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Instituto de Ensino e Pesquisa Av. Albert Einstein, 627 - 2ºS – Bloco A - Morumbi - São Paulo - SP - 05651-901
Atualização 25.03.2020
Tomografia computadorizada de tórax e quadro clínico na COVID-19
1) Coronavirus Disease (COVID-19): Spectrum of CT Findings and Temporal
Progression of the Disease.
https://www.academicradiology.org/article/S1076-6332(20)30144-6/fulltext
Imagem obtido de um paciente de 35 anos: (A) 3º dia da doença: mostrando múltiplas
consolidações irregulares e opacidades em vidro fosco nodulares distribuídos ao longo das
tramas brônquicas e regiões subpleurais; (B) aumento das consolidações e das imagens em
vidro fosco.
A TC desempenha um papel importante no diagnóstico, estadiamento e monitoramento dos
pacientes com pneumonia por COVID-19. Na fase inicial, várias pequenas sombras
irregulares e alterações intersticiais emergem e mostram uma distribuição começando perto
da pleura ou brônquios, poupando o parênquima pulmonar. Na fase progressiva, as lesões
aumentam e se alargam, evoluindo para múltiplas opacidades em vidro fosco, além de
consolidações nos dois pulmões. Na fase grave, são observadas consolidações pulmonares
maciças e “pulmões brancos”, mas o derrame pleural é raro. Na fase de resolução, as
opacidades em vidro fosco e as consolidações pulmonares são completamente absorvidas,
aparecendo fibrose.
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Quadro clínico:
a) Leve: pacientes cujas manifestações clínicas são mínimas e nenhuma pneumonia é
observada na imagem.
b) Moderado: pacientes com sintomas clínicos como febre e sintomas respiratórios e
manifestações de pneumonia são vistas na imagem.
c) Grave: pacientes com uma ou mais das seguintes condições: (1) falta de ar com
frequência respiratória ≥30 vezes / minuto; (2) saturação de oxigênio nos dedos
≤93% no estado de repouso; (3) pressão parcial arterial de oxigênio / fração de
inspiração de oxigênio ≤300 mmHg; e (4) progressão da lesão superior a 50% em 24
a 48 horas na imagem do tórax.
d) Crítico: pacientes que atenderam a uma ou mais das seguintes condições: (1)
insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica; (2) choque; e (3) falha de
outros órgãos e necessidade de tratamento em uma unidade de terapia intensiva.
Critérios para sair da quarentena e alta
Os seguintes critérios foram utilizados para orientar a liberação de pacientes da quarentena:
os pacientes foram liberados se um ou mais dos seguintes estivesse presente:
(1) a temperatura corporal voltou ao normal por mais de 3 dias.
(2) os sintomas respiratórios melhoraram significativamente.
(3) a imagem do tórax mostrou melhora significativa com a reabsorção de lesões
exsudativas agudas.
(4) os testes de ácido nucleico (qPCR) nas amostras do trato respiratório foram negativos em
dois testes consecutivos (o intervalo de amostragem foi de pelo menos um dia).
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2) An update on CT chest findings in coronavirus disease-19 (COVID-19). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32204949
Tabela: Comparação dos estudos conduzidos recentemente e achados radiológicos dos pacientes com COVID-19
Número
de
pacientes
Gênero Idade média Achados tomográficos Número de
lobos/segmentos
envolvidos
Segmento/lobo
envolvido
Bernheim et al
121 M- 61 (50.4%)
F-60 (49.58%)
45.3 anos
(18–80 anos)
Vidro fosco +
consolidação: 27 (22%)
Vidro fosco ou
consolidação: 94 (78%)
Vidro fosco sem consolidação: 41 (34%)
Vidro fosco com consolidação: 50 (41%)
Consolidação sem vidro
fosco: 2 (2%)
2.1 lobos LID 79/121
(65%)
Wu et al. 80 M-42 (52%)
F-38 (48%)
44 anos
(15–79 anos)
Vidro fosco: 73 (91%)
Consolidação: 50 (63%)
Espessamento septal Interlobular: 47 (59%)
12 ± 6
segmentos
Segmento dorsal
do LID 69/80
(86%)
Pan et al. 63 M-33
(52.38%)
F-30 (47.61%)
44.9 ± 15.2
anos
Vidro fosco (irregular e
pontuais): 54 (87%)
Consolidação irregular:
12 (19%)
Estrias fibrosas: 11 (17.5%)
Nódulos sólidos
irregulares: 8 (12.7%)
3.3 ± 1.8
segmentos
ND
LID: Lobo inferior direito; ND: não disponível
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3) The Progression of Computed Tomographic (CT) Images in Patients with
Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia Running title: The CT
progression of COVID-19 pneumonia
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32205140
Destaques
1. Dos 49 pacientes, 89,8% (44/49) pacientes tiveram uma transição típica do estágio
inicial para o estágio avançado e, em seguida, do estágio avançado para o estágio
dissipador.
2. A progressão dos resultados da TC mostra que 46,9% (23/49) pacientes
desenvolveram fibrose, enquanto 53,1% (26/49) pacientes não demonstraram
fibrose.
3. Pacientes com fibrose na TC de seguimento eram mais velhos (média de idade, 45,4
versus 33,8 anos), com maior tempo de internação (19,1 vs. 15,0 dias) e maior taxa
de admissão na UTI (17,4% [4/23] vs. 3,8% [1/26]) do que aqueles sem fibrose.
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4) Predicting COVID-19 malignant progression with AI techniques.
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.20.20037325v1.full.pdf
Estratégia para prever os casos leves/moderados que progridem para os casos mais
graves
Estudo baseado em dados clínicos, laboratoriais e tomográficos (dados disponíveis nas
tabelas):
Dados significativos:
Idade, HAS, doenças cerebrovasculares, febre, FC, dias de sintomas até a dispnéia,
hemoptise, pCO2 baixa, neutrofilia, linfopenia (contagem total de linfócitos CD3CD4 e
CD3CD8 reduzida, além de linfócitos CD45 reduzidos), marcadores inflamatórios (PCR
e DHL elevados), função cardíaca (mioglobina e BNP elevados), aumento de TGO e
TGP, diminuição de albumina, aumento de creatinina e uréia, achados da TC na
admissão (fibrose e sinal “paving stone”*), evolução da CT1 para CT severa
(envolvimento dos segmentos pulmonares, incluindo cada segmento individualmente,
além da presença de opacidade, consolidação e broncograma aéreo).
* Paving stone: Superposição de opacidades em vidro fosco, linhas intralobulares e
espessamento de septos interlobulares. A interface entre o pulmão normal e o acometido
tende a ser bem delimitada nesse padrão de lesão pulmonar. Esse padrão foi inicialmente
identificado em pacientes com proteinose alveolar pulmonar mas também é encontrado
em outras doenças pulmonares difusas nas quais os compartimentos intersticial e
alveolar estão comprometidos (por ex.: hemorragia pulmonar). O termo em inglês é
"crazy paving.”
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Tabela 1 – Dados demográficos e clínicos.
Pacientes que não
progrediram para quadro
severo/crítico
Pacientes que
progrediram para
quadro severo/crítico
Total P
Número de pacientes 79 54 133 NA
Gênero 40M/39F 26M/28F 26M/28F 0.860
Idade (anos) 48.51±12.04 59.13±10.66 52.82±12.59 0.000
Dias do início dos sintomas até a
internação
8.51±4.08 9.13±4.018.76±4.05 0.385
Exposição
Mercado de Wuhan 14 1 15 0.004
História Familiar 14 28 0.282
Co-morbidades
Hipertensão arterial 9 19 28 0.001
Diabetes 8 10 18 0.199
Tuberculose pulmonar 4 4 8 0.714
Neoplasia 1 2 3 0.566
Doenças cardiovasculares 6 22 28 0.001
Doenças gastrointestinais
crônicas
11 9 20 0.805
Doença pulmonar obstrutiva
crônica
1 4 5 0.157
Sinais e sintomas
Febre 75 46 121 0.038
Frequência respiratória (irpm) 20.01±1.24 20.77±1.87 20.34±1.63 0.013
FC (bpm) 88.00±13.23 88.15±13.21 88.17±12.97 0.949
Tosse 60 43 103 0.656
Gasping 24 19 43 0.573
Dias do início dos sintomas até
dispnéia
0.63±2.16 2.16±3.89 1.25±3.05 0.013
Dispnéia 10 20 30 0.001
Expectoração 30 24 54 0.584
Fadiga 35 29 64 0.368
Mialgia 18 17 35 0.314
Hemoptise 1 5 6 0.040
Sintomas gastrointestinais 16 17 33 0.154
Cefaléia 10 8 18 0.798
Óbito 0 3 3 0.065
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Tabela 2. Dados laboratoriais.
Pacientes que não
progrediram para quadro
severo/crítico
Pacientes que progrediram
para quadro severo/crítico
Total P
Oxigenação sanguínea
SatO2 repouso (%) 96.70±1.56 96.83±1.49 96.68±1.55 0.639
PO2, mmHg 94.08±33.63 88.69±38.03 91.63±35.28 0.428
PCO2, mmHg 39.80±4.76 37.48±5.03 38.81±4.99 0.014
Hemograma
Leucócitos, x 109/l 5.03±1.96 5.56±2.30 5.47±3.32 0.167
Neutrófilos, x 109/l 3.54±1.90 4 4.15±2.29 3.79±2.06 0.107
Neutrófilos, % 66.94±12.16 74.60±13.42 70.12±13.05 0.001
Linfócitos, x 109/l 1.12±0.36 0.90±0.43 1.03±0.41 0.002
Linfócitos, % 24.50±10.07 20.22±13.79 22.71±11.80 0.046
Linfócitos T totais, %% 66.00±13.27 60.34±12.11 63.22±13.27 0.026
Contagem de linfócitos T totais,
células/μl
632.60±373.70 391.52±279.24 527.49±353.63 0.000
Contagem absoluta de linfócitos T
CD3+CD4+ células/μl
355.59±238.57 242.79±180.40 307.05±221.53 0.009
Contagem absoluta de linfócitos T
CD3+CD8+ células/μl
262.50±154.66 141.06±109.70 207.52±148.36 0.000
Contagem absoluta de linfócitos CD45,
células/μl
935.93±514.18 624.31±360.11 807.07±487.69 0.000
Perfil inflamatório
Proteína C reativa, mg/dl 31.88±30.28 59.37±49.96 42.75±41.68 0.001
Procalcitonina, ng/ml 0.05±0.03 0.41±1.40 0.22±0.96 0.082
DHL, U/l 251.65±60.02 331.24±138.03 283.06±107.79 0.000
Função cardíaca
Mioglobina, ng/ml 21.81±14.85 46.62±53.43 45.45±100.87 0.013
Troponina, ng/ml 0.03±0.00 0.04±0.03 0.06±0.22 0.165
BNP, pg/ml 141.05±200.42 467.24±773.60 338.79±727.39 0.020
Função hepática
TGP, U/l 24.80±21.13 35.25±31.48 29.09±26.14 0.040
TGO. U/l 26.70±12.81 39.37±30.77 32.01±22.74 0.007
Bilirrubina total, μmol/l 8.58±5.17 10.10±4.17 9.58±6.73 0.081
Bilirrubina direta, μmol/l 2.59±3.68 2.96±1.65 2.90±3.58 0.504
FAL,U/l 60.70±24.85 65.35±27.41 62.98±25.61 0.324
Gama-GT, U/l 42.82±58.82 45.94±62.97 43.20±59.36 0.776
Albumina,g/l 39.73±4.21 36.21±5.34 38.38±5.09 0.000
Função renal
Uréia, mmol/l (1 mg/dl=0.1665 mmol/l) 4.13±1.38 5.20±2.24 4.62±1.94 0.003
Creatinina, μmol/l (1 mg/dl=88.4μmol/l) 65.44±15.24 75.19±27.78 69.83±21.78 0.025
Coagulação
D-dímero, mg/dl 0.61±1.95 1.40±3.65 1.23±4.09 0.183
TP, s 13.18±1.14 13.88±2.88 13.50±2.06 0.105
TTPA, s 34.40±4.45 34.66±5.83 34.52±4.98 0.783
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Tabela 3. Dados tomográficos da admissão até a piora clínica.
Pacientes que não progrediram
para quadro severo/crítico
Pacientes que progrediram para
quadro severo/crítico
Total P
Dias do início dos sintomas até a TC1 (na admissão) 9.87±4.79 9.23±5.45 9.61±5.06 0.486
Dias da TC1 a TCsevera 3.8±2.39 4.48±5.17 3.76±4.98 0.387
CT1 (admissão)
CT1_todos segmentos pulmonares envolvidos 11.75±4.58 12.31±5.14 11.53±5.24 0.521
CT1_envolvimento do LSD 1.76±1.21 1.88±1.10 1.74±1.19 0.556
CT1_ envolvimento do LSE 2.38±1.50 2.69±1.45 2.51±1.48 0.245
CT1_ envolvimento do lobo médio direito 0.89±0.89 1.10±0.80 0.94±0.86 0.192
CT1_ envolvimento LID 3.67±1.31 3.48±1.46 3.46±1.51 0.443
CT1_ envolvimento LIE 3.04±1.31 3.15±1.24 2.97±1.39 0.621
CT1_opacidade em vidro fosco 7.95±5.16 8.13±5.06 7.72±5.23 0.839
CT1_consolidação 5.63±4.10 5.35±4.59 5.31±4.34 0.713
CT1_broncograma aéreo 1.29±1.97 1.54±2.22 1.34±2.05 0.506
CT1_sinal paving stone 0.84±2.07 1.85±3.09 1.20±2.53 0.044
CT1_fibrose (estrias fibrosas) 2.00±2.36 0.62±2.06 1.38±2.31 0.001
CT1_nódulos 0.47±1.57 0.21±0.57 0.35±1.24 0.252
CT1_sinal do halo 2.82±3.44 4.23±4.31 3.26±3.85 0.051
Mudanças da CT1 a CTsevera
CT1-severa_ todos segmentos pulmonares envolvidos -0.95±4.77 1.65±3.60 0.11±4.50 0.001
CT1-severe_ envolvimento do LSD -0.05±0.92 0.29±0.80 0.09±0.89 0.032
CT1-severe_ envolvimento do LSE -0.08±1.03 0.67±1.47 0.14±1.22 0.015
CT1-severe_ envolvimento do lobo médio direito -0.08±0.63 0.23±0.51 0.05±0.60 0.004
CT1-severe_ envolvimento LID -0.33±1.54 0.46±1.00 -0.01±1.39 0.001
CT1-severe_ envolvimento LIE -0.25±1.31 0.29±0.89 -0.03±1.18 0.011
CT1-severe_ opacidade em vidro fosco -0.32±4.52 0.62±2.83 0.06±3.93 0.154
CT1-severe_ consolidação -1.08±3.81 0.87±2.39 -0.29±3.43 0.001
CT1-severe_ broncograma aéreo -0.11±1.38 0.50±1.97 0.14±1.66 0.043
CT1-severe_ sinal paving stone 0.14±1.51 0.73±2.24 0.38±1.86 0.103
CT1-severe_ fibrose (estrias fibrosas) 0.25±2.44 0.42±1.07 0.32±2.00 0.586
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5) Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in
patients with novel coronavirus pneumonia.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32073213.
Não Sobreviventes versus sobreviventes: maior tempo de sangramento e maiores valores
de D–dímero e dos produtos de degradação da fibrina.
71,4% dos não sobreviventes e 0,6% dos que sobreviveram preencheram os critérios de
coagulação intravascular disseminada durante a internação hospitalar.
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6) Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019
(COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases Original.
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200642
Os autores avaliaram sensibilidade e especificidade do diagnóstico de COVID-19 usando
tomografia computadorizada (CT) dos pulmões em uma amostra grande de casos (n =
1014). Usaram como padrão ouro para detectar a doença o teste de RT-PCR.
Pontos-chaves
• Diagnóstico por CT teve alta sensibilidade (97%) e baixa especificidade (25%).
Limitações
• O número de casos positivos para RT-PCR e negativos para CT é pequeno. Isso pode
enviesar os resultados mesmo com uma amostra grande levando a uma superestimação de
sensibilidade e subestimação de especificidade.
Opinião: Por causa da baixa especificidade, usar o RT-PCR ainda é a melhor forma de
diagnosticar a doença.