ATTIVITA’ DI CONTROLLO PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA ... 2016... · 7. Diagnostica cerebrale – cardiologica – vascolare - ostetrico ginecologica, etc. (pag. 31) 8. Prestazioni

Dipartimento PAAPS e SS - Servizio AAC – UO Qualità ed Appropriatezza Prestazioni di Specialistica Ambulatoriale - Undicesima Revisione - Settembre 2016 1

ATTIVITA’ DI CONTROLLO PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE E DIAGNOSTICA STRUMENTALE

INDICAZIONI PROCEDURALI

EVIDENZIATE IN ROSSO LE MODIFICHE RISPETTO ALLA 10^ REVISIONE

1. Documentazione sanitaria (pag. 2)

2. Appropriatezza prescrittiva (pag. 6)

3. Prestazioni effettuate in pronto Soccorso (pag. 9)

4. Prestazioni ambulatoriali comprese nel DRG (pag. 12)

5. Prestazioni di radiodiagnostica (pag. 13)

6. Prestazioni di laboratorio (pag. 17)

7. Diagnostica cerebrale – cardiologica – vascolare - ostetrico ginecologica, etc. (pag. 31)

8. Prestazioni incluse nei codici visita o in altre prestazioni (pag. 34)

9. Prestazioni di gastroenterologia (pag. 35)

10. Livelli essenziali di assistenza: odontoiatria, medicina riabilitativa, densitometria ossea, chirurgia refrattiva (pag. 40)

11. Macroattività ambulatoriale (pag. 44)

12. Oftalmologia (pag. 53)

13. Neuropsichiatria infantile (pag. 61)

14. Ulteriori indicazioni (pag. 62)


1. DOCUMENTAZIONE SANITARIA

REFERTI DI VISITA E

PRESTAZIONI

La visita è a tutti gli effetti una prestazione specialistica della quale deve restare traccia che comprovi da chi è stata effettuata (nominativo/codice medico), in quale data e con quale esito (risposta al curante, cartella ambulatoriale, ecc.) Tutte le altre prestazioni ambulatoriali devono essere attestate da referti, cartelle cliniche, altra documentazione comprovante l’avvenuta effettuazione delle stesse. I requisiti della documentazione sanitaria ambulatoriale sono esplicitati nel “Manuale della Documentazione Sanitaria e Sociosanitaria” di Regione Lombardia – DGR 4659 del 09/01/2013. Obbligo di esporre dal 1 marzo 2012 nei referti e/o lettere di dimissione o documentazioni varie al cittadino il costo della prestazione sanitaria con l’evidenziazione della quota a carico di Reg. Lombardia e se dovuto, del contributo a carico del cittadino (nota regionale H1.2011.0037249 del 20/12/2011) + nota H1.2012.0006242 del 24.2.2012 “Comunicazione ai cittadini del valore di rimborso delle prestazioni”. Principio generale: non è accettabile la codifica di una procedura solo in base alla citazione della stessa ed in assenza di una sua descrizione puntuale, che consenta di giudicarne la correttezza (DGR n° X/1185 del 20/12/2013 allegato 3 – sub allegato b – controlli).

ARCHIVIAZIONE TRACCIATI

E’ facoltà della Struttura archiviare copia dei tracciati ECG, EEG, ecc. che, al pari delle Rx, vengono normalmente consegnati ai pazienti. E’ però necessario che sia conservata e prodotta in fase di controllo la refertazione degli stessi.

VALIDITA’ IMPEGNATIVE

Il periodo di validità della impegnativa è individuato in 1 anno a partire dalla data di compilazione della stessa fino alla data di prenotazione (nota regionale H1.2011.0037249 del 20/12/2011). Il cittadino può fruire delle prestazioni contenute nella stessa ricetta, presso la medesima struttura, in momenti diversi, di norma entro 1 anno dall’effettuazione della prima prestazione (Regole elaborazione Regione Lombardia anno 2013). In caso di non effettuazione di tutte le prestazioni richieste, dovranno essere rendicontate solo le prestazioni effettivamente erogate. A decorrere dal 1 ottobre 2009, potranno rappresentare un costo per il S.S.R. solo le prestazioni ambulatoriali richieste con impegnative riportanti il quesito/sospetto diagnostico prevalente, formulato in forma chiara e specifica.

PERIODO DI ARCHIVIAZIONE DOCUMENTAZIONE SANITARIA

Si rimanda alla normativa vigente per quanto riguarda durata e modalità di archiviazione della documentazione sanitaria. In particolare, per ciò che concerne il controllo delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, è da tenere presente che le copie dei referti di prestazioni ambulatoriali devono essere conservate in archivio per cinque anni (il referto originale viene consegnato al paziente). Qualora il referto originale sia stato inserito in cartella clinica (paziente ricoverato), copia dello stesso (visite specialistiche, esami diagnostici) deve essere conservata solo per un anno. Stesso periodo di conservazione (cinque anni) è previsto per le prescrizioni-proposte redatte su ricettario unico regionale (o su ricettari interni quando prescritte direttamente dallo specialista); pertanto i referti dovranno essere allegati alle relative prescrizioni per attestazione di avvenuta prestazione. Tale periodo diventa necessario per l’effettuazione dei


controlli in ambito amministrativo-finanziario e soprattutto dei controlli sulla corretta erogazione delle prestazioni. Il periodo di conservazione delle cartelle ambulatoriali relative a procedure BIC e MAC si ritiene assimilabile a quanto normato per le cartelle cliniche di ricovero (le linee guida di Regione Lombardia suggeriscono 30 anni come tempo di conservazione della documentazione attestante l’attività BIC; DGR 4659 del 09/01/2013).

PRESTAZIONI AD ACCESSO DIRETTO, OVVERO PRESTAZIONI PER LE QUALI NON È PREVISTA LA PRESCRIZIONE DEL MMG/PLS

• Visita Odontoiatrica • Visita Ostetrica e ginecologica • Visita Pediatrica (per gli assistiti non in carico a PLS) • Visita Psichiatrica • Visita Neuropsichiatria infantile • Visita Oculistica (soltanto per controllo visus)

Come noto, tale accesso consente di ottenere visite specialistiche senza impegnativa del medico di base. Per tali prestazioni il medico specialista che eroga l’attività dovrà provvedere alla compilazione formale di una ricetta SSN. E’ necessario, infatti, che tutte le prestazioni erogate a carico del SSN trovino corrispondenza con quanto prescritto sui ricettari così come previsto dall’art. 1 del decreto del ministero dell’Economia e delle Finanze del 17/03/ 2008 e ripreso dalla DGR 937/2010 e DGR 2633/2011 e nota H1.2011.0023881 del 04/08/2011. N.B. nota Regionale G1.2012.00058.00 del 10/05/2012: obbligatorietà della prescrizione per tutte le prestazioni sanitarie di assistenza specialistica ambulatoriale anche per i consultori familiari pubblici e privati accreditati.

USO DEL RICETTARIO UNICO REGIONALE DA PARTE DEI MEDICI SPECIALISTI

DGR 9581 del 11 giugno 2009

I seguenti medici del SSN, sono abilitati all’effettuazione di prescrizioni di prestazioni di specialistica ambulatoriale a favore di assistiti lombardi con l’utilizzo dei ricettari del Servizio Sanitario Nazionale ex articolo 50 della Legge n. 326 del 24 novembre 2003, di conversione del D.L. n. 269/2003:

• Medici delle Aziende Ospedaliere e medici di Strutture Sanitarie di diritto privato, sia intra sia extra ospedaliere, accreditate e a contratto con il Servizio Sanitario Regionale;

• Medici degli Istituti di Ricovero e Cura a carattere Scientifico di diritto pubblico e privato; • Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta; • Medici di Continuità Assistenziale; • Medici Specialisti Ambulatoriali convenzionati e i Medici addetti al servizio di Guardia Turistica;

Il ricettario è PERSONALE (art. 50 paragrafo 2 D.L. 30 settembre 2003, n. 269, coordinato con la legge di conversione 24 novembre 2003, n. 326).

L’utilizzo dei ricettari del Servizio Sanitario Nazionale da parte dei medici abilitati ai sensi del presente provvedimento:

• è consentito unicamente nell’ambito dell’attività istituzionale, escludendo quindi qualsiasi impiego in attività libero professionale, il mancato rispetto di tale indicazione, oltre che portare alle conseguenze previste per legge (licenziamento del professionista coinvolto), può determinare la sospensione di un mese dal contratto per la Struttura presso la quale il professionista risulti avere, a qualsiasi titolo, un rapporto lavorativo con disponibilità del ricettario


regionale (DGR 1185/2013 all.3_sub all.B). • costituisce un obbligo contrattualmente rilevante per le Strutture sanitarie, ai sensi dell’art. 1 del contratto tipo

stipulato con le Aziende Sanitarie Locali, al fine di migliorare l’appropriatezza prescrittiva delle prestazioni; • le prestazioni di specialistica ambulatoriale non corredate dal quesito o dal sospetto diagnostico prevalente

correttamente esplicitato non possano rappresentare un costo per il Servizio Sanitario Regionale per le prescrizioni di prestazioni di specialistica ambulatoriale effettuate dal 1 ottobre 2009 in poi;

• la ricetta deve essere compilata in modo chiaro e leggibile anche per quanto riguarda l’apposizione dei timbri identificativi per medico prescrittore.

DGR 621/2010

E’ esteso a tutti i medici abilitati all’utilizzo del ricettario SSN l’utilizzo del bollino verde, per le prestazioni urgenti – differibili (da effettuarsi entro 72 ore dalla prenotazione).

DGR 2633/2011- allegato 11, Nota Regionale H1.2011.0037249 del 20/12/2011

Si estende la possibilità di prescrivere le prestazioni di ricovero e cura alle stesse tipologie di professionisti succitati, confermando le medesime condizioni di corretto atteggiamento prescrittivo.

GdL-AAC del 27/11/2014

In riferimento alla richiesta di chiarimenti sulla possibilità, per gli erogatori privati, di prescrivere prestazioni sanitarie di ricovero e ambulatoriali a pazienti extra-regionali con le stesse modalità previste per i pazienti lombardi si precisa che le disposizioni Regionali prevedono tale possibilità limitatamente alle prescrizioni di prestazioni MAC (circolare 1 san/2012) e BIC (GdL 22/02/2012).

Le prescrizioni effettuate dai prescrittori differenti dai MMG e PLS devono, di norma, riguardare le prestazioni contenute nella branca specialistica per la quale gli stessi prestano la loro opera e quelle necessarie a rispondere al quesito diagnostico posto in occasione del primo accesso del paziente (come ribadito anche nella DGR n° X/1185 del 20/12/2013 allegato 3 – sub allegato b – controlli).

Indicazioni tratte dalla proposta redatta dalle Organizzazioni Sindacali della Medicina Generale valutata e approvata dal Tavolo dei Direttori Sanitari nella seduta del 2 febbraio 2010

Lo Specialista operante presso Struttura Pubblica o Privata Accreditata qualora ritenga necessarie ulteriori indagini diagnostiche, per rispondere al quesito del medico di famiglia in caso di prima visita, le prescrive direttamente senza richiedere alcun intervento del medico curante. Al termine dell’iter diagnostico (esami o visite) l’assistito viene riaffidato al MMG per le cure immediate del caso o la gestione condivisa sul lungo periodo (esami di controllo, follow-up specialistico etc.). La prescrizione di ulteriori indagini è effettuata direttamente dallo specialista nel caso di visita per riacutizzazioni, recidive, nuovi sintomi o complicanze di una condizione cronica, mentre rinvia al curante le prescrizioni relative ai controlli sul medio/lungo periodo (6-12 mesi) e i follow-up programmati/concordati con il MMG o previsti dai PDTA. La stessa regola, ovvero la prescrizione diretta da parte dello specialista, avviene: • in caso di esami a breve termine (indicativamente al massimo entro 10 giorni e comunque in continuità con il

problema di base) richiesti dopo un accesso in Pronto Soccorso (specie se attivato autonomamente dall’assistito)


• alla dimissione dopo un ricovero ordinario o in day-hospital, qualora siano necessarie visite di controllo o ulteriori accertamenti o altre prestazioni di follow-up a breve scadenza

Per pazienti ad alta intensità di cura, gli accertamenti suggeriti dopo consulenza ematologica, oncologica, immunologica, nefrologica, per patologie croniche e/o gravi, più che un criterio temporale va applicato quello di “continuità di cura e completamento/conclusione diagnostico-terapeutica” (alla stregua del passaggio di cura). Restano invece a carico del MMG le richieste di ricovero ospedaliero ordinario o in day-hospital, quando non programmate dallo specialista, nonché la prescrizione di esami e visite specialistiche di follow-up sul medio lungo-periodo. I MMG non trascrivono gli accertamenti richiesti dagli specialisti, se non presente il quesito/sospetto diagnostico. E’ necessario che tutte le prestazioni erogate a carico del SSN trovino corrispondenza con quanto prescritto sui ricettari così come previsto dall’art. 1 del decreto del ministero dell’Economia e delle Finanze del 17/03/ 2008 e ripreso dalla DGR 937/2010 e DGR 2633/2011 e nota H1. 2011.0023881 del 04/08/2011 (come ribadito anche nella DGR n° X/1185 del 20/12/2013 allegato 3 – sub allegato b – controlli).

AVVIO DELLA PRESCRIZIONE DEMATERIALIZZATA (DEM)

L’applicazione della ricetta dematerializzata per la prescrizione da parte di MMG, PDF e Medici Ospedalieri di prestazioni specialistiche è stata avviata progressivamente sul territorio Lombardo da Settembre 2015. Rispetto alla ricetta cartacea, la DEM implica un nuovo approccio ai processi di prescrizione ed erogazione basati su dati elettronici conservati sui sistemi Regionali (SISS) e sui sistemi centrali del Ministero delle Finanze (MEF). La conseguenza è l’impossibilità, da parte dell’operatore dell’accettazione, di correggere eventuali errori modificando la ricetta. Qualora il medico prescrittore ritenga di dover apportare modifiche, anziché effettuare correzioni, dovrà produrre una nuova ricetta, annullando necessariamente quella precedente. Non è più possibile, pertanto, apportare correzioni manuali successive, seppure controfirmate. Il promemoria è una copia cartacea dell’originale elettronico e non ha nessun valore legale; serve solo a fornire il numero di ricetta elettronica NRE e il codice fiscale dell’assistito. Rimane la possibilità della compilazione completamente manuale di ricette cartacee tradizionali, laddove non sia possibile la compilazione informatica, come al domicilio del paziente o in qualsiasi situazione di impossibilità tecnica, specificando la motivazione in apposito spazio note.


2. APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

La DGR 8501/2008 allegato 10 stabilisce che, per quanto riguarda i controlli sulle prestazioni ambulatoriali, potranno rappresentare un costo per il SSR solo le richieste che saranno corredate del quesito diagnostico prevalente formulato in forma chiara e specifica. Regione Lombardia con nota H1.2011.000.6481 del 01/03/2011 specifica che la codifica del campo “CLASSE di PRIORITA’” non riguarda le sole prescrizioni contenenti prestazioni rientranti nel “monitoraggio dei tempi di attesa” , ma si rende obbligatoria per tutte le prescrizioni (come ribadito anche nella DGR n° X/1185 del 20/12/2013 allegato 3 – sub allegato b – controlli). DGR 3993/2015: al fine di uniformare la rilevazione dei tempi d’attesa a livello nazionale e facilitare l’introduzione della ricetta elettronica dematerializzata per le prestazioni ambulatoriali si semplifica l’assegnazione delle classi di priorità in U= urgente (nel più breve tempo possibile o, se differibile, entro 72 ore) B= entro 10 gg D= entro 30 gg (visite) entro 60 gg (prestazioni strumentali) P= programmabile

La compilazione del Quesito/Sospetto diagnostico e del campo “CLASSE DI PRIORITA’” per tutte le prescrizioni oltre ad essere un obbligo rappresenta uno strumento fondamentale per il prescrittore al fine di favorire l’accesso alle prestazioni in tempi e modalità adeguati alla condizione clinica dell’assistito.

La DGR 3993 del 4 agosto 2015 precisa che tutte le richieste di prestazioni di specialistica ambulatoriale devono riportare la diagnosi o il sospetto diagnostico prevalente (quesito diagnostico), comprese le richieste per pazienti esenti per patologie croniche o per malattie rare o per gravidanza (nota D.S. ASL Brescia del 10/09/2015 prot. N. 0113777/15).

Il diritto all’ESENZIONE, può essere fruito dal cittadino se e solo se detto codice viene indicato dal medico, durante l’atto prescrittivo, nel campo “CODICE ESENZIONE” come indicato nella nota di Regione Lombardia del 26/10/2011 prot. HI.2011.0031741 e nella nota Direzione Sanitaria ASL di Brescia prot. n. 0153714 del 19/11/2012. Le eventuali correzioni o integrazioni apposte a penna dai prescrittori sulle impegnative del ricettario unico regionale (RUR) devono sempre essere validate da timbro e firma del prescrittore stesso.

Si rimanda al documento “Attività di controllo prestazioni di specialistica ambulatoriale” Indicazioni estratte dalla DGR 3993/2015 pubblicato sul sito Web Aziendale in data 20 agosto 2015.

DECRETO MINISTERO DELLA SALUTE del 9/12/2015 Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriali erogabili nell’ambito del SSN

Nota Regione Lombardia G1.2016.00006441 del 19/02/2016


Il D.M. 09/12/2015 ha stabilito per determinate prestazioni di specialistica ambulatoriale le condizioni di erogabilità e i criteri di appropriatezza prescrittiva. Allo stato attuale il D.M. vigente e i suoi contenuti devono essere intesi in termini di esplicito richiamo all’appropriatezza prescrittiva. Nelle more di una circolare attuativa ministeriale, si forniscono le seguenti indicazioni:

• i cittadini non devono essere penalizzati in questa prima fase attuativa e quindi nessun erogatore dovrà rifiutare ricette e prestazioni prescritte • si ribadisce l’obbligo che le ricette debbano contenere il quesito diagnostico • si ribadisce l’obbligo ai fini di correlare al “vero” prescrittore le responsabilità dell’iter diagnostico che la prescrizione debba essere effettuata anche dagli

specialisti delle strutture pubbliche e private accreditate che sono provviste dei ricettari regionali fin dal 2009 • si confermano TUTTE LE INDICAZIONI DATE AD OGGI DA REGIONE LOMBARDIA relativamente all’appropriatezza di prescrizione di numerose prescrizioni di

specialistica di cui molte sono contemplate anche dal D.M. Circolare Ministero della Salute n. 0003012 del 25/03/2016: prime indicazioni necessarie all’applicazione del Decreto Durante la fase sperimentale e di monitoraggio, ed in attesa dell'adeguamento dei sistemi informatici di supporto alla prescrizione, i Medici continueranno ad attenersi alle disposizioni del Decreto. In tale fase le sanzioni di cui all'art. 9 quater del Decreto Legge 19 giugno 2015 n. 78, convertito con modificazioni della Legge 6 agosto 2015, n. 125, non saranno applicabili ai Medici prescrittori. Nella Circolare: si prevede la possibilità di non applicare le condizioni di appropriatezza prescrittiva, di cui al DM 9 dicembre 2015, per i pazienti con patologie oncologiche, croniche o invalidi; si richiama all'obbligo di prescrizione delle prestazioni ambulatoriali anche per i medici specialisti; si richiama per i MMG/PLS la facoltà di trascrivere le prestazioni indicate dagli specialisti, laddove gli stessi non possano direttamente prescrivere per il SSN; si forniscono prime indicazioni per le prestazioni odontoiatriche in ambito di definizione di "vulnerabilità sanitaria"; per quanto attiene la "vulnerabilità sociale" nelle more delle indicazioni a livello nazionale, si conferma l'applicazione delle categorie di esenzione già definite dai provvedimenti regionali. Al momento della pubblicazione della undicesima revisione del presente documento, risulta essere all’esame della Conferenza Stato Regioni un nuovo DPCM di aggiornamento dei Livelli Essenziali di assistenza che modificherà in parte il precedente. E’ previsto, inoltre, l’atteso aggiornamento del Nomenclatore Tariffario Nazionale.

OSSIGENO TERAPIA IPERBARICA

DGR VI/49305 del 31/03/2000: integrazione tecnica della DGR VI/34873 del 27/02/1998 “approvazione delle linee guida per la gestione delle camere iperbariche collocate in ambienti sanitari pubblici e privati.” CRITERI DI ACCESSO Il paziente giunge al centro OTI con richiesta di prima visita specialistica OTI (cod. 897) accompagnata da proposta terapeutica e indicazione clinica appropriata come riportato nella tabella sotto riportata. L’utilizzo della terapia iperbarica infatti è a carico del SSR per le sole patologie per le quali l’efficacia terapeutica sia suffragata da adeguate basi scientifiche. Il centro OTI provvede a sottoporre il paziente a visita specialistica da parte di un medico esperto in OTI; tale visita è volta a determinare l’idoneità o meno del paziente


a sottoporsi alla terapia iperbarica. Il centro OTI deve provvedere ad aprire, compilare e conservare una cartella clinica per ogni singolo paziente nella quale siano riportate fra l’altro:

• l’identificazione del medico e della struttura sanitaria proponente l’indicazione • il risultato e le osservazioni della prima visita, • il programma terapeutico, • l’evoluzione clinica ed il comportamento clinico del paziente nel corso di ogni singolo trattamento così come ogni osservazione clinicamente rilevante. • La documentazione obiettiva dell’evoluzione della patologia trattata anche mediante fotografia • il bilancio a fine OTI sull’evoluzione della patologia.

DGR VI/49305/2000 (tabella pag. 11) Indicazioni mediche alla terapia iperbarica

Embolia gassosa arteriosa Fratture a rischio di scarso consolidamento

Malattie da decompressione Algodistrofie postraumatiche e necrosi asettica

Intossicazione da CO e da sostanze solfometaemoglobinizzanti Infezioni da flora batterica mista

Sindrome da schiacciamento Gangrena gassosa

Radionecrosi tissutale Gangrena umida delle estremità in diabetici

Sordità improvvisa Patologia retinica

Osteomielite Insufficienze vascolari

Trapianti o lesioni chirurgiche a rischio


3. PRESTAZIONI EFFETTUATE IN PRONTO SOCCORSO

CRITERIO X Prestazioni effettuate in PS seguite da ricovero

Accessi ripetuti in P.S. nelle 24 ore per la stessa patologia, seguiti da ricovero. In linea generale:

• qualora la Struttura stessa rinvii il paziente per non disponibilità di posti letto o non disponibilità specialistica, tali prestazioni si devono ricomprendere nel DRG;

• qualora il paziente si autodimetta e poi acceda nuovamente al P.S. per la medesima patologia, con esito in ricovero, gli accessi sono da considerarsi come due episodi distinti e pertanto solo il secondo è da ricomprendere nel DRG del ricovero

• qualora la Struttura dimetta il paziente, ma lo stesso si ripresenti per aggravamento della sintomatologia e conseguente ricovero, si conferma il primo accesso e si riconduce il secondo al ricovero.

Casi particolari: • Accessi in PS diversi appartenenti alla stessa Azienda/Ente (es. PS Montichiari, PS Spedali Civili BS seguito da ricovero): si

considerano come un unico accesso perché l’Azienda è la medesima • Accessi in PS (3 accessi) di Strutture differenti (es. PS Poliambulanza, PS Spedali Civili, PS Poliambulanza): si considerano un

unico accesso i due accessi (1° e ultimo) effettuati dalla Struttura inviante, perché è quella a cui torna il paziente • Accessi in PS (2 accessi) di Strutture differenti (es. PS Poliambulanza, PS Spedali Civili): solo il secondo accesso si riconduce al

ricovero

Accessi ripetuti nelle 24 ore per la stessa patologia non seguiti da ricovero

Qualora il paziente si ripresenti in PS per la stessa patologia (riacutizzazione o persistenza dei sintomi), si possono rendicontare i singoli accessi. Qualora la Struttura, per non disponibilità specialistica (primo accesso in orario serale/notturno/festivo) inviti il paziente a ripresentarsi nelle successive 24 ore per effettuare accertamenti indispensabili al completamento diagnostico, nel secondo accesso devono essere rendicontate solo le prestazioni non precedentemente espletate. E’ raccomandabile che, dopo ciascuno dei due o più accessi e relativa dimissione, la scheda di PS venga chiusa.

MONITORAGGIO INCRUENTO DELLA SATURAZIONE ARTERIOSA Cod. 89.65.5

La prestazione deve essere rendicontata una sola volta e documentata.

MONITORAGGIO ECG Cod. 89.54

La prestazione deve essere rendicontata con quantità uno e documentata.

INIEZIONE/INFUSIONE FARMACI SPECIFICI Cod. 99.2A

Deve essere esposto con quantità corrispondente esclusivamente alle effettive prestazione sanitarie, debitamente documentate nel verbale di P.S.


Stick Urine Prestazione non compresa nel NTR. Non può essere esposta utilizzando il Cod. 90.44.3 (URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO) e cod. 90.44.4 (URINE ESAME PARZIALE ACETONE E GLUCOSIO QUANTITATIVO) prestazioni documentate da referto di laboratorio.

VALUTAZIONE MANUALE DI FUNZIONE MUSCOLARE Cod. 93.04.1 - Cod. 93.04.2

Valutazione manuale di funzione muscolare; Bilancio articolare e muscolare generale Valutazione manuale di funzione muscolare; Bilancio articolare e muscolare segmentario Sono da ritenersi parte della visita specialistica e pertanto non rendicontabili in aggiunta.

ECOGRAFIA FAST La metodica è da considerarsi al pari delle consuete valutazioni di obiettività impiegate nell’area emergenza- urgenza, per cui non si ritiene corretto rendicontarla.(GdL del 09/05/2012 ).

CATETERISMO VESCICALE Cod. 57.94

Al fine del riconoscimento economico della prestazione, la stessa dovrà essere documentata nel referto di PS.

Rivalutazioni Specialistiche Le valutazioni cliniche successive alla prima (stessa branca) devono essere rendicontate come visite di controllo e non come prime visite.

Accessi in PS per monitoraggio gravide a termine

In considerazione della numerosa casistica riscontrata in PS, è necessario discriminare i casi “realmente urgenti” dai programmati. I programmati saranno ricondotti a prestazioni ambulatoriali (decurtati della maggiorazione del PS).

CATETERISMO VENOSO Cod. 38.95

Cateterismo venoso per dialisi renale. Il codice non è utilizzabile per incannulamento venoso centrale (non esiste codice specifico nel NTR)

Prestazioni chirurgia ambulatoriale a seguito di un accesso in PS

Le prestazioni di chirurgia ambulatoriale BIC effettuate a seguito di un accesso in PS sono soggette al ticket, se dovuto, anche se sono prescritte in PS, come per tutte le prestazioni ambulatoriali (verbale GdL AAC del 09/05/2012).

Se l’intervento BIC viene eseguito nei giorni successivi all’accesso di PS segue le normali regole con impegnativa (del PS) e relativo ticket se dovuto (rendicontazione con codice identificativo Struttura del poliambulatorio……)

Se l’intervento viene eseguito all’interno dell’accesso di PS non serve impegnativa (rendicontazione con codice identificativo Struttura del PS, senza incremento del 25%.) Andrà comunque compilata la scheda clinica ambulatoriale con le informazioni necessarie.

Registrazione Paziente In PS

La mera registrazione dei soli dati anagrafici del paziente non può rappresentare un costo per il SSR e pertanto non deve essere esposta come “Visita del medico di PS”-

Nei casi in cui il paziente transita dal PS solo per essere registrato e poi viene valutato clinicamente esclusivamente dallo specialista (es. ostetricia/ginecologia, pediatria, ecc.) potranno essere esposte solo tali consulenze se supportate da refertazione.


Osservazione Breve Intensiva in PS

Modalità assistenziale che consente di trattenere in osservazione per un certo numero di ore (di norma non inferiore alle 6 ore e non superiore alle 24) il paziente affetto da alcune patologie acute, di effettuare gli immediati accertamenti e intraprendere i primi provvedimenti terapeutici.

Non costituiscono obiettivi dell’OBI la sosta o la gestione di pazienti già destinati a ricovero in attesa di posti letto o già destinati a dimissione dopo la valutazione in PS.

NB: Possono rappresentare un costo per il SSR solo le “rivalutazioni mediche” che comportino azioni diagnostiche e/o terapeutiche documentate nel diario clinico.

Per tali prestazioni non deve mai essere utilizzato il codice “prima visita”


4. PRESTAZIONI AMBULATORIALI COMPRESE NEL DRG

CRITERIO W: Prestazioni ambulatoriali ricomprese nel costo del DRG chirurgico/medico

PRE RICOVERO chirurgico/medico Prestazioni erogate in regime ambulatoriale nei 15 giorni prima del ricovero: qualunque accertamento clinico strumentale, finalizzato a definire lo stato clinico del paziente e quindi il giudizio di operabilità, è da considerare quale routine pre operatoria. I relativi referti devono essere in cartella clinica.

N.B. La visita anestesiologica e i relativi accertamenti ematochimici per parto in analgesia epidurale sono da intendersi procedura di pre-ricovero e pertanto non necessitano di prescrizione da parte del MMG e sono riconducibili al costo del DRG. POST RICOVERO chirurgico/medico Prestazioni erogate in regime ambulatoriale nei giorni successivi al ricovero. Tutte le prestazioni a completamento dell’iter diagnostico terapeutico, devono essere ricomprese nel ricovero, indipendentemente dai giorni trascorsi dalla data di dimissione (criterio clinico non temporale). Le prestazioni che risultano erogate in giorno di ricovero, incrociando dati 28/SAN e dati SDO, non possono di norma essere remunerate.

CRITERIO Y: Prestazioni ambulatoriali erogate in corso di ricovero

N.B.: Anche le prestazioni ambulatoriali (visite e accertamenti diagnostici) erogate da qualsiasi Struttura, dotata o meno di PS, seguite da ricovero motivato da fatto acuto insorto o riscontrato durante l’accertamento, sono riconducibili al DRG. In queste situazioni i pazienti possono venire ricoverati senza richiesta del curante, secondo il criterio dell’autopresentazione previsto nella delibera VII/15157 del 21.11.2003.

PRESTAZIONE AMBULATORIALE/RICOVERO

Le prestazioni che risultano erogate in giorno di ricovero incrociando dati 28/SAN e dati SDO non possono di norma essere remunerate (Interpello 15/02/2010)


5. PRESTAZIONI DI RADIODIAGNOSTICA

LEGENDA AL NTR

Per la descrizione delle prestazioni identificate nel nomenclatore tariffario dai codici da 8703 a 88995, ovvero per tutte le prestazioni attinenti la radiologia diagnostica, si sottolinea quanto segue:

• la parentesi tonda include termini descrittivi della prestazione • la parentesi quadra include sinonimi o termini esplicativi • se nella descrizione della prestazione i diversi distretti corporei, sui quali può essere eseguita la procedura in questione (NON

inclusi in parentesi quadra), sono tra loro separati da una virgola, è possibile prevedere che la medesima prestazione venga contemporaneamente prescritta e remunerata in misura pari al n° dei distretti per i quali è stata prescritta.

Esempio:

Prescrizione: RX del gomito e dell’avambraccio;

codice 88.22 – RADIOGRAFIA DEL GOMITO E DELL’AVAMBRACCIO Radiografia (2 proiezioni) di: gomito, avambraccio.

Rendicontazione: ripetere il codice 8822 con quantità 1 per 2 volte (manuale di rilevazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali” allegato alla circolare 53/San del 23 dicembre 2005 e Regole elaborazione anno 2012)

ESEMPIO:

codice prestazione 88.22 quantità 1

codice prestazione 88.22 quantità 1

CRITERIO A

Individua i codici eventualmente ripetuti che non possono essere contemporaneamente presenti, come le prestazioni TAC e RMN senza e con contrasto che ricomprendono quelle senza contrasto.

CRITERIO B Precisazioni

Individua la presenza di due o più codici ripetuti; vale quanto esplicitato dalla normativa con le seguenti precisazioni acquisite dai medici radiologi:

• Rx COLONNA IN TOTO cod. 87.29: esame radiografico in due proiezioni eseguito in ortostatismo. Tale esame non consente di esprimere valutazioni sulla struttura ossea e sulle condizioni articolari e pertanto la sua prescrizione si ritiene appropriata solo nei casi in cui il quesito diagnostico sia scoliosi, cifosi, cifoscoliosi e similari, tipiche dell’età giovanile. In tutti gli altri casi è plausibile l’effettuazione di Rx dei tre segmenti a cui dovrà corrispondere una refertazione dettagliata per segmento.


• RADIOGRAFIA SCHELETRO IN TOTO cod. 88.31: è indicata per patologia sistemica, vale a dire malattie neoplastiche degli stipiti cellulari del midollo osseo (mielopatie, mieloma, plasmocitoma), collagenopatie e malattie ematologiche ereditarie o acquisite. Pertanto, in tutti gli altri casi, lo studio dell’apparato scheletrico dovrebbe essere mirato a segmenti definiti che possano essere elettivamente coinvolti dalla patologia degenerativa, neoplastica o metabolica. L’utilizzo di studi estensivi e ripetuti non trova indicazione per la ricerca delle localizzazioni secondarie o di alterazioni dell’osso (IRC in trattamento dialitico), essendo oggi da preferire la scintigrafia ossea o studi elettivi su segmenti più frequentemente e precocemente interessati.

• La prescrizione “ ECOGRAFIA ADDOME” va interpretata, e quindi effettuata, come “ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO” 88.76.1 e non come contemporanea esecuzione di eco addome sup. (88.74.1) più eco addome inf. (88.75.1)

CRITERIO C Individua i codici, eventualmente ripetuti o con quantità uguale o maggiore di due per prestazioni, di cui esiste la rispettiva voce con indicazione di bilateralità, oppure nella descrizione della prestazione è già specificata la bilateralità.

CRITERIO D Precisazioni

Individua i codici, eventualmente ripetuti o con quantità maggiore di uno per prestazione, per cui è previsto un numero medio o minimo di proiezioni o radiogrammi, senza indicazione a eventuale duplicazione della codifica per esecuzione su vari segmenti corporei.

La Comparazione tra distretti corporei controlaterali, es. rx ginocchio bilaterale (cod. 88.27 ripetuto 2 volte) o rx assiale rotula bilaterale (cod. 88292 ripetuto 2 volte), se non espressamente richiesta dal curante, è plausibile limitatamente alla patologia ortopedica e traumatologica specie in età pediatrica (come concordato con i medici radiologi).

RX COLONNA CERVICALE: Le proiezioni indicate come mediamente sufficienti a garantire la completezza della prestazione sono due, indipendentemente dalla richiesta del curante (vedi linee guida).

RX ASSIALE ROTULA: se effettuato con rendicontazione doppia (bilateralità), si fa riferimento a quanto sopra indicato nella “Comparazione”.

Qualora si riscontri richiesta di RX ASSIALE DI ROTULA + RX GINOCCHIO, pur non essendo plausibile in linea di massima tale evenienza, in quanto le due metodiche rispondono a criteri clinici differenti, al momento è prudente fare riferimento alla richiesta del curante, responsabile dell’appropriatezza della richiesta.

RM MUSCOLOSCHELETRICA cod. 88.94.1 TC GINOCCHIO Cod. 88.38.6 RM RACHIDE cod. 88.93.1 - cod. 88.93

DGR X/ 2313 del 01/08/2014

Allegato A) paragrafo 12

Raccomandazioni Regionali elaborate dal Gruppo Approfondimento Tecnico (GAT) per la prescrizione di RM e TC per la diagnostica delle patologie del ginocchio, spalla e rachide.

Costituiscono un utile strumento che la Regione ha inteso mettere a disposizione di tutti i medici prescrittori, allo scopo di meglio indirizzare le prescrizioni di RM e TC per alcuni distretti maggiormente indagati con tali metodiche.

Non costituiscono un vincolo o una limitazione prescrittiva ma intendono fornire indicazioni pratiche, finalizzate a promuovere una


TC RACHIDE cod. 88.38.1 - cod. 88.90.3 ARTRO-TC Cod. 88.38.8

maggior appropriatezza nella scelta della metodica diagnostica. Il documento redatto dal GAT è strutturato in 3 parti:

1. Individuazione di un percorso per supportare il Medico nell’identificazione della prescrizione più appropriata, rappresentato attraverso alberi decisionali per le seguenti condizioni cliniche:

- lombalgia e lombosciatalgia acuta non traumatica - gonalgia acuta non traumatica - gonalgia acuta post traumatica - gonalgia cronica - patologia degenerativa della cuffia - instabilità della spalla - capsulite adesiva

2. predisposizione e codifica, per ciascun albero decisionale, di quesiti diagnostici a cui i medici prescrittori potranno riferirsi

per effettuare le richieste di prestazioni di RM e TC per le condizioni patologiche sopracitate.

3. identificazione di un primo set di indicatori, da validare in una fase sperimentale preliminare, per verificare le condizioni di appropriatezza prescrittiva per le condizioni cliniche identificate.

N.B. Si raccomanda la consultazione dettagliata del citato Documento al fine di promuovere e implementare queste indicazioni nella pratica clinica di tutti i prescrittori coinvolti. Al fine di rafforzare la diffusione delle medesime indicazioni a tutti i prescrittori del territorio di competenza, con nota ASL n° 002292 del 13 gennaio 2016 è stato trasmesso alle Strutture Erogatrici il protocollo diagnostico per l’appropriata richiesta di RM muscoloscheletrica per spalla e ginocchio. Analoga comunicazione è stata trasmessa ai Medici di Medicina Generale.

RM MUSCOLOSCHELETRICA BACINO

In caso di una richiesta di RM del bacino per la valutazione delle anche (cod. 88.94.1) formulata con una delle seguenti prescrizioni: RM anche, RM bacino per anche, RM bacino e anche, RM anche bilaterali e con quesito diagnostico “sospetta osteonecrosi anca”, “artrosi delle anche”, “spondilite anchilosante” ecc., si ritiene corretta la rendicontazione della prestazione cod .88.94.1 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) MUSCOLOSCHELETRICA – RM di bacino una sola volta. (Interpello 16 Dicembre 2009)

DIAGNOSTICA IN ODONTOIATRIA

Le prestazioni seguenti possono essere effettuate con apparecchiature con tecnologia “Cone Beam Computed Tomography” (tomografia computerizzata a fascio conico) per indagini del distretto maxillo –facciale (GdL_AAC Regionale del 21.09.2011).

87.03.2 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) del massiccio facciale (mascellare, seni paranasali, etmoide, articolaz. Temporo mandibolari

87.03.4 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) delle arcate dentarie (DENTALSCAN) per ciascuna arcata dentaria (nota RL prot. N. H1.2012 .0024049 del 02.08.2012).


DENTALSCAN

L’esame DENTALSCAN può essere prescritto a carico del SSR dal MMG su indicazione specialistica o dallo specialista stesso per valutare lo stato della dentizione nei soggetti in età dello sviluppo, per evidenziare eventuali malformazioni dentarie o denti inclusi e per ricercare lesioni ossee, infiammatorie, cistiche o tumorali a carico degli alveoli e degli altri costituenti scheletrici che circondano i denti.

L’esame DENTALSCAN non può essere prescritto a carico del SSR a cittadini quando l’indagine è finalizzata ad interventi non ricompresi nei LEA tra cui l’implantologia. In tali circostanze i cittadini sono tenuti a corrispondere l’intero importo delle prestazioni sia diagnostiche che terapeutiche.


6. PRESTAZIONI DI LABORATORIO

CRITERIO E

Per le prestazioni identificate dai codici 39951, 39952, 39954, 39955, 39956, 39957, 39958, 39959, le tariffe includono il costo delle indagini di laboratorio e dei farmaci e di altre prestazioni comunemente connesse al trattamento DIALITICO (EXTRACORPOREO). Sono compresi nella tariffa: • esami diagnostici di laboratorio: Emocromo, Sodio, Potassio, Emogasanalisi di sangue misto venoso (equilibrio acido base)

• erogazione di farmaci: Carbonato di calcio, Carbonato di magnesio, Calcio acetato, Ferro per somministrazione venosa, Calcitriolo per somministrazione venosa, Eritropoietina.

• 89.01.B visita di controllo nefrologica (ex 89.01)

• 89.65.1 emogasanalisi arteriosa sistemica

• 89.65.5 monitoraggio incruento della saturazione arteriosa

• 89.65.6 emogasanalisi prima e dopo iperventilazione

• 89.7B.4 prima visita nefrologica (include stesura piano trattamento sostitutivo cod. 89.03.1)

• 93.56.1 fasciatura semplice

• 96.59 altra irrigazione di ferita

• 99.24.1 infusione di sostanze ormonali

• 99.2A iniezione o infusione di farmaci specifici

• 91.49.2 prelievo di sangue venoso (DGR 621/2010)

NB Si richiama che dal 1 ottobre 2010, la prestazione 89.03.1 “Stesura del piano di emodialisi o di dialisi peritoneale” può essere rendicontata contestualmente alla seduta dialitica (DGR 621/2010).

Si rammenta che nell’ambito del Gruppo di Lavoro Regionale del 9.11.2011 si definisce il piano terapeutico come stesura di una programmazione media/lunga scadenza DIFFICILMENTE CONCILIABILE CON LA SUA RENDICONTAZIONE CONTESTUALE AD OGNI SINGOLO ACCESSO DIALITICO.

Con la DGR IX/937 viene introdotto il cod. 39.95.A “emodialisi extracorporea in costanza di ricovero”.

Tale prestazione potrà essere rendicontata, dall’erogatore accreditato e a contratto che la effettua, nel tracciato 28/SAN, per i ricoveri con degenza maggiore ai quattro giorni a partire dalle sedute effettuate dal quinto giorno di ricovero secondo lo schema esplicativo della nota Regionale H1.2011.0006481 del 1 marzo 2011.

Non possono essere rendicontate con il cod. 39.95.A le dialisi peritoneali.


N.B. Nella cartella di dialisi deve essere annotata la struttura e la data di ricovero.

ANCHE LE PRESTAZIONI DI DIALISI DEVONO ESSERE PRESCRITTE SU RICETTARIO SSR.

CRITERIO F Cod. 90.16.3 CREATININA (siero, urine) da ricomprendere nella clearance della creatinina 90.16.4. L’es. clearance della creatinina comprende l’analisi comparata di campione ematico ed urine delle 24 ore.

CRITERIO G Cod. 90.27.1 GLICEMIA basale o glicemia a digiuno da ricomprendere nella curva da carico del glucosio Cod. 90.26.4 (3 determinazioni) – 90.26.5 (6 determinazioni).

CRITERIO H

DGR X/ 2313 del 01/08/2014 Introduzione della prestazione BILIRUBINA TOTALE REFLEX cod. 90.10.4

• abolita la prestazione cod. 90.10.5 “BILIRIBINA TOTALE E FRAZIONATA”

• modificata la descrizione della prestazione cod. 90.10.4 in “BILIRUBINA TOTALE REFLEX – Incluso eventuale determinazione della bilirubina frazionata”

• i pazienti saranno esenti unicamente per la prestazione 90.10.4. per le patologie “003 Anemia emolitica acquisita da immunizzazione”, “008 Cirrosi epatica, cirrosi biliare”, “013 Diabete mellito”, 016 Epatite cronica attiva”, “042 Pancreatite cronica” e “055 Tubercolosi attiva bacilli fera”

Bence Jones

Nel caso in cui il curante richieda genericamente ricerca di proteina di BENCE JONES si utilizza il cod. immunofissazione (90692), che consente la tipizzazione della componente monoclonale. In caso di positività si procede al dosaggio utilizzando il cod. 90126 = dosaggio catene K e Lambda. Nel caso in cui il curante richieda il dosaggio della proteina di Bence Jones (diagnostica differenziale delle condizioni associate a presenza di componente monoclonale e monitoraggio di questi pazienti), si utilizza il cod. 90.12.6 = dosaggio catene K e Lambda (vedi interpello 12.06.2009).

CRITERIO J Il cod. 90.94.3 – COPROCOLTURA comprende la ricerca dell’ESAME COLTURALE SALMONELLE 91.07.6, dell’ESAME COLTURALE CAMPYLOBACTER 90.88.5 e delle SHIGELLE DA COLTURA 91.08.3; incluso eventuale identificazione ed antibiogramma (DGR X/ 2313 01/08/2014 – allegato A).

Altri test microbiologici

La DGR X/ 2313 01/08/2014 aggiorna il l NTR modificando la descrizione e la tariffa delle prestazioni:

• cod. 90.93.5 “ESAME COLTURALE CAMPIONI CAVITA’ ORO-FARINGO-NASALE; ricerca completa microrganismi e lieviti patogeni; escluso NEYSSERIA MENINGITIDIS. Incluso eventuale identificazione di lieviti e di batteri e antibiogramma per i batteri”

• cod. 91.09.2 “STREPTOCOCCUS PYOGENES NEL TAMPONE OROFARNGEO ESAME COLTURALE. Incluso eventuale identificazione e antibiogramma”

CRITERIO I

Cod. 90.38.5 Proteine totali siero da ricomprendere nell’elettroforesi delle proteine del siero Cod. 90.38.4

Cod. 90.38.5 Proteine totali urine da ricomprendere nell’elettroforesi delle proteine urinarie Cod. 90.39.1

Cod. 90.38.5 Proteine totali peritoneali (nei pazienti sottoposti a dialisi) non da ricomprendere.


N.B. Le suddette indicazioni della DGR 12692/2003, riprese dalla DGR 10804/2009, sono volte ad evitare eventuali comportamenti opportunistici da parte degli erogatori i quali potrebbero utilizzare una doppia codifica del medesimo esame (dosaggio delle proteine) eseguito su medesimo campione.

• La determinazione delle proteine totali durante l’esecuzione dell’elettroforesi ha lo scopo di definire semi-quantitativamente le diverse frazioni elettroforetiche. In questo caso va codificata esclusivamente l’elettroforesi delle proteine urinarie cod. 90.39.1

• La ricerca delle proteine nelle urine va considerata un’analisi strettamente quantitativa che richiede la raccolta delle urine delle 24 ore. Nel caso in cui fosse necessario determinare anche questo valore, poiché le determinazioni avvengono su campioni tra loro differenti, possono essere codificati entrambi gli esami (cod. 90.39.1 e 90.38.5).

• L’avvenuta esecuzione dei due diversi esami di ricerca delle proteine nelle urine deve risultare anche dalla refertazione separata dei due esami.

• Nel caso in cui alla elettroforesi si evidenzi una componente monoclonale, in un paziente non noto per tale quadro patologico, e fosse quindi necessario procedere all’immunofissazione (90692), essa può essere eseguita direttamente dallo specialista di laboratorio, anche se non specificato nella ricetta e viene rendicontata in aggiunta all’elettroforesi.

CRITERIO K

ANTIMICOGRAMMA: remunerabile solo per inquadramento diagnostico terapeutico di micosi sistemiche qualora specificato dal curante nella prescrizione. Solitamente prescritto nelle micosi orofaringee (non candidosi) e nei soggetti immunodepressi.

• La richiesta generica di Tampone vaginale deve essere intesa come richiesta congiunta di: o Cod. 90.86.4 “Batteri in campioni biologici diversi, ricerca microscopica (colorazioni di routine o a fresco)” o Cod. 90.93.4 “Esame colturale campioni apparato genitourinario. Ricerca completa di microrganismi e lieviti patogeni,

incluso se necessario, Gardnerella vaginalis e streptococcus agalactiae, escluso neisseria gonorrhoeae e chlamydia tracomatis”

o Cod. 91.11.2 “ Esame colturale nel secreto vaginale di trychomonas vaginalis”. Se la ricerca di T. vaginalis fosse effettuata per mezzo di esame microscopico, codificare come Cod. 90.86.4.

Nel caso di richiesta generica di tampone vaginale, non potranno essere rendicontate in aggiunta altre prestazioni effettuate su sedi diverse (es. rettale, vulvare). • Le richieste generiche “Tampone cervicale”, “T. endocervicale”, “T. uretrale” e similari devono essere intese come richieste

congiunte di: o Cod. 90.86.4 “Batteri in campioni biologici diversi, ricerca microscopica (colorazioni di routine o a fresco)” o Cod. 91.03.5 “Neisseria gonorrhoeae esame colturale” o Cod. 91.03.6 “Micoplasmi urogenitali esame colturale (compresa identificazione ed eventuale antibiogramma)” o Cod. 90.89.5 “Chlamydie esame colturale” oppure Cod. 90.90.1 “Chlamydie ricerca diretta (EIA)” oppure Cod. 90.90.2

“Chlamydie ricerca diretta (IF)” oppure 90.90.3 “ Chlamydie ricerca diretta (mediante ibridazione). Se non esplicitamente richiesto nella prescrizione, non è corretto rendicontare la ricerca Chlamydie con metodica di biologia molecolare (cod. 90.83.4 – batteri acidi nucleici in materiali biologici ibridazione mediante PCR o cod. 90.83.5 batteri acidi nucleici in materiali biologici ibridazione diretta nas) . La richiesta di eventuali altri germi patogeni deve essere specificata sulla ricetta.


N.B. Nel caso in cui gli esami colturali per batteri, miceti, parassiti o virus risultino positivi e sia pertanto necessario effettuare l’IDENTIFICAZIONE biochimica e/o sierologia e/o microscopica e, limitatamente ai batteri patogeni, l’eventuale ANTIBIOGRAMMA, tali prestazioni possono essere effettuate direttamente dallo specialista di laboratorio anche se non richieste dal medico. Es: Tampone vaginale negativo = 1 prestazione (es. colturale apparato urogenitario Cod 90.93.4) Tampone vaginale positivo per lieviti = 2 prestazioni (es. colturale più identificazione biochimica Cod 90.97.4)

Il ritrovamento nello stesso campione di più agenti patogeni dà luogo alla fatturazione di un unico esame colturale e delle necessarie identificazioni

Citomegalovirus (CMV) nel sangue

Per uniformare le modalità di rendicontazione si precisa che

• in caso di prescrizione di CMV acidi nucleici identificazione tramite ibridazione la prestazione da rendicontare è cod. 91.15.2;

• nel caso di prescrizione generica di ricerca CMV, qualora la determinazione sia eseguita e refertata con metodica PCR può essere rendicontata la prestazione avente il cod. 91.11.5 (virus acidi nucleici in materiali biologici ibridazione previa PCR).

Citomegalovirus (CMV) nell’urina

• in caso di prescrizione di CMV nell’urina acidi nucleici identificazione tramite ibridazione la prestazione da rendicontare è cod. 91.15.5;

• nel caso di prescrizione generica di ricerca CMV, qualora la determinazione sia eseguita e refertata con metodica PCR può essere rendicontata la prestazione avente il cod. 91.11.5 (virus acidi nucleici in materiali biologici ibridazione previa PCR).

CRITERIO L URINOCOLTURA Cod.90.94.2 “

Cod. 90.94.2 Urinocoltura e

Cod. 90.87.1 P.A.R. test batteri potere antibatterico residuo in materiali biologici diversi; saggio di inibizione della crescita

la contemporanea presenza di tali codici in più del 5% delle urinocolture complessive, eseguite presso il medesimo erogatore, costituisce indicazione al controllo di eventuali discrepanze tra prescrizione e refertazione.

Il saggio di inibizione della crescita è indicato nei trattamenti antibiotici ripetuti

DGR 2057/2011 modifica descrizione e tariffa della prestazione 90.94.2 da “esame colturale dell’urina” a “ricerca completa microrganismi e lieviti patogeni, incluso conta batterica ed eventuale identificazione dei microrganismi isolati e antibiogramma” –

L’allegato E a cui si rimanda fornisce indicazioni in merito all’appropriatezza della richiesta dell’esame colturale delle urine. In generale l’urinocoltura non è indicata nelle cistiti non complicate, in pazienti cateterizzati asintomatici, nel diabete, ecc.

La coltura urinaria è sempre quantitativa.

Qualora la prescrizione non specifichi la ripetibilità della urinocoltura in tempi diversi o su campioni diversi così come attestato anche dalla refertazione, non è congruo rendicontare il cod. 90.94.2 più volte.


COLESTEROLO LDL (EX CRITERIO N)

Il NTR introdotto con DGR 10804/2009 attribuisce: • codice 90.13.B (tariffa 0,00) alla prestazione colesterolo LDL (calcolo indiretto), erogabile solo in associazione ai codici:

90.14.3 “Colesterolo totale”, 90.43.2 “Trigliceridi”,90.14.1 “Colesterolo HDL” • cod. 90.13.C alla prestazione colesterolo LDL (determinazione diretta)

La richiesta generica Colesterolo va codificata come colesterolo totale

Le richieste generiche di Colesterolo frazionato, Quadro lipidico e similari, devono essere interpretate come richiesta congiunta di “Colesterolo totale” Colesterolo HDL” “Trigliceridi” “Colesterolo LDL” NB: Eliminata la prestazione identificata dal codice 90.14.2 (Colesterolo LDL) Cod. 99.79.1 – LDL aferesi selettiva (introdotta nel NTR con DGR 2633/2011) è indicata nei casi gravi di ipercolesterolemia familiare omozigote od eterozigote e di altre ipercolesterolemie congenite resistenti alla terapia dietetica e pluri-farmacologica. Prestazione effettuabile solo in ambulatorio protetto (nota IHR)

CRITERIO M

90.85.2 BATTERI ANTIBIOGRAMMA M.I.C. (concentrazione minima inibente): il riscontro di tale evenienza, in quantità maggiore del 5% degli antibiogrammi complessivi eseguiti presso il medesimo erogatore, costituisce indicazione al controllo di eventuali discrepanze tra prescrizione e refertazione. L’antibiogramma solitamente viene eseguito con metodica Kirbj Bauer o Break Point (medesima codifica 90851)

ANTICORPI ANTI-TOXOPLASMA Cod. 91.09.4

DGR 4702 del 2015 sub allegato 17. I laboratori che eseguono la ricerca di AB anti-toxoplasma devono essere in grado di eseguire in sede la ricerca di Ab specifici anti-IgG e IgM e il test di avidità delle IgG. Al fine di permettere quanto soprariportato viene modificata la descrizione della prestazione 91.09.4 in “toxoplasma anticorpi IgG e IgM. Incluso test di avidità delle IgG se IgG positive e IgM positive o dubbie. Incluso eventuali immunoblotting e anticorpi IgA. Non associabile a 91.04.6 parassiti Ab immunoblotting (saggio di conferma)”. In vigore dal 1 marzo 2016

ANTICORPI IgG Avidity Cod. 90.83.6

DGR 4702 del 2015 sub allegato 17. Modifica la descrizione in “anticorpi IgG avidity per rosolia, citomegalovirus”. Per ogni determinazione. In vigore dal 1 marzo 2016

RICERCA Ab anti virus della ROSOLIA Cod. 91.26.4 e Cod. 91.26.E

DGR 4702 del 2015 sub allegato 17. • Test di screening in caso di sospetta infezione acuta o per la determinazione dello stato immunitario in gravidanza o in

funzione pre-concezionale è necessario eseguire la ricerca contestuale di Ab specifici IgG e IgM (Modificata la descrizione e la tariffa della prestazione 91.26.4 in: ”virus rolosia IgG e IgM per sospetta infezione acuta o determinazione dello stato immunitario in gravidanza).

• Test di screening per il controllo dello stato immunitario in situazioni diverse dalla gravidanza è sufficiente eseguire la sola ricerca degli Ab specifiche IgG (Introdotta nel Nomenclatore Tariffario Regionale la prestazione 91.26.E “virus rosolia Ab IgG per controllo stato immunitario”).

• Eliminata la prestazione cod. 91.26.5 “Virus rosolia ATC (titolazione mediante I.H.A) In vigore dal 1 marzo 2016

Bi-test in gravidanza Il test non è previsto nel NTR e quindi può essere erogato soltanto in solvenza. (verbale GDL_AAC del 10/07/2015).

HUMAN PAPILLOMA VIRUS La prestazione identificata dal codice 91.36.5 (estrazione DNA/RNA) è ricompresa nelle prestazioni di Biologia Molecolare di nuova


introduzione nel 2010 che sono: cod. 91.24.9 HPV analisi qualitative DNA cod. 91.24.A HPV mediante ibridazione diretta cod. 91.24.B HPV tipizzazione genomica cod. 91.24.C HPV tipizzazione genomica mediante sequenziamento La richiesta generica di HPV-DNA o HPV-DNA test corrisponde alla sola codifica 91.24.9; la richiesta HPV-DNA o HPV-DNA test e tipizzazione corrisponde alla sola codifica 91.24.9 in caso di negatività o alla sola codifica 91.24.B/C in caso di positività. Si ricorda che l’utilizzo di tali codifiche è vincolato ai criteri di appropriatezza (età, periodicità, etc.) previsti dalla circolare 5/SAN /2010 “Programma regionale per la prevenzione del carcinoma della cervice uterina” a cui si rimanda. L’utilizzo della genotipizzazione al di fuori dei protocolli clinici di ricerca è potenzialmente dannoso.

QUANTIFERON Test di stimolazione linfocitaria con un mitogeno che va codificato con il solo cod. 90.77.3 “test di stimolazione linfocitaria” –per mitogeno (verbale GdL AAC 09/05/2012).

ESTRAZIONE DNA o RNA Cod. 91.36.5

Se vengono eseguiti più esami sullo stesso materiale biologico (sangue periferico, tessuti, colture cellulari, villi coriali), la voce ESTRAZIONE DNA O RNA (nucleare o mitocondriale) deve essere rendicontata una sola volta. La voce “estrazione DNA o RNA non identifica una precisa prestazione riconducibile a un quesito diagnostico posto dal prescrittore, bensì identifica parte di procedure di diverse prestazioni di biologia molecolare. Ne consegue che tale voce può essere codificata solo in associazione a determinati esami, così come previsto nelle Linee Guida al NTR. Stessa modalità di codifica deve essere adottata per le voci” Digestione del DNA con enzimi di restrizione” Cod. 91.36.4 e “Ibridazione con sonda molecolare” cod. 91.37.1. La prestazione identificata dal cod. 91.36.5 è inoltre ricompresa nella prestazione cod. 91.36.9 “Ibridazione Genomica Comparativa. Inclusa Estrazione, Amplificazione e Rivelazione”, esplicitata nel NTR con DGR 2057 del 28/11/2011

HBV ACIDI NUCLEICI IBRIDAZIONE

(previa reazione polimerasica a catena)

Cod. 91.17.3

La voce “HBV acidi nucleici ibridazione” cod. 91.17.3, non deve essere codificata insieme alla voce “Ibridazione con sonda molecolare” cod. 91.37.1, come da Linee guida per la corretta applicazione al NTR (per le prestazioni che riportano la dizione “reazione polimerasica a catena” la stessa s’intende riferita in senso lato all’utilizzo ove esistenti di equivalenti tecniche di amplificazione genica).

PRESTAZIONI DI CITOGENETICA L’all. B della DGR 2057/2011 stabilisce modalità vincolanti per l’accesso, definisce combinazioni di prestazioni di citogenetica ritenute sufficienti per produrre un referto appropriato e che sono riconosciute e remunerate agli erogatori, identifica i professionisti abilitati alla prescrizione.

PRESTAZIONI DI CITOGENETICA E DI ONCOEMATOLOGIA E ONCOLOGIA MOLECOLARE

L’allegato B della DGR 4716 del 23/01/2013 riporta nuove codifiche di specifiche analisi di genetica medica utilizzabili a decorrere dal 28/04/2013 secondo i relativi criteri di appropriatezza prescrittiva. NB Le suddette prestazioni includono sempre l’estrazione di DNA/RNA cod. 91.36.5 ed ulteriori codici distinti per ciascuna prestazione.


L’allegato C della DGR 4716 del 23/01/2013 specifica i possibili prescrittori e le modalità di raccolta del consenso informato per l’esecuzione di analisi di genetica medica di cui all’allegato B. In particolare è opportuno che le prescrizioni di Genetica Medica originino dai medici specialisti in possesso del ricettario regionale e dai MMG, sempre a seguito di indicazione specialistica. Lo specialista, oltre a compilare l’impegnativa, completa di quesito diagnostico, acquisisce il consenso informato. Le richieste non a carico del SSR possono essere fatte dagli specialisti individuati nella DGR che dovranno in ogni caso acquisire il consenso informato che dovrà essere consegnato dall’utente al laboratorio accettante. N.B. Se la richiesta è eseguita dal MMG deve contenere in modo obbligatorio anche la prestazione “prima visita di genetica medica” cod. 89.7.B.1. Sarà lo specialista a verificare la richiesta e ad acquisire il consenso informato in duplice copia. Circolare Regionale n°13 del 28/05/2013 ad oggetto: “Indicazioni sulle procedure per l’esecuzione delle analisi di Medicina di Laboratorio di Genetica Medica di cui alla DGR 4716/2013”: fornisce i FAC-simili dei moduli per la raccolta del consenso informato da parte dello specialista. Si ricorda che una copia del consenso informato dovrà essere conservata dallo Specialista, e due dovranno essere consegnate all’interessato, che provvederà a conservarne una e a consegnare l’altra al laboratorio a cui accede. Nel caso di analisi fatte eseguire in “service” il laboratorio che accetta i campioni deve trasmettere copia del consenso informato al Laboratorio che esegue le analisi. Test genetici. Ulteriori indicazioni di appropriatezza prescrittiva (DGR X/ 2313 01/08/2014): non esistono indicazioni alla ripetizione dei test, sia in caso di positività, sia di negatività dei risultati, ad eccezione del fatto che gli esiti non siano congrui con la clinica o che, in caso di negatività, siano disponibili nuovi test o nuove metodologie in grado di riconoscere variazioni non identificabili in precedenza. In caso di ripetizione della prestazione a carico del SSR, il prescrittore deve produrre adeguata motivazione allegandola alla prescrizione stessa. La visita specialistica genetica configura un approfondimento che può essere condotto (e rendicontato) anche presso il laboratorio in cui viene effettuata la prestazione e in cui opera un genetista. Lo stesso genetista in questo caso dovrà farsi carico di somministrare anche il consenso informato al paziente e d’illustrare i contenuti del referto, una volta redatto (Verbale Gdl_AAC del 10/10/2014). DGR X/2989 del 23/12/2014 “Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l’esercizio 2015” allegato A – Viene modificato l’allegato C della DGR 4716/2013 “Procedura per la richiesta ed accettazione prestazioni di genetica medica di cui all’allegato B” esclusivamente per le prestazioni di genetica medica: POSSONO PRESCRIVERE LE PRESTAZIONI SOLO I MEDICI SPECIALIZZATI IN GENETICA MEDICA O GLI SPECIALISTI DI BRANCA ATTINENTE e all’interno comunque, di un percorso di consulenza genetica (pre test e post test). I MMG e i PdLS e gli altri specialisti possono prescrivere la prestazione “Prima visita di genetica medica” cod. tariffario 89.7B.1


BRCA1 e BRCA2

Cod. 91.29.S e cod. 91.29.W

Cod. 91.29.I

DGR 3993 del 04/08/2015 - APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DELLE ANALISI MOLECOLARI BRCA1 E BRCA2 La prescrizione delle seguenti analisi è esclusivamente a carico degli specialisti così come precisato nella DGR 2989 del 23/12/2014. Appurato che nel caso in cui con il sequenziamento completo dei geni BRCA1 e BRCA2 emerga una mutazione patogenetica non è, in genere, necessario eseguire la ricerca di riarrangiamenti, si stabilisce di eliminare dal Nomenclatore Tariffario Regionale le prestazioni 91.29.S e 91.29.W e di sostituirle con la prestazione: 91.29.I – BRCA1 e BRCA2 Reflex. Sequenziamento completo geni BRCA1 e BRCA2, qualsiasi metodo. Se sequenziamento negativo per mutazioni patogenetiche o in caso di doppia familiarità o famiglia non informativa, eseguire RICERCA DI RIARRANGIAMENTI in BRCA1 e BRCA2, qualsiasi metodo. Comprensivo di percorso di consulenza genetica pretest e post-test Non associabile a 91.29.U, 91.29Y e 91.29.7 e 89.7B.1 A seguito di quanto sopra si modificano le descrizioni delle prestazioni 91.29.U e 91.29.Y rideterminandone contestualmente le tariffe. 91.29.T MUTAZIONI DI BRCA1 IN FAMIGLIARI. TEST MIRATO. Ricerca delle mutazioni del gene (con qualsiasi metodo) - Comprensivo di percorso di consulenza genetica pretest e post-test. Non associabile a 89.7B.1 91.29.X MUTAZIONI DI BRCA2 IN FAMIGLIARI. TEST MIRATO. Ricerca delle mutazioni del gene (con qualsiasi metodo) - Comprensivo di percorso di consulenza genetica pretest e postest. Non associabile a 89.7B.1 91.29.U RIARRANGIAMENTI IN BRCA1 MEDIANTE MLPA. Comprensivo di percorso di consulenza genetica pretest e postest. Non associabile a 91.29.I e 91.29.7, 89.7B.1 91.29.Y RIARRANGIAMENTI IN BRCA2 MEDIANTE MLPA. Comprensivo di percorso di consulenza genetica pretest e postest. Non associabile a 91.29.I e 91.29.7, 89.7B.1 NB: La nuova prestazione 91.29.I e le prestazioni 91.29.T, 91.29.X, 91.29.U e 91.29.Y sono in vigore dopo 45 giorni dall’adozione della DGR 3993 (da settembre 2015).


CODIFICHE ASSIMILABILI

In assenza di codici specifici nel vigente nomenclatore, la Direzione Generale Sanità ha fornito le seguenti indicazioni:

PRESTAZIONI DI DIAGNOSTICA BIOMOLECOLARE:

• Analisi di mutazione mediante oligonucleotide ligation assay assimilabile a cod. 91.30.1 (analisi di mutazione del DNA)

• Analisi del ri-arrangiamento genico del gene TCR e delle IGH assimilabile a cod. 91.30.2 (analisi di polimorfismi STR, VNTR)

• Ricerca di mutazione mediante DHPLC o mediante TGGE assimilabile a cod. 91.38.1 (ricerca mutazione mediante DGGE)

ANALISI MUTAZIONE DNA Cod. 91.30.1

Codificabile una volta da 2 a 10 mutazioni per esempio analisi di mutazione DNA su 27 mutazioni: Cod. 91.30.1 quantità 1 Cod. 91.30.1 quantità 1 Cod. 91.30.1 quantità 1 Attenzione ai nuovi codici introdotti dalla DGR 4716/2013.

SECOND OPINION La “second opinion” riferita ad esami radiografici e/o di lettura vetrini per esame istologico, già eseguiti presso altro Erogatore, non possono rappresentare un costo per il SSR e pertanto non possono essere rendicontati con il debito informativo di cui alla circolare 28/SAN.

GRUPPO SANGUIGNO Cod. 90.65.3

La richiesta di gruppo sanguigno comporta la codifica della sola prestazione 90.65.3, con l’eccezione del caso in cui all’esame si evidenziasse un fattore RH negativo (D Negativo) e fosse quindi necessario eseguire l’esame Du Variante ricerca (90.61.6) DGR 3993/2015 - APPROPRIATEZZA EROGATIVA PER LA DETERMINAZIONE DEL GRUPPO SANGUIGNO ABO E RH(D) Si precisa che, al di fuori delle procedure inerenti la raccolta di sangue ed emoderivati e la trasfusione, la determinazione del GRUPPO SANGUIGNO ABO e Rh (D), così come per il Fenotipo Rh, la Tipizzazione di Antigeni – M, N, S, s, P1, Fya, Fyb, Jka, Jkb, Kell, Cellano, Lea, Leb , il Test di Coombs indiretto, la Ricerca e Identificazione di Ab irregolari, possono essere ritenuti appropriati per: donne in gravidanza/partorienti/poliabortività, per neonati, per pazienti in lista d’attesa per trapianto, per indagini preconcezionali ai sensi del DM 10 settembre 1998 “Aggiornamento del d.m. 6 marzo 1995 concernente l’aggiornamento del d.m. 14 aprile 1984recante protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità” e indagini inerenti alle procedure di procreazione medicalmente assistita. Pertanto potranno essere a carico del SSR solo nelle condizioni e nei casi sopraindicati.

“ESAMI ASSOCIATI ALL’ATTIVITÀ DI VALIDAZIONE UNITÀ DI SANGUE. TEST PER HIV 1-2, HCV, HBV”

Prestazione T0050

Non dovrà essere rendicontata attraverso il tracciato di cui alla circolare 28/SAN e smi.

La tariffa pari a € 18,00 relativa al test NAT per HIV, HCV e HBV (TRINAT) ricomprende anche il costo del test NAT per West Nile Virus. Le prestazioni ricomprese nella TRINAT erogate nel corso del 2014, saranno corrisposte a consuntivo attraverso il provvedimento per la remunerazione delle funzioni sanitarie non tariffabili. DGR 2989/2014

TSH –R Cod. 90.41.8

DGR 2057/2011 all. C aggiorna il nomenclatore inserendo la prestazione: TIREOTROPINA RIFLESSA

Tireotropina Riflessa (TSH –R) “TSH Incluso eventuale dosaggio di FT4 e FT3” (nel caso in cui il TSH – R non rientri nei limiti stabiliti).

Con tale prescrizione, il laboratorio effettua la prestazione iniziale e procede, se necessario, ai successivi approfondimenti, secondo le indicazioni riportate nell’allegato C, senza ulteriori prescrizioni.

I codici 90.41.8 (TSH-R), 90.42.3 (FT4), 90.43.3 (FT3) non possono essere abbinati a 90.10.4 - Indicatore Regionale X


N.B. Le prestazioni incluse non danno luogo a richieste di partecipazioni a spese ulteriori per il cittadino. In caso di prescrizioni non corrispondenti alle indicazioni Regionali della DGR 2057/2011, l’erogatore sarà tenuto ad effettuare comunque la prestazione corretta (senza rifare l’impegnativa) e si attiverà per segnalare alla ASL di competenza l’errore prescrittivo. Si precisa altresì che il dosaggio del TSH-R è da considerarsi esente nelle medesime situazioni previste per il dosaggio del TSH. (Verbale GdLAAC 09/05/2012). Regole corretta prescrizione • Nei soggetti esenti per accertata patologia tiroidea (esenzioni 016, 027, 035, 044, 056) o qualora il prescrittore apponga il quesito

diagnostico “approfondimenti per patologia tiroidea”, possono essere prescritti sia TSH che FT3 e/o FT4 • Nei soggetti non esenti, se si sospetta una disfunzione tiroidea o qualora sia necessario accertare la funzionalità tiroidea (es.

utilizzo mezzi di contrasto) dovrà essere prescritto solo TSH –R.

CELIACHIA

Aggiornamento del NTR (DGR X/2313 01/08/2014): • Modifica della descrizione della prestazione cod. 90.49.5 da “ANTICORPI ANTIGLIADINA (IgG, IgA)” ad “ANTICORPI

ANTIGLIADINA o ANTICORPI ANTIGLIADINA DEAMIDATA (IgG, IgA)”.

• Introduzione della prestazione 90.53.G “ANTICORPI ANTI TRANSGLUTAMINASI (IgA o IgG) Riflessa. Incluso dosaggio di immunoglobuline IgA. Incluso eventuali Anticorpi anti Gliadina Deamidata IgA e/o IgG, Anticorpi anti Endomisio”.

Si precisa che la prestazione 90.53.G deve essere richiesta ai fini della diagnosi nel caso di sospetto clinico di malattia celiaca. In presenza di malattia celiaca già diagnosticata e, in particolare per i pazienti esenti per “Sprue Celiaca cod. RI0060 “ e “Dermatite Erpetiforme cod. RL0020”, le modalità di richiesta dei vari esami di monitoraggio della malattia rimangono invariate.

Prima dell’esecuzione degli anticorpi antitransglutaminasi deve essere noto il livello delle IgA totali nel siero.

PSA Cod. 90.56.

DGR 2057/2011 all. D aggiorna il nomenclatore modificando la descrizione della prestazione:

da ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) ad ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA) INCLUSO EVENTUALE DOSAGGIO DELLA FRAZIONE LIBERA.

Il laboratorio effettuerà il PSA libero, se necessario, senza ulteriori prescrizioni.

Non può essere richiesto il solo dosaggio del PSA LIBERO cod. 90.56.6, prestazione che viene eliminata nel Nomenclatore. Le prestazioni incluse non danno luogo a richieste di partecipazioni a spese ulteriori per il cittadino.

RIORDINO RETI SERVIZI DI MEDICINA DI LABORATORIO

DGR n. X/4702 del 29 dicembre 2015 “ punto 4.8.7:

[…] Nel caso di prestazioni che prevedano un approccio a “cascata”, se non altrimenti specificato dalla normativa vigente, tutte le procedure devono essere eseguite dallo stesso laboratorio (ad esempio urinocoltura + eventuale antibiogramma, TSH reflex, PSA ecc.)”.


DOSAGGIO ANTICORPALE

Le linee guida prevedono che la richiesta generica da parte del curante di anticorpi vada intesa come ricerca di anticorpi anti Ig.G o Ig totali, mentre le Ig.M possono essere effettuate solo se espressamente richieste o se in prescrizione è riportato il sospetto diagnostico di infezione.

A tale regola fa eccezione la richiesta generica “complesso TORCH”, Ac antiToxo e Ac Antirubeo che può essere intesa come richiesta congiunta sia di IgM che di IgG.

MARCATORI TUMORALI CA 19.9 cod. 90.55.3 CA15.3 cod. 90.55.2 CA 125 cod. 90.55.1

DGR 3993/2015 – APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DEI MARCATORI TUMORALI – In vigore da settembre 2015 In generale i marcatori tumorali devono essere prescritti unicamente per follow-up secondo linee guida nazionali e internazionali e quindi devono essere correlati alla diagnosi. In particolare per i seguenti marcatori: - CA19.9 Antigene carboidratico 19.9: è richiedibile solo per neoplasie del pancreas e vie biliari già diagnosticate o in fase di accertamento diagnostico differenziale in pazienti con imaging sospetto; - CA15.3 Antigene carboidratico 15.3 : è richiedibile nelle donne o negli uomini con neoplasia della mammella già diagnosticata; - CA125 Antigene carboidratico 125 : è richiedibile solo per neoplasie epiteliali dell’ovaio e dell’endometrio già diagnosticate o in fase di accertamento diagnostico differenziale in pazienti con imaging sospetto.

MARCATORI CARDIACI TROPONINA T - cod. 90.43.6 TROPONINA I – cod. 90.82.3

DGR 3993/2015 - APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DEI MARCATORI CARDIACI– In vigore da settembre 2015 Si riportano i punti salienti delle indicazioni fornite da recenti linee guida e documenti ufficiali di Società Scientifiche:

• Le troponine cardio-specifiche (cTn) sono i marcatori di danno miocardico di prima scelta per la diagnosi di infarto del miocardio.

• La disponibilità di metodi ad alta sensibilità analitica per la determinazione di una cTn, corredati di appropriati limiti decisionali clinici, vanifica il potenziale vantaggio della determinazione della mioglobina (marcatore di necrosi del miocardio precoce ma del tutto aspecifico) nelle prime ore dalla comparsa dei sintomi.

• La determinazione di più di un marcatore di necrosi del miocardio (per esempio: una cTn e l’isoenzima MB della creatina chinasi, CK-MB cod. 90.15.5, mediante misura della concentrazione con riferimento alla massa proteica) non è necessaria ai fini della diagnosi di infarto del miocardio e non viene raccomandata. CK-MB risulta essere un marcatore di danno miocardico meno sensibile e specifico di una cTn: qualora la sua determinazione fornisca risultati discordanti dalla determinazione di una cTn, può generare confusione, inducendo erronea rassicurazione in caso di negatività o ingiustificato allarme in caso di positività.

• L’aumento di una cTn, rilevato mediante determinazioni seriali, può essere utilizzato in alternativa a CK-MB come marcatore di re-infarto, anche in presenza di elevata concentrazione della cTn.

• A scopo di diagnosi di infarto del miocardio non si devono utilizzare creatina chinasi totale e suo isoenzima MB (misura della concentrazione di attività catalitica dopo immunoinibizione specifica), aspartato amminotransferasi, lattato deidrogenasi e idrossibutirrato deidrogenasi.

• Dopo interventi di cardiochirurgia, oltre ad un livello decisionale per una cTn adeguatamente elevato, criteri clinici e altri esami diagnostici (non di laboratorio) dovrebbero essere utilizzati per discriminare aumenti di cTn conseguenti all’intervento chirurgico e alla cardioprotezione da aumenti causati da eventi vascolari.


DOSAGGIO DEL TOPIRAMATO E ALTRI FARMACI ANTIEPILETTICI

• Codificare con 90.12.3 “CARBAMAZEPINA” (“Interpello” 15/11/2007) • Codificare con 90.20.A “FARMACI ANTI EPILETTICI (Metodi immunometrici) dal 1 gennaio 2010 (NTR 2010)

ESENZIONE 017- Epilessia, la DGR X/2313 01/08/2014 fornisce ulteriori indicazioni ad integrazione della DGR 3976/2012:

• anche il dosaggio di nuovi farmaci antiepilettici (Gabapentin, Lamotrigina, Levetiracetam, Topiramato, Zonisamide) con metodi immunometrici, è erogabile in esenzione per la condizione “017 Epilessia” e il dosaggio va ricondotto alla prestazione cod. 90.20.A “FARMACI ANTIEPILETTICI (metodi immunometrici”) qualunque sia il metodo di dosaggio utilizzato.

• per i farmaci il cui dosaggio sia unicamente eseguibile con i metodi immunocromatografici (GC, HPLC, LC-MS/MS), quali Eslicarbazepina, Felbamato, Lacosamide, Oxcarbazepina, Pregabalin, Rufinamide, Stiripentolo, Tiagabina, Vigabatrin, il dosaggio va ricondotto alla prestazione 90.20.6 “FARMACI DOSAGGIO QUANTITATIVO IN CROMATOGRAFIA

DOSAGGIO DI CROMOGRANINA A • Codificare con 90.18.4 “Enolasi neurospecifica” (“Interpello” 05/11/2008) • Codificare con 90.16.8 CROMOGRANINA A dal 1 gennaio 2010 (NTR 2010)

CODICI NOMENCLATORE TARIFFARIO PER HLA

Tipizzazione genomica HLA-A, B, Cw :

• a bassa risoluzione rispettivamente (codici 90.78.2, 90.78.4, 90.79.1) • in alta risoluzione (codice 91.30.2)

Usare voce del “sequenziamento” solo quando effettivamente eseguito (Interpello 19/02/2010)

ESAMI IN SERVICE

DGR n° X/1185 del 20.12.2013, ALLEGATO 3 – SUB ALLEGATO B “Controlli”

Per tutte le prestazioni di Medicina di laboratorio, su qualsiasi materiale vengano eseguite (sangue, urine, fluidi biologici, tessuti bioptici, ecc.), qualora vengano inviate ad un laboratorio esterno alla Struttura che ha eseguito il prelievo, devono essere rispettate le modalità previste dal DDG Sanità n° 42811/1999.

E’ cura della Direzione Sanitaria della Struttura inviante verificare che tali prestazioni non siano eseguite anche in sede.

Il laboratorio della Struttura inviante deve farsi carico di mettere in atto le procedure fornite dal laboratorio che eseguirà le prestazioni per garantire il corretto prelievo, la corretta conservazione e il corretto trasporto.

Non è previsto dalla normativa vigente un rapporto diretto tra clinici e laboratori esterni.

Non deve esistere alcuna intermediazione tra i laboratori, fornita da ditte commerciali (anche laddove si tratti di analisi specialistiche su materiali bioptici).

Si rammenta che, come precisato dalla circolare 30/san 2001, non è ammesso che il service avvenga tramite “TRIANGOLAZIONE” ovvero che ad esempio, il laboratorio A invii in “service” un esame al laboratorio B e che quest’ultimo lo invii a sua volta al laboratorio C.


Si ricorda che nel caso un utente esterno acceda con impegnativa del SSR a un laboratorio, non eseguendo direttamente una o più prestazioni, le invii in “service” a un altro laboratorio, tale impegnativa deve essere trattenuta dalla Struttura presso cui è avvenuto l’accesso e che la stessa Struttura debba anche a rendicontarla in 28/SAN. OVVIAMENTE LE STESSE ANALISI NON DEVONO ESSERE RENDICONTATE, IN 28/SAN, DAI LABORATORI CHE HANNO ESEGUITO LE ANALISI INVIATE LORO IN “SERVICE”. Quanto sopra esposto vale anche nel caso di laboratori che abbiano sede al di fuori della Regione Lombardia.

Nota RL prot. H1.2015.0006004 del 24/02/2015 ad Oggetto: indicazioni in ordine alla prescrizione di prestazioni di medicina di laboratorio

Le strutture a cui hanno accesso gli utenti «sono obbligate» a inviare in service le prestazioni non eseguite dai propri laboratori, fatte salve le condizioni previste dalla DGR 3313/2001.

Parimenti, anche per i pazienti ricoverati gli invii delle prestazioni ad altre strutture devono essere garantite dai laboratori aziendali che avranno cura di verificare le necessarie modalità tecnico-professionali per prelievo e conservazione. NON DEVONO ESSERE I REPARTI CLINICI A GESTIRE AUTONOMAMENTE I RAPPORTI CON I LABORATORI DI ALTRE STRUTTURE.

Per inviare le prestazioni ad un altro laboratorio è necessario, oltre ad ottemperare alle necessarie modalità tecnico-professionali, che sia garantita la «tracciabilità amministrativa». Nel caso in cui il ricorso a una struttura sia frequente è preferibile stabilire un rapporto formalizzato.

Nel caso di invii sporadici e non programmabili a priori, è sufficiente che esista documentazione che l’Ente inviante abbia dato il proprio benestare e che siano documentati la disponibilità al pagamento e l’importo, almeno presuntivo, del costo.

In particolare per le Malattie Rare, non si deve verificare che il paziente sia costretto a recarsi di persona presso altre strutture, ma il Centro a cui ha avuto accesso deve garantire le prestazioni di laboratorio secondo le modalità sopra rappresentate. Non è accettabile che un Servizio di Laboratorio Lombardo non accetti prestazioni provenienti da altra struttura perché non accompagnate dalla relativa impegnativa.

ESENZIONE D99

DGR 3993 del 04/08/2015 ESENZIONE D99 “Prestazioni diagnostiche correlate alla diagnosi precoce del tumore della mammella/ovaio in pazienti con riscontro di rischio eredo-familiare” ( donne che, a seguito di test genetici risultano essere portatrici di mutazioni patogeniche dei geni BRCA1 o BRAC2) Sono esenti dalla compartecipazione alla spesa (ticket) le cittadine residenti in Lombardia iscritte al SSR. Le prestazioni di specialistica ambulatoriale previste in esenzione per la condizione D99 sono:

• Dai 18 anni: VISITA SENOLOGICA annuale + ECOGRAFIA MAMMARIA annuale; • Dai 25 anni e comunque 10 anni prima del caso più giovanile in famiglia: VISITA SENOLOGICA semestrale + ECOGRAFIA

MAMMARIA semestrale/annuale + RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE DELLA MAMMELLA annuale; • Dai 30 anni: VISITA SENOLOGICA semestrale + ECOGRAFIA MAMMARIA semestrale/annuale+RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

DELLA MAMMELLA annuale (sino ai 55/65 anni) + MAMMOGRAFIA annuale + VISITA GINECOLOGICA ed ECOGRAFIA TRANSVAGINALE e DOSAGGIO CA125 semestrali


Le modalità operative per la richiesta di esenzione D99 sono le medesime in uso per le esenzioni per patologia cronica In vigore dopo 45 giorni dall’adozione della DGR 3993 (settembre 2015).

ESENZIONE PER GRAVIDANZA

La DGR X/ 2313 01/08/2014 fornisce ulteriori indicazioni ad integrazione della DGR 3976/2012. Per la tutela della gravidanza, in fase pre-concezionale, sia per la donna sia per l’uomo, le cui condizioni sono: “M00 Gravidanza in epoca pre-concezionale”, e “M1/M13 (Gravidanza dalla prima alla 13° settimana) Si ritiene che in fase di screening in alternativa alle prestazioni già esenti

• cod. 91.10.5 “TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI…” • cod. 91.11.1 “TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI CARDIOLIPINA …”

possa essere considerata esente da compartecipazione alla spesa nelle condizioni di cui sopra, anche la prestazione • cod. 91.10.2 “TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI (E.I.A.)

Nota Regionale prot. G12016.0026021 del 2 agosto 2016 Deve essere garantito alla gestante il diritto all’esenzione, così come indicato nel D.M. Salute 10.09.1998; Si ricorda che il medico prescrittore può utilizzare il codice alternativo M99 anche in considerazione dei lunghi periodi che possono intercorrere tra data prescrizione e data di erogazione; in questo caso la verifica della correlazione tra la settimana di gravidanza e la tipologia di prestazione richiesta, ai fini dell’esenzione dalla compartecipazione alla spesa sanitaria, sarà di competenza della Struttura Erogatrice.

Test per l’utilizzo di mezzi di contrasto

DGR X/ 2313 01/08/2014 Per la valutazione del rischio di nefropatia da mezzi di contrasto si raccomanda la determinazione della creatininemia basale, mentre non si ritengono necessari esami specifici per escludere la presenza di gammopatie monoclonali quali l’elettroforesi siero proteica, la ricerca nelle urine della proteina di Bence Jones e la determinazione delle catene leggere libere plasmatiche. Le misure di prevenzione della nefropatia da m.d.c. e di sorveglianza degli eventuali effetti nefrotossici, nei pazienti con insufficienza renale, comprendono la valutazione della funzionalità renale.


7. DIAGNOSTICA CEREBRALE – CARDIOLOGICA – VASCOLARE – OSTETRICO GINECOLOGICA – ETC.

SCINTIGRAFIA CEREBRALE CON TRACCIANTE RADIO RECETTORIALE

• Cod. 92.11.5 tomoscintigrafia cerebrale SPET • Cod. 92.11.6 tomoscintigrafia cerebrale qualitativa PET • Cod. 92.11.7 tomoscintigrafia cerebrale quantitativa PET

(Verbale GdL _AAC del 09/11/2011)

RMN DEL CERVELLO CON SPETTROSCOPIA

Assimilabile a uno dei seguenti codici: 89.91.1, 88.91.2 (non rendicontabili abbinati o con quantità diversa da 1 – “interpello” 14 novembre 2007)

ANGIO RM Cod. 88.91.5

L’angio-RM del distretto vascolare intracranico cod. 88.91.5 non è ricompresa nelle prestazioni con cod. 88.91.2 – RM cervello e tronco encefalico senza e con mdc e cod. 88.91.1 – RM cervello e tronco encefalico e può quindi essere rendicontata a parte (Verbale GdL AAC del 9/05/2012).

APPROPRIATEZZA ECD IN ANGIOLOGIA ECD TRONCHI SOVRA AORTICI cod. 88.73.5 ECD VENOSO ARTI INF. cod. 88.77.2

DGR 3993 del 04/08/2015: appendici 1 e 2 – In vigore da settembre 2015 Raccomandazioni per la prescrizione di ECOCOLORDOPPLER dei tronchi sovra-aortici e degli arti inferiori. Il medico prescrittore fermo restando la sua autonomia di giudizio, potrà servirsi di queste raccomandazioni al momento della valutazione più idoneo ad indagare una patologia dei distretti corporei menzionati, con l’obbiettivo di operare la scelta più appropriata al singolo caso. Si rimanda al documento “Attività di controllo prestazioni di specialistica ambulatoriale” Indicazioni estratte dalla DGR 3993/2015 pubblicato sul sito Web Aziendale in data 20 agosto 2015.

ECOGRAFIA CARDIACA Indicatore Regionale U

I seguenti codici non possono essere contemporaneamente presenti: Cod. 88.72.1 (Ecografia cardiaca) e Cod. 88.72.2 (Ecocolordopplergrafia cardiaca a riposo) Cod. 88.72.1 (Ecografia cardiaca) e Cod. 88.72.3 (Ecocolordopplergrafia cardiaca a riposo e dopo prova fisica o farmacologica) Cod. 88.72.2 (Ecocolordopplergrafia cardiaca a riposo) e Cod. 88.72.3 (Ecocolordopplergrafia cardiaca a riposo e dopo prova fisica o farmacologica) Cod. 88.72.A (Ecografia cardiaca senza e con mezzo di contrasto) e Cod. 88.72.2 e Cod. 88.72.3 come da DGR 621/2010. Cod. 88.72.4 (Ecocolordopplergrafia cardiaca trans esofagea) e cod. 88.72.1, 88.72.2, 88.72.3 NB: le prestazioni identificate dai codici 88723 e 88724 riportano nell’attuale NTR la nota H e pertanto sono erogabili solo presso ambulatori protetti, ossia situati presso istituti di ricovero accreditati pubblici e privati. La prestazione 88.72.2 “ECO(COLOR)DOPPLERGRAFIA CARDIACA a riposo” risulta essere esente secondo le condizioni previste dal Decreto Ministeriale – Ministero della Sanità 21 maggio 2001. N. 296 (DGR 621/2010)


ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS cod 88.72.3

L’ecocardiografia da stress (cod.88.72.3) non è associabile con il (cod. 89.43) “test cardiovascolare da sforzo con cicloergometro” (Verbale GdL AAC 21/06/2012).

TOMOSCINTIGRAFIA MIOCARDICA DI PERFUSIONE DOPO STIMOLO

Codificare solo 92.09.2 “Tomoscintigrafia miocardica di perfusione dopo stimolo” anche se, a completamento dell’esame, si esegue il

“Test cardiovascolare da sforzo con cicloergometro” (cod. 8943).(Interpello 23/02/2009)

Cod. 89.48.1 CONTROLLO/PROGRAMMAZIONE DI PACE-MAKER Incluso: ECG (89.52) – per prestazioni prenotate dal 1 gennaio 2010 al 14 febbraio 2010.

ANGIOTC AORTA ADDOMINALE Tale prestazione è assimilabile a cod. 88.01.2 (TC Addome sup. senza e con m.d.c.) Interpello 15/11/2007.

ANGIOTAC AORTA TORACICA Tale prestazione è assimilabile per analogia alla precedente a cod. 87.41.1 (TC torace senza e con m.d.c.)

ECOCOLORDOPPLER DELL’AORTA ADDOMINALE

Codificare con 88.76.2 “Ecografia dei grossi vasi addominali “ (Interpello 07/10/2009)

SOMMINISTRAZIONE Ig anti-D La somministrazione di Ig anti-D per la prevenzione della MEN in paziente Rh negativa va rendicontata con Cod. 99.2° “Iniezione o infusione di farmaci specifici (ipodermica, intramuscolare, intravenosa)” + farmaco in file F

AMNIOCENTESI/PRELIEVO VILLI CORIALI

L’ecografia ostetrica contestuale alla procedura è ricompresa nella procedura stessa. Può essere prescritta e rendicontata con il cod. 88.78 «Ecografia ostetrica» l’eventuale ECOGRAFIA DI CONTROLLO POST- PROCEDURA

ISTEROSONOGRAFIA Ecografia pelvica transvaginale eseguita previa insufflazioni di 20-30cc di soluzione fisiologica con catetere sterile, per la quale si ritiene corretta l’assimilazione al SOLO codice 88.79.7 (eco transvaginale). Verbale GdL del 09/05/2012

BIOPSIA MIRATA DELLA PORTIO A GUIDA COLPOSCOPICA"

cod. 67.19.1

Si precisa che la procedura bioptica è comprensiva della colposcopia.

POSIZIONAMENTO DISPOSITIVO INTRAUTERINO (IUD)

Cod. 69.7

L’ecografia di controllo non va richiesta di routine, contestualmente alla procedura.

L’ecografia di controllo post inserimento va richiesta qualora si sospetti una dislocazione del dispositivo o la sospetta perforazione uterina.

ECOCOLORDOPPLER DEL TESTICOLO

Assimilabile al cod.88.75.2 – Ecocolor-doppler dell’addome inferiore (Interpello 13 marzo 2009)

TC – RICOSTRUZIONE 3D E’ consentito l’utilizzo del cod. 88.90.2 “RICOSTRUZIONE Tridimensionale TC “ in corso di “Studio fisico-dosimetrico con elaboratore


Cod. 88.90.2 su scansioni” cod. 92.29.5 (“Interpello” 15/02/2010).

Il cod. 88.90.2 può inoltre essere associato a 87.03.2 “TC massiccio facciale senza mdc” e 87.03.3 “TC massiccio facciale senza e con mdc” e non ad altre indagini TC.

E.B.U.S.

Cod. 33.22

In caso di ECOENDOSCOPIA BRONCHI/POLMONE/MEDIASTINO in corso di FIBROBRONCOSCOPIA si ritiene di utilizzare il codice 33.22 “Broncoscopia con fibre ottiche” (“Interpello 15/02/2010)

La DGR 3976 del 06/08/2012 (a cui si rimanda) integra le indicazioni sull’ecoendoscopia sopracitata al fine di favorire una corretta identificazione delle procedure, nonché delle condizioni operative richieste per l’appropriata effettuazione delle stesse.

FIBROSCAN (elastografia epatica) Assimilabile al cod. 88.74.2 “Eco[color]doppler del fegato e delle vie biliari” (“Interpello” 07/05/2012)

PET-CT

DDGS n° 5323 19/06/2014 Approvazione del documento tecnico “Raccomandazioni per l’uso appropriato della 18F-FDG PET-CT in oncologia” (trasmesso dalla Regione con nota H1.2014.0022386 del 23/06/2014).


8. PRESTAZIONI INCLUSE NEI CODICI VISITA O IN ALTRE PRESTAZIONI

CODICE DESCRIZIONE COD. NON ASSOCIABILE

89.13 PRIMA VISITA NEUROLOGICA [NEUROCHIRURGICA] Incluso: eventuale fundus oculi e Minimental test (MMSE)

95.09.1 94.02.1

95.02 PRIMA VISITA OCULISTICA Incluso: Esame del visus, refrazione con eventuale prescrizione di lenti, tonometria, tonografia, biomicroscopia, fundus oculi con o senza midriasi farmacologica

95.09.1 95.26, 95.01 95.13.2

95.09.1 ESAME DEL FUNDUS OCULI 95.02, 89.13

89.7B.5 PRIMA VISITA ODONTOSTOMATOLOGICA o MAXILLO – FACCIALE Incluso: eventuale radiografia endorale ed eventuale rimozione di corpo estraneo intraluminale dalla bocca, senza incisione

98.01, 87.11.1

98.01 RIMOZIONE DI CORPO ESTRANEO INTRALUMINALE DALLA BOCCA, SENZA INCISIONE 89.7B.5 89.13.1 Visita neurologica di controllo 02.93.1

89.7B.8

PRIMA VISITA ORL Incluso, in base allo specifico problema clinico: eventuale otomicroscopia, esame funzionalità vestibolare, utilizzo di fibre ottiche, rimozione di cerume, rimozione di corpo estraneo dall’orecchio o dal naso senza incisione (per prestazioni prenotate dal 1 gennaio 2010 al 14 febbraio 2010). Comprende la prestazione ”irrigazione dell’orecchio con rimozione di cerume” (cod. 96.52) che non può essere rendicontato in aggiunta-(come da indicazioni ASL 2008)

98.11, 18.19 98.12, 95.44.2

89.26.1 PRIMA VISITA GINECOLOGICA Incluso: eventuale addestramento all’uso del diaframma vaginale, eventuale prelievo citologico, eventuale rimozione di corpo estraneo intraluminale dalla vagina senza incisione. Non associabile a 89.26.3

89.26.3 98.17 91.48.4

89.26.2 VISITA GINECOLOGICA DI CONTROLLO Incluso: eventuale rimozione di dispositivo contraccettivo intrauterino, eventuale rimozione di corpo estraneo intraluminale dalla vagina senza incisione

89.26.4 98.17 97.71

89.26.3 PRIMA VISITA OSTETRICA Non associabile a 89.26.1 89.26.1 89.26.4 VISITA OSTETRICA DI CONTROLLO Non associabile al codice 89.26.2 89.26.2

97.71 RIMOZIONE DI DISPOSITIVO CONTRACCETTIVO intrauterino o intradermico sottocutaneo di progestinico

89.26.2

98.17 RIMOZIONE DI CORPO ESTRANEO INTRALUMINALE DALLA VAGINA, SENZA INCISIONE 89.26.1

89.26.2 91.48.4 PRELIEVO CITOLOGICO 89.26.1

897 A7 Prima visita dermatologica incluso osservazione in epiluminescenza (escluso videodermatoscopia cod. 89.39.6)


9. PRESTAZIONI DI GASTROENTEROLOGIA

SIGMOIDOSCOPIA con endoscopio flessibile Cod. 45.24 Cod. 48.24

DGR 4702/2015 Eliminata dal NTR la prestazione 45.24 “SIGMOIDOSCOPIA con endoscopio flessibile” che viene accorpata alla prestazione 48.24 “Rettosigmoidoscopia con endoscopio flessibile, endoscopia del retto, colon discendente. Incluso eventuali biopsie di una o più sedi e/o eventuali brushing o washing per raccolta di campione. Non associabile a: colonscopia con endoscopio flessibile (45.25). Escluso: proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido (48.23).

In vigore per le prenotazioni effettuate a decorrere dal 1 marzo 2016

ESOFAGOGASTRO DUODENOSCOPIA Cod. 45.13 Cod. 45.16

DGR 4702/2015 e nota RL n° G1.2016.0006289 del 18/02/2016.

Eliminata dal NTR la prestazione 45.13 (EGD) che viene accorpata alla prestazione 45.16 “EGD – endoscopia dell’intestino tenue. Incluso eventuali biopsie di una o più sedi e/o eventuali brushing o washing per raccolta di campione. Non associabile a: biopsia (endoscopica) dell’esofago, ( 42.24), dello stomaco (44.14), dell’intestino tenue (45.14) “. Per i pazienti con esenzione per patologia conica quale 008 (cirrosi epatica), 009 (Colite ulcerosa e M. di Crohn), 023 (insufficienza Renale Cronica), 047 (Sclerosi Sistemica Progressiva) sarà erogabile in esenzione la prestazione 45.16 In vigore per le prenotazioni effettuate a decorrere dal 1 marzo 2016

Qualora durante l’EGDS venga effettuata la biopsia di una o più sedi di esofago, stomaco e duodeno sarà possibile rendicontare, previa corrispondente prescrizione dello specialista,

cod. 91.41.3 = esame istocitopatologico apparato digerente (biopsia endoscopica su sede unica) oppure

cod. 91.41.4 = esame istocitopatologico apparato digerente (biopsia endoscopica su sedi multiple)

Per quanto attiene ai succitati due esami, in considerazione dei numerosi quesiti pervenuti riguardo la possibilità di considerarli esenti benché non esplicitamente previsto, si ritiene, secondo quanto contenuto nella DGR 3976 del 06/08/2012 allegato 2, che tutte le procedure aggiuntive necessarie per il corretto completamento dell’esame erogabile in regime di esenzione devono essere considerate esenti come la prestazione che le ha necessariamente generate. N.B.: La valutazione del paziente e l’eventuale sedazione e controllo ossimetrico sono ricompresi nella prestazione diagnostica effettuata (Interpello 16/12/2009) Si precisa che se il paziente sceglie di effettuare l’esame in regime di solvenza, anche l’eventuale biopsia è da ritenersi a carico dello stesso.


COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE Cod. 45.23 Cod. 45.25

DGR 4702/2015 e nota RL n° G1.2016.0006289 del 18/02/2016 Eliminata dal NTR la prestazione 45.23 che viene accorpata alla prestazione 45.25 “Colonscopia con endoscopio flessibile incluso eventuali biopsie di una o più sedi e/o eventuali brushing o washing per prelievo di campione. Non associabile a rettosigmoidoscopia con endoscopio flessibile (45.24). Escluso: colonscopia transaddominale o attraverso stoma artificiale, proctosigmoidoscopia con endoscopio rigido (48.23), endoscopia transaddominale dell’intestino crasso, proctosigmoidoscopia (48.24). Per i pazienti con esenzione per patologia conica 009 sarà erogabile in esenzione la prestazione 45.25. In vigore per le prenotazioni effettuate a decorrere dal 1 marzo 2016 La valutazione del paziente e l’eventuale sedazione e controllo ossimetrico sono ricompresi nella prestazione diagnostica effettuata (Interpello 16/12/2009).


APPROPRIATEZZA PROCEDURE ENDOSCOPICHE

DGR 4702 del 29/12/2015 – sub allegato 16

Raccomandazioni sull’appropriatezza dell’esame endoscopico in ambito gastroenterologico

Linee d’indirizzo definite dalla Regione in condivisione con la comunità professionale. Non costituiscono un vincolo o una limitazione

prescrittiva, ma intendono fornire indicazioni pratiche finalizzate a promuovere una maggior appropriatezza nella scelta di questi

esami diagnostici.

Appendice 1: razionale delle indicazioni per l’esecuzione di esofagogastroduodenoscopia (EGDS) e colonscopia

Appendice 2: indicazioni di erogabilità di EGDS e colonscopia

Appendice 3: quesiti diagnostici

L’indicazione ad una appropriata prescrizione deriva dalla valutazione dei segni e dei sintomi d’allarme (“red flags”) come disfagia,

perdita di peso significativa, anemia sideropenica, alterazione dell’alvo di recente isorgenza, storia familiare di tumore gastrico o

colon rettale, sanguinamento gastroenterico (età di insorgenza dei sintomi >50 anni).

La tecnica d’esecuzione di un esame endoscopico deve rispondere a precisi requisiti di qualità.

Di seguito le principali indicazioni d’appropriatezza. Si raccomanda la consultazione dettagliata del citato documento al fine di

promuovere e implementare queste indicazioni nella pratica clinica di tutti i prescrittori coinvolti.

PRINCIPALI CONDIZIONI DI APPROPRIATA EROGABILITA’ DELLE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIE (EGDS)

• Dispepsia o reflusso persistenti dopo terapia

• Dispepsia di recente insorgenza insorta dopo i 45 anni o presenza di sintomi d’allarme

• Dispepsia o reflusso gastroesofageo recidivante in nota pregressa patologia organica (es. ulcera, esofagite, etc.)

• Follow up di patologie, neoplasie, lesioni precancerose (polipi adenomatosi, displasie, gastrite atrofica, ulcere)

• Esofago di Barret

• Conferma istologica di reperti istologici

• Conferma istologica di sospetta malattia celiaca

• Sanguinamento gastrointestinale o anemia

Valutazione gastroenterologica

• Follow up dell’esofago di Barrett

• Follow-up di neoplasie e lesioni displastiche gastriche e duodenali


• Varici esofagee ed ipertensione portale

• Corpi estranei, lesioni da caustici

EGDS non indicata

• Verifica radiologica e sorveglianza di ernia iatale da scivolamento asintomatica o non complicata

• Follow up e sorveglianza periodica di esofagite, malattia da reflusso gastroesofageo, ulcera e/o deformazione duodenale, ed

ulcera gastrica non complicata

CONDIZIONI DI APPROPRIATA EROGABILITA’ DELLE COLONSCOPIE

• Sospetta lesione colica riscontrata con altra tecnica d’indagine

• Sanguinamento di origine indeterminata (ematochezia >45 anni, ematochezia ricorrente <45anni, melena dopo

esafogastroduodenoscopia negativa, FOBT positivo)

• Anemia sideropenica di origine indeterminata

• Ca colon: ricerca di lesione sincrona o dopo resezione curativa

• Sorveglianza di pazienti con polipi (adenomi o polipi errati)

• Diarrea cronica > di 4 settimane

Valutazione gastroenterologica

• Famigliarità per cancro colo-rettale

• Sorveglianza malattie infiammatorie croniche intestinali

COLONSCOPIA non indicata

• Sindrome dell’intestino irritabile

• Diverticolosi

ENTEROTAC

Colonscopia virtuale con TAC spirale multistrato assimilabile al cod. 88.01.6 (TAC addome completo senza e con contrasto) – (Interpello 11/03/2009).

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA

A decorrere dalle prenotazioni 1 gennaio 2011 (D.G.R. 937 del 1.12.2010) possono essere prenotate le seguenti prestazioni di specialistica ambulatoriale se rispondenti ai relativi criteri di appropriatezza:

• Cod. 45.13.1 (enteroscopia con microcamera ingeribile (VCE) • Cod. 45.13.A (enteroscopia per via anterograda con pallone (BAE) • Cod. 45.13.B (enteroscopia per via anterograda con pallone (BAE) con biopsia) • Cod. 45.23.A (ilecolonscopia per via retrograda con pallone (BAE))


• Cod. 45.23.B (ilecolonscopia per via retrograda con pallone (BAE) con biopsia)

La VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA – precedentemente codificabile in assimilazione al cod. 45.13 (Interpello 08/10/2009) non è appropriata come indagine di primo livello bensì è prescrivibile in sanguinamento intestinale oscuro con EGDS e colonscopie negative, sospetta malattia di Crohn-digiuno-ileale con altre diagnosi non conclusive, follow-up di sindromi poliposiche, malattia celiaca refrattaria/sospetto linfoma.

ALTRE CODIFICHE DELLA BRANCA GASTROENTEROLOGIA

DGR 2633/2011

Cod. 42.29.3 Impedenziometria Esofagea (Ph-Imp) Cod. 44.14.1 Ecoendoscopia Sup. (Esofago, Stomaco, Duodeno) Con Biopsia

Cod. 44.19.3 Ecoendoscopia Sup. (Esofago, Stomaco, Duodeno)

Cod. 48.24.1 Ecoendoscopia Inf. (Retto,Colon) Con Biopsia

Cod. 48.29.2 Ecoendoscopia Inf. (Retto,Colon)

Cod. 52.13.1 Ecoendoscopia del Pancreas

Cod. 52.14.1 Ecoendoscopia del Pancreas Con Biopsia

Cod. 43.11.1 Sostituzione PEG DGR 10804/2009 introduce nel NTR la prestazione: sostituzione gastrostomia e/o digiunostomia percutanea


10. LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA

PRESTAZIONI PARZIALMENTE ESCLUSE DAI LEA IN QUANTO EROGABILI SOLO SECONDO SPECIFICHE INDICAZIONI CLINICHE

1) ASSISTENZA ODONTOIATRICA

LEA ODONTOIATRICI

L’allegato 1 alla DGR n. 3111/2006 e s.m.e i., individua i criteri clinici (odontoiatria infantile e prevenzione, odontoiatria e gravidanza, odontoiatria e patologia oncologica delle mucose orali, odontoiatria e particolari condizioni morbose) e i criteri socioeconomici necessari per poter fruire con il S.S.R. dell’assistenza odontoiatrica se residenti in Regione Lombardia.

ODONTOIATRIA D’URGENZA è previsto che le strutture accreditate con il SSR assicurino il trattamento delle emergenze algiche, di quelle legate a processi infiammatori acuti e di quelle relative ai traumi dentali.

DGR 4702 del 29/12/2015

Il diritto ad accedere alle prestazioni odontoiatriche in regime SSR non coincide automaticamente con il diritto all’esenzione, per cui si deve accertare prima il diritto all’erogazione delle prestazioni in regime di SSR e di seguito accertare il diritto a un’eventuale esenzione dal ticket.

Nei criteri socio-economici elencati nell’allegato 1 della DGR 3111/2006 vengono incluse le “vittime del dovere” e le categorie a queste equiparate ovvero i famigliari superstiti.

Anche per le prestazioni odontoiatriche sulla medesima ricetta possono essere prescritte più prestazioni della stessa disciplina secondo il previsto piano terapeutico fino ad un massimo di 8 da eseguirsi presso la stessa struttura in momenti successivi.

Al fine della remunerazione la rendicontazione nel flusso 28/san dei trattamenti erogati deve coincidere con le date di accesso riportate nella scheda ambulatoriale (data contatto - data fine).

SCHEDA AMBULATORIALE

Deve contenere tutti gli elementi necessari per la valutazione dell’appropriatezza rispetto ai criteri di accesso ai LEA odontoiatrici quali, ad esempio:

o la valutazione dello status odontoiatrico del paziente al momento dell’accesso, o l’indice dmft/DMFT utile a identificare il rischio nell’età evolutiva (0-16 anni), o l’indice di necessità di trattamento ortodontico (IOTN) nell’età evolutiva, o il criterio di accesso per i pazienti adulti, o il piano terapeutico e le eventuali variazioni/aggiornamenti,


o i trattamenti effettuati, o ecc.

La documentazione clinica relativa alle prestazioni fruite col SSR deve essere distinta e separata da quanto effettuato in regime di solvenza in quanto correlato a trattamenti non compresi nei LEA.

ODONTOIATRIA NELL’ETA’ EVOLUTIVA

In riferimento ai LEA odontoiatrici nel periodo evolutivo si ritiene necessario evidenziare che la norma prevede non solo criteri di accesso riferiti all’età e allo stato di rischio ma comprende anche le tipologie di prestazioni che, oltre alle visite, possono essere effettuate in quanto ritenute efficaci in soggetti in permuta dentaria:

o igiene orale professionale, o applicazione di vernici cario-protettive e/o di sigillanti, o terapia delle lesioni dei denti permanenti, o estrazioni di denti decidui con polpa compromessa ed applicazione di mantenitori di spazio.

I programmi di tutela della salute odontoiatrica in età evolutiva prevedono la terapia delle lesioni cariose della dentatura decidua con tecniche minimali (restauri atraumatici) riservando le terapie canalari alle lesioni dei denti permanenti.

Per quanto attiene i minori con diagnosi di patologia ortognatodontica lo “studio del caso “ è da ritenersi parte integrante del trattamento ortodontico (cod. 24.70.1, cod. 24.70.2, cod. 24.70.3) garantito dal SSN ai soggetti con indice IOTN = 4 o 5. Anche le visite di controllo a cui i pazienti sono sottoposti nell’anno sono comprese nel trattamento.

Nei casi in cui per l’esecuzione del trattamento fosse opportuno il posizionamento della diga lo stesso è da considerarsi ricompreso nell’ambito della prestazione.

ODONTOIATRIA NEI SOGGETTI ADULTI

Nel Nomenclatore Tariffario Regionale sono indicate le prestazioni di terapia canalare in dente mono radicolato (cod. 23.71.1) o pluriradicolato (cod. 23.71.2) e le tariffe corrispondenti sono da intendersi per l’esecuzione del trattamento completo sul dente, esclusa l’otturazione, a prescindere dal fatto che venga effettuata in una o più sedute.

N.B. il cod. prestazione 96.54.1”ablazione tartaro” è da considerarsi rendicontabile una sola volta per il trattamento di ABT completo di entrambe le arcate.


2) MEDICINA FISICA E DELLA RIABILITAZIONE

La DGR 3111/2006 – allegato 2 e la DGR VIII/7292 del 19 maggio 2008, prevedono, per le attività sanitarie ambulatoriali di riabilitazione, la predisposizione della documentazione necessaria ai fini del riconoscimento e remunerazione delle prestazioni. Oltre all’impegnativa del SSR che attesti la richiesta di presa in carico, la cartella riabilitativa deve contenere:

• Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) e la sua realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi individuali (pri) PRI e pri per utenti affetti da disabilità complesse, ovvero da disabilità a lento recupero, inemendabili o a lenta evoluzione, pri per utenti affetti da disabilità segmentarie e/o transitorie limitate

• Consenso informato al trattamento • Diario clinico: il diario clinico, in analogia al diario medico della cartella clinica, è la registrazione degli interventi eseguiti

direttamente dallo specialista (visite, valutazioni, eventuali revisioni del PRI) • Scheda tecnico riabilitativa; ogni prestazione prevista dal programma/progetto di riabilitazione ed erogata dai terapisti della

riabilitazione deve essere documentabile e pertanto controfirmata a ogni accesso dal terapista sulla scheda tecnico riabilitativa, come del resto previsto dalla normativa sopra menzionata.

In merito alla possibilità di utilizzo in ambito SSR di un PRI redatto da uno specialista in solvenza, nulla osta all’associazione di una prescrizione su ricettario SSN ad un PRI non redatto in regime di SSR (GdL 10/07/2015). Nei casi in cui il paziente si rechi presso una Struttura con un PRI redatto da altro specialista è opportuno che la struttura accettante si impegni a garantire al soggetto l’intero percorso: validazione del progetto/trattamento/valutazione finale. La validazione del progetto è remunerabile come “visita di controllo” solo in caso di modifica del PRI per mancata consonanza con le indicazioni del prescrittore. In nessun caso dovrà essere sistematicamente richiesta una rivalutazione da parte dello specialista interno alla struttura (come concordato fin dal 2006 con ASL di Brescia).

MAGNETOTERAPIA Cod. 93.39.8

Codifica appropriata per post eventi fratturativi, solo in ritardi di consolidamento osseo o nel trattamento del dolore in cedimento vertebrale documentato, come da documentazione comprovante l’indicazione. Non ammessa entro tempi standard di consolidamento.

MASSOTERAPIA PER DRENAGGIO LINFATICO Cod. 93.39.2

Codifica appropriate per trattamento linfedema. Devono essere effettuate e documentate in scheda ambulatoriale le misure del diametro inizio e fine ciclo di trattamento.

ESERCIZI RESPIRATORI Cod. 93.18.1

Codifica inappropriata a fronte di manovre di pompages, tecniche a tutt’oggi non incluse nei LEA

TEST VALUTAZIONE DISABILITA’ SOCIALE

(Questionario short form 36) cod. 94.08.5 afferisce alle branca di psichiatria e NPI e NON è prescrivibile/rendicontabile in associazione a prestazioni di medicina fisica riabilitativa.


MEDICINA FISICA E DELLA RIABILITAZIONE E MALATTIE RARE

La DGR 8894/09 prevede di agevolare i percorsi riabilitativi per i cittadini affetti da malattia rara, consentendo l’erogazione delle cure secondo progetti riabilitativi, anche in deroga alle limitazioni previste dalla DGR 3111/06 e dalla DGR 7292/08 sul numero di trattamenti.

3) DENSITOMETRIA OSSEA

Si richiama Il documento: “LEA prescrivibilità di prestazioni in regime di SSR (aggiornamento maggio 2012)” Scaricabile dal sito ASL seguendo i percorsi: ATS Brescia > Operatori > Medici delle Strutture > Strumenti Professionali per Medici delle Strutture> Assistenza specialistica, oppure ATS Brescia > Operatori > Medici delle cure primarie > Strumenti Professionali per Medico Cure Primarie > Assistenza specialistica

Si richiama inoltre la comunicazione di Regione Lombardia H1.2010.0036585 del 04.11.2010 ad oggetto “nota AIFA 79 e densitometria ossea”

4) CHIRURGIA REFRATTIVA CON LASER ECCIMERI Cod. 11.99.2 Cod. 11.99.3

Le prestazioni sono incluse nei LEA e in regime ambulatoriale (erogabili anche per residenti extra-regione) limitatamente a:

• Anisometropia > a 4 diottrie d’equivalente sferico, non secondaria a chirurgia rifrattiva, limitatamente all’occhio più ametropie col fine della isometropizzazione nei casi in cui sia certificata l’intolleranza all’uso di lenti a contatto corneale

• Astigmatismo >= a 4 diottrie • Ametropie conseguenti a precedenti interventi di oftalmochirurgia non rifrattiva, limitatamente all’occhio operato al fine di

bilanciare i due occhi. • PTK (photo terapheutic keratectomy) per opacità corneali, tumori della cornea, cicatrici, astigmatismi irregolari, distrofie

corneali, esiti infausti di chirurgia rifrattiva. • Esiti di traumi o malformazioni anatomiche tali da impedire l’applicazione di occhiali nei casi in cui sia manifesta e certificata

l’intolleranza all’uso di lenti a contatto.

N.B. La certificazione di intolleranza all’uso di lenti a contatto deve essere rilasciata da struttura pubblica diversa da quella che esegue l’intervento e corredata da documentazione anche fotografica.


11. MACROATTIVITA’ AMBULATORIALE

BIC PRESTAZIONI AMBULATORIALE DI CHIRURGIA A BASSA INTENSITA’ OPERATIVA E ASSISTENZIALE RENDICONTAZIONE

Introdotte con DGR 10804/2009 Allegato A Tali attività sono rendicontate, parimenti alle attività di specialistica ambulatoriale, con il flusso informativo di cui alla circolare 28/SAN ed anche i casi che pernotteranno per 1 sola notte verranno considerati di tipo ambulatoriale in quanto la notte di permanenza in ospedale verrà considerata non di assistenza ma di semplice osservazione (allegato 9). Le disposizioni entrano in vigore a decorrere dalle prestazioni prenotate a far data dal 1° gennaio 2010. Nel nomenclatore tariffario le prestazioni sono contrassegnate dalla lettera H e pertanto sono erogabili solo presso ambulatori protetti, ossia situati nell’ambito d’istituti di ricovero accreditati sia pubblici sia privati. Le prestazioni di chirurgia a bassa intensità complessità fruite dai pazienti extraregione verranno rendicontate regolarmente come prestazioni ambulatoriali (Verbale GdL_ AAC del 21/09/2011). E’ possibile prescrivere prestazioni BOCA per pazienti extraregione da parte degli erogatori privati, accreditati e a contratto (Verbale GdL_ AAC del 22/02/2012). DGR 621 /2010 Nel caso di effettuazione contestuale di più procedure chirurgiche deve essere scelta quella che il GROUPER 3M individua come principale. Nel caso in cui vengano effettuate contestualmente più procedure di cui solo la principale è contenuta nell’allegato A, tutte le procedure chirurgiche eseguite devono essere ricondotte alla principale e quindi una sola prestazione deve essere rendicontata in 28 SAN. Nel caso in cui vengano effettuate contestualmente più procedure di cui solo la principale non sia contenuta nell’allegato A e qualcuna delle altre invece lo sia, l’episodio segue le normali modalità di rendicontazione in uso per le attività di day surgery o di degenza ordinaria. Per la bassa intensità assistenziale (BIC) il criterio che guida l’attribuzione delle prestazioni al suddetto regime è l’ MPR (major procedure related) - (Verbale GdL_AAC del 19/05/2011). Le prestazioni di istologia e anatomia patologica attinenti alle attività BIC, sono da ritenersi comprese nella tariffa dell’intervento e quindi non devono essere rendicontate a parte. DGR 937 del 01.12. 2010 A partire dalle prestazioni erogate dal 01 dicembre 2010, anche in caso di eventuale accettazione da P.S., le prestazioni di cui all’allegato A non avranno l’incremento del 25% e andranno rendicontate in flusso 28/SAN. Se l’intervento viene eseguito nei giorni successivi all’accesso di PS necessita di prescrizione e segue le regole di specialistica (ticket, etc.) – (verbale GdL 09/05/2012). Se l’intervento è effettuato all’interno dell’accesso di PS non necessita di impegnativa ma non può essere incrementato del 25% del valore. Andrà comunque compilata la scheda clinica ambulatoriale con le informazioni necessarie. Le prestazioni afferenti al regime BIC sono consultabili nel NTR 2016.


BIC SCHEDA CLINICA AMBULATORIALE

La scheda clinica ambulatoriale deve contenere almeno le seguenti informazioni: • Identificazione della Struttura accettante • Numero progressivo • Generalità dell’assistito • Data prenotazione intervento • Anamnesi patologica prossima • Esame obiettivo • Registrazione di eventuali esami clinici effettuati • Diagnosi e terapia • Descrizione dell’intervento operatorio che riporti: tipo, data e durata dell’intervento, tecnica anestesiologica utilizzata,

nominativi del personale e firme degli operatori • Indicazioni post-chirurgico • Referti di visite controllo e medicazioni post-chirurgico • Consenso informato al trattamento datato e firmato sia dal paziente che dal personale sanitario • Copia del referto/relazione per il medico curante che contenga almeno: una chiara descrizione del tipo di anestesia

utilizzata, dell’eventuale diagnosi e della procedura effettuata; i consigli terapeutici; la segnalazione dell’esecuzione o meno dell’esame istologico; la programmazione del controllo successivo; chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza.

BIC ODONTOIATRICHE

DGR X/2989 del 23/12/2014 - allegato A - a decorrere dal 1° gennaio 2015 vengono inseriti nell’elenco delle prestazioni BIC i codici 23.11.B “Estrazione di radice residua” e 23.19.B “Altra estrazione chirurgica di dente” . L’attribuzione delle suddette prestazioni al regime BIC, si riferisce alla tipologia di prestazioni finora erogate in DH, ovvero alle condizioni in cui, oltre che i criteri di inclusione nei LEA odontoiatrici (DGR 3111/2006), erano soddisfatti anche i requisiti di appropriatezza propri del regime di ricovero per le prestazioni odontoiatriche, con riferimento alle co-patologie eventualmente presenti (es. disabili gravi, pazienti in TAO), alla minore età, a peculiari necessità anestesiologiche, alla particolare indaginosità o complessità operativa di talune tipologie di interventi per i quali si richiede talvolta anche una competenza riferita alla chirurgia maxillo-facciale (es. ottavi inclusi o semi-inclusi) ecc. Nei restanti casi dovrà essere valutata l’appropriatezza della BIC versus il regime ambulatoriale semplice. Si precisa che, così come già chiarito per la MAC, è possibile erogare le BIC anche a pazienti pediatrici (0-14 anni), fatta salva l’opzione di scelta da parte del professionista medico per il regime di ricovero protetto a tutela del paziente.

BIC GASTROENTEROLOGIA/ ENDOSCOPICA

DGR 2946 del 25.01.2012 modifica le indicazioni emanate con la DGR 2633/2011 (allegato 10) in merito alla codifica delle procedure di resezione endoscopiche in attività di ricovero e distingue, sulla base del diverso impegno assistenziale richiesto, la procedura di “MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA” da quella di “DISSEZIONE SOTTOMUCOSA ENDOSCOPICA” prevedendo per la succitata mucosectomia l’erogazione in regime di CHIRURGIA ambulatoriale (BIC)

Cod. 42.33.3 Mucosectomia endoscopica dell’esofago


Cod. 43.41.3 Mucosectomia endoscopica dello stomaco

Cod. 45.43.2 Mucosectomia endoscopica del colon (si utilizza per la rendicontazione delle mucosectomie effettuate in regime amb. A

fronte di diagnosi principale di neoplasia non benigna, a tutela della appropriatezza del ricorso alla procedura) – (GdL Verbale del

09/05/2012).

Si richiama quanto presente nel NTR per le prestazioni contraddistinte dai cod. 42.33.3 “Mucosectomia endoscopica dell’esofago” – cod. 43.41.3 “Mucosectomia endoscopica dello stomaco” – cod. 45.43.2 “Mucosectomia endoscopica del colon”, contrassegnate nel campo note con la sigla Ihca (I/Inserita – H/Ospedaliera – ca/chirurgia ambulatoriale), afferenti alle prestazioni di chirurgica ambulatoriale a bassa complessità operativa ed assistenziale (BIC)”. Si sottolinea pertanto, l’indispensabile presenza della cartella clinica ambulatoriale con i necessari contenuti. Il codice mucosectomia comprende già la possibilità di esecuzione multipla della procedura sullo stesso organo, per cui va rendicontato una sola volta – (GdL Verbale del 09/05/2012).

CIRCONCISIONE - Cod. 64.0 La “circoncisione rituale maschile” (Cod. 64.0) è una prestazione totalmente esclusa dai LEA e pertanto non erogabile a carico del SSR.

MAC

MACROATTIVITÀ AMBULATORIALE COMPLESSA E AD ALTA INTEGRAZIONE DI RISORSE

Introdotte con DGR IX/1479 del 30 marzo 2011. Ulteriore normativa di riferimento: • DGR IX/1962 del 6 luglio 2011 • DGR IX/2633 del 6 dicembre 2011 • Circolare 14/SAN del 29 dicembre 2011 • DGR IX/2946 del 25 gennaio 2012 • Circolare 1/SAN del 30 gennaio 2012 • Verbale GdL_ AAC del 22 febbraio 2012 • Verbale GdL_ AAC del 09 maggio 2012 • Verbale GdL_ AAC del 21 giugno 2012 • Verbale GdL_ AAC del 13 settembre 2012 • Nota RL H1.0010932 del 10 aprile 2013 • DGR X/1185 del 20 dicembre 2013 • Nota RL H1.2014.0002969 del 24 gennaio 2014 • DGR X/ 2313 del 01 agosto 2014 • Verbale GdL_ AAC del 10 ottobre 2014 • Verbale GdL_ AAC del 27 novembre 2014 • Nota RL H1.2015.0011640 del 16 aprile 2015 • DGR 4702 del 29 dicembre 2015

MAC PRESCRIZIONE

I pacchetti MAC possono essere prescritti solo dagli specialisti che operano presso la Struttura in cui gli stessi vengono erogati. Sono erogabili in ambito di mobilità sanitaria e quindi possono essere fruiti anche da pazienti di provenienza extraregionale ai quali l’attività potrà essere prescritta anche da parte di erogatori accreditati e a contratto di diritto privato. Le prescrizioni di pacchetti MAC vanno chiuse tassativamente nell’anno di rilevazione (nota Regione Lombardia H1.2012.0037659 del


24/12/2012)

MAC RENDICONTAZIONE

Rendicontazione 28San dell’attività svolta • CAMPO QUANTITA’: è posto un limite massimo di 30 in riferimento alle quantità rendicontabili per prestazione e per singolo

record. Qualora la prescrizione eccedesse la quantità massima prevista, l’attività effettuata potrà essere rendicontata ripetendo lo stesso codice di prestazione interessato per la parte eccedente i 30 accessi (Regole elaborazione anno 2013). La rendicontazione dovrà essere effettuata ad esaurimento dei pacchetti prescritti in ricetta indicando nel campo “data di contatto” la data di effettuazione della prima (in senso temporale) prestazione e nel campo “data fine erogazione”, la data di chiusura del pacchetto (nota RL H1.2014.0002969 24/01/2014).

• La possibilità di rendicontazione contemporanea di più MAC è riferita a PERCORSI ASSISTENZIALI DIFFERENTI – (Verbale GdLAAC del 21/06/2012).

• Modalità di corretta compilazione del campo relativo al prescrittore nel flusso informativo Circolare 28/san, nel caso di riconduzione in regime di MAC, ad opera dell’Erogatore, di prestazioni erroneamente rendicontate, in un primo tempo, in regime di ricovero con il flusso SDO; si condivide quanto segue: il flusso di rendicontazione riporterà il riferimento dello specialista responsabile della presa in carico del paziente assistito in regime di ricovero e la Struttura erogante si renderà disponibile a fornire, su richiesta degli organi di controllo, la documentazione attestante l’avvenuta correzione a posteriori dell’errata rendicontazione dell’episodio di assistenza (attestazione della cancellazione della pratica di ricovero dal flusso SDO e della sua successiva trasmissione con il flusso ambulatoriale come prestazione MAC) – (Verbale GdLAAC del 10/10/2014).

Nota regionale prot. H1.2015.0011640 del 16/04/2015 – Oggetto: DETERMINA AIFA 23 marzo 2015 – Riclassificazione del medicinale per uso umano “LEMTRADA” ai sensi dell’art. 8, comma 10, della legge 24 dicembre 1993, n. 537 (Determina n. 303/2015) e modalità di erogazione e somministrazione di NATALIZUMAB e FINGOLIMOD nei pazienti affetti da Sclerosi Multipla. AIFA a partire dal 24/04/2015 ha disposto che sarà possibile utilizzare, in regime di rimborsabilità SSN, il medicinale LEMTRADA (Alemtuzumab) per l’indicazione terapeutica : pazienti adulti con sclerosi multipla recidivante-remittente (SMRR) con malattia attiva definita clinicamente o attraverso le immagini di risonanza. Si individuano come prescrittori i centri già autorizzati alla prescrizione dei farmaci di cui alla nota AIFA 65, individuati e aggiornati con nota regionale prot. H1.2014.0034462 del 21/10/2014. Si rende necessario, per garantire l’appropriatezza e senza necessità di ricorrere al ricovero, un livello assistenziale ambulatoriale complesso e ad alta integrazione di risorse riconducibile alle MAC. Viene disposto che:

� per l’infusione di Alemtuzumab e, in analogia, per l’infusione di Natalizumab e la prima somministrazione di Fingolimod è possibile rendicontare la prestazione MAC 10 a partire dalle somministrazioni/erogazioni effettuate dal 24 aprile 2015.

� per l’infusione di Alemtuzumab e Natalizumab la tipologia di File F è la tipologia 2 � per la somministrazione di Fingolimod le tipologie di File F sono:

• la tipologia 6 per l’indicazione autorizzata • la tipologia 3 per l’indicazione di cui alla legge n. 648/96


Al fine del corretto utilizzo dei farmaci succitati, si ribadisce la necessità dell’inserimento delle schede AIFA di monitoraggio intensivo nei tempi e modi stabiliti dalla stessa Agenzia.

MAC

SCHEDA CLINICA AMBULATORIALE

Deve riportare almeno: - la UO dove si esegue la prestazione - il n° progressivo della scheda clinica - le generalità dell’assistito - l’anamnesi patologica prossima - l’esame obiettivo - la registrazione degli eventuali esami clinici effettuati - la diagnosi - il consenso informato al trattamento e/o procedura diagnostica, datato e firmato sia dal paziente che

dal personale sanitario - tipo e descrizione della procedura/prestazione con orario di ingresso e uscita Nel caso di attività riabilitative complesse è inoltre previsto il PRI/pri, la tabella delle prestazioni di fisioterapia erogate ed i relativi minutaggi. RELAZIONE PER IL CURANTE Al termine dell’iter diagnostico/dei cicli di cura viene consegnato al paziente un referto/relazione per il medico di medicina generale, che contenga almeno: - una chiara descrizione del trattamento, della diagnosi e della procedura effettuata; - i consigli terapeutici; - la programmazione del controllo successivo; - chiare indicazioni per la gestione di eventuali complicanze, tra cui il riferimento del personale da contattare in caso di urgenza. In caso di attività ambulatoriale complessa oncologica viene consegnata al paziente una breve relazione su quanto effettuato ed eventuali consigli sulle possibili complicanze RIABILITAZIONE PER SOGGETTI CON DISABILITA’ VISIVA (IPOVEDENTI) – DGR X/2313 del 01 agosto 2014 Si dispone il riconoscimento dell’attività nell’ambito del percorso di macroattività ambulatoriale complessa (MAC) per l’attività riabilitativa svolta sul soggetto ipovedente.

• MAC 07: Pacchetto riabilitativo a media complessità per i Centri dedicati all’attività evolutiva (0-18 anni) - da 90 a 120 minuti di attività riabilitative effettive sul paziente; attività garantite da almeno 3 operatori professionali, il medico specialista così come previsto dal PRI coordina ed integra le attività svolte. Centro per la diagnosi e la riabilitazione funzionale di bambini con deficit visivi e/o multidisabilità, localizzato presso il Presidio Ospedaliero dei Bambini – AO Spedali Civili di Brescia.

• MAC 08: Pacchetto riabilitativo a bassa complessità per quelli dedicati agli adulti – almeno 90 minuti di attività riabilitative effettive sul paziente; attività garantite da almeno 2 operatori professionali, il medico specialista così come previsto dal PRI coordina ed integra le attività svolte.


Centro di ipovisione situato presso la clinica oculistica dell’AO Spedali Civili di Brescia.

MAC

ULTERIORI CHIARIMENTI

In merito alla richiesta circa la possibilità di utilizzo dei posti tecnici MAC per qualsiasi specialità, a prescindere dall’origine del posto letto convertito nell’attuale posto MAC, si rinnova quanto già chiarito in passato (verbale del Gdl del 22/02/2012 punto 1.k), precisando che, come da normativa vigente, il regime MAC non prevede branche specialistiche di afferenza, con ciò intendendosi che qualunque posto tecnico MAC possa essere impiegato per effettuare prestazioni la cui specialità figuri nell’assetto accreditato della Struttura in regime di ricovero (Verbale GdLAAC del 27/11/2014). LE PRESTAZIONI COMPRESE NEL NTR NON POSSONO ESSERE RICONOSCIUTE COME MAC SE EROGATE COME SINGOLE PRESTAZIONI. Possono essere erogate in pacchetti MAC solo in ben definite situazioni cliniche, chiaramente evidenziate nella relativa cartella ambulatoriale, al fine di giustificare chiaramente il livello assistenziale scelto. In assenza di tale documentazione, in fase di controllo, le prestazioni comprese nel pacchetto MAC potranno essere ricondotte a regime ambulatoriale “semplice” o non riconosciute con oneri a carico del SSR. Eventuali esami conseguenti a procedure rese in MAC (esempio cito/istologici, ecc) sono compresi nella tariffa MAC. Le PRESTAZIONI DI LABORATORIO e di DIAGNOSTICA STRUMENTALE attinenti ai contenuti clinici delle attività MAC in corso, anche se non esplicitamente comprese nella descrizione del pacchetto MAC, sono ricomprese nel citato pacchetto (anche se effettuate in giorni diversi dall’accesso per MAC) e non devono quindi essere rendicontate a parte nel flusso ambulatoriale di cui alla Circolare 28 San. La sovrapposizione tra attività di ricovero e MAC non è consentita: nel caso di passaggio da attività MAC a ricovero il pacchetto MAC NON deve essere rendicontato in quanto compreso nel ricovero conseguente. Se durante il percorso MAC c’è la necessità di un ricovero, il pacchetto MAC va chiuso ed eventualmente riaperto, se necessario, successivamente (Verbale GdL del 21/06/2012) Nel caso di ESAMI DI TOSSICITÀ CHEMIOTERAPICA non effettuati nella giornata di accesso, né nella giornata precedente sono da ricomprendere nel relativo pacchetto MAC, in funzione del costo dell’esame, che se ad alto costo, può essere rendicontato a parte ( cfr. Punto 3 del verbale di riunione del 22.02.2012) – (Verbale GdL AAC del 21/06/2012) Nel caso della somministrazione contemporanea di diverse tipologie di FARMACI ANTITUMORALI (es. ev e per os) è opportuno ricomprendere tutto nella MAC di maggiore valore. La MAC 01 (con file F tipologia 5 o 3) sostituisce di fatto il DH 410 J, per cui si applica per omogeneità e correttezza a tutte le giornate del relativo protocollo terapeutico. Questo vale anche in presenza di più giorni di trattamento che vanno rendicontati tutti come MAC 01 e non come ad es. MAC 01 il giorno 1 e MAC 02 il giorno 2 dove il giorno 1 presenta un farmaco ad alto costo ed il giorno 2 invece farmaco a basso costo). La MAC 05 può essere utilizzata anche per rendicontare le manovre interventistiche di TORACENTESI e PARACENTESI effettuate in pazienti NON neoplastici. Verbale GdL del 09/05/2012 RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA, l’attività di valutazione dell’appropriato regime di assistenza (tipologia di MAC) è identificabile dal livello di disabilità (scale di valutazione) più che dalla patologia. Dal punto di vista prescrittivo gli accessi MAC devono essere riservati


prevalentemente ai pazienti provenienti dal regime di ricovero. L’attività di gruppo neuromotoria è attività propriamente ambulatoriale e non attività complessa (MAC). Per le attività di gruppo non neuromotorie al momento rimangono attività ambulatoriali semplici. Il minutaggio richiesto rispetto all’assistenza MAC prevista deve essere chiaramente desumibile dalla documentazione clinica. Le attività di trattamento sono quelle fatte sul paziente, anche dal medico tramite atti medici ma non di semplice valutazione clinica o di coordinamento (Verbale GdL del 13/09/2012). La MAC può essere erogata a PAZIENTI PEDIATRICI, nel rispetto dei criteri generali di corretto utilizzo della MAC (le prestazioni prettamente ambulatoriali, come ad es. le vaccinazioni, restano tali) fatta salva l’opzione di scelta per il regime di ricovero protetto a tutela del paziente. Verbale GdL 09/05/2012 DGR X/1185 del 20/12/2013 – allegato 3 sub allegato C “Attività riabilitative” – Pacchetti MAC in medicina riabilitativa Gli interventi riabilitativi non sono riconducibili a diagnosi nosologiche in quanto alla stessa diagnosi possono corrispondere livelli di complessità e bisogni differenziati e quindi impegni di risorse qualitativamente e quantitativamente molto diversi. Criteri di inclusione dei pazienti

Ambulatoriale semplice

Criteri di inclusione

Necessità di un programma di trattamento prestabilito declinabile in codici ambulatoriali secondo i criteri LEA, senza esigenze di coordinamento o simultaneità di intervento di più figure professionali

Ambulatoriale complesso MAC

Criteri di inclusione

Necessità di un programma di trattamento flessibile, variabile nel tempo, con intensività delle cure, con esigenza di coordinamento o simultaneità di intervento di più figure professionali

DH riabilitativo Criteri di inclusione

Necessità di usufruire di requisiti strutturali (posto letto diurno) atti a consentire lo svolgimento di cure riabilitative intensive, laddove siano necessari interventi osservazionali, assistenziali o di monitoraggio prolungati

TEMPO DEDICATO AL TRATTAMENTO

OPERATORI CONVOLTI CODICE

MAC

90 min 2 operatori – attività diagnostico-terapeutica o di coordinazione ed integrazione da parte del medico specialista quando necessarie (almeno ogni 12 accessi) MAC 08


Tra 90 min e 120 min 3 operatori – attività diagnostico-terapeutica o di coordinazione ed integrazione da parte del medico specialista quando necessarie (almeno ogni 8 accessi) MAC 07

> 120 min 3 operatori – attività diagnostico-terapeutica o di coordinazione ed integrazione da parte del medico specialista quando necessarie, in ogni accesso. L’intervento del medico contribuisce al soddisfacimento del requisito “tempo”

MAC 06

Definizioni operative relative alle procedure riabilitative in regime MAC

� TEMPO: il tempo effettivo dedicato ad attività valutative e terapeutiche specificatamente riabilitative sul paziente.

� ATTRIBUZIONE INIZIALE DEL LIVELLO MAC: il codice MAC deve essere prescritto inizialmente, la MAC è remunerata ad accesso per cui l’individuazione del codice MAC in riferimento al singolo accesso deve essere corretta. Se il PRI già previsto per la sua realizzazione necessita dell’associazione – in accessi distinti – di due o più livelli di complessità, questi potranno esser prescritti sulla stessa impegnativa specificandone il n° di accessi massimi rispettivamente previsti per ogni livello.

� IL NUMERO DEGLI ACCESSI: deve essere definito a priori sulla base delle valutazioni iniziali del prescrittore; saranno poi rendicontati gli accessi effettivamente effettuati; il medico deve rendicontare sulla scheda clinica ambulatoriale la verifica clinico/riabilitativa del PRI e pri (almeno ogni 8/12 accessi).

� PROVENIENZA DEL PAZIENTE: è considerata appropriata la provenienza da qualsiasi setting degenziale per acuti o riabilitativo o anche da setting territoriale, incluso il domicilio, purchè il PRI ed il pri riportati nella scheda clinica ambulatoriale giustifichino le specifico passaggio di setting.

� FIGURE PROFESSIONALI: gli operatori professionali che possono intervenire in un’attività MAC sono tutti gli operatori coinvolti in un programma riabilitativo, all’interno di un PRI: medico fisiatra, altro medico specialista, psicologo con competenze neuropsicologiche, infermiere, assistente sociale e altre figure come fisioterapista, logopedista, terapista occupazionale, ecc. Qualora partecipano al PRI con funzione riabilitativa altre figure professionali sanitarie, la scheda clinica ambulatoriale ne deve motivare il significato riabilitativo. La figura professionale del medico è parte integrante e requisito organizzativo indispensabile della MAC. Il medico partecipa agli accessi e documenta presenza e attività con la cadenza stabilita per ciascun livello MAC.

� TRATTAMENTI IN GRUPPO: limitatamente alla riabilitazione cardiologica e pneumologica può essere accettata un’attività riabilitativa in regime MAC effettuata anche in gruppi non superiori a 6 pazienti ciascuno, purchè l’attività sia articolata e proposta come Progetto Riabilitativo di Struttura alle ASL di competenza e da queste valutata e recepita.


� ESAMI DI LABORATORIO e ACCERTAMENTI STRUMENTALI DI BASE: devono essere compresi nella MAC, se richiesti, a percorso MAC iniziato e finalizzati alla fattibilità di procedure di diagnosi funzionale e di terapia coerenti con PRI (es. routine ematologica, RX torace o segmento osseo). Non devono essere comprese procedure diagnostico-terapeutiche di elevata complessità (es. esame urodinamico, videofluoroscopia per la deglutizione, trattamento della spasticità focale con Baclofen, ecografia muscolo-tendinea), ne procedure relative a comorbidità non influenti su PRI o pri.

� CHIUSURA FINE ANNO: come da Circolare 14/san è obbligatoria


12. OFTALMOLOGIA

INIEZIONE INTRAVITREALE DI SOSTANZE TERAPEUTICHE Cod. 14.75

Con DGR 5237/2007 e s.m.i. viene introdotta nel N.T.R. la prestazione cod. 14.75 la cui attuale descrizione è: INIEZIONE INTRAVITREALE DI SOSTANZE TERAPEUTICHE - Escluso costo del farmaco - Incluso visita pre e post procedura. Limitazione di erogazione: IHM solo in contesto ospedaliero, sala operatoria e asepsi. Per la remunerazione a carico del SSR deve essere presente la scheda clinica ambulatoriale.

SCHEDA CLINICA AMBULATORIALE

Contenuti minimi della scheda clinica ambulatoriale: • Identificazione della Struttura accettante • Generalità dell’assistito • Data prenotazione intervento • Anamnesi e indicazione terapeutica come da nota AIFA • Esame obiettivo • Verbale operatorio completo • Consenso informato al trattamento ( come da allegato al provvedimento CUF del 20 luglio 2000) • Copia delle prescrizioni delle somministrazioni • Copia referti esami diagnostici relativi a monitoraggio pre e post iniezione del farmaco intravitreale (es. OCT, ICGA, FAG,

PIO) • Piano terapeutico con eventuali aggiornamenti rispetto a tempistica e regimi delle somministrazioni

CORRETTA RENDICONTAZIONE In caso di più prestazioni 14.75 effettuate in tempi successivi la DATA CONTATTO non potrà coincidere con la DATA FINE EROGAZIONE pena l’annullamento delle prestazioni effettuate in date non corrispondenti.

BEVACIZUMAB

(AVASTIN)

L’erogabilità a carico del SSR è subordinata all’effettuazione della terapia in asepsi e in sale operatorie e alla tenuta del registro rilevamento e trasmissione dei dati di monitoraggio clinico e informazioni riguardo a sospensioni del trattamento. Determina AIFA del 23 giugno 2014 – nota Regione Lombardia n. H1.2014.0023488 del 01/07/2014 “Inserimento di una indicazione terapeutica del medicinale per uso umano “bevacizumab – Avastin” nell’elenco ex legge n.648/1996 (Determina n. 622 DG/2014)”, pubblicata sulla GU n. 147 del 27/06/2014. AIFA ha disposto che “bevacizumab - Avastin” è inserito nell’elenco istituito ai sensi dell’art. 1, commi 4 e 4-bis, del decreto-legge n. 536/1996, convertito nella legge n. 648/1996, PER L’INDICAZIONE TERAPEUTICA “DEGENERAZIONE MACULARE CORRELATA ALL’ETÀ”(AMD). Sono definite le “Condizioni per l’erogazione di Avastin nell’elenco ex legge n. 648/1996”: L’erogazione deve essere effettuata secondo le seguenti condizioni, finalizzate alla tutela del paziente nell’uso del suddetto farmaco per un’indicazione non registrata:

a) Allo scopo di garantire la sterilità, il confezionamento in monodose del bevacizumab per uso intra-vitreale dovrà essere


effettuato esclusivamente da parte di farmacie ospedaliere in possesso dei necessari requisiti, nel rispetto delle norme di buona preparazione.

b) La somministrazione del bevacizumab per uso intra-vitreale dovrà essere riservata a centri oculistici ad alta specializzazione presso ospedali pubblici individuati dalle Regioni.

c) La somministrazione del farmaco potrà avvenire solo previa sottoscrizione da parte del paziente del consenso informato che contenga le motivazioni scientifiche accompagnate da adeguate informazioni sull’esistenza di alternative terapeutiche approvate seppur ad un costo più elevato a carico del SSN.

d) Attivazione di un registro di monitoraggio alla quale sia allegata la scheda di segnalazione delle reazioni avverse. L’Agenzia del Farmaco ha disposto inoltre che: la prescrizione del farmaco a carico del SSN, da parte dei centri utilizzatori deve essere effettuata per singolo paziente mediante compilazione della scheda di prescrizione informatizzata secondo le indicazioni sul sito https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/. Si individuano in prima istanza i medici specialisti delle UO di Oculistica ed Oftalmologia delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche. Si chiede inoltre ai Direttori Generali delle strutture ospedaliere interessate di certificare che la farmacia ospedaliera sia in possesso dei necessari requisiti per il rispetto delle norme di buona preparazione al fine di garantire la sterilità il confezionamento in monodose del farmaco. Si confermano le indicazioni di cui alla nota prot. H1.2014.0013846 del 07/04/2014 per quanto riguarda le modalità di rendicontazione e relativa alle procedure, il farmaco dovrà essere rendicontato in tipologia 3 del file F. Con nota regionale prot. H1.2014.0027986 del 05/08/2014 la Regione estende anche alla Strutture Ospedaliere Private accreditate convenzionate e a contratto , in possesso di UO di Oculistica e Oftalmologia e di UO Farmacia Ospedaliera (formalmente istituite e accreditate) di certificare che la farmacia ospedaliera sia in possesso dei necessari requisiti per il rispetto delle norme di buona preparazione al fine di garantire la sterilità il confezionamento in monodose del farmaco. Con nota regionale prot. H1.2014.0037412 del 19/11/2014 si trasmette l’elenco delle Strutture Ospedaliere Pubbliche e Private in possesso dei requisiti, di cui alle note sopracitate, che sono attive nel Registro AIFA nella somministrazione di Bevacizumab.

Determina AIFA 30 gennaio 2015 – nota Regione Lombardia n. H1.2015.0005450 del 18/02/2015 Inserimento di una indicazione terapeutica del medicinale per uso umano “bevacizumab – Avastin” nell’elenco ex legge n.648/1996 parziale modifica alla determina n. 622 DG/2014 del 23 giugno 2014 e sostituzione della stessa (Determina n 79/2015) La nuova disposizione AIFA ratifica le indicazioni della Direzione Generale Salute di cui alla nota prot. H1.2014.0027986 del 05/08/2014, che ha allargato “alle Strutture ospedaliere private accreditate convenzionate e a contratto, in possesso di UO di Oculistica e Oftalmologia e di UO Farmacia Ospedaliera (formalmente istituite e accreditate), e di Farmacia ospedaliera in possesso dei necessari requisiti per il rispetto delle norme di buona preparazione al fine di garantire la sterilità, il confezionamento in monodose del farmaco bevacizumab per l’uso intravitreale”.

RANIBIZUMAB

(LUCENTIS)

A partire dal 2 gennaio 2009, viene riclassificato in fascia H/Osp1, cioè a carico del SSN per somministrazione con iniezione intravitreale per la seguente indicazione terapeutica: • TRATTAMENTO DELLA DEGENERAZIONE MACULARE NEOVASCOLARE (ESSUDATIVA) CORRELATA ALL’ETÀ (AMD). Con DGR 9173 del 30 marzo 2009, si stabilisce che tali prestazioni potranno essere effettuate solo dalle strutture che prenderanno


parte al percorso di verifica di qualità di cui all’allegato 2 e che compileranno le apposite schede di rilevazione AIFA; La tariffa dell’iniezione intravitrale viene fissata in € 290,00 ed è comprensiva della visita pre e post procedura.

Rendicontazione del farmaco in File F tipologia 2

A seguito di determinazione AIFA del 26/11/2012 entrata in vigore dal 21/12/2012 è stato autorizzato per l’uso nelle seguenti indicazioni:

• TRATTAMENTO DELLA DEGENERAZIONE MACULARE NEOVASCOLARE (ESSUDATIVA) CORRELATA ALL’ETÀ (WAMD) ANCHE IN PAZIENTI CON ACUITÀ VISIVA <2/10 E POSSIBILITÀ DI TRATTAMENTO DEL SECONDO OCCHIO ANCHE PER I PAZIENTI CHE FINO AD ORA SONO STATI SOTTOPOSTI A TRATTAMENTO CON BEVACIZUMAB (AVASTIN);

• TRATTAMENTO DELLA DIMINUZIONE VISIVA CAUSATA DALL’EDEMA MACULARE DIABETICO (DME); • TRATTAMENTO DELLA DIMINUZIONE VISIVA CAUSATA DALL’EDEMA MACULARE SECONDARIO AD OCCLUSIONE VENOSA RETINICA

(RVO DI BRANCA O RVO CENTRALE). Per la rimborsabilità dei predetti farmaci è obbligatorio compilare le schede di rilevazione AIFA

Si ricorda che nelle indicazioni a carico del SSN non è previsto l’uso per: le neovascolarizzazioni retiniche della retinopatia diabetica, quelle coroideali della miopia patologica, delle strie angioidi, delle forme infiammatorie e nel glaucoma neovascolare.

Determina AIFA del 12 giugno 2014 – nota Regione Lombardia n. H1.2014.0023849 del 03/07/2014 Regime di rimborsabilità e prezzo di vendita, a seguito di nuove indicazioni terapeutiche del medicinale per uso umano “Lucentis” (Determina n. 606/2014 pubblicata sulla GU n. 144 del 24/06/2014). Comunicato AIFA 615/2014, pubblicato sulla GU n. 147 del 27/06/2014 – Comunicato relativo al medicinale per uso umano “Eylea”.

AIFA ha disposto la rimborsabilità a carico del SSN del medicinale LUCENTIS a partire dal 9 luglio 2014, per la seguente indicazione terapeutica:

• TRATTAMENTO DELLA DIMINUZIONE VISIVA CAUSATA DA NEOVASCOLARIZZAZIONE COROIDEALE (CNV) SECONDARIA A MIOPIA PATOLOGICA (PM);

L’Agenzia Italiana del Farmaco ha disposto che:

� la classe di rimborsabilità del medicinale è H; � il medicinale è soggetto sconto obbligatorio alle strutture pubbliche sul prezzo ex factory e condizioni di rimborsabilità come

da condizioni negoziali; � il medicinale utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in strutture ad esso assimilabili (OSP); � ai fini delle prescrizioni a carico del SSN, i centri utilizzatori specificatamente individuati dalle Regioni, dovranno

compilare la scheda raccolta dati informatizzata di arruolamento che indica i pazienti eleggibili e la scheda di follow-up, applicando le condizioni negoziali secondo le indicazioni pubblicate sul sito https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/ Onde garantire la disponibilità del trattamento ai pazienti le prescrizioni dovranno essere effettuate in accordo ai criteri di eleggibilità e appropriatezza prescrittiva riportati nella documentazione consultabile su portale istituzionale dell’Agenzia.


Pertanto in ottemperanza a quanto disposto dalla Determinazione AIFA, al fine di dare idonei strumenti di verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del farmaco, si individuano come prescrittori per la nuova indicazione di Lucentis (ranibizumab):

� i Medici specialisti delle UO (degenza – day hospital – ambulatoriali) di oculistica e oftalmologia delle strutture sanitarie di ricovero e cura pubbliche e private accreditate.

Al fine del corretto utilizzo del farmaco, si ribadisce la necessità dell’inserimento delle schede AIFA di monitoraggio intensivo nei tempi e modi stabiliti dalla stessa Agenzia.

PEGAPTANIB

(MACUGEN)

A partire dal 2 gennaio 2009, viene riclassificato in fascia H/Osp1, cioè a carico del SSN per somministrazione con iniezione intravitreale – codice 14.75 (escluso il costo del farmaco) per la seguente indicazione terapeutica: trattamento della degenerazione maculare neovascolare (essudativa) correlata all’età (AMD). Con DGR 9173 del 30 marzo 2009, si stabilisce che tali prestazioni potranno essere effettuate solo dalle strutture che prenderanno parte al percorso di verifica di qualità di cui all’allegato 2 e che compileranno le apposite schede di rilevazione AIFA;

La tariffa dell’iniezione intravitreale viene fissata in € 290,00 ed è comprensiva della visita pre e post procedura. Rendicontazione del farmaco in File F tipologia 2.

Con nota AIFA del 24/12/2012 il PEGAPTANIB (MACUGEN) è stato autorizzato a carico del SSN

• SOLO PER IL TRATTAMENTO DELLA DEGENERAZIONE MACULARE NEOVASCOLARE (ESSUDATIVA) CORRELATA ALL’ETÀ, NEGLI ADULTI.

Per il trattamento delle lesioni novascolari nella degenerazione maculare senile nel secondo occhio e con visus < a 2/10 non è previsto il rimborso a carico del SSN.

Il riconoscimento del rimborso in file F è legato alla presenza della scheda AIFA.


DESAMETASONE (OZURDEX)

Con nota Regionale H1.2012.0013089 del 23 Aprile 2012,così come confermato dalla DGR 3976/2012 a partire dal 1 maggio 2012, viene classificato in classe H/Osp, il medicinale a base di Desametasone (Ozurdex) somministrato con iniezione intravitreale (DGR n. VIII/9173 del 30/036/2009) per la seguente indicazione terapeutica: • TRATTAMENTO DEI PAZIENTI ADULTI CON EDEMA MACULARE SECONDARIO AD OCCLUSIONE VENOSA RETINICA DI BRANCA

(BRVO) O AD OCCLUSIONE VENOSA RETINICA CENTRALE (CRVO) Il trattamento può essere ripetuto non prima di 6 mesi per una durata non superiore ai 3 anni. L’AIFA con determinazione del 30/10/2012 ha ammesso alla rimborsabilita’ la nuova indicazione terapeutica per il • TRATTAMENTO DI PAZIENTI ADULTI CON INFIAMMAZIONE DEL SEGMENTO POSTERIORE DELL’OCCHIO CAUSATA DA UVEITE NON

INFETTIVA. A tal fine si precisa che :

� per entrambe le indicazioni l’intervallo temporale minimo di somministrazione per singolo paziente viene ridotto a quattro mesi;

� non è prevista la compilazione di scheda AIFA; � ogni paziente dovrà aver eseguito prima del trattamento un OCT/FA presso la stessa struttura che in seguito procederà al

trattamento; � L’OZURDEX non può essere rimborsabile per l’edema secondario a retinopatia diabetica.

La rendicontazione del costo del farmaco in File F tipologia 2 è legato alla presenza della scheda AIFA. Con nota Regionale H1.2014.0028541 del 11 Agosto 2014 (Determina AIFA n. 692/2014 pubblicata GU n. 171 del 25.luglio.2014) a partire dal 26 luglio 2014 il medicinale desametasone (Ozurdex) è erogabile a totale carico del SSN per i • TRATTAMENTO DEI PAZIENTI AFFETTI DA EDEMA MACULARE DIABETICO, RESISTENTI O INTOLLERANTI AL TRATTAMENTO CON

IL FARMACO LUCENTIS (RANIBIZUMAB), nel rispetto delle condizioni per esso indicate nell’allegato 1 che fa parte integrante delle determinazione aifa sopracitata.

L’Agenzia Italiana del farmaco ha disposto che: � La classe di rimborsabilità del medicinale è H utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in strutture ad esso

assimilabili (OSP). � Il medicinale è soggetto a sconto obbligatorio alle Strutture Pubbliche sul prezzo ex-factory e condizioni di rimborsabilità

come da condizioni negoziali; Vengono individuati come prescrittori per l’indicazione sopra riportata i medici specialisti delle UO (degenza – day hospital- ambulatori) di oculistica e oftalmologia delle strutture sanitarie di ricovero e cura pubbliche e private accreditate. Si conferma che:

� il farmaco è rendicontabile per la nuova indicazione a partire dal 26 luglio 2014 in tipologia 3 del file F. � le indicazioni di cui alla nota prot. H1.2014.0013846 del 07/04/2014 per quanto riguarda le modalità di rendicontazione e

relativa alle procedure. Al fine del corretto utilizzo del farmaco, si ribadisce la necessità dell’inserimento delle schede AIFA di monitoraggio intensivo nei tempi e modi stabiliti dalla stessa Agenzia.


AFLIBERCEPT (EYLEA)

Determina AIFA 17/03/2014 – nota Regionale H1.2014.0013846 del 07/04/2014 Riclassificazione a carico del SSN del medicinale umano Eylea indicato per il • TRATTAMENTO DEGLI ADULTI DELLA DEGENERAZIONE MACULARE NEOVASCOLARE (ESSUDATIVA) (WAMD) CORRELATA

ALL’ETÀ. Classe di rimborsabilità H. Individuazione come centri utilizzatori delle U.O. (degenza-DH-ambulatori) di oculistica ed oftalmologia delle strutture sanitarie di ricovero e cura pubbliche e private accreditate. Ai fini del rimborso in file F è necessaria la presenza della scheda AIFA. Ai fini della prescriviblità a carico del SSN i centri utilizzatori dovranno compilare la scheda raccolta dati informatizzata di arruolamento e la scheda di follow-up. Determina AIFA del 12 giugno 2014 – nota Regione Lombardia n. H1.2014.0023849 del 03/07/2014 Regime di rimborsabilità e prezzo di vendita, a seguito di nuove indicazioni terapeutiche del medicinale per uso umano “Lucentis” (Determina n. 606/2014 pubblicata sulla GU n. 144 del 24/06/2014). Comunicato AIFA 615/2014, pubblicato sulla GU n. 147 del 27/06/2014 – Comunicato relativo al medicinale per uso umano “Eylea”. AIFA ha comunicato che la Commissione Tecnica Scientifica ha espresso parere favorevole alla rimborsabilità, senza modifica di prezzo e delle condizioni negoziali attualmente vigenti, per la nuova indicazione di seguito riportata per il • TRATTAMENTO NEGLI ADULTI DELLA COMPROMISSIONE DELLA VISTA DOVUTA A EDEMA MACULARE SECONDARIO A OCCLUSIONE

DELLA VENA CENTRALE DELLA RETINA (CRVO).

L’Agenzia Italiana del Farmaco ha disposto che:

� ai fini delle prescrizioni a carico del SSN, i centri utilizzatori specificatamente individuati dalle Regioni, dovranno compilare la scheda raccolta dati informatizzata di arruolamento che indica i pazienti eleggibili e la scheda di follow-up, applicando le condizioni negoziali secondo le indicazioni pubblicate sul sito https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/ Onde garantire la disponibilità del trattamento ai pazienti le prescrizioni dovranno essere effettuate in accordo ai criteri di eleggibilità e appropriatezza prescrittiva riportati nella documentazione consultabile su portale istituzionale dell’Agenzia.

Pertanto in ottemperanza a quanto disposto dalla Determinazione AIFA, al fine di dare idonei strumenti di verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del farmaco, si individuano come prescrittori per la nuova indicazione di Eylea (aflibercept):

� i Medici specialisti delle UO (degenza – day hospital – ambulatoriali) di oculistica e oftalmologia delle strutture sanitarie di ricovero e cura pubbliche e private accreditate.

Si confermano le indicazioni di cui alla nota prot. H1.2014.0013846 del 07/04/2014 per quanto riguarda le modalità di rendicontazione e relativa alle procedure. Al fine del corretto utilizzo del farmaco, si ribadisce la necessità dell’inserimento delle schede AIFA di monitoraggio intensivo nei tempi e modi stabiliti dalla stessa Agenzia. Determina AIFA del 11 febbraio 2015 – nota Regione Lombardia n. H1.2015.0007750 del 11/03/2015 Regime di rimborsabilità a prezzo a seguito di nuove indicazioni terapeutiche del medicinale per uso umano “Eylea” (Determina n. 124/2015 pubblicata sulla GU n. 49 del 28/02/2015)


AIFA ha disposto la rimborsabilità a carico del SSN del medicinale EYLEA (AFLIBERCEPT) a partire dal 15 marzo 2015, per la seguente indicazione terapeutica • TRATTAMENTO NEGLI ADULTI CON COMPROMISSIONE DELLA VISTA DOVUTA A EDEMA MACULARE DIABETICO (DIABETIC

MACULAR OEDEMA – DME). In ottemperanza a quanto disposto dalla Determinazione AIFA, al fine di dare idonei strumenti di verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del farmaco, si individuano come prescrittori per le nuove indicazioni di Eylea: i Medici specialisti delle UO (degenza – day hospital – ambulatoriali) di oculistica e oftalmologia delle strutture sanitarie di ricovero e cura pubbliche e private accreditate) Si confermano le indicazioni di cui alla nota prot. H1.2014.0013846 del 07/04/2014 per quanto riguarda le modalità di rendicontazione e relativa alle procedure. Determina AIFA del 06 aprile 2016 – nota Regione Lombardia n. G1.2016.0020158 del 10/06/2016 Regime di rimborsabilità e prezzo a seguito di nuove indicazioni terapeutiche del medicinale per uso umano “Eylea” (Determina n. 505/2016 – pubblicata sulla GU n. 97 del 27/04/2016) L’indicazione terapeutica autorizzata a carico del SSN, a partire dal 12/05/2016, per il medicinale Eylea (Aflibercept) è la seguente: • NEGLI ADULTI PER IL TRATTAMENTO DELLA COMPROMISSIONE DELLA VISTA DOVUTA A EDEMA MACULARE SECONDARIO A

OCCLUSIONE VENOSA RETINICA (RVO DI BRANCA O RVO CENTRALE). In ottemperanza a quanto disposto dalla Determinazione AIFA, al fine di dare idonei strumenti di verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del farmaco, si individuano come prescrittori: i Medici specialisti delle UO (degenza – day hospital – ambulatoriali) di oculistica e oftalmologia delle strutture sanitarie di ricovero e cura pubbliche e private accreditate). A fine del corretto utilizzo del farmaco in oggetto e la fine del riconoscimento della rimborsabilità in File F, si ribadisce la necessità dell’inserimento delle schede AIFA di monitoraggio intensivo nei tempi e nei modi stabiliti dalla stessa Agenzia.

TRIAMCINOLONE ACETONIDE (TAIOFTAL)

Determinazione AIFA 40637011 del 16/04/2013 (GU n. 119 del 23/05/2013 – Suppl. Ord. N. 40 Indicazioni terapeutiche: MALATTIE OCULARI INFIAMMATORIE CHE NON RISPONDONO AGLI STEROIDI PER USO LOCALE – Classe di rimborsabilità C Determinazione AIFA 336/2016 (GU n. 70 del 24/03/2016) RICLASSIFICAZIONE DEL MEDICINALE IN CLASSE DI RIMBORSABILITÀ H

ANGIOGRAFIE RETINICHE Cod. 95.12

ANGIOGRAFIA CON FLUORESCEINA, FLUORANGIOGRAFIA,FAG

Per la diagnosi e terapia della degenerazione maculare e di molte altre patologie della retina sono di grande utilità le angiografie retiniche. I coloranti usati sono due: fluorescina (gialla) e indocianina (verde) quest’ultima assimilata al codice 95.12 con verbale del GdL regionale del 09/11/2011.

La fluorangiografia è la più utilizzata per lo studio della circolazione retinica

L’indocianinografia (ANGIOGRAFIA CON INDOCIANINA – CGA – ICG) è utilizzata per lo studio della circolazione profonda dell’occhio, cioè della coroide

Nei casi in cui si sospetti che la membrana neovascolare sia nascosta dietro lo strato pigmentato della retina o dietro un’emorragia, è opportuno che l’esame fluorangiografico sia integrato con l’indocianinografia.

NB. Solo in tali situazioni, opportunamente documentate nel referto relativo, pare appropriato rendicontare la prestazione 2 volte.


Il consenso informato, dovrà contenere tutte le informazioni relative a entrambi i coloranti utilizzati.

TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA (OCT)

Ulteriore esame, non angiografico, eseguito per monitorare lo spessore e l’integrità dei vari strati retinici. Non è invasivo e serve a ottenere immagini ad alta risoluzione di sezioni di retina tramite proiezione e rilevazione di fasci luminosi. E’ assimilabile al cod. 95.12. INTERPELLO 15.02.2010

INTERPELLO 18.05.2011 In attesa della definizione del nomenclatore NTN, che contemplerà un codice unico per le prestazioni seguenti, si ritiene di accogliere queste assimilazioni:

• Procedura di GDX e di HRT (Heidelberg retina tomography) assimilabile alla prestazione codice 95.12 : angiografia con

fluoresceina angioscopia oculare

• Procedura di TOPOGRAFIA sequenziale assimilabile alla prestazione codice 95.03.1 “studio della topografia corneale

• “Procedura di Tomografia Scheimpflug assimilabile alle prestazioni codici 95.03.1 “studio della topografia corneale” + 95.11.1

“fotografia del segmento anteriore”. .(assimilazione valida anche per la “Tomografia corneale mediante tecnologia Pentocam”

essendo una Scheimpflug rotante)

Le Tomografie corneali effettuate con le diverse tecnologie sono procedure utili a monitorare lo spessore della cornea , nella

diagnosi del cheratocono e di altre forme di ectasia corneale.

VIDEO-OCULOGRAFIA

Si ritiene corretto assimilare tale metodica alla EOG, codice 95.22 “Elettro-oculografia (Interpello 15/02/2010)

ENDOSCOPIA DELLE VIE LACRIMALI

Codificare con 09.19 “Altre procedure diagnostiche su apparato lacrimale” Codificare anche 09.42 “Specillazione dei canalicoli lacrimali”; incluso: rimozione di calcolo, dilatazione” nel caso di risoluzione di stenosi vie lacrimali (“Interpello” 16/09/2009) Codificare solo con 09.43 per le prestazioni prenotate dal 1 gennaio 2010, in quanto il NTR 2010 modifica la descrizione del codice 09.43 da: “SPECILLAZIONE DEL DOTTO NASO-LACRIMALE – Incluso: Rimozione di calcolo, dilatazione; (Per ciclo terapeutico)” a: “ENDOSCOPIA DELLE VIE LACRIMALI – Incluso: Rimozione di calcolo, dilatazione” effettuabile in ambulatori protetti.

IRIDOTOMIA YAG LASER Procedura utilizzata nel trattamento preventivo del glaucoma e assimilabile alla IRIDECTOMIA (basale) (periferica) (totale) (iridectomia mediante laser) cod. 12.14

RETINOGRAFIA Anche per l’’esame del FUNDUS effettuato con Retinografo è corretto utilizzare il codice 95.09.1 “esame del fundus oculi”


13. NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

ACCOGLIENZA E ANALISI DELLA DOMANDA

L’intervento prende avvio da un primo colloquio d’accoglienza col bambino/famiglia: prima visita NPI codice CA010 o colloquio psicologico cod. CA005; nella cartella clinica sarà presente idoneo referto. La prestazione AA041 “colloquio per raccolta anamnestica o illustrazione procedure diagnostico, terapeutiche, riabilitative o di supporto: in sede” non deve essere esposta nel Flusso 28/SAN come consuetudine bensì rendicontata nei casi in cui la raccolta anamnestica risulti essere complessa e onerosa sia in termini di tempo, sia di risorse professionali così come documentabile dalla cartella ambulatoriale.

ACCESSO DI PAZIENTE NOTO In caso di accesso di bambino/famiglia che si ripresenta per consolidare il percorso di cura, è corretto che venga rendicontata una visita di controllo cod. CA009 a fronte della valutazione e verifica del decorso clinico.

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

Le valutazioni effettuate ai fini clinici e/o medico-legali devono essere documentate in cartella; i test di valutazione somministrati ai fini dell’inquadramento diagnostico devono riportare sempre la data di esecuzione. L’attività di controllo esterna ha evidenziato che la somministrazione di alcuni test cognitivi (es. test Wisc) può richiedere tempi di esecuzione lunghi; qualora si manifestino cadute di attenzione o diminuzione della compliance del testando, il test viene somministrato in due diverse sedute per garantirne l’accurata esecuzione. In tali situazioni si ritiene congrua la doppia rendicontazione in 28/San del cod. CA001 “somministrazione test di sviluppo o di livello cognitivo in età evolutiva, per seduta.” La documentazione attesterà con chiarezza le due diverse date di esecuzione.

PRESA IN CARICO e PERCORSO RIABILITATIVO/TERAPEUTICO

La presa in carico terapeutica del bambino e della famiglia, prevede la stesura di un progetto riabilitativo terapeutico individuale e il coinvolgimento di figure professionali diverse a seconda dell’area d’interesse: neuromotoria, neuropsicomotoria, del linguaggio, della comunicazione, cognitiva e relazionale. Il Progetto/programma riabilitativo/terapeutico è parte integrante della cartella ambulatoriale e deve riportare le figure professionali coinvolte, gli obiettivi e i tempi di esecuzione, le prestazioni del programma riabilitativo, le verifiche periodiche e gli eventuali aggiornamenti. Tutte le attività erogate devono essere riportate in cartella con data d’esecuzione e operatore coinvolto in modo da permetterne la tracciabilità anche al fine dei controlli.

CERTIFICAZIONI

Le certificazioni di fine percorso redatte per i genitori o l’autorità scolastica quali “Relazione Clinica”, “Certificazione di patologia” da presentare alla commissione medica e “Diagnosi funzionale” per la scuola (ai sensi della legge 104/92 e s.m.i.) sono codificabili con AY081. Si rimarca che il codice AY341 individua le relazioni per organi giudiziari. Qualora in occasione della consegna delle certificazioni ai genitori venga effettuata una restituzione dei contenuti diagnostico terapeutici da parte del NPI e/o della Psicologa potrà essere rendicontata la prestazione AA041 “colloquio per raccolta anamnestica o illustrazione procedure diagnostico, terapeutiche, riabilitative o di supporto: in sede” o la prestazione cod. AL551 se da parte della logopedista. Annotazione di tali colloqui dovrà essere presente in cartella clinica.

PRESCRIZIONE

Tutte le prescrizioni dovranno riportare il sospetto/quesito diagnostico. La DGR IX/2633/2011 ha definito le tariffe per le prestazioni di NPI erogate in regime ambulatoriale o di residenzialità e le attività svolte non direttamente sui pazienti che continuano a non avere delle tariffe ma che devono essere puntualmente rendicontate in modo da poter quantificare nel modo più corretto possibile la specifica funzione non tariffabile già riconosciuta (come richiamato nella DGR X/5117/2016). In merito alla necessità di rendicontare in modo puntuale nel flusso 28/SAN anche le prestazioni non tariffate si ribadisce, salvo diverse indicazioni Regionali, l’opportunità di procedere alla prescrizione delle stesse precisando che l’introduzione della Ricetta dematerializzata renderà impossibile inviare nel flusso prestazioni non prescritte.


14. ULTERIORI INDICAZIONI

CORRETTA RENDICONTAZIONE In caso di più prestazioni effettuate in tempi successivi (es. MAC, prestazioni riabilitative, odontoiatriche, NPIA, etc.) la DATA CONTATTO non potrà coincidere con la DATA FINE EROGAZIONE pena l’annullamento delle prestazioni effettuate in date non corrispondenti.

VISITA SPECIALISTICA

La richiesta specifica di una prestazione (esempio ECG), senza esplicita prescrizione di visita, non può essere integrata dalla codifica della visita (esempio visita cardiologia) da parte dello specialista. Nel caso in cui le prestazioni diagnostico terapeutiche, per la loro complessità o livello di responsabilità o per specifiche disposizioni di legge o, infine, per esigenze organizzative del servizio, richiedano una preventiva valutazione del clinico, la richiesta è da ritenersi implicita, senza bisogno di rinviare il paziente al curante e senza oneri aggiunti per il SSR e per il cittadino.

Cod. 89.01 -Per la Valutazione dietetica codificare 89.01 (verbale GdL AAC del 09.11.2011)

VISITA FISIATRICA PER TERAPIA ONDE D’URTO Cod. 89.7B2 e 89.01

Nella remunerazione della terapia con onde d’urto è ricompresa la valutazione preliminare e finale.

TERAPIA ONDE D’URTO FOCALIZZATE O RADIALI Cod. 98.59.1 e Cod. 98.59.2

TERAPIA ONDE D’URTO FOCALIZZATE O RADIALI Ai fini della compartecipazione alla spesa, possono essere prescritte un massimo di tre sedute per ricetta. Rendicontabile per ciascuna seduta con massimo tre sedute. Per ciascun paziente deve essere predisposto idoneo consenso informato al trattamento. La prestazione deve essere corredata da valutazione del paziente e dai parametri di trattamento: distretto da trattare, potenza, profondità, frequenza, numero di colpi, ecc. Ad ogni trattamento il paziente deve apporre la propria firma per avvenuta prestazione.

POLISONNOGRAMMA Cod 89.17

In considerazione della valenza multidisciplinare della POLISONNOGRAFIA (attualmente afferente alle branche di Neurologia e Neuropsichiatria infantile), si integra il nomenclatore tariffario ambulatoriale con l’estensione della suddetta procedura alla branca ambulatoriale di PNEUMOLOGIA, stabilendo però che la suddetta nuova possibilità di esecuzione sia subordinata all’esistenza nell’ambito dello stesso Ente erogatore di una UO di NEUROLOGIA. (DGR 2633 del 06/12/2011 – all.10) Cod. 89.17 POLISONNOGRAMMA. Diurno o notturno e con metodi speciali Incluso EEG (89.14). In caso di esami poligrafici utilizzare i codici congrui: (es. poligrafia cod. 89.15.6, poligrafia dinamica ambulatoriale cod. 89.15.7, etc.)

DGR 4702/2015 Il percorso diagnostico terapeutico dei pazienti con patologie sonno-correlate si avvale anche del “Monitoraggio cardio-respiratorio notturno completo (8 canali)” che prevede la valutazione di parametri principalmente respiratori e cardiologici senza la contemporanea registrazione della struttura del sonno. I parametri registrati soni il flusso al naso, flusso alla bocca, saturimetria,


frequenza cardiaca, posizione corporea, movimenti del torace e dell’addome, russamento; parametri addizionale possono essere ECG, PTT. Non esiste attualmente un codice di procedura specifico per il monitoraggio cardio-respiratorio, per il quale si dispone l’afferimento, in assimilazione, al medesimo codice della polisonnografia cod. 89.17 (a decorrere dal 1 Gennaio 2016)

Cod. 99.23 Iniezione di steroidi si integra il nomenclatore tariffario ambulatoriale con l’estensione della suddetta procedura (precedentemente afferente all’oncologia) anche alla branca ambulatoriale di ostetricia e ginecologia

VIDEODERMATOSCOPIA Cod. 89.39.6

Cod. 89.39.6 “OSSERVAZIONE DI LESIONI PIGMENTARIE E NON CON VIDEODERMATOSCOPIO” (estensione anche alla branca di oncologia)

IRRIGAZIONE/ EPARINIZZAZIONE PORT-CATH Codificare con 96.57 “Irrigazione di catetere vascolare” (Interpello 16/09/2009)

ENDOSCOPIA NASALE CON FIBRE OTTICHE

Codificare con 31.42 “laringoscopia ed altra tracheoscopia – laringoscopia a fibre ottiche” (Interpello 07/05/2012)

SOSTITUZIONE CANNULA PER TRACHEOSTOMIA

Codificare con 98.18 “ Rimozione di corpo estraneo intraluminale da stoma artificiale, senza incisione” (Interpello 16/09/2009 )

TRATTAMENTO STOMATOTERAPICO

Le terapie infermieristiche effettuate presso gli ambulatori stomatoterapici possono essere assimilate a cod. 89.01 come da indicazioni fornite nel corso della conferenza Asl Brescia di 12 ottobre 2009

PRESTAZIONE 992B CURA DELLA LIPOATROFIA - HIV

Nell’allegato 15 DGR 8501/2009 sono fornite indicazioni e si identifica quale riferimento principale nella gestione di questa problematica lo specialista in malattie infettive operante presso strutture con UO di Malattie Infettive autorizzata, accreditata e a contratto con SSR. In riferimento alla prestazione 992B va rendicontata in 28/SAN nella quantità di 1 per ricetta. Non esistono limiti di ripetibilità della prestazioni nell’arco dell’anno (non è prestazioni a cicli) e ogni accesso deve essere accompagnato da un’impegnativa che sarebbe opportuno fosse redatta dal medico specialista infettivologo (Interpello 17/02/2010)

RIMOZIONE ASPORTATIVA

Cod. 86.22

RIMOZIONE ASPORTATIVA DI FERITA, INFEZIONE O USTIONE; Rimozione per mezzo di asportazione di: tessuto devitalizzato, necrosi, ; massa di tessuto necrotico ; Escluso: Sbrigliamento di: parete addominale (ferita),; osso, muscolo, della mano, unghia (matrice ungueale) (plica) (86.27), ; Sbrigliamento non asportativo di ferita, infezione o ustione (86.28), ; innesto a lembo o peduncolato (86.75). - Interpello del 9 luglio 2009 - Si ricorda che questa prestazione è da intendersi come asportazione definitiva di tessuto devitalizzato, necrosi o depositi che include un’incisione (taglio) all’esterno ed oltre il margine della ferita - Documento sul piede diabetico allegato al verbale del 19 maggio 2011 del GdL_AAC punto n° 2 “…l’attribuzione del codice 86.22 (rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione) identifica una procedura chirurgica complessa che può essere eseguita sia in regime di ricovero ordinario che di Day Hospital o Day Surgery. In entrambi i casi questa procedura, che identifica un DRG Chirurgico deve obbligatoriamente presentare un accesso in Sala Operatoria che deve essere identificato da un verbale di Sala Operatoria, una scheda anestesiologica, etc. Le procedure medicate e di toilette chirurgica che invece vengono eseguite al letto del paziente, in regime di ricovero ordinario, diurno o ambulatoriale devono essere codificate con procedura 86.28 (rimozione non asportativa di ferita, infezione o ustione)”


- Verbale del 14 dicembre 2011 del GdL_AAC punto n° 4) : “da riservarsi alle procedure eseguite in sala operatoria, con asportazioni chirurgicamente rilevanti di tessuto cutaneo e sottocutaneo, a carico di aree estese, e non in caso, ad esempio, di semplici escariectomie…”

ASPORTAZIONE RADICALE DI LESIONE DELLA CUTE Cod. 86.4

La rendicontazione dei codici 864 “asportazione radicale di lesione della cute” - 863 “asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo e sottocutaneo….” - 86.11 “biopsia cute e tessuto sottocutaneo” - 86.23 “rimozione unghia, matrice ungueale o plica ungheale“ e similari È COMPRENSIVA DELLE ALTRE PRESTAZIONI A COROLLARIO come ad es. iniezione perinervosa (99.29.1), iniezione di sostanze. terapeutiche. ad azione locale…(83.98), sutura estetica (86.59.2) e similari, fasciatura semplice (93.56.1), medicazione avanzata (96.59.1), altra irrigazione di ferita (96.59), biopsia cute e tessuto .sottocutaneo (86.11) ecc. (eccetto eventuali innesti cutanei).

TRATTAMENTO DELLE CONTRATTURE DI DUPUYTREN (XIAPEX) DGR X/ 2313 01/08/2014

TRATTAMENTO DELLE CONTRATTURE DI DUPUYTREN (XIAPEX) Richiamata la nota prot. n. H1.2014.0001136 del 14.01.2014 Direzione Generale Salute ad oggetto “Determina AIFA DEL 12 FEBBRAIO 2013 – Regime di rimborsabilità e prezzo di vendita del medicinale Xiapex” in cui si dispone che il rimborso della procedura sia a partire dal 20 gennaio 2014 come prestazione ambulatoriale e rendicontazione in File F (tipologia 2), viene individuato per la prestazione il codice ambulatoriale 99.2C “INIEZIONE O INFUSIONE DI SOSTANZE SPECIFICHE PER IL TRATTAMENTO DELLA CONTRATTURA DI DUPUYTREN IN PAZIENTI ADULTI CON CORDA PALPABILE Escluso costo del farmaco (Incluso visita pre e post procedura, estensione manuale post-24 ore)”. La prestazione potrà essere effettuata solo dai centri prescrittori individuati (in ottemperanza a quanto disposto con determinazione AIFA) i quali compileranno le apposite schede di monitoraggio AIFA - AO Spedali Civili di Brescia.

PRESTAZIONI IN SOLVENZA/LIBERA PROFESSIONE

DGR X/2989 23/12/2014 Tutte le Strutture pubbliche e private accreditate ed a contratto per le attività di specialistica ambulatoriale dovranno, come già previsto, compilare e trasmettere il debito informativo di cui alla circolare 28/san anche per tutte le attività erogate in regime di libera professione intramuraria e di solvenza.

NEUROTAPING NEUROTAPING (applicazione di cerotti con azione decontratturante e di contrasto della retrazione cicatriziale) La prestazione non è presente nel NTR e quindi può essere erogato soltanto in solvenza. (verbale GDL_AAC del 10/07/2015).

TELEMEDICINA MONITORAGGIO REMOTO PER VIA TELEMATICA DEI DISPOSITIVI ELETTRICI CARDIACI: Non è possibile in generale equiparare le prestazioni di telemedicina ad una visita specialistica ambulatoriale (GdL 09/10/2015)


Iniezione a scopo terapeutico di

Tossina botulinica di tipo A

Cod. 99.29.9

Determina AIFA del 5 febbraio 2016 : definisce il regime di fornitura e i prescrittori per medicinali a base di neurotossina di Clostridium

Botulinum di tipo A e in particolare per i medicinali ad uso umano ”BOTOX”, “XEOMIN” e “DYSPORT”.

Medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, utilizzabili esclusivamente dallo specialista e in centri ospedalieri e strutture assimilabili. Vietata la vendita al pubblico.

• Per il medicinale BOTOX sono definiti i seguenti prescrittori: Neurologo (Neuropsichiatra), Neuropsichiatra Infantile, Medico specialista in medicina fisica e riabilitativa, Neurofisiopatologo, Oculista, Ortopedico, Urologo, Dermatologo.

• Per il medicinale XEOMIN sono definiti i seguenti prescrittori: Neurologo (Neuropsichiatra), Medico specialista in medicina fisica e riabilitativa, Neurofisiopatologo, Oculista, Ortopedico.

• Per il medicinale DYSPORT sono definiti i seguenti prescrittori: Neurologo (Neuropsichiatra), Neuropsichiatra Infantile, Medico specialista in medicina fisica e riabilitativa, Neurofisiopatologo, Oculista, Ortopedico.

TOSSINA BOTULINICA DI TIPO A - INDICAZIONI TERAPEUTICHE REGISTRATE (documento reso disponibile da AIFA 11/07/2015)

PATOLOGIE NEUROLOGICHE

PATOLOGIE DELLA VESCICA

PATOLOGIE DELLA CUTE E ANNESSI

spasticità focale associata a deformità dinamica del piede equino dovuta pz pediatrici deambulanti con paralisi cerebrale ed età ≥ 2 aa.

Vescica iperattiva idiopatica con sintomi di incontinenza urinaria, urgenza e frequenza in pazienti adulti che non abbiano una risposta adeguata o siano intolleranti ai farmaci anticolinergici.

Iperidrosi primaria persistente e severa delle ascelle che interferisce con le normali attività quotidiane ed è resistente al trattamento topico.

spasticità di polso e mano in pz adulti colpiti da ictus cerebrale

Incontinenza urinaria in pz adulti con iperattività neurogena del muscolo detrusore della vescica causata da lesione stabilizzata del midollo spinale a partire dalla regione cervicale fino ai livelli inferiori o a sclerosi multipla.

spasticità della caviglia in pz adulti colpiti da ictus cerebrale

Distonia cervicale (torcicollo spasmodico)


Blefarospasmo, spasmo emifacciale e distonie focali associate.

Sollievo sintomatico in pz adulti che soddisfano i criteri diagnostici per emicrania cronica (cefalee di durata ≥15 gg./mese di cui almeno 8 gg. con emicrania) e che hanno mostrato una risposta insuff. o sono intolleranti ai farmaci per la profilassi dell’emicrania

CONFRONTO TRA LE INDICAZIONI REGISTRATE PER I DIVERSI PRODOTTI A BASE DI TOSSINA BOTULINICA TIPO A.

Descrizione breve

BOTOX

DYSPORT

XEOMIN

Blefarospasmo X X X Spasmo emifacciale X

(e distonie focali associate) X

Distonia cervicale X X X Spasticità focale X X Spasticità post ictus dell’arto superiore

X (anche arti inferiori)

X (anche arti inferiori)

X

Iperidrosi primaria ascelle X Sollievo sintomatico per emicrania cronica

X

Incontinenza urinaria X Vescica iperattiva

X



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ATTIVITA’ DI CONTROLLO PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA ... 2016... · 7. Diagnostica cerebrale – cardiologica – vascolare - ostetrico ginecologica, etc. (pag. 31) 8. Prestazioni