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Avaliao Clnica das PolineuropatiasDr. Rafael de Castro
Lampadinha
Neuropatias perifricas Mononeuropatias Mononeuropatias multiplex Plexopatias e radiculopatias Polineuropatias
Mononeuropatias(apenas 1 nervo acometido)
Neuropatia do mediano no punho Neuropatia do ulnar no cotovelo Neuropatia do radial no sulco espiral domero
Neuropatia do bular na cabea da fbula Neuropatia do citico
RadiculopatiasRadiculopatia L5
Mononeuropatias multiplex Vasculites Hansenase Diabetes Crioglobulinemia Inamatrias / desmielinizantes
PolineuropatiasDistrbio neurolgico que ocorre quando todos (ou a maior parte dos) nervos perifricos manifestam prejuzo em sua funo
PolineuropatiasQuadro clnico
Hipoestesia Dor Fraqueza Dist. Autonmicos Vrias
Causas
Questes principais Qual o curso temporal da PNP? Qual o tipo de bra nervosa envolvida? Qual padro da PNP? Qual a siopatologia da PNP? H histria familiar de PNP? H evidncia de doena sistmica? H exposio ocupacional a agentes neurotxicos?
Curso temporal? Aguda / sub-aguda Crnica progressiva Recorrente / remitente
Curso temporal? Aguda / sub-aguda Crnica progressiva Recorrente / remitenteGuillain Barr Porria Difteria Drogas Vasculites
Curso temporal? Aguda / sub-aguda Crnica / progressiva Recorrente / remitentePDIC Familiares Metablicas Txicas
Curso temporal? Aguda / sub-aguda Crnica / progressiva Recorrente / remitente
PDIC NMM
Tipo de bra envolvida? Por modalidade: motora, sensitiva ouautonmica?
Pelo dimetro: grossas ou nas? Motoras: grossas e mielinizadas Sensitivas grossas: toque, posio e vibrao Sensitivas nas: dor e temperatura Autonmicas: nas e desmielinizadas
Modalidade de bra? A maior parte das PNP so sensitivas emotoras
ENMG ajuda no diagnstico
Modalidade de bra? Predominantemente motoras Guillain Barr Intoxicao por chumbo Porria Neuropatia sensitivo-motora hereditria
Modalidade de bra?Sensitivas puras (ganglionopatias)
Agudas
paraneoplsicas Sndrome de Sjegren Intoxicao por piridoxina hereditrias ataxia de Friedereich
Crnicas
Dimetro de bras? A maioria das PNP: bras grossas e nas Fibras nas (queimao, disestesias,alterao na sensibilidade trmica e dolorosa, disfuno autonmica) Diabetes, Hansenase, Amiloidose, Vasculites, Intoxicaes, AIDS, Hereditrias
Questes principais Qual o curso temporal da PNP? Qual o tipo de bra nervosa envolvida? Qual padro da PNP? Qual a siopatologia da PNP? H histria familiar de PNP? H evidncia de doena sistmica? H exposio ocupacional a agentesneurotxicos?
Questes principais Qual o curso temporal da PNP? Qual o tipo de bra nervosa envolvida? Qual padro da PNP? Qual a siopatologia da PNP? H histria familiar de PNP? H evidncia de doena sistmica? H exposio ocupacional a agentesneurotxicos?
Padro da PNP? Gradiente proximal-distal (Dying Back) processo distncia-dependente maior parte das neuropatias axonais distribuio em Bota e Luva Neuropatia de nervos curtos afeta nervos proximais porria, neuropatia proximal do diabetes, PDIC
Simtrica ou assimtrica? maior parte: Simtrica importncia da assimetria: exclui algunsdiagnsticos
Padro da PNP?
Se assimtrica, considerar: mononeuropatia multiplex variante de PDIC radiculopatia ou neuropatia compressiva
Fisiopatologia? Axonal? Desmielinizante?
Fisiopatologia? Axonal? perda axonal - dano ao neurnio motor maior parte das PNP leve queda na velocidade de conduo Desmielinizante?
Fisiopatologia? Axonal? Desmielinizante? dano clula de Schwann e mielina identicao de processodesmielinizante: IMPORTANTE!
Adquiridas vs. Hereditrias
Fisiopatologia? Aspectos clnicos da PNP desmielinizante: Amiloidose predomnio motor Dejerine-Sotas vol. muscular preservado Charcot-Marie-Tooth Refsum Acromegalia arreexia Hansenase nervos hipertrcos Neurofibromatose Velocidade de conduo muito reduzida;bloqueio de conduo
Questes principais Qual o curso temporal da PNP? Qual o tipo de bra nervosa envolvida? Qual padro da PNP? Qual a siopatologia da PNP? H histria familiar de PNP? H evidncia de doena sistmica? H exposio ocupacional a agentesneurotxicos?
Questes principais Qual o curso temporal da PNP? Qual o tipo de bra nervosa envolvida? Qual padro da PNP? Qual a siopatologia da PNP? H histria familiar de PNP? H evidncia de doena sistmica? H exposio ocupacional a agentesneurotxicos?
H histria familiar? Indicativos de PNP familiar: deformidades nos ps neuropatia de longa durao evoluo muito lenta poucos sintomas sensitivos positivos histria familiar de incapacidade Examinar e fazer ENMG em familiares
Houve exposio a agentes neurotxicos? lcool Drogas Agentes utilizados na indstria Metais pesados Agrotxicos
Questes principais Qual o curso temporal da PNP? Qual o tipo de bra nervosa envolvida? Qual padro da PNP? Qual a siopatologia da PNP? H histria familiar de PNP? H evidncia de doena sistmica? H exposio ocupacional a agentesneurotxicos?
Como responder??? Histrico mdico detalhado: instalao, progresso, durao onde apareceram os sintomas? histrico pregresso consumo de lcool ou drogas histrico diettico exposio ocupacional histrico familiar
Como responder??? Exame fsico detalhado a procura de doenassistmicas
Exame neurolgico direcionado: distribuio da fraqueza / atroa muscular reexos sensibilidade (todas as modalidades) funo autonmica palpao de nervos
Como responder??? Eletroneuromiograa (ENMG): padro siopatologia intensidade do acometimento No substitui a avaliao clnica
Como responder??? Laboratrio: Hemograma completo B12, cido flico Glicemia de jejum TSH,T4 livre Uria Eletroforese soro Bipsia de nervo
Nervo sural Suspeita: Amiloidose Intoxicao vasculites hansenase
Sd. Guillain-Barr Obrigatrios para o diagnstico: Fraqueza progressiva em pernas e braos Arreexia
Conrmam o diagnstico: Progresso em at 4 semanas Simetria dos sinais comprometimento sensitivo apenasmoderado
Sd. Guillain-Barr
Recuperao se iniciando 2-4 semanasaps o m da progresso
Disfuno autonmica Ausncia de febre
Sd. Guillain-Barr Fisiopatologia:Reao cruzada de anticorpos Desmielinizao
Sd. Guillain-BarrAchados clnicos Tetraparesia cida Arreexia At 4 semanas Exame do Lquor Hiperproteinorraquia 60 anos Progresso atinge o mximo em menos de 7 dias CMAPs distais < 20% da referncia
Neuropatia do DiabetesPolineuropatias simtricas:
Polineuropatias assimtricas: Neuropatia craniana Neuropatia de tronco Mononeuropatia em membro Radiculoplexopatia sacral Neuropatias compressivas
PNP Sensitiva distal PNP Sensitivo-motora distal Neuropatia autonmica Neuropatia de bras grossas
Combinaes: Polirradiculoneuropatia
Neuropatia do Diabetes Fisiopatologia: Hiptese metablica Doena microvascular Autoimune Suporte neurotrco
Neuropatia do Diabetes Fisiopatologia: Hiptese metablica Doena microvascular Autoimune Suporte neurotrcoHiperglicemiaAlteraes reolgicas Menor uxo sanguneo perineural
Depleo de mioinositol no nervo Ativao da via dos poliis Aldolase redutase Acmulo de Sorbitol e Frutose Glicosilao no enzimtica
Neuropatia do Diabetes Fisiopatologia: Hiptese metablica Doena microvascular Autoimune Suporte neurotrco
Neuropatia do Diabetes Fisiopatologia: Hiptese metablica Doena microvascular Autoimune Suporte neurotrco
Presentes nas formas assimtricas
Neuropatia do Diabetes Fisiopatologia: Hiptese metablica Doena microvascular Autoimune Suporte neurotrco
Queda no NGF
Neuropatia do DiabetesQuadro clnico
Hipoestesia Dor Fraqueza Dist. Autonmicos
Neuropatia do diabetes Diagnstico
Neuropatia do DiabetesTratamento:
Controle rgido de glicemia
3 injees dirias de insulina reduzem em 67% as chances de neuropatia em 5 anos
Suplementao de mioinositol??? Imunoglobulina? (formas proximais) Tratamento sintomtico
Dor: antidepressivos, anticonvulsivantes, capsaicina
Preveno de lceras
Polineuropatia induzida pelo lcoolClnica:
Fisiopatologia:
5-15% dos dependentes de lcool Lenta progresso Predomnio distal (botas e luvas) Axonal
Decincia de tiamina e outras vitaminas do complexo B Malabsoro Dieta inadequada aumento na demanda de tiamina para catalizar o metabolismo do lcool