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Creado el 15/10/01 www.nhsp.info/workbook.shtml Última modificación: 13/08/2002

SCREENING Y EVALUACIÓN AUDITIVA NEONATAL

AUDIOMETRÍAS POR REFUERZO VISUAL EN NIÑOS

RECOMENDACIONES AL PROTOCOLO DE EVALUACIÓN

Editor: John Day

Autores: John Bamford, Marianne Gliddon, Roger Green, Kevin Munro, Georgina

Parry, Graham Sutton, Sally Wood 1. INTRODUCCIÓN Varios profesionales del Reino Unido tras la publicación de la revisión del Screening Auditivo Neonatal se reunieron en el Instituto de Investigaciones Auditivas MRC de Nottingham para discutir aspectos prácticos con la implantación universal de estos programas. En esta reunión, los días 9 de octubre de 1998 y 17 de marzo de 1999, se llevaron acabo dos talleres sobre la metodología de la evaluación audiológica. Durante la celebración de estos talleres se planteó la necesidad de concensuar y publicar los procedimientos audiológicos al uso. Una de las pruebas consideradas para este concenso fue la Audiometría por Refuerzo Visual o VRA (Visual Reinforcement Audiometry) descrita en este documento. La VRA es un procedimiento de gran valor en la evaluación audiológica en niños de corta edad. Es una prueba crítica en el establecimiento del diagnóstico de la hipoacúsia infantil de los niños detectados a través de programas de screening neonatal. Por otro lado, uno de los prerequisitos fundamentales de los métodos de adaptación audioprotésica pediátrica actuales es que la medida de la sensibilidad auditiva posea una alta fiabilidad y validez. Esperamos que la estandarización de esta técnica complemente la formación del audiólogo en este aspecto y que pueda servir como un referente concensuado para la investigación científica. La estandarización de esta técnica generó una discusión intensa acerca de aspectos relacionados con el equipamiento y la metodología. Los autores de este protocolo reconocen que existen alternativas a algunos de los procedimientos descritos. Recomendamos que sólo los audiólogos con experiencia consideren la posibilidad de desviarse de este protocolo. 2. OBJETIVOS Este documento es una guía para la evaluación de niños a partir de los 6 a 7 meses de edad. Al igual que en los Test de Distracción, la VRA está indicada para niños capaces de sentarse con un mínimo de apoyo y con un buen control de la cabeza. Asumimos que el lector está mínimamente familiarizado con los principios de la VRA. En este documento se define la VRA y las características del Refuerzo Unilateral. No se describe la VRA con Refuerzos Bilaterales.

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Este documento abarca aspectos relacionados con el procedimiento, equipo técnico necesario, condiciones de la sala, interpretación de resultados y condicionamiento del niño. El protocolo descrito está orientado a la adaptación audioprotésica posterior, al diagnóstico y a los programas de rehabilitación o habilitación. No se describe este procedimiento como una técnica de screening. 3. PREPARACIÓN 3.1. Niveles del Ruido de Fondo El máximo nivel de Ruido Fondo (RF) y el Tiempo de Reverberación en la sala de exploración debe cumplir los requisitos definidos en la norma ISO 8253 para la obtención de umbrales auditivos hasta los 0 dB HL en cuanto a condiciones del estímulo y trasductores empleados. En la práctica para la evaluación a campo libre, podemos relajar las especificaciones hasta la obtención de 10 dB HL. Esto significa sumar 10 dB al ruido ambiental en la sala de exploración a los valores dados en la norma ISO 8253 para la evaluación en campo libre. Para la medida del RF según esta norma ISO 8243-2 se usara un sonómetro Tipo I según el estándar IEC 60651. Es conveniente tener presente las limitaciones de lo sonómetros en las medidas de sonidos de baja intensidad. Es conveniente que los centros, en la medida de lo posible, consideren el asesoramiento por parte de especialistas sobre las condiciones acústicas de la sala de exploración audiométrica. 3.2. Entorno del test La prueba debe llevarse acabo en una sala con dimensiones adecuadas para acomodar a uno o dos familiares, al niño y a dos evaluadores. Es aconsejable disponer de una sala con al menos 12 m2. Esta sala estará dedicada exclusivamente a la VRA. En caso de compartir con otros usos es conveniente considerar unas dimensiones mayores. La sala debe de tener una ventilación adecuada y deberá considerarse la instalación de aire acondicionado para un mayor confort del paciente. La sala debe tener las mínimas distracciones visuales posibles. Es aconsejable que se pueda regular la intensidad de las luces de la habitación en orden a centrar la atención del niño mediante la iluminación del juguete reforzador. En condiciones óptimas, el control de la presentación de estímulo y administración del Refuerzo Visual (RV) se llevará acabo desde otra sala. Ambas estarán separadas mediante un cristal de visión en un único sentido de manera que el niño no pueda distraerse mirando al Explorador 1 (E1) manipular el audiómetro. Es importante que E1 tenga una buena visión del niño. E1 debe poder escuchar los sonidos de la sala de exploración en orden a llevar una correcta administración temporal del estímulo. 3.3. Equipamiento La sala de VRA puede tener muchas formas. El protocolo descrito en este documento está basado en el equipo y componentes descritos en la Figura 1. El procedimiento se basa en dos altavoces y dos unidades de RV. La metodología propuesta permite que E1 hable al niño a través de los altavoces de campo libre por el micrófono del audiómetro que deberá contar con un control de volumen.

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Figura 1

Tipo de Refuerzo Se emplearán juguetes móviles e iluminados externamente. Estos deberán estar colocados dentro de una caja con cristales ahumados de forma que los juguetes no puedan verse desde el exterior a no ser que se accione la iluminación interna de la caja. La iluminación y movimiento de los juguetes deberán controlarse desde la sala de E1. A cada lado del niño habrán dos juguetes diferentes. Como alternativa a los juguetes se pueden utilizar pantallas de video con imágenes animadas. Posicionamiento de los Reforzadores Estos estarán colocados con un azimuth de 45º a 90º. El azimuth de 90º nos permitirá observar claramente el giro de la cabeza. Se emplearán ángulos menores para niños que evolutivamente aun no hayan alcanzado la posibilidad de girar totalmente la cabeza. Los reforzadores están colocados aproximadamente a la misma altura de la cabeza del niño. Posición de los altavoces Estos estarán colocados con un azimuth de 45º a 90º. Los altavoces deberán de estar colocados al menos a 1 metro de distancia de la posición de examen. Estarán a lado de las cajas del RV. En esta posición obtendremos una medida óptima para el establecimiento del el umbral auditivo y el condicionamiento de la conducta. Posición del niño y del evaluador Los niños pequeños, de entre 6 a 12 meses de edad, deberán estar sentados sobre las rodillas de sus padres. Estos los agarrarán suavemente por la cintura y los colocarán mirando al frente. También se podrá sentar al niño en una trona. Los niños de mayor edad se sentarán en una silla baja con los padres sentados detrás y con el Explorador 2 (E2) enfrente. En orden a respetar la calibración del campo libre el niño deberá estar en un punto determinado y marcado previamente. Delante del niño abrá una mesa donde se podrá llevar acabo la actividad distractora. E2 estará sentado en una silla baja o de rodillas en frente de la mesa mirando al niño y tendrá a mano varios juguetes.

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- En ocasiones podremos utilizar a los padres como exploradores prescindiendo del E2 sí el niño es tranquilo y los padres son capaces de entender el procedimiento.

Posición de E1 en la Sala de Observación. E1 debe tener una clara visión de la cara del niño y de la actividad exploradora. El audiómetro y el control del reforzador estarán accesibles y deberá ser cómodo el registro de los resultados. Comunicación entre evaluadores Es imprescindible tener una buena comunicación entre los exploradores. La comunicación entre E1 y E2 deberá ser directa y discreta para evitar distracciones acústicas. Es recomendable utilizar algún tipo de emisora de FM.

- Sí se emplea a los padres como exploradores estos deberán poder comunicarse con el explorador mediante auriculares.

Protección auditiva Existen normas que determinan el nivel de exposición diaria al ruido a partir de la cual es necesario usar algún tipo de protección auditiva. Es recomendable utilizar protectores auditivos si la exposición diaria al ruido equivalente está entre 85dB Laq y 90 dB Laeq. Sí la exposición es superior a 90 Laeq o si algún pico de nivel excede los 140 dB SPL entonces es obligatorio el uso de protectores auditivos. El nivel diario equivalente de exposición al ruido puede calcularse a partir de la intensidad y duración de los estímulo empleados en la VRA.

En un audiómetro capaz de presentar estímulos a 115 dB(A) en campo libre probablemente excederemos los 85 dB Laeq al examinar a un primer niño y alcancemos los 115 dB Laeq al examinar a un cuarto niño asumiendo que se traten de hipoacusias profundas. Sin embargo las altas intensidades requeridas en este tipo de exploraciones seguro que resultaran inconfortables tanto para el explorador como para los familiares por lo que es recomendable utilizar protectores auditivos. Es conveniente medir los valores máximos de intensidad dada por el equipo para cada frecuencia y calcular el nivel de exposición diaria siguiendo los criterios descritos por las normas laborales de exposición a ruido. Esto permitirá tener una política apropiada de protección auditiva. 4. ESTÍMULOS 4.1. Tipo de estímulos Se emplearan Tonos Modulados (TM) en frecuencia o Warble Tones. Sí el niño no responde a los estímulos tonales podrá considerarse el empleo de Ruido de Banda Estrecha (RBE) o Narow Band Noise. 4.2. Presentación de estímulos Respecto a la metodología de presentación de estímulos mas apropiada existen ciertas discrepancias en la literatura que no revisaremos en este documento. Se dispondrán de varios transductores de diferente tipo: auriculares supraurales (pe: TDH39/49), auriculares de inserción (pe: EAR-3A con olivas rigidas, de foam o moldes auditivos personales), vibradores oseos y altavoces para el campo libre. 4.3. Precauciones por infección Sí se emplean auriculares de inserción con terminales no desechables al estilo de los usados en los impedanciometros deberán de desinfectarse con un algodón empapado en una solución desinfectante como el cloro-hexadina. Sí es necesario se buscara asesoramiento.

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4.4. Calibración Los estímulos presentados a través transductores en circuito cerrado (auriculares supraurales, de inseción o vibrador óseo) deben de estar calibrados de acuerdo con la norma ISO correspondiente ya sea en dB HL o en dB SPL. La calibración del campo libre resulta más compleja. Gran parte de las cabinas de exploración no cumplen con los requisitos de acondicionamiento acústico necesarios. En estos casos en necesarios tomar las medidas necesarias para asegurar que la calibración acústica del campo libre es lo más exacta y estable posible. Este tipo de calibraciones requiere un considerable conocimiento del uso del sonómetro y de los procedimientos de medidas físico-acústicas. Es recomendable que en el caso de no poseer la suficiente experiencia y conocimiento se delege en un experto el acondicionamiento del campo libre. Los siguientes párrafos son una revisión del proceso de calibración. Hay dos normas ISO estándar a tener en cuenta en las audiometría en campo libre: ISO 8253-2: Es la norma para la determinación del umbral auditivo usando la audiometría en campo libre con tonos puros y señales de banda estrecha. ISO 389-7: Es la norma para establecer la referencia del 0 para la calibración del equipo audiométrico o la referencia del umbral auditivo en campo libre. Estos estándares son aplicables a los TM y al RBE desde los 125 Hz a los 12.5 KHz bajo condiciones de audición binaural con uno o más altavoces. No cubren otros sonidos, como palabras o condiciones de escucha diferentes. En orden a facilitar las especificaciones necesarias para diferentes condiciones de la prueba se definen tres tipos de campo libre según la ISO 8253-2: el campo libre, el casi campo libre y el campo difuso. Las etapas de la calibración son las siguientes: Preparar el equipo para la presentación de los tonos. Comprobar los TM siguiendo el estándar dado por la ISO 8253-2 en relación a la frecuencia, a la naturaleza y tipo de modulación y profundidad / fondo de la modulación del tono. Estudiar el campo libre según la norma ISO 8253-2. En este caso lo más probable es que la sala se adapte a una condición de campo difuso o de casi campo libre. Llevar a cabo las medidas del estímulo para determinar que al menos una de estas condiciones se cumple. Registrar la intensidad del sonido para la referencia del 0 y comparar estos valores con la norma ISO 389-7 (nota: la ISO 8253-2, anexo B, da unos valores corregidos para ángulos de incidencia de 45º y 90º). Ajustar la calibración del audiómetro para dar la respuesta directamente en dB nHL para cada frecuencia o calcular los factores de corrección aplicables. * Una medida alternativa es leer el dial en dB SPL para facilitar el uso de los resultados en la selección de prótesis auditivas y en la verificación de los procedimientos. Los niveles del habla a campo libre deberán de ser calibrados en dB(A). Una vez a la semana se debe llevar a cabo un chequeo del equipo tanto visual como acústico en el rango de las frecuencias de exámen. La ISO 8253-2 recomienda que se lleven acabo comprobaciones electroacústicos entre los 3 y 6 meses. Se llevará a cabo una calibración completa cuando se instale el equipo o cuando se lleve a cabo algún cambio importante. La ISO 8253-2 recomienda llevar a cabo una calibración completa cada 5 años.

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Sí se van a emplear sonidos diferentes a los revisados en la norma ISO 8253-2 deberá de llevarse a cabo una calibración biológica. Este tipo de calibraciones no se revisarán en este documento. 5. PROCEDIMIENTO DEL TEST 5.1. Preliminares Lo primero que debemos de hacer es comprobar el correcto funcionamiento del equipo. Tras este chequeo inicial invitamos a pasar a la sala de exámen a los padres y al niño. Les solicitaremos que se sienten y se le darán las explicaciones necesarias. La toma de la historia del paciente nos da la oportunidad de que el niño se familiarice con la sala y que el audiólogo pueda hacer las primeras observaciones del niño. Si el niño es muy inquieto es preferible dejar la toma de la historia y comenzar directamente con la prueba. Se procede a explicar el procedimiento a los padres advirtiéndoles que no den pistas al niño sobre la presentación del estímulo sonoro y eviten hacer ruidos que lo distraigan. Sí solo va a estar uno de los exploradores, se debe prestar atención a las instrucciones que se le den a los padres que van a estar dentro de la sala con el niño. Se debería contar con la información suficiente sobre el desarrollo evolutivo del niño y sobre sus aptitudes visuales. Antes de comenzar la prueba hay que indagar con los padres acerca de las capacidades del niño para llevar acabo un giro de cabeza. Podemos llevar acabo una exploración previa presentando un objeto que describa un arco de 180º delante de los ojos del niño para observar la capacidad de giro de la cabeza. Pueden haber otros acompañantes sentados en la sala de exploración o directamente detrás de los padres y el niño. El niño estará colocado en la posición de la prueba favoreciendo el cumplimiento de los requisitos de la calibración del sonido. Se deberá tener cuidado con la posición de los padres y el niño para asegurar que la calibración acústica de la sala llevada acabo previamente no se vea comprometida. El transductor debe ser el adecuado para el niño. Utilizaremos los auriculares de inserción fijados con un clip a la espalda del niño. 5.2. Procedimiento de medida del Nivel Mínimo de Respuesta 5.2.1. Inicio de la VRA El E2 tendrá que distraer al niño con juegos sobre la mesa empleando por ejemplo pequeños juguetes. La forma en la que estos se emplearan deberán de ser los necesarios para asegurar una atención y condición de alerta mínimos. Es importante que E2 no cambie su actividad con la presentación de estímulos para evitar facilitar pistas al niño. También se deberá evitar el juego ruidoso. 5.2.2. Condicionamiento de la señal y refuerzo Antes de determinar el Nivel Mínimo de Respuesta (NMR) hay que llevar a cabo el condicionamiento de la conducta a observar. Esto supone conseguir en primer término que el niño responda a estímulos sonoros supraliminares. Algunos niños darán una respuesta clara con un giro de cabeza desde el comienzo de la secuencia de condicionamiento. Estas respuestas deberán ser reforzadas. Otros niños tendrán que ser condicionados presentando de forma simultánea el estímulo y el RV. Es una condición indispensable de esta prueba no tratar de determinar el umbral auditivo hasta que se consiga un condicionamiento claro y repetido de giro de cabeza a intensidades supraliminares. Los ensayos de condicionamiento no cuentan como parte de la secuencia posterior.

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Comenzaremos presentando un TM de 1 kHz a una intensidad adecuada por encima del umbral auditivo (como referencia podemos comenzar por 60 o 70 dB HL aunque la intensidad de comienzo vendrán dadas por las estimaciones previas que tengamos acerca del grado y tipo de hipoacúsia). El RV se administrará tras un claro giro de cabeza. Podemos esperar un tiempo de respuesta de 2 a 3 segundos. Sí el niño tarda mas de 2 o 3 segundos en responder a la presentación del estimulo deberemos de presentar el RV en combinación con el sonido. Si el niño no gira la cabeza para localizar el sonido y mirar al RV, deberemos de aumentar la intensidad del estímulo. Una vez explorada la vía aérea colocaremos el vibrador óseo en la mastoide del niño al mismo lado que el RV y comenzaremos por explorar las bajas frecuencias (por ejemplo, 500 Hz a 50 dB HL). Cuando los exploradores estén seguros de que el estímulo auditivo está por encima del umbral auditivo la administración del RV deberá de ser más corta. Si el niño no gira la cabeza inmediatamente, uno de los exploradores o uno de los padres debería centrar la atención del niño en el RV mientras esté activo y de esta forma conseguir el condicionamiento. Se llevarán acabo los ensayos necesarios de condicionamiento hasta obtener respuestas fiables. Se considerará una respuesta como fiable cuando obtengamos un claro giro de cabeza del niño en respuesta al sonido. Cuando no obtengamos respuestas fiables a la presentación de los TM podremos usar RBE. (*) También se podría usar otra frecuencia si se considera que el niño puede responder mejor, por ejemplo, cuando se sospecha una pérdida auditiva en alta frecuencias. En estos casos podemos comenzar con un estímulo de baja frecuencia. 5.3. El Test Una vez condicionada la respuesta de forma clara (habremos obtenido al menos dos respuestas correctas seguidas), E1 comenzará con los ensayos de determinación del NMR. El sonido se presentará solamente durante 2 o 3 segundos. Aplicaremos el RV durante 1 o 2 segundos sí al menos uno de los exploradores estima que el niño ha respondido al sonido con un giro de la cabeza. Se considerará una conducta de búsqueda del estímulo como respuesta cuando se observe un claro movimiento de cabeza hacia el RV. No se considerarán como respuestas movimientos de la mirada o de otras partes del cuerpo. En orden a evitar considerar como respuestas de búsqueda accidental del RV por parte del niño aplicaremos intervalos de presentación inter-ensayos de forma variables y de algunos larga duración. Podemos “aguantar” el RV durante unos segundos tras la presentación del estímulo para asegurarnos que el movimiento de la cabeza es en respuesta al sonido y no un movimiento aleatorio de búsqueda del RV que ha coincidido con la presentación del estímulo. Estos movimientos de búsqueda aleatorios suelen ser cortos en relación a las respuestas reales. En la determinación del umbral auditivo no debemos de aplicar de forma inflexible la regla de “bajar 10 dB y subir 5dB”. Una vez condicionada la respuesta a altas intensidades, debemos de ir bajando en intensidad lo más rápidamente posible en saltos de 20 dB, mientras dure el condicionamiento. El E1 determinará la intensidad de presentación del estímulo basándose en la edad del niño, su nivel de atención y factores temporales de presentación del estímulo. Una vez próximos al umbral debemos aplicar la regla de “bajar 10 dB y subir 5 dB”. Se determinará el umbral auditivo cuando se obtengan 2 respuestas claras de cada 3 a cada intensidad estudiada. Antes de pasar a otra frecuencia habremos establecido el umbral auditivo o NMR para la frecuencia estudiada. Podrá alterarse la frecuencia inicial en función de cada niño y de los exámenes e información previa de la que dispongamos. Al pasar a estudiar otra frecuencia el estímulo inicial se presentará a una intensidad estimada superior a la del umbral auditivo. De la misma manera cuando tengamos un niño distraído podremos re-condicionar la respuesta volviendo a presentar un estímulo a intensidades

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supraliminares. En caso de niños inquietos o que se comienzan a distraer y aburrir con el procedimiento podemos mantener el interés hacia la prueba usando una combinación de TM o RBE cambiando de manera aleatoria de frecuencia y variando el RV (por ejemplo, cambiando los juguetes o usando juguetes múltiples). Es orden a dar una mayor validez a los umbrales obtenidos a partir de los Tonos Puros podemos obtener el umbral de percepción del habla en vivo. Para ello el E1 pronunciará el nombre del niño de forma reiterada a través de los altavoces del campo libre con una intensidad de inicio de 20 dB (A) aumentando la intensidad a través del atenuador del audiómetro hasta que podamos observar una respuesta de orientación clara de la cabeza. La intensidad a la que se observa la respuesta la compararemos con la media del NMR del niño.

Una vez obtenida la VRA en campo libre deberemos de determinar si la hipoacusia evaluada es asimétrica. Para ello exploraremos la capacidad de localización de RBE o habla a 30 dB por encima del NMR. Tendremos que volver a recondicionar al niño usando los altavoces a los dos lados. Si observamos dificultades en localizar la fuente sonora esto será un indicio de hipoacusia asimétrica y deberemos de explorar cada oído por separado con auriculares de inserción.

En este protocolo no revisaremos la selección del transductor más apropiado ya que esto, al igual que la selección de frecuencias a explorar, dependerá de la información previa que dispongamos acerca de la audición del niño. Sin embargo, como norma, si sospechamos la presencia de una perdida de audición siempre será recomendable el uso de auriculares de inserción para obtener los NMR de forma fiable e independiente en cada oído. 5.4. Los errores más frecuentes en la VRA

• Equipamiento y calibración inadecuados.

• Mala comunicación entre los exploradores.

• Un condicionamiento a intensidad supraliminar pobre antes de comenzar con los ensayos en busca del NMR.

• Indentificación incorrectas de respuestas (falsos positivos) por ejemplo identificar un

movimiento de búsqueda del RV accidental como respuesta verdadera.

• Indicios dados por el E2 que faciliten al niño la identificación de la presentación del estímulo.

• Uso de juguetes o conductas del explorador (o de los padres) que distraigan la atención del niño e inhiban sus repuestas.

• Dar mayor énfasis al número de respuestas obtenidas en vez de de la calidad (fiabilidad) de las

respuestas registradas.

• No hacer un uso eficiente del tiempo. A menudo se emplea demasiado tiempo en las altas frecuencias.

5.5. Evaluación de niños con dificultades visuales u otras discapacidades Una discapacidad visual impedirá el condicionamiento de las respuestas. En estos casos se podrá considerar el uso de refuerzos más llamativos, como por ejemplo el empleo de luces más brillantes o elminar el cristal ahumado que cubre el RV. En caso de discapacidades visuales severas podremos

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usar otro tipo de reforzador sensorial que permitan condicionar al niño (por ejemplo, soplos de aire, estimulación vibrotactil o música). Un retraso general en el desarrollo no compromete la VRA. Las dificultades motoras sí pueden llegar a interferir en las respuestas de giro de la cabeza. En estos casos es necesario un acercamiento más flexible del condicionamiento de las respuestas y administración del reforzador así como su interpretación final. Estos cambios deberán de reflejarse en el informe final. Deberemos de informar a los padres de niños con discapacidades asociadas de forma realista acerca de la viabilidad de éxito de la exploración. Los exploradores no deben descartar pedir consejo a los padres para determinar la estrategia de evaluación apropiada. Podrá consultarse más información acerca de la VRA en niños con discapacidades asociadas en la referencia de la bibliografía numero 5. 5.6. Interpretación de los resultados El proceso de calibración descrito por las normas ISO citadas en este documento proporcionan descripciones de calibración de los procedimientos audiométricos para pacientes adultos. No existen concensos internacionales para los valores de RETSPL para los estímulos empleados en niños. Los audiólogos deberán de ser conscientes de la influencia de la edad del sujeto y del método de test usado cuando interpreten los resultados. Aunque limitada, la información disponible de la relación entre los umbrales auditivos del adulto y el NMR sugieren que en niños normoyentes (de edades comprendidas entre 7 a 12 meses) poseen un umbral auditivo aproximadamente 10 dB por encima de la normativa de los adultos del RETSPL (para 0.5 kHz a 4 kHz). Para establecer un umbral auditivo dentro de la normalidad deberemos de llegar al menos hasta los 25 dB HL. Esta relación podría cambiar con futuras investigaciones en este campo. Es importante tener en cuenta que las audiometrías en campo libre sólo indica el estatus auditivo del mejor oído en cada frecuencia. Finalmente, el informe del NMR deberá de ir acompañado de una descripción del método de exploración aplicado y de la fiabilidad de los resultados obtenidos. 6. REFERENCIAS

1.Davis A, Bamford J M, Wilson I , et al. A critical review of the role of neonatal screening in the detection of congenital hearing impairment. Health Technology Assessment 1997 (1) (10).

2.Bamford J, McSporran E. Visual Reinforcement Audiometry. In B.McCormick (Ed.). Paediatric Audiology 0-5 Years. London: Whurr Publishers 1994; 124-54

3.Gravel J.S & Wallace,I.F(1997). Hearing sensitivity in human infants with and without otitus media. Abstracts of the Twentieth Midwinter Research Meeting of the Association for Research in Otolaryngology. (#117)

4.Gravel J.S. Behavioural Audiologic Assessment. In A.Lalwani & K.Grundfast (Eds.). Paediatric Otology and Neurology. Philadelphia: Lippencott-Raven Publishers 1998; 103-112.

5.Hearing Assessment and Aural Rehabilitation of Multiply Handicapped Deaf Children. Scandinavian Audiology, Vol 24, Suppl.41, 1995. Coninx F, G Lancioni (Eds).

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6.ISO 389-1. Acoustics - Reference zero for the calibration of audiometric equipment. Part1: Reference equivalent sound pressure levels for pure tones and supra-aural earphones. Geneva: International Organization for Standardization, 1998.

7.ISO 389-2. Acoustics - Reference zero for the calibration of audiometric equipment. Part2: Reference equivalent threshold sound pressure levels for pure tones and insert earphones. Geneva: International Organization for Standardization, 1994.

8.ISO 389-3. Acoustics - Reference zero for the calibration of audiometric equipment. Part3: Reference equivalent threshold force levels for pure tones and bone vibrators. Geneva: International Organization for Standardization, 1994.

9.ISO 8253. Acoustics - Audiometric Test Methods. Sound field audiometry with pure tone and narrow-band test signals. Geneva: International Organization for Standardization, 1992.

10.ISO 389-7. Acoustics - Reference zero for the calibration of audiometric equipment. Part7: Reference threshold of hearing under free-field and diffuse listening conditions. Geneva: International Organization for Standardization, 1996.

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AUDIOMETRÍA POR REFUERZO VISUAL - RESULTADOS

Fecha:

Exploradores:

Datos del Paciente:

Audiómetro (sala):

Condición: □ Con amplificación □ Sin amplificación Leyenda

Señal: □ TM □ RBE □ RBA □ Otro ü = Respuesta

Trasductor: □ Campo Libre □ Auriculares □ Inserción □ Osea û = No Respuesta

Altavoz: □ Derecho □ Izquierdo □ Centro

Marcar con un circulo el NMR

Oído Derecho Oído Izquierdo Frecuencia (kHz) .5 1 2 4 .5 1 2 4

Dial 0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

Factor de Correción NMR Corregido

Comentarios: ...........................................................................................................................................................

Junio del 2000 Agradecimientos: Adaptado con permiso del formulario facilitado por K. Munro, ISVR