Atteinte des Nerfs crâniens d’origine dysimmunitaire

• Pierre LABAUGE• Service de Neurologie• CHU Caremeau• 30029 Nîmes cédex • labauge@yahoo.fr

Introduction

Introduction

Introduction

PRN

• Introduction

– PRN aigue

– PRN chronique

– Syndrome de Miller Fisher

– Syndrome de Bickerstaff

– Ophtalmoplégie IgG GQ1b sans PRN

PRN aigue

• Atteinte oculomotricité (15 %)– Atteinte musculature intrinsèque

• Ac anti GQ1b (IgG)

• Paralysie faciale (60 %)– CMV IgM

• Formes cervico – pharyngées– Ig G anti GT1a

Syndrome de Miller Fisher

• 5 % de tous les GB. – ATCD d’infections (/ GB)– Signes fonctionnels

• Diplopie / ataxie

– Examen clinique• Ataxie membres / tronc (J3/J4) cérébelleuse

– Pas de dysarthrie cérébelleuse

• Aréflexie– Atteinte de la sensibilité distale discrète– Peu d ’atteinte de la sensibilité profonde– Peu de déficit moteur

• Paralysie oculomotrice, ptosis. – Respect musculature intrinsèque. Pas de nystagmus

•Prise de gadolinium des III nerfs crâniens

•Prise de gadolinium des VI nerfs crâniens

Physiopathologie

• Pathologie– Démyélinisation

– Inflammation modérée (macrophages, lymphocytes)

– Racines, nerfs périphériques, nerfs crâniens

• Immunopathologie– AG-GQ1b nerfs oculomoteurs > racines ventrales/dorsales

– Localisation Ac anti-GQ1b cervelet, 3,4 et 6 nerfs crâniens

– Activation du complément par les AC

– Libération acétylcholine depuis la partie terminale des nerfs

– Bloc de la transmission neuromusculaire

Syndrome de Bickerstaff

• Clinique– Atteinte voisine d’un syndrome de Miller Fisher

• ataxie, ophtalmoplégie, aréflexie d’installation aigue

• Paralysie bulbaire, diplégie faciale

– IRM: lésions démyélinisantes (30 %)

– Tétraparésie symétrique (60%)

– Atteinte SNC• Hypoesthésie hémicorps

• Signe de Babinski (40%) bilatéral

• Troubles de conscience (74 %)

– EMG: axonal

– Ac anti-GQ1b IgG (66 %)

– Anapath: infiltrat lymphocytaire périvasculaire, œdème

IRM T2 / Diffusion: BBE: hypersignal du TC

Fourcade G et al., 2008

Age moyen: 40-60 ansAtteinte motrice

SymétriqueAtteinte proximale et distaleDébut par les membres inférieursPas d ’amyotrophie, ni de fasciculation

Aréflexie généraliséeAtteinte végétative

Hypotension orthostatiquePupille tonique

Atteinte respiratoire: rare

Atteinte faciale: 10-15 %Atteinte oculomotriceAtteinte vestibulaire

Polyradiculonévrite chronique

Figure. Gadolinium-enhanced axial and sagittal T1-weighted images of the brain of a patient with long-term CIDP, showing bilateral nerve root hypertrophy of the trigeminal nerves.

Prise de Gado des racines

CANOMAD syndrome

• Chronic • Ataxic • Neuropathy • Ophthalmoplegia:

10/18 • M-protein • Agglutination • Disialosyl antibodies

Willison et al. Brain 2001; 124: 1968-1977

CANOMAD syndrome

– Activités immunitaires• Ac anti gangliosides di / tri sialylés

– GD1b, GD3, GD2, GT1b, GQ1b» Ac contre au moins 3 épitopes (16 / 18)

• Ac anti gangliosides non polysialylés – GM3

•Anticorps antinucléaire •Positifs à 1/ 1280° (moucheté)

•Anti-DNA natifs : -•Cryoglobuline de type II (IgM monoclonale)•Présence d’agglutines froides•Coombs direct + (+ anti CD3)•Anticorps anti GD1b + à 1/ 320° (de type IgM)

•Normale : < 1 / 20°, technique ELISA•Dr J. Boucraut (CHU Timone)

CANOMAD syndrome

Neuropathies avec bloc de conduction

• I.Bloc de conduction moteur

• II. Forme de Lewis Sumner

Symptomatologie clinique

• Atteinte progressive, asymétrique

• Pas d’atteinte sensitive

• Déficit moteur distal, membres supérieurs

• Atteinte tronculaire – radial, médian, cubital, SPE

• Amyotrophie tardive– Fasciculations, myokimies, crampes, spasmes

(Veltkamp et al. Muscle-Nerve; 2003; 28: 242-245)

– Abolition inconstante des réflexes

Nerf crâniens

• 26 % des cas (Viala et al. Brain, 2006)

Nerf crâniens

• Tous les nerfs crâniens– Moteurs

Atteinte inflammatoire des vaisseaux: vascularite

• Vascularite nécrosante: PAN

PAN et autres vascularites nécrosantes– Mononeuropathies / mononeuropathies multiples

• 56 % des cas /SPE, …………

– Nerfs crâniens• Facial, trijumeau, • Syndrome de Cogan (surdité bilatérale, kératite

interstitielle), • Lésions du grand hypoglosse, du X, des nerfs

oculomoteurs. • Syndrome de Kawasaki:

– Enfant – Paralysies multiples et récurrentes des nerfs crâniens– Atteinte du système nerveux central.

Connectivites mixtes (syndrome de Sharp).

• Atteinte du V +++,• Atteintes isolées de troncs

nerveux, plexus. • Dysautonomie aigüe.

Maladie de Wegener

– Vascularite nécrosante systémique et granulomateuse– Atteinte rénale inconstante– Atteinte des nerfs crâniens

• Mononeuropathies / multineuropathies

• Parfois isolées et précédant les signes de la maladie (5 ans)– DGN difficile dans les formes froides

– Importance des (PR 3)-C-ANCA, plus rarement MPO-c-ANCA (25 % des cas).

Sclérodermie

Atteinte du SNP très rare• Polyneuropathies exceptionnelles

• Atteinte du V

Lupus Erythémateux systémique Atteinte du SNP plus rares (2-18 %) que les

atteintes du SNC (30 - 50 %) des LES• Mécanismes pas clairs:

– vascularite (1% des patients) – parfois atteinte immunitaire (multineuropathies),

• Mononeuropathies (atteinte du V, souvent douloureuse précoce)

Sarcoïdose• Granulomatose systémique de cause inconnue

– Granulome tuberculoïde » Cellules épithéloïdes et cellules géantes multinuclées » Absence de nécrose caséeuse» Couronne lymphocytaire

• Atteinte neurologique : 5 % des cas.• Atteinte surtout du SNC.• Mécanismes:

– Infiltrat granulomateux– Vascularite nécrosante, avec atteinte axonale (Said et al.

, Brain 2002).

Clinique

• Atteinte des nerfs crâniens: mono ou multineuropathies – Paralysie faciale

• récidivante et fluctuante (semblable à une paralysie à frigore); • parfois bilatérale d ’emblée ou en deux temps.

– Autres nerfs crâniens: • olfactifs, optiques, vestibulaires, cochléaires, oculomotrices, atteinte sensitive du

V.

• (1) Pain may precede the ophthalmoplegia by several days, or may not appear until some

• time later. It is not a throbbing hemicrania occurring in paroxysms, but a steady pain behind the eye that is often described as “gnawing” or “boring”.

• (2) Neurological involvement is not confined to the third cranial nerve, but may include the fourth, sixth, and first division of the fifth cranial nerves. Periarterial sympathetic fibres and the optic nerve may be involved.

• (3) Symptoms last for days to weeks.• (4) Spontaneous remissions occur, sometimes with residual neurological deficit.• (5) Attacks recur at intervals of months or years.• (6) Exhaustive studies, including angiography and surgical exploration, have

producedno evidence of involvement of structures outside of the cavernous sinus. There is no systemic reaction

Syndrome de Goujerot Sjogren

Syndrome de Goujerot Sjogren•Atteinte SNP: 10%-20 % des SGSP

N=92 Goujerot primaires et atteinte SNP 7 types de neuropathies périphériques

1. Neuropathie sensitive ataxiante (36)Atteinte du V, végétative

2. Neuropathies douloureuses sans ataxie (18)Aigues: 3/18Chroniques: 15/18Atteinte végétative 11/ 18

3. Atteinte du V (15)Uniquement sensitive, uni ou bilatérale

4. Multinévrites (11)

5. Atteinte des nerfs crâniens (5)6. Neuropathies végétatives (3)

Parfois très sévères

7. PRNc (4)

Synthèse Maladies Système

Pathologies Sensitivo-

Motrice

Ganglion. Postérieur

MN PRNC V

LEAD + + + +++

PR + ++ ++

Goujerot + ++++ + +/- +++

Connecti.

Mixtes

+ +++

SD + + +++

Sarcoïdose + + +++ +++

•Femme•Occlusion branches a. rétine•Surdité•IRM: c. calleux

IgM monoclonales

•Polyneuropathies ataxiante et tremblantes

•Atteinte des nerfs crâniens (syndrome de Bing and Neel)

Gammapathies monoclonales

Clinique-Neurologique

•PRN rapidement évolutive

•Atteinte des nerfs crâniens

POEMS syndromes

Clinique -Extra-neurologique (plus de 3 signes dans 95% des cas)

Cutanées: hyperpigmentation, hypertrichose, sclérodermieAnasarque: œdème des membres inférieurs, ascite,

épanchementEndocriniens: gynécomastie, impuissanceOrganomégalie: hépato-splénomégalie, adénopathiesHyperthermieAutres: ongles blancs, ulcérations cutanées, alopécie,

angiomes stellaires, hyperhidrose, diarrhée parfois corticosensible, hypertrophie parotide, artériopathie ischémique, atteinte rénale

Neuropathies aux cours des POEMS syndromes

Mécanismes-Augmentation de la pression endoneurale ?. (Viard, 1987)-Immunitaires ?. Cytokines -VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)

Elévation de VEGF dans le sang, pas dans le LCRAngiogénèse, augmentation de la perméabilité vasculaireVoie d ’activation de la coagulationExplique l ’organomégalie, l’atteinte cutanée et l’œdème

-IL-1, IL-6, TNF- (corrélé avec la fonte des boules de Bichat)-Métalloprotéases: augmentation de MMP-1, 2, 3, 9

Neuropathies aux cours des POEMS syndromes

Neuromyélite de DEVIC• Défini par Eugène DEVIC (1894)• Clinique

– Neuropathie optique bilatérale– Paraplégie massive

• IRM – Cérébrale

• Normale• Atteinte SNC

– Médullaire– Atteinte à type de myélite transverse– Plus de 3 vertèbres de haut

Immunologie

Aquaporine-4 : AQP4

• Principal canal aqueux du cerveau et de la moelle épinière.

(Neely et al., 1999)(Hiroaki et al., 2005)

Sclérose en Plaques

• Signes visuels– Névrite optique: scotome central, baisse AV,

dyschromatopsie , douleurs, f. d ’Huthoff– Œdème papillaire, périphlébites périrétiniennes– Diplopie (VI), OINA, nystagmus.

• Symptômes cérébelleux/vestibulaires– Syndrome cérébelleux statique/cinétique– Vertige

Ophtalmoplégie internucléaire

Conclusion• Atteinte des tous les nerfs crâniens

– Vascularite– Sarcoïdose– Horton

• Atteinte des Nerfs oculomoteurs– PRN aigue, chronique, MFS, BBE, Ac anti GQ1b, CANOMAD– Vascularite– SEP

• Atteinte du V– Maladie systémique

• Neuropathie optique– SEP– Devic– CRION ?.