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raimund-bouchard
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Aucune recommandation:Niveaux de preuves très faiblesPlusieurs options possibles (+++)Penser geste curatif si possible (la survie)contrôle local (la vie au quotidien)
20 à 30% des patients avec cancer du rectum ont desmétastases hépatiques synchrones(*)
Cancer du Rectum avec MH
(*)Mella J.Population-based audit of colorectal cancer management in two UK health regions Colorectal CancerWorking Group,Royal College of Surgeons of England. Br J Surg 1997
Cancer du Rectum avec MH
?
Cancer du Rectum avec MH
?
1-Cancer du rectum avec MH non résécables, la priorité prolonger la survie en préservant la qualité de viela chimiothérapie est la meilleure option en l’absence de symptômes ou CP liées à la tumeur primitive.
Cancer du Rectum avec MH
?
2-En cas de symptômes ou CP, la RCT est efficace ds >80% des cas avec un taux de CP<10%, elle est l’option de TRT privilégiée.
Cancer du Rectum avec MH
?
3-MH résécables, une prise en charge thérapeutique curative doit-être proposée: l’exérèse complète de tous les sites tumoraux.
a) le TRT pré-opératoire : à modifier si MH résécables ?b) le TRT d’un site ne doit pas compromettre le TRT de l’autre site tumoralc) le bilan de la maladie doit IDENTIFIER le site tumoral le plus MENAçANT
Résécables30%
Non résécables80-90%
10-15%
Adam et al, Ann Surgery, 2004
Métastases non résécables et résécables
L’évolution locale du cancer du rectum: symptomescomplications
Cancer du Rectum avec MH non résécables
Situation la plus fréquente
Buts du traitement:Prolonger la survie et préserver la qualité de vie (contrôle pelvien)Dans certains cas: traitement à visée curative possible si réponse majeure au traitement (+++)
2 situations de cancer du rectum
Prise en charge spécifique
symptomatique
asymptomatique
Rectum symptomatique
Très mauvais pronostic
Nécessité d’un traitement local du cancer rectal (+++):
Cancer du Rectum avec MH non résécables
maladie locale évoluée
Un traitement local ciblant les symptomes est nécessaire
Plusieurs options thérapeutiques peuvent se discuteréxérèse chirurgicaleendoscopie interventionnelleradiochimiothérapiechimiothérapie systémique
Stomie de dérivation seule :Aucun effet sur le syndrome rectal (sauf occlusion)
Rectum symptomatique
Options de traitement local du cancer rectal (+++):
TME palliative:
améliore symptômes et facilite la chimiothérapie secondaire
Morbidité et mortalité élevées (2%), et risque élevé de stomie définitive (20%)
RT concentrée (5x5Gy, 1 sem) ne diffère pas le geste chir (à prévoir 1 sem plus tard), et renforce le contrôle local
Une RCT conventionnelle (2 drogues), permet de se faire une idée du génie évolutif de la maladie métastatique (poursuivre la chir du rectum en cas d’évolution majeure ????)
-+
Cancer du Rectum avec MH non résécables
Précédée de RT
Outcome of primary tumor in patients with synchronous stage IV colon or rectal cancerD, Paillot B, Michel P. Gastroenterol Clin Biol. 2010
Rectum symptomatique
Cancer du Rectum avec MH non résécables
Étude Française Que faut il faire pour résoudre les problèmes fonctionnels ?N=96 patients
TME > radio-chimio > chimio seule
Rectum symptomatique
Cancer du Rectum avec MH non résécables
Recommandations :RCT puis chir rectale (si celle-ci est toujours retenue)
contrôle des symptômes >80%tx de complication 10%permet de débuter un traitement non différé des MHpréserve la qualité de vie
Si l’intervention retenue est une AAP, s’interroger sur l’intérêt de celle-ci dans un contexte de cicatrisation longue, et de recours à la chimio pour les MH possiblement différé.
Aucunes études contrôlées comparant les différentes stratégies
En ré
sum
é
Rectum asymptomatique
Cancer du Rectum avec MH non résécables
3 options thérapeutiques initiales
Exérèse chirurgicale +/- précédée radiothérapie
Chimio systémique suivie d’une stratégie basée sur la réponse tumorale
RCT suivie +/- exérèse chirurgicale +/- chimiothérapie
Rectum asymptomatique
Cancer du Rectum avec MH non résécables
3 options thérapeutiques initiales
Exérèse chirurgicale +/- précédée radiothérapie
Chimio systémique suivie d’une stratégie basée sur la réponse tumorale
RCT suivie +/- exérèse chirurgicale +/- chimiothérapie
Rectum asymptomatique
Cancer du Rectum avec MH non résécables
3 options thérapeutiques initiales
Exérèse chirurgicale +/- précédée radiothérapie
RCT suivie +/- exérèse chirurgicale +/- chimiothérapie
Chimio systémique suivie d’une stratégie basée sur la réponse tumorale
Poultsides GA. J Clin Oncol. 2009
Rectum asymptomatique
Cancer du Rectum avec MH non résécables
3 options thérapeutiques initiales
Exérèse chirurgicale +/- précédée radiothérapie
Chimio systémique suivie d’une stratégie basée sur la réponse tumorale
Tebbut NC. Gut 2003
Sarela Al. Br J Surg 2001
Poultsides GA. J Clin Oncol. 2009
78 adk rectum / 233 CCRM Oxali // Irino // +/- beva
24 pts 5Fu
82 pts 5Fu
10%
9.8%
11%
Taux de complications
Essai initial
EssaisNb de décès / Effectif totalRésection Pas de résection RR RR [IC95]
En faveur de résection | En faveur de non résection
FFCD 9601 130/146 60/60 0,5 [0,3 ; 0,7]
Sous-total 130/146 60/60 0,5 [0,3 ; 0,7]
Essais de Validation
FFCD 2000-05 138/168 123/140 0,5 [0,4 ; 0,7]
ACCORD 13 24/59 24/37 0,6 [0,3 ; 1,1]
ML 16987 58/105 74/95 0,6 [0,4 ; 0,8]
Sous-total 220/332 221/272 0,6 [0,5 ; 0,7]
Total 350/478 281/332
p < 0,0001
Test d’interaction : p = 0,40
0,54 [0,45 ; 0,64]
0,0 0,5 1,0 1,5
Test d’hétérogénéité : p = 0,87
ASCO® 2012 - D’après Faron M et al., abstr. 3507 actualisé
Résection du primitif et survie dans le CCRM
Résection du primitif et survie dans le CCRM
Shahid Ahmed abstract # 456 University of Saskatchewan, Saskatoon, SK, Canada
1378 patients 1992 - 2005
Gillian Gresham abstract # 509 Columbia Cancer Agency, Vancouver
Analyse de survie résections palliatives
139 pts Pas de Résection + Chimio 7.8 Mo vs 2.9 sans Chimio
378 pts Résection + Chimio 22.9 Mo vs 13.9 sans Chimio
HR= 0.46 p<0.001
HR= 0.54 p<0.001
434 pts Pas de Résection + Chimio 8.4 Mo vs 2.3 sans Chimio
944 pts Résection + Chimio 18.3 Mo vs 5.0 sans Chimio
Chir HR= 0.55 p<0.001
Chimio HR= 0.53 p<0.001
Ana Milena Rodriguez Fahrni abstract # 504 California Cancer Registry analysis
8270 pts Pas de Résection + Chimio 7.8 Mo vs 2.9 sans Chimio
11566 ptsRésection + Chimio 22.9 Mo vs 13.9 sans Chimio HR= 0.47 p<0.0001
517 patients 2006 - 2008
19836 patients 2003 - 2010
ASCO GI 2013
Résection du primitif et survie dans le CCRM
Impact de la résection de la tumeur primitive sur la survie des patients présentant un cancer du rectum avec métastases non résécables.Etude randomisée multicentrique (20 centres)
En ré
sum
é
Rectum asymptomatique
Cancer du Rectum avec MH non résécables
L’administration d’une chimiothérapie systémique en première intentionEst l’option la plus appropriée
Contrôle immédiat de la maladie métastatique
Taux de complication lié à la tumeur en place de 10%
Puis stratégie adaptée à la réponse tumorale, si bonne réponse une chirurgie curative du cancer du rectum et des MH peut se discuter en RCP+++
Si indication d’AAP, toujours s’interroger sur la stratégie mise en place, du fait des délais à la reprise de la chimio postOP
Si pas de contrôle des métastases: Changement de chimio ou RCTsi le patient devient symptomatique au niveau rectal
Cancer du Rectum avec MH résécables
Faut-il modifier le traitement préopératoire du cancer du rectum en cas de MH synchrones résécables?
Cancer du Rectum avec MH résécables
Pour le foie: chimio, puis hépatectomie, puis chimioPour le rectum: TME avec ou sans RCT néoadjuvante (si T3,T4 et/ouN+ si bas ou moyen rectum)
Objectifs:
Ce qui veut dire:
Traitement à visée curative des deux sites tumoraux (+++)
Cancer du Rectum avec MH résécables
Si progression des MH sous chimio: 2ème ligne de chimio
Haut rectum ou T1-T2, N0 du moyen/bas rectum:
Pas besoin de traitement pré-opératoire pour le rectum
Chimio suivie de chirurgie hépatique (en l’absence de progression):
En un seul temps: rectum+foieEn deux temps: hépatectomie majeure ?
Comorbidité ?
Kapiteijn E. N Eng J Med 2001
Bosset JF. N Eng J Med 2006
Cancer du Rectum avec MH résécablesbas-moyen rectum T3 ou T4 et/ou N+:
Traitement préopératoire pour le rectum va dépendre de l’extension des MH
Non résécable R0 d’emblée en IRM marge circonférentielle prévisible <1mm
Cancer du Rectum avec MH résécables
Chimio premièreSi réponse hépatique permettant un geste « curatif »:
RCT puis TME et hépatectomie / Stratégie inverséeSi chir pas possible en 1 temps, prévoir chimio d’intervalleavant geste hépatique
Si pas de réponse: 2ème ligne de chimio rectum en place
MH « facilement résécables »: RCT puis TME et hépatectomie
MH plus importantes (potentiellement résécables mais sans certitude)
41 MH résécables chez 20 patients ADK rectum T3/T4 et/ou N+
RT: 16 pts 45Gy et 5 pts 50Gy
CT: 7 base 5Fu et 13 base Oxaliplatine
17% 4% 37%
Chirurgie du primitif: 15 RAR / 5 AAP 16 R0 / 4 R1 avec CRM<1mm
Chirurgie des MH: 4 résections en 1 temps
16 résections en 2 temps (10 hépatectomies majeures)100% R0
Survie Globale: 89% 1 an et 51% 3 ans
Survie SR: 56% 1 an et 24% 3 ans
Cancer du Rectum avec MH résécables
Manceau G. Surgery 2013
Cancer du Rectum avec MH résécables
Dépend en fait de:Chirurgiens (colorectale et hépatique dans le même hôpital ?)Patients (comorbidités ?)Étendue de l’hépatectomie ?Hépatectomie en 1 ou 2 temps ? Pb des bilobairesCIAH +/- nettoyage foie gauche (métastasectomies et RF)
Quand opérer les métastases hépatiques ?
Différentes stratégies sans aucun consensus
Cancer du Rectum avec MH résécables
Première étape: TME et nettoyage du foie gauche [+/- CIAH]Seconde étape: hépatectomie droite et fermeture de stomietemporaire
A chaque fois que possible: chirurgie en 1 temps:
Avec 2 équipes chirurgicalesTME laparoscopique: Hépatectomie plus facile (pas de problèmed’incision abdominale)Faisable sans risque même si hépatectomie droite
Chirurgie en 2 temps en cas de MH
Stratégie
En l’absence d’option « curative » sur l’un des 2 sites: chimio ouRCT sont les meilleures options, le choix entre l’un ou l’autredépendant des SFEn cas de possibilité « curative », la stratégie préopératoiredépendra du stade du cancer du rectum (besoin de RCT ?) et del’extension des MH
Conclusionsimportance de la qualité des échanges en RCP
En cas de Cancer du Rectum avec MH synchrones:
Le traitement dépend de la résécabilité éventuelle des 2 sites tumoraux
La laparoscopie pour la TME améliore les résultats opératoires