifestaciones clínicas sugerentes, tales

como un hemograma alterado. El método más seguro para confirmar o

descartar el diagnóstico es mediante la realización de un mielograma y,

solo en casos seleccionados, puede ser necesario realizar una biopsia de

la médula ósea.(Landazuri, 2014)

2.2.2.6 Tratamiento

El tratamiento de la leucemia puede incluir:

Medicamentos o quimioterapia por vía intravenosa u oral o

quimioterapia por vía intratecal (medicamentos introducidos en la

médula espinal con una aguja, en el área denominada espacio

subaracnoide)

Radioterapia

Trasplante de médula ósea o de sangre de cordón umbilical

Terapia biológica

Medicamentos para prevenir y tratar náuseas y otros efectos

secundarios del tratamiento, transfusiones sanguíneas (de glóbulos

rojos o plaquetas), y antibióticos para prevenir y tratar

infecciones.(Landazuri, 2014)

2.2.2.7 Posible cura

En 2014, investigadores de Minnesota (Estados Unidos) han conseguido

acabar con el cáncer de sangre de una mujer de 50 años inyectándole

18

una dosis masiva de una cepa genéticamente modificada del virus

del sarampión de tipo MV-NIS.(Landazuri, 2014)

2.2.3 LEUCEMIA EN NIÑOS

El tipo de cáncer más común en los niños pequeños es la leucemia

infantil. Si bien es muy difícil para los niños que sufren de la enfermedad,

hay un tratamiento exitoso disponible para la enfermedad y no es fatal en

la mayoría de los casos. Alrededor de 2.000 a 3.000 niños, la mayoría de

edad de 3 a 5, en el país se diagnostica con la leucemia infantil cada año.

Leucemia infantil afecta a la formación de células blancas de la sangre en

la médula ósea y estas células anormales se mueve a lo largo del torrente

sanguíneo que rodea las células sanas. Como resultado, la capacidad del

cuerpo para combatir el virus disminuye lo que aumenta las posibilidades

de que el niño contraer varias infecciones y otras enfermedades. (Soager,

2010)

2.2.3.1 Síntomas de la leucemia infantil.

Infecciones y fiebre: Si un niño tiene fiebre por más de cuatro o cinco

días o que se va y viene varias veces en un mes, es necesario llevarlo al

médico. La fiebre puede indicar que el cuerpo no puede eliminar la

infección porque los glóbulos blancos son cancerosos y no son capaces

de combatir la enfermedad.

Fatiga y palidez: Esto puede deberse a que el niño tiene anemia, es decir

no tiene suficientes glóbulos rojos en la sangre para distribuir el oxígeno

que necesitan las diferentes partes del cuerpo. La súper producción de

glóbulos blancos interfiere con la producción normal de glóbulos rojos

causando anemia. (Rodriguez D. A., 2012)

Dolor en los huesos y en las articulaciones: Esto puede deberse a la

acumulación de células cancerosas en los huesos y en las articulaciones.

Ganglios linfáticos inflamados: Los ganglios pueden inflamarse cuando

el cuerpo está combatiendo una infección, lo cual es normal. Por otro

19

lado, si observas ganglios que permanecen inflamados es posible que se

deba a que las células leucémicas los han invadido. Los ganglios cerca de

la superficie del cuerpo pueden observarse a simple vista, por ejemplo los

que están ubicados en el cuello, en las axilas o en la ingle. (Rodriguez D.

A., 2012)

Inflamación del abdomen: si las células cancerosas invaden órganos

abdominales como el hígado y el bazo, éstos pueden aumentar de

tamaño y el niño puede sentir que tiene el abdomen hinchado. (Rodriguez

D. A., 2012)

Pérdida de peso y apetito: Puede darse el caso de que el hígado o el

bazo estén inflamados y presionen el estómago, lo cual reduce la

cantidad de comida que el niño puede ingerir. Con el tiempo, esto puede

causar que pierda el apetito y peso. (Rodriguez D. A., 2012)

Aparición de morados o sangramiento con facilidad: Si se observa

que el niño sangra con frecuencia por las encías, la nariz o por cortadas

pequeñas, o que se amorata frecuentemente, consulta con el pediatra.

Hay casos en los que se pueden observar pequeños puntos rojos del

tamaño de la cabeza de un alfiler en la piel. Estos síntomas se deben a

que ha disminuido el número normal de plaquetas en la sangre.

(Rodriguez D. A., 2012)

Inflamación de la cara y los brazos: Las células leucémicas pueden

invadir el timo, el cual es un órgano pequeño ubicado en el pecho

enfrente de la tráquea. Si el timo está inflamado, puede presionar la vena

cava superior (SVC, en inglés), lo cual bloquea la circulación de la sangre

en las venas. Esto a su vez puede causar inflamación en la cara, los

brazos y en la parte superior del pecho, los cuales pueden tomar un color

rojo azulado. En algunos casos el niño puede tener mareos, dolor de

cabeza, visión borrosa o convulsiones. Estos síntomas son muy serios y

requieres atención médica inmediata. (Rodriguez D. A., 2012)

20

2.2.3.2 Clasificación de las leucemias en niños

Las leucemias en niños se clasifican en dos grupos importantes que son:

Las leucemias agudas y crónicas con leucemia aguda común entre los

niños. La leucemia aguda crece muy rápido, mientras que la leucemia

crónica se desarrolla lentamente.

La leucemia aguda a su vez se clasifica en dos tipos, según el tipo de

células blancas de la sangre está siendo afectado. Si las células

implicadas son los linfocitos, la leucemia aguda se llama

leucemia linfoblástica aguda (ALL) y si las células implicadas son

mielocitos, la leucemia aguda se llama leucemia mieloide aguda (LMA).

Otros tipos menos comunes de la leucemia son la leucemia

mielomonocítica juvenil (LMMJ) y la leucemia mielógena crónica (LMC).

Leucemia linfoblástica es la más común entre los dos tipos de leucemia

aguda, con sólo el 20% de los niños que sufren de AML. AML se

encuentra más en los niños por debajo de la2 años de edad y mayores de

10, mientras que TODO se diagnostica en niños en su mayoría con

edades comprendidas entre 2 a 8 años. (Soager, 2010)

2.2.3.3 Tratamiento de leucemia en niños

El tratamiento primario de la leucemia infantil es la quimioterapia que se

administra ya sea a través de la boca o a través de una vena o líquido

cefalorraquídeo. El método de tratamiento se decide en base a los

resultados del perfil de la sangre del niño con los fármacos y las dosis

seleccionadas en consecuencia. La radioterapia, trasplantes de células

madre y la terapia dirigida son otros tratamientos que se utilizan para la

leucemia infantil.

La leucemia puede ser tratada con éxito con quimioterapia de ser muy

exitosa. Alrededor del 90% de los niños que no contienen llamadas de

cáncer al final de sus tratamientos. Remisión permanente (no hay

posibilidad de recaída) se consigue en la mayoría de los casos de

leucemia infantil, aunque el diagnóstico precoz sigue siendo importante.

21

2.2.3.4. Efectos secundarios de los tratamientos

Los niños sufren de diversos efectos secundarios debido a la

quimioterapia intensiva. Los efectos secundarios habituales incluyen

mareos, náuseas, vómitos, pérdida de cabello, junto con la exposición a

corto plazo a diversas infecciones y enfermedades. Los médicos suelen

administrar tratamiento para cada efecto secundario que se muestra

mientras se hace la quimioterapia. (Soager, 2010)

2.2.3.5 Fisiopatología de los trastornos bucales en las leucemias

Las manifestaciones bucales producidas por las leucemias pueden ser

por:

Daño tisular por el efecto de la enfermedad.

Por acción citotóxica de los quimioterapéuticos.

Efectos de la enfermedad sobre la cavidad oral.

Las manifestaciones bucales de las leucemias pueden ser:

Primarias: atribuibles directamente al infiltrado celular leucémico.

Secundarias: atribuibles a la reacción por irritación de factores locales.

En la leucemia, la reacción a la irritación en la cavidad bucal se modifica

de modo que el componente celular del exudado inflamatorio difiere del

que se presenta en pacientes no leucémicos.

Las principales alteraciones de la cavidad bucal se establecen en el

periodonto de estos pacientes, en el que las células leucémicas pueden

infiltrar la encía y con menor frecuencia el hueso alveolar, de lo que

resulta un agrandamiento gingival. Esto consiste en la infiltración de

células en el corion gingival, el cual crea falsas bolsas, en las que se

acumula la placa bacteriana. Esta inicia una lesión inflamatoria

secundaria, que también contribuye al agrandamiento de la encía, de

modo que el engrosamiento gingival puede deberse a la infiltración

leucémica o a la hiperplasia reactiva.

22

Al examen físico, en los comienzos de la enfermedad, la encía aparece de

color rojizo intenso con un margen gingival redondeado, tenso. Luego

produce un aumento de tamaño de la papila interdental cubriendo en

parte la corona de los dientes. En la leucemia se altera la respuesta a la

irritación, además de las células inflamatorias normales, hay infiltración

pronunciada de células leucémicas en ganglios, bazo, etcétera. Esto se

traduce en cambios degenerativos de la encía, anteriormente

mencionados, como: tonalidad rojo-azulada, consistencia marcadamente

esponjosa y, lo más importante, la hemorragia persistente ante un

estímulo ligero o en forma espontánea.

Conforme avanza la enfermedad, se deteriora la reacción del huésped

frente a los microorganismos de la placa y la reacción inflamatoria de la

encía es más pronunciada. La sobreinfección bacteriana que se asienta

sobre este tejido dañado puede llegar a producir con frecuencia necrosis

gingival y formación de pseudomembranas, las que constituyen lesiones

de gingivitis ulceronecrotizante aguda.

Todos estos cambios producen trastornos sistémicos: pérdida de apetito,

náuseas, anemia por hemorragia gingival persistente, toxemia, septicemia

y dolor. Además de la encía, otras zonas de la mucosa bucal están

afectadas. El lugar de la afección es, por lo general, un área sometida a

traumatismo, como la mucosa cercana a la línea de oclusión o la del

paladar. Pueden aparecer en estas zonas aftas, úlceras o abscesos

resistentes al tratamiento. La equimosis de la mucosa bucal es un

hallazgo constante en estos pacientes.

En la mucosa se puede presentar decamación del epitelio, provocada por

reacción inadecuada a la inflamación, conocida por mucositis. También

las infecciones bucales constituyen un problema de salud en los pacientes

con leucemias, particularmente, las micosis como candidiasis,

zygomicosis y aspergilosis. Otros hallazgos menos frecuentes son:

sarcoma granulocítico y leucoplasia pilosa.

23

Efectos del tratamiento: El tratamiento de la leucemia puede acarrear

serios problemas orofaciales. La acción citotóxica de los medicamentos,

tanto radio como quimioterápicos, afecta también las células de los tejidos

de la cavidad bucal. Todos los quimioterapéuticos usados pueden alterar

o dañar en distinta medida las mucosas, la severidad de las lesiones

depende de las dosis y del tiempo que dure su administración.

Entre los efectos del tratamiento se puede encontrar: mucositis,

ulceraciones, infecciones, sangramiento gingival espontáneo, neuropatía,

xerostomía e hipertrofia gingival. En casos más severos, los

quimioterápicos pueden producir una necrosis avascular del hueso

maxilar, que podría llegar a convertirse en cancrum oris (noma).

Estos fármacos ejercen su efecto mediante la supresión selectiva de

subpoblaciones específicas de linfocitos T, lo cual interfiere en la

producción de linfoquinas e interleuquinas. Se ha demostrado que la

aplicación de un protocolo de asistencia estomatológica preventiva,

conjuntamente, con el tratamiento antineoplásico reduce la incidencia de

complicaciones bucales. (Borrego, 2012)

2.2.4 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

Neoplasia clonal del tejido hematopoyético, se caracteriza por la

proliferación de células blásticas anormales de estirpe mieloide en la

medula ósea y menor producción de células hemáticas normales,

condicionando anemia y trombopenia. (Escalante, 2010)

2.2.4.1 Etiología y patogenia:

A pesar de ser una enfermedad de etiología desconocida existen tres

factores ambientales que intervienen como agentes

causales: radiación en altas dosis, exposición al benceno o derivados por

largo tiempo y tratamiento a base de agentes alquilantes y otros

citotóxicos.

Los trastornos mieloproliferativos crónicos y los síndromes

mielodisplásicos pueden evolucionar hacia una LMA.

24

Pacientes con síndromes de inmunodeficiencia o con enfermedades

con anomalías cromosómicas (Síndrome de Down, Síndrome de Bloom,

Anemia de Fanconi etc.) presentan una mayor incidencia en el desarrollo

de una LMA. (Escalante, 2010)

2.2.4.2 Epidemiologia:

Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000 habitantes/año. Su frecuencia

aumenta con la edad. Comprende el 80 % de las leucemias agudas en

adultos y del 15-20 % en niños. Es la leucemia más frecuente en

neonatos.

2.2.4.3 Clasificación:

La más utilizada es la del FAB (grupo francoamericano británico),

reactualizada recientemente. Divide a la LMA en 7 tipos morfológicos con

varios subtipos:

Mo: Leucemia mieloblástica con diferenciación mínima

M1: Leucemia mieloblástica mal diferenciada

M2: Leucemia mieloblástica diferenciada

M3: Leucemia promielocítica. (M3-V: LPA variante

hipogranular)

M4: Leucemia granulocíticamonocítica (M4-Eo: con

eosinofilia medular)

M5a: Leucemia monoblástica

M5b: Leucemia monocítica

M6: Eritroleucemia

M7: Leucemia megacarioblástica (Vera, 2010)

25

2.2.4.4 Clínica:

Los síntomas y signos iniciales más frecuentes son los secundarios a la

infiltración medular:

-S. Anémico: de variable intensidad según el momento del diagnóstico, la

cifra de hemoglobina y la edad del paciente.

-S. Hemorrágico: espontáneo si la cifra de plaquetas es menor de 20 x

109 /L; en forma de diátesis hemorrágica de cualquier localización

(púrpura, epistaxis, hematuria, entre otros).

-S. Febril: en dependencia de la neutropenia, generalmente con

temperatura no muy elevada y sin foco aparente.

La LMA-M3 suele cursar con un síndrome de coagulación intravascular

diseminada (CID) con intensa hiperfibrinolisis.

En las LMA-M4 y M5 pueden aparecer "leucémides" dérmicas rosáceo-

purpúricas (20-35% de los casos) e hipertrofia amigdalar o gingival.

Las células leucémicas pueden infiltrar cualquier órgano, pero raramente

originan una disfunción significativa (hígado, bazo y ganglios

linfáticos entre el 10-30% de los casos y SNC del 1-2% de los adultos y

entre el 5-15% en niños son los más frecuentes).

El 5% de los pacientes presentan cifras leucocitarias >100 x 109 /L

ocasionando leucostasis en la circulación del SNC (sintomatología

neurológica inespecífica o hemorragia intracerebral), del pulmón

(síndrome pseudoasmático o distress respiratorio agudo) o del pene

(priapismo). (Vera, 2010)

2.2.4.5 Laboratorio

Prácticamente siempre existe anemia y trombopenia en el hemograma, a

veces con cifras extremas (anemia normocítica, normocrónica e

hiporregenerativa).

26

Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan cifras leucocitarias

con neutrófilos < 10 x 109 /L con hipolobulación, hiposegmentación u otras

alteraciones displásicas.

Las células blásticas comprenden desde el 5 al 95% del total leucocitario

y están presentes en el 80-85% de los pacientes, existiendo formas

paucitoblásticas (Leucemia oligoblástica).

En el aspirado de médula ósea se observa una infiltración monomorfa

celular, con "hiato leucémico" (sin diferenciación hacia estadios

posteriores) que tiene diferente aspecto según la variedad citológica de

LMA. Sus características específicas (bastones de Auer, astillas

citoplásmicas, etc.), junto con la reactividad citoquímica y la aplicación

de anticuerpos monoclonales, clasifican la LMA dentro de las diferentes

variedades de la clasificación FAB.

La biopsia de médula ósea es complementaria al aspirado, ofrece una

imagen amplia de toda la arquitectura y celularidad medular y está

especialmente indicada en casos de aspirados pobres en grumo o

"blancos" (médulas empaquetadas) o con sospecha de fibrosis medular

(LMA-M7).

En la actualidad se encuentran alteraciones cromosómicas clonales en las

células de médula ósea en el 70-85% de estos pacientes, sobre todo en

los cromosomas 7 y 8.

Existen alteraciones bioquímicas inespecíficas consecuencia de la

liberación de sustancias intracelulares de las propias células leucémicas o

de la disfunción orgánica por infiltración leucémica (hiperuricemia,

hipomagnesemia, hipo o hipercalcemia, aumentos LDH, aumentos de la

lisocima, entre otros.). (Vera, 2010)

2.2.4.6 Diagnóstico Diferencial:

Las reacciones leucemoides y las pancitopenias no leucémicas no

presentan blastos leucémicos en médula ósea.

27

En las médulas hipoplásicas es difícil diferenciar entre leucemia

aguda, anemia aplásica y preleucemia, requiriendo toda la batería

diagnóstica disponible y la realización de biopsia ósea para llegar al

diagnóstico de certeza.

En las recuperaciones medulares de agranulocitosis (iatrogénica o

infecciosa) se observa una gran proliferación promielocitaria en médula

que se resuelve espontáneamente (pseudoleucemia).(Escalante, 2010)

2.2.4.7 Tratamiento

Terapia de soporte:

Mantener la hemoglobina por encima de 9-10gr/dl mediante

concentrados de hematíes y las plaquetas por encima de 20x 109 /l

mediante concentrados de plaquetas o tromboféresis de donantes.

Administrar plasma fresco congelado (PFC) o crioprecipitados para el

tratamiento de la CID.

Realizar profilaxis antiinfecciosa con quinolonas orales.

En el caso de aparición de fiebre y tras la toma de los diversos

cultivos, administrar tratamiento antibióticoempírico con asociaciones

de antibióticos de amplio espectro a dosis máximas por vía

endovenosa (según protocolos) y mantener al paciente con medidas

de aislamiento.

Administrar granulocitos procedentes de aféresis en sepsis

documentadas que no responden al tratamiento antibiótico.

Prevenir la nefropatía úrica con la hiperhidratación, alcalinización

urinaria y Alopurinol; las náuseas con los antieméticos actuales

(Ondansetron, Granisetron, etc.) y realizar protección gástrica.

Paliar el dolor si se presenta, con las pautas analgésicas

convencionales (en escalera).

Es necesario un soporte psicológico adecuado, no sólo en la crisis

emocional inicial, sino también a medida que las expectativas de vida

se prolongan (miedo a la recaída, depresión, disminución de la

autoestima, disfunciones sexuales, etc.). (Escalante, 2010)

28

Tratamiento específico:

La quimioterapia citotóxica se basa en el concepto de que la médula

contiene dos poblaciones competitivas de células (leucémicas y

normales) y que, para que se logre la recuperación de la hemopoyesis

normal, se necesita la supresión profunda de las células leucémicas

hasta que no se detecten morfológicamente en los aspirados y/o

biopsias medulares.

Recordar que, al contrario que en las leucemias agudas linfoblásticas

(LAL), las drogas citotóxicas utilizadas en las LMA son menos

selectivas para la población leucémica, lo que unido a la escasa

reserva medular y a la mayor edad de los pacientes, determina una

intensa mielosupresión.

El tratamiento por lo común se inicia con dos o más fármacos que

incluyan una Antraciclina o un antibiótico antraquinónico y el

Arabinósido de Citosina (tratamiento de inducción a la remisión).

Se observa escasa o mala respuesta en pacientes con LMA

secundarias a quimio o radioterapia anterior, en procedentes de

síndromes mielodisplásicos y en ancianos.

El Ácido Transretinoico logra un 80% de remisiones completas en

pacientes afectos de LMA-M3, mediante un proceso de diferenciación

"in vivo" de las células leucémicas.

Los candidatos al Trasplante de Médula Ósea (TMO) alógena deben

de ser transfundidos con productos hemáticos sin virus citomegálico

(salvo que sean portadores positivos).

Una vez conseguida la remisión y para evitar la recaída (menos de 6

meses en evolución natural) es preciso continuar con un tratamiento

de post-remisión (consolidación) o incluir al paciente en programa de

TMO autólogo (TAMO), alogénico (si existe donante HLA compatible)

o autólogo por cultivos celulares de sangre periférica (TASP), siempre

que cumpla los criterios de indicación del TMO.

Actualmente se consiguen tasas de remisión cercanas al 80-90% en

niños, 70% en adultos jóvenes, 50% en personas de edad intermedia y

29

25% en los ancianos. La media de supervivencia es de

aproximadamente 12 m. Si se logra remisión, 25% vivirán alrededor de

2 años y un 10% alrededor de 5 años. Actualmente con el TMO en

primera remisión completa se logran porcentajes de supervivencia libre

de enfermedad a los 4 años de entre 30 y el 50%, según sea autólogo

o alogénico. (Escalante, 2010)

2.2.5 LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)

Proliferación clonal de células linfoides inmaduras morfológicamente

constituidas por linfoblastos.

2.2.5.1 Etiología y patogenia:

Es la forma más frecuente de leucemias en niños (80-90%) y antes de los

15 años de vida ocupa el segundo lugar entre las neoplasias más

comunes.

Su máxima incidencia es en niños menores de 10 años.

Existen algunos tipos de leucemias T y linfomas producidos por virus

(HTLV-I y Epstein Barr), pero por lo demás sirven las mismas

consideraciones que en las LMA.

2.2.5.2 Clasificación:

Como en las anteriores, se utiliza la morfología del grupo FAB, que las

divide en tres tipos:

L1: la más frecuente en niños.

L2: la más frecuente en adultos y de mal

pronóstico.

L3: la más infrecuente y de peor pronóstico.

Según la estirpe mayoritaria de los linfoblastos (B o T) existe otra

clasificación inmunológica que las divide fenotípicamente en Pre-B

precoz, Pre B, B y T.

30

Mediante la evaluación del cariotipo pueden subclasificarse

citogenéticamente en otros cuatro grupos, ya que este tipo de leucemias

presentan frecuentemente tras locaciones cromosómicas.

2.2.5.3 Clínica:

Como en las anteriores, el cuadro clínico es consecuencia de la falta

de producción de células hemáticas normales, al ser sustituida la

población medular por células leucémicas:

Anemia (S. Anémico)

Trombopenia (S. Hemorrágico)

Neutropenia (S. Febril)

Es frecuente la linfadenopatía moderada (50-75% de los pacientes) y

la esplenomegalia de leve a moderada (75%).

Las LLA, a diferencia de las LMA, nunca están precedidas por

mielodisplasias previas.

En los niños hay que tener en cuenta los "dolores óseos", que pueden

ser el síntoma de presentación de la enfermedad, y realizar un examen

testicular (afectado en el 1% de los pacientes). El S.N.C. se afecta

entre el 3 y 5%.

2.2.5.4 Laboratorio

Las generalidades son similares a las leucemias mieloides agudas y el

diagnóstico de LLA se establece por la presencia de más del 30% de

linfoblastos en la médula ósea, diferenciado mediante la morfología

citoquímica e inmunohistoquímica.

El diagnóstico de LLA en el S.N.C. existe cuando aparezcan células

leucémicas (independientemente de su número) en el frotis de un

centrifugado de LCR y /o cuando hay infiltración de pares craneales.

2.2.5.5 Diagnóstico diferencial:

El principal, diferenciar entre las LLA y las LMA.

Anemia aplástica.

31

Infiltración medular por tumores no hematopoyéticos de células

redondas pequeñas: neuroblastoma, rabdomiosarcoma, sarcoma de

Ewing y carcinoma pulmonar de células pequeñas.

Enfermedades infecciosas: mononucleosis y tosferina.

2.2.5.6 Tratamiento:

Las consideraciones generales son similares a las de la LMA en cuanto a

la terapia de soporte.

LLA infantil:

Inducción de la remisión con tres o más drogas administradas entre 4

y 6 semanas (Vincristina o Epipodofilotoxinas, Antraciclinas, L-

Asparraginasa y Prednisona) logran tasas de remisión completa del

90-95%.

Tratamiento intrarraquídeo con terapia triple (Metrotrexato,

Dexametasona y Arabinósido de Citosina).

Tratamiento de mantenimiento con quimioterapia combinada durante 2

años (Mercaptopurina y Metotrexato oral).

La recidiva en S.N.C. exige emprender de nuevo quimioterapia

sistémica, terapia triple intrarraquídea y radioterapia holocraneal.

La recaída testicular implica mal pronóstico y comprende el 6% de los

fracasos terapéuticos; se trata con radioterapia local y reinducción

sistémica.

LLA del adulto:

El esquema de tratamiento es similar actualmente a los regímenes

pediátricos más agresivos, con inducción (Vincristina, Prednisona,

Daunomicina y Asparraginasa), consolidación (Ciclofosfamida,

Arabinósido de Citosina y 6-Mercaptopurina), un corto mantenimiento

oral (Mercaptopurina y Metrotrexate) y una intensificación a los 3

meses.

32

Con estos esquemas se han logrado avances en las pacientes de

buen pronóstico, siendo aún escasos en pacientes añosos,

hiperleucocitarios y/o con cromosomas Phi (+).

2.2.5.7 Curso y pronóstico:

Las dos variables pronósticas más importantes son el recuento

leucocitario inicial y la edad; cuanto más altas sean las cifras de uno y

otra peor será su pronóstico.

Aproximadamente del 50 al 75% de los adultos con LLA recaen

después de la primera remisión, pudiéndose lograr una segunda en un

50% de ellas. Las que presentan cromosoma Phi (+) recaen en el

100% de los casos.

En la actualidad se curan un 70-80% de las pediátricas y entre un 25 y

40% de las del adulto (supervivencia libre de enfermedad a los 5

años). (Vera, 2010)

Trasplante de medula ósea (TMO):

En la actualidad el TMO en primera remisión completa no ha

demostrado ventaja alguna con respecto a la quimioterapia de

consolidación intensiva, dada la efectividad curativa de ésta con los

actuales esquemas terapéuticos.

Estaría indicado en pacientes de "alto riesgo" (hiperleucocitosis mayor

de 100 por 109 /l, afectación del S.N.C., cromosoma Phi (+) y

traslocación (4;11) en primera remisión completa, en pacientes con

resistencia inicial al tratamiento y en pacientes con recaída en los dos

años primeros de tratamiento en segunda remisión completa,

consiguiendo en estos casos entre un 40 y 50% de supervivencia libre

de enfermedad a los cuatro años con el alogénico y entre un 25 y 30%

con el autólogo.(Vera, 2010)

33

2.2.6 LEUCEMIAS CRÓNICAS

A- Mieloides: Síndromes mieloproliferativos crónicos

A1- Leucemia mieloide crónica (LMC)

- Proliferación medular predominantemente de la serie granulopoyética de

curso inicialmente crónico.

- Representa el 15 al 20% de las leucemias crónicas del adulto. Su

incidencia es de 1'4 casos por cada 100.000 habitantes/año, con ligero

predominio masculino y preferencia entre la tercera y sexta décadas de la

vida.

- De etiología desconocida, en algunos casos se ha relacionado con la

exposición previa a radiaciones.

- En el 95% de los casos del adulto se evidencia la presencia

del cromosoma Phi, marcador citogenético de esta enfermedad.

2.2.6.1 Clínica

Comienzo insidioso con astenia, anorexia, pérdida de peso,

sudoración profusa y sensación de ocupación o síntomas compresivos

secundarios a la esplenomegalia.

Puede haber fenómenos de "leucostasis" en las leucocitosis extremas.

A veces la primera manifestación de la enfermedad es un infarto

esplénico. Otras veces la leucocitosis se detecta en el hemograma de

un examen de rutina practicado por otros motivos.

Habitualmente presenta un curso clínico bifásico con una fase inicial

crónica, seguido de un periodo de transformación o aceleración que

precede en pocos meses a la fase terminal o crisis blástica.

La crisis blástica se manifiesta por un deterioro progresivo del estado

general, con refractariedad a la terapéutica efectiva hasta entonces,

aparición de adenomegalias, dolores óseos, fiebre no justificada,

crecimiento rápido del bazo, aumento de la VSG, de la Fosfatasa

Alcalina Granulocítica (FAG) y del porcentaje de blastos en sangre

periférica.

34

El 30% se transforman en LLA y el resto en LMA. (Vera, 2010)

2.2.6.2 Laboratorio

Leucocitosis constante en sangre periférica con disgranulopoyesis que

oscila entre 20 y 200 x 109 /l con un aumento absoluto de los

granulocitos maduros y la existencia de granulocitos inmaduros en

todos sus estadíos madurativos con predominio de mielocitos y

metamielocitos y escaso número de promielocitos y mieloblastos. La

basofilia puede ser importante, existiendo relación entre el incremento

de los basófilos y la crisis blástica terminal.

En la fase crónica la cifra de hematíes puede permanecer normal o

moderadamente disminuida, y una tercera parte de los pacientes

presentan trombocitosis inicial.

La médula ósea es hipercelular con una relación mieloeritroide de 10 a

1 ó superior, fundamentalmente a expensas de los elementos

mielocíticos y metamielocíticos. Pueden detectarse histiocitos "azul

marino" o células de "Gaucher-like".

La biopsia medular detecta además la disminución o desaparición de

la grasa medular y un aumento de las fibras de reticulina.

Citoquímicamente la actividad de la F.A.G. está muy disminuida o es

prácticamente nula en el 90% de los pacientes.

Es frecuente la hiperuricemia, el aumento del LDH y vitamina B12.

2.2.6.3 Diagnóstico diferencial:

Con granulocitosis y desviación izquierda, con reacciones leucemoides

secundarias a neoplasias, enfermedades inflamatorias y con otros

síndromes mieloproliferativos crónicos; en todos estos existe un aumento

de las F.A.G. y no se detectan las anomalías cromosómicas propias de la

LMC. (Escalante, 2010)

35

2.2.6.4 Tratamiento:

- Citostático:

Busulfan (98% de respuestas en LMC no tratadas) con dosis de ataque

de 4 mgr/24h hasta que la cifra leucocitaria descienda por debajo de 20 x

109 /l, momento en que hay que suspenderlo (para evitar producir una

aplasia busulfánica grave); se continúa con el tratamiento de

mantenimiento cuando la cifra leucocitaria aumenta por encima de 25 x

109 /l con dosis de 2 mgr, dos ó tres veces por semana (según recuentos).

Efectos secundarios: aplasia busulfánica, pulmón busulfánico (fibrosis

pulmonar) y pigmentación cutánea (semejante a enfermedad de Addison).

Hidroxiurea: a dosis de 0'5 a 2 gr diarios consigue un 80% de respuestas

hematológicas con una mejor mediana de supervivencia y con muchos

menos efectos adversos y mejor tolerancia. Se suspenderá su

administración si el recuento disminuye por debajo de 5 x 109 /l. Puede

producir megaloblastosis.

Interferón recombinante: a dosis diaria de tres a nueve millones de

unidades por vía s.c. ó i.m. se consigue respuesta hematológica en el 70-

75% de los pacientes, continuando como mantenimiento con las mismas

dosis 3 a 4 días por semana entre 9 meses y 1 año. Se observa un

cuadro pseudogripal secundario en el 50% de los pacientes.

- T.M.O.:

El trasplante alogénico en menores de 50 años con hermanos HLA

idénticos, en la fase crónica y dentro del primer año desde el momento del

diagnóstico, son los pacientes de elección que pueden beneficiarse de

aquél (10%). El riesgo de muerte es de aproximadamente el 40% de los

pacientes debido fundamentalmente a la Enfermedad del Injerto contra el

Huésped (EICH) y el riesgo de recaída del 20%.

Actualmente la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años de los

pacientes trasplantados es del 39%, 22% y 0%, según se haya realizado

36

en la fase crónica precoz, acelerada o blástica respectivamente. Los

autotrasplantes en esta enfermedad están en período de ensayo.

- De la crisis blástica:

Si es linfoide entre un 40-70% alcanzan la remisión con quimioterapia a

base de Vincristina, Adriamicina y Prednisona con una supervivencia

alrededor de 9 meses. Si es mieloide, con pautas similares a las de la

LMA las respuestas son de aproximadamente un 20% con una

supervivencia de 3 meses. (Escalante, 2010)

2.2.7 OTROS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CON EXPRESIÓN

HEMOPERIFÉRICA

2.2.7.1 Leucemia linfoide crónica:

Enfermedad rara (2% de las LLC) con leucolinfocitosis moderada (< 20 x

109 /l) de células grandes granulares y esplenomegalia como dato más

común (raras las adenomegalias).

2.2.7.2 Leucemia prolinfocítica:

- La Leucemia prolinfocítica de origen B (70%) representa el 5-10% de

todos los síndromes linfoproliferativos B y afecta a los mayores de 60

años con predominio en varones (70%). La de origen T es más rara (30%)

y representa el 30% de todos los síndromes linfoproliferativos - T.

- Destaca su elevada leucocitosis (> 100 x 109 /l), con anemia y

trombopenia frecuente, esplenomegalia gigante y prolinfocitos circulantes

(linfocitos de mayor tamaño y nucleolo central prominente con cromatina

densa). La Leucemia prolinfocítica -T cursa también con adenopatías y

lesiones dérmicas.

- Tienen mal pronóstico: 2 años en la Leucemia prolinfocítica - B y 7'5

meses en la Leucemia prolinfocítica - T. Es necesario iniciar tratamientos

más agresivos (poliquimioterapia tipo CHOP o 2-desoxicoformicina).

37

2.2.7.3 Tricoleucemia:

- Supone del 2 al 5% de todas las leucemias, con la mediana en los 55

años y claro predominio masculino (80%).

- Existe esplenomegalia en el 80-90% de los casos, siendo gigante en el

25%. El rasgo biológico más relevante es la pancitopenia periférica y el

hallazgo diagnóstico clave es la presencia de tricoleucocitos ("células

peludas") circulantes.

2.2.8 PAPEL INTERCEPTIVO DEL ODONTÓLOGO EN LAS

LEUCEMIAS

2.2.8.1 Manifestaciones neurológicas del aparato estomatognático

Los pacientes afectados por Leucemia presentan, en el 69% de los casos,

complicaciones en la cavidad oral; estas manifestaciones se pueden

considerar como patognomónicas de la enfermedad en curso. Tan sólo el

38% de los pacientes refiere una sintomatología subjetiva. Por tanto, el

papel interceptivo del odontólogo en las fases iniciales, donde se

manifiesta la enfermedad, es de gran importancia. Como sintomatología

oral precoz de la enfermedad puede manifestarse un síndrome

característico (aunque no patognomónico) llamado NUMB CHIN

SYNDROME (NCS) o bien “Síndrome de la Formicación al mentón”,

causado por una lesión infiltrativa del área mandibular.

La sintomatología de la NCS se puede resumir en:

Parestesia o hipoestesia de la zona inervada por el n. mentoniano.

Dolor en la zona del foramen mentoniano.

Los dientes homolaterales a la lesión pueden presentar parestesia y dolor

a la oclusión, a la percusión y/o a la movilidad, así como variaciones en la

sensibilidad dental a las pruebas térmicas (menor o anulada).

Posible extrusión bilateral de los molares puesta en evidencia con una

mordida abierta.

38

Radiográficamente, se presenta desaparición de los canales

mandibulares bilateralmente, destrucción de la cresta alveolar, dilatación

del espacio periodontal y disminución o pérdida de lámina dura. La NCS

tal vez esté causada por:

Compresión del nervio por infiltrados tumorales mandibulares.

Invasión de las células tumorales en los nervios del cráneo.

Implicación de la raíz trigeminal en los tumores metastásicos de las

meninges.

En ausencia de otras enfermedades odontológicas como quistes, flogosis

o traumas de los huesos maxilares, se deberá pensar en la posibilidad de

la existencia de un proceso leucémico e incluso en los casos de la

desaparición de estas patologías o por remisión de la Leucemia, debido a

la terapia. Otras manifestaciones dento-periodontales que aparecen con

las leucemias:

A consecuencia de la hipertrofia gingival, del sangrado y de la fragilidad

del tejido gingival, muy raramente se puede manifestar Gingivitis ulcero-

necrotizante (LEUCEMIA). Esta representa, en las fases iniciales de las

leucemias, una complicación grave. Los factores que predisponen a la

leucemia puede ser una higiene oral inadecuada o una gingivitis

persistente, debido a que los pacientes leucémicos tienen dificultad en

tener una buena higiene oral; sin embargo, la condición predisponente

fundamental está representada precisamente por enfermedades

sistémicas tal como la Leucemia así como por HIV, debido a una

reducción de las defensas inmunitarias.

La leucemia es una enfermedad dolorosa y repentina que comienza por

las papilas interdentales y se difunde posteriormente a la encía

produciendo necrosis y ulceraciones. Una señal clínica característica es la

presencia de un eritema lineal que delimita las zonas ulceradas con

respecto de los tejidos sanos. Las úlceras están cubiertas por saburras

39

blancas o amarillas formadas por leucocitos, eritrocitos, fibrina, tejido

necrótico y bacterias.

El paciente además del dolor puede manifestar un mayor flujo salivar.

Para el tratamiento de la leucemia se aconseja, junto con una correcta

práctica de higiene oral, enjuagues con clorhexidina y antisépticos,

administración de metronidazol durante 7 días. Con referencia a la

leucemia, hemos de efectuar diagnóstico diferencial con la

Gingivostomatitis herpética, más frecuente en los niños. En este caso, la

remoción de la placa y de la flora (formada por Espiroqueta fusiforme)

disminuyen la inflamación y el dolor (D, M, & Martinez, 2010)

Cuadro # 1

Manifestaciones Orales Durante Patologías Leucémicas

Signos Clínicos Señales Radiográficas

Hipertrofia gingival Destrucción de la cresta alveolar.

Dolor al músculo esquelético Desaparición del canal mandibular.

Parálisis del hipogloso. Ampliación del espacio periodontal.

Neuropatía del trigémino. Fracturas patológicas

Tumefacciones de las glándulas

salivales.

Apiñamiento de los dientes.

Mordida abierta anterior. Desaparición de la lámina dura.

Dolor al ocluir y al percutir los

dientes

Lesiones líticas y escleróticas del

hueso.

Petequias Parestesias.

Hemorragia gingival Fragilidad del tejido gingival

Fuente: D, M, & Martínez, 2010

40

2.2.9 MANIFESTACIONES HISTOLOGICAS DE LA LEUCEMIA EN EL

APARATO ESTOMATOGNATICO

2.2.9.1 Antes del diagnóstico:

Antes del diagnóstico de leucemia, las manifestaciones bucales son

palidez de mucosa, sangramiento gingival, candidiasis, ulceraciones e

hiperplasia gingival. Las radiografías panorámicas de niños con leucemia

aguda normalmente indican alteraciones en el desenvolvimiento en las

criptas dentarias, destrucción de la lámina dura, migración de dientes y

poca definición radiográfica del hueso alveolar. Las primeras

manifestaciones se observan en la región apical en las áreas de molares

del hueso alveolar. La gran correlación entre evidencias clínicas de

leucemia demuestra que este tipo de radiografía es de gran valor en el

diagnóstico, principalmente en los casos de reincidencia. (Olveira, 2013)

2.2.9.2 Durante el tratamiento

La quimioterapia produce varios efectos colaterales que se manifiestan

también en la cavidad bucal. El tipo y el grado de malignidad, la dosis de

las drogas utilizadas, la duración de la QT, la edad y el nivel de higiene

bucal antes y durante la terapia, son factores determinantes para la

severidad de las complicaciones bucales. Estas están directamente

relacionadas con el grado y el tipo de comprometimiento sistémico.

Los efectos colaterales de la QT son variables. Los efectos precoces más

comunes son náuseas, vómitos, caída de cabello, parada de la

hematopoyesis, lo que aumenta el riesgo de infecciones, anemia y

hemorragias. Las complicaciones bucales asociadas con la QT resultan

en una interacción compleja con múltiples factores y pueden ser:

mucositis, xerostomía, infecciones y hemorragias.

a) Mucositis:

La mucositis es una inflamación y ulceración de la mucosa, frecuente y

dolorosa, que aparece de 3 a 7 días después del inicio de la QT y con una

41

duración de varios días. La primera señal es el eritema en el paladar

blando, mucosa yugal, vientre de la lengua y piso bucal, seguido de

edema, ulceración con posible sangramiento y/o exudado. Como

consecuencia, existen tanto posibilidades de infecciones secundarias y

oportunistas, principalmente por Candida albicans, como perjuicio serio en

la condición nutricional del paciente, que puede llegar a anorexia,

deshidratación y desnutrición evidente.

Todo enjuagatorio que contenga alcohol o fenol es contraindicado, pues

provoca descamación e irritación de la mucosa. Una de las alternativas de

tratamiento para la mucositis es mediante láser de baja intensidad, agua

bicarbonatada, clorexidina al 0,12 %. La crioterapia (cubos de hielo para

vasoconstricción) no es utilizada, pues el 5-fluorouracil no forma parte del

protocolo de tratamiento de la LLA.

b) Xerostomía:

Es una complicación frecuente en la mayoría de los tratamientos

antineoplásicos, pues la acción de drogas altera temporalmente el

mecanismo cuantitativo y cualitativo de la saliva, reduciendo la amilasis

salival e IgA, aumentando la viscosidad salival; en consecuencia los

pacientes se quejan de ardor y dolor en la boca, dificultad de deglutir

alimentos secos, dificultad de hablar, disminución del gusto y aumento de

consumo de líquidos.

Cuando está asociada con la mucositis, la xerostomia, puede llevar a

ulceraciones, intensificando el dolor además de favorecer las infecciones

oportunistas. Como alternativa, el flujo salival podrá ser estimulado por la

ingestión de gomas de mascar y drops de limón, ambos sin azúcar.

Podrán ser también usados sustitutos de saliva y sialogogos, paliativos

estos que alivian temporalmente las molestias. La saliva artificial es un

lubrificante formulado a partir de enjuagatorios bucales a base de

carboximetilcelulosas, disponibles en forma de gel y spray, con la finalidad

42

de reducir la tensión superficial, lubricar e hidratar la mucosa bucal,

posibilitando al paciente sensación de confort.

c) Infecciones:

Pueden ser consecuencias de la supresión de la médula ósea por la QT,

que lleva a modificaciones cuantitativas y cualitativas de la microflora

bucal, o pueden surgir por comprometimiento de la barrera epitelial

causada por la mucositis y por la xerostomía. Las infecciones más

frecuentes según el agente etiológico son:

- Bacterianas: las más comunes son las gramnegativas, afectan dientes,

encía y mucosa, y la sintomatología habitual está enmascarada por la

mielosupresión.

- Fúngicas: la más frecuente es la candidiasis, que puede ocurrir en la

forma pseudomembranosa caracterizada por placas, o en las formas

eritematosa, atrófica crónica y queilitis angular. En casos más graves,

puede haber sepsis por la diseminación hematógena.

- Viral: normalmente ocurren lesiones herpéticas por el herpes simples y

por el herpes zóster, comprometiendo la mucosa intrabucal o peribucal,

acompañada de linfoadenopatía y fiebre.

d) Hemorragia:

Las hemorragias gingivales se deben a la plaquetopenia. También

pueden aparecer lesiones púrpuras en la mucosa bucal, semejantes a

equímosis cutáneas.

Cada intervención en los pacientes bajo quimioterapia debe ser analizada

individualmente considerándose el estado general del individuo, tipo de

medicación y posología, pero como guía general para realizar cualquier

procedimiento quirúrgico odontológico, los valores hematológicos deben

ser: leucocitos: 2000/mm³; neutrófilos: 500/mm³ ; plaquetas: 100

000/mm³. (Olveira, 2013)

43

2.2.9.3 Aspectos odontológicos después del tratamiento

Los efectos tardíos se originan del cese de división celular impuesta por el

tratamiento quimio y radioterápico durante la fase de crecimiento infantil, y

hoy pueden observarse debido a la mayor sobrevida de los pacientes con

cáncer infantil. Estos efectos se intensifican cuanto menor es la edad de

inicio de la terapia antineoplásica, si hay asociación de QT y RXT o

dependiendo del régimen de QT utilizado. Las alteraciones más

frecuentes son disturbios en el desenvolvimiento dental, caries rampantes,

desmineralización dental, alteración en la coloración de los dientes y

neurotoxicidad.

a) Desenvolvimiento dentario anormal:

Se puede observar: encortamiento radicular, raíces conoides, coronas

pequeñas, hipoplasia del esmalte, hipocalcificación del esmalte,

dilaceración apical de la raíz, inhibición del crecimiento del diente

permanente por completo o solamente de la raíz, erupción prematura de

los dientes permanentes, obliteración precoz de los ápices permanentes,

ensanchamiento de la cámara pulpar, afinamiento de raíces, anodoncia,

microdoncia, retardo en la odontogénesis, encortamiento dental.

b) Caries rampante y desmineralización:

Formación rápida de la caries o erosión de los dientes. Puede ocurrir

debido a la alteración del flujo salival y a la consistencia y calidad de la

alimentación, que tiende a ser pastosa o líquida en presencia de

xerostomía o mucositis.

c) Alteración de la coloración dental:

La tetraciclina torna las estructuras dentales calcificadas irreversiblemente

cambiando el color de las mismas, cuando se administra esta durante el

estadio de calcificación de formación del diente.

44

d) Neurotoxicidad:

Representa el 6 % de las complicaciones bucales, causando malestar y

dolor semejante a la pulpitis, constante y usualmente de comienzo agudo.

Es un dolor profundo que imita dolor de diente, o sensación de ardor, sin

que se encuentre una causa probable en los dientes o en la mucosa.

Ocurre porque compromete los nervios bucales, con mayor incidencia en

los molares inferiores. Al examen clínico no encontramos nada

importante, ya en el radiográfico podemos observar espesamiento del

ligamento periodontal en dientes con pulpa viva. (Olveira, 2013)

2.2.10 MANIFESTACIONES PERIODONTALES DURANTE LA

QUIMIOTERAPIA Y LA RADIOTERAPIA

Una vez diagnosticada la Leucemia, debe instaurarse terapia antiblástica.

Los protocolos terapéuticos varían según el tipo de leucemia a tratar.

Siendo distintas según sea linfoide o mieloide y de la necesidad o no de

intervenir con trasplante de médula ósea (TMO). Substancialmente las

terapias antiblásticas pueden, en la mayoría de los casos, producir

complicaciones más o menos importantes para la salud oral. En varios

casos las complicaciones pueden ser hasta graves y necesitar

intervenciones urgentes tanto por problemas septicémicos o

hemorrágicos. Otras veces las reacciones de la mucosa oral pueden

producir un dolor muy intenso, tanto como para necesitar la administración

de morfina. Los pacientes sometidos a ciclos terapéuticos de

quimioterapia desarrollan alteraciones en la mucosa tan graves que se

corre el peligro de obtener situaciones septicémicas graves, difíciles de

controlar a nivel farmacológico, sobre todo en pacientes no sometidos

preventivamente a limpieza de la cavidad oral.

La mucosa oral puede alterarse por la patología presente así como los

tratamientos indicados para erradicarlas. Los pacientes hemato-

oncológicos pediátricos al estar afectados por esta enfermedad en edad

escolar o preescolar, cuando la dentición aún no es definitiva con

45

elementos dentales caducos, tal vez móviles, crea desgraciadamente la

condición ideal para la formación de enfermedades de la cavidad oral,

como: gingivitis, periodontitis, abscesos, flemones, hemorragias, sialorrea,

etc. , determinando una menor higiene oral, ya que cada cepillado causa

un dolor intenso y a menudo un abundante sangrado.

Situaciones del género susodicho pueden resultar muy peligrosas en

pacientes jóvenes tratados con fármacos para las leucemias, donde la

reducción de las defensas inmunitarias favorece a menudo la llegada de

infecciones no solamente localizadas, sino también muy a menudo

septicémica.

El riesgo de septicemias es muy elevado y según unos autores parece

tener un origen oral en más del 50% de los casos documentados. Otro

problema subyacente que podría ocurrir es la ausencia de los síntomas

inflamatorios, debido a la neutropenia, haciendo que el diagnóstico precoz

de la infección sea más complicado y en consecuencia con un cierto

índice de mortalidad. En estas situaciones patológicas tan variables, las

bacterias saprófitas de la cavidad oral pueden adquirir agresividad debido

a la disminución de los granulocitos y a las alteraciones de la mucosa oral

en un ámbito global de mayor permeabilidad bacteriana causada por la

terapia antiblástica. El papel del odontólogo es entonces muy importante,

como profesional en colaboración con los terapeutas hemato-oncológicos,

durante todas las fases de la enfermedad: diagnóstico, terapia, en el TMO

y por fin en el seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes.(D, M, &

Martinez, 2010)

2.2.11 MEDIDAS PREVENTIVAS DURANTE LA QUIMIOTERAPIA Y LA

RADIOTERAPIA

Control mecánico de la placa (con cepillo y seda dental hasta que el

recuento hemático sea adecuado).

Control mecánico de la placa (limpieza con gasas y esponjas, enjuagues

cuando el recuento hemático sea bajo).

46

Control químico del ambiente oral (pasta de bicarbonato sódico y

enjuagues con soluciones de bicarbonato y agua).

Lubricación de los labios y de las mucosas (petrolato blanco, manteca de

cacao).

Prevención de la caries causada por la radioterapia (uso tópico de gel al

flúor y a la clorhexidina).

Profilaxis antiviral (Aciclovir).

Profilaxis antifúngica (fluconazol y clorhexidina).(D, M, & Martinez, 2010)

2.2.12 ALTERACIONES ORALES CLÍNICAS E HISTOLÓGICAS DE LA

LEUCEMIA.

Cuadro # 2

Alteraciones orales clínicas e histológicas de la leucemia

Características Sensibilidad

%

Especificidad

%

Características clínicas

Xerostomía 61,1 47,4

Reducido flujo salival total 44,4 63,2

Tumefacción y dolor de la parótida 0,0 100,0

Anomalías sialografía de la parótida 27,3 100,0

Sequedad y o eritema de la mucosa oral 0,0 100,0

Lesiones liquenoides de la mucosa oral 61,1 03,0

Características histológicas

Infiltración linfocitaria difundida 88,9 73,7

Infiltración linfocitaria periductal 27,8 100,0

Atrofia y/o distrucción de los ácinos 88,6 73,7

Infiltración linfocitaria subepitelial 64,7 84,2

Degeneración de las células basales 64,7 94,2

Fuente: D, M, & Martínez, 2010

47

2.2.13 PAPEL DEL ODONTÓLOGO DESPUÉS DE LAS TERAPIAS

ANTILEUCÉMICAS (“INTERRUPCIÓN DE LA TERAPIA”)

Una vez terminado el ciclo de terapias el odontólogo tendrá que:

Mantener y reforzar las medidas preventivas adoptadas.

Revalorizar al paciente cada vez que vuelve al hospital para el control

oncológico.

Continuar las curas odontológicas suspendidas o requeridas por

enfermedades sobreañadidas.

El joven paciente hemato-oncológico, que supera con éxito la leucemia,

tendrá que ser sometido, después de un tiempo, a evaluaciones

odontoestomatológicas de control, al fin de monitorizar posibles

alteraciones debidas a la enfermedad.

Existen además manifestaciones a distancia de la cavidad oral,

consecuencia de las curas quimioterápicas y radiantes y que interfieren a

menudo con el normal desarrollo de los órganos y de las estructuras

esqueléticas. Podemos subdividirlas esquemáticamente en:

Resultados de complicaciones infectivas

Efecto directo lesivo de los antiblásticos y de la radioterapia (Landazuri,

2014)

48

2.3 MARCO CONCEPTUAL

GINGIVORRAGIA: La gingivorragia es una hemorragia espontánea que

se produce en las encías. Es un motivo frecuente de consulta tanto en

atención primaria como en los servicios de urgencias, que en un paciente

aparentemente sano suele corresponder a una patología banal, pero tras

la que en ocasiones se puede esconder una patología de mayor

gravedad.

MICOSIS: Se denomina micosis (del griego μυκος, hongo) a

las infecciones sufridas en animales o vegetales provocadas por un

hongo.

ONCOLOGICA:La oncología es la especialidad médica que estudia y

trata las neoplasias; tumores benignos y malignos, pero con especial

atención a los malignos, esto es, al cáncer. El término oncología deriva

del griego onkos (masa o tumor) y el sufijo -logos-ou (estudio de). Los

profesionales de esta especialidad son los oncólogos.

QUIMIOTERAPIA: La quimioterapia es el tratamiento del cáncer con un

medicamento antineoplásico o una combinación de dichas drogas en un

régimen de tratamiento estándar.

RADIOTERAPIA: La radioterapia es una forma de tratamiento basada en

el empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad, la que

incluye los rayos gamma y las partículas alfa).

XEROSTOMIA: La xerostomía es la sensación de la persona de

sequedad bucal por la falta o disminución de saliva.

49

2.4 MARCO LEGAL

De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado

del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,

“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título

Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y

defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un

problema o una situación práctica, con características de viabilidad,

rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de

aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.

Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La

evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y

en la sustentación del trabajo.

Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el

estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la

carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de

estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que

se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio

de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas

de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:

Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo

profesional;

Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de

problemas pertinentes;

Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;

Habilidad

Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información

tanto teóricas como empíricas;

Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;

50

Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos

obtenidos;

Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y

datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas

abordadas.

El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:

Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y

tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco

teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes

bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;

Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de

investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado

de su diseño metodológico para el tema estudiado;

Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus

resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados

y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,

reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que

presenta.

51

2.5 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES

2.5.1 Variable Independiente: Alteraciones histológicas en el sistema

estomatognático en pacientes con leucemia.

2.5.2 Variable Dependiente: Pacientes atendidos en el Hospital de Solca.

2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLES

DEFINICIÓN

CONCEPTUAL

DEFINICION

OPERACIONAL

DIMENSIONES

INDICADORES

Independiente:

Alteraciones en

el sistema

estomatognatico

en pacientes

con leucemia

Son los signos

y síntomas

que se

presentan en

la cavidad

bucal cuando

una persona

tiene leucemia

Su operación es

causar lesionar

la mucosa y

tejidos

adyacentes de

la cavidad oral

Inflamación

Infeccioso

Dolor

Infección

Malestar

Dependiente:

Pacientes con

leucemia

atendidos en el

Hospital de

Solca

Son las

personas que

tienen cáncer

en la sangre y

son tratadas

en este

hospital

especializado

Su

operacionalidad

es la médula

ósea que

provoca un

aumento

descontrolado

de leucocitos en

la misma.

Aguda

Crónica

Inmudefi-

cientes

52

CAPITULO lll

MARCO METODOLÓGICO

En este capitulo se explica la metodologia que ha sido utilizada en este

trabajo de investigacion.

3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El diseño de este trabajo de investigación ha sido realizado basándose

en la extensión de los conceptos. Por lo que se puede decir que se trata

de una investigación no experimental, dieñada de forma teórica,

descriptiva y explicativa.

De la misma manera se puede decir también que es de tipo documental y

se han aplicado los métodos de recolección de información de diferentes

bibliografías, estudios investigativos de varios autores, información y

datos divulgados por medios impresos, audiovisuales y electrónicos y de

la web. Además se utilizó la técnica de entrevista con el departamento de

estadísticas del hospital de Solca, los cuales nos brindaron la información

necesaria. Se trabajó en equipo con la tutora la Dra. Ruth Vera, con

herramientas como fichas clínicas, datos estadísticos, y revisión

bibliográfica.

3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN

En cuanto al tipo de investigacion, se lo desarrollo desde el punto de vista

teorico, descriptivo, correlacional, documental y explicativo. Por lo que

adjuntamos los conceptos de los mismos para una mejor comprension:

Investigación Documental.- Para la Universidad Santa María (2001) la

investigación documental, se ocupa del estudio de problemas planteados

a nivel teórico. (p.41)

Según la Universidad Pedagógica Experimental Libertador (1998).

53

La investigación Documental, es estudio de problemas con el propósito de

ampliar y profundizar el conocimiento de su naturaleza, con apoyo,

principalmente, en trabajos previos, información y datos divulgados por

medios impresos, audiovisuales o electrónicos. (p.6)

Investigación descriptiva: Los estudios descriptivos buscan especificar

las propiedades importantes de personas, grupos, -comunidades o

cualquier otro fenómeno que sea sometido a análisis

Tamayo (1991) precisa que: “la investigación descriptiva comprende la

descripción, registro, análisis e interpretación de la naturaleza actual,

composición o procesos de los fenómenos” (p.35)

Investigación Explicativa: Se encarga de buscar el porqué de los

hechos mediante el establecimiento de relaciones causa - efecto. En este

sentido, los estudios explicativos pueden ocuparse tanto de la

determinación de las causas (investigación postfacto), como de los

efectos (investigación experimental), mediante la prueba de hipótesis. Sus

resultados y conclusiones constituyen el nivel más profundo de

conocimientos. (Dankhe, 1976)

Por lo que podemos decir que es teorica ya que se expone y amplia toda

la teoria acerca de las leucemias, explicativa porque se muestra las

diferentes alteraciones histologicas que se presentan en la cavidad bucal

en los pacientes que padecen de leucemia. Descriptiva ya que se realiza

una amplia descripcion de el tema. Y correlacional porque se presentan 2

variables las cuales han sido relacionadas y analizadas.

3.3 RECURSOS EMPLEADOS

3.3.1 Talento humano

Tutora Académica: Dra. Ruth Vera Párraga. Msc.

Tutor Metodológico: Od. William Ubilla Mazzini. Esp.

Autora: María Cecilia Murillo Abad.

54

3.3.2 Recurso materiales

Entre los recursos que hemos utilizado en esta investigacion tenemos:

Libros de Oncologia, articulos sobre leucemia, revistas odontologicas,

internet, impresoras, computador, informes estadisticos.

3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA

Ésta investigación está basada de un tema específico de la materia de

histopatología de la malla curricular de la Facultad Piloto de Odontología,

se escogió un tema de dicha Cátedra a fin de presentar hallazgos que

contribuyan a la orientación del profesional; de odontología. Se recurrió se

a registros para determinar los casos de leucemia en el instituto

oncológico, en el hospital de SOLCA de la ciudad de Guayaquil. En las

estadísticas del 2003 al 2006 se registraron 95 casos de leucemias, en

infantes de 0 a 14 años, de lo que determina un promedio anual de 32

(Registro de tumores).

3.5 FASES METODOLÓGICAS

Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente

delimitadas:

Fase conceptual

Fase metodológica

Fase empírica

La fase conceptual, en esta se ha planteado y desarrollado el problema

por el cual se inicia esta investigación; que se trata de el desconocimiento

de los odontólogos acerca de las alteraciones histológicas que se dan en

la cavidad bucal en los pacientes con leucemia, y el cual ha sido

fundamentado en el desarrollo de la misma, y se alcanzo el objetivo

general antes mencionado, a través de la teoría y la ampliación de los

conceptos. Esto se dio con la ayuda de revisiones bibliográficas de varios

autores que nos ayudaron a justificar y concretar el tema aquí expuesto.

55

Abordando los concepto sobre todo lo relacionado con la leucemia y como

afecta esta al sistema estomatognático.

La fase metodológica, en esta fase diseñamos el tema de investigación

utilizando la metodología de la recolección de datos, a través de varios

métodos, como lo son los libros de odontología, revistas científicas

odontológicas, el departamento de estadísticas del hospital de SOLCA.

Ya que este trabajo investigativo es descriptivo, documental, teorico y

explicativo, lo cual nos ha permitido alcanzar excelentes resultados. Ya

que se ha estudiado a los pacientes del hospital de SOLCA que padecen

leucemia.

Creemos conveniente realizar una encuesta más profunda no solo en el

hospital antes mencionado sino en los distintos hospitales que existen en

el país y tratan también a este tipo de pacientes.

La última fase, la fase empírica, una vez recogido los datos de forma

sistemática aplicamos el diseño antes mencionado y se analizó cada uno

de estos con la finalidad de alcanzar nuestros objetivos.

Se realizó un análisis meramente descriptivo con todos los datos

obtenidos por lo que nos resultó conveniente que se forme un equipo

entre el oncólogo y el odontólogo para tratar de una forma más óptima a

los pacientes que padecen de leucemia. Es importante que esta

investigación sea publicada para los profesionales como a la comunidad

en general ya que esto brindara la información necesaria y se cree que

mejorara la atención clínica de los pacientes que padecen de ella.

56

4. ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Una vez con los datos recolectados presentamos como resultado que las

leucemias las personas que padecen esta patologia y que van a ser

sometidos a tratamiento antineoplásico, necesitan de asistencia

odontológica preventiva y/o restauradora previa, en los intervalos y luego

que se termine el tratamiento, con el unico fin de identificar y minimizar

las complicaciones previas y secuelas futuras. El tratamiento odontológico

necesita ser adecuado para cada fase con seguimientos clínicos y

radiográficos frecuentes.

Algunos efectos tardíos como las hipoplasias de esmalte, caries y

alteraciones de coloración, deberán detectarse precozmente y tratarse de

modo adecuado por parte del profesional. Tanto la leucemia como la

quimio y radioterapia en la región de cabeza y cuello, causan alteraciones

bucales importantes que necesitan de intervención odontológica.

En estos pacientes el tratamiento odontológico debe iniciarse lo más

rápido posible, a fin de prevenir y tratar tanto los focos de infección, como

los efectos colaterales de la quimio y radioterapia. Por lo que es de suma

importancia que el profesional realice un seguimiento clínico y

radiográfico a largo plazo del paciente para identificar y corregir

consecuencias tardías de desenvolvimento dentario y óseo.

57

5. CONCLUSIONES

En base a los objetivos propuestos en el desarrollo del presente trabajo

se concluye que:

En que el tratamiento odontológico de los pacientes afectados por

leucemia tiene que ser llevado a la práctica con todo el

profesionalismo.

Se debe formar un equipo entre hemato-oncólogo y el odontólogo

ya que esto nos permitirá la observación y nos ayudará a realizar

un diagnóstico clínico de las alteraciones histológicas que ocurren

en cavidad oral a consecuencia de la leucemia y de las terapias

puestas que se realizan.

Entre estas tenemos: hipertrofia gingival, infecciones, hemorragias

gingivales. Además las alteraciones que se dan por el tratamiento

son: mucositis, periodontitis, caries graves, xerostomía, infecciones

bacterianas, virales y fúngicas, hemorragias, displasias mucosas,

lesiones orales, hiperplasia gingival por ciclosporina; y en casos

graves la hipoplasia mandibular.

Esto ayudará a otros estudiantes y futuros profesionales que

conozcan y apliquen en su lugar de trabajo un buen diagnóstico de

las alteraciones histológicas causadas por la leucemia.

58

6. RECOMENDACIONES

Por los datos obtenidos damos las siguientes recomendaciones, las

tomen en cuenta la sociedad en general:

Los pacientes con leucemia deben tener un control estricto

odontológico, para prevenir las caries, y la gingivitis, ya que esto

podria producir hemorragias, y a su vez dificulta las terapias

propias de la leucemia.

Realizar un chequeo inmediato con el oncólogo en caso de

sospecha de una posbile alteración bucal debido a la leucemia

para descartar a futuro complicaciones por dicha enfermedad.

Se debe formar un equipo entre el medico oncologo y el

odontologo para prevenir infecciones en la cavidad bucal y

controlar las alteraciones .

Se recomienda tambien que se publique esta investigacion de

forma inmediata ya que los resultados fueron efectivos y sera un

gran aporte a los odontologos y futuros profesionales

59

BIBLIOGRAFÍA

1. Campoverde, D. J. (2013). Agentes citostáticos. Protocolos de

vigilancia sanitaria específica. España: Salud, Comisión de Salud

Pública de Consejo Interterritorial del Sistema.

2. D, Q. L., M, P. G., & Martinez, A. B. (2010). Alteraciones bucales en

pacientes con leucemia.

3. Dankhe, G. L. (1976). Investigación y comunicación, en C. Fernández-

Collado y G.L., Dankhe. “Lacomunicación humana: ciencia social" .

4. Enciclopedia de Tecnologia Medica. (n.d.).

5. Escalante, D. O. (2010). Clasificacion de las leucemias.

http://www.boloncol.com/boletin-11/leucemias.html.

6. GS., S. (1999). Patient assessment and preventive measures for

medical emergencies in the dental office. Dent Clin North Am , 383-

400.

7. Hernández Menéndez, M., & y Ríos Hernández, M. d. (2010).

«Oncogenes y cáncer». Revista Cubana de Oncología , págs. 131-

139; .

8. Jimenez, A. d., Milian, M., Gavalda, C., & Gallud, D. (2011). Lesiones

erosivas y ulceradas de la mucosa oral.

9. Landazuri, D. J. (2014). «Logran curar el cáncer de sangre a una mujer

en EE. UU.».Madrid: Diario ABC.

10. Rioboo Crespo, M., Planells del Pozo, P., & Rioboo Garcia, R. (2010).

Epidemiologia de la patología de la mucosa oral más frecuente en

niños. .Med. Oral. Patol Oral.

11. Rodriguez, D. A. (2012). Leucemia.

60

12. Romero, D. R., Gutierrez, J., & Paz, l. C. (2010). Estudio clinico e

histoquimico de la leucemia en cavidad bucal.

13. Santiago, F. d. (2012). Odontologia en pacientes especiales.

14. Soager, D. (2010). signs of leukemia in children.

15. Soriano, Y. J., Milian, M., Gavalda, C., & Gallud, D. (2011). Lesiones

erosivas y ulceradas de la mucosa oral.

16. Vera, C. P. (2010). Leucemias.

17. Sociedad de lucha contra el cáncer del Ecuador Solca. Instituto

Oncológico Nacional “Dr. Juan tanca Marengo” Cáncer en Guayaquil

2003-2006 Registro de tumores

61

ANEXOS

62

Anexo #1

LAM-M1: Infiltración mieloblástica (M1) LAM-M1: Mieloblasto indiferenciado

LAM-M2: Infiltración mieloblástica (M2) LAM-M2: Mieloblasto diferenciado

Histología de las leucemias aguda mieloideas

Fuente:(Rodriguez D. A., 2012)

63

Anexo #2

Linfoblasto en sangre periférica LAL-L1: Infiltración linfoblástica L1

LAL-L2: Infiltración linfoblástic L2 LAL-L3: Infiltración linfoblástica L

Infiltración linfoblastica en las leucemias linfoidea aguda

Fuente:(Rodriguez D. A., 2012)

64

Anexo #3

Mucositis

Fuente: (Angeles, 2010)

Anexo #4

Xerostomía

Fuente: (Angeles, 2010)

65

Anexo #5

Hiperplasia gingival

Fuente: (Begoña, 2010)

Anexo #6

Mucositosis que se presenta como una ulceración extensa en la mucosa yugal recubierta por pseudomenbrana gris

Fuente: (Begoña, 2010)

66

Anexo #7

Hipertrofia de la mucosa gingival

Fuente: (Quasso L, 2010)

Anexo #8

Petequias hemorrágicas muco-labiales

Fuente: (Quasso L, 2010)

67

Anexo #9

Sufusiones hemorrágicas de la mucosa palatina

Fuente: (Quasso L, 2010)

Anexo #10

Retraso eruptivo debido al uso de antiblastico y/o radioterapia

Fuente: (Quasso L, 2010)

68

Anexo #11

Paciente pediátrico leucémico con presencia de placa supra-gingival

Fuente: (Quasso L, 2010)

69

70