PsicosisSeminario Clnico Infanto Juvenil

PSICOSIS INFANTILES Y AUTISMOSSancte de Santis (1908) Demencia precocsima y Heller (1908) Demencia infantil. Bleuler (1911) Esquizofrenia paradojalmente se releva autismo.Dcada 1940 cambio de conceptualizaciones de psicosis en infancia

EEUUEUROPABender Organicista esquizofreniaMahler Psicosis autstica y simbiticaKanner Autismo DSMAsperger Sndrome AspergerWing Espectro autista Tustin /Meltzer Autismo y psicosisWinnicott Esquizofrenia y autismoLebovici / Heuyer /MissFerrari Psicosis deficitarias y disarmonas psicticasClasificacin Francesa Trastornos Mentales

ANTECEDENTES CONCEPTUALESS. Freud Narcisismo, relacin con realidad, personalidad psictica.M. Klein reconocimiento de psicosis/autismo y concepto de Identificacin proyectiva.M. Schehaye Psicognesis eqz, realizacin simblica, neutralidad teraputica, fibra maternalD. Winnicott M. MahlerF.TustinD. Meltzer

M. SCHEHAYEDefiende psicognesis de la esquizofrenia, al no existir datos precisos de su etiologa biolgica: No parece ser un conflicto intrapsquico entre el yo y el supery, sino un trastorno primitivo vinculado a la gnesis del yo.

Realizacin simblica, mtodo alternativo al tratamiento clsico de la esquizofrenia:Mtodo de la satisfaccin simblica de las necesidades fundamentales, afectivas, que,al no haber sido gratificadas, se han mantenido siempre a la espera de ser colmadas, satisfacindose la enferma ficticia e indirectamente de la psicosis y de las ilusiones de los sentidos para alcanzar tales anhelos interiores.Este mtodo consiste en hacer participar al enfermo de la relacin teraputica, de un modo presimblico y mgico, proponindole smbolos que compensen sus necesidades infantiles frustradas.Se le propone al paciente otra realidad ms dulce, ms soportable, como primera etapa a superar. Al igual que una madre por su hijo, ella se esfuerza por adaptarse a las necesidades del enfermo, adivinndolas, pues ni l mismo consigue expresarlas, para finalmente realizarlas simblicamente.

Terapia analtica oscila entre gratificacin y frustracin.

Cuenta con las resistencias del yo psictico, y respeta la porcin adulta del esquizofrnico, por lo que gratifica la parte regresiva, y resulta as ms indicada que el maternaje por el cual el sujeto obtiene slo pequeas gratificaciones.

En la fase de irrupcin consistir en dar al esquizofrnico una referencia, un punto real y fijo al que asirse. En la fase crnica, constituidas las defensas psicticas, la forma en que el sujeto podr ser gratificado, dado el temor interno que posee de ser asfixiado, absorbido, por el otro, residir en que el terapeuta est disponible y no traspase la distancia crtica que aqul exige.

La distancia, entre el esquizofrnico y su terapeuta, no debe conducir al equvoco de una presunta autonoma del sujeto. Si tal independencia es genuina, ser el momento de colectivizar la terapia y as permitir que el sujeto alcance la re-sntesis o rearticulacin de su universo interior.

D. WINNICOTTDescribe cuadros que delimita segn el tipo de fallo y el momento madurativo en que se producen. A grandes rasgos son tres las patologas descritas y cada una de ellas puede presentar diferentes grados de enfermedad:

Disociacin Esquizoide: Esquizofrenia Infantil o AutismoEsquizofrenia LatentePersonalidad Esquizoide

Falso self patolgico. Tendencia antisocial .

Privacin emocional en una fase previa a la capacidad del beb para percibir tal privacin: Dependencia absoluta

Dependencia relativa

Disociacin Esquizoide

Esquizofrenia infantil o Autismo: Incluye los trastornos secundarios a las lesiones cerebrales o la deficiencia fsica y tambin algn grado de todos los tipos de fracaso en los cuidados ms tempranos de la maduracin. En una cierta proporcin de los casos no existe ninguna prueba de defecto o enfermedad neurolgica, sino solamente de reacciones producto del fracaso del apoyo yoico.En estos casos la disociacin, escisin y hasta la desintegracin, son mecanismos defensivos ante las amenazas de persecucin e intrusin ambiental. Las ansiedades paranoides de las primeras etapas, generan una defensa de replegamiento o introversin; el mundo interno permanece en estado disociado a modo de defensa ante el riesgo de persecucin. Todos estos procesos, que impiden la integracin del yo, tienen por objetivo proteger contra la aniquilacin. El mundo interno permanece aislado sin recibir estimulacin externa y sin aptitud para comunicarse con el afuera (Abadi, 1996).

Esquizofrenia latente:Muchas variedades clnicas de esquizofrenia latente en nios que pasan como normales o que incluso presentan un intelecto especialmente brillante o un desempeo precoz. Segn Winnicott, se producira una especie de "prostitucin de la actividad mental" en individuos que han reaccionado frente al fallo ambiental con un derrumbe interno protegido y oculto por un sobre rendimiento de los procesos del pensamiento. Sin embargo, persiste la amenaza del derrumbe esquizofrnico. La enfermedad se pone de manifiesto en la fragilidad del logro, especialmente cuando se hacen presentes los esfuerzos y el stress de etapas ulteriores del desarrollo (Winnicott, 1965).Personalidad Esquizoide:Es comn el desarrollo de un trastorno de la personalidad debido a la presencia de un elemento esquizoide oculto en una personalidad, que en otros sentidos es sana. Los elementos esquizoides se socializan en la medida en que se esconden tras una pauta de trastorno esquizoide que es aceptada dentro de la cultura local de la persona humana; son personas que encuentran un modo de socializacin en la realizacin de actividades en las que el aislamiento es valorado y aceptado por el medio, es decir actividades que precisan de la soledad y hacen aparecer a estos comportamientos como normales (Winnicott, 1965).

M. MAHLERTanto las perturbaciones psicticas como las limtrofes, las defini con un origen pre-edpico: graves distorsiones respecto de la simbiosis y la indiferenciacin.Fase autstica normal. Desarrollar sus ideas sobre el autismo infantil desde una perspectiva evolutiva, ubicando inicialmente una primera fase autstica normal, para luego dar nfasis a la comprensin del autismo como una organizacin psictica de defensa, por lo tanto como un subgrupo de las, por ella llamadas, psicosis infantiles.Esta idea de una fase inicial de autismo normal Mahler la sostena en dos supuestos bsicos: por una parte, el origen simbitico de la condicin humana y por otra, la hiptesis de un proceso obligatorio de separacin individuacin en el desarrollo normal (Tafuri, 2003).Mediante esta fase, ella caracteriz la primera etapa de desarrollo normal del nio a la luz de los conceptos freudianos, especialmente el de narcisismo primario. Para ella los estados de somnolencia -predominantes en la vida del recin nacido- seran reminiscencias de un estado de distribucin de la libido prevaleciente en la vida intrauterina.

Diferencia dos tipos de psicosis infantil desde el punto de las relaciones objetales y del desarrollo del sentido de la realidad. Ambas representan fijaciones en las primeras dos fases evolutivas de indiferenciacin dentro de la arcaica unidad madre-hijo, o bien representan regresiones a ellas. Ambas psicosis pueden distinguirse ms claramente en su comienzo, pero luego los cuadros tienden a superponerse.

Psicosis simbiticaLa relacin simbitica entre madre e hijo es bien marcada, pero no progresa hacia la fase de catexia libidinal objetal de la madre. As, la representacin mental de la madre se mantiene unida a la del si-mismo o se fusiona regresivamente con ste, participando de la fantasa de omnipotencia del nio.Los nios rara vez exhiben una conducta perturbada durante el primer ao de vida, salvo evidencia de algunos trastornos del sueo; los describen como bebs llorones o hipersensibles.

Las perturbaciones se expresan de manera gradual o fulminante cuando se le exige al nio, en trminos de desarrollo, separarse de la madre (tercer o cuarto ao de vida, punto culminante de conflicto edpico, independencia motriz); tambin se puede observar una hipercatexia de una parte del cuerpo, asociada con alguna psicopatologa parental.Sus reacciones de angustia son intensas y difusas [...]. Clnicamente estos nios muestran todos los signos de un pnico abismal. Estas profundas reacciones de pnico son seguidas por intentos restitutivos que sirven para conservar o restaurar la fusin narcisista [...] se intenta mediante ilusiones y alucinaciones somticas de reunin con la imagen materna narcissticamente amada y odiada, omnipotente, o a veces mediante la fusin alucinada con una condensacin de las imgenes del padre y la madre.

Psicosis autsticaLa madre como representante del mundo exterior pareciera no haber sido nunca percibida emocionalmente por el bebe, y entonces la primera representacin de esta realidad exterior (madre como entidad separada) parece no haber sido nunca catectizada. La madre continuar siendo un objeto parcial, sin catexia especfica y no diferenciable de los objetos inanimados. A decir de Mahler, (1984) Parecera que el autismo es la actitud defensiva fundamental de estos nios, para quienes no existe el faro que podra orientar sus emociones en el mundo exterior: la madre como objeto primario de amor. (p. 126)El bebe desprovisto de estos vnculos emocionales sera incapaz de vrselas con los estmulos del mundo exterior y con las excitaciones interiores que lo amenazan. Los sntomas que ms destacan son la dificultad para integrar las sensaciones vividas del mundo externo y del mundo interno, y la dificultad de percibir a la madre como representante del mundo exterior.El autismo sera el mecanismo ... en virtud del cual esos pacientes tratan de excluir, de eliminar alucinatoriamente (alucinacin negativa) las fuentes potenciales de percepcin sensorial, en especial aquellas que exigen una respuesta afectiva (Mahler p. 126)

F. TUSTINReconoce:Autismo primario anormalAutismo secundario regresivo / Autismo confusionalAutismo secundario con caparazn__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Autismo psicgeno

Un estado de separacin corporal se dara en un momento en que el beb no estara preparado para soportarlo: repentina toma de conciencia insoportable y dolorosa. El estado fusional anterior a estado de separacin sera anormal, en el cual madre y nio entran en colusin; no perciben ningan espacio entre ellos.El sentimiento temprano de continuidad de existir se ve puesto en riesgo. Desviacin precoz del desarrollo para hacer frente a un terror puro.Nios autistas seran nios traumatizados.Los procesos autistas seran muy diferentes de aquellos procesos constituidos por la identificacin proyectiva (propios de la psicosis).

Autismo primario anormal: sentimiento de diferenciacin incierta, continuidad entre el cuerpo del nio y el de su madre. En trminos nosogrficos este estado no corresponde necesariamente a un autismo sino ms bien sera resultado de una patologa carencial precoz.

Autismo secundario regresivo/ Autismo confusional: el desarrollo habra seguido inicialmente un curso aparentemente normal para luego, secundariamente, presentar ... una evolucin regresiva con retraccin en una vida fantasmtica bastante activa centrada en las sensaciones corporales. El elemento psicopatologico sera el entremezclamiento y la confusin de las vidas psquicas del nio y de la madre, por un mecanismo de identificacin proyectiva. (Esquizofrenia infantil)

Autismo secundario con caparazn: no corresponde exactamente a una indistincin entre el si mismo y el no-si mismo sino a una sobre valoracin de sus diferencias con creacin de una verdadera barrera autstica protectora, destinada a prohibir el acceso a un no-yo vivido como terrorfico.

[] en muchos nios autistas, la situacin traumtica fue la repentina prdida de control sobre lo que sentan como una parte sensible vital de su lengua que les procuraba la sensacin de existir. Sus sentimiento de existencia pareci amenazado en el mismo momento que la parte-pezn de su lengua dej de estar presente cuando haca falta. Se insinuaba as el agujero negro del no-existir.

As entonces, se puede decir que los nios autistas temeran al agujero negro de no-existir; para esto elaboran prcticas autogeneradas, cuyo resultado es la ilusin de un cascarn que los protege.

Objetos autistas de sensacin.Son generados por el sentido del tacto; no son objetos en una acepcin objetiva porque se los experimenta como parte del cuerpo propio. Sern los prototipos de los objetos duros que estos nios portan consigo y que son sentidos como partes del propio cuerpo.[...] parecen iniciarse como un conglomerado de sensaciones tctiles obtenidas a partir de sensaciones del cuerpo propio del sujeto; por ejemplo, heces duras en el ano, la lengua enroscada y apretada, o pelotones duros de carne en el interior de las mejillas. (p. 58)

Figuras autistas de sensacin.[...] son auto generadas por actividades tctiles como tocar con los dedos, palpar, frota, ensuciar y an dibujar y pintar sobre superficies lisas, tanto las del cuerpo del sujeto mismo como las de objetos exteriores que este experimenta como si fueran parte de sus superficies corporales. (p. 59) .

El nio las vive como impresiones sensoriales tctiles sobre las superficies corporales; as, su experiencia es plana y bidimensional, porque no se tiene noticia del interior de los objetos. Se generan de la percepcin de bordes en torno a las superficies corporales de un modo que trae consuelo y tranquilidad, ya que se evita la conciencia de separacin corporal. Pueden derivar en los llamados amaneramientos nerviosos.Estas prcticas autogeneradas tienen consecuencias:Instalan un apartamiento de la vida y de las personas: el tocar puede hacer que las cosas existan o puede hacerlas desaparecer Provocan obstrucciones autistas de la percepcin: los objetos y figuras se experimentan como si fueran parte del cuerpo del sujeto; as como, la conciencia de las funciones objetivas de los objetos queda oscurecida por su uso tctil, subjetivo al que recurren para sentirse invulnerables y tranquilos. Provocan obstrucciones autistas a la formacin de smbolos: la Persona maternante y beb, psicoterapeuta y paciente, necesitan una tolerancia suficiente de su separacin recproca, si es que han de aparecer el tiempo y el espacio para la reflexin y el desarrollo de una vida psquica. En esto desempea un importante papel la influencia del padre. (p. 76).

D. MELTZERAutismo sera un estado en donde ha ocurrido una catstrofe en la estructuracin psquica temprana de tal cualidad y magnitud, que ha conducido a detencin en el desarrollo humano implicando grados severos de desmentalizacin.

El autismo sera una defensa frente al intenso dolor que las emociones provocaran. Se producira un encuentro entre la intolerancia a la frustracin innata del bebe y el dolor que le provoca hallarse con un objeto primario no continente.

Se implementaran entonces defensas como los mecanismos obsesivos primitivos, el desmantelamiento del aparato sensorial, la concepcin de un mundo bidimensional y un tiempo circular.

Identificacin adhesiva: reaccin de pegamiento al otro, no estando este otro reconocido en su existencia particular sino siendo utilizado por el nio autista como una prolongacin de su propio cuerpo.

El si mismo del nio, disociado y sin unidad, estara reducido a vivir los acontecimientos unisensoriales. Dicho de otra forma, sera un desfallecimiento de la consensualidad que lleva a que los diferentes sentidos se vinculen al objeto ms estimulante del momento de forma disociada. Entonces, el self se reduce a una multitud de acontecimientos unisensoriales no utilizables para alimentar un funcionamiento psquico normal y no disponibles, por tanto, para la memoria y el pensamiento. Tendra como consecuencia un aferramiento sensorial de la psique.

Se dificultara la configuracin de un espacio cerrado sin diferencias entre un adentro y un afuera de los objetos y del self, por lo tanto tambin la creacin de un espacio interno interfirindose la capacidad de imaginar y fantasear.

Nios experimentan una confusin de tipo geogrfico ms compleja que la inducida por la identificacin proyectiva, desplegndose el uso de la identificacin adhesiva como una identificacin narcisista posible.

El factor comn es la gravedad, as como la dificultad para agrupar en signos.

Existen problemas con la definicin de psicosis infantil.

La traslacin del marco semiolgico de adultos a nio es errnea.

Las posiciones americanas a partir de 1980 con la tercera edicin del DSM (DSM-III), darn un giro radical al afirmar que el autismo era diferente de la esquizofrenia, as como que su contexto correcto era incluirlo dentro de los Trastornos generalizados del desarrollo. Una primer consecuencia de esta nomenclatura, es que el autismo infantil, queda subsumido en una categora amplia -regida por enfermedades neurolgicas- que se caracteriza por el "espectro autista", y a su vez diferenciado de la esquizofrenia de inicio prepuberal.

El antecedente de este cambio, fueron los estudios de Michael Rutter en 1965 donde inform de sus resultados de un seguimiento de 63 nios prepberes con diagnstico de psicosis infantil (autismo), cuyos datos permitan diferenciar al autismo de la esquizofrenia, e indicaban una estrecha asociacin del mismo con factores orgnicos, como lesin cerebral y subnormalidad mental.

As, las dos primeras ediciones del DSM reflejaban la locura partiendo del paradigma psico-social predominante en esa poca, y por lo tanto el autismo era una variante o la expresin ms precoz de la esquizofrenia del adulto. Luego en 1972 y 1978, Rutter public sus cuatro criterios diagnsticos que resultaron determinantes: inicio antes de los 30 meses de edad, deterioro del desarrollo social, retraso y desviacin del desarrollo del habla, e insistencia en la similitud. Adems, puso nfasis en la necesidad de evaluar las alteraciones sociales y del habla en relacin con el nivel intelectual del nio, as como de especificar su estado mdico y neurolgico.

De este modo, el DSM-III, que coincide con el advenimiento de un nuevo paradigma de explicacin de la locura en trminos biologistas -de la mano del modelo econmico neoliberal imperante-, bas sus criterios en las modificaciones que Rutter hizo de Kanner y ubic el autismo infantil -como ya se dijo- en la nueva categora de los trastornos del desarrollo. Con el trmino "generalizados" destaca la gravedad de que se encontraran invadidos la mayor parte de los aspectos del desarrollo y comportamiento del nio (cognoscitivos, relaciones sociales, habla y juego).

En el DSM-III-R (edicin revisada) el trmino "autismo infantil" se cambia por el ms abarcativo e inespecfico "trastorno autista" y finalmente el DSM-IV confluye con la clasificacin de la OMS (ICD-10), que tambin abandona la categora de psicosis iniciada en la infancia por el de Trastorno del desarrollo psicolgico. Quedando limitados los siguientes cuadros:

Estudio clnico de las principales conductas

Aislamiento Autismo

1er ao: bebes tranquilos, fciles, el dialogo tnico no existe, ausencia de sonrisa y de reaccin de angustia ante el extrao (indicadores de Spitz).

2 y 3er ao: no hay contacto con el entorno, la madre siente no ser reconocida por su hijo, el nio muestra vigilancia extrema, rehsa el contacto fsico, utiliza objetos como personas, no simblicamente. Desencadena su agresividad en objetos o juguetes, es indiferente al juego.

2. Conductas motoras

Anomala tnica

Gestualidad inhabitual

Comportamientos motores especficos: estereotipias motrices.

Inestabilidad

3. Trastornos del lenguaje

Puede darse una ausencia total, o aparicin retrasada del lenguaje.

Estereotipias verbales o neologismos extraos.

Se pueden observar regresiones (psicosis segunda infancia).

4. Trastornos de las funciones intelectuales

Dispersin de resultados o diferencia entre nivel verbal y ejecutivo en WISC.

Dificultad en la integracin del esquema corporal.

5. Trastornos afectivos

Oscilaciones rpidas de humor

Crisis de angustia aguda

Crisis de risa, prximas a la risa discordante del adulto, o gritos o quejas.

Crisis de clera, intolerancia a la frustracin, automutilaciones.

6. Trastornos de conductas mentalizadas

Fobias de apariencia extravagante

Rituales son a veces mltiples

Delirio es raro en el nio, excepcional antes de los 10 y 11 aos.

Alucinaciones son difciles de constatar.

7. Trastornos psicosomticos

Trastornos del sueo

Trastornos alimenticios precoces

Trastornos esfinterianos

Antecedentes somticos.

Agrupacin de las conductas

Psicosis precoces

Autismo precoz de Kanner: aislamiento, inmutabilidad, ausencia de lenguaje.

Otras psicosis precoces: sobrevienen despues de un periodo de desarrollo normal en apariencia. Inicio entre 2 1/2 3 aos y 5-6 aos. Sus elementos clnicos son: crisis de angustia, perturbaciones motrices, rituales defensivos, trastornos del lenguaje y la voz, trastornos psicosomticos, frecuente labilidad afectiva, deficit de funciones cognitivas.

2. Psicosis de la segunda infancia: 5-6 aos y 12-13 aos

Se pueden dar en personalidad ms estructurada, con grado de maduracin superior. El lenguaje se halla elaborado, la cognicin se desprende del pensamiento mgico.

Reaccin del retraimiento: autismo secundario, aislamiento afectivo, con aparente adaptacin social.Conductas motrices: inhibicin y retraimiento, inestabilidad y agitacin psicomotriz. Trastornos del lenguaje: regresin, hipercatexis o posibilidad de mutismo secundario. Fallos en la cognicinTrastornos de cariz neurtico: fobias, rituales.Manifestaciones de ruptura con la realidad.

3. Enfoque psicopatolgico (Marcelli y Ajuriaguerra)

Ncleo psictico: conjunto de mecanismos psicopatolgicos conducentes a unas conductas mentalizadas o actuadas, que refieren a:

Existencia de angustia primaria

No distincin del Yo y el no-Yo

Ruptura con la realidad

Prevalencia de procesos primarios sobre los secundarios

Ausencia de nexo entre pulsiones libidinales y agresivas

Utilizacin de mecanismos de defensa arcaicos (identificacin proyectiva, escisin, introyeccin, negacin, idealizacin, omnipotencia [defensas maniacas].

Objetos autistas: partes de su propio cuerpo o partes del mundo externo experimentadas como su cuerpo. Se experimenta como parte total del yo y as ayuda a soportar las experiencias aterrorizadoras del no-yo.

El juego del nio psictico:

Dificultad para jugarEcuacin simblicaSeudo juego: juego sin simbolizacinPersonajes crueles corresponderan a superyo primitivo, existe un Yo desorganizado con mecanismos de defensa primitivos como la identificacin proyectiva y el splitting.Perseveraran y estereotipiaOrganizaciones originales, neologismos, actitudes bizarras, poca adecuacion a la realidad.

Tambin se deben integrar los test WISC y Rorschach

Psicoterapia con nios autistas y psicticosEstablecimiento de un encuadre claro para disminuir las amenazas de fragmentacin del nio.

Persistir en la tarea de vincularse con el (marcar una diferencia a lo que han sido las relaciones interpersonales en la historia del nio)

Reducir al mnimo el contacto fsico y gestos.

Poder reconstruir la experiencia primitiva

El rol de los padres corresponde en ayudar a la firme contencin del pequeo, y mostrarse dispuestos a responder a los signos de apertura que comience a poner de manifiesto. (Madres con poca confianza en sus capacidades).

El desapego es el objetivo esperado.

Psicoterapia con nios autistas y psicticosQue el objeto autstico pase a ser transicional

Prepararse y preparar a los padres para momentos de crisis: revivir el trauma temprano puede provocar frustracin y angustia en el nio.

Trabajar en torno a los terrores tempranos: miedo al desamparo.

Utilizacin de muecos para que asi la proyeccin de angustia no sea masiva, sino instalada en un objeto.

En general, cuando el nio se ha convertido en un ser sociable y susceptible, los padres sienten que ellos mismos pueden ayudarlo, por lo que abandonan el tratamiento (Tustin plantea que esto ocurre ya que desean gozar de su compaa sin compartirlo con un terapeuta).