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SEMIOLOGIA II
Prof. Marcia Carrinho
DURANTE O EXAME CLÍNICO ENCARAR O PACIENTE COMO UM TODO
(“sickness” e “illness”)
Pensamento da escola grega: NÃO EXISTEM DOENÇAS MAS DOENTES.
OBSERVAR O CONTEXTO EM QUE ELE ESTÁ INSERIDO (aspectos psicológicos, familiares, sociais, de trabalho, econômicos).
SINTOMAS SINAIS
• CONTEXTO• SINTOMAS• SINAIS
ANAMNESE
• INTUIÇÃO• CONHECIMENTO
PRÉVIO• RACIOCÍNIO
• TERAPEUTICA• PROGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
MÉTODO DIAGNÓSTICO
Durante a subida de uma ladeira, relativamente íngreme, você observou um ruído estranho no carro (modelo não muito novo) quando fez a mudança da 1ª para a 2ª marcha e acelerou o motor.
Foi a primeira vez? Foi só no início da aceleração ou o ruído permaneceu por mais tempo? Quando foi a última vez que o carro foi abastecido de combustível? É hábito seu abastecer nesse posto?Saiu com o carro e escutou o barulho.
Fique tranqüilo, é a batida da biela na 2ª.
MÉTODO DIAGNÓSTICO
PROBLEMA QUALQUER ELEMENTO QUE PREENCHA
UM OU MAIS DOS SEGUINTES CRITÉRIOS:Precise de investigação diagnóstica
adicionalRequer conduta terapêuticaInterfere com a qualidade de vidaDeve ser observada (problema potencial)
LISTA DE PROBLEMAS
SINTOMA
SINAL FÍSICO
ANORMALIDADE LABORATORIAL
DISTÚRBIO FISIOLÓGICO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
SINTOMA
É UMA SENSAÇÃO SUBJETIVA ANORMAL SENTIDA PELO PACIENTE E NÃO VISUALIZADA PELO MÉDICO.
EX: DOR, MÁ DIGESTÃO, TONTURA ETC.
SINAL É UM DADO OBJETIVO PODE SER NOTADO PELO
PACIENTE OU PELO MÉDICO MEDIANTE A INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO, AUSCULTA OU EVIDENCIANDO POR MEIOS SUBSIDIÁRIOS.
EX: TOSSE, VÔMITOS, EDEMA, CIANOSE E ETC.
PROBLEMA
NÃO É NECESSARIAMENTE UMA DOENÇAHIPERTENSÃO ARTERIALINSÔNIASEDENTARISMOHEMORRÓIDASTABAGISMO
LISTA DE PROBLEMAS FAZ COM QUE O MÉDICO ADOTE 3 ATITUDES:
IDENTIFICAR O QUE DEVE SER PROPOSTO PARA MANTER OU PROMOVER A SAÚDE
por exemplo: sedentarismo, tabagismoDECIDIR O QUE DEVE SER FEITO PARA BUSCAR
DIAGNÓSTICO PRECOCE DE DOENÇAS QUE ESTEJAM EM FASE ASSINTOMÁTICA (pré-clínica) – “RASTREAMENTO”
investigar doença coronária em diabéticos com fatores de risco, câncer de mama em mulheres com história familiar
REUNIR OS SINAIS E SINTOMAS E FORMULAR HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS.
SÍNDROME
SÍNDROME É UM CONJUNTO DE
SINTOMAS E/OU SINAIS QUE OCORREM ASSOCIADAMENTE E QUE PODEM SER SECUNDÁRIA A VÁRIAS ETIOLOGIAS.
ESTRATÉGIAS DE DIAGNÓSTICO
1. RECONHECIMENTO DE PADRÕES
ASSOCIAÇÃO QUASE IMEDIATA ENTRE O QUE O MÉDICO VÊ, SENTE, OUVE, CHEIRA, PALPA E SEU CONHECIMENTO E EXPERIÊNCIA PRÉVIOS
FORMULA UMA IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA MAIS INTUIÇÃO (ASSOCIADA A EXPERIÊNCIA) QUE
RACIOCÍNIO ANTIGAMENTE CHAMADO DE “OLHO CLÍNICO” O ESTUDANTE DEVE VALORIZAR SUA INTUIÇÃO E SER
TREINADO PARA O RECONHECIMENTO DE PADRÕES
ESTRATÉGIAS DE DIAGNÓSTICO
2. ESTRATÉGIA DO FLUXOGRAMA
EXISTE UM FLUXO PADRONIZADO DE PERGUNTAS QUE DEVEM SER FEITAS E EXAMES QUE DEVEM SER REALIZADOS
A SEQUENCIA ELIMINA HIPÓTESES ATÉ CHEGAR A UM DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL
USADA EM: Situações de triagem; Situações médicas raras onde o médico não tem experiência; Situações de emergência onde o diagnóstico implica conduta imediata
e padronizada; Protocolos de pesquisa.
NÃO É RECOMENDADA NA PRÁTICA HABITUAL
ESTRATÉGIAS DE DIAGNÓSTICO
3. ESTRATÉGIA DA EXAUSTÃO
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME CLÍNICO “COMPLETOS”
ESTRATÉGIAS DE DIAGNÓSTICO
4. ESTRATÉGIA HIPOTÉTICO-DEDUTIVA
PROCESSO DINÂMICO LEVA EM CONTA EXPERIÊNCIA E CONHECIMENTO
PRÉVIO “QUEM NÃO SABE O QUE PROCURA NÃO ENTENDE O
QUE ACHA” Claude Bernard
É IMPORTANTE NESSE PROCESSO DIAGNÓSTICO: Explorar adequadamente a queixa – fazer uma descrição e um
interrogatório detalhado; Utilizar um raciocínio epidemiológico – doenças mais frequentes, mais
prevalentes Borrows et al comparou alunos e médicos – a diferença esteve
em quantas vezes fizeram hipóteses para chegar ao diagnóstico. Clin Invest Med, 5:49, 1982.
RACIOCÍNIO INDUTIVO/DEDUTIVO
Rev Ass Med Brasil 1998;44(4):301-11
MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO
Método crítico ou da tentativa e erro, descrito por Popper no início do século XX.
MÉDICO: aplica uma base de conhecimento rica e extensa da sua memória no contexto em questão.
Semelhante a detetives diante de um crime ou cientistas quando confrontados com fenômenos inexplicados.
• OBSERVAÇÃO DAS TÁTICAS E ESTRATÉGIAS EMPREGADAS POR CLÍNICOS EXPERIENTES• MÉTODO:
• produção da hipótese diagnóstica• aquisição de indícios• avaliação da hipótese
1. PRODUÇÃO DA HIPÓTESE• pensamento conceitual, automático ou subconsciente
2. AVALIAÇÃO DAS HIPÓTESES• confirmadas• rejeitadas• produção de outras hipóteses
CONFIRMAÇÃO DAS INFORMAÇÕES OBTIDAS DO PACIENTE COM OS CONHECIMENTOS QUE POSSUI ARMAZENADOS EM SUA MEMÓRIA (ESTUDO E/OU PRÁTICA).
3. COMPROVAÇÃO DAS HIPÓTESES
MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO
MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO
a) confirmação: maneiras de provar a hipótese (p/ex. pedir um exame laboratorial).
b) eliminação: dados muito comuns numa determinada doença cuja ausência exclui esse diagnóstico (p/ex. diagnóstico diferencial)
c) exploração; refinar uma hipótese. Verificar presença de complicações, condições relacionadas (p/ex. dados da ISDA).
HEURÍSTICA: associação rápida que os médicos fazem entre DADOS e EXPLICAÇÕES potenciais (processo fisiopatológico, síndrome ou doença). Normalmente se baseia em experiências pregressas. Diminui o número de perguntas e testes diagnósticos.
Conhecimento centrado no dado (p/ex. sintoma) Conhecimento centrado na doença
MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO
PONTOS CONTRA O MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO:médico tentar a hipótese muito
precocemente – não deixar o paciente falar;necessidade de conhecimento teóricodesatenção para outras possibilidades
MÉTODO HIPOTÉTICO-DEDUTIVO
ERROS MAIS COMUNS“o que me veio à cabeça” - o primeiro
diagnóstico que lhe ocorre“a idéia brilhante” – ou palpite
CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA
• DEFINITIVA OU PROVISÓRIA• INCLUIR: fatores etiológicos e os estados
anatômicos e fisiológico• FASE INTERMEDIÁRIA: formas incompletas
de diagnósticoLISTA DE PROBLEMASRECONHECIMENTO DAS SÍNDROMES
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
ENGLOBA UMA HIPÓTESE CORRESPONDENTE À FUNÇÃO IRREGULAR DE UM ORGÃO, SISTEMA ORGÂNICO OU TECIDO.
CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA
INVESTIGAÇÃONOVAS INFORMAÇÕES: acurácia,
precisão, sensibilidade, especificidade, valor preditivo, riscos
RASTREAMENTONÃO ORIENTADA PELA HIPÓTESE
Procuram-se fatos, sintomas e achados semiológicos que possam estar relacionados com o problema (ou ser outro problema para investigação).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O DIAGNÓSTICO EXPLICA TODOS OS ACHADOS CLÍNICOS?
TODOS OS ACHADOS CLÍNICOS ESTÃO PRESENTES?
VALIDAÇÃO DIAGNÓSTICA
a) coerência: consistência entre as manifestações clínicas do paciente e modelo da doença
b) adequação: requer uma hipótese que explique todos os achados clínicos
c) parcimônia: hipótese mais simples para explicar tudo.
ERROS DIAGNÓSTICOS
EXAMES INCORRETOS (CLÍNICOS ou COMPLEMENTARES) – incapacidade técnica ou displicência
ENCONTRAR RELAÇÃO CAUSA-EFEITO EM DADOS COM RELAÇÃO APENAS CIRCUNSTANCIAL - somatização
BIBLIOGRAFIA SEMIOLOGIA CLÍNICA
Isabela Bonseñor, José Antonio Atta, Milton de Arruda MartinsSarvier 1a edição – 2002 – pag 11
SEMIOLOGIA MÉDICA – As bases do diagnóstico clínico.Mario López, J. Laurentys-MedeirosRevinter 5a edição – 2004 – cap 1 – pag 3
RACIOCÍNIO CLÍNICO – O processo de decisão diagnóstica e terapêutica.A. Réa-NetoRev Ass Med Brasil 1998;44(4):301-11.