AUDIT DOKUMENTASI PELAKSANAAN PENCEGAHAN RISI.KO PASIEN
JATUHNo.PertanyaanNilaiJawabanJawabanJawaban
1.Ada pengkajian awal pasien jatuhYaTidakYaTidakYaTidak
2.Pengkajian resiko jatuh dilakukan setiap
shiffYaTidakYaTidakYaTidak
3.Ada implementasi pencegahan pasien
jatuhYaTidakYaTidakYaTidak
4.Ada obat yang dikonsumsi dalam 2 jam terakhir (sedativ,
tranquilizer, anti hipertensi)YaTidakYaTidakYaTidak
5.Menggunakan pengaman sisi tempat
tidurYaTidakYaTidakYaTidak
6.Menggunakan ikatan pengamanYaTidakYaTidakYaTidak
7.Ada penunggu pasienYaTidakYaTidakYaTidak
8.Apakah lantai keringYaTidakYaTidakYaTidak
9.Apakah lantai basahYaTidakYaTidakYaTidak
10.Apakah pasien sudah dijelaskan tentang penggunaan
belYaTidakYaTidakYaTidak
11.Apakah posisi bel terjangkauYaTidakYaTidakYaTidak
12. Apakah kondisi bel rusakYaTidakYaTidakYaTidak
13.Apakah dilakukan pengkajian ulang pada pasien
jatuhYaTidakYaTidakYaTidak
LAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH DAN ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT
RESTRAINRUANGAN:______________ BULAN: JUNI 2015
No.IndikatorTanggalTotal
123456789101112131415161718192021222324252627282930
1.Jumlah pasien jatuh
2.Jumlah pasien yang beresiko jatuh adalah pasien baru
3.Jumlah pasien dengan cidera akibat restrain
4.Jumlah pasien yang dipasangkan restrain
LAPORAN ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT OLEH
PERAWATRUANGAN:_____________________ BULAN: JUNI 2015
No.IndikatorTanggalTotal
123456789101112131415161718192021222324252627282930
1.Salah Pasien
Salah nama dan tidak sesuai dengan identitas
2.Salah waktu
2.1 Terlambat pemberian obat
2.2 Pemberian obat yang terlalu cepat
2.3 Obat stop tetap dilanjutlkan
3. Salah cara pemberian/route
3.1 Cara Oral
3.2 Intra Vena
3.3 Intra Muskuler
3.4 Lain-lain
4.Salah Dosis
4.1 Dosis Kurang
4.2 Dosis Berlebih
5.Salah Obat
Salah Dokumentasi
Jumlah Kesalahan
Jumlah pasien/hari
TOTAL
Medan,_ Juni 2015Ka. Ruangan/ PJ. Ruangan__________
(.............................................)
LAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH DAN ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT
RESTRAINRUANGAN:______________ BULAN: JULI 2015
No.IndikatorTanggalTotal
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
1.Jumlah pasien jatuh
2.Jumlah pasien yang beresiko jatuh adalah pasien baru
3.Jumlah pasien dengan cidera akibat restrain
4.Jumlah pasien yang dipasangkan restrain
LAPORAN ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT OLEH
PERAWATRUANGAN:_____________________ BULAN: JULI 2015
No.IndikatorTanggalTotal
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
1.Salah Pasien
Salah nama dan tidak sesuai dengan identitas
2.Salah waktu
2.2 Terlambat pemberian obat
2.3 Pemberian obat yang terlalu cepat
2.3 Obat stop tetap dilanjutlkan
3. Salah cara pemberian/route
3.2 Cara Oral
3.2 Intra Vena
3.3 Intra Muskuler
3.4 Lain-lain
4.Salah Dosis
4.1 Dosis Kurang
4.2 Dosis Berlebih
5.Salah Obat
Salah Dokumentasi
Jumlah Kesalahan
Jumlah pasien/hari
TOTAL
Medan,_ Juni 2015Ka. Ruangan/ PJ. Ruangan__________
(.............................................)LAPORAN INSIDEN
PASIEN JATUH DAN ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT
RESTRAINRUANGAN:______________ BULAN: AGUSTUS 2015
No.IndikatorTanggalTotal
123456789101112131415161718192021222324252627282930
1.Jumlah pasien jatuh
2.Jumlah pasien yang beresiko jatuh adalah pasien baru
3.Jumlah pasien dengan cidera akibat restrain
4.Jumlah pasien yang dipasangkan restrain
LAPORAN ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT OLEH
PERAWATRUANGAN:_____________________ BULAN: AGUSTUS 2015
No.IndikatorTanggalTotal
123456789101112131415161718192021222324252627282930
1.Salah Pasien
Salah nama dan tidak sesuai dengan identitas
2.Salah waktu
2.3 Terlambat pemberian obat
2.4 Pemberian obat yang terlalu cepat
2.3 Obat stop tetap dilanjutlkan
3. Salah cara pemberian/route
3.3 Cara Oral
3.2 Intra Vena
3.3 Intra Muskuler
3.4 Lain-lain
4.Salah Dosis
4.1 Dosis Kurang
4.2 Dosis Berlebih
5.Salah Obat
Salah Dokumentasi
Jumlah Kesalahan
Jumlah pasien/hari
TOTAL
Medan,_ Juni 2015Ka. Ruangan/ PJ. Ruangan__________
(.............................................)LAPORAN INSIDEN
PASIEN JATUH DAN ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT
RESTRAINRUANGAN:______________ BULAN: SEPTEMBER 2015
No.IndikatorTanggalTotal
123456789101112131415161718192021222324252627282930
1.Jumlah pasien jatuh
2.Jumlah pasien yang beresiko jatuh adalah pasien baru
3.Jumlah pasien dengan cidera akibat restrain
4.Jumlah pasien yang dipasangkan restrain
LAPORAN ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT OLEH
PERAWATRUANGAN:_____________________ BULAN: SEPTEMBER 2015
No.IndikatorTanggalTotal
123456789101112131415161718192021222324252627282930
1.Salah Pasien
Salah nama dan tidak sesuai dengan identitas
2.Salah waktu
2.4 Terlambat pemberian obat
2.5 Pemberian obat yang terlalu cepat
2.3 Obat stop tetap dilanjutlkan
3. Salah cara pemberian/route
3.4 Cara Oral
3.2 Intra Vena
3.3 Intra Muskuler
3.4 Lain-lain
4.Salah Dosis
4.1 Dosis Kurang
4.2 Dosis Berlebih
5.Salah Obat
Salah Dokumentasi
Jumlah Kesalahan
Jumlah pasien/hari
TOTAL
Medan,__September 2015Ka. Ruangan/ PJ. Ruangan__________
(.............................................)
