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AUDITORIA DE ENFERMAGEM
HOSPITAL BALBINO
APRESENTAÇÃO Objetivo
Ser uma ferramenta de uso interno e específico.
Realizar uma educação aplicada a todos os setores de saúde de nossa instituição.
Realizar uma Educação Permanente que irá contribuir para o crescimento profissional de cada profissional.
DEFINIÇÕES AUDITORIA
É o conjunto de ações utilizadas na avaliação e fiscalização dos
prestadores de serviços de saúde e na conferência de contas relativas aos procedimento executados, do atendimento ao gasto, do custo à
qualidade a ser alcançada.
REGISTRO É um instrumento fundamental
para assistência, os aspectos administrativos éticos e legais;
como serve para a comunicação entre os membros da equipe de
saúde.,
OBJETIVO DO REGISTRO Garantir a qualidade da assistência
prestada ao usuário. Viabilizar economicamente a Instituição. Conferir a correta utilização/cobrança
dos recursos técnicos disponíveis. Efetuar levantamentos dos custos
assistenciais para determinar metas gerenciais e subsidiar decisões do corpo diretivo da instituição.
OBJETIVO DO REGISTRO Educar os prestadores de serviços. Proporcionar entre um ambiente de
diálogo permanente entre o prestador e a empresa.
Proporcionar aos usuários confiabilidade e segurança na relação: Prestador/Instituição/usuário
EVOLUÇÃO PARA AUDITORIA
RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 25 – Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar – ANOTAÇÃO de ENFERMAGEM.
Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo
de cuidar.
Capítulo V - INFRAÇÕES Art. 113 – Considera-se infração
Ética a ação, omissão ou conivência que implique em
desobediência e/ ou inobservância às disposições do Código de Ética dos profissionais de Enfermagem.
SOBRE OS RELATOS PROCEDER DA SEGUINTE FORMA:
Colocar vírgula, escrever digo e colocar nova vírgula e escrever a palavra correta.
SOBRE OS RELATOS EX. 1 – 16:00hs (Foi realizado
torococentese) sem efeito, foi realizado punção periférica com jelco 20, polifix 2 vias e micropore;
EX. 2 – 17:00hs realizado cateterismo vesical de demora, digo, de alivio.
SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA:
Ás ....foi puncionado acesso venoso profundo em veia S,J, do lado D ou E, sendo utilizado cateter mono, duplo, ou triplo lúmen, SF0,9% 250 ou 500ml, o qual deverá ser prescrito, aprazado, checado e lançado em balanço hídrico.
SOBRE OS RELATOS Realizar o registro correto dos materiais
e bandejas utilizadas na folha de RELATO DE PROCEDMENTOS.
Deverá ser encaminhada a Central de Autorizações o relato do
procedimento e Guia de SADT devidamente preenchida pelo
executante.
SOBRE OS RELATOS A punção deverá estar
prescrita e no local do aprazamento escrito:
Realizado às XX horas.
SOBRE OS RELATOS No impresso do relato de
procedimento deverá conter carimbo e assinatura do médico e enfermeiro.
SOBRE OS RELATOS CATETERISMO VESICAL:
Evoluir – Ás XX horas foi realizado cateterismo vesical de demora ou
alívio, utilizando sonda vesical comum nº X, de silicone ou uretral e uma bandeja de cateterismo. Com saída de diurese de coloração X, ou
coletor de diurese horária.
SOBRE OS RELATOS Referir se ocorrer alguma
intercorrência. Paciente proveniente do C.C
deverão ter os coletores trocados, de acordo com a rotina, isto é:
De aberto par Fechado e de fechado para horário se for necessário.
SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO:
Deverá constar na prescrição, colocando no local de aprazamento realizado e a hora.
Faz-se necessário relatar a bandeja de cateterismo.
Ao fim do relato carimbo e assinatura.
SOBRE OS RELATOSTROCA DE CURATIVOS;
Evoluir – Ás X horas foi realizado curativo em local da ferida ou acesso venoso,
aspecto da ferida, tamanho (pequeno, médio ou grande), referir material utilizado: gaze, zolbec P ou G, compressas medicação
utilizada: álcool a 70%, clorexidina alcoólica, SF 0,9%, Iruxol, Kollagenase,
dersani, demazine, Hidrogel entre outros.
SOBRE OS RELATOS Caso utilize Algum curativo
especial: Mencionar o tipo e tamanho:
Ex. tegaderme, P,M,G; hidrolóides, melolin, Kérlix, alervim, bolsas de colostomia entre outros.
SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO
Todo curativo deverá ser prescrito colocando a medicação
a ser utilizada, aprazada, checada e evoluída.
SOBRE OS RELATOS Caso haja necessidade de troca,
aprazar, checar e relatar o motivo.
Ao fim do relato de enfermagem deverá conter carimbo e assinatura.
ATENÇÃO – CURATIVOSCONVÊNIOS
OBSERVAÇÃO: A maioria dos convênios requer
solicitação prévia para a utilização de coberturas especiais, dessa forma
verifique em caso de dúvidas com o auditor do setor como proceder.
SOBRE OS RELATOS BANHO NO LEITO
Ás X horas foi realizado banho no leito, sendo realizado as trocas do sistema de aspiração, trach-care,
filtro, fixadores, se foi necessário à tricotomia de alguma área, se foi realizada hidratação da pele com
algum produto.
SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO
Hidratação da pele com produtos especiais como: Dersani ou creme de
uréia, devem constar na PRESCRIÇÃO, Aprazar e checar.
SOBRE OS RELATOS CATETERISMO NASOENTÉRICO E
NASOGÁSTRICO. EVOLUIR – Ás X horas foi realizado passagem
de cateter naentérico para suporte nutricional. Mencionar se houve alguma dificuldade para
este procedimento e se ocorreu algum trauma. Anotar que foi realizado controle radiológico e
que devido a sua posição favorável, foi iniciado o suporte nutricional, com instalação da dieta
em bomba de infusão.
SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO
Quando a instalação do cateter nasogátrico se fizer necessário, relatar o
motivo: repleção de gases devido abdome distendido, esvaziamento do
estômago, lavagem gástrica,...referir se o mesmo ficou em sifonagem no coletor de sistema aberto, coloração da secreção, assim como o volume de saída e se for
realizado lavagem com quantos ML de SF 0,9%.
SOBRE OS RELATOS CATETERISMO NASOENTÉRICO E
NASOGÁSTRICO
Estes devem constar na prescrição e em local do aprazamento: realizado e
a hora, assim como, a lavagem gástrica deverá ser prescrito os SF
0,9% utilizados e chacados.
SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO
PERIFÉRICO
Ás X horas foi realizado punção de acesso venoso periférico em MS
(membro superior) D e/ou E ou jugular externa D e/ou E; sendo utilizado jelco
nº, polifix 2 vias ou 4 vias, micropore ou tegaderme .
SOBRE OS RELATOS PUNÇÃO DE ACESSO VENOSO
PERIFÉRICO
Relatar o motivo: Infiltração, sinais flogísticos, controle de infecção hospitalar segundo o protocolo da CCIH.
SOBRE OS RELATOS ATENÇÃO
Caso o paciente esteja de profunda e for ser retirada, esse acesso periférico deverá ser prescrito em prescrição, assim como, o paciente sem acesso.
Ao final do relato assinar e carimbar
SOBRE OS RELATOS SOROTERAPIA
EVOLUIR: Cliente mantém venóclise, soroterapia,
acesso venoso, com infusão de SF, Rnger, SG..., em gravidade a X gts/min.
Todo e qualquer medicamento, deverá constar em prescrição, ser aprazado, checado e lançado em balanço hídrico.
SOBRE OS RELATOS SOROTERAPIA
ATENÇÃO Nenhum convênio paga BOMBA Infusora
para Soro, somente em reposições altas de eletrólitos e pacientes renais. Caso seja necessário, este deverá estar prescrito e justificado.
SOBRE OS RELATOS USO DE OXIGENOTERAPIA
EVOLUIR Ás X horas foi realizada a instalação de
macronebulização, máscara de venturi, cateter óculos, VNI ou Ventilação Mecânica.
Deve-se ter atenção em colocar a hora de início e a da suspensão; devido, ser um gás caro, solicitamos que seja verificado a beira
do leito se o cliente está fazendo uso ou não do mesmo, antes de efetuarmos as
evoluções diárias.
SOBRE OS RELATOS USO DE OXIGENOTERAPIA
Na prescrição deverá constar o tipo de suporte com o aprazamento e
checagem.
ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA
ADMISSÃO Evoluir
Ás X horas foi admitido nesta Unidade proveniente de tal lugar. O importante é referir como o paciente foi admitido e
o que foi instalado nele neste momento.
EX. Monitor cardíaco, oximetria, PNI, ECG de admissão.
ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA
TRANSFERÊNCIA Evoluir
Ás X horas foi transferido para o quarto X, CTI X, outra Unidade Hospitalar de cadeira de rodas, maca, Ambulância, na presença de familiares, equipe: médico, enfermeiro, técnico, maqueiro.
Relatar se foi com acesso venoso, oxigênio e outros.
ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA
ALTA HOSPITALAR EVOLUIR
Ás X horas paciente de alta desta unidade por decisão médica ou desistência de tratamento, acompanhada de familiar ou sozinho com autorização de X; deambulando, de cadeira de rodas, maca, ambulância,...Este relato somente deverá existir na saída do paciente, e nunca antecipadamente.
ADMISSÃO,TRANSFERÊNCIA E ALTA
ATENÇÃO Todos os materiais e medicações existentes
do cliente deverão ser devolvidos, para que estes não sejam cobrados em conta
hospitalar de forma a gerar GLOSAS. Revisar as prescrições, balanços hídricos e
evoluções, afim de identificar lançamentos, checagens, prescrições e relatos não
realizados. Esta revisão deverá ser realizada antes de sua entrega ao serviço de
faturamento e posteriormente a auditoria.